护理质量管理考核记录(精选11篇)
篇1:护理质量管理考核记录
护理质量考核记录
考核人:李永萍 任玉仙 郝瑞丽 官巧梅 毛银霞 宁向莉 周水仙 姬月琴 李学霞 路 霞 2015年8月31日
一、各科室工作中存在的问题:
感染科:
1、业务学习记录格式不规范;-1 2、11床患者李梅入院护理评估单上无体温记录;-1
3、病区健康教育宣传栏宣教资料摆放不整齐;-1
4、护理评估单责任护士未签名;-1
5、护理评估单评估内容漏项(患者基本资料评估不完整);-1
6、治疗室个别柜子无明确标识;-1 内一科:
1、10床患者马文,84岁,耳聋并使用双拐,床头无防跌倒、防坠床标识;-1
2、责任护士对患者评估不细致(跌倒/坠床一栏内患者用利尿药未打钩);-1 内二科:
1、8-24床患者不知所输药物名称及作用;-1 2、7床患者赵秀芳,入院后护士未向患者及家属介绍病区环境及注意事项;-1
3、急救箱封条日期早于急救箱内核对本核对日期;-1 4、2床患者健康宣教不到位(患者不了解病房相关制度);-1 骨 科:
1、公休座谈会格式不规范,无不良事件分析讨论结果;-2 2、6月26日患者跌倒上报表登记不全;-1
3、值班护士对常用抢救物品、仪器的使用及管理回答不全面;-1
4、治疗室抽屉内所放物品与抽屉标识不相符;-1 儿 科:
1、7床新入院患儿冯丹暘,护士未向家属讲解入院环境及给患儿物理降温的方法和注意事项;-1
2、留臵针封管方法不正确;-1
3、急救箱内口咽通气道无消毒标识;-1
4、交班报告眉栏书写不规范;-1 急诊科:
1、1床患者李秀芬,使用中的湿化瓶无消毒日期标识;-1
2、急救箱内高压灭菌物品有效期错写为8天;-1
3、无不良事件分析讨论结果;-1
4、输液室巡视卡未签字;-1
5、医疗仪器未按时清洁、消毒;-1 妇产科:
1、交班报告眉栏夜班护士未记录时间;-1
2、护理评估单评估内容漏项(入院方式未评估);-1
3、无不良事件分析讨论结果;-1 外 科:值班护士对常用抢救物品、仪器的使用及管理回答不全面;-1 五官科:急救箱内消毒物品有效期错写为8天;-1 手术室:科务会议记录时间与实际不相符;-0.2 二:护士长工作中存在的问题:
任玉仙:公休座谈会时间与护士长月计划中时间不符且未注明原因;-1 周水仙:护士长手册中业务学习记录5-8月份未记录;-2 吕桂娇:
1、护士长手册中业务学习记录1至8月份未记录;-2
2、实习生无带教老师;-1 毛银霞:实习生未佩戴胸牌;-1 李淑梅:
1、护理质量考核记录不完整,每月全院质控反馈未记录;-1
2、护士长手册中业务学习记录8月份未记录;-1
3、组织协调能力不强;-1 郝瑞丽:护理查房时间与护士长月计划中时间不符且未注明原因;-1 宁向莉:
1、科内操作培训未按计划完成;-1
2、科室护理工作满意度93.6%;-1 路 霞:护士长例会缺席一次;-1 李学霞:科室护理工作满意度94%;-0.5 官巧梅:科室护理工作满意度94.2%;-0.5
三、原因分析:
1、护士工作责任心不强,态度不认真;
2、健康宣教不到位;
3、护士长督查力度不够;
4、护士长不重视护士长手册记录;
5、个别科室存在科务会形式化;
6、实习生无菌观念差,带教老师未尽到职责,监督不到位;
7、护士未严格执行护理技术操作,无菌意识及安全意识差;
8、护士对护理文件的书写不规范,法律意识淡薄,自我保护意识差;
四、整改措施:
1、各科护士长组织护理人员认真学习各项护理制度和岗位职责并严格落实;
2、各科室加强健康宣教工作;
3、各科室对检查中发现的问题组织全体护士认真分析、讨论,制定切实可行的整改措施并再次检查落实;
4、护士长要加强管理意识和护理环节质量管理,注重细节质量;
篇2:护理质量管理考核记录
根据护理部年初制定的培训计划,技能操作组在第一季度对全院护理单元进行静脉输液、各种注射法、口服给药的培训、考核。本次依照护士的能级进行抽考,考试人数为
人,合格
人(90分合格),合格率
%。先将考核情况总结如下: 存在问题
1.共性问题:1)护理人员在评估患者时,没有采取两种查对方法,如姓名,年龄;
2)药物的注意事项交代不全面;
3)消毒皮肤时手法不规范;消毒范围不符合要求。
4)皮试结果的判断非双人查看;
5)流程颠倒;
6)静脉输液调节滴速时,未戴表。2.部分护士对常用药品剂量、药理作用不知晓。3.个别护士准备药品时,未进行双人核对。4.肌肉注射定位方法未掌握。5.皮试结果判断描述不正确。
6.查对制度执行不严,服药前没有再次核对。
7.个别护士持注射器手法不正确,如未固定针栓,抽吸药液时其余四指握住活塞。
8操作流程不熟练,停顿频繁。原因分析
1.科室培训力度不到位,未按操作组的流程进行规范培训。2.查对制度落实不到位。
3.基础理论不扎实,学习主动性不强。
4.护士平时工作随意,对规范流程的执行不到位。5.无菌观念不强,消毒隔离未严格落实。
6.科室对常用药物的相关知识培训、学习重视不够。7.护士长督查或高年资护士指导力度不够。整改措施
