劳保用品事故案例

关键词： 劳保用品 案例

劳保用品事故案例（精选6篇）

篇1：劳保用品事故案例

【案例】特步：从10亿到55亿高速增长背后的故事

从体育用品行业的小兄弟到跻身国内第一梯队的时尚运动品牌运营商，从家庭作坊式的粗放管理到全价值链的管理优化，AMT与特步持续7年的战略合作，见证了特步如何从野蛮式生长一步步走上了可持续的稳健发展之路，实现了从10亿到55亿业务收入的飞跃。故事从2007年开始。。。

2007年——战略明晰和系统规划，终结野蛮生长

2007年，国内的体育用品市场竞争已经非常激烈，除了Nike、Adidas、Kappa等国际品牌，本土的李宁、安踏均已发展壮大，而特步所在的福建泉州更是有诸多如匹克、乔丹(中国)、361度等竞争对手，如何在激励的市场竞争中生存下来并且后来居上？当时的特步面临着重重挑战：

在战略方向上，特步提出的“打造中国时尚运动第一品牌”还仅是停留在口号上，这个目标如何落实到具体的业务策略和运营实现上，形成核心的竞争能力？

在内部的运营管理上，特步还停留在传统的“人治”管理水平上，缺乏规范的流程制度体系。特步总裁丁水波感叹：“每天要工作16个小时还不够”；尤其是出差回来，办公室外面排着好长的队伍等着签字。

在信息化工具的支撑上，IT的信息孤岛现状造成信息流、资金流和物流的断层，使得营销风险增加、财务控制滞后、渠道库存不明，对于特步的业务运营管理造成很大阻碍。

特步已经启动了上市进程，必须完成从家族企业向公众公司的蜕变，业绩压力带来的管理压力更是空前巨大。

终结野蛮生长，走向规范管理，变革已迫在眉睫！07年元旦刚过，特步携手AMT，拉开了全面管理提升的序幕：

一、战略明晰：

AMT组织特步中高层召开了特步首次真正意义上的战略研讨会，通过AMT行业和各领域专家的引导，特步中高层就业务组合、阶段发展重点、公司的核心能力，以及品牌营销、产品研发、生产供应和渠道零售的具体业务策略进行了第一次的集体思考，并逐渐明晰形成共识。

特步“时尚体育”的定位，被业界评价为特步最为成功的地方。而07年的战略明晰，是“时尚运动”得以落地的基础。

二、IT战略规划：

如何借助信息化手段，实现业务管理“快速响应、信息透明、风险可控”？AMT咨询团队帮助特步建立了管理和IT蓝图，并形成未来3年管理优化和IT系统建设计划，为后续的全面管理提升提供了清晰的指引；同时帮特步建立了IT治理机制，为IT规划的实施落地提供了组织和人员方面的保障。

2007-2009年——“管理+IT”连接行动，打造规范化管理体系

根据IT战略规划，特步的全面管理+IT的建设行动紧锣密鼓的开展了，其中以协同办公/知识管理系统、分销零售系统、ERP三大核心系统建设为基础，同步实现内部流程规范化管理、渠道一体化管理和供应链的整体协同。

一、协同办公/知识管理系统，打通内部流程，建立内部信息门户

特步原有OA系统速度和功能不能满足现有需求，因此引入AMT 的Velcro平台，通过门户管理+流程管理+知识管理+报表管理+费用网上报销与预算控制，打造内部综合的协同办

公和知识管理系统。通过门户管理实现多系统之间的单点登陆；利用流程管理提高业务运作效率；运用知识管理建立内部高效的信息沟通共享；通过报表管理，实时分析流程的运行情况；通过费用网上报销与预算控制管理，实时监控各部门费用报销情况，合理控制费用支出，方便各中心的预算控制，实现部门预算执行明晰化。

二、分销零售管理标准化，实现渠道管理从“军阀割据”到“一统江山”

经销商一体化运营是提高特步供应链核心竞争力最重要的组成部分。2007年10月，特步正式启动连接行动项目，由特步+用友+AMT组成共同工作组，启动渠道一体化管理的第一步。项目的三个具体目标为

建立公司分销和零售运作规范，提升分销零售管理能力；

形成分销零售管理系统实施和维护规范，提高软件实施效率和维护能力； 建立业务报表体系，提升分公司对业务管理和经营分析的能力。

通过连接行动项目，为特步建立了分销零售的管理标准，快速培养了实施队伍，树立了标杆；在此后特步在销售渠道体系内全面推广应用用友分销零售系统，实现总公司、分公司、经销商和销售终端的信息互联，整合全国渠道商的系统。为公司统一业务管理，提高效率，降低成本，为建立快速反应供应链奠定了基础。

三、ERP系统选型，找对核心业务需求，实现管理到IT系统的对接

对于鞋服企业来说，ERP系统建设的首要难题是如何选择对的系统；由于颜色尺码等多维产品属性要求，使大部分常规的ERP系统都不能符合行业应用要求；如何选择既符合行业特性，又满足特步业务管理特点和发展要求的系统？2007年，AMT帮助特步进行了全供应链流程的梳理，从中提炼出关键功能需求，并形成规范的IT选型流程，为后续ERP的选型和建设奠定了基础。

2009-2012年——IT系统深度应用，实现精细化管理

2008年特步在香港成功上市后，对其内部管理的要求更加规范化。而特步经过了第一轮的基础信息化建设，也在规范化管理基础上进一步推进精细化管理。在这个阶段重点工作包括以下几项：

一、在原有OA/KM系统基础上，推进知识管理的深度应用： AMT在原有KM系统平台的基础上，进一步帮特步建立高管战略管控信息门户，基于业务运营和决策需求，形成管理层信息授权，并建立针对不用群体的管理看板和信息门户，实现了内部信息的合理共享，提升了沟通和决策效率。

在分销零售系统全面推广应用后，重点提升系统应用价值及系统应用深度：

规范分销零售业务流程，提升渠道终端的数据质量；并建立相应的数据分析系统，及时反馈销售情况，实现对市场变化的实时掌握，为制定销售策略以及产品研发提供依据。

三、SAPERP的实施，打通全供应链的流程，优化业务、提升管理、为支持特步百亿规模奠定信息化基础。

2012年，随着行业的寒冬来临，在同行业绩纷纷下滑之时，特步却以55.5亿的业绩收入成为国内体育用品上市公司中唯一一家保持增长的企业，这和特步通过信息化建立的对市场的快速信息反馈和内部响应机制是密不可分的。

2012-2014年——代理商公司化运营及业绩提升辅导，实现全价值链优化，2012年体育用品行业的竞争态势愈加严峻，特步作为品牌运营商，代理商是特步通向消费者的“必经之路”，承担了整个完整价值链的“后半程”；而靠批发起家的代理商缺乏规范化连锁运营能力，致使特步的营销战略无法落地、终端潜能无法最大化发挥。因此特步再次携手AMT启动代理商业绩提升辅导项目，以实现和代理商的协同增效，促进渠道良性发展，实现终端精细化管理。

AMT协助特步对广西代理商、山西代理商、同步总部、温州代理商等多地代理商进行了公司化运营管理提升、业绩提升辅导。对于特步而言，帮助代理商明确区域发展规划、完善代理商公司化运营，促进了特步集团的营销战略落地、提升订货指标、开店等主动配合度，实现营销战略的真正落地；对于代理商而言，明晰了3-5年战略目标，提振了代理商信心，在管理模式上实现“粗放管理”到“公司化规范化经营”的转变，推动了门店精细化管理等核心业务能力建设。

2014年，AMT与特步的合作还在继续！7年近20个项目的持续合作，AMT伴随着特步从成长走向成熟。让AMT人倍感自豪的是，我们一直在努力践行自己的理想——让每一个成功企业背后都有AMT的身影！

篇2：劳保用品事故案例

——体育用品分销典范特步（中国）案例分析

当前，体育产业已经成为世界上增长速度最快的经济增长点之一，世界体育产业的年产值在５０００亿美元左右，且每年以２０％的速度增长。我国体育用品行业凭借丰富的劳动力资源、巨大的潜在市场和各项优惠政策，目前体育用品产量已占世界总产量的６５％，体育用品企业已经超过400万家，预计2008我国体育用品年销售额在300亿－400亿元。我国体育用品企业普遍存在规模小、管理分散、科技研发力量薄弱、市场营销渠道不畅通等不利条件，需要通过学习、借鉴同行业好的管理方法和创新点，来提升企业的竞争力实现企业规模和效益的双增长形成管理的良性循环。

特步（中国）有限公司自2001年创始至今，短短七年时间，从最初的小规模工厂发展为现在的集综合开发、生产和销售运动鞋、服、包、帽、球、袜为主业的大型体育用品企业，于2008年6月成功在香港上市，并被世界品牌实验室誉为“中国500强最具价值品牌”之中国第一时尚运动品牌企业。另据中华全国商业信息中心调查结果显示，“特步”牌运动鞋连续多年名列国内市场综合占有率前三甲，产品远销40多个国家和地区，创国内同行业出口创汇水平之首。

特步（中国）从2004年开始开始应用专为体育用品行业打造的用友体育用品行业营销管理整体解决方案，该方案的核心是用友网络分销和零售管理系统信息化平台，方案结合企业和行业实际情况和市场特点，通过构建双渠道和点面结合的管理模式，支撑全国32个省、直辖市5000多家销售网络的业务平稳运作营销体系。通过该方案的应用促使企业管理行为、能力得到质的提升，帮助支持其商业模式的成功应用与推广从而支撑企业的高速扩张和发展，并为企业在未来进一步的发展奠定了良好的基础，通过该管理模式的特步走出一条不同于一般体育用品企业的成长道路，为特步（中国）成长成为世界级企业做出了自己的贡献。

关键词：服装、专卖店管理、促销

一、组织结构与渠道模式

特步组织结构与渠道模式结构图

特步（中国）采用营销总部、分公司、零售店三级管理模式管理整个渠道，对重点区域建立区域总代制度，营销总部授予区域总代对某一区域独立经营权，由区域总代负责建立自营专卖店并发展加盟店。营销总部通过在该区域设立旗舰店、区域排他性等措施帮助、扶植和管理区域总代。特步（中国）把区域总代作为自己的分公司来进行管理。通过这样的渠道管理模式，以极低的费用快速、高效的构建完成自己在国内的营销网络，在去年取得销售额增长70%的骄人业绩。

该渠道模式下面临的挑战

特步在2003年以前刚刚起步阶段是以外贸、批发为主销售形式开展营销业务，从外贸批发转向内贸过程中特步原有销售体制——全国总代理制已不适用连锁零售市场规则和渠道建设，随着市场化程度加重随着竞争的加剧，企业需要建立真正可持续的核心竞争力，而对于零售终端的管理就显得越来越重要了。对于希望在零售方面有所突破并获得核心竞争力的企业而言，实现连锁零售门店的规模化就是企业核心竞争力之一，只有连锁零售店达到并超越一定规模才能在市场中获得不可撼动的竞争优势，但规模的扩大对于管理要求需要极大的提升。如何迅速、准确、真实的收集一线市场的需求和趋势、如何将企业新产品、营销新举措等营销信息反馈给分销渠道和潜在客户，如果产销链不畅通就无法准确掌握和把握新产品的方向和上市时间，也就丧失了销售机会。

随着企业规模和销售额的不断扩大，原有依靠手工方式或异地分散管理软件来进行业务管理和操作处理，往往存在信息沟通不畅、时效滞后、工作效率低、销售人员有章不循、执行力不到位等种种弊病，企业不能在第一时间掌握一线销售信息、市场反馈、整体渠道、不能对经销商和终端门店销售行为进行有效掌控，例如促销品的发放、折扣行为的控制等等。

企业如何能快速、准确将商品的价格政策、促销政策传递给终端门店？终端门店如何将每日销售情况、商品需求信息、退换货信息告诉企业各级管理机构？企业所制订的价格政策、促销政策如何让终端门店严格执行？

如何通过管理模式复制实现企业规模和利润的快速扩张？如何有效帮助经销商和区域总代实现不同企业间的活动?企业管理体系不牢固也就谈不上实现企业规模和利润的快速扩张，不能使企业基业常青。

