关键词： 病案
病案回收制度（精选10篇）
篇1：病案回收制度
住院病案回收状况分析与对策
摘要：目的探讨病案回收管理工作，提高病案回收率。方法分析出院病历回收不及时的原因，提出对策。结果病案按期归档率提高。结论执行回收制度，领导重视，是实现病历及时回收的有效办法。
关健词：病历；延期回收；原因；对策
中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）06-00-01
完整的病案是医疗、教学、科研极为重要的原始资料，同时也是法律要文件。完整的病案是诊断、治疗和预防的重要依据。病案回收是病案管理中的第一步，关系到有关国家统计报表的数据是否及时上报，更关系到患者复印、医保费用理赔和其他参考查询资料能否及时提供。如果病案不能及时回收，将影响病案管理工作中的病案录入、统计、质控、报表上报和上架归档工作，甚至存在严重的医疗安全隐患，影响医院的形象。只有有及时地、完整地收回病案，才能管好病案、用好病案，确保病案信息资源利用的最大化。一直以来，病案不能及时回收是许多医院的难题，我们通过对医院几年来的病案回收状况进行了原因分析，并做出整改对策，对提高病案的回收率起到了很好的作用，多年来通过不断的努力，目前我院病案逾期归档情况有了明显改善。
一、分析出院病案回收迟缓存在的主要原因
1.医院管理层对病案回收重视不够，监管力不到位。医院管理层的病案管理意识不够，忽视病案在临床医疗中的使用价值，没有做好宣传病案及时归档的重要性，忽视了病案在医疗质量考核、医疗保险和医疗事故中举证责任倒置中所起的法律效力，对临床医师出院病案延期上交没有给予应有的重视，没有严格按照《出院病案回收制度》进行处罚。极大的影响了病案的及时回收。
2.科室负责人不够重视。科主任每天为诊病、做手术忙碌，没有将审签病历作为每天一项日常工作来完成，病案记录内容不完善，首页和评分表科主任、质控护士没有签名，上级医师也没有很好的督促下级医生每天及时完善病历，从而成为导致病历延期回收的主要原因。
3.临床医师工作繁忙，病床周转快。临床医师对出院病历的按时归档意识谈薄，随着住院人数的增多，业务量增大，病历书写任务重，临床医师在病人出院后没有养成及时完成出院病历的工作习惯，有些住院医师不重视病案的及时完成，自觉性差，认为只要治好了病，病历早归档晚归档没有关系。有些病床周转快，有些病人住院几个小时就出院，临床医师不能按期完成记录。有些医师因为开会、倒班、休假、节假日不能在规定的时间完成各项病案记录的书写，有些病案要在患者出院很久才能完成，这些都是造成病案回收迟缓的因素。
4.疑难杂症或危重病人病案无法按期完成。一些疑难杂症和重症的手术讨论记录、病程记录没有及时书写。有些患者住院时间长，多次手术，多次转科过程手续繁多，各科之间的病案书写记录未交接，转出科室病案记录内容不完善，这些原因都影响病案延期归档。
5.化验单不完整。个别病案由于化验室报告单没有及时出来，特别是病理单有些要送上级医院检查，要很长时间才拿到检验报告结果，临床医师也没有跟踪催促化验室及时发送过来。
6.病案管理员回收管理环节上薄弱。病案管理人员没有很好的与临床科室做好沟通工作，对延期未归的病案虽然有做催收工作，但有些工作人员怕得罪人，在执行过程中碍于面子，对延期归档病案的科室不能严格执行管理制度，也没有没有很好的贯彻执行病历回收罚款制度。
二、提高病历回归率的对策
1.领导要重视，加强医师法律意识教育。病案归档工作应得到医院的重视和加强，院领导、科主任要在院周例会强调其重要性，强化各级医务人员及时做好病案的意识，多组织参加学习《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规文件，强化法律意识和观念。
2.病案要做归档程序化管理。各科室科主任、护士长要把关，督促临床医生每天在规定的期限内完成病历的书写工作，将当天完成好要回收的病历放在指定的送出位置，并做好出院登记和签收交接工作，以免病历放置无序，到处找。科室主任长时间外出时要有工作交接，避免外出时科室病案无人把关签字的问题。或者病案室管理员先将到期的病案收回病案室，并在回收登记本上注明情况，并通知科主任回来上班时再到病案室审签，以避免病历长时间滞留在科室造成遗失现象。对于化验单及病理报告需多日出结果的病历，可以先回收病历，等化验结果出来再送回病案室。
3.病案管理人员严格执行《病案回收制度》。病案管理员要经常多与临床科室负责人或医护人员沟通，多做些督促工作。对病案延期归档的科室和个人加大惩罚力度。导致病案延期归档有着复杂的原因，可根据不同情况做出不同的处理办法。对科主任、护士长短时间外出参加学习或开会而没有及时完善的病历出现回收延期，可视做特殊情况不予扣罚；对于一些疑难杂重症需要做病程讨论而延期的病案可以视做特殊情况，不给予扣罚；对于因为科主任、质控护士长审签不及时或临床医师无客观特殊原因延期的病案，要按照医院《病案延期归档罚款规定》进行处罚：延期归档病案每本罚人民币三十元，遗失病案每本罚人民币五百元。对超期归档数目多或遗失病案的个人和科室要在院周会上公布，并将与科室目标考评挂钩，以作惩戒。对个人问题较多，经教育批评不改的，从意识上不重视的，将与升职、进级以及职称评比挂钩。
我院是二级甲等医院，自从2010年11月通过ISO9001：2008版质量管理体系认证，医院领导逐渐重视病案室的信息管理工作，医院大量开展病案质量管理和病案书写规范学习，并制定了《病案延期归档罚款规定》，2013年我院运用了电子病案系统，极大的提高了病历书写速度，减轻了医护人员的工作负担，临床医师也更乐意配合病案人员执行病案回收制度，我院近几年来病案延期回收的情况得到了改善，使得病案归档率得到了很大提高。
参考文献：
[1]孙珊梅，刘克新.到根因分析法在病案归档管理中的重要意义.中国病案，2014，15（2）.[2]何建梅，李海燕，王凤萍.2012年出院病案归档情况分析.中国病案，2012，15（3）.[3]刘爱民，主编.医院管理学病案管理分册.北京：人民卫生出版社，2003.
