新版内科护理常规

关键词： 入院 常规 病人 护理

第一篇：新版内科护理常规

内科一般护理常规

⒈新病人入院后护士热情接待，根据病情安排床位，并及时通知医生。

2.根据一般疾病护理常规测试T、P、R并记录。病人每周测体重一次，以kg记录。新病人入院遵医嘱于次日早晨收集血、尿、便、痰等标本送检。急查者须立即送检。

3.危重、特殊检查和治疗的病人绝对卧床休息，根据病情需要采取卧位，病情轻者可适当活动。

4.按病情分级护理，并嘱病人严格遵守住院规则，定时巡视病房，严密观察病人生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压、心率、瞳孔、神志等变化及其他临床表现，注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，病情如有变化，应立即报告主管医生。

5.责任护士采集主、客观资料，评估病人，填写护理记录。有针对性地进行健康指导。每周洗澡、洗头、剪指甲。

6.嘱病人严格遵守住院规则。病室保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气保持新鲜，光线充足，保持室温在18℃-22℃，湿度50%-60%。

7.遵医嘱给予适当饮食，病人之间不准互换食物，以免交叉感染。内服中药者注意饮食禁忌。

8.根据内科各专科特点备好抢救物品，做好抢救护理。

9.了解病人心理需要，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，严格执行保护性医疗制度。

10.病人出院前，做好出院指导。

第二篇：新版骨科护理常规

骨科护理常规

一、骨科一般护理常规

[病情观察要点] 1.生命体征、精神状态、体位、皮肤完整性等全身情况。 2.肢体或患处疼痛、肿胀、温度、颜色、感觉、动脉搏动及活动情况，是否有开放性骨折。

3.伤口、牵引、固定情况。 4.大小便情况，注意有无便秘 [护理措施] 1.按外科护理常规进行。 2.睡硬板床，上肢骨折可例外。

3.骨折要先固定，后搬动。头、颈及躯干损伤的病人，搬动时应保持头颈与躯干成直线，防止脊柱弯曲及扭转。

4.如有休克，应先处理休克后处理骨折。如有出血，应先临时止血。开放损伤局部用无菌敷料包扎，以减少污染。

5.四肢受伤者，应抬高患肢，注意患肢末梢循环，感觉及运动

功能的情况。

6.作好生活护理，协助病人洗漱、饮食及大便。

7.长期卧床者，要预防压疮、尿路感染、呼吸道感染等并发症发生。

8.凡石膏固定、牵引或内固定术后，搬运患者时应保持功能位置。

9.骨病患者，注意保护患肢，卧床休息，减少患肢活动，防止发生病理性骨折。

10.康复期，鼓励加强功能锻炼。 [健康指导]