1.科室加强对常见操作的培训。
2.科室要严格针对标准对本科护士进行考核,确保人人过关。3.严格执行查对制度,贯穿于护理全过程。
4.利用早交班后集体学习科室常见一种药物的药理作用,不良反应等。
5.对于基础知识,科室抽屉常规放置本科第六版《基础护理学》,大家经常翻阅学习;护士长在早交班等不同时机进行提问,回答不出,次日再次提问并与考核挂钩。
6.规范无菌操作中的每一个环节,如正确抽吸药液、铺无菌盘的方法与时机、消毒皮肤的手法与范围等。
7.教育护理人员加强责任心,端正工作态度,改变不良工作习惯。8.护士长及质控护士加强督查力度,并将考核结果与个人当月绩效考核挂钩。
篇3:提高护理记录质量的几点建议
1 简化护理记录也要注重保存证据
1.1 患者外出不归引发纠纷的处理:
在临床护理中, 常见的护患纠纷是住院患者外出不归、在院外发生交通事故或出现猝死等意外。尤其是住院保胎的孕妇私自外出, 更容易因有胎心不好、妊高症等危险因素导致胎死宫内等不良后果, 形成纠纷隐患。
1.2 对此有两种处理对策:
一是在患者入院时, 明确告知入院期间不得离院, 如果必须离院要经过医护人员的允许, 还要留下通讯电话, 保证联络畅通。二是发现患者私自离院, 医护人员须在第一时间与患者联系, 并将当时的情况全面、真实地记录在案。以备纠纷处理时使用。
1.3 突发事件的应对措施在护理工作中, 还可以见到因患者自
杀、猝死或休克等情况发生, 而患方多认为护士没有在第一时间发现问题而引发纠纷。处理这类纠纷的原则是, 从容应对, 积极寻找原因, 为医生抢救提供有效的依据, 这也是客观固定证据的办法。如一位在医院发生自杀的产妇, 值班护士及时记录下其家人内部在病房吵架的经过, 为事后公安部门解决问题提供了有力证据。
护理人员在护理工作中的维权意识, 实际是为患者健康负责的一种行为规范。在取消一般护理记录后, 我们建议仍可以在护理文书中记录客观的事实, 这也符合法律证据相关性、客观性的要求。需要提醒的是, 简化护理记录和强化证据意识是两个不同的概念。医护人员必须不断提高既懂医, 又懂法的专业素养, 在临床工作中规范护理操作行为, 做好护理记录。这是真正对医患双方负责, 也是必要的医疗服务维权的行为。
2 护理记录个性化
病重 (病危) 患者护理记录应当根据相应专科的护理特点及患者的客观情况书写, 不能千篇一律, 要体现出个性化的护理。
3 加强法制教育, 增强依法维权意识
一旦发生医疗纠纷, 即使护士在工作中没有过错, 也会因缺少证据而败诉。因此, 护理管理应运用多种教育形式对各级护士加强教育和培训, 强调护理记录必须注入法律意识, 高度重视与医疗纠纷密切相关的数字、剂量、时间和病情变化等记录的严谨性和重要性。如利用每年全院性护理安全讲座、季度护理质量讲评会及新护士岗前培训班结合典型案例讲评分析临床护理记录中存在的潜在性法律问题, 以提高各级护士法律意识和防范意识, 自觉地依法规范护理行为。
4 科学安排班次, 合理配置护理人员
把时间还给护士, 把护士还给患者, 使护士有更充足的时间巡视病房, 观察患者细微的病情变化, 收集完整的信息, 准确书写护理记录。
5 落实护理记录质量的监控体系, 实施环节质量与终末质量监控相结合, 将重点放在环节质量监控上
做好个人自查, 科室自查。护士长对危重护理记录及时检查并点评, 发现问题及时整改, 避免护理记录带"病"出科;对于书写好的方面给予肯定, 提出表扬;建立护理记录缺陷登记本, 对存在的缺陷及时反馈;院护理部定期开展优秀护理病历展评, 对书写好的个人给予奖励。以提高护理记录书写质量。
篇4:护理质量管理考核记录
[关键词] 质量管理;参与;护理记录
[中图分类号] R47 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701(2012)31-0122-02
护理记录在临床护理、教学科研、保险及处理医疗纠纷中的重要性和特殊性不言而喻[1]。但在临床上常出现因护理记录不当导致的医疗纠纷、保险机构拒付医疗费用、患者的客观资料不能如实反映等状况,大量文献报道也存在同样的问题,这给护士带来极大的困惑,也使患者的合法权利受到影响,同时也给护理记录质量管理方法带来挑战。“全员参与”是现代管理的重要特征,是一种高效的管理模式,能提高工作效率、加强管理效果[2]。因此,我院护理部从2010年1月份开始在全院实施全员参与护理记录质量控制,现将实施方法和效果介绍如下。
1 实施方法
1.1 建立管理组织,明确各组职责
护理部组织成立“全员参与护理记录质量管理”管理小组,由护理部主任负责,分设质量控制组和教学科研组,分别由内、外科科护士长任小组长。首先由护理部主任在护士大会上进行总动员,说明重要性和方法,要求病区护士全员参加,根据护士自己的意愿报名参加质量控制组和教学科研组。
质量控制组:每个成员每个月检查2份护理记录书写质量,其中1份为在院护理记录的环节控制,1份为出院病历的护理记录,提交书面的质控报告给质控管理小组。