篇2：病案回收制度
在当今法治社会，随着病人维权意识越来越强，以及《执业医师法》，和《医疗事故处理条例》相继出台，由病案引起的医疗纠纷越来越多，病案作为一种重要诉讼证据，也显得非常重要。最新发布的《医疗事故处理办法》明确规定，患者有权查阅和复印门诊病历.住院日志.体温单.化验单等病历资料。这一重大举措意味着多年来一直由医院严密保管，病人及家属不得查阅的内部专业资料要全部向患者公开。事实上，目前随着《律师法》.《民事诉讼法》的颁布，病案资料已经向律师.司法部门公开。当出现医疗纠纷，医患双方诉诸法庭时，病案将作为诊疗过程中医务人员具体诊疗行为，病人病情变化，治疗后病情转归等原始记录，都是法律部门进行技术鉴定，司法鉴定，判断是非，划分责任的重要依据。即使我们在疾病诊断过程中没有是非，但由于病案记录不及时，不完整，不准确，甚至有错误，也有可能在纠纷处置和事故鉴定处于被动地位，同时，法院要求我们医疗部门在法庭上举证责任倒置。在一些医疗纠纷鉴定，一般不让当事医生陈述，多凭病案内容及病人书面陈述情况鉴定，如果医院提供不出或提供一份漏洞百出或记录前后矛盾的病案，鉴定肯定不利于医院。同时，病案也是医生临床进行正确诊断，选择治疗方案和护理的科学依据。由些可见，病案回收和管理是多么重要。
当前我院回收病案有以下规定：
1.所有病历在患者出院5天内，死亡病历一周内回收至病案室，遇“五一.十一.元旦，春节”等长假可适当顺延，但在正常工作日第一日归档。
2.严格执行院内病案交接制度，临床科室与病案室人员交接查收后，在“病历交接登记本”上签名，病案室及时向临床科室查询没归档病历下落。
3.对没归病历，以护理部工作日志为准，以科室所收病案为辅，以收到的病历与护理部工作日志上记录出院病人相核实，查出所在科室相差病历，定期以出院名册形式通知各科室，相互督查。
从1—11月病历回收情况看，情况有一定好转，推拿按摩科，肛肠科病历回收率比较高。
但仍然存在以下问题： 1.病历不能按时交
每周星期二星期五病案室人员到各科室收病历，会出现由于科室主任没签字或还没整理完等原因，延迟交病历，慢慢积累下来就出现有的科室现在连8.9月份病历都没交上来的现象也时有发生。我甚至在个别医生办公室抽屉发现几年前没交的病历。这样不仅使病案不能及时回收，同时，也增加了信息科录入.整.排病历的工作量。
2.病历号重复
我们病历号都是以病人的住院号为准，住院号是由电脑顺序排列的，就象身份证号一样，不可能出现重号，产生这种现象的根本原因是医生书写病历时粗心大意造成的。
3.病历号前后不一致 在同一份病历中，通常会出现首页.小结，病程记录与医嘱护理记录.体温表等完全不一样的几个住院号。
对于以上问题，我们信息科将加大病案回收力度，每月统计病案归档情况，及时向有关科室反馈。同时，将病案回收情况纳入科室考核内容，对于不能及时上交病历的科室和个人，或者书写病历不负责的医生，在年终考核.评优评先.晋升晋级时，我们信息科保留建议权和否决权.对于没按期上交的病历，严格按照医院制定的规章制度进行奖罚。在病案回收这项工作中，除信息科逐月核查，主要靠科室加强管理，科主任.护士长是病案质量.数量完成情况的最佳管理者，各科室对每日入院.出院病人做到心中有数，把医生完成出院病案作为一项督导内容，每日督促，连续督收，并将病案回收作为管理工作一部分，有督查，有记录，这样相互监督，才能更好的完成这项工作。
对于病案管理，我们信息科及时将回收病历进行整理，装订，核对，编号，上架，并将病案首页录入电脑。临床医生借阅病历时，需填写《住院病案借出登记》并签字，对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改.拆散.丢失.转借他人，带离院外，复印或者复制。病案借阅期限为两周，若不及时归还，不得借阅其他病案。
患者需复印出院归档病历的，需提供身份证由医务科开具证明，病案室人员陪同在院复印。
篇3：病案回收制度
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性选取实施PDCA循环前2013年1—12月我院收治的11 258例患者病案资料, 其中男5736例, 女5522例, 年龄4~81岁, 平均 (47±11) 岁, 住院时间5~35 d, 平均 (13±4) d;所属科室:内科4852例, 普外科3674例, 骨科2254例, 泌尿科478例。另外, 收集实施PDCA循环后2014年1—12月我院收治的12 035例患者病案资料, 其中男6118例, 女5917例, 年龄2~85岁, 平均 (48±12) 岁, 住院时间5~41 d, 平均 (14±3) d;所属科室:内科5124例, 普外科3901例, 骨科2415例, 泌尿科595例。两组患者性别、年龄、住院时间、所属科室比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 PDCA循环
1.2.1 P阶段