1、讲解疾病治疗和护理知识、药疗知识等，简明介绍手术相关知识及注意事项

2、保持皮肤的完整性，指导定时、正确翻身、预防压疮

3、告知患者功能锻炼计划及原则

4、加强营养，进高热量、营养丰富、富含钙质饮食。保持大便通畅，预防便秘。

5、生活、工作中注意安全防护，避免意外损伤。

二、骨科危重患者抢救常规

(一)创伤性休克抢救常规

1、 保持病人安静，就地抢救。

2、 取休克卧位，即头、脚各抬高30以增加回心血量和减轻呼吸负担。

3、 保持呼吸道通畅，清除口咽部异物或分泌物，给氧，缺氧严重者面罩给氧或行人工辅助呼吸。

4、 开放两条静脉通路，及时补充血容量。先输入晶体液或电解质溶液，如NS，GNS，平衡液等。休克早期常用低分子右旋糖酐。

5、 镇痛。剧痛者可肌肉注射杜冷丁50—100。但严重脑外伤、呼吸困难、有腹部体征诊断未明确者禁用。

6、 止血。

7、 保暖。对面色苍白、四肢湿冷者及时加被保温。

8、 交叉配血，必要时输血。

9、 密切观察病情变化，包括神志、瞳孔、体温、脉搏、呼

吸、血压、尿量、末梢循环。 10.留置尿管，监测肾功能。

(二)严重创伤、多发伤抢救常规

原则：抢救生命，创口处理，妥善固定

1、 合并休克者应先抢救休克并同时抗感染。

2、 解除呼吸道梗阻，及时清除口咽部分泌物。

3、 处理活动性出血，控制明显的外出血。

4、 伤口处理：无菌敷料覆盖，创面中外露的骨折端禁止还纳入伤口内，以免加重损伤或将污染物带入伤口深部。伤口内异物或血凝块不要随意去除，以免再度发生大出血。

5、 保存好离断肢体，肢体用无菌包包好，外套塑料袋，周围置冰块，低温保存，切忌将肢体浸泡至任何液体中。

6、 生命体征及病情观察：包括神志，瞳孔，体温，脉搏，呼吸，血压，尿量，末梢循环。

7、 防止大血管周围神经损伤：当易引起血管损伤的一些骨折或脱位时，患肢远端脉搏减弱或消失，大血管附近贯通伤应特

别重视，以防血管进一步栓塞，造成截肢。

8、 妥善固定骨折。先固定后搬动。头、颈、躯干损伤的病人搬运时应保持头颈和躯干成一直线。防止脊柱弯曲及扭转。

9、 四肢受伤者应抬高患肢，观察患肢末梢循环，感觉及运动功能。

10、 疑有脊髓损伤者，观察截瘫平面有无改变。

11、 高热患者行物理降温，高位截瘫患者有呼吸困难时可行气管切开。

三、骨科手术前后护理

[病情观察要点]

1、 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、伤口敷料、引流管、皮肤完整性。

2、 肢体疼痛、肿胀、温度、颜色、感觉、动脉搏动及活动度等情况。

3、

患者的体位，石膏有无压迫污染，位置是否正确。

4、药物的作用和不良反应。 [护理措施]

(一)手术前护理

1.向病人说明手术重要性和可行性，以解除顾虑，取得合作。 2.术前淋浴更衣。

3.据医嘱做好药敏试验，交叉配血及各种检查工作。 4.术前1日备皮，消毒手术区皮肤。术前12小时禁食，4小时禁饮。

5.术晨测生命体征，有无感冒和其他病情变化。女病人是否月经来潮。

6.择期手术，术后需卧床者，术前训练床上大小便。 7.按医嘱准时给术前药物。

8.进手术室前取下眼镜、`发卡、`手表、`假牙，将贵重物品交家属。

9.术前排空膀胱或留置导尿管。

(二)手术后护理

1.病人返回病房，从平车搬运至床上时，注意保护好病人的体

位及各种引流管。

2.根据麻醉种类及手术部位安置适当体位，肢体手术的病人患肢抬高，应高于心脏，以利于静脉回流，减少肿胀。 3.妥善固定引流管，观察引流液的量、`颜色、性质并记录，观察伤口渗血情况。

4.除密切观察生命体征外，还应观察因手术创伤、失血、麻醉等造成的反应及可能发生的各种并发症。

5.脊柱手术平卧6小时后可轴线翻身，6—8小时后可少量饮水，以促进肠蠕动，加快排气，排气后可进流食。

6.观察患肢末梢循环、感觉运动情况，发现异常及时通知医生。 7.早期活动及康复锻炼：康复锻炼的内容及方法应根据病人的伤情、部位、性质、手术方法、全身健康情况而定。 [健康指导]

1、保持伤口敷料干净、清洁及引流管通畅

2、告知患者功能锻炼的计划，并逐步实施

3、嘱患者加强营养，补充钙质

四、持续牵引术护理

持续牵引可分为：皮牵引、骨牵引、吊带牵引。 [病情观察要点]

1、 患肢疼痛、肿胀、温度、颜色、感觉、动脉搏动及活动度等情况。

2、 患者的体位、牵引的位置是否正确，是否有效牵引。

[护理措施]

一、皮牵引

1.牵引前清洁患肢的皮肤，必要时剔除汗毛。

2.注意胶布、绷带有无松散或脱落，肢体有无胶布过敏及皮肤溃疡等情况。

3.经常检查牵引方向是否与患肢纵轴保持一致，绳索有无受阻，患肢与健肢长度是否一样，牵引重量是否合适。 4.督促病人定时作肌肉收缩运动，手足关节功能锻炼。 5.观察末梢循环是否良好，感觉有无障碍。冬天注意患肢保暖。

二、骨牵引

1.骨牵引针分别用胶塞小瓶套入，以防钢针划破皮肤。保持牵引针针孔处清洁干燥，预防感染，碘伏棉球擦拭，每日2次。

注意牵引针有无偏移，如有偏移，用碘伏消毒后调至对称。 2.保持牵引绳与被牵引肢体的长轴一致。颅骨牵引时，应抬高床头15°-20°;下肢牵引时抬高床尾15°-20°。不可随意改变病人体位，如需纵向移动时，须有一人拉住牵引绳，取下重锤后方可移动，不可让绳放松。 3.检查骨突出部位，以防压迫性溃疡。

4.鼓励病人作肌肉收缩及手指(足趾)运动，防肌肉萎缩和关节强直。牵引床上设秋手或拉手，以便病人起坐活动。 5.冬天注意保暖。盖被不可压在牵引绳上，以免影响牵引效果。