教研科研组:成员承担临床带教工作,了解质量控制组提交的质控报告中存在的护理记录书写薄弱环节,收集不同层次护士对护理记录培训需求,制作课件,对护士进行分层次的护理记录培训;及时向临床护士介绍国内外最新进展并进行相关科学研究;同时根据临床需求,修改完善护理记录表格提交给护理记录质量管理小组。
质量管理小组:成员由原先护理记录质量检查组的护士长组成。其工作职责为每月分析质量控制组和教学科研组提供的相关资料,每季度各病区抽查在院和出院病历各2份进行质控检查,并及时与省护理中心联系,完善护理记录质控标准。每月召开信息反馈会,了解护士对护理记录中存在的困惑,及时协助解决。及时调整全员参与方式的选择、参与量的控制及激励机制的运用[3]。
1.2 选择质量控制标准
卫生部和浙江省护理中心制定的病历书写规范和本院制定的护理记录书写细则要求。
1.3 统计学分析
将全员参与质量控制前2年(2008年、2009年)和全员参与质量控制后2年(2010年、2011年)每月护理记录检查得分使用SPSS 13.0统计软件对资料进行统计分析。
2 结果
2.1 全员参与护理记录质控前后护理记录检查得分比较
全员参与质量控制前2年平均得分为(95.28±0.98)分, 全员参与质量控制后2年平均得分(97.42±2.21)分,差异有统计学意义(t值为4.73,P﹤0.01)。
2.2 有效简化护理记录的书写,完善护理记录书写细则
在全员参与护理记录质量控制期间,恰好开展了优质护理活动,卫生部提出了简化护理书写的要求,实施简化护理记录书写初期,护士感到茫然,不知所措,不知道哪些该记、哪些不该记,有的仍按照原先的书写方式,有的患者从入院到出院无护理记录书写,科室护士在质控的同时对实例剖析,充分认识到简化护理记录要“精”,明确了哪些需要记录,哪些不需要记录及用事实和数据说话的科学记录方法,最后完善了护理记录书写细则,达到了病情有变化及时写、不重复书写等要求。
2.3 快速推广护理电子病历
2010年7月份我院开始推广护理电子病历,首先由科护士长建立书写模板,选择普外科和神经内科试点,2个病区的护士在书写和质控的过程中,纷纷提出自己的想法和建议,在信息科的配合下,完善了护理电子病历,并完成全院护士的培训,1个月后全院顺利推广。
3 讨论
“全员参与”是现代管理的重要特征,是一种高效的管理模式,它的应用令许多企业快速发展。目前大部分医院对护理记录的质控也设置了三级管理,但在实际操作过程中,由于质控小组人员少,且多数在倒夜班,不能及时检查和反馈,质控工作基本上由护士长负责,护士长将检查中存在的问题反馈给护士,并提出整改措施要求护士遵照执行,但护士长往往由于事多出现疏漏,很难做到各个环节的控制[4],护士缺乏管理意识和主动参与的积极性,成效受到影响。每份护理记录的完成需要团队合作,护理记录质量管理也需要全员参与,通过全员参与和信息反馈,形成了人人有目标、有压力、有质量意识、管理意识的形成才能有效提高其质量。
护理记录在临床护理、教学科研、保险及处理医疗纠纷中的重要性和特殊性不言而喻。国内外各医院护理主管部门在质量控制方面各显神通,以提高护理记录书写质量。如加强护士法律知识和专业知识教育、加强环节控制、前馈控制、分层控制、改变护理记录书写模式等(以护理问题代替护理诊断、美国、日本和香港的焦点记录法[5]等)。其质量控制人员均为少数人,绝大部分护士作为被动接受的群体,缺乏主动参与的积极性,影响效果。
全员参与需要提高护士的主动性。刚开始时,部分护士缺乏护理记录检查方法和经验,不能有效发现护理记录存在的问题,对护理记录质量控制缺乏主动性。我们采用培训和绩效考核相结合的方法,质量控制的水平提高较快,并发现通过检查学习自己护理记录的书写水平也有提高时(特别是对危重患者等关键的护理记录),并且自己提出的建议得到采纳,护士的积极性有了很大的提高,不仅认真参与质量控制、而且开动脑筋,提出自己的想法,并协助护士长指导其他护士,从被动接受到主动配合。
护士应参与质控的量的控制。在开展全员参与护理记录质量管理开始,我们要求每位成员每个月检查3份病历,其中1份是跨科室的病历,在实施的过程中存在病历保管、回收问题及年轻护士知识面不足、工作忙等困难,影响了质控的开展,后来改成病区内病历质量控制,并由3份改成2份,护士能轻松接受。
[参考文献]
[1] 叶敏,阎红.新参加工作护士护理记录书写能力培训方法的研究[J]. 中国卫生事业管理,2008,242(8):563.
[2] 刘岩,李冬梅. 试析质量管理原则中的“全员参与”[J]. 现代测量与实验室管理,2007,4:46.
[3] 余祖妹,吴妮娜. 品质圈活动在简化护理记录中的应用探索[J]. 襄樊职业技术学院学报,2011,(10):6.
[4] 张华,朱卉敏. 全员参与护理质量管理方法及效果探讨[J]. 护理研究,2006,20(2):541.
[5] 刚海菊,黄莉,张华清. 护理记录书写质量控制的研究进展[J]. 全科护理,2010,10(1):61.