对本院病案回收管理现状进行调查, 对各临床科室病案回收率、缺陷返修率、病案首页质量等进行评估, 找出存在的问题, 并对其原因进行分析。住院患者数量增加、法律意识欠缺、病案管理人员与临床医师沟通不足、培训不到位、奖惩制度未落实等均是导致病案管理问题出现的原因。根据上述情况严格按照卫生管理部门《病历书写基本规范》的要求制订病案回收管理计划[2]。
1.2.2 D阶段
依据《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》, 建立健全病案回收管理制度、病案首页管理办法、奖惩制度等, 使病案回收管理有法可依。加强科主任在病案书写环节的监控作用, 督促各级医师及时、真实、正确地完成诊疗记录, 使合格病案在规定时间出科归档。医务科定期对病案进行现场抽查, 发现问题后责任到人, 限期整改[3]。
加强对病案管理人员专业知识和法律知识的培训, 并协同医务科对医师进行培训, 将临床常用的诊断名称与ICD-10诊断编码建立对照目录, 发放至各科室, 以便查阅。将病案首页中常见的共性错误作为典型案例讲解, 降低病案首页返修率。定期邀请法律专家对典型医疗纠纷案例进行解析, 以提高医师的法律意识[4]。
病案管理人员应加强与医师的沟通, 对到期未回收病案、回收病案内容有缺项者及时反馈, 督促医师修正。将病案回收情况纳入科室绩效考核, 逾期未回收者扣主要责任人和上级医师的绩效工资。收到病历缺陷通知单未及时修正者扣主要责任人的绩效工资。病案管理人员对病案缺陷未登记、未发放修正通知或催交通知者扣款到责任人。每月对病案回收率、病案首页质量优秀者予以奖励, 并作为晋升职称的考评指标之一[5]。
1.2.3 C阶段
实施PDCA循环法6个月后, 对临床各科室病案回收情况进行检查, 将检查结果作为持续改进依据。实施PDCA循环法后病案回收率明显上升、缺陷返修率明显下降、病案首页质量评分明显提高, 但仍存在3级医师缺签、漏签名、检查报告单缺失等现象, 提示下一阶段的整改目标以病案出科前自查、终审、收集为主, 确保完整、合格的病案出科, 避免发生医疗纠纷因病案不合格而给医院造成损失[6]。
1.2.4 A阶段
及时总结病案管理经验, 巩固已取得的成绩。比较实施PDCA循环前后病案问题数量, 在今后的工作中实施3级质量监控, 包括以医师自查为主的基础质量监控、各科室内部、医院质量监控部门的过程质量监控、患者出院后的终末质量监控。重视病案管理工作, 在卫生管理部门制定的《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》指导下结合本院实际情况, 做好病案管理工作。
1.3 观察指标
比较PDCA循环前后病案回收率、甲级病案率。采用住院病案质量评价表对病案质量进行评价, 其中评分≥85分为甲级, 70~84分为乙级, 60~69分为丙级。
1.4 统计学分析
采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析, 计数资料以百分率表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2014年病案3 d回收率、7 d回收率、甲级病案率均明显高于2013年, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) , 见表1。
3 讨论
我国卫生管理对出院病案的完成时限制定了明确要求, 但在实际工作中部分医师常不能在规定时限内完成病案书写, 其与我国医疗行业人力资源紧张相关。临床医师不仅担负着门诊、住院、手术等工作, 还承担着一定的教学任务等工作, 忽略了病案书写的时限性和病案质量。且部分医院对病案完成时限的具体管理流程存在缺陷, 领导不重视病案管理工作, 导致未严格规范医师行为, 造成病历资料流转秩序混乱、病案回收不及时。病案科工作效率低下, 严重影响病案及时归档, 无法保证数据统计的及时性和准确性, 一旦发生医疗纠纷, 会给医院造成较大安全隐患。
PDCA循环运用先进管理理念进行病案回收管理, 改变了传统的重医疗、轻病案的观念, 通过P、D、C、A循环, 不断发现问题、解决问题。及时、优质的病案不仅可以保证患者的合法权利, 还有利于保护医务人员的自身权利, 应当将病案回收管理作为医院管理工作的重点。实施PDCA循环管理可有效提高病案回收管理工作效率, 改变传统病案无法及时回收, 促进病案室工作流程程序化、条理化, 确保病案及时归档, 首页及时录入, 有利于保障数据准确性、及时性。另外, 在实施PDCA循环后, 可明显提高出院病案归档率, 缩短复印或病案查找时时间, 避免患者长时间等候带来的纠纷。
本研究结果表明, 实施PDCA循环后病案3 d和7 d的回收率以及甲级病案率均明显高于PDCA循环前。提示在病案回收管理中应用PDCA循环, 可明显提高病案回收率, 改善病案质量。
参考文献
[1]钟绮玉, 张小平, 黄洁平.应用PDCA循环法加强基层医院病案质量管理分析[J].中国医学创新, 2015, 12 (15) :135-138.