二、信息化解决方案 选型

特步（中国）业务发展非常迅速，根据企业发展的情况，靠简单的计算机进行数据统计已经显得有些滞后。为了把企业资源进行最好的整合，公司决定引进分销和零售管理系统。在与用友公司合作之前，特步（中国）也考察了多家公司ERP系统，并进行了充分的比较。但最终认为用友公司更为适合特步公司的业务模式。从国内来看，用友软件的使用率非常高，许多大型服装企业如波司登等大型服装企业都选择用友的ERP—网络分销系统。同时用友软件具有优良的服务，在全国各地设有分支机构，市场口碑极佳，从长远来看，选择用友更符合特步（中国）的利益。

特步（中国）选用的用友ERP—网络分销软件系统是完全基于互联网来使用的，能够很好的解决特步（中国）遍布全国的销售机构、经销商、专卖店的采购、销售和库存的管理难题，所有的业务信息都是实时的，通过这套系统可以监控全国各地所有正在发生的业务。

这个系统非常适合制造企业分销体系的库存、订单、客户和资金等的集中管理，实现企业经营环节的信息流、物流和资金流的协调统一与高速流动，实现信息共享、管理集中。特别是在零售环节，有专门的解决方案，不仅能够处理零售环节的日常业务，并且和我们公司的内部管理系统全面集成，从而解决了以前无法解决的、对零售终端信息进行及时搜集和利用的问题，及时了解零售终端的业务状况，了解最终客户的消费需求。

当时在全国体育品牌之中，特步（中国）也是第一家使用这种软件的企业。对于企业来讲，信息的作用越来越重要，无法掌握信息，企业就像聋子、瞎子，根本无法生存。问题在于，现在我们的公司业务地域分布非常广泛，业务信息量非常庞大，单靠传统的人工搜集和整理不太可能获得全部的业务信息，而企业决策又必须掌握准确、全面、及时的业务信息。所以信息化是一些中大型服装企业发展不能回避的问题，而应用ERP就是其中的必由之路。

体育用品的营销战略主要问题还是在于同质化竞争。无论是产品、宣传、促销，不只是相象的问题，几乎完全一样，像双胞胎、多胞胎。企业要想跳出来，必须找到自己的核心竞争力。以特步为例，我们在进行娱乐营销的同时，也在开发运动营销。在企业竞争中，市场行为是最容易模仿的环节，而管理能力则是最不容易复制的。企业寻找突围的方法，最好的落脚点就在管理上，比如使用ERP管理系统，它的优势将很快体现出来，信息流、物流、商流完全畅通，比其他企业的运作速度快了很多，这就会形成企业的核心竞争力，帮助企业脱颖而出。

解决方案

在没有计算机信息系统之前的特步企业是通过手工管理辅以部门级的系统来管理企业运作，并以职能划分业务范围。经过实施用友公司的分销管理系统，将手工的管理模式过度到计算机管理模式，实现全面流程管理。

分销管理系统业务流程优化的核心思想就是要对企业现有的业务处理方式进行根本性反思，调整、梳理、优化甚至重新设计出新的业务处理流程，最终突破“科层制”官僚组织

特步领导决策支持系统自动汇总特步营销总部业务系统自动汇总分公司业务处理系统地区总代理业务处理系统经销商直营店直营店经销商加盟店特步零售门店管理系统加盟店体系的运转惯性，实现企业对市场的快速反应。在特步的网络分销系统中，总部营销中心使用总部业务帐套，统一管理基础档案和基础设置，对分公司和总代理的业务进行核算；分公司和地区总代理分别使用独立的分销业务帐套，处理销售、采购、库存业务及进行财务核算。总部人员通过权限控制各自负责的总代理和分公司的基础设置及业务流程。各分公司、总代理的下属直营店及加盟店统一使用用友连锁零售管理系统，通过数据交换服务器进行与上级分销业务系统的数据传递，所有的业务数据集中汇总到总部支持决策系统进行统计分析。

对于服装行业而言产品通常生命周期短且产品更新频繁，为了加快产品的销售通常企业通过自建终端零售渠道或通过产品输出引入合作伙伴来拓展加盟终端零售渠道来进行销售。通过用友分销、零售管理系统对分散在全国各个地域的专卖店、专柜、加盟店通过统一价格、统一销售策略、统一店面形象来进行统一集中管理。各零售店的商品价格体系按门店统一零售价、门店促销价、商品特价、门店店长优惠价来进行管理。而通过用友分销零售管理系统买赠、捆绑销售、促销价、VIP客户优惠等多种促销组合手段，满足终端门店的所提出的所有促销要求，例如：买赠促销方式--买某种或某类商品购买到某一数量加多少金额赠送某一商品或某一类商品，可以对某几个区域或某几个门店适用此种促销方案，对于某类VIP客户或全部客户适用。而门店可第一时间自动获取总部制订的管理制度和价格体系、促销方案，并将自动将每日销售和商品需求信息传递给相关组织，上述零售管理手段在保证管理可控的前提下门店自身有一定的管理灵活性，促进终端门店销售业绩的提升。

三、应用效果

对于特步分销系统的应用价值，第三方评估机构就主要的管理改进指标、系统运行指标等，与特步的管理人员及关键岗位员工进行了详尽的沟通，并作出了评估分析。评估结果显示，特步分销系统的价值，不仅实现了企业运营管理的改进，还针对企业商业模式的关键因素进行了有力的支持。

特步公司在分销项目取得的收益从资源利用、流程控制、业务渠道协同运作、决策与分析、人才培养、商业模式的成功支持等几个方面得到反映：

资源利用：  个人生产力：员工个人生产力提高3倍多：排单岗位人均处理120万双/年提高到人均处理400万双/年，并且在业务持续高速增长的同时人员规模基本保持稳定；   发货准确性：发货准确率提高99%以上，比之以前的90%有较明显的提升； 库存商品数量和品类：仓库发货量和库存商品管理量翻了3倍多，但是仓库管理在不增人手的情况下，不仅提高了商品管理的准确性，确保了发货工作的有序和及时，而且加快了报表的速度；  客户服务与沟通：员工与总代理沟通的时间增加，通过系统的应用，排单时间每天可以节省2小时左右，这样每天多增加2-3小时与客户沟通，提高了客户的满意度； 流程控制：  规范操作：全部期货订单、销售排单、下单；仓库发货、商品管理等按照ERP系统的标准规范执行；  责任控制：各业务环节的审批、统计报表等都有严格权限控制，不仅实现了权责统一，而且实现了权利的责任登记，在系统中对于所有的审批都有准确的记录；  相互负责：排单、下单、库存发货、分公司管理等业务环环相扣，在ERP系统中对于数量、时间等关键业务因素都有直接的连环控制；  跨部门协作：通过ERP系统的应用，实现了快捷、准确、相互负责的跨部门协作，形成了集体为业务运营负责的运作链条； 业务渠道协同运作：  总部跨部门协同运作：销售排单、下单、库存、发货、采购、财务部门的信息统一来源、共享数据；  总部分公司协同运作：所有上线的分公司（总代理）的排单、发货等核心业务在ERP系统中统一处理，实现了销售数据的实时集中，有利于准确分析各地域市场的商品销售状况，有效辅助控制库存；  总部零售网点协同运作：所有上线的零售网点，可以将最详细的销售数据信息直接汇总集中到总部，实现销售明细数据的准确集中和统一分析，并可以保留历史数据，为以后的数据挖掘和决策分析提供了准确的市场变动和发展信息； 决策与分析：  快速销售报表：通过ERP系统的应用，将销售报表分析的周期从一周缩短到随时可以统计分析，基本上达到了销售数据信息的实时化管理，有力地提高了运营决策、生产、采购等业务的精确性；  客观合理排单：通过系统的应用可以有效协调排单，消除不同客户间发货数量的冲突，而且可以对于优先发货的客户作出优先级的合理判断和相应的业务处理；  商品数据即时可见：库存商品数据的统计、分析和品类管理即时性明显提高，并且随时可以得到商品的明细数据；  库存盘点周期缩短：盘库的周期从半年缩短到1个季度甚至到1-2个月；

人才培养：  经理员工职业技能提升：通过ERP系统的应用过程，培养了包括分公司在内的共约100人左右的系统应用人员，有效地扩展了员工的职业技能，从运作管理上为集团未来的大幅度业务增长和经营范围扩充提供了人才保证；  IT人才增强：集团营销中心具有了能够独立实施ERP系统的专业人才，而且对于分公司（总代理）的管理水平提升起到了直接的推动作用；  跨部门协作能力：通过ERP系统的应用，实现了快捷、准确、相互负责的跨部门协作，形成了集体为业务运营负责的运作链条； 商业模式的成功支持：  市场状况快速响应：借助ERP系统实现全部销售数据的汇总和分析，及时得到当天、当周的市场状况，以及每一个鞋类商品的销售状况，准确地反映了市场的最新信息，为生产、设计、采购提供了有力的支持；  多品类产品及时供给：借助ERP系统实现了快速排单，而且可以实现当日发货处理；在ERP系统的帮助下，可以不受商品品类的限制，不仅提高了排单的准确性，而且提高了员工的工作效率；  较准确提供生产采购下单数据：通过快速的销售统计分析，可以节省出更多的时间进行数据的分析，提高了数据分析的质量，为生产下单、采购补给提供了较准确的数据信息，进一步可以有效控制生产和采购成本，合理控制库；  有效协作各地区的总代理：所有分公司（总代理）都在ERP系统中进行期货订单的处理，通过系统的快速准确的运算，有效地地协调了各地代理的发货数量和周期；

四、专家评价

用友对客户能做到“以客为本、以诚为本、以用户第一”。用友在做事情的过程中很诚恳、很诚信，确确实实尽他们所能地在帮客户去解决问题，跟客户共同成长、共同发展，这一点上我觉得用友也做得不错。用友毕竟是全国有几十家分公司、有几千员工的大型的上市公司，在技术上还是让我们很放心的，所以说在技术上不会输给国际上提供ERP系统的其他的公司。

所以，我个人认为，我不敢说用友就是惟一的选择，但是我认为用友是我们国内中等企业、消费品企业当中一个很合适的选择。

----特步副总裁兼营销总监

叶齐

现在我们能够及时拿到最真实的第一手数据，但是我们着重的是隐藏在数据下面的信息。这些信息对于经营决策很有用。下一步，我们的重点将是提高对数据的分析、高级功能的运用，更加深入地挖掘系统价值，使系统能够更好地为我们服务。

----特步销售部经理

吴涛红

五、实施心得

特步分销体系的建立，采用了由总公司往分公司、专卖店推广的步骤，整体实施遵循小步快跑的原则。管理平台采用B/S架构，这样能把所有的管理权限集中在总公司，并且进行有效授权。而目前要解决的最大问题是门店系统的快速推广。现在，特步公司的总部，分销和代理商都在使用新系统，总部推行的困难相对少一些，但是代理商素质参差不齐，直营店的数量较大，要把这些数据都收集上来，不是一件容易的事情。

如何推广新系统，确保代理商正确使用?作为成长性品牌，特步不能完全依靠市场压力在合作伙伴间推广系统。在用友公司的帮助下，特步采用了独特的强制与嘉奖相结合的方式来推进系统的实施，取得了非常好的效果。

以分销零售系统为代表的用友体育用品行业营销管理整体解决方案在管理中的应用，不仅是企业管理思路、方式和经济效果的改进，更重要的是，通过分销零售系统的应用可以构筑起企业在电子化平台上的商业基础设施，最终实现对于企业商业模式的支持。

六、媒体文章

特步（中国）有限公司参选案例---中国企业实战案例---哈佛商业评论网站

特步（中国）有限公司参选案例

2008-06-10

企业简介：

特步（中国）有限公司位于福建省泉州市经济技术开发区，是一家集“中国驰名商标”、“中国名牌产品”、“国家免检产品”和“国家出口商品免验”等荣誉于一身，综合开发、生产和销售运动鞋、服、包、帽、球、袜的大型体育用品企业。

公司占地面积188亩，建筑面积达80,000平方米，现有员工5,000多人，拥有45条针车流水线，12条成型流水线，并配套实验室、绣花、高频、印刷、复合、鞋底、模具等部门（分厂），造就了特步近千万双运动鞋的年生产能力。另外，公司还配有服装研发中心、服装生产中心和服装厂，每年生产和组织生产数百万件特步服装产品。以品牌为导向的营销策略，让特步形成了一个适应中国市场行情、以品牌专卖店为主体的特步销售体系。目前，特步在全国32个省、直辖市、自治区均设立了分公司，网点遍布全国各地，据不完全统计，特步专卖店约有4,500余家。中华全国商业信息中心调查结果显示，“特步”牌运动鞋连续多年名列国内市场综合占有率前三甲。在努力拓展国内市场的同时，特步亦以高瞻远瞩的商业战略眼光瞄准全球市场，产品远销世界五大洲40多个国家和地区，创国内同行业出口创汇水平之首。

