ASMEVⅢ-1（精选三篇）
ASMEVⅢ-1 篇1
1.1 主诉
患者男性, 21 岁。主诉:地包天,牙齿排列不齐。
1.2临床检查
1.2.1口外检查
颜面左右基本对称,面部上中下比例基本协调,侧面观呈凹面型,均角型,颏唇沟较浅,颏部前突。开口度、开口型正常,关节区未见异常。
1.2.2口内检查
恒牙 近中阻生, 先天缺失。磨牙及尖牙近中关系, 、反覆盖3 mm。 上下牙弓中线不齐,下牙弓左偏3 mm。上颌拥挤度6.9 mm,Spee曲线较浅。
1.3 X线检查分析
头影测量分析示:安氏Ⅲ类骨性错,均角型,存在开倾向。上切牙代偿性唇倾,下切牙较直立。软组织侧貌下唇较审美平面明显前突、上唇后缩。
1.4 诊断
①安氏Ⅲ类错;②骨性Ⅲ类,均角型;③软组织面型:凹面型。
1.5 治疗目标
①解除拥挤,排齐上下牙列,建立正常的覆覆盖和良好的尖窝关系; ②纠正上下牙弓矢状向不协调,改善软组织侧貌。
1.6 矫治设计
(1)拔除 ;(2)采用直丝弓矫治技术,必要时配合邻面去釉。
1.7 矫治过程
(1)拔除 后,上下颌安装MBT直丝弓矫治器,以0.33 mm镍钛丝起始逐渐加粗排齐整平,进行颌间交互牵引,以纠正个别牙错位;配合邻面去釉,解除牙列拥挤,历时9个月;(2)上下颌0.46 mm×0.56 mm镍钛方丝摇椅弓,颌间行多股短Ⅲ类牵引,以建立尖牙和磨牙的中性关系,历时3个月;(3)尖牙区三角形牵引,稳定尖牙关系1个月;(4)拆除固定矫治器,戴Hawley保持器。总疗程13个月。
1.8 矫治结果
上下牙列整齐协调,牙弓形态正常,尖牙、磨牙达到中性关系,前牙浅覆浅覆盖,后牙尖窝关系良好,侧貌得到改善。矫治前后咬合相、头影测量重叠图见图 1～3,治疗前后头影测量分析见表 1。
2 矫治体会
该病例矫治特点是通过拔除患者废用的第三磨牙,利用第二磨牙远中与上颌结节后缘/下颌升支前缘之间的间隙,配合上前牙区少量邻面去釉,解决了上牙弓的Ⅱ度拥挤及上下牙弓矢状关系的不调。
在矫治设计时,尽管上牙列拥挤度较大,但考虑到患者的Ⅲ类面型,未按照正畸常规减数模式,以防拔牙后可能引起的上唇部塌陷。后期摇椅弓配合多股短Ⅲ类牵引[1],利用智齿拔除后下颌第二磨牙与下颌升支前缘之间的剩余间隙,实现了磨牙的直立及远中移动,纠正上下牙弓矢状向的不调,达到双侧尖牙、磨牙的中性关系以及软组织侧貌的改善。本病例提示,对第三磨牙的减数[2]也可以为牙列排齐整平及矢状关系的改善提供必需的间隙。对于成人骨性Ⅲ类错的掩饰性矫治而言,这种方法能够取得良好的疗效,同时缩短了治疗时间,保存了牙弓的连续性,更容易为患者所接受。
参考文献
[1]罗晓冰,张馥兰,杜池.多曲方丝弓与镍钛摇椅弓的临床应用效果比较[J].临床口腔医学杂志,2010,26(7):418-419.