[2]周晓清, 明星辰, 梅正平, 等.PDCA循环法在病案回收管理的应用[J].中国病案, 2014, 15 (10) :11-13.
[3]李丽星, 洪嘉铭, 梁瑜, 等.出院病案回收管理系统的应用[J].中国病案, 2012, 13 (4) :48-49.
[4]陈美笑, 卢振辉.PDCA在病案质量管理中的应用效果[J].中国病案, 2014, 15 (8) :7-9.
[5]杜静, 阎莉, 张菊芬, 等.病案回收管理信息系统的使用对病区工作的影响研究[J].中国数字医学, 2014, 9 (8) :116-117.
篇4：病案回收制度
【关键词】医保制度；病案管理
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0440-01
病案作为医院的重要核心资源，对内是在医疗、科研以及教学中发挥着不可替代的重要作用，现时也是医疗质量、医疗技术水平、医疗管理水平的综合评价依据。对外担负公安部门、司法部门做公伤事故鉴定、医疗纠纷处理的重要依据。近几年来，随着城镇职工医疗保障制度（简称医保）在我国的全面实施，病案的对外功能大大增加。为了保证病人、医院和医保机构三方的利益，医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期或不定期对医院进行检查、考核，检查医院是否按照医保协议执行。由此病案是其中检查的主要内容之一。所以病案内容是否真实、可靠、全面地反映医疗过程既是医保工作顺利进行的保障，也有效促进病案质量工作的方法途径，彼此间有互补互助关系。因此，为适应医保制度改革，确保三方利益，有针对性地加强病案管理势在必行。现就为适应医保制度改革，谈谈我院在病案质量管理和病案信息管理运用过程中的做法和体会。
1病案质量管理方面
1.1首先要保证纸质病案的规范化
1.1.1真实、完整、准确、规范填写病人的基本信息：参保人员住院必须凭身份证，医保证及住院证明办理入院手续。因此，主管医生在填写病人的基本信息时应认真核对病人医保证、身份证，准确填写病人的基本信息，如姓名、性别、出生日期、年龄、身份证号、工作单位等，特别是身份证号不能空项或者编造，出生日期与身份证不符，因填写不清或错误常导致不必要的纠纷。
1.1.2正确选择主要诊断：在病案管理中，临床医师对病案首页主要诊断的选择直接影响到医疗质量的整体水平，决定着统计指标的准确性、科学性和可信度。在医保制度的实施初期，为DRGs付费方式改革提供准确诊断，多数城市的医保机构以及住院人次平均定额支付医保住院病人的费用，随着医保制度的科学化、规范化、精细化、信息化，按病种即以病案首页上的主要诊断支付费用将会成为医保住院病人费用的主要支付方式。由于主要诊断选择所致的单病种医疗费用之间的差别是十分明显的。因此，正确选择主要诊断尤其重要。主要诊断选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。主要诊断选择错误会导致统计数据失实，医院可能要支付病人实际住院费用与医保机构定额支付费用的差额；造成医院的经济损失。另一方面，随着病案透明度增加，病人的法律维权意识增强，主要诊断选择错误也可能导致医疗纠纷。主要诊断选择错误的主要原因是由于临床医生不熟悉国际疾病分类主要诊断的选择原则，或个别医生为了追求治疗效果的达标，有意将治疗效果好的非主要疾病选为主要诊断。因此，将“国际疾病分类”列入医学专业的基础教育课程，通过讲座等形式，使临床医生了解主要诊断选择的意义和原则；重视医师岗前培训并对医师加强培训。其次，要加强病案编码人员工作的责任心，多参加专业知识学习和培训，对有疑问的诊断，要认真仔细查翻阅病案与临床医生交流意见，正确选择主要诊断并正确编码，以确保病案信息的准确性。
1.2病程记录详细记述有内涵
1.2.1医保的实施细则规定：医保人员住院必须符合入院的条件。因此，医保病人的首次病程记录应记录病人本次住院的原因，并符合医保人员入院的条件。
1.2.2医保机构支付医保病人的治疗、检查费用分为全部支付、部分支付和不予支付。在使用部分支付和不予支付诊疗项目，必须征得病人或家人同意，要在病程记录中记述其使用原因，签署使用同意书，以避免医疗纠纷的发生和医院不必要的经济损失。
1.2.3对于某些特殊诊疗项目因病情需要作二次或多次检查时，应记录其原因及医保机构的审批意见。
1.2.4医保的实施细则规定：医保病人根据病情应当出院，经定点医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自定点医疗机构通知之日起的一切费用由个人自负；应当出院而定点医疗机构未通知的，从应当出院之日起所增加的医疗费用由该定点医疗机构负担。因此，凡符合出院條件的医保病人，主管医生应记录病人的出院条件及应出院时间，如病人不愿意出院，应将其可能需要承担的医疗费用告之病人，并签名以示负责。对因病情需要转送上级医院进一步诊治的，应记录转诊原因及医保机构的审批意见。
1.2.4医嘱信息管理：医嘱除按规范书写外，根据医保的实施细则要求应标明属于自费、或部分自费的诊疗项目，出院带药符合医保要求。
2病案信息管理