1.应用了哈佛《商业评论》的哪篇文章或哪个管理理念：

《别让IT成了乱花钱的孩子！》（参见哈佛《商业评论》2004年4月号）指出：IT的有效执行要遵照相互依存、相互联系和普遍适用的三项原则，而最高管理层有责任理解这三项原则并推进它们的实施。这三项原则分别是：制订服务于企业战略的、长期的IT更新计划；构建简约和统一的企业技术平台；组建高度职能性、以绩效为导向的IT部门。

2.希望能解决企业中存在的什么问题：

特步（中国）有限公司（以下简称“特步”）自成立至今，业务高速发展，管理复杂程度不断增加，出于对IT技术应用的需求，公司IT建设的投资持续增加。但是，一直以来公司关注的是业务，基本是以各业务部门对IT的需求为主导来建设IT系统的，导致IT建设各自为阵，IT系统中“信息孤岛”现象严重，信息不共享。IT投资成了特步“乱花钱的孩子”——只见投资，不见效果。IT建设、IT人员（分散在各个业务部门）的管理成为特步最头痛的事情，IT建设一度陷入瘫痪状态，公司高层对此也是一筹莫展。

因此特步希望通过IT规划的管理创新，解决特步在IT建设中面临的IT战略蓝图不清晰、IT实施策略不明确和IT组织建设不完善等三方面的问题，具体而言就是：

IT战略蓝图不清晰：IT战略与业务战略难以互动，IT战略不能很好地支撑公司业务高速发展的战略，不能支撑公司多工厂、多生产模式、多品牌运营、多分销模式、多利润中心和多成本中心的管理模式；

IT实施策略不明确：公司业务管理对IT的需求与IT建设不协调，业务管理的需求变化快，IT建设的速度慢，IT建设缺乏对管理需求的预测，业务管理部门对IT建设的效果不满意，IT建设对业务管理的引导能力弱；

IT组织建设不完善：IT人员归属在业务部门管理，IT人员的考核权在业务部门，IT人员对业务的理解和对IT的理解都不深入，尚未建立统一的IT部门，缺乏能够统一协调和推动IT建设的IT部门领导者。

3.该理念在企业中的实施范围（组织规模、人数和区域等）和时间跨度：

实施范围：覆盖特步的研发、生产、营销、鞋业、服装、配件等13个管理中心和28个公司，超过10,000人。

实施时间：2006年12月～2007年4月。

4.如何在企业中实施理念的（计划、步骤、方法等，并请举例说明）：

我们以《别让IT成了乱花钱的孩子！》（参见哈佛《商业评论》2004年4月号）中总结的三个原则为指导，并根据特步作为新兴民营企业的特点，来确定特步IT规划方案。该方案共分为三个阶段实施。

第一，明确方向，支撑战略，制定蓝图，持续优化，即基于特步未来3～5年的发展战略制定IT战略，明确业务发展方向、IT建设方向和IT技术发展方向，并且该方向是可以每年根据业务发展的需要作更新的。

根据《别让IT成了乱花钱的孩子！》（参见哈佛《商业评论》2004年4月号），“对IT进行更新，就像对人们已经安居其中的主要城区进行修缮一样。这样的工作要求我们制订一个计划，使整个IT部门在数年之内专注于企业的最高目标，为降低近期成本进行合理的投资，并为长期的系统更新和价值创造制订一个详尽的蓝图。”

图1 特步的IT蓝图制定的过程

具体来说，在制定特步的IT规划过程中，明确方向就是要解决三个问题：

1、建成什么样的IT系统，也就是通常所说的管理信息化愿景，最核心的就是IT应用蓝图。特步IT建设的目的是为了解决企业的业务问题，最终为了赢利，支撑特步的经营模式，因此制定IT蓝图时，需要充分考虑一系列因素：企业发展战略（在市场竞争环境下，特步的核心竞争力在于研、产、销一体化的业务模式，IT要能够支撑或者促进这样的业务模式形成）、业务模式和管理需求、行业特点（服装行业的特点决定了特步IT应用的重点在于供应链管理）、特步的实际状况（企业处在高速发展阶段，IT应用的基础比较薄弱，管理水平较低，人员素质较低，企业领导者对IT在业务和管理中的定位和重视程度偏低等），以及IT应用系统（市场上成熟的IT系统，价格及应用状况）和IT发展趋势等等。

2、花多少钱？也就是通常说的投资估算，这是非常重要的，愿景都是美好的，但要花费多大的代价才能做到，是否值得，这需要我们判断IT应用蓝图中每个应用系统的商业价值。

3、如何建成？也就是所谓的项目规划，实际上也就是特步IT建设的行动规划。该行动规划不仅仅是IT项目建设的规划，还必须考虑特步相应的管理变革；同时需要仔细划分每个项目的边界，明确各个项目的目标、范围、各项目的逻辑和时间关系；另外还应当注意的是，IT规划的周期一般为2～3年，投资估算和项目规划一起构成了未来2～3年的投资计划。

第二，凝聚共识，提升管理，实事求是，消除孤岛，即从公司高层方面达成业务管理和IT投资的共识。正如《别让IT成了乱花钱的孩子！》（参见哈佛《商业评论》2004年4月号）指出的：“摒弃众多只应用于各个部门（人力资源、会计等部门）之内的垂直式数据孤岛，取而代之以一个服务于整个企业的水平式技术平台。这种做法，相当于在城市规划中选择标准尺寸的管道和连接件。”

图2 业务管理和IT两者之间达成共识的过程

凝聚共识包含业务管理和IT应用两方面。在特步，虽然高层管理团队已经对信息化下了决心，但仍能听到各种反对的声音，这在IT建设的初期是很常见的现象，其中大多是由于沟通不够、认识不足、观念未转变，对信息化建设的指导思想、工作原则、关键成功因素、重点应用领域等等没有达成共识。按照IT规划，理清企业管理提升和信息化应用的总体方向，客观分析当前所处的位置，理智分析当前和未来之间的差距，然后制定策略、明确原则、给出路线，再明确每一个信息化建设的项目之间的时序关系和依赖关系，并落实每一个信息化建设的项目的里程碑。关键是不断采集意见、论证探讨，主旋律就是：“沟通、沟通、再沟通”。

IT规划，既是一个成果，也是一个过程，是对企业战略、组织、流程、数据/信息/情报、应用系统和信息技术的系统性的思考，以达成共识、降低风险、节约成本。制定IT规划的过程，是公司上下对“IT支撑管理”的沟通、碰撞。IT规划项目及其团队，是管理信息化的播种机、宣传队、开路先锋。

第三，组建部门，绩效导向，规避风险，逐步落实，这是对IT建设蓝图、实施策略、资源计划和责任人的落实与跟进。《别让IT成了乱花钱的孩子！》（参见哈佛《商业评论》2004年4月号）中提到：“不能把IT与其他部门区别开来、另眼相待，也不能把它看作各个群体的松散联盟。相反，它是作为一个团队发挥功效的，并遵照企业的绩效标准来运行。”对于特步而言，IT规划如何才能落到实处？关键是找对人做对事，得到高层支持。

图3 特步IT中心组织结构

首先，对IT部门而言，关键是要保证其能够在设置之初对企业的业务进行很好地支撑与服务，并在此基础上，伴随着业务的发展，IT部门组织的优化调整不会发生颠覆性的变化。其指导性原则可以概括为：理顺信息管理组织体系，保证IT资产的有效利用。

根据对国内外IT管理模式的研究，IT部门的组织结构比较有代表性的是分散模式、集中模式、混合模式和外包模式。我们在特步建立了集中模式的IT中心，对各个分公司或各中心的IT进行强有力的直接管理，从资金、人员、资源调配等各个方面进行规范和统筹。

其次，没有明确的企业业务战略和发展目标，内部的IT支持部门也就无法定位自己的目标和方向，不能有效地支持企业战略目标的实现。特步的CIO在HR的帮助下按照部门的具体业务制订了一套比较合理有效的绩效考评体系。

对IT部门的考评不像销售部门那样简单明确，一目了然，所以，需要找一个工作的标杆。例如，以北京李宁体育用品有限公司的业务效果作为近期的工作目标参考，整理考核指标：包括人员的效率、成本率、服务满意度等。这些具体的数字能够有效地实现明确的考核，人员、时间和财源的配置也可以得到较为准确的范围。

那么具体数字如何确定呢？这里面的内容比较多，也难以确定。主要是资源的配置和绩效标杆的确立。先看资源配置，通过对其他标杆企业的考察，根据特步业务量和发展速度的具体情况，确立IT人员数量、预算规模；然后是业务效率，也就是劳动率，例如人均支持的产值、人均支持的PC台数等等；再有就是服务质量，包括软性的客户满意度调查，硬性的有IT系统的可用性、业务处理速度、宕机持续时间、项目实施等，按照客户类型和服务类型进一步细分确定。

另外需要关注的是IT部门的长远发展，主要体现在新技术的培训、新技术的引入、超前研究和开发等。这关系到IT部门可持续的发展能力。

有了上述数字，再按照当前的具体阶段，对每类指标赋予不同的比重，就可以构成绩效考评的指标体系了。每年对这个体系不断修订和优化，能够不断改善绩效考评的成果。

IT部门依靠自己部门的力量，根据公司的业务情况、自己部门的实际情况、参照标杆单位的情况，听取业务部门的需求和期望，通过不断的绩效考评活动、总结和优化，与HR部门一起制订出符合公司要求、对IT部门运营和发展有利的绩效指标体系和考评办法。

再次，按常理，IT规划做完了，接下来按这个规划执行就可以了，但事实却未必如此简单。如果前面的工作不做扎实，不让企业充分理解这个规划，再漂亮的规划都仅仅是一个报告，一本装订漂亮的书而已。IT规划项目做完以后，预算高层也批了，项目计划也做了，但现在新的苦恼来了，从来没花过这么多钱，这钱花下去得承担多大责任啊，所以压力非常大。所以IT规划之后，CIO反而带上了沉重的“枷锁”。

如何把IT规划落到实处，是对特步的一个巨大挑战。规划和执行还有很大的距离，需要艰苦的努力才能做到，除了在规划过程中让大家充分理解并达成共识外，在执行过程中要握三条原则，避免一个误区。三条原则是：项目值不值得做高层说了算；项目做什么内容业务部门说了算；项目如何做IT部门说了算，不要把所有的问题都压到CIO的头上。一个误区是：希望把IT系统建设各方面都想得清清楚楚、明明白白之后才动手，这个度把握不好。

5.在理念实施过程中遇到的难点？如何解决的？（请举例说明）：

实施过程中最大的难点就是：怎样促使高层下决心？

IT规划的最重要的内容之一是投资估算，落到实处就是要促使高层下决心在IT建设上花钱。特步这种规模在10亿以上的企业，进行IT建设投资规模都在3,000万以上。促使高层在几千万的投资上下决心，这是一个很艰巨的任务。因此IT规划项目中要利用每次和高层沟通、交流和汇报的机会，让高层认识到IT系统的价值。

那么如何让高层有决心？在交流和汇报的时候把握几个基本的指导原则很重要。

原则一：汇报内容基于项目阶段，而不拘泥于项目阶段。我们一般的汇报内容包括：前阶段的工作总结、主要结论、下阶段的工作进展。如果拘泥于此，就达不到效果，需要在每次汇报时不断加入新的内容，阐述IT系统的商业价值，奔着最后的结果而去，而不是把这些东西都捂到项目的最后阶段，这样对高层对项目成果的确认也是很大的风险。

原则二：每次汇报时，要掂量一下汇报的分量，是否有足够的冲击力打动高层。举例来说，最后的IT预算是3,000万，项目四个月做完，每两周给高层汇报一次，一共汇报8次，意味着每次高层要做400万的决定，这样就知道每次汇报的分量了。