ASMEVⅢ-1 篇2
尽管在九言看来，之前的《暗黑破坏神Ⅲ》没有大家想象得那么不堪，而现在有了1.04版本，这款游戏又变得更加充实和成熟了。你不能否认，“巅峰系统”的推出、传奇装备的增强，以及职业的优化改变，已经使整个游戏有了长足的进步，这还不包括拍卖行的变化、炼狱难度的降低，以及其他的一些改动。
所以我们本期，将全面地为大家介绍1.04版本的相关改动。让大家知道为什么巅峰等级被称为“怕老公”？为什么这个地球上已经有狂人在版本更新三周时间就完成了100级巅峰等级的壮举；同时这期也会让大家明白，又有什么技能被强力地Buff了？另外，我们还会持续地关注未来的发展趋势，并在下一期中为大家介绍新传奇装备的魅力——这也就是为什么九言在最一开始的几期内，没有向大家细致地介绍目前存在的五大职业，因为在目前的版本调整中，我们将很难了解到每个职业的真实情况，很容易因为版本的持续更新，而给大家留下一些无用的信息。
当然，回到“保持关注”的话题上，就在截稿时，官方已久着手筹备1.05版本的内容了：更大挑战、更多回报的“炼狱机器”玩法，单人挑战的8人难度的自主模式，玩家防御技能的更多改动……这些内容，还不够继续期待吗？
欢迎走进本期的斩魔熔铸之间，把武器磨锋利吧！
崛起！巅峰等级！
本次1.04版本的重头就在于巅峰等级（Paragon），因为译音颇像“怕老公”而被大家戏称。从1.04版本之后，玩家的MF（提升获得魔法装备几率）和GF（提升金币掉落）的数值将有所上限，封顶为300%（这其中不包括“涅法雷姆的勇气”Buff的75%，简体中文版翻译为“奈非天”），也即说，每个角色MF的上限为375%，那么这和巅峰等级又有什么关系呢？
巅峰等级详解
当玩家某一角色提升至60级后，将自动开启巅峰等级经验条。杀死怪物和达成战斗挑战奖励（例如连环击杀、屠杀殆尽等）会给予颠峰等级经验值
颠峰等级总共有100个等级
颠峰等级每一级会获得：一定的核心属性（力量、敏捷、智力、体能，主属性会增加较多），以及3%的MF和3%的GF
此外，队伍框架中的角色头像新增特殊的边框以展示颠峰等级的进展，每10级会获得一个新的边框。其他玩家可以在所有显示角色等级的地方看到你的颠峰等级。
另外，配合此内容的修改，“涅法雷姆的勇气”每层堆叠效果现在提供15%的经验值加成（最高五层），同时也会提高15%的GF和MF。于此相应地，在多人游戏中玩家们的MF值将不再平均分配，个人将依靠个人的独立数值判断掉落。
关于巅峰等级的分析
围绕MF和GF值获取规则的变化，我们获得了以下一些信息：巅峰等级经验值可以通过“获得额外经验值”的属性获得加成，也就是说，头部红色宝石将成为一种巅峰等级提升的主流选择。
当然也有玩家经过实测指出，头部镶嵌黄宝石和红宝石在升级过程中获得的收益几乎相同，但无可否认，红宝石对巅峰等级的升级效率同样不可忽视。
追随者身上的“获得额外经验值”装备对玩家角色有效，官方说法是可以加成大约30%。
炼狱难度的普通怪物魔法和稀有物品掉率提高4倍，61-63级怪物给予的经验值提高约60%
物品等级61和62的武器伤害随机范围被扩充，并有机会随机到63等级物品的最高伤害值。
结合上文，我们可以了解巅峰等级和相关的一些概念，从下面这张网上流传很广的图中，我们也可以看出巅峰等级其实是一个细水长流的过程，它将伴随你的角色很长一段时间，帮助你不断熟悉角色，直至巅峰。
至于如何快速地升级巅峰等级？美服最著名的狂人Alkaizer已经在三周时间内将自己的野蛮人升至巅峰等级100级。这种匪夷所思的速度当然是一般玩家不能达到的，但是我们仍然可以参考他的升级线，在数月时间内达成满级：
Alkaizer的癫狂升级
职业：
