女婴先天性肛门闭锁并会阴瘘手术治疗体会

女婴先天性肛门闭锁并会阴瘘为婴儿常见的肛门直肠畸形, 术后并发症多, 可遗留排便功能障碍。我院自2002年1月至2009年11月, 采用瘘管移植术治疗28例, 效果满意, 报道如下。

1 临床资料

本组28例均为女性。年龄2个月~1岁8个月, 平均11个月, 其中小于1岁的24例 (85.7%) 。28例患儿中, 25例瘘口位于舟状窝 (89.3%) , 2例位于会阴后联合 (7.1%) , 1例位于大阴唇 (3.6%) 。全组病人均因生后肛门闭锁, 会阴部瘘口排便困难住院。12例患儿明显腹胀, 5例瘘口周围皮肤红肿伴瘘口周围少量渗出。

2 手术方法

(1) 术前常规进行肠道准备, 术前3d无渣流质或半流质饮食。同时经瘘口每天洗肠1次, 以排空直肠内积存的粪便, 缓解直肠末端扩张状态。术前2~3d开始口服抗生素, 术前1d和手术前当天清洁洗肠。 (2) 手术取截石位, 在瘘口周围环行切开皮肤及皮下组织, 分离瘘口周围组织。在瘘管及直肠前壁与阴道后壁之间有紧密的结缔组织, 可用AIIis钳分别提起阴道口的后壁与瘘口前壁, 边切开边钝性剥离, 以不损伤直肠前壁为原则, 尽量保证阴道后壁的完整。然后依次游离瘘管和直肠的左右及后壁, 向近端游离直肠长度约2~3cm。在正常肛门位置做“+”切口, 保留新肛门切口与原瘘口之间的皮肤、皮下等软组织并形成桥状。 (3) 术后患儿取蛙式位, 术后1d取出肛门内胶管, 禁食1~2d, 每天用盐水棉球清洗肛门及会阴, 静脉输注抗生索预防感染。术后10d开始扩肛, 每天1~2次, 坚持3个月以上。

3 结果

28例患儿均1次手术成功。6例术后肛门及会阴伤口感染 (21.4%) , 其中1例会阴部伤口裂开有少许粪便溢出, 经5~7 d局部碘伏 (IODOPHOR碘一聚醇醚溶液) 处理, 6例均良好愈合, 没有复发肛瘘。随访1~5年, 肛门会阴外观均无明显异常, 肛门闭锁狭窄及直肠回缩, 无远期肛瘘发生。按李正等肛门功能临床评分标准[1], 肛门排便控制能力评定, 结果全部为优。

4 讨论

(1) 经多年的临床应用和随访观察, 我们认为瘘管移植术有以下优点。 (1) 手术操作简单, 容易掌握。 (2) 手术中对正常组织损伤小, 对病人打击小。 (3) 手术1次完成, 无需分期手术。 (4) 手术前不必行结肠造瘘。 (5) 手术中沿直肠纤维膜游离, 经肛门外括约肌环中央穿出, 符合生理解剖结构, 损伤肛周神经的可能性小, 术后肛门功能好。 (6) 保留会阴体皮肤、皮下软组织桥, 会阴体感染裂开的可能性小, 而且易于术后肛门护理, 术后并发症少。

(2) 手术要点及注意事项。对于此类患儿的手术治疗, 主要目的是解决排便问题, 保证肛门排便控制功能, 矫正肛门会阴的解剖异常。其中肛门排便功能最为重要, 手术应围绕这一关键问题进行设计和实施。为达此目的, 术中要注意: (1) 手术年龄的选择。部分学者主张在新生儿期手术, 优点是继发病变轻。但许多人认为新生儿期盆底局部解剖不清楚, 外括约肌分辨困难, 有一定盲目性, 而6个月后各肌群的辨认和分离均较容易, 故主张在患儿6个月以后施行手术[2], 我们也认为6个月~1岁施行手术比较合适, 因为这个年龄组患儿各肌群结构较清楚, 手术也比新生儿期明显增大, 操作容易, 损伤正常组织的机会少, 术后效果好, 并发症少。 (2) 直肠游离的长度要充分, 要求与肛门切口缝合不能有张力, 否则术后直肠回缩, 肛门出现瘢痕狭窄的可能性大。如果直肠游离的范围达不到上述要求, 且继续向上游离有困难, 可以考虑将直肠外纤维膜 (张氏膜) 横行切开, 以达到延长直肠的目的。 (3) 游离直肠阴道间隔时必须保证直肠壁的完整, 直肠壁破损易导致复发直肠瘘。 (4) 解剖直肠周围组织时应尽量靠近直肠外纤维膜, 避免过多损伤周围组织, 特别是神经组织的损伤往往造成术后排便控制能力下降甚至大便失禁。 (5) 通过肛门外括约肌环一定要从括约肌环的中心穿出, 如果有条件最好用神经刺激器电刺激括约肌套鞘, 以便确认括约肌环的位置[3]。 (6) 严格掌握无菌技术, 仔细止血, 缝合直肠周围各侧面的死腔, 杜绝一切可能导致感染的因素。

(3) 围手术期的处理。该手术最常见的并发症是术后伤口感染, 本组28例中发生6例占21.4%。除了严格常规无菌操作、消灭死腔外, 还需重视。我们习惯用甲硝唑口服临床效果比较满意, 而且对部分病人围手术期联合口服甲硝唑同时静脉用头孢菌素, 效果更好。本组中6例术后伤口感染病人, 其中1例会阴部伤口裂开, 经上述处理均愈合良好。

患儿术后排便功能的健全还有赖于坚持扩肛和系统的排便训练, 对此临床医师应给予高度重视, 否则可能引起肛门狭窄和大便失禁等并发症。这需要患儿家属充分认识其重要性而积极配合, 才能获得最佳效果。

摘要：目的探讨女婴先天性肛门闭锁并会阴瘘的手术治疗效果。方法对28例女婴先天性肛门闭锁并会阴瘘的临床资料进行回顾分析。结果 28例患儿均1次手术成功。结论采用瘘管移植术治疗女婴先天性肛门闭锁并会阴瘘疗效满意, 值得推广。

关键词：先天性肛门闭锁并会阴瘘,瘘管移植术,女婴