原则三：小处着手，大处着眼，以小带大阐述价值。所谓“小处着手”，就是从现象开始分析，比如销售利润下降、销售人员流动率大、会议效率低等，从这些现象分析后面的本质，即“大处着眼”突出IT的作用，比如销售人员流动率大的问题带来的损失是客户资源的流失，知识的流失，利润的流失等，IT如何解决呢？利用知识管理和计划管理将所有人的工作标准化，人走知识留、人走知识活，在很大程度上能解决因为人走给企业带来的冲击。高层自然会认识到其价值所在了，觉得投几百万解决这个问题非常值得。

原则四：与外部企业特别是竞争对手和标杆企业对比，很有说服力。高层决策是一个复杂的过程，充满着理性因素和感性因素的复杂交替，外部对他的冲击往往比企业内部的冲击更大，因此介绍外部企业特别是竞争对手和标杆企业，效果会非常好

另一个非常有效的方式，是用IT规划研讨会进行充分的讨论和交流，组织IT规划研讨会需要注意的几个重点如下：

时间：两天左右，并且在整个项目进行2/3的时候举行最好，因为研讨会后还有修改意见需要调整，后续工作需要开展。

人员：包括企业的中高层领导者、顾问、管理信息化专家。这里最重要的是管理信息化专家，专家最好是来自于企业的实战派，比如IT应用水平比较高的信息总监、营销总监等，他们的经验对于高层理解IT有非常多的帮助。

地点：最好在企业外，比如度假村，这样可以使管理者离开企业的日常事务，集中精力进行交流讨论，否则达不到预期的效果。

形式：研讨会的组织和过程控制是一个较大的挑战，因此从讨论议题，程序，时间安排都要做好充分的计划和准备。通过多次实践，我们已经摸索出一套比较好的办法，核心是畅所欲言，充分交流，而不是汇报。

内容：核心是IT规划的三个方面，即应用蓝图、投资估算和项目规划，但不要局限于这三项内容，其他例如系统选型的经验，系统建设中的注意事项，业务部门和IT部门的关系等都可以谈。

总之，要通过研讨会的形式把高层和管理层对IT的疑惑和担心都谈出来，然后请专家一起讨论解决。每次开完这样的研讨会，如果IT建设有100个需要关注的话题，我们至少会谈80个。这里面专家的作用非同小可，因此在专家的选择以及事先帮助专家做好情况的了解和准备是非常关键的。

6.管理行动给企业带来的影响（请用具体数据和事例进行说明）：

目前IT规划方案已经在特步全公司范围内实施，按照IT规划方案的思路，特步计划在未来三年内，在IT方面投资3,000万元，建设能够支撑公司战略的IT系统，公司高层对IT建设投资、计划、实施和资源等有了全新的认识；具体而言，主要分三步走：

1、成立了一个IT中心：IT中心是总部直属的13个中心之一，中心由IT管理经验丰富的副总裁负责；将分散在各个业务部门的IT人员集中到IT中心，分属中心下设网络维护部、系统开发部、系统应用部和实施培训部等四个管理部门；现有IT人员30余人；建立IT中心管理制度和工作流程，明确岗位职责，制定绩效考核体系。

2、落实了三个IT项目：IT基础设施建设项目：投资500万元，重新规划和建设机房，将分散在各个部门的IT基础设施集中管理，将网络升级，提高网络速度，同时购置ERP系统所需设备；

OA办公自动化系统实施项目：投资30万元，首先解决日常行政审批、公文发送、内部沟通和邮件收发等办公的效率问题；分销管理系统优化升级项目：投资50万元，对网络的升级和分销管理软件的升级，提高分销系统对销售业务管理需求的满足程度。

3、将实施ERP系统项目（项目投资500~800万），整理业务需求，选择软件公司；梳理业务流程，优化业务模式；处理业务数据，准备系统实施。

7.在整个行动过程中的经验、心得和体会（包括对该理念的一些修正和补充等，以供其他中国企业借鉴）：

此次特步IT蓝图的设计和实施，解决了公司IT建设方面的沟通、协调和决策问题；同时，基于公司战略的IT蓝图方案有效解决了IT建设计划和落实问题。在这个过程中，关键经验是IT蓝图充分结合企业的特点，才能打造IT建设的新篇章。在此，我们总结出其中的一些关键点，与大家分享：

1、公司高层的充分参与和积极推动，保证IT战略与公司发展战略相匹配，是IT规划方案能否落地的关键，同时也争取到计划中所需要的资金、人员和时间。

2、IT要想成为不乱花钱的孩子的话，就需要遵循“由内而外”的原则，即IT投资要以业务部门的需求为主导，而不是以IT技术更新的方向为主导。

3、参照行业内外的成功经验非常重要。要与行业、企业内外的相关人员进行充分沟通，在整个方案的设计和实施过程中，特步高层投入大量的时间参与，提供了整个方案的核心思路，而外部的专家可则从行业角度、工作的方法论上提供指导，这是成功的关键要素。

4、要根据企业实际情况，实事求是，总体规划，分步骤和阶段逐步实施。《别让IT成了乱花钱的孩子！》（参见哈佛《商业评论》2004年4月号）的两位作者在文章中提到的观点、原则和方法都为我们在制定特步IT规划方案的过程中起到了很好的指导作用，虽然我们不能过分强调国家和企业的特点，但是我们必须遵循实事求是的处事原则，来制定IT蓝图，并且要求特步每年根据业务发展的变化对蓝图和实施策略进行调整，以确保IT投资成本最低的同时能够满足业务管理的需要。

5、IT建设需要有一个强有力的领导者和一个对业务和IT都熟悉的IT部门。正如《别让IT成了乱花钱的孩子！》（参见哈佛《商业评论》2004年4月号）中所说的：“事实上，IT能否起到应有的作用，与技术本身并没有多大的关系。与企业的其他部门一样，IT的运行也需要条件：充满才华的领导、出色的执行、有动力的员工，以及高层管理人员细心的关注和较高的期望。”

篇3：劳保用品事故案例

近年来,我国先后发生多起严重危害周边公众安全的重大毒气泄漏事故,其发生频率高、影响范围大、后果严重,越来越引起全社会的高度关注,如2003年“12.23”重庆开县井喷事故、2004年“4.16”重庆天原化工总厂氯气泄漏爆炸事故、2005年“3·29”京沪高速公路淮安段液氯槽罐车泄漏事故等[1]。毒气泄漏事故对于处于灾害环境中人群的最大影响是毒气通过呼吸系统进入体内,进而使人中毒甚至死亡[2]。涉及毒气泄漏事故,公众安全保障的直接途径主要包括疏散、就地避险和个体防护等[3,4],其中个体呼吸防护是主要的安全保障手段,可以确保人们在疏散、就地避险和应急救援过程中的人身安全[5]。

不同呼吸防护装备的防护效果不同,专业的呼吸防护装备(如过滤式防毒面具、隔绝式防毒面具、生氧面具等)对毒气的过滤和隔离效果明显[6]。因为专业的呼吸防护器具仅是专业救援人员必备装备,所以在大多数重大毒气泄漏突发事故中,普通公众只能采取简单的应急防护措施,如简单地使用防护口罩、毛巾、手帕等遮掩口鼻[7,8]。至于这类简易防护措施能起到多大的防护效果,尚未通过研究实验加以论证[9]。

1 测试方案

1.1 测试原理

本研究的主要工作是在不同温湿度环境条件下,测量含不同硫化氢(H2S)浓度的气流穿过个体防护用品后的浓度变化过程及穿透时间。测试前将气流调节到一定的温度湿度下,并且利用高精度的质量流量计定量通入高浓度H2S气体,从而配制得到恒定H2S浓度、且保持均一温度湿度的测试介质。将此模拟毒性气流通过测试样品(按照样品正常使用时的吸气方向通气),并连续监测供给测试样品的气流和透过测试样品的气流中的H2S浓度,直至透过被测样品的气体中H2S浓度达到10ppm。此刻,该测试样品被模拟毒气穿透,这一时间点叫穿透点。测试完成后,绘制透过气体中H2S浓度随测试时间变化的曲线,即穿透曲线。从开始测试到穿透点之间的时间叫穿透时间,即该样品的防护时间。测试系统组成示意图如图1所示。

1.2 测试设备

试验所用测试设备为无机气体防护时间测试系统(如图2所示)。测试过程中关键指标(如气流温度、湿度、流量、浓度等)的测量均采用高精度和高稳定性的进口仪表,并经过国家权威机构的计量校准,确保了测试数据的准确可靠。该设备测试结果经与日本国家检测机构测试比对,双方结果一致性较好,完全符合滤毒罐/盒等防毒呼吸防护产品的测试要求。

1.3 测试用气源

气源为20%H2S高浓度标准气体(基质为空气),在进行测试时,利用高精度的质量流量计将适当流量的该标准气体按照一定比例与经温湿度流量控制装置输出的一定温度湿度和流量的气体充分混合,得到试验所需的测试介质。

1.4 测试用呼吸防护用品

本次测试所选用的呼吸防护用品主要有以下几种。

(1)滤毒盒:

型号为美国3M 6002,马蹄形饼状,用于酸性气体、氯气、盐酸、二氧化碳、二氧化氯、硫化氢(仅用于逃生)的防护,如图3(a)所示;

(2)简易防护口罩:

型号为美国3M 8246,通过美国NIOSH 42CFR84 R95 认证,用于颗粒物及微量酸性气体异味的防护,如图3(b)所示;

(3)湿毛巾:

三利(Sanli),材料为100%棉,如图3(c)所示。

1.5 测试环境

测试样品及选取的对应测试环境条件(如环境气体H2S浓度、温度、湿度等)如表1所示,其中气体浓度主要根据《含硫化氢油气井安全钻井推荐作法》[10]进行考虑:14.4mg/m3(10ppm)为硫化氢的阈限值;28.8mg/m3(20ppm)为硫化氢的安全临界浓度;72.1mg/m3(50ppm)为测试选取的安全临界浓度与危险临界浓度之间的中间浓度;144.1mg/m3(100ppm)为人体由于嗅觉神经受到麻痹而快速失去嗅觉的硫化氢浓度,定义为硫化氢的危险临界浓度;432.4mg/m3(300ppm)为定义的立即威胁生命和健康的浓度(IDLH);864.8mg/m3(600ppm)为用于计算硫化氢毒性负荷的浓度;1441mg/m3(1000ppm)为硫化氢的瞬间致死浓度。温湿度主要根据常用环境条件设定。由于在测试浓度很低的情况下(如144.1mg/m3以下),滤毒盒的防护时间会非常长,因此这里不做样品测试;而在测试浓度比较高的情况下(如144.1mg/m3以上),简易防护口罩和湿毛巾的防护时间又会变得极短,防护效果较差,因此在这里也不做样品测试。

2 测试结果及分析

2.1 滤毒盒测试结果及分析

参照《呼吸防护 自吸过滤式防毒面具》[11]中滤毒盒的测试条件(测试流量30L/min,穿透浓度14.4mg/m3)进行测试,由于滤毒盒是成对装在一个面具上使用,因此测试时针对单个滤毒盒采用15L/min的流量,测试结果如图4所示。可见,3M 6002滤毒盒的对浓度达到1000ppm时H2S的防护时间在4小时以上。而且随着测试浓度的降低,滤毒盒的防护时间明显增加,当浓度降低到300ppm时,防护时间可以达到14个小时以上,如图4(a)所示。在测试浓度保持不变的情况下,变换测试气体的温湿度,结果证明,当测试气体的温湿度由20℃,50%RH增加到30℃,70%RH后,滤毒盒的防护时间明显降低,如图4(b)所示。

2.2 简易防护口罩测试结果及分析

参照对滤毒盒的测试条件(测试流量30L/min,穿透浓度14.4mg/m3),简易防护口罩在不同气体浓度及温湿度条件下的测试结果如图5所示。在测试浓度为20ppm的情况下,3M 8246酸性气体防护口罩对H2S的防护时间为5分钟,而且,随着测试浓度的降低,口罩的防护时间明显增加,当浓度降低到10ppm时,防护时间可以达10分钟左右。当测试浓度达到100ppm时,防护时间非常短,小于1分钟,如图5(a)所示。在测试浓度保持不变的情况下,变换测试气体的温湿度,结果证明,当测试气体的温湿度由20℃,50%RH增加到30℃,70%RH后,口罩的防护时间明显降低,如图5(b)所示。

2.3 湿毛巾测试结果及分析

参照对滤毒盒的测试条件(测试流量30L/min,穿透浓度14.4mg/m3),湿毛巾的测试结果如图6所示。在测试浓度为20ppm的情况下,湿毛巾(含水率340%,含水率=(湿重-干重)/干重×100%)对H2S气体几乎没有防护作用,在测试进行到10s左右即发生穿透。而且,随着测试浓度的增加,当测试浓度为50ppm、100ppm时,防护时间将变得更短,如图6所示。