野蛮人（较为常见的跑酷Build）：猛击（粉碎）、旋风斩（飓风转）、撕裂（摧残）、战斗暴怒（怒不可遏）、狂战之怒（无尽之怒）、冲刺（疾风狂奔）。被动技能为武器大师、布尔凯索的恩泽以及无情暴虐。
装备选择上，他除了为追随者配备了30%经验加成的李奥瑞克的印玺之外，自己还携带了31%经验加成的红宝石镶嵌头盔（不朽之王五件套）。
路线上，首先选择第三幕最后一个任务，刷完罪恶之核后，他可能会完成如下的区域：
要塞下层第三层
要塞下层第二层（要塞下层第一层传送点出发）
谴罪之塔第一层、亚瑞特巨坑一层
亚瑞特巨坑二层
杀戮战场（科斯克桥传送点出发）
大量集群的怪物（沉沦魔、骷髅、蝎子、以及血族战士）将提供大量的经验，基于他较高端的装备以及全程只捡传奇装备和63级武器的打法，所以整个过程大概只需要8~9分钟，精英怪大约13~15组。以这样的方式坚持三周，我想很多玩家看上去也会咂舌吧。
1.04版本全部职业改动
野蛮人
跃击：
现在可以在受到定身的控场效果影响下使用跃击(例如：监禁)
注意：跃击可以在被定身的状态下使用，但不会中断该控场效果
掷刃斩：
武器伤害从100%提高为130%，怒气不足时会自动施展基本攻击
技能符文 - 奋力一掷
武器伤害从130%提高为169%
劈地猛击：
武器伤害从155%提高为240%
技能符文 - 撕裂大地
武器伤害从202%提高为288%
技能符文 - 地裂波
武器伤害从255%提高为340%
猛击：
产生的怒气值从6点提高为8点，武器伤害从150%提高为165%。
技能符文 - 猛袭
每次反震的武器伤害从22%提高为25%
技能符文 - 摧毁
每层叠加伤害加成从6%提高为8%
技能符文 - 煽动
额外产生的怒气值从6点降低为4点
霸气无双：
技能符文 - 制敌机先
不再触发击中属性的特效，反弹伤害从30%提高为35%
先祖之锤：
武器伤害从200%提高为325%
技能符文 - 轰响雷鸣
武器伤害从155%提高为275%
技能符文 - 聚力猛击
武器伤害从270%提高为406%
技能符文 - 恶魔铁砧
触发系数从1降低为0.08
撕裂：
从3秒内造成210%武器伤害提高为5秒内造成700%武器伤害
技能符文 - 割裂
从3秒内造成271%武器伤害提高为5秒内造成903%武器伤害
技能符文 - 血流成河
从3秒内造成60%武器伤害提高为5秒内造成100%武器伤害
顺劈斩：
武器伤害从120%提高为140%
技能符文 - 集怒之刈
触发系数从0.667提高为0.8
技能符文 - 威猛扫击
武器伤害从156%提高为175%触发系数从0.5提高为0.8
技能符文 - 暴风狂扫
触发系数从0.5提高为0.8
旋风斩：
武器伤害从110%提高为145%
技能符文 - 火山爆
武器伤害从143%提高为188%
上古之矛：
现在会同时将目标定在原地1.5秒，技能冷却中或者怒气不足时，会自动施展基本攻击。
狩魔猎人
卫哨：
箭塔的武器伤害从20%提高为55%
技能符文 - 酷刑之链
锁鍊的最长距离提高为45码，武器伤害从48%提高为80%
钉爪刺：
技能符文 - 锯齿尖刺
不再触发特效
集束箭：
起始的炸弹武器伤害从200%提高为225%
技能符文 - 漩涡
武器伤害从145%提高为165%
技能符文 - 有备而来
武器伤害从290%提高为304%
连射：
武器伤害从228%提高为276%
技能符文 - 连环轰击
武器伤害从276%提高为345%
战轮：
武器伤害从150%提高为170%
技能符文 - 双生战轮
武器伤害从100%提高为114%
技能符文 - 蛇曲毒轮
武器伤害从203%提高为230%
技能符文 - 利刃飞盘
武器伤害从165%提高为187%
技能符文 - 回返飞轮
武器伤害从188%提高为230%
技能符文 - 手里剑幕
武器伤害从30%提高为34%触发系数从0.333提高为0.125