2.1需增设医保病案信息：在原有病案首页资料计算机管理的基础上，有针对性增设医保相关信息的录入、检索，如术前住院日、医保费用的比例和构成，自付费用的构成等，为医保住院病人的信息分析做好准备工作。
2.2及时进行病案信息的分析：为了提高医院的经济效益，医院应尽量缩短病人的平均住院天数，提高病床使用率和病床周转率。在医保机构以病种或住院人次定额支付医疗费用时，缩短住院病人的平均住院天数对提高医院的经济效益尤为重要；病案管理人员应定期对医保住院病人的三日确诊率、术前住院日、平均住院日、平均住院费用等进行统计、分析，供领导参考，以达到降低医疗成本，提高医院的社会效益和经济效益为目的。我院病案室曾对医保住院病人平均住院日长、平均住院费用高等原因进行分析，写成统计分析报告供领导参考，为调整医保住院病人的管理提供了依据，受到领导的好评。
篇5：病案借阅制度
一、病案借（调）阅范围：
1、再次住院病人的病案。
2、临床病例讨论会、死亡讨论会等调用病案。
3、科研、临床、教学需调用病案。
4、上级部门（如医保、卫生局、卫生厅部门）如检查所需的病案。
5、外院因公临时调阅。（公检法、患者单位、医疗保险等等）
6、医院医疗质量所需病案。
7、医疗纠纷处理所需的病案。
二、病案借（调）阅制度：
1、病案属法律档案，按国家档案法进行管理。
2、病案必须经病案室装订、立卷、质检后方可检阅。
3、住院病案原则上不外借阅。外单位需调阅病案，应凭单位介绍信，经医务处签字同意，提出借阅、摘抄、复印等等方式意见，并指出查找的具体内容后，方可处理。
4、凡本院医务人员，因医疗工作需要借（调）阅病案（指单份病案）者一律填写《病案借阅单》，须经科主任签字后，凭单到病案室一律办理借阅手续，在限期内完成。调阅再次入院病案，由管床医生填写《病案借阅单》，经相应诊疗组长（主治医生以上人员）签字后，方办理借阅，借阅期限为二周。
5、本院医务人员因科研需要借（调）阅病案（指多份病案），需提前通知病案室，填写《教学科研借阅病案登记表》，由科主任或
科教处处长审签，病案统计处长签字后方办理，一次借阅限20份，限期一月。
6、本院职工因病需要借（阅）病案者，需保?处处长审签后，方可办理借阅，限期1周。
7、凡借用的病案应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。
8、凡本院工作人员辞职、调离或、进修、出国学习前均应归还所借病案。
9、非本院工作人员一律不代办病案病案借阅手续。
10、出院病案因特殊情况需补充完善，原则上出院三日内在病案室内完成。
篇6：病案借阅制度
一、本院医生借阅病案。要办理借阅手续。凡翻阅病案、应在病案室进行，未经允许不得带出室外。
二、本院各级医师均可查阅病案。实习、进修医师原则上不允许借阅，须经医教科主任签字并办理手续。
三、因临床教学和科研等工作需要，借阅10份以下的，病案人员可当场提借。如需大批量（最多不能超过30份）应当分批提借。
四、用于专题讨论或死亡讨论的病案须经主治医师以上人员同意及办理方可借出。
五、非直接从事临床、教学和科研工作的人员不得借阅。
六、病案借阅期限为两周，若不及时归还，不得再借阅其他病案。
篇7：病案管理制度
一、病案室负责全院病案（门诊、住院）收集，保管工作。
二、住院病历应有完整的格式、顺序、时间整理好到月末由护理部送交病案室，进行登记编号、装订存档。不合格病历，病案室有权退回原科室，重新整理后交回。
三、本院医生借阅病案，要办理借阅手续，按期归还，任何个人不得将住院病人病案外借。
四、凡对借用的病案，应妥善保管和爱护、不得涂改、转借、拆散或丢失。
五、住院病案原则上永久保存，特殊病案特殊保管。
六、涉及医疗纠纷的病案一定要注意保密性，没有司法部门的介绍信不得借阅或外传。
七、病案室不得私自外借病案，必要时须经医务科批准方可借阅。
长安区细柳中心卫生院
2011年
会诊委托协议书(表样)
甲方：西安市长安区细柳中心卫生院 乙方：
为解决甲方长期聘请医疗会诊的问题，本着互惠互利双向转诊的原则，根据卫生行政部门的相关管理规定，并结合甲、乙双方医疗水平的实际情况，甲方委托乙方协助完成甲方内科、外科、妇产科、麻醉科的临床会诊工作，经双方友好协商，制定本协议。甲方的权利和义务
第一条：甲方提供乙方医务人员开展工作所需的药品、相关的设备以及与患者有关的病案材料。
第二条：如有意外发生，甲方全力协助乙方做好意外的抢救工作，并承担相应法律责任。
第三条：会诊结束后，甲方向乙方支付会诊费。乙方的权力和义务
第四条：乙方须向甲方提供具有合法医疗资质的专业技术人员及表明其医疗资质的相关证件。
第五条：在不影响乙方正常工作的前提下，乙方尽可能地给甲方提供临床会诊工作。第六条：如发生意外，乙方应积极协助甲方进行处理。补充说明
第七条：如果双方因履行本协议产生争议，由双方协商解决。
第八条：该协议自双方签订之日起生效，长期有效。第九条：该协议一式两份，双方各执一份。第十条：未尽事宜由双方协商解决。
甲方签字（印章）： 时间：
篇8：病案回收制度
1 完善出院病案回收制度