2.4 个体呼吸防护用品选择策略

测试表明,对于不同类别的个体防护用品,用于防护H2S时其防护效果差别很大,对于公众用来应急逃生可能使用的个体防护用具来说,既要考虑防护性能,也要考虑实际应用的可操作性,对测试的几种个体呼吸防护用品分析如下。

(1)滤毒盒防毒面罩的防护时间很长,可以满足毒气泄漏事故应急防护要求,但其专业性较强,成本较高,事故现场供公众使用的可操作性较差,可在就地避险场所内少量配备,为无法及时疏散或需要在现场短暂停留的人员提供专业性的保护;

(2)简易防护口罩的防护效果一般,但其使用简单方便,可在毒气危险源周边风险较大的场所进行配备,用于普通公众应急疏散过程中使用,以降低人员在毒气环境中的暴露水平;

(3)湿毛巾的防护效果很差,仅可配合其他防护措施或在无其他手段可用的情况下使用。

3 结论

本文对毒气泄漏事故应急过程中公众所需个体呼吸防护用品的防护水平进行了研究。针对硫化氢气体,利用无机气体防护时间检测系统,测试研究了滤毒盒、简易防护口罩、毛巾等个体防护用品在不同气体浓度、环境温湿度工况下的防护性能,结果表明,有毒气体浓度及温湿度对个体防护用品的穿透时间均有很大影响,有毒气体浓度越高,温湿度越大,个体防护用品的穿透时间越短,滤毒盒的防护效果远好于简易防护口罩,毛巾的防护效果较差,在此基础上进一步分析了毒气泄漏事故应急过程中公众个体呼吸防护用品的选择策略。本研究为建立毒气泄漏事故应急过程中个体防护对策的选择方法提供了基础数据和依据。

摘要：本文对毒气泄漏事故应急过程中公众常用的个体呼吸防护用品的防护效果进行了研究。针对硫化氢气体,利用无机气体防护时间检测系统,测试研究了滤毒盒、简易防护口罩、毛巾等个体防护用品在不同工况下的防护性能,试验结果表明,有毒气体浓度及温湿度两种工况条件均对个体防护用品的防护时间有较大影响,滤毒盒的防护效果远好于简易防护口罩,毛巾的防护效果较差,在此基础上进一步分析了毒气泄漏事故应急过程中个体呼吸防护用品的选择策略。本研究可为建立个体防护对策的选择方法提供基础数据和参考。

关键词：毒气泄漏,硫化氢,个体呼吸防护用品,防护效果,公众,穿透时间

参考文献

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[10]郑维田,高碧华,李士安,等.SY/T5087-2005,含硫化氢油气井安全钻井推荐作法[S].北京:石油工业出版社,2005

篇4：劳保用品事故案例

云南省劳动保障系统全省信息化数据网络总的指导思想是："统一规划、统一标准、城市建网、网络互联、分级使用、分步实施"。即：自上而下统一规划，城市网以社会保障和劳动力供求信息为核心，逐步实施失业保险和职业培训等其他功能。在全省统一标准和初步建成城市网的基础上，实现省会与各地市的网络互联，完善省干二级广域网和各级数据中心局域网，最终建成四通八达、业务顺畅的云南劳动保障系统全省信息化数据通信网络。

系统结构建设分析

云南省劳动保障骨干广域网是用于承载从省中心到各级地市、区县、乡镇社区等劳动保障机构劳动保障系统业务信息的上下传递，全面保障劳动保障各项业务的畅通。省骨干广域网主要联接国家劳动保障部中央节点和云南各地市节点，实现了劳动保障部所要求的劳动保障各业务应用系统要共用部－省－市广域主干网，避免网络的重复建设。

云南省广域主干网主要进行省和地市间的信息交换。具体来说，全省劳动保障数据骨干广域网分为省—市—县（市、区）—街道、乡镇、社区四级网络。本次网络将在云南省劳动和社会保障厅设立省级网络骨干节点，上联国家劳动保障部网络中心，下联各城市劳动保障网络和省同级业务经办机构；城市级骨干节点联接市内及所属区县的就业经办机构、街道（乡镇）、社区经办网点以及相关部门和单位。

按照国家劳动保障部建网规划，规定各省劳动保障系统的数据中心网络建在省级和市级，县不设数据中心。本次云南劳动保障系统全省信息化数据网络数据中心的建设，只考虑省会即云南省劳动和社会保障厅数据中心，各地市数据中心的建设在后期工程中完成。

全省骨干广域网的建设

根据本次项目规划，云南金保工程省网网络结构采用星型组网方式，以省劳动保障信息中心作为网络核心，分别通过SDH 2M连接各地市劳动保障网络，其网络拓扑图设计如下所示：

云南省劳动保障网络全网采用华为3Com公司的路由器和交换机设备组网，骨干核心节点为云南省劳动保障信息中心的两台高性能路由器quidway NE20-8，他们负责汇聚各地州劳动保障信息中心的数据流量，骨干节点的设备要求具有较高的路由转发性能和较好的VPN支持能力。同时，全省16个地州采用quidway AR46系列多业务路由器，分别通过2M链路与省中心核心节点连接，保障了全网链路的可靠性，并提高了与省信息中心交换数据的带宽。

省数据中心网络的建设

云南省劳动保障数据中心分为两个层次部署网络：即核心层和接入层。 网络核心层采用两台华为Quidway S8512万兆路由交换机作为核心设备 ，两台8512通过2*GE千兆高速捆绑并互为冗余备份，同时云南劳动和社会保障厅各部门服务器群双链路也连接到S8512； Quidway S5024P交换机则作为接入设备实现千兆或10/100M智能安全到桌面接入，通过2*GE采用双归方式与核心层交换机S8512互联以保证汇聚到骨干的可靠性。全网骨干和接入层设备通过IEEE 802.3ad、IEEE 802.1W/802.1S和VRRP以及OSPF等价多路径负载分担技术等业界标准网络技术保证设备级、骨干链路级和网络路由级的高可靠冗余备份和负载均担。

篇5：劳保用品事故案例

理论模拟试题

一、单项选择题（共25题，每题2分，每题的备选项中，只有 1 个事最符合题意）

1、下列选择中，不属于雷电参数的是。

A：雷电流幅值

B：冲击性

C：雷暴日

D：雷电流陡度

E：立即转移账户上的资金

2、海因里希事故连锁理论把事故发生过程概括为五个部分，即__。

A．遗传及社会因素；人的缺点；人的不安全行为和物的不安全状态：事故：伤害

B．遗传及社会环境因素；人的缺点；企业的利益因素；事故；伤害

C．根本原因，直接原因；社会环境因素：心理因素；人的缺点

D．心理因素；外部环境因素；伤害；事故；人的不安全行为

3、在煤矿安全监察中，对安全生产许可证的监察是（）监察。

A．专项

B．常规

C．定期

D．重点

4、职业健康安全管理体系文件的编写结构，多数情况下是采用手册、程序文件以及__的方式。

A．作业指导书

B．规章制度

C．操作规范

D．记录表格

5、道路因素中，路面状况与交通事故发生率密切相关，对于湿滑的路面在粗糙化后的交通事故率为。

A：5％

B：18％

C：21％

D：44％

E：立即转移账户上的资金

6、以下操作错误的是__。

A．锅炉点火前，开动引风机给锅炉通风5～10min B．锅炉点火过程中，应对各热承压部件的膨胀情况进行监督

C．锅炉压力表的指针必须始终指在原点

D．在锅炉升压过程中，可以开启过热器出口集箱疏水阀

7、《建筑法》规定：房屋拆除应当由具备保证安全条件的建设施工单位承担，由__对安全负责。

A．现场责任工程师

B．建筑施工单位负责人

C．施工操作人员

D．企业法定代表人

8、气密试验又称为致密性试验或泄露试验。对碳素钢和低合金钢制作的压力容器，试验用的气体的温度应不低于__℃。

A．1 B．3 C．5 D．7

9、下列不符合动火分析规定的是__。

A．取样要有代表性，特殊动火的分析样品要保留到动火作业结束

B．取样时间与动火作业的时间不得超过60分钟，如超过此间隔时间或动火停歇时间超过60分钟以上，必须重新取样分析

C．若有两种以上的混合可燃气体，应以爆炸下限低者为准

D．进入设备内动火，同时还需分析测定空气中有毒有害气体和氧含量，有毒有害气体含量不得超过《工业企业设计卫生标准》(GBZ1—2002)规定的最高容许浓度，氧含量应为18%～22%

10、行政许可的一般分类不包括。

A：普通许可

B：特许

C：登记

D：资格许可

E：相对密度(空气=1)为1．19

11、根据《煤矿安全监察条例》的规定，在检查中发现影响煤矿安全的违法行为，煤矿安全监察员有权。

A：当场予以纠正或者要求限期改正

B：要求煤矿立即消除或者限期解决

C：责令立即停止作业，并将有关情况报告煤矿安全监察机构

D：立即责令纠正或者责令立即停止作业

E：相对密度(空气=1)为1．19

12、[2009年考题]粉尘、液体和气体电解质在管路中流动时会产生静电。这些静电如不及时消除，很容易产牛电火花而引起火灾或爆炸事故。常用的管路抗静电措施是。

A：增设波形补偿器

B：有气体积聚的管路设置气体排放装置

C：配置安全阀、防爆膜

D：控制流体的流速

E：立即转移账户上的资金

13、负责重大事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起日内作出批复。

A：15 B：30 C：45 D：60 E：食品生产企业

14、瓶阀冻结时，应用__解冻。

A．温水

B．太阳光

C．45℃的热源

D．用火烤

15、机动车辆载物应当符合__，严禁超载。

A．国家规定的重量

B．《道路交通安全法》规定的重量

C．核定重量

D．载重重量

16、《职业病防治法》规定，对放射工作场所和放射性同位素的运输、储存，用人单位必须配置防护装置和报警装置，保证接触放射性的工作人员佩戴。

A：防毒面具

B：防毒面罩

C：防尘口罩

D：个人计量计

E：相对密度(空气=1)为1．19

17、安全验收评价是为安全验收进行的技术准备，最终形成的__将作为建设单位向政府安全生产监督管理机构申请建设项目安全验收审批的依据。

A．可行性研究报告

B．安全验收评价报告

C．项目建议书

D．安全检验报告

18、对各项生产过程中技术活动的方法所作出规定的是。

A：基础标准

B：技术标准

C：方法标准

D：产品标准

E：相对密度(空气=1)为1．19

19、主要负责调查生产经营单位在安全生产管理、制度、培训等方面存在的问题，并负责提出对责任人的处理建议，写出管理组调查报告的是__。

A．指挥部

B．综合组

C．技术分析组

D．管理调查组

20、[2010年考题]依据《安全生产法》，全面负责领导安全生产工作，在各类重大、特大事故的应急救援工作中处于组织指挥核心地位的是。

A：各级人民政府

B：国务院安全生产监督管理部门

C：国家安全生产应急救援指挥中心

D：负有安全生产监督管理职责的部门

E：相对密度(空气=1)为1．19

21、某种毒物的最高容许浓度

A．Ⅰ

B．Ⅱ

C．Ⅲ

D．Ⅳ

22、起爆器材中，__常用于非煤矿山。

A．雷管

B．导爆索

C．导火索

D．继爆管

23、列车应按《铁路技术管理规程》规定及列车编组计划和列车运行图规定的编挂条件、车组、或长度编组。

A：质量

B：重量

C：制度

D：设备条件

E：立即转移账户上的资金

24、有关模板拆除的顺序，下列说法正确的是__。

A．先支的后拆

B．先支的先拆

C．后支的后拆

D．后拆非承重模板

25、只有增强全体公民特别是从业人员的，才能使安全生产得到普遍的和高度的重视，极大地提高全民的安全素质．使安全生产变为每个公民的自觉行动，从而为实现安全生产的根本好转奠定深厚的思想基础和群众基础。