迴避射击：
武器伤害从125%提高为130%
技能符文 - 掩护射击
武器伤害从125%提高为130%
多重射击：
消耗的憎恨值从40点降低为30点
技能符文 - 自由开火
消耗的憎恨值降低为15点
榴弹：
技能符文 - 毒气榴弹
触发系数从0.5降低为0.165
刺穿：
武器伤害从250%提高为265%
技能符文 - 灼烧药剂
武器伤害从125%提高为220%
缚影弹：
基本技能与其所有符文技能的武器伤害从75%提高为90%
技能符文 - 电光锁链
现在会在2秒内造成额外70%的武器伤害，武器伤害的百分比不再随着攻击速度而变动
烟幕：
技能符文 - 窒息瓦斯
现在会在5秒内造成700%武器伤害
复仇箭雨：
从造成75%武器伤害，持续5秒，改为在5秒内造成715%武器伤害
技能符文 - 黑云蔽日
从造成34%武器伤害，持续12秒，改为在12秒内造成792%武器伤害
技能符文 - 影兽轰炸
每发炸弹的武器伤害从125%提高为245%
技能符文 - 蜂拥溃敌
每次攻击的武器伤害从75%提高为120%
技能符文 - 诅咒之影
从造成115%武器伤害，持续10秒，改为在15秒内造成3300%武器伤害
技能符文 - 影兽空袭
武器伤害从60%提高为100%
扫射：
武器伤害从120%提高为156%
技能符文 - 榴弹爆破
武器伤害从144%提高为187%
缚锤弹：
对主要目标造成的武器伤害从130%提高为160%
技能符文 - 霹雳弹
武器伤害从130%提高为160%
技能符文 - 酸蚀打击
每发缚锤弹造成的武器伤害从130%提高为160%
技能符文 - 大难临头
对主要目标造成的武器伤害从182%提高为216%
腾跃：
技能符文 - 同步射击
改为发射4支箭矢
技能符文 - 焦炎足迹
现在会在移动路径上留下一道火焰，在3秒内造成1500%武器伤害
武僧
伏魔破：
产生的精气值从6点提高为7点
飓风转：
触发系数从0提高为0.125
云龙摆尾：
武器伤害从200%提高为235%(横扫千军、蝎螫腿和奕塔之掌的伤害也跟着提高)
技能符文 - 鹫爪蹴
武器伤害从220%提高为258%
技能符文 - 旋焰脚
武器伤害从240%提高为294%
七星闪：
7连击的武器伤害从777%提高为1777%
技能符文 - 攻其不备
7连击的武器伤害从1007%提高为2309%
技能符文 - 群星闪击
额外的2次攻击现在会延长此技能的持续时间(你无敌的时间也跟着延长)
技能符文 - 爆炸突袭
每次爆炸的武器伤害从111%提高为254%
瞬影打：
武器伤害从100%提高为160%
暴风奔袭：
武器伤害从50%提高为85%
金钟罩：
起始攻击的武器伤害从215%提高为390%
技能符文 - 光明之壁
起始攻击的武器伤害从312%提高为566%
技能符文 - 爆裂光波
武器伤害从285%提高为430%
技能符文 - 先祖石柱
起始攻击和后续引发爆炸的武器伤害从210%提高为280%
百烈拳：
产生的精气值从6点提高为8点
技能符文 - 百怒拳
在5秒内造成100%武器伤害
劲风煞：
技能符文 - 御风尊者
延长旋风的持续时间从10秒改为20秒
爆裂掌：
从造成220%武器伤害，持续3秒；改为在9秒内造成745%武器伤害
技能符文 - 血流不止
持续时间从6秒延长为15秒
被动技能：
超凡入圣：现在也会每秒产生1点精气
健步如飞：此技能的移动速度加成已不算在25%移动速度提升的上限内
守护之道：装备双手武器的精气凝聚加成从25%提高为35%
巫医
强酸毒云：
技能的射程从45码增加为50码，现在会造成115%武器伤害加上3秒内150%武器伤害(原本是100%武器伤害加上3秒内75%武器伤害)；强酸毒雨的伤害也跟着提高