篇5:食品安全管理员考核记录
食品安全管理员
经食品药品监督管理部门抽查考核合格。
XX市XX区市场监督管理局XX分局
****年**月**日
食品安全管理员考核记录
食品安全管理员
经食品药品监督管理部门抽查考核合格。
XX市XX区市场监督管理局XX分局
篇6:护理质量管理考核记录
一月份:患者病情评估及告知制度
二月份:病历书写
三月份:三级医师负责制度
四月份:抗菌药物临床应用指导原则
五月份:危重病人抢救流程
六月份:手术诊疗管理
七月份:病种质量监控管理
八月份:病种质量监控管理
九月份:麻醉工作程序
十月份:运行病历的监控与管理
十一月份:三级医师负责制度
十二月份:抗菌药物分级管理实施细则
科室医疗质量与安全管理小组工作记录
一、科室自查情况总结
二、专项质控评价
(一)科室病历书写质量评价
(二)合理用药评价
(三)科室合理用血评价(采血、取血、输血流程执行情况;输血适应症、合理用血评价;输血病历质量检查)
(四)核心制度执行情况
(五)住院超过30天患者管理与评价
(六)医疗不良事件及纠纷
(七)非计划二次手术分析
(八)科室诊疗组诊疗质量分析(三个月)
(九)科室医疗技术管理(二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等(三个月)
(十)手术科室手术质量评价(三个月)
(十一)“三基”培训和掌握情况(三个月)
(十二)科室质量与安全指标变化趋势分析(三个月)
三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价
四、科室质量安全控制重点议题(包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等)。
科室日常医疗质量与持续改进记录表
检查日期2013、1、3
检查人员
庞文英、王媛、银兴贵
主要检查内容
患者病情评估及告知制度
医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任
人等)
实行患者病情评估制度不全面,未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估,未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案,中医治疗参与率
不合格。
改进措施
全面推行《患者病情评估及告知制度》,由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定,疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整,检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有
记录,制定鼓励措施,加强中医治疗的参与及中成药、中医治疗技术的使用。
效果评价
质量与安全管理内容进一步丰富,落到实处,质量有所改进。
质控员签字
****年**月**日
科主任签字
****年**月**日
科室日常医疗质量与持续改进记录表
检查日期2013、2、3
检查人员
庞文英、王媛、银兴贵
主要检查内容
病历书写
医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任
人等)
运行病历的监控与管理不严格,核心制度和规范要求落实不全面,未制定提高医疗质量具体措施,中医药应用辩证分析不全面。
改进措施
明确各级医师病历书写职责,严格遵守病历书写规定,病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当,知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督,科室设兼职质控员,明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员,及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量,发现问题及时整改、处理。进一步加强中医药知识培训。
效果评价
质量与安全管理内容进一步丰富,落到实处,质量有所改进。
质控员签字
****年**月**日
科主任签字
****年**月**日
科室日常医疗质量与持续改进记录表
检查日期2013、3、3
检查人员
庞文英、王媛、银兴贵
主要检查内容
三级医师负责制度
医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任
人等)
三级医师负责制落实未能逐步落实,中药处方书写不合格,未按君、臣、佐、使格式书写。
改进措施
严格执行《三级医师负责制度》,在临床科室的整个医疗活动中,必须履行科主任领导下的三级负责制,逐级负责,逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求,尽量确定各级医师查房时间,由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房,并对终末病历及环节病历进行检查、评价。统一培训中药处方书写格式,加强日常监管。
效果评价
质量与安全管理内容进一步丰富,落到实处,质量有所改进。
质控员签字
****年**月**日
科主任签字
****年**月**日
科室日常医疗质量与持续改进记录表
检查日期2013、4、3
检查人员
庞文英、王媛、银兴贵
主要检查内容
抗菌药物临床应用指导原则
医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任
人等)
治疗不规范,用药不合理,未严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。未合理使用中成药。
改进措施
按照《抗菌药物临床应用指导原则》及内蒙古自治区制订的《抗菌药物分级管理实施细则》,规范科室抗菌药物和中成药的应用,由质检及临床药学制定相应的检查落实方案,有整改通知,有落实及改进的措施及记录。
效果评价
质量与安全管理内容进一步丰富,落到实处,质量有所改进。
质控员签字
****年**月**日
科主任签字
****年**月**日
科室日常医疗质量与持续改进记录表
检查日期2013、5、10
检查人员
庞文英、王媛、银兴贵
主要检查内容
危重病人抢救流程
医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任
人等)
缺乏危重病人抢救流程,三级医师报告和职责不规范,抢救成功率不高;并发症和医院感染事件报告制度不严格。中医治法治则过于简单。
改进措施
各专业制定本专业的危重病人抢救流程,加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训,急危重症抢救成功率须≥85%。规范三级医师报告制度和相应职责,规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。加强西学中的培训,进一步提高全员中医知识水平。
效果评价
质量与安全管理内容进一步丰富,落到实处,质量有所改进。
质控员签字
****年**月**日
科主任签字
****年**月**日
科室日常医疗质量与持续改进记录表
检查日期2013、6、10
检查人员
庞文英、王媛、银兴贵
主要检查内容
手术诊疗管理
医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任
人等)
手术诊疗管理有创诊疗操作不规范,中医症候诊断不合理
改进措施
各临床科室所开展有创诊疗操作,要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平,建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。统一规范诊断,并根据疾病诊断编码系统学习病名。