A：应急处理能力

B：事故预防能力

C：安全意识

D：安全生产人人有责的思想

E：相对密度(空气=1)为1．19

二、多项选择题（共25 题，每题2分，每题的备选项中，有 2 个或 2 个以上符合题意，至少有1 个错项。错选，本题不得分；少选，所选的每个选项得 0.5 分）

1、压力管道施工质量全面检查的重点方面是__。

A．管道及其元件方面

B．支吊架方面

C．焊接方面

D．隔热防腐方面

E．外观方面

2、非接触式火灾探测器主要是根据火焰或烟气的__进行探测的。

A．成分

B．浓度

C．光学效果

D．温度

3、《劳动防护用品监督管理规定》规定，生产经营单位应当接受__的监督。

A．安全生产监督管理部门

B．煤矿安全监察机构

C．工会

D．劳动保障部门

4、我国唯一的矿山安全单行法律是__。

A．《矿山法》

B．《矿山安全法》

C．《矿山消防法》

D．《消防法》

5、安全现状评价报告的评价项目概况应包括的评价范围。

A：工艺参数

B：项目委托约定

C：生产运行现状

D：工艺过程

E：地理位置及自然条件

6、依据《烟花爆竹安全管理条例》，受理申请的公安部门应当自受理申请之日起内对提交的有关材料进行审查，对符合条件的，核发《烟花爆竹道路运输许可证》。

A：3日

B：5日

C：7日

D：10日

E：相对密度(空气=1)为1．19

7、以下列车按运输性质分可分为__。

A．军用列车

B．混合列车

C．行包快运专列

D．路用列车

E．抢险维修列车

8、事故后果安全评价方法可以直接给出定量的事故后果，给出的事故后果可以是等。

A：系统事故发生的概率

B：事故的伤害(或破坏)范围

C：事故的损失或定量的系统危险性

D：系统事故发生的速率

E：事故的发生范围

9、反应型阻燃剂多用于缩聚反应，如__。

A．聚氨酯

B．不饱和聚酯

C．环氧树脂

D．聚碳酸酯

E．聚烯烃

10、检验检测机构及其人员应当接受安全生产监督管理部门或者__的监督检查。

A．质量监督管理部门 B．公安部门

C．煤矿安全监察机构

D．劳动安全机构

11、拨手保护装置即为__。

A．推手式保护装置

B．摆杆护手装置

C．拉手安全装置

D．双手按钮式保护装置

12、重大事故应急预案危险分析的结果应能提供。

A：地理、人文(包括人口分布)、地质、气象等信息

B：功能布局(包括重要保护目标)及交通情况

C：重大危险源分布情况及主要危险物质种类、数量及理化、消防等特性

D：可能的重大事故种类及对周边的资源分析

E：可能影响应急救援的不利因素

13、《职业病防治法》规定，用人单位应当对劳动者进行__，并为劳动者建立职业健康监护档案。

A．职业保险

B．职业健康监护

C．职业健康检查

D．职业健康管理

14、生产经营单位的决策机构及其主要负责人、个人经营的投资人未能保证安全生产所必需的资金投入，使生产经营单位不具备安全生产条件，应该__。

A．责令限期改正，提供必需的资金，并处罚金

B．逾期未改正的，责令停产停业整顿

C．有违法行为，导致发生安全生产事故、构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，对主要负责人给予撤职处分，对个人经营的投资人处以罚款

D．责令限期提供必需的资金

E．直接给予经济处罚

15、《劳动法》规定，各级工会依法维护劳动者的合法权益，对用人单位进行监督。

A：遵守劳动法律、法规的情况

B：生产情况

C：财物情况

D：经营业务

E：相对密度(空气=1)为1．19

16、机体毁坏事故的主要类型有。

A：断臂事故

B：机体摔伤事故

C：倾翻事故

D：坠落事故

E：相互撞毁事故

17、依照《烟花爆竹安全管理条例》的规定，烟花爆竹批发企业应当具备的条件有。A：具有企业法人条件

B：依法进行了安全评价

C：有保管员、仓库守护员

D：实行专店或者专柜销售，设专人负责安全管理

E：经营场所与周边建筑、设施保持必要的安全距离

18、根据《安全生产检测检验机构管理规定》，安全生产检测检验机构资质分为。

A：一级、二级、三级

B：甲级、乙级

C：一级、二级、三级、四级

D：甲级、乙级、预乙级

E：相对密度(空气=1)为1．19

19、《生产安全事故统计报表制度》中最重要的就是两张基层报表，基层报表的各项指标归纳起来分为方面。

A：地区安全评价

B：伤亡人员情况

C：事故情况

D：事故概况

E：事故发生单位情况

20、常用的减少事故损失的安全技术措施有

A：避难与救援

B：管理控制

C：财务控制

D：知识技能

E：食品生产企业

21、爆炸现象的最主要特征是__。

A．温度升高

B．压力急剧升高

C．周围介质振动

D．发光发热

22、常用来检查内部结构缺陷的探伤技术是__。

A．磁粉探伤技术

B．渗透探伤技术

C．涡流探伤技术

D．超声探伤技术

23、根据《安全生产违法行为处罚办法》，案件调查终结后，安全生产监督管理部门或者煤矿安全监察机构负责人应当及时对有关案件材料、当事人的陈述和申辩材料、听证会笔录等调查结果进行审查，根据不同情况，分别做出如下决定：__。

A．确有应受行政处罚的违法行为的，根据情节轻重及具体情况，做出行政处罚决定

B．违法行为轻微，依法可以不予行政处罚的，不予行政处罚

C．违法事实不能成立的，不得给予行政处罚

D．违法行为已构成犯罪的，移送政府机关

E．违法行为已构成犯罪的，进行刑事处罚

24、综合类伤亡事故统计指标体系包括。

A：特别重大事故死亡人数

B：工商企业伤亡事故统计指标

C：事故起数

D：特大事故起数

E：煤矿企业伤亡事故统计指标

25、依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，生产经营单位非法印制特种作业操作证的，给予警告，并处的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

A：1万元以上3万元以下

B：3万元以上5万元以下

C：5万元以上

D：3万元以上

篇6：安全事故案例--机械伤害事故

一、事故概况及经过

1991年11月22日，原皖北矿务局刘桥一矿，因低压侧接线端子的压接处紧固程度不够而产生电弧火花着火，燃及运输带和其他可燃物，致使井下作业人员26人死亡，造成直接经济损失48万元。人民法院对机电队工人孙某某、电管队副队长苏某某、机械化队队长周某某分别以重大责任事故罪分别判处有期徒刑3年，缓刑4年；有期徒刑2年，缓刑3年；有期徒刑1年，缓刑1年。

刘桥一矿掘进一区大班班前会上，机电队长布置孙某某当日下井65采区皮带机卷JD—25内齿轮绞车的80N开关，以待使用。该队副队长告知孙该开关有一相漏电。孙检修了80N开关，更换了该开关的零部件，但没有查明和排除故障的情况下，就让65采区变电所送电，孙按动按钮试车，由于检漏继电器未动作，导致开关短路，加之65采区下部变压所变压器未跳闸，短路电流冲击到变压器低压侧，因低压侧接线端子的压接处紧固程度不够而产生电弧火花，引起该处弧光短路，产生强大电流和高温，将低压侧绝缘瓷头炸碎，继而造成炸脱瓷头的低压侧接线柱接触变压器外壳，再次短路，使变压器油温和压力急骤上升、着火，燃及运输带和其他可燃物，形成猛烈火势，致使井下作业人员26人死亡，直接经济损失48万元。

二、事故原因分析

1．擅自撤掉井下变电所主管人员。1991年8月，被告人周某某擅自撤掉并下看管人员，机电科领导得知后，要求周重新派人看管，到事故发生时也没有派人看管。

2．违章作业。副队长告知孙某某80N开关有一相漏电，孙没有按照电工寻找漏电故障的规定(用摇表摇测的方法)进行检查、没有查明和排除故障，只是更换一下开关便让送电是导致弧光的主要原因。

3．苏某某违反停产检修计划，对65采区下部变电所没有检修，留下重大隐患。

三、防止同类事故的措施

严格按照规章制度办事。党和政府对煤矿企业的安全工作非常重视，制定的规章制度比较多。这些规章制度，都是根据煤矿的作业特点和实际情况制定的。规章制度是实践经验的总结和血的教训换来的，必须严格按规章制度办事，做到人人、时时、处处按规章制度办事，防患于未然。

擅自上机操作 伤害自己

一、事故经过

2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75x 3．5不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2／3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。

二、事故原因分析

事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。

(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。

(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”；②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧；③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。

三、事故防范措施

(1)本着对事故“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。

(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，持有特种工《安全作业证》才能上机操作。(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。

(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。

深圳市葵涌镇致丽工艺制品厂“11．19”特大火灾事故

一、事故概况及经过

1993年11月19日中午，深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂发生特大火灾事故，死亡84人(其中女82人，男2人)，重伤20人，轻伤25人，烧毁厂房1600平方米和一批原料、设备等，直接经济损失2600000余元。

11月19日13时25分，外资企业致丽工艺制品厂(以下简称致丽厂)厂房一楼东北侧仓库布料堆垛突然起火，火势顺着风向朝厂房东南和西侧迅速蔓延。13时40分镇消防队接到报警，立即出动消防车2辆，消防队员及应急分队民兵21人，5分钟后到达事故现场进行扑救。市消防支队先后调集12个中队20部消防车参加灭火。驻葵涌镇的解放军也调动200多名官兵，以最快的速度奔赴现场灭火救人。由于风大火猛，厂房外面无消防栓，消防车要到1公里以外取水，给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救，火势于14时45分得到控制，16时20分被扑灭。

二、事故原因分析

经事故现场勘查及现场残留物取样分析，事故的直接原因是电线短路引燃仓库中的可燃物而蔓延成灾。由于可燃物在燃烧时产生有毒气体，而厂房的疏散通道不畅通，工作场所人员密度大，平时没有进行消防教育和演练，致使大量职工不能及时从火场撤出而中毒窒息，造成重大伤亡。

致丽厂的厂房是一栋3层钢筋混凝土建筑物，建筑面积2166平方米。一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栏栅间隔而成。库内装有裱海棉、哲士布等可燃物堆放高达2米。通过库房顶部并伸出库房搭在铁栏栅上的电线没有套管绝缘。总电闸上用两根2．5毫米粗的铜丝代替保险丝。二楼是手缝和包装车间，西头有办公室；厕所被改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是衣车车间。该厂实行封闭式管理。两个楼梯，东边一个用铁栏栅隔开，与厂房不相通；西边的楼梯平台上堆放了杂物。楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栏栅隔在车间之外。职工上下班只能从西南方向的大门出入，通过一条用铁栅围成的只有0．8米宽的狭窄通道并打卡。全部窗户安装了铁栏杆加铁丝网。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作方法而未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延到二楼，波及三楼。一楼的职工全部逃出。正在二楼的厂长黄某不组织工人疏散，自己打开窗户爬绳子逃命。

二、三楼近300名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼逃生。对着楼梯口的西北门被封死，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出。由于路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视线不清，加上燃烧的化纤物散发出大量有毒气体，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，造成重大伤亡。

致丽厂违章安装电器设备，电源开关没有使用保险丝，电线没有套管绝缘，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时所产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃了裱海棉、哲士布等可燃物品。这是火灾的直接原因。

该厂在车间内设置仓库，用可燃物(木板)作隔墙，致使仓库内着火后迅速烧过隔墙燃向仓库外，加之厂方没有对职工进行安全防火教育，职工自救能力差，厂长又只顾自行逃命，没有组织灭火，因而未能在起火初期将火扑灭。这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。

该厂违反防火规定，封闭厂房楼梯的安全出口，在疏散通道堆放货物，车间员工密度过大，火灾时无法迅速撤离现场，滞留在厂房内的员工吸入有毒烟气窒息致死。这是火灾中造成重大伤亡的主要原因。

致丽厂于1993年11月19日发生的特大火灾，是厂方一连串违章行为所造成的一起特别重大的责任事故。

三、对事故责任者的处理

1． 致丽厂无视国家安全生产法规，雇用无证电工，电线电器安装不符合安全要求，长期超负荷用电；厂房与仓库混用，在电源线下堆放大量可燃物品；堵塞消防通道，车间人员密度过大，没有建立防火安全制度和义务消防队。违反消防管理条例，接到火险隐患整改通知书后，只作了部分整改。在重大隐患没有消除的情况下，采取行贿等不正当手段获取整改合格证。厂领导在发生火灾时没有组织指挥工人灭火和有秩序地撤离，只顾自己逃命。