技能符文 - 酸蚀泥怪
强酸毒云的基本伤害提高为115%武器伤害
软泥怪的每秒武器伤害从25%提高为50%
技能符文 - 慢性灼蚀
强酸毒云的基本伤害已提高为115%武器伤害，并且在6秒内造成额外300%的武器伤害
技能符文 - 死亡之吻
强酸毒云的武器伤害从110%提高为126%
对效果区域内敌人造成83%武器伤害改为在3秒内造成165%武器伤害
技能符文 - 尸体爆弹
武器伤害从200%提高为230%
施放强酸毒云时，巫医已不会试图走向射程范围外的敌人
巨尸：
巨尸的生存能力已提升，生命值上限会根据玩家的生命值上限成比例性的变动，60级时，巨尸额外获得玩家生命值上限的50%。武器伤害从25%提高为100%，但不再触发特效
技能符文 - 巨灵恶尸
武器伤害从32%提高为130%
技能符文 - 狂怒巨尸
武器伤害从55%提高为110%
技能符文 - 悍猛巨尸
武器伤害从100%提高为200%
惧灵：
冷却时间从20秒缩短为16秒
疫病蟾蜍：
消耗的法力从34点降低为12点
尸蛛：
将从玩家身上获得爆击伤害加成，帮玩家触发击中生命值恢复特效，侦测敌人的距离提高，追击敌人的速度提升
技能符文 - 育雏蛛后
从每秒16%武器伤害，持续15秒；改为在15秒内造成630%武器伤害
火蝙蝠：
武器伤害从150%提高为180%
技能符文 - 瘟疫蝙蝠
最大武器伤害从225%提高为270%
技能符文 - 饥渴蝙蝠
武器伤害从280%提高为350%
技能符文 - 蝙蝠旋风
蝙蝠造成的武器伤害从每秒10%提高为每秒20%，最多可造成的武器伤害从50%提高为100%
毒液吹箭：
技能符文 - 尖嵴吹箭
击中敌人获得的法力从24点提高为29点
技能符文 - 烈焰吹箭
武器伤害从160%提高为180%
魂灵归体：
进入魂灵之境的持续时间从3秒缩短为2秒，治疗的生命值从玩家生命值上限的10%提高为15%，在魂灵之境的期间内，玩家可以穿越敌方怪物。
部族仪式：
现在也适用于巨尸、群体混乱和召唤僵尸犬
生生不息：
敌人死亡时召唤出殭尸犬的机率从5%提高为30%
火焰炸弹：
武器伤害从85%提高为110%(除了烈焰火柱之外，其他符文技能的伤害也跟着提高)
技能符文 - 烈火池
从造成8%武器伤害，持续3秒；改为在3秒内造成36%武器伤害
技能符文 - 烈焰火柱
在3秒内造成140%武器伤害改为在6秒内造成640%武器伤害
亡者之握：
改成在8秒内造成320%武器伤害
技能符文 - 死即是生
改成有10%机率生成一颗生命之球，或是召唤一隻僵尸犬
召唤殭尸犬：
获得玩家生命值上限的35%，冷却时间从60秒缩短为45秒
技能符文 - 狂尸犬
触发系数从1.0降低为0.10
技能符文 - 火焰犬
触发系数从1.0降低为0.05
突尸冲撞：
技能符文 - 毒尸冲撞
从造成25%武器伤害，持续3秒，改为在3秒内造成240%武器伤害
技能符文 - 僵尸涌现
殭尸的武器伤害从72%提高为115%
精魂回涌：
改成在10秒内返还固定数值的法力(60级时返还49点法力)
剥削死者：
每当附近有敌人死亡时，获得的法力和生命值从你法力和生命值上限的1%提高为2%
亡者之壁：
改成在5秒内造成800%武器伤害
魂灵弹幕：
武器伤害从190%提高为230%
技能符文 - 魂灵之井
额外释放魂灵的武器伤害从30%提高为65%
技能符文 - 凌空幽魂
从每秒28%武器伤害，持续20秒(总计560%武器伤害)；改为在20秒内造成1667%武器伤害
预知探求：
重新设计，现在当你用尸蛛、火焰炸弹、疫病蟾蜍或毒液吹箭造成伤害时会提高30%的法力恢复率，持续5秒
魂灵收割：
技能符文 - 魂魄凋零
降低的移动速度从60%提高为80%
技能符文 - 复仇怨灵
武器伤害从70%提高为230%