6.预防并发症：协助病人适当变换体位，深呼吸，叩拍背部，鼓励咳痰，预防坠积性肺炎发生。多饮水，预防泌尿感染和结石。

(三)吊带牵引

1头带牵引重量不超过5kg,床头抬高15°-20°。经常巡视，如病人有明显不适，可暂停牵引，待症状缓解后再牵。 2吊带内垫好棉垫或纱布，以免发生压伤。

3.骨盆托带牵引者，因不能翻身，应注意预防褥疮，大便时放松吊带，防止吊带污染。

4.骨盆纵向牵引者，床尾抬高15°-20°，牵引重量15-20kg，每天1-2次,每次1-2小时. [健康指导]

1、保持牵引位置正确，以免影响效果。

2、指导病人作肌肉收缩运动，活动未固定的关节和肢体。

3、 经常注意末梢循环是否良好，感觉有无障碍，给予适当衬垫，避免皮肤损伤

4、 骨牵引针孔保持清洁，防止感染。

五、石膏固定护理

由于石膏有吸水后硬固定可塑性，因而常常用来作为骨科病人肢体固定制动的辅助

治疗工具，因石膏无弹性，如果塑型不好，可压迫神经、血管、皮肤造成损伤，故术前术后均应加强护理。

[病情观察要点]

1.观察肢体疼痛、肿胀、上下关节活动度等、末梢指(趾)温度、颜色、感觉等情况。

2.石膏有无压迫污染，位置是否正确，有无渗血渗液。 [护理措施] 1. 固定前洗净肢体皮肤，有伤口时先换药。 2. 冬天注意保暖。肢体固定后应抬高患肢。

3. 注意观察石膏固定肢体的肢端血液循环。若发生肢体剧烈疼痛、皮肤苍白或发绀、肢体感觉减退或麻木，活动障碍者，应报告医生处理。

4. 预防压疮形成：石膏未干时用手掌托住固定的肢体，不能用手抓捏，躯干石膏固定时，石膏未干时，不要翻身，以免发生局部压迫。固定后石膏边缘修剪整齐，以免刺激周围皮肤。

5. 避免大小便污染石膏。

6. 鼓励病人作肌肉收缩运动，并活动未固定的关节和肢体。 7. 石膏拆除后，皮肤表面有一层坏死的上皮组织，不可强行撕裂，可用温热毛巾浸湿慢慢擦去。

[健康指导]

1、若发生肢体剧烈疼痛、皮肤苍白或发绀、肢体感觉减退或麻木，活动障碍者，应及时就诊处理。

2、指导病人作肌肉收缩运动，活动未固定的关节和肢体。

3、及时复查

六、手外伤护理

手外伤的治疗效果不但取决于初期的外科处理，伤后和术后良好的护理是预防并发症。促进伤口愈合和功能恢复的关键。 [病情观察要点]

1、 创口部位及性质，皮肤缺损范围、肌腱、神经、血管及骨关节损伤的程度。

2、 扎止血带的时间，观察患肢皮肤情况：色泽、温度等，若发现皮肤青紫、肿胀，应及时松解止血带，并配合医生采取相应措施。

3、

4、

观察患者伤口疼痛情况。

患者生命体征，及时发现休克的早期症状，以便及时处理。

[护理措施] 伤后早期处理

1、 维持手功能，用石膏托将手固定在功能位，即腕关节背伸20°，稍尺侧，掌指和指间诸关节稍屈，拇指呈对掌位，使手呈半握拳状，包扎时注意用纱布隔开手指，勿使相邻的手指皮肤相互接触。

2、 保暖。室温以18—20为宜，必要时用烤灯，应避免温度过高引起烫伤。

3、 注意血液循环。手外伤包扎，宜露出指端，以观察其血液循环。如发现皮肤苍白或青紫、皮温降低、明显肿胀或指腹萎陷等，应及时报告医生。将伤肢垫高，适当按摩，以改善局部血液循环。

4、

5、 预防感染。保持局部敷料清洁、干燥。渗血多时及时更换。 手外伤伴有神经损伤者，可出现感觉消失、营养障碍等改变，应注意防护，避免冻伤、搽伤、烫伤等。手术后，应观察原失去神经支配区域的感觉是否有所恢复，手指活动功能，肌力增加等神经恢复情况。 恢复期功能锻炼

1、 单纯软组织损伤或指端伤，无骨折和肌腱断裂者，伤后2—3日即可开始作关节伸屈运动。

2、 肌腱损伤缝合后，早期可做不增加缝合肌腱张力的轻微被动活动，3周后可作主动和被动相结合的关节伸屈练习。

3、 骨折作内外固定者，需待有骨连接后，进行主动和被动功能锻炼，并配合理疗。

4、 指导病人进行力所能及的手工操作，最好进行职业性的手功能锻炼，促进手功能尽快恢复。 [健康指导]