该厂名义上是来料加工，实际是由港商劳某租用葵涌村厂房办的独资企业，由劳某掌握生产管理大权。黄厂长是协助劳某管理工厂，由司法部门追究劳某、黄厂长的刑事责任。

2．葵涌镇政府的责任。镇政府对致丽厂的整改工作督促检查不力，市消防局对该厂进行防火检查，了解火险隐患，镇政府有人陪同，但没有严格要求该厂整改。“8·5”特大爆炸事故后，深圳市委、市政府再次部署全市检查，提出明确具体要求，镇政府没有认真落实。镇长曾某授意镇经济发展总公司向整治小组行贿说情，要求整治小组给22家没有改好的工厂发整改合格证。由司法部门追究镇长曾某的刑事责任，对镇经济发展总公司有关人员也将作出处理。3．市消防部门派往葵涌镇的整治小组有关人员的责任。整治小组成员吴某、李某、陆某在检查致丽厂的火险隐患中，虽发了整改通知书，但督促整改不力。整治小组一些成员收受镇经济发展总公司和致丽厂的金钱后，放弃原则，在尚存在重大火灾隐患的情况下，仍发给合格证。由市检察机关立案侦查，依法处理。

抱省事心理违章作业 不幸挤压身亡

2001年1月28日，四川省某磷矿化工厂磷铵车间磷酸工段化工一班操作工王某，在对磷酸工段盘式过滤机辅料情况检查时，致发生盘式过滤机翻盘叉及翻盘滚轮、导轨立柱、导轨挤压、辗压伤害事故，致王某左腰部、后背部挤压伤、双腿大腿开放性、粉碎性骨折，经抢救无效死亡。1． 事故经过

2001年1月28日0时30分，确铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。5时30分，厂调度室通知工业用水紧张，磷酸工段因缺水停车。7时40分，陈某、尹某、王某3人在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，7时45分左右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台(距二楼楼面高差3m)观察絮凝剂流量大小，尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。经过一分多钟，尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人，一齐紧急施救。当时现场情况是：王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨(固定设施)和平台(转动设备，已停机)之间的空档(200mm)内下垂，大腿卡在翻盘叉(随平台转动设备)与导轨之间，已明显骨折。施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室(二楼)，经紧急现场抢救终因伤势过重于8时25分死亡。2． 事故原因与性质

经事故调查小组多次现场考证、比较、分析，一致认为致伤原因如下：(1)死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域；二是王某在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。

(2)王某处理危险情况经验不足，精神紧张是导致事故发生的又一原因。当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充分的时间和办法脱险。但王某安全技能较差，自我防范能力不强。

(3)车间安全教育力度不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。王某虽然参加了三级安全教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，说明车间安全教育力度、深度和实效性不高，有待加强。(4)执行规章制度不严是事故发生的又一原因。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上还有死角，应当引以为戒。

3．事故教训和防范措施

(1)加大安全教育力度，注重针对性，加强实效性，特别是第二、三级安全教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知识和技能人人理解，人人掌握。

(2)加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互监督，相互关心。

(3)对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂安全警示牌。(4)加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。(5)加强安全管理，认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。勤查隐患，狠抓整改，防患于未然。

“长江明珠”号旅游船特大火灾事故案

一、事故概况及经过

1990年9月11日20时许，位于重庆市江北区唐家沱东风船厂铜钱坝长江边人民九号工作囤船外档，已基本建成的“长江明珠”豪华旅游船发生特大火灾，主甲板以上设备全部烧毁，直接经济损失482．7万余元。

1990年9月11日14时，建造“长江明珠”号轮的班组长召开碰头会，机电车间钳工组长提出需要一名电焊工，配合舵机房、锅炉房的钳工，焊接拉杆和废气锅炉手动安全泄压阀滑轮固定支架。电焊组长安排焊工韩某某参加配合。当晚19时左右，韩某某按钳工陈某某确定的焊点，到一楼开始焊接三个锅炉上方顶部支架。在焊第一个支架时，钳工张某某手托支架，由于电流过大，将二楼甲板烧穿(直径约O．6厘米)，韩调整电流后，继续施焊。在焊接第三个支架时，陈某某接替张某某。在9号囤船上的专职消防员邓某见“长江明珠”轮二楼甲板上有一道被电焊烧红的约10公分长的红杠，离红杠不远处餐厅内堆放有聚氨脂硬质泡沫和木条，即翻上该轮到一楼锅炉房内告诉了韩、陈二人。但韩、陈继续施焊，在焊第四个支架时，因电流过大，又将二楼甲板烧穿，尔后韩携电焊机到9号囤船上换焊机接头。此时邓某又告诉韩，请他们注意防火，韩未理睬。与此同时，陈某某到二楼见到了可燃物，也未引起重视，没有将可燃物排除。约30分钟后，韩某某回到锅炉房，与陈某某继续施焊。在焊接第五个支架的过程中，突然听见有人喊“好大的烟子，燃起来了”，韩、陈才停止施焊，但火灾已经发生。

二、事故原因分析

经重庆市公安局消防支队鉴定：“长江明珠”号轮船火灾起火点系电焊二楼餐厅后部左侧距中轴线2．6米、距餐厅后壁4．9米的聚氨脂硬质发泡塑料物下方，即锅炉房第5号支架焊点的对应面。火灾的直接原因是电焊工在焊接锅炉房顶部安全泄压阀手动滑轮固定支架时，电焊高温灼热顶部铁板，导致该焊点反面(二楼餐厅地面甲板)堆放的聚氨酯硬质发泡塑料被引燃后发生燃烧。火焰通过二楼餐厅木质吊板及周围可燃物质迅速向三楼以上建筑燃烧，烧毁主甲板以上全部设施。重庆市江北区人民检察院认为，“长江明珠”号轮特大火灾事故是一起人为的重大责任事故。电焊工韩某某、钳工陈某某应负直接责任。

韩某某系持证上岗的电焊工，熟悉厂规“六不焊割”中“焊接部位反面情况不清不焊割”的操作常识。操作前未检查现场环境，不按规程操作，施焊过程中，消防队员明确告知焊点反面甲板被烧红，并堆放可燃物后仍不去检查，继续违章作业，在焊接第五个支架时引燃反面聚氨酯硬质发泡塑料，导致这场火灾事故的发生。

陈某某，亲自确定焊点后，应按该厂操作习惯规范，即电焊工配合钳工作业时，钳工应负责看火，而陈某某在对焊点背面未做检查的情况下，盲目指挥电焊工韩某某动火作业，当消防队员来制止和告诉背面有可燃物，且其也发现焊点背面有聚氨酯发泡塑料和木条后，不向韩某某讲明情况，更未采取措施予以排除，对工作极不负责任。

邓某身为专职消防员，在发现火情隐患后，没有引起足够的重视，也未采取坚决的制止措施。对这场火灾事故亦负重要的责任。

二、对事故责任者的处理

由于韩某某、陈某某、邓某三被告忽视安全并严重违章作业，造成特大火灾事故，其行为均已触犯《中华人民共和国刑法》第114条之规定，构成重大责任事故罪。江北区人民检察院依法对被告人提起公诉。

江北区人民法院以同罪判处邓某有期徒刑3年6个月；判处韩某某有期徒刑3年；陈某某与其他案件另案处理。

南京华晶化工有限公司“3·4”重大死亡事故调查报告

1995年3月4日下午2：20分，溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1号离心机在运行过程中解体，造成3人死亡的重大死亡事故。

事故发生后，晶桥乡党委、政府的主要领导立即赶到现场，组织抢救伤员，同时向上级有关部门报告。溧水县政府的有关部门及县领导先后赶到现场了解事故情况，对事故的调查处理、人员抢救、善后处理及安全工作做了布置和安排。

江苏省劳动局、总工会，南京市劳动局、经委、总工会，县劳动局、计经委、总工会等有关部门及市、县检察机关也都先后赶赴现场调查处理，并要求晶桥乡政府、南京晶华化工有限公司认真吸取这起事故的教训，稳定职工情绪，采取积极有效措施，恢复生产前要把安全工作做好。

根据国家有关规定，受省劳动局的委托，经南京市安全生产委员会研究，决定立即成立事故调查组，同时聘请有关工程技术人员成立了专家组。调查组在对事故现场调查取证、计算、验定的基础上，认真进行了分析，先后召开了五次事故分析会，基本查明了事故的经过、原因和责任，并对有关责任人处理意见及整改提出了建议。现将事故调查报告如下：

一、事故经过：

化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。

1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回，该离心机属SS型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为960r／n，后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n的调速电机。该离心机于94年8月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由原观出铜矿转让)。现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。

95年3月3日上午8时，1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣(经培训取证)、检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天。3月4日上午于先宏(车间副主任)指派电工史绍方(经培训取证）去安装测试，史用万用表12×1K测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机，转速额定50一100转／分，于上午10时左右开始投料生产，由操作工陈百根、徐金根一组投料四次，出成品约400kg左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午2：20分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤，并把距离离心机向4米的吸收工徐孝全同时砸伤，事故发生后，车间人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午4：00分抢救无效死亡，徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。死亡人员情况如下：

姓名 性别 年龄 工种 文化程度 从事本工种年限 接受安全教育情况 伤亡情况 陈百根 女 43 离心操作工 文盲 8个月 接受一定的安全教育 死亡

徐金根 男 21 离心操作工 职高 9个月 死亡

徐孝全 男 23 吸收工 职高 2年半 死亡

这起事故造成的经济损失达10.415万元。

二、事故原因：

根据对事故的调查分析和专家组的“技术鉴定报告”，调查组认为这起事故是由于设备老化，腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性（安全系数几乎没有）不能承受离心机工作时突然增大的离心力，因而最终解体造成３人死亡的重大事故。

事故原因分析如下：

⒈事故的直接原因：

㈠１号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行；

①转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的１／６，其他代用的螺栓材质差、数量少（仅剩９只），直径小（为Ｍ１０螺栓）在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的１／３左右；

②转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓贺周接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽，断开；

③支承转鼓的三只摆杆（三足）内的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。

㈡因调速电机及电气线路等原因，离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件；

①控制电机的调速器所示的转速与实际不符，电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右，并带动离心机增速20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加；

②插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。

由予以上两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打火，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加。（速度是影响离心力最突出的因素)，转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处)，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，因而和向一侧飞去并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。

2、事故的间接原因

(1)公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专门的技术人员及必要的管理手段，公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制制度，对离心机的技术性能和危险性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心伪机的维修、改造能力。公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。(2）岗位操作规程不健全，操作工没有严格的岗位操作规程可循。(3）安全教育不力，职工的安全知识较差，职工来自农村，文化低、素质差，没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽分企业职工技术素质较低，但未经较大努力开展培训等工作。

三、事故的责任分析和处理意见：

1、磺酸车间副主任于先宏分管车间的设备管理工作，对离心机的安全性能及设备状况未作充分了解，同意见乎没有安全系数的设备进行生产，对安全工作存在严重侥幸心理，对这起事故的发生负有直接责任，建议给予撤职处分。

2、磺酸车间主任刘传新负责车间的全面工作，国车间安全生产的第一责任人，对安全工作管理不严，车间岗位操作规程不分健全，安全工作不到位。对离心机更换转让的旧转鼓及螺栓等重要配件未严格把关。建议给予行改记大过处分。

3、公司副经理兼化工分厂厂长陈敬才负责化工分厂的全面工作，是化工分厂安全生产第一责任人，对所属的磺酸车间安全工作管理不严，对决策更换严重不符合要求的离心机转鼓等重要配件负有不可推卸的责任，建议给予行政记大过处分。

4、公司分管设备工作的副书记朱法成分管全公司的设备工作，对公司设备管理混乱，对有危险性的重要设备离心机未作检查督促并未提出任何意见，负有管理责任，建议给予行政记过处分。

5、南京华晶化工有限公司经理许秋生负责公司的全面工作，公司制定的安全规章制度在实际工作中没有得到有效贯彻落实，安全工作存在制度不完善、管理不严格、执行不落实等问题且公司设备管理混乱，对该事故应负领导责任，建议公司经理许秋生作出书面检查，在公司大会上检讨，并给予行政记大过处分。