灵行术：
技能符文 - 晦影震爆
爆炸的武器伤害从8 5 %提高为310%，但不再从攻击速度获得加成
技能符文 - 灵肉分离
从每秒100%武器伤害改为在2秒内造成450%武器伤害
秘法师
秘法奔流：
消耗的秘能从20点降低为16点，武器伤害从175%提高为210%
技能符文 - 死亡洪流
投射物乱射的程度已稍微降低
技能符文 - 秘法爆弹
武器伤害从150%提高为180%
技能符文 - 秘流奔腾
武器伤害从175%提高为210%
御法者：
时间缓滞持续时间从8秒延长为15秒
技能符文 - 秘法破坏
武器伤害从450%提高为1600%
聚能轰击：
技能符文 - 定时引爆
武器伤害从293%提高为315%
多头火蛇：
技能符文 - 秘法多头蛇
每个秘法光球的武器伤害从28%提高为60%
技能符文 - 闪电多头蛇
武器伤害从34% to 64%
技能符文 - 冰霜多头蛇
武器伤害从31%提高为36%
从15码的60度锥形范围攻击改为35码的30度锥形范围攻击
技能符文 - 巨型火蛇
武器伤害从22%提高为67%
传送术：
技能符文 - 浩劫传送
武器伤害从75%提高为265%
钻石之肤：
技能符文 - 镜像之肤
反弹的伤害值从50%提高为100%
技能符文 - 坚韧之肤
持续时间加成从8秒延长至9秒
技能符文 - 爆裂碎钻
武器伤害从155%提高为210%
能量旋风：
触发系数从0.25降低为0.125
寒冰护甲：
提高对攻击者造成冻结而非冰冷效果的机率
技能符文 - 冰晶强护
每层护甲值叠加效果从15%提高为30%
技能符文 - 锯齿冰刃
造成冰寒伤害的武器伤害值从100%提高为130%
陨石术：
武器伤害从200%再加上3秒内造成60%的伤害，提高为260%再加上3秒内造成60%的伤害
技能符文 - 熔火冲击
武器伤害从260%再加上3秒内造成78%的伤害，提高为390%再加上3秒内造成90%的伤害
技能符文 - 陨石风暴
小陨石的武器伤害从80%提高为104%
技能符文 - 冰冻陨石
起始的冲击武器伤害从240%提高为312%
电殛：
武器伤害从80%提高为90%(连锁闪电、叉状闪电和能量涌现的伤害也跟着提高)
技能符文 - 叉状闪电
每道充能波的武器伤害从46%提高为55%
技能符文 - 闪电轰击
武器伤害从80%提高为86%
技能符文 - 电弧散射
武器伤害从80%提高为115%
电能脉冲：
技能符文 - 火焰脉冲
武器伤害从136%提高为152%
技能符文 - 闪电亲和
每道冲击波恢复的秘能从2点提高为3点
幽光刃：
技能符文 - 冲击之刃
改成使敌人的移动速度降低80%，持续1秒(原本是5%的机率击退敌人，并使敌人的移动速度降低60%，持续1秒)
技能符文 - 虹吸之刃
■Ⅲ型牙中牙伴颏部窦道1例 篇3
牙中牙病因及发病机制仍不清楚,目前认为它与遗传、牙乳头内的成釉器细胞发育异常及外力、外伤和感染等外界因素有关[4]。
牙中牙最广泛的分类方法是根据X线片中牙体向根方内陷程度的Oehlers分类[5],即:Ⅰ型:釉质内陷但没有超过釉牙骨质界;Ⅱ型:釉质内陷进入牙根,超过釉牙骨质界,但未达到根尖周组织,末端形成一盲袋,与髓腔有也可能没有联系;Ⅲ型:釉质内陷贯穿整个牙根,通过假性或真性根尖孔最终与根尖周或牙周组织相通,通常不与牙髓直接相通。本文报告1例牙中牙并伴发颏部窦道的临床病例。
1病例介绍
患者,男,11岁,因下颌颏部皮肤反复溢脓在当地用“中药”(具体不详)局部敷治,治疗一年未果来诊。检查见颏部弥散性膨隆,中央处有约5 mm×5 mm的窦道孔,探痛明显,窦道孔内有脓血渗出(图1)。口内见牙列前牙区牙齿数目正常;牙冠色泽变暗,牙冠颜色正常。唇侧形态无异常,舌侧中央内陷,舌隆突明显隆起,牙齿唇舌径增加,以明显。唇舌侧牙龈色泽及质地无异常(图2～3),均无牙髓活力,其中,叩诊阳性,2颗牙的牙周附着均无异常。根尖片显示内均有贯穿于整个牙根的内陷牙,2颗牙根尖孔均未闭锁且根尖周为边界不规则的骨质密度减低影;其中,根尖孔呈喇叭状(图4)。临床及放射线检查诊断为根尖未闭锁并发颏部窦道的Ⅲ型牙中牙。