1、了解疾病知识

2、多食高蛋白营养丰富且易消化之食物

3、加强功能锻炼

4、复诊

七、断肢再植手术护理

断肢再植是综合性的创伤外科手术，断肢多因切割伤、撕裂、碾轧所致。通过再植手术，可获得较好的功能，但手术难度大，术后易发生血管痉挛，血栓形成及感染，应特别重视护理。

[病情观察要点] 1.观察患者全身情况，如体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、体位。保持室温，注意保暖。

2..观察再植肢体的皮温、肤色、肿胀、毛细血管充盈情况，动态观察，前后对比，及时发现问题。

3.观察伤口渗血情况。

4.疼痛、呕吐、排尿、排便情况，有情况需及时处理，防止导致血管痉挛。 [护理措施]

(一) 术前护理

1.密切观察生命体征变化，对合并休克或其他严重损伤者，紧急处理，尽快作手术准备。

2.作好术前心理护理，使病人有信心配合治疗。 3.作术前常规准备。

(二) 术后护理

1.病人住单间，室温以25—28为宜，严格执行消毒隔离制度，实现保护性隔离。

2.平卧位，绝对卧床2—3周，适当抬高患肢，局部制动。 3.冬天伤肢局部用烤灯保暖，测量皮温前应关闭烤灯半小时。 4.密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、尿量，防止和及时发现肾功衰及早期休克征象。

5.注意伤口渗血情况，床边备止血带。

6.术后3周，可逐渐轻微被动活动，以促进功能恢复。

7.严密观察伤肢血液循环情况，包括皮肤温度、颜色、肿胀、毛细血管返流情况，注意与健肢对比，详细记录，一旦出现循环障碍，特别是血管危象的表现，应立即报告医生处理。

8.遵医嘱进行补液、抗炎治疗。同时给予解痉、抗凝药物，预防血管栓塞和痉挛。

9.除伤肢以外其他部位应早期活动，伤肢则在术后3周伤口已愈合并拆线后开始锻炼，联系患肢伸屈握拳等动作，被动活动时动作轻柔，并对再植部位妥善保护。

[健康指导] 1.加强营养，增加机体抵抗力。

2.加强患肢康复锻炼，尽快恢复患肢功能。

第三篇： 内科危重患者护理常规

咯血患者的护理

按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】

1.评估患者有无易引起咯血的基础疾病，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，询问以往有无咯血史、有无不良嗜好，注意咯血的诱因。 2.仔细观察咯血量、颜色、持续时间及频率。

3.评估咯血有无伴随症状，如心慌、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、皮肤黏膜出血、黄疸、贫血等。

4.评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。

5.观察再咯血征象及窒息的先兆，如胸闷、气促、呼吸不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等提示有再咯血的可能;如喷射性大咯血突然停止，提示可能为窒息所致。

【护理措施】

1.患者咯血未明确诊断之前，暂行呼吸道隔离。

2.患者咯血量少时，适当休息;大量咯血时，绝对卧床休息，宜去枕平卧，头偏向一侧或取患侧卧位;躁动不安者，加床栏。

3.大咯血时禁食。咯血停止后，可给予温热的流质或半流质，避免进食刺激性强和粗糙的食物。

4.及时发现再咯血和窒息的先兆，及时通知医师，作好抢救准备。 5.大咯血的护理 ①护士守护床旁，细心安抚患者，消除焦虑、恐惧心理。②发现患者突然大咯血，如现场无任何抢救设备，应立即将患者上半身移向床边，取俯卧朝下倾斜体位，轻拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使躯体与床面呈45°，托起头部向背侧稍屈曲，撬开牙关，清除口腔内血块，轻拍背部，以清除咽部积血。③床旁备有抢救设备时，将患者平卧，撬开牙关，迅速行口腔、咽部负压吸引，吸出血液和血凝块。④若吸引无效，立即准备和配合行气管插管或气管切开。 6.咯血停止且病情稳定后，向患者讲解如何避免咯血的诱因，预防再咯血。

弥散性血管内凝血护理常规

按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】

1.评估是否存在易引起弥散性血管内凝血(DIC)的基础疾病。

2.评估出血倾向，如患者出现自发性、多发性出血，部位遍及全身，皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位;或出现内脏出血、颅内出血等。

3.评估休克或微循环衰竭的表现，如血压下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。

4.评估微血管栓塞表现，如浅层栓塞，表现为皮肤发绀，进而坏死、脱落;深部器官栓塞，可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征等。