6、晶桥乡工业公司(晶桥乡政府安全生产管理职能部内)分管安全生产工作的副书记武林，对华晶化工有限公司的安全生产工作检查督促不力，建议给予行政警告处分。

7、晶桥乡乡长冯传生，是晶桥乡安全生产的第一责任人，对华晶化工有限公司发生重大死亡事故负有领导责任，建议给予行政警告处分。

四、整改建议：

为了认真吸取这起重大伤亡事故的深刻教训，杜绝类仅事故的发生，调查组针对事故暴露出来的问题，对事故责任单位提出以下整改建议：

1、认真吸取事故教训，进一步提高对安全生产认识，要认真学习贯彻国务院、省、市发布的一系列关于加强安全生产工作的文件，企业转换经营机制过程中，安全工作只能加强，不能削弱。在新建项目，新增设备过程中，要高度重视安全工作并采取切实有效的措施，加强安全工作特别对技术较复杂，危险性大的设备，更要把安全生产工作摆在重要位置，努方消除设备的不安全状态和人的不安全行为，杜绝各类事故的发生。

2、必须建立健全以企业法定代表人为第一责任人的安全生产责任制；细化各部门和各级各类人员的安全责任，做到“横向到边、竖向到底”、尤其是车间、工段领导的安全责任要落实到人，工作到位。

3、化工企业对员工素质要求较高，公司应全面开展、落实安全教育培训工作，努力提高全厂干部职工素质，尤其是安全素质，要将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。重点设备，特种设备的操作人员应先教育培训后上岗作业。

4、鉴于离心机局属于连续性生产设备，又在强腐蚀的条件下工作对这类设备要实行定期强制检修更新的制度，做到该降级限制使用的降级限制使用，该淘汰报废的坚决淘汰报废，并制定离心机从选型、安装、使用、维修、改造等环节的管理制度，以防止类似事故发生。

5、企业应根据化工部《化工企业安全管理制度》及《南京市化工企业安全管理规定》和国家有关安全标准、规定，对公司的安全规章制度进行一次全面检查并加以修订、完善和补充。要重点制定危险性较大的设备、场所、岗位的安全规定并使之落到实处。

6、为认真吸取这次事故的教训，溧水县委、县政府应以两办名义行文，全县通报。

一起重锤蝶阀操作机构事故原因分析及处理

白鹤水电站系引水式发电厂，电站装机容量2×12.5 MW。机组进水口蝴蝶阀为重锤式蝶阀，蝶阀采用双平板、双偏心、双重锤、卧室、单接力器结构。阀门全开阻力系数为0.09。阀体采用双层壳体形式，以保证阀体的刚性。

蝶阀启闭方式：液压操作开启；由重锤或由重锤和动水力矩联合作用关闭。1 事故发生经过

2002-02-07 T 09:10，运行人员接到地调开1台机的命令，运行人员09:11开2号机，09:12并网，负荷带至10 MW左右时，听到一声巨响，发生蝶阀事故，蝶阀接力器与蝶阀操作力臂的联接销弯曲脱落，蝶阀在重锤和动水力矩联合作用下快速关闭，产生直接水锤，导致蝶阀与压力钢管法兰联结螺栓松动，密封翻出，喷水。喷水迅速淹过水轮机层，直至发电机下机架水位才得以控制，造成水淹厂房。

设备损坏情况

事故后，检查发现机组蝶阀关闭，蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销弯曲脱开，加厚附板焊接处开焊、撕开，销的止退板螺栓拔出，销弯曲、变形，重锤臂严重扩展变形，落在接力器的上盖上，接力器操作杆处于全开位置下92 mm处，机组2只剪断销剪断，导水机构断面有编织袋异物进入。

经检查蝶阀受损严重，引水遂洞未受到损害，2 台水轮机及辅助设备被淹，发电机及辅助设备等其它设备完好。3 事故原因分析 3.1 蝶阀误关原因分析(1)事故发生前，该电站曾经发生多次蝶阀锁锭误脱扣，每次动作都是在机组带负荷至10 MW左右又遇导水机构剪断销剪断的情况下发生。

从蝶阀锁锭装置电气回路着手，经过大量的检查试验工作，均未发现异常。分析导水机构剪断销剪断，应与脱扣无直接关联，但由此造成的水力不平衡导致机组及引水钢管的振动增大；同时检查蝶阀机械锁扣铁芯时，有时动作后发卡不能回落到位(从外部难以发现)，加上设计的蝶阀重锤臂机械锁扣与锁锭装置接触面小，遇到机组的振动，机械锁扣功能锁锭装置便容易发生误脱扣，这是本次事故的前提条件。

(2)本次事故在重锤机械锁扣误脱扣的前提下，又由于接力器操作杆与重锤臂联接销被顶脱开，导致蝶阀不经接力器的缓冲发生非正常动水快速关闭，大的冲击力造成蝶阀法兰失效。这是本次事故发生的重要原因。而蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销被顶脱开的原因是问题的关键。3.2 联接销被顶脱开原因

(1)在以往的蝶阀关闭过程中，蝶阀操作力臂在关闭的开始阶段，经常发生与关闭方向相反的运动，往复几次后才顺利关闭。根据上述现象，认为主要原因是接力器油缸内存在一定量的空气，空气的可压缩性造成在关闭过程中的往复运动,产生对联接销往复冲击；同时机组所带负荷又较大，水流流速大，动水力较大。此时联接销受到一个大的冲击力。

(2)从联接销的固定方式情况看，联接销为一端固定，一端自由，自由端仅靠薄的止退板止退。由于止退板强度不够，联接销被顶出，导致事故的发生。在1号机的蝶阀试验结果表明联接销强度不足，联接销以及操作力臂的机构、刚度等不能满足电站安全生产的要求。

(3)在长期的运行过程中，蝶阀多次动水关闭，可能存在着联接销的疲劳问题。

综上分析，由于蝶阀的机械锁扣发卡不到位，又因机组的振动，导致蝶阀锁锭装置脱扣是本次事故的前提条件；蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销被顶脱开是本次事故的直接原因。而蝶阀的联接销以及操作力臂的结构、刚度等不足、接力器油腔内存在空气造成了联接销被顶脱开。4 防范措施及改进意见(1)由于蝶阀控制回路的安装位置低，环境潮湿，线圈、导线均为通用产品，无特殊防潮防水措施，因此对锁锭装置的电磁回路进行以下改进：

① 在脱扣电磁线圈的两端串入接触器的辅助接点，防止因直流接地和潮湿等因素引发误脱扣；

② 在脱扣电磁线圈并入一路动作监视继电器，以区分误脱扣的原因；

③ 行程接点采用了防水型。

(2)在接力器油缸盖上加装放气阀，以消除油缸中的空气。

(3)对蝶阀重锤臂和联接销的结构及固定方式进行完善和改进：加大联接销的直径；在联接销自由端改为加锁锭螺母止退；重锤臂加横向筋板，增加其横向稳定性；同时对蝶阀重锤臂和联接销的刚度和强度进行复核，满足电站安全运行的要求。

(4)将重锤重心外移350 mm，增加楔形股头与重锤臂钩头之间的接触力和稳定性；消除铁芯发卡，提高锁扣装置的可靠性。

(5)运行中加强对蝶阀操作机构的联结销、锁扣装置的检查。

一年多运行证明，改进后蝶阀运行正常，达到预期效果，大大地提高了蝶阀的安全可靠性。

山西运城某化机厂“3·18”死亡事故 事故情况

2002年3月18日9时左右，山西运城某化机厂三车间，在起吊不锈钢板过程中，发生了一起因钢板脱钩坠落，造成1人死亡的事故。2 事故经过

2002年3月18日早上8时，某化机厂三车间主任谢某召开车间会议，安排当天工作，大约8时30分会议结束。此时，运来一车不锈钢板，汽车进入三车间后，因下货处距汽车20m，需用行车起吊。当时，行车操作工王某操作行车，贺某负责指挥，赵某在汽车东边挂钩，伊某在西边挂钩。当时贺某站在汽车东边。抵某当时在闪蒸器南边打扫卫生。大约8时40分左右，第三次起吊钢板(每次起吊6块，前面已起吊过2次)。当钢板吊起离开汽车后，距地面大约2.5m左右，横向西2m左右，起吊钢板快接近切割转台时，王某发现不锈钢板南北上下出现晃动，此时吊车未停，向南点打。大约9时左右，贺某发现有人在闪蒸器北边站立(危险区)，立即向王某打手势，并大声呼喊。王某看见贺某用手挥动，并大声喊“唉——”，按惯例，她意识到要紧急停车，于是王某立即紧急停车。此时钢板脱离吊钩，由南向下坠落，刹时，车间尘土飞扬。在场的贺某、赵某等人已意识到出事了。当他们赶到出事地点时，发现抵某仰躺在闪蒸器南边，脚在闪蒸器下面。贺某、赵某等人赶紧找车将抵某送往医院，经医院抢救，因抵某脑部严重受损，抢救无效，于11时左右死亡。3 事故原因分析

3．1 直接原因和主要原因

王某违章操作，贺某违章指挥，抵某违犯劳动纪律。

3．1．1 行车操作工王某违章操作，在行车西行2m后，当她已发现钢板南北上下晃动时，应立即停车弄清原因，消除晃动因素后，再往南行。但王某违犯操作规程，点打吊车往南运行，导致钢板脱离吊钩，造成抵某死亡。这是事故发生的一个直接原因。

3．1．2 贺某现场违章指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检查；二是物体离地面高度较高，贺某未特别加强安全警戒；三是指挥失误，当行车西行发现晃动时，应立即出示停车手势，但贺某未做；四是贺某站的位置不符合指挥者要求，应站在吊车的西边，便于检查和阻止其他人员进入危险区，但贺某却站在汽车东边一直未离开。因而对吊车西边抵某的出现不能及时发现。贺某违章指挥是造成本次事故发生的主要原因。

3．1．3 抵某本应在闪蒸器南边清扫卫生，但抵某违犯劳动纪律，站到闪蒸器的北边(危险区)，也是导致事故发生的直接原因。3．2 管理原因

3．2．1 车间主任谢某是车间安全第一责任人，但谢某一是对制度、规程不完善失察；二是对职工教育抓得不力，班组不进行安全教育；三是在车间会议上强调安全措施不具体。

3．2．2 车间设备安全员卫某，一是现场监督检查不到位。事故当班卫某已在车间，身为车间设备安全员，是车间安全直接管理者，但卫某没有在吊车区域进行监督检查；二是平时对行车操作工王某是否应有特殊工种作业证不清楚，也未要求和检查过持证上岗情况；三是对本车间存在的隐患，没有及时采取有效措施予以整改。

3．2．3 分厂厂长李某，一是平时对安全教育仅是督促车间抓，分厂不进行安全教育；二是让分厂书记兼管安全，人员少且素质差；三是平时监督检查不力，对三车间内部存在的不安全因素，整改措施不力。

3．2。4 总厂主管生产安全的副厂长李某平时对生产强调得多，对安全强调得少，对分厂安全监督检查工作抓得不力，对安全教育要求不严。

3．2．5 综管处分管安全的王某，身为总厂专管安全的处长，没有把主要精力放在安全管理上，而是放在全厂经济考核上，对三车间长期存在的隐患，监督检查不力，整改落实不到位。

3．2．6 厂长李某身为全厂一把手，是全厂安全生产的第一责任人，平时对企业安全宣传教育和对职能部门监督检查要求不严。3．3 设备存在缺陷

一是行车锈蚀严重，未能按规定进行维护保养；二是吊钩不防滑，也未采取防滑措施；三是未采用防滑吊钩。3．4 现场环境不良

一是安全通道不畅。比如切割转台、闪蒸器、其他设备均在通道区域内；二是在用钢板、废料等摆放不定置，不规范，影响了操作人员的视线和行车的正常运行。

整改措施

4．1 完善制度，健全规程，层层落实安全责任目标，强化现场监督检查力度，从严考核，严格落实责任。

4．2 强化有效安全教育，严格执行持证上岗制度。特别是对特殊工种的教育、对干部就职前的教育、在职人员的日常安全教育要落到实处。必须坚持严格考试，持证上岗，不能走过场。

4．3 推行定置化管理，优化现场管理。

4．4 加大资金投入力度，把有限资金用在刀刃上，强化对设备进行维护保养，采用防滑吊钩。

4．5 组织一次全厂性的反事故、反习惯性违章，查隐患、找漏洞，大整改活动。认真吸取血的教训，坚决杜绝“三违”行为。山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故

2001年6月14日，山西省太原某焦化厂发生了一起皮带机伤害事故，导致1名操作工死亡。

一、事故经过

6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。

经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。

从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。

二、事故原因分析