为保证病案, 统计管理工作正常运转, 确保病案、统计数据的真实性和准确性, 必须从病案的源头上采取措施, 制定病案回收制度, 病案室设定专人接取病案, 一方面由接取病案专职人员每天上午到临床科室收取病历, 初步检查每份病历是否完整, 在病案首页右下角填写回收日期, 并与该科室护士长做好交接签字, 另一方面取回的病历到病案室后, 要与病案室专职人员进行对接, 经双方核对后, 签字确认当天各科室到病案室的病历数量。规定病人出院3天内病历由病案室工作人员回归至病案室, 归档率达100%, 逾期未上交病历按照“院科合约”规定, 每份病案逾期上交一日扣除经管医师奖金两元。对遗失病案每份扣除当事人2000元, 充分调动全院医护人员完善病历的积极性, 确保病历及时完善, 使病案管理工作更加有序顺畅。
2 加强病历初级质控
对每一份病历理顺排列顺序, 对完整性进行检查, 发现内容缺少的, 应立即与住院医生查找核对, 装订完毕后交给编码人员。在此过程中全面提高医生专业素质, 加强临床医生工作责任心, 控制医生病历书写质量, 认真准确真实地填写首页内容, 不得虚构或擅自更改病人基本信息资料, 不得缺项、漏项, 正确书写疾病诊断名称和手术名称, 对病历进行分级质控, 有问题的病历对相应的住院医生进行全院通报。
3 加强编码准确率
病案首页是病案信息的综合反映, 浓缩了整份住院病历中最主要的内容, 是医疗管理、医院统计和临床医学研究重要的原始数据。病案首页录入是病案室管理员工作的一个主要内容, 病案首页数据录入需要应用大量的专业知识, 包括熟悉相关临床医学, 基础医学, 熟练掌握国际疾病分类与手术分类的编码技巧, 编码人员要不断提高专业知识, 认真做好主要诊断选择, 主要诊断的选择是做好疾病分类的关键, 遇有疑问应及时与医生磋商和交流意见, 以便取得问题的正确解决, 保证对主管医生填写的每一个诊断都能给出相应的编码, 确保统计数据的准确性, 及时性和真实性。
4 将病历准确整理上架
在病历的整理、上架过程中, 要按病案号合理编排装入相应的病案袋, 并按编码序号归档上架, 归档时再次检查封面有无错误, 归档位置是否正确。
5 规范病历复印制度
病历复印时, 病案管理人员要明确复印主体、内容、程序, 做好复印登记, 复印病历需由患者本人或者代理人, 死亡患者近亲属或者代理人和保险机构有权复印患者的客观病历, 但需要提供有效证件, 以证明复印行为是本人的真实意见表达。要善于运用沟通技巧, 主动与要求复印者进行交流, 了解复印的原因和用途, 全面周到的为他们服务。
6 严格病案借阅制度
病案室由专人负责病案借阅工作, 所有病案只限医务人员在病案阅览室内查阅, 任何人不准将病案私自带出病案室, 否则将给予相应处罚, 并承担相应的法律责任。特殊需借阅的病案, 需经医务处批准, 并办理借阅手续, 病案在借阅期间必须妥善保管, 不得擅自涂改、转借、损坏及遗失, 并保证在规定之日内归还, 违者以登记借出者为责任人, 按相关规定处罚。
7 提高病案管理人员的素质
病案供应工作是一项责任心极强的工作, 建立相应的奖惩制度, 激励工作人员的工作积极性, 不断加强工作人员责任心的培养, 业务技术能力的培养, 法律意识的培养, 严格按照操作规程踏踏实实工作, 就能减少或杜绝不必要的差错, 从而保证病案供应工作质量, 并通过高质量来实现病案管理人员的工作价值, 做好病案供应工作, 有利于促进医疗、教研、保险、公检法等社会工作的发展, 对于搞好医院管理, 保护患者, 医务人员和医疗机构合法权益具有相当重要的意义, 因此通过高质量的病案供应服务, 实现和提高病案管理人员的工作价值, 从而保证病案管理流程顺利通畅。
8 充分利用病案信息
随着信息时代的到来, 以资源共享和信息交流为目的的计算机联网技术, 已在实际应用中越来越显出它的重要性, 病案管理的数字化, 高智能化以及电子病案的开发和应用已成为病案管理发展的趋势, 将其对医院整体水平和综合效益的提高发挥重要作用, 病案管理是一门综合性技术工作, 对管理人员的素质, 技能等方面都有较高的要求, 对病案资料的收集、整理、分析利用要有较深刻的理解和认识, 病案管理人员要掌握病案管理的专业基础知识, 掌握病案工作组织管理ICD-10国际疾病分类编目, 病案微机输入, 姓名检索, 疾病分类检索等专业知识, 在这个基础上努力学习与病案信息管理相关的学科, 这才能使我国的病案管理与国际逐步接轨, 更上一层楼, 病案中包含着各种宝贵的数据信息, 发掘、提取、分析、传递这些信息, 有利于医院管理。所以病案管理人员要具备一定的统计学知识, 提高数据综合分析的能力。
篇9：病案保密制度与患者隐私权的探讨
[关键词] 病案；保密；患者；隐私；隐私权
文章編号：1004-7484（2014）-03-1798-02
1 病案的保密
病案是医务人员的工作记录，是具有法律效力的医疗文书，所有参与病案完成的医护人员，医技人员以及病案管理人员等，都要自觉维护病案资料的安全，都有维护患者信息的义务。病案及其信息资料属国家所有，医疗机构所有。病案所包含的资料是患者生活中的一部分，它记载了患者大量的隐私，任何关于患者的私人信息都不得随意泄露，必须得到患者的同意才能够转给他人。《医疗机构病案管理规定》第6条指出：除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。除非在某些特殊情况下，可以允许合法人或机构使用病案。对病历资料保管或处置不当可引发医患纠纷，医疗机构面临承担民事责任的风险。如为癌症患者募捐，调用患者信息时，必须说明调阅人的情况，调用病案的目的。以下案例也可以说明问题：新婚不久的李女士因妇科病住院治疗，出院后其配偶为报销在为其复印病历时，发现了入院记录中记载有李女士曾经流产的内容，其配偶对此并不知情，后与李女士离婚。李女士遂以医院侵犯了其隐私权为由提起诉讼。本案涉及因病历资料保管处置不当致使患者隐私权受到侵害的情况。因此，对医院病案的保密离不开对患者隐私的尊重和对患者隐私的保护，将病案保密制度认真执行与保护患者的隐私权相结合，是每一个医护工作者的职责。