5.评估微血管病性溶血表现，如呈进行性贫血。

【护理措施】

1.患者绝对卧床休息，使用床栏，防止坠床。

2.给予高蛋白、丰富维生素、易消化的流质、半流质饮食。消化道出血时，应禁食;昏迷患者给予鼻饲。 3.做好口腔、皮肤护理。

4.有广泛性出血倾向时，延长穿刺部位压迫的时问;鼻出血时，可用0.1%盐酸肾上腺素棉球或碘仿纱布填塞鼻腔;高热时，禁用酒精物理降温。 5.应用抗凝剂期间，密切观察出血症状，及时采集血标本。同时备好鱼精蛋白，以便对抗肝素使用过量。

6.备齐抢救药物和器械，随时准备抢救患者。

急性左心衰护理常规

按内科及心血管疾病一般护理常规。

【护理评估】

1.评估患者的神志、血压，了解脑灌注、脑组织氧合情况。 2.观察患者的呼吸改变，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发生。

3.评估患者有无发绀，是否缺氧，评价微循环灌注及水电解质平衡情况。 【护理措施】

1.协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。 2.高流量面罩吸氧，流量为5～6L/min、浓度为40%～60%，用 50%酒精作湿化吸氧。必要时，间歇或连续面罩下加压给氧或正压呼吸。 3.立即建立静脉输液通路，遵医嘱予以药物对症治疗。

4.持续进行心电监护，了解患者心率和心律变化，及时发现潜在的致命性心律失常。

5.加强口腔和皮肤护理，维持皮肤黏膜的完整性。

6.准确记录24小时出入水量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及总量。

7.做好患者安全护理，防止坠床。

8.供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。

【健康指导】

1.保持乐观、开朗，避免心理压力。 2.鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。 3.注意防寒保暖，防止过度疲劳。 4.早期预防和控制基础疾病。

过敏性休克护理常规

按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。

【护理评估】

1.仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。

2.评估患者精神状况，皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注的情况。 3.观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。

【护理措施】 1.一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。 2.就地抢救，将患者平卧。

3.立即皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5～lmg，小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔20～30分钟再皮下或静脉注射0.5mg。

4.建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。

5.吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林;如呼吸停止，行人工呼吸;喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。 6.遵医嘱予以地塞米松5～lOmg静脉注射或氢化可的松100～200mg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注;抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明;血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。

7.心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。 8.评估患者生命体征、尿量，并记录。

【健康指导】 1.避免接触过敏源。

2.给予心理疏导，减轻紧张压力。

急性中毒抢救护理常规

按内科疾病和急诊抢救患者护理常规。

【护理评估】

1.及时了解中毒物的种类、名称，剂量、途径和接触时间。

2.评估患者生命体征的变化，注意皮肤黏膜颜色、温度、湿度及有无腐蚀征象。

3.观察呼吸的频率、深浅，评估呼出的气体是否有特殊异味。 4.观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。 5.观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。

【护理措施】

1.立即终止接触毒物。

2.迅速清除体内尚未被吸收的毒物。 (1)毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境中，给予氧气吸入、休息、保暖。

(2)毒物经皮肤和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮肤、头发及指缝。

(3)毒物由消化道吸收者。立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃黏膜。

3.保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳的排除。

4.建立静脉通道，予以对症补液以促进已吸收毒物的排除。 5.鼓励患者大量饮水,同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物排除。 6.做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。 7.观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入水量，并作好记录。如出现昏迷，肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。

8.及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。

9.重度中毒需作透析治疗时.应做好透析前准备工作。

【健康指导】

1.做好患者思想工作，解除顾虑。 2.告知患者恢复期注意事项。

3.向患者宣教预防中毒及自救防护知识。

急性心肌梗死护理常规

按内科及循环系统疾病一般护理常规。

【护理评估】

1.评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应。 2.监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌缺血程度、有无心律失常。

3.严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心率、尿量等变化，注意潜在并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤停等。

4.评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。

【护理措施】

1.嘱患者绝对卧床休息3～7天，严格限制探视，落实患者的生活护理。 2.患者胸痛发作时禁食，2天内进食流质饮食，之后改为软食。少量多餐，宜给予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适量纤维素的清淡饮食。

3.持续心电监测3～7天或至生命体征平稳。严密监测生命体征每l小时l次并记录注意潜在并发症的发生。

4.遵医嘱予氧气吸入。最初2～3天内，间断或持续氧气吸入，鼻导管吸氧流量为4～6L/min，面罩吸氧流量为6～8L/min。

5.控制疼痛，遵医嘱给予镇痛药，必要时肌内注射哌替啶50～lOOml。 6.预防便秘，保持大便通畅。避免用力大便，必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。