效果评价
质量与安全管理内容进一步丰富,落到实处,质量有所改进。
质控员签字
****年**月**日
科主任签字
****年**月**日
科室日常医疗质量与持续改进记录表
检查日期2013、7、10
检查人员
庞文英、王媛、银兴贵
主要检查内容
病种质量监控管理
医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任
人等)
重点病种质量监控管理不到位,方药应用不合理
改进措施
分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划,实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际,应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准,规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确,治疗方案恰当,检查处理适宜,用药合理安全,急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术,是必须实行单病种质量监控的病种。进一步加强中医理论知识的培训。
效果评价
质量与安全管理内容进一步丰富,落到实处,质量有所改进。
质控员签字
****年**月**日
科主任签字
****年**月**日
科室日常医疗质量与持续改进记录表
检查日期2013、8、10
检查人员
庞文英、王媛、银兴贵
主要检查内容
病种质量监控管理
医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任
人等)
手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告、审批制度不完善。病历四诊摘要书写不规范。
改进措施
各手术科室制定本专业的手术分级管理制度,并对临床医师的手术实行分级管理,按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度,有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况,反馈、改进。统一学习中医病历书写规范,进行规范化培训。
效果评价
质量与安全管理内容进一步丰富,落到实处,质量有所改进。
质控员签字
****年**月**日
科主任签字
****年**月**日
科室日常医疗质量与持续改进记录表
检查日期2013、9、10
检查人员
庞文英、王媛、银兴贵
主要检查内容
麻醉工作程序
医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任
人等)
麻醉工作程序不规范,术前麻醉准备不充分,麻醉意外处理不及时,实施的麻醉复苏全程观察不规范。望、闻、问、切记录不全面。
改进措施
麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范,重点术前查房与术后访视,针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理,有麻醉意外应急预案,规范复苏及出手术室标准,建立复苏全程观察记录,提高麻醉安全性。系统学习中医四诊知识,细化中医理论知识。
效果评价
质量与安全管理内容进一步丰富,落到实处,质量有所改进。
质控员签字
****年**月**日
科主任签字
****年**月**日
科室日常医疗质量与持续改进记录表
检查日期2013、10、10
检查人员
庞文英、王媛、银兴贵
主要检查内容
运行病历的监控与管理
医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任
人等)
运行病历的监控与管理不力,落实核心制度和规范要求不完全,中医病历书写不规范。
改进措施
明确各级医师病历书写职责,严格遵守病历书写规定,病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当,知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督,科室设兼职质控员,明晰其分工。科主任组织质控员及相关人员,及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量,发现问题及时整改、处理。进一步加强中医病历书写的培训和管理,并纳入绩效考核。
效果评价
质量与安全管理内容进一步丰富,落到实处,质量有所改进。
质控员签字
****年**月**日
科主任签字
****年**月**日
科室日常医疗质量与持续改进记录表
检查日期2013、11、10
检查人员
庞文英、王媛、银兴贵
主要检查内容
三级医师负责制度
医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任
人等)
三级医师负责制记录不完整,中医治疗不规范,使用中成药不合理。
改进措施
严格执行《三级医师负责制度》,在临床科室的整个医疗活动中,必须履行科主任领导下的三级负责制,逐级负责,逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求,尽量能确定各级医师查房时间,由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房,并对终末病历及环节病历进行检查、落实。加强中医药知识的培训,由科主任组织系统学习中医知识,并体现在病程记录中。
效果评价
质量与安全管理内容进一步丰富,落到实处,质量有所改进。
质控员签字
****年**月**日
科主任签字
****年**月**日
科室日常医疗质量与持续改进记录表
检查日期2013、12、10
检查人员
庞文英、王媛、银兴贵
主要检查内容
抗菌药物分级管理实施细则
医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任
人等)
治疗不规范,未合理用药,没有严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。中医诊疗技术没有完全应用于临床
改进措施
按照《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物分级管理实施细则》,规范科室内抗菌素应用,由质检及临床药学制定相应的检查落实方案,有整改通知,有落实及改进的措施及记录。严格按照中医诊疗技术操作规程实施,加大中医技术的实施和应用。
效果评价
质量与安全管理内容进一步丰富,落到实处,质量有所改进。
质控员签字
****年**月**日
科主任签字
****年**月**日
—
END
篇7:护理质量管理考核记录
医疗质量管理与持续改进记录表
检查科室:
检查日期:
检查人员:
主要检查内容及
存在问题
整改
措施
记录人:
效果
评价
科主任签字:
主要检查内容
一、医疗制度(以核心制度为主线)执行情况
医务人员在临床诊疗活动中应严格遵守医疗规章制度和诊疗操作规范
1、首诊负责制:是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊的病人特别是急危重病人的检查、诊疗、治疗、转科和转院工作负责到底。
2、会诊制度:合理会诊是充分利用某个学科专家的资源,集中力量解决疑难、危重病例诊疗问题的方法。要求:对急危重症患者的会诊被邀科室必须主任或主治医师及以上职称人员出诊,并在接到会诊通知后5-10分钟内赶到邀请科室,有记录,会诊后需转科治疗的病人必须有责任护士或主管医生护送,并有完善的病情与资料交接。