2 病人的隐私与隐私权
2.1 隐私 隐私就是一个人不允许他人随意侵入的领域，是最高级别的患者的秘密。《中国大汉语词典》中“隐私“解释为不愿告人，不愿公开的个人的事。如个人身体的某些部分，个体健康状况（包括生理心理缺陷和特殊疾病，性病，妇科病等难言之隐），不愿意告诉他人或不愿意公开的有关人格尊严的私生活秘密（包括夫妻性生话，未婚先孕，堕胎，性功能缺陷等），个人的婚恋，家属情况，个人某些行为和决定，心理活动等私人信息可以是隐私。隐私是无形的，是精神性人身要素。隐私就是个人的身体和精神与他人保持一定的距离，并不被别人观察，不被他人侵入的领域。
而每个人的生活都离不开医院。患者到医院就医，由于医师提供的是一种与患者的生命健康密切相关的医疗服务，患者也会配合医师进行诊疗，完全如实的陈述自己的病情及相关情况，将本属于个人隐私的各项信息披露给医师，被记录到病历资料中，这就决定了医务人员在执业过程中很容易知晓患者的隐私。而病历资料一旦被泄露出去，病人的隐私也随之曝光。
2.2 隐私权 隐私权就是公民有与公共利益无关的一切个人信息，个人领域不受他人侵扰的权利。私人的信息，包括家庭住址，工作单位，电话号码，身份证号等不能散播。患者的家庭生活和社会关系以及财产秘密等都有权拒绝他人侵扰。隐私权是人格权的一部分，属于绝对权力，是自然人自出生具有民事权利能力始即享有的民事权利。患者隐私权，是指在医疗机构的诊疗过程中，患者享有的对其个人的、与公共利益无关的个人信息、私人活动和私有领域进行支配的一种人格权。患者隐私权包括：隐私隐瞒权，患者对自己的隐私有隐瞒权，使其不为他人所知；隐私利用权，患者可利用自己的隐私，满足自己在精神物质上的需求；隐私支配权，患者可支配自己的隐私，准许或不准许他人知晓或者利用自己的隐私；隐私维护权，当患者自己的隐私被泄露或者被侵害的时候，有权寻求司法保护。随着社会法制的完善，公民隐私保护意识逐渐增强，对患者隐私权的保护越来越受到社会关注。近年来由患者隐私权引起的医患纠纷屡见报端，引发了社会各界人士的激烈探讨。
3 保护病人隐私的相关法律法规及规定
我国对隐私权保护的立法是一个渐进的过程。隐私权的法律规定从无到有。权利的保护也是走过了从起初被纳入名誉权的保护范畴至成为与名誉权相比肩的一种独立的人格权得到法律明确规定予以保护的历程。随着时代的进步以及公民个人法律意识的觉醒，隐私权的地位与保护越来越受到立法机关的重视。
1982年12月4日施行的《中华人民共和国宪法》第38条规定：公民的人格尊严不受侵犯。
1987年1月1日施行的《中华人民共和国民法通则》第101条规定：公民享有名誉权，公民的人格尊严受法律保护。
《侵权责任法》第62条规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任”。《中华人民共和国执业医师法》第22条明确规定，医师在执业活动中要“关心，爱护，尊重患者，保护患者的隐私是医师在执业活动中应履行的义务”。第37条：“泄露患者隐私，造成严重后果的，根据情节将会受到有关处分，轻者可给予当事人警告或责令暂停6个月以上1年以下执业活动，情节严重的，可吊销其医师执业证书。”显然我国法律对隐私权的保护是毋庸置疑的，隐私权作为自然人的一种人格权，应予以保护。
4 常见隐私权被侵犯
医生询问病情时被候诊患者或他人无意听到；令患者众目之下脱衣进行体格检查；化验报告随时公开，引起各种隐私被披露；未经患者同意的医学观摩；少数医护人员以口头形式宣扬患者隐私；以书面形式如科研论文等公开患者隐私；病案人员因工作疏忽造成病案损坏，丢失，被盗；应用电子病历时由于网络系统的不完善，密码被他人窃取而使患者隐私被泄露。临床科研中病历资料的使用等均有可能涉及患者隐私。还有病案借阅复印制度没有严格执行，导致患者病历资料外泄，泄露患者隐私。
5 加强病案保密制度及对患者隐私权的保护
在社会法制意识日益增强和维权意识日益普遍的今天，只有充分了解病人隐私权以及相关问题，才能减少医患纠纷，推进医院建设。医疗机构和相关人员做好病案的保密管理，既是病案管理的一项制度，也是医务人员的职业道德要求。因此要依法使用病案，完善病案查阅，借阅复印制度并严格执行这些制度。绝不允许任何人因私人关系而将病历随意让人查阅甚至是复印，而随意泄露病人隐私，这是要承担法律责任的。为确保患者隐私不被泄露，必须强化法律法规意识提高道德修养，加强职业道德教育。加强保密意识提高职业自律性。加强保护病人隐私的相关法律法规建设，加强相关的卫生行政法规的学习及宣扬，提高全体医务人员的法律素质。《希波克拉底誓言》：“我在职业中私下看到的和听到的一切都不应该泄露，我会坚守秘密而不告诉任何人”。保护患者的隐私，对培养和建立医患之间的信任关系十分重要，这也是我们应尽的义务。