7.溶栓治疗时应监测出凝血时间，观察药物的不良反应。 8.行心血管介入治疗者按介入治疗术护理常规护理。 9.给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。

【健康指导】

1.指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食;避免重体力劳动和剧烈活动;避免便秘;控制情绪过度激动和精神高度紧张;戒烟酒，不饮浓茶和咖啡;避免寒冷刺激;避免长时间洗澡或淋浴等。 2.坚持服药，定期复查。

3.指导患者自我识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重、含服硝酸甘油无效时应立即护送就医。

4.嘱咐无并发症的患者，心肌梗死6～8周后无胸痛等不适，可恢复性生活，并注意适度。

上消化道出血护理常规

按内科及消化系统疾病一般护理常规。

【护理评估】

1.询问患者有无引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。

2.评估患者呕血与黑粪的量、颜色和性状，判断出血的量、部位及时间。 3.评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失血性周围循环衰竭。

4.了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。

【护理措施】

1.患者绝对卧床休息，宜取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血误入呼吸道引起窒息，必要时吸氧。 2.活动性出血期间禁食。

3.给予心电监护，严密监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色及神志变化。评估呕血或黑粪的量及性状，准确判断活动性出血情况。

4.积极做好有关抢救准备，如建立有效的静脉输液通道，立即配血、药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗、手术治疗等。

5.遵医嘱给予补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等药物，观察药物疗效和不良反应。

6.给予口腔护理，保持口腔清洁。协助患者便后用温水轻擦肛门周围，做好皮肤护理。

7.安抚患者及家属，给予心理支持，减轻恐惧，稳定情绪。

【健康指导】

1.向患者讲解引发本病的相关因素，预防复发。 2.指导患者合理饮食、活动和休息，避免诱因。

3.指导患者和家属观察呕血和黑粪的量、性状、次数，掌握有无继续出血的征象。一旦出现反复呕血并呈鲜红，或出现黑便次数增多、粪质稀薄或呈暗红，应考虑再出血，立即就医。

肝性脑病护理常规

按内科及消化系统疾病一般护理常规。

【护理评估】

1.了解患者有无引起肝性脑病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道出血、门静脉手术、继发感染、大量放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药物、麻醉药、便秘、电解质紊乱和酸碱平衡失调、低血钾、低血钠以及碱中毒、便秘、饮酒等。 2.评估患者有无性格的改变、行为异常、睡眠障碍及记忆力、计算力、定向力明显减退，有无语言错乱、言语迟缓、表情淡漠或欣快激动、扑翼样震颤以及有无神经症状，如意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性脑病的表现。

【护理措施】

1.患者应绝对卧床休息。对于有性格行为异常患者，使用床栏，有必要时使用约束带，预防坠床和伤人。

2.患者出现轻度性格或行为异常开始数日内禁食蛋白质。给予含丰富维生素、低脂肪且易消化的饮食，以碳水化合物为主。昏迷者可经鼻饲进食，但当胃不能排空时应停止鼻饲。

3.保持大便通畅，减少肠内毒物的生成和吸收。可用生理盐水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌肠或口服33%硫酸镁30～60ml导泻，清除肠内积食、积血或其他含氮物质;对急性门体分流性肝性脑病昏迷患者用66.7%乳果糖500ml灌肠，减少氨的产生，降低血氨。

4.密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等变化，注意有无低血钾、低血钠、碱中毒、抽搐等，发现变化及时通知医师及处理。

5.记录24小时出入量，防止水、电解质和酸碱平衡失调。控制每日入液量不超过2500ml。肝硬化腹水者入液量一般为尿量加l000ml，以免加重昏迷。 6.遵医嘱给予促进有毒物质代谢清除的药物，及时评估药物的疗效和副作用。口服新霉素患者，应注意听力和肾损害，故使用不宜超过l个月。患者狂躁不安或抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥类药物，以免加重病情。

7.安抚患者，提供满足患者所需要的基础护理和生活护理。 8.昏迷或瘫痪患者，按昏迷、瘫痪护理常规护理。

【健康指导】

1.向患者及其家属讲解诱发肝性脑病的相关因素，减少或防止肝性脑病的发生。应避免的常见诱因包括消化道出血、高蛋白饮食、继发感染、便秘、饮酒、大量放腹水、使用利尿剂、中枢神经系统抑制药物等。