与患者家长沟通后,采用先诱导根尖成形再进行根管治疗的非手术治疗方案。
考虑到患牙体积小,根尖未闭锁且内陷牙完全处在主根管内,因此仅敞开内陷牙牙髓腔,拔髓,而主根管未敞开以防牙折。在根管测量仪及诊断丝的辅助下确定根管工作长度(图5)。使用减速手机及GG钻根管预备到40号,同时辅以超声波荡洗,最后将氢氧化钙及碘仿的混合物导入预备的根管内。局麻下行颏部窦道搔刮、冲洗后放置引流条并嘱次日取出。1个月后复诊时见颏部窦道明显缩小,临床处置同初诊。之后分别以3个月为间隔周期进行了4次根尖诱导术,直至临床症状消失、窦道孔愈合(图6)。经过1年的诱导,患牙根尖孔明显缩小且根尖周骨质密度较初诊增高,联合热压和冷侧压法以牙胶尖及根充糊剂进行根管充填(图7)。
2讨论
牙中牙发生率从0.04%～10.00%不等[6],在所有发病患牙中90%是上颌侧切牙,其双侧发生约占43%[7];其次为上颌中切牙、前磨牙和尖牙,后牙少见,而下颌牙及乳牙罕见[6,8,9]。同时出现牙中牙目前尚未见报道。2011年Monteiro-Jardel在PUBMED数据库调查中发现[9],Ⅲ型牙中牙中仅有5例是有关下颌切牙牙髓治疗的报道。因而,有关下颌中切牙Ⅲ型牙中牙可借鉴的治疗资料较少。
通常情况下,Ⅲ型牙内陷导致的根尖周病变无论其范围大小,根管治疗都应是首选方法。如内陷与髓腔不相通,部分病例的治疗可仅限于内陷部位(“假根管”),以保存牙髓活力。但复杂的解剖结构使寻找、定位Ⅲ型内陷“假根管”入路非常困难;而内陷部位的不规则又制约了根管预备、成形和清理的彻底性,有些区域器械根本无法达到;所以,超声荡洗及显微镜的辅助治疗十分重要。如果治疗必须同时包括“假根管”和正常根管,通常的原则是移除内陷根管的异常硬组织。这种方法虽简化了患牙的治疗难度,但却大大地降低了牙齿的抗折能力。因此,对每例患牙的治疗应综合分析,在最大程度保持牙齿抗折能力与根管适当清创成形之间寻找最适的平衡点。
本例患牙为下颌中切牙,牙冠体积小,表面有许多裂纹且根尖孔未闭锁,综合分析后,决定先采取氢氧化钙和碘仿进行根尖诱导,再行单纯内陷根管的根管治疗;如果失败,考虑移除内陷根管异常硬组织或联合根尖手术等。因为,目前研究表明,氢氧化钙既能增加牙本质及根尖周组织的pH值;又具有抑制巨噬细胞吸附到牙本质表面的作用[10,11,12]。另外,钙离子有利于根尖周组织的形成及矿化,而碘仿具有收敛作用。
经过1年的治疗,患者颏部窦道愈合,患牙根尖孔明显缩小且根尖周骨质密度均有增加。说明单纯对“假根管”的根管治疗也能控制病情发展,最终使病变逐渐愈合并保留患牙。但远期疗效如何,因患者未能如期复诊,故还须进一步观察。
牙中牙的内陷部分容易滞留食物残渣和细菌,引起龋损、牙髓感染和根尖周炎,因此牙中牙的预防治疗十分必要。总的原则是早发现、早预防及早治疗,从而最大程度地避免发生牙髓病变。
摘要：下颌中切牙发生牙中牙较为少见,本文报道并讨论1例■牙中牙并伴发颏部窦道的病例。经根尖诱导、根管治疗后,本病例的根尖周病变及颏部窦道得以好转。
关键词：牙中牙,牙内陷,根尖诱导,根管治疗
参考文献
[1]Alani A,Bishop K.Dens invaginatus.Part 1:Classifica-tion,prevalence and aetiology[J].Int Endod J,2008,41(12):1123-1136.