3、门诊病历:是门诊医疗工作的原始记录,凡门诊病人不论初诊、复诊都应填写。对有可能引起纠纷的情况,检查治疗要全面,要留取门诊病历复印件和拒绝检查治疗同意书,并让病人在门诊登记备注栏和上述复印件上签字为证。
4、临床路径:是医疗规范化管理中一项有效的质量效益型模式,实施临床路径的科室,对符合进入临床路径标准的患者力求达到入组率不低于80%,入组后完成率不低于70%。
二、台账
诊疗指南
操作规范
术前讨论
会诊记录
会诊登记
业务学习
交接班记录本
入、出院登记
双向转诊登记
危重病例抢救记录
检验检查危急值登记本
医疗安全不良事件登记及分析本
疑难病例讨论(要求每月至少一次)
死亡病例讨论(病人死亡后一周内完成)
科室质量与安全管理小组工作记录
住院时间超过30天的患者评价分析记录
富源县人民医院
医疗质量管理与持续改进记录表
检查科室:
检查日期:
检查人员:
主要检查内容及
存在问题
整改
措施
记录人:
效果
评价
科主任签字:
富源县人民医院
医疗质量管理与持续改进记录表
检查科室:
检查日期:
检查人员:
主要检查内容及
存在问题
整改
措施
记录人:
效果
评价
科主任签字:
富源县人民医院
医疗质量管理与持续改进记录表
检查科室:
检查日期:
检查人员:
主要检查内容及
存在问题
整改
措施
记录人:
效果
评价
科主任签字:
富源县人民医院
医疗质量管理与持续改进记录表
检查科室:
检查日期:
检查人员:
主要检查内容及
存在问题
整改
措施
记录人:
效果
评价
科主任签字:
富源县人民医院
医疗质量管理与持续改进记录表
检查科室:
检查日期:
检查人员:
主要检查内容及
存在问题
整改
措施
记录人:
效果
评价
科主任签字:
—
END
篇8:护理质量管理考核记录
1 分析方法
将本科2 0 1 0年7-1 2月的出院病历8 3 6份, 在上交病案室前参照《病历书写规范》及本院《护理病历书写评分标准》进行检查评价。
2 结果
836份病历中263份 (31.5%) 存在各种记录缺陷;各种缺陷851处, 其中漏项396处 (46.5%) , 记录不准确167处 (1 9.6%) , 涂改、粘贴、字迹不清8 7处 (1 0.2%) , 记录缺乏连续性和完整性86处 (10.1%) , 病历间记录不符5 3处 (6.2%) , 其他6 2处 (7.3%) 。
3 缺陷分析
3.1 漏项、漏记
检查中发现漏项非常多, 本组有46.5%。入院评估表中的漏项, 如漏填一般项目中的文化程度、电话号码等;体温单中的缺项如缺体重、血压, 体温测量次数不符合规定要求出现漏测;长期、临时医嘱执行后未及时签名, 皮试、输血未双签名等;危重患者护理记录中缺护理措施, 如上消化道出血禁食患者无口腔护理记录等;一般护理记录单中关键内容记录不全或无记录, 如早产儿患者吸氧无流量记录, 出院记录中无健康宣教内容。
3.2 记录不准确
护理记录中存在用词不准确, 书写内容不符合诊疗护理的实际过程, 所记录的数据不正确, 陈述欠清楚, 记录量化内容不具体。如“患者恶心呕吐1次, 量较多”, 没有对呕吐物的性状、颜色、具体的量进行记录;记录过程中常出现量多、量少、量可等模糊字眼。
3.3 涂改、粘贴、字迹不清
发生笔误、错写、漏写护理记录时, 未按规范要求的修改方法修正, 而是采取粘、贴、刮、涂等方法修正, 影响了病历的真实性, 这在病历书写中是绝对不允许的。同时, 字迹潦草难以辨认也影响了病历认读的准确性。
3.4 记录缺乏连续性和完整性
护理记录要体现护理工作的全过程, 着重体现对患者的病情观察、所采取的治疗护理措施及治疗护理效果, 使之体现护理工作的连续性和完整性, 有些治疗护理措施的效果不一定在本班中即出现, 而要等下一班护士观察并准确记录护理效果, 检查中发现没有按具体情况连续记录, 有护理措施缺少护理效果, 而有时是有观察效果而没有护理措施。如一发热患者17∶10T 39.5℃, 给予温水擦浴, 2 0分钟后白班护士下班后就没有降温记录和患者一般情况的记录了;又如一肺炎患者前面均无皮疹记录, 后面却记录“皮疹较前消退, 无搔痒”。
3.5病历中各记录不相符护
理记录中出现与其他记录不一致的现象, 主要表现为: (1) 与医生的病情记录不相符, 如一血小板减少性紫癜患者入院时医生记录为“有间歇性牙龈出血”, 而护理记录上则记为“无皮肤黏膜出血”; (2) 与医嘱不相符, 如一腹泻患者医生医嘱为“禁食”, 而护理记录上则记着“给予无渣易消化饮食”; (3) 护理记录间记录不相符, 如病情记录中记录患者大便未解, 而体温单中则记着大便次数为3次。
3.6 其他
护理记录中过分侧重医疗过程的记录, 忽视护理措施的记录。如一上消化道大出血患者除了按医嘱给予止血治疗外, 护士还给予了平卧位头侧向一边、清除口腔积血、更换床单、安慰患者及家属等护理;但护理记录中只记录了按医嘱给予注射用水5ml、蛇毒凝血酶 (立止血) 1U肌注的记录。应用不规范的医学术语, 如上呼吸道感染写为“上感”。只注重时段记录忽视了时点记录, 不在第一时间进行记录, 而是下班前进行回顾性记录。只注重因病施护, 不注重因人因需施护, 护理重点不突出, 照抄护理常规。记录时只注重操作性护理措施忽视了非操作性护理措施, 如心理干预、健康教育等内容欠缺。
4 原因分析
护理人员法律意识及自我保护意识不强, 存在侥幸心理, 认为书写病历只是为了应付上级检查, 对规范护理记录的重要性认识不足;护士缺乏责任心, 未按操作规程进行操作, 对病情观察欠仔细, 交接班不够清楚;护理人员不足, 工作量大, 护士忙于应付各种繁杂、琐碎的事务无暇顾及护理记录的书写;护士知识水平不足, 语言表达能力欠缺, 缺乏书写护理病历的基本功, 医护间缺乏沟通等。
5 改进建议
5.1 加强法律知识学习, 提高护士的法制观念
组织护理人员学习相关的法律、法规、规章、诊疗护理记录规范和常规, 使她们明白自己实际工作中可能存在的法律问题, 知道该做什么, 不该做什么, 以及怎样做。在尊重和维护患者合法权益的同时, 懂得用法律武器维护自身合法权益[1]。
5.2 进行职业道德教育, 强化责任意识
以“我是一个病人”为主题进行演说, 说自己的感受和需求, 培养护士敬业爱岗精神。护士长常与护士深入病房, 了解患者的需求, 细致观察病情, 养成以人为本、细心严谨的工作作风和实事求是的科学态度, 发现问题及时解决、及时记录。加强医护交流, 鼓励责任护士主动参加医生查房, 特别是重危患者的查房, 了解和掌握患者的治疗方案, 准确及时地执行医嘱和签字, 避免医护之间记录不符。严格交接班制度, 特别加强危重患者床头交接班, 增强值班人员对患者的了解, 及时、准确、完整地记录病情变化及相应措施。
5.3 加强专科知识和相关知识的培训学习, 提高护士的业务水平
通过晨间提问的方式, 把具体的病历进行分析, 根据实际的病情讨论如何进行观察、描述, 以便及时准确地记录所观察到的病情变化, 熟练应用护理程序解决护理问题。体现因人施护、因需施护, 规范使用医学术语, 提高护理记录的书写质量。对年轻护士要求每月写一篇读书笔记或病情观察、护理病历书写, 加强护理相关知识和技能的学习, 练习文字应用技巧, 提高观察问题和解决问题的能力。
5.4 规范护理记录书写标准, 重视环节质量检查
护理记录是患者入院至出院期间护士按照护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录[2]。统一护理记录的格式、内容、要求, 不片面追求美观、完美, 从而保证护理记录客观、准确、真实、及时反映患者的病情变化及对患者所采取的各项护理措施。
护士长每周2次检查在院病历, 针对检查中发现的问题及时与护士商讨, 如何进行改正的方法, 让护士主动参与修正, 从而加强规范病历书写的意识。病历质控护士对每份出院病历按照《护理病历评分标准》打分, 并将病历书写质量与考核挂钩, 责任到人, 以减少书写问题, 确保护理病历书写质量。
参考文献
[1]许艳玲.护理工作中潜在的法律问题及对策[J].中华护理管理学杂志, 2007, 18 (8) :499.