2.帮助患者保持良好的心态，制定合理的饮食计划，保持大便通畅，避免进食粗糙、坚硬食物，戒酒。

3.指导患者及其家属发现任何性格行为异常、睡眠障碍、发热等，及时就诊。

脑出血护理常规

按神经系统疾病一般护理常规。

【护理评估】

1.评估既往病史，是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。了解起病前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。

2.评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。评估呕吐的性状，有无喷射性呕吐，了解头痛的程度。 3.了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRl等。 4.评估患者对疾病的认识和心理状态。

【护理措施】

1.急性期绝对卧床休息2～3周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床栏。

2.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。 3.根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20%甘露醇时，应防止药物外渗，保证脱水效果，做到每次在30分钟内快速滴完，并观察尿量，如4小时内尿量<200ml应慎用或停用。

4.严密观察病情变化，预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化，监测尿量和水、电解质变化。如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等，应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，应立即通知医师及时给予止血药物。

5.保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背，预防吸人性肺炎和肺不张。 6.对于拟手术治疗者，协助做好手术准备。

7.保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能和语言康复训练。

8.给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。

【健康指导】

1.坚持低盐、低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，戒烟酒，忌暴饮暴食，避免过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。 2.遵医嘱服药，控制血压、血脂等。高血压者不应自行增减或停用降压药。 3.指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。

第四篇：中医内科护理常规

一般护理常规

1 .接待患者，初步分诊。根据患者病情，送至抢救室或观察室，并立即通知医师。

2. 做好输液、给药、配血、输血及相应准备。

3 .急诊室环境

a环境清洁、舒适、安静，空气流通。

b 根据病证性质，调节病室内温湿度。

c 每日定时空气消毒。

4 .入院介绍

a 介绍主管医师、护士。

b 介绍就诊环境及设施的使用方法。介绍作息时间及相关制度。

5 .生命体征监测，做好护理记录

a 测量即刻体温、脉搏、呼吸、血压。

b 新入急诊室患者每日测体温、脉搏、呼吸4次，连续3日。

c 体温37.5℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸4次。

d若体温39℃以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。

e 留观患者体温正常3日后，每日测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。

f 危重患者生命体征监测遵医嘱执行。

6 .每日记录大便次数1次。

7. 协助医师完成各项检查。

8 .病情观察，做好护理记录，注明执行时间。

a 严密观察患者生命体征、瞳孔、神志、舌脉等变化，发现异常，及时报告医师。

b 根据病情，给予正确体位。对烦躁不安患者加床栏或用约束带妥善约束，防止发生意

外。

c 注意观察分泌物、排泄物。对疑似服毒、诊断不明的昏迷患者，按病情及时收集相应

标本送检。

d 注意治疗效果及药物不良反应等，发现异常，及时报告医师。

e 随时检查各种管道是否通畅，发现异常，及时处理。

f 对诊断不明的急腹痛患者禁用镇痛药物。

g 及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，采取相应的护理措施。凡涉及法律纠纷的患者在抢救的同时，应及时向有关部门报告。