[2]张耀国.上颌中切牙牙中牙1例报告[J].实用口腔医学杂志,2011,27(1):118-119.
[3]Silberman A,Cohenca N,Simon JH.Anatomical redesignfor the treatment of dens invaginatus type III with open ape-xes:A literature review and case presentation[J].J AmDent Assoc,2006,137(2):180-185.
[4]Hülsmann M.Dens invaginatus:Aetiology,classification,prevalence,diagnosis,and treatment considerations[J].IntEndod J,1997,30(2):79-90.
[5]Oehlers FA.Dens invaginatus(dilated composite odon-tome).I.Variations of the invagination process and associ-ated anterior crown forms[J].Oral Surg Oral Med OralPathol,1957,10(11):1204-1218.
[6]Hovland EJ,Block RM.Nonrecognition and subsequent en-dodontic treatment of dens invaginatus[J].J Endod,1977,3(9):360-362.
[7]Rotstein I,Stabholz A,Friedman S.Endodontic therapy fordens invaginatus in a maxillary second premolar[J].OralSurg Oral Med Oral Pathol,1987,63(2):237-240.
[8]Tavano SM,de Sousa SM,Bramante CM.Dens invaginatusin first mandibular premolar[J].Endod Dent Traumatol,1994,10(1):27-29.
[9]Nibteuri-Jardel,Alves RF.Type III dens invaginatus in amandibular incisor:A case report of a conventional endo-dontic treatment[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol OralRadiol Endod,2011,111(4):e29-e32.
[10]Chamberlain TM,Kirkpatrick TC,Rutledge RE.pH chan-ges in external root surface cavities after calcium hydroxideis placed at 1,3 and 5 mm short of the radiographic apex[J].Dent Traumatol,2009,25(5):470-474.
[11]Nerwich A,Figdor D,Messer HH.pH changes in root den-tin over a 4-week period following root canal dressing withcalcium hydroxide[J].J Endod,1993,19(6):302-306.