篇9:护理质量管理考核记录
【关键词】 格式化;护理记录本;护理管理质量
2010年3月至2012年1月,我院护理部在开展优质护理服务的同时,针对原有各种护理记录本存在的问题,对各种护理记录本的书写进行了格式化管理,使护士长思路清晰,工作有条不紊,忙而不乱,按时完成各项护理管理工作,帮助新上岗护士长更加快速适应护理管理工作。
我院每月护理部质控检查结果显示,各种记录本合格率由原来的80%提高到98%~100%,消除了各种记录不及时,内容不全、不完整、有漏项、字迹潦草甚至应付检查等现象。现将我院格式化后的各种记录本记录格式汇报如下。
1 护士长手册记录本记录格式
(1)年计划:年初按照护理部计划,结合各科实际情况制定表格落实内容、措施、完成情况。(2)季安排:根据年计划,安排每季度工作内容。(3)月工作重点:如第一周业务学习,第二周业务查房,第三周召开工休座谈会,第四周操作培训考核。(4)每周具体工作内容:周一行政查房;周二检查护理文件书写;周三业务学习;周四查基础护理与专科护理落实情况;周五业务查房;周六上午检查各项工作落实情况,制定下周计划。周日及周六下午按医院规定休息。(5)日工作程序:护士长根据本科工作特点、工作性质安排每天工作。(6)完成项目打√,未完成者及时安排完成时间。
2 护士长行政查房记录
每周1次,空格设置根据查房内容设计
表格内容:
时间:_______地点:_______ 主持人:_______
参加人员:_______
查房内容:
(1)劳动纪律;_______(2)着装;_______(3)A.P.N各班工作落实;_______(4)责任护士工作落实;_______(5)护理员工作落实;_______(6)护工工作落实;_______(7)服务态度;_______ (8)无菌技术操作;_______(9)消毒隔离;_______(10)Ⅰ级护理及危重病人护理;_______(11)护理安全落实;_______(12)其他_______。
3 护士长业务查房记录(每月2次)
表格内容:_______
时间:_______地点:_______主持人:_______
参加人员:_______护士长:_______主管护师:_______
护士:_______
责任护士:_______
查房者:_______
责任护士介绍病情及护理情况:_______患者姓名:_______床号:_______
护理级别:_______
医疗诊断:_______
阳性症状、辅助检查:_______
特殊治疗用药:_______
特殊护理措施:_______
现存护理问题:1.……2.…… 3.……4.……
措施:1.……2.…… 3.……4.……
责任护士希望解决的问题:1.……2.……
病人要求:1.……2.……
查房者指导意见:……
4 工休座谈会记录(每月一次)
时间:_______地点:_______
参加人员签名:_______主任:_______护士长:_______
护士:1.……2.…… 3.……4.……
患者:1.……2.…… 3.……4.……
主持人发言:……
病人发言:1.……2.…… 3.……4.……
护士长总结:
问题:1.……2.…… 3.……4.……
反馈时间:_______反馈部门:_______解决时间:_______
记录人:_______
5 护理绩效考核记录本
内容:
科别_______姓名_______年度考核成绩_______
项目:根据各医院绩效考核制度、内容及实际情况设定。
时间:1~12月(纵横排列月份)。
月考评成绩:_______本人签名:_______
年度考核总成绩:_______
6 讨 论
在未应用格式化护理记录本之前,由于受知识层面、工作经验、专业技能等许多因素的影响,各种护理记录本的书写不尽人意,给护理管理带来一定的困难。使用格式化护理记录本以后,极大地减轻了护士长的书写压力,减少了护理工作的书写时间,让护士长有更多的时间和精力参与病房的行政管理和业务指导,让护士有更多的时间服务临床,同时使全院护理记录有了统一模式,统一检查标准,便于管理及工作改进,各种记录本得以整齐美观地存档保留,从而使护理质量的管理达到良性循环。
业务学习记录、操作培训记录、考核记录、护理安全措施检查落实记录、护理部主任查房记录等也都统一了内容、格式,规范了书写要求。
参考文献
[1] 李继平.护理管理学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2006:91.
[2] 中华人民共和国卫生部.临床护士实践指南[M].北京:人民军医出版社,2011:98.
[3] 郭晓玲,乔秋霞.浅谈护理差错事故发生的原因及对策[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(18):94—95.
[4] 周江红.应用信息化护理管理系统创建优质护理模式病房[J].卫生职业教育,2011,29(10):135—137.