参考文献
篇10：病案科工作制度
（一）病历保管制度
1、严格执行卫生部、国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》。
2、凡在医院就诊的病人，统一由医院挂号室和住院处建立门(急)诊病历和住院病历编号。门(急)诊病历和住院病历应标注页码。
3、门(急)诊病历由患者自行保管，但住院时应附在住院病历后，出院时连同出院小结交病人保管。住院病人死亡后其门诊病历归入住院病历内由医院统一保管，医保病人的门诊病历若医保部门要收回，可复印一份留存。
4、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。患者的化验单、医学影像检查报告等应在收到后24小时内归入住院病历。因医疗活动或复印、复制等需要将住院病历带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。住院病历不得带出医院。
5、出院后由患者所在病区负责将住院病历及时上交病案室统一保存与管理。出院后收到的检验、检查报告单由科室统一送病案室，由病案室对号粘贴在相应的病历中。
6、病案室应按时收取出院（死亡）病人的病历，负责对病历进行整理、查核、登记、编码、装订、归档及保管，配合统计人员做好有关统计资料的整理分析，做好病历的安全保管和内容的保密工作，定期向质管科报告病历归档、借阅、归还情况。
7、病区和病案室应严格管理病历，保持病历整洁、完整、排列
有序，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历。
8、住院病历的保存时间不少于30年。
（二）病案借阅制度
1、病案必须经病案室装订、立卷后方可借阅。
2、本院住院病案原则上不予外借。必要时外单位凭单位介绍信经医务科签字同意提出查阅、摘抄，复印方式的意见，并指出查找的具体内容后方可办理，摘抄、复印的内容要经病案管理人员检查核准盖章后，方可带走。
3、凡本院医务人员因医疗、科研工作需要借阅病案，必须凭服务证办理借阅手续，如委托实习生、进修生借阅的，需凭带教老师签字的借条方可办理。
4、病案外借限期不得超过1个月，特殊情况需延期者，应办理续借手续，续借最多两次。一次借阅不超50份。
5、凡本院工作人员辞职、调离前均应归还所借病案。
6、凡借阅的病案应妥善保管和爱护，不得涂改，转借，拆散和丢失。
7、本院非医务人员一般不得借阅病案。因院外就诊需要，经院预防保健科同意后，可借阅本人病案。
（三）病历及病案复印制度
一、可以申请复印或复制病历资料的人员及机构：
1、患者本人及其代理人；
2、死亡患者近亲属及其代理人；
3、保险机构。
二、申请人应按照下列要求提供有关证明材料：
1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明；
2、申请人为患者代理人的应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料；
3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人与患者为近亲属关系的法定证明材料；
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同身份印件，经办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料（合同或法律另有规定除外）。
三、以上条件的申请人，在下列任一情况下，可予以复印或复制：（必须在医务人员在规定时限完成病历资料后予以提供。）
1、患者转科的；
2、长期住院患者间隔一个月以上提出复印或复制要求的；
3、患者在本机构诊疗活动终结的；
4、发生医疗事故争议时；
5、患者死亡的；
6、省级以上行政部门规定的其他情形
四、以上条件的申请人复印或复制病历资料可包括：住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
五、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，并经医务科审核。
六、病案室指定人员负责病历资料的复印工作。特殊情况外，由家属、医护人员共同去院外复印，费用由患方支出。复印或复制病历资料，应在申请人在场情况下进行，复印或复制完后，经申请人核对无误，方可在复印或复制病历资料上加盖证明印记。
七、病案室应设立病历复印登记本，申请人充分查对病历复印件，核对无误后，必须签字留档。
八、发生医疗事故争议时，医院负责医疗服务质量监控的部门或者专兼职人员应当在患者其代理人在场情况下封存死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录意见、病程记录等。封存病历由医疗质量监控的部门专兼职人员保管。封存的病历可以是复印件。
九、复印或复制病历资料，可以按照卫生部规定或当地查阅档案规定收取工本费。
十、申请人复印或复制的病历应妥善保管，无特殊情况不予重复复印或复制。