篇10:护理质量管理考核记录
工程名称:
姓
名:
考核日期:
****年**月**日
序号
考核项目
扣
分
标
准
应得分
扣减分
实得分
管理制度
未认真落实公司有关机械管理制度的扣15分
15分
设备操作保养
未监督、指导操作人员正确操作和保养设备的扣15分
15分
机械检修
未正确判断机械故障并组织检修的15分
15分
设备验收
未组织进行设备基础、机位、机棚施工及验收的扣15分
15分
进出场
验收
未组织设备进出场验收的扣10分
15分
设备隐患处理
未参与设备检查的扣5分
对查出的问题未纠正落实并反馈信息的扣10分
10分
机械资料
未填写、整理、保管各种机械资料的扣15分
15分
考核项目合计
100分
考核结果
处理意见
被考核人签字
篇11:护理质量管理考核记录
XXXXXX有限公司
管理人员和作业人员2014年度安全培训教育计划 为了搞好安全生产宣传教育,增强职工安全生产意识。普及职工安全技术知识,增强职工自我防护能力,现根据建筑企业安
全生产安全教育的有关规定,制订安全教育制度如下:
1、各部门管理人员的培训(1)各部门全体管理人员(包括企业主要负责人)每月要进行两次集中学习、考试一次。(2)学习的目的是为提高和具备安全生产知识和管理能力。(3)学习的内容:国家有关安全生产的方针、政策、法律和法规及相关行业的规章、规程、规范和标准。(4)安全生产管理的基本知识、方法与安全生产技术,有关行业安全生产管理知识。(5)国内外先进安全生产管理经验及典型事故案例分析。(6)工伤保险的政策、法律、法规和事故现场勘验技术及急救处理措施。
2、生产部培训:(1)生产部全体人员,每月集中培训一次,每季度考核一次,有公司安环科负责。(2)培训内容:有关安全生产的法律、法规、规程、标准和
政策。(3)对新知识、新技术、新本领,安全生产管理经验。(4)掌握施工现场重大事故应急管理措施,急救方案。
3、新工人培训(1)公司对新工人进场进行三级培训制度,培训内容主要是安全生产基本知识,本单位安全生产规章制度劳动纪律。(2)安环科培训施工现场安全生产状况和规律制度,作业场所和工作岗位存在的危险因素,防范措施及事故应急措施。(3)班组培训岗位安全操作规程,生产设备安全装置,劳动保护用具的正确使用。
4、司机培训:(1)司机的培训,由安环科部负责,每周不少于2小时。(2)利用经常性安全生产培训教育形式,每天的班前班后会上说明安全注意事项、劳动纪律,车辆的日常维护,当日工作现场危险部位,检查安全劳动保护情况。
2014年度培训计划
受培训受培训培训序号 参加培训人员 培训内容 考核方式 备注 日期 部门 方式 公司三类人员、安全知识讲座、安各级领科室人员、项目全法律法规、安全 1 2014.3 导、各部部技术、质量、上课 课堂提问 1天 生产管理、安全生门 安全、环保、生产人员 产技术 《设备使用安全技现场 安全员、生产员 2 2014.5 生产部 1天 实地操作 术规程》《设备安全工 讲解 操作规程》 《中华人民共和国道路交通安全法》、3 2014.8 生产部 安全员、司机 上课 课堂提问 1天 《道路交通安全法实施条例》、安全操作规程 现场 4 2014.11 安环科 安全员 演练 1天 应急预案 讲解
培训记录表
培训课程: 时间:2014-3-15 培训教师:负责人 安全知识讲座、安全法律法规、安全生产管地点:公司会议室 培训方式:上课 理、安全生产技术 参加培训人员签到(共11人): 培训内容摘要:
1、生产现场目前执行的安全方面的规范;
2、安全生产对生产场地的要求;
3、管理人员一般安全知识;
4、安生生产方针、必要性及工伤事故管理;
5、安全检查的标准;
6、安全生产管理条例。
分个讲解以上问题 考核方式:
√提问 试卷考试 实地演练 演练 合格率:100% 培训效果评价:通过培训现场提问,问题回答正确率在85%以,均合格,达到培训的要求和效果。考核人:
培训记录表
培训课程: 时间:2014-5-15 培训教师:生产负责人 《设备使用安全技术规程》《设备安全操作规程》 地点:车间 培训方式:现场讲解 参加培训人员签到(共 6人): 培训内容摘要:
1、生产设备使用安全技术规程;
2、设备安全操作规程; 对以上内容进行现场讲解 考核方式及成绩: 提问 试卷考试 √实地操作 演练 合格率:100%
培训效果评价:通过培训进行现场操作,均合格,达到培训的要求和效果。考核人:
培训记录表
培训课程: 培训教师:负责人 时间:2014-8-15 《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通安全地点:公司会议室 培训方式:上课 法实施条例》、安全操作规程 参加培训人员签到(共 4人): 培训内容摘要:
1、化工企业安全生产法规、政策;
2、公司安全活动制度及纪律;
3、爱护和正确使用安全防护装置(设施)及个人劳动防护用具;
4、各岗位容易发生安全事故的不安全因素及其防范对策;
5、各岗位的作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求;
6、工作中违反安全操作制度和纪律的处罚。
7、道路交通安全法和条例 分个讲解以上问题
考核方式及成绩:
提问
试卷考试 √实地操作 演练 合格率:100% 培训效果评价:通过培训现场提问,问题回答正确率在85%以,均合格,达到培训的要求和效果。考核人: 培训记录表
培训课程: 时间:2014-11-10 培训教师:安全员 应急预案 地点:公司会议室 培训方式:上课 参加培训人员签到(共 6人): 培训内容摘要: 应急预案理论知识讲解 考核方式及成绩:
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