9 .遵医嘱准确给药，注意观察用药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教

10. 遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。

11. 关心患者，做好情志护理。

12 .根据患者病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一

定了解，积极配合治疗。

13. 需急诊手术患者，遵医嘱做好术前准备，并通知手术室。

14. 对转科、转院的垂危患者做好护送及交接工作。

15 .预防院内交叉感染

a 严格执行消毒隔离制度。

b做好病床单位的终末消毒处理。

16. 做好出院指导，并征求意见。

高热

因外感六淫、疫疠之毒及饮食不洁等所致。以体温升高在39℃以上为主要临床表现。病

位在表或在里。急性感染性发热和非感染性发热可参照本病护理。

1 .护理评估

a 生命体征。

b 伴随症状及生活自理能力。

c 心理社会状况。

d 辨证：表热证、半表半里证、里热证。

2. 护理要点

1 一般护理

a 按中医内科急症一般护理常规进行。

b高热期间应卧床休息。

c 烦躁不安者，应实施保护性措施。

d 对于时行疫疠引发的高热，按呼吸道传染病隔离。

e 持续高热不退或汗出较多者应避风，及时更换衣被，用温水擦身，定时变换体位。

2 .病情观察，做好护理记录

a 体温骤降、大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安等情况。

b神昏谵语、肢体抽搐等情况。

c 吐血、咯血、衄血、便血、溺血等情况。

d 高热不退、大吐、大泻等情况。

e高热、喘促、不能平卧、汗出等情况。

3. 给药护理: 汤剂一般温服，高热有汗烦渴者可凉服。服解表药后，宜少量饮温热开水或

热粥，以助汗出。 4. 饮食护理

a饮食宜清淡、细软、易消化，宜食高热量、高蛋白、高维生素食物。多吃蔬菜、水果，

忌食煎炸、油腻之品。

b 外感高热，宜进热汤，多饮温开水以助汗出。

c 鼓励患者多饮水及果汁饮料，亦可选用芦根汤、淡盐水等以养阴增液。

5. 情志护理

内伤发热多病程长，患者常有烦躁、焦虑等情绪改变，安慰患者树立信心，提高对自身疾

病的认识，积极配合治疗。

6 .临证(症)施护

a发热恶寒重、头痛、四肢酸痛、无汗者，遵医嘱给予背部刮痧，以助退热。

b壮热者，遵医嘱用物理降温、药物降温或针刺降温。

3. 健康指导

1 .保持心情舒畅，怡养情操，利于康复。

2 .注意病愈初期的休养，避免过劳，适当活动。注意保暖，慎风寒，以免复感外邪。

3 .饮食宜清淡、少油腻、易消化。多食蔬菜、水果，忌食辛辣、油腻之品，忌烟酒。

4 .根据自身条件进行适当的体育锻炼，以增强机体抗病能力。

5. 积极治疗原发病。

6. 坚持遵医嘱服药、治疗，定期到门诊复查。

脱证

因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系所致。以突然汗出、目合口开、二

便自遗、脉微欲绝为主要临床表现。病位在心、脑、经络、气血。各种原因引起的休克，可

参照本病护理。

1 生命体征的变化。

2 饮食习惯，排泄状况。

3 生活自理能力。

4 心理社会状况。

5 辨证：气脱、阴脱、阳脱。

2 .护理要点

1 一般护理

a 按中医内科急症一般护理常规进行。

b将患者安置在抢救室或监护室。

c注意保暖。

d患者取平卧位，头偏向一侧，保持气道通畅。

e尿失禁者，遵医嘱留置导尿管并定时冲洗膀胱，保持外阴清洁。大便失禁者，保持肛

周皮肤清洁、干燥。

f 准确记录出入量，患者6小时无尿，注意检查是否尿潴留，尿闭者应及时报告医师。 2 .病情观察，做好护理记录。

a 密切观察生命体征，出现异常，及时报告医师，配合处理。

b正确记录出入量，患者每24小时尿量少于500ml时，立即报告医师，配合处理。

c四肢厥冷，大汗淋漓，立刻报告医师，配合处理。

3. 给药护理

a 严格按医嘱用药。

b中药汤剂宜温服。

4 .饮食护理

a 饮食宜营养丰富、易消化的流质或半流质。

b 病情好转后，选择营养丰富，易消化的流食或半流食。

5. 情志护理

a 患者元气已弱，劝慰患者安定情绪，注意静养。

b做好患者家属的劝慰工作，关心患者。

6. 临证(症)施护

a 四肢不温，汗出者，可予四肢放置热水袋等保暖，遵医嘱如给予参附汤或艾灸。

b 高热，遵医嘱给予十宣放血或针刺退热。

c喉中痰鸣、喘促痰厥者，及时吸痰，遵医嘱立即吸氧。

3 .健康指导

1 注意保持心情舒畅，避免情志过激。

2 根据自身情况适当参加体育锻炼。

3 久病初愈，应注意生活起居有常，避免过劳。随气候变化增减衣被，注意保暖，防止

正虚邪袭，变生他证。

4 养成良好的饮食卫生习惯，忌食生冷、油腻刺激之品，饮食有节，忌暴饮暴食。

5 积极治疗原发病，按时服药，定期复查。

暴泻

因感受外邪、疫毒或饮食、劳倦等所致。以发病急骤、突然腹泻、暴迫下注如水、

腹痛肠鸣等为主要临床表现。病位在肠，涉及脾、胃。急性肠炎、食物中毒、胃肠功能紊乱

等，可参照本病护理。

1. 腹泻的次数、量、色、性质及伴随的症状。

2 .近期进食情况、饮食喜好、生活习惯、居住环境等。

3 .肛周皮肤情况。

4 .生活自理能力及心理社会状况。

5 .辨证：寒湿困脾证、肠道湿热证、食滞胃肠证。

2 .护理要点

1. 一般护理

a 按中医内科急症一般护理常规护理，执行消化道隔离。

b卧床休息，保持臀部皮肤清洁，必要时便后坐浴，遵医嘱肛周涂中药。

c 及时留取大便送检或细菌培养。

2 .病情观察，做好护理记录

a观察大便性状、次数、颜色、气味。

b 暴泻甚者两眼窝凹陷、口干舌燥、皮肤干枯粗糙、腹胀无力，报告医师，配合处理。

C暴泻其势凶猛，面白肢冷、呼吸深长、烦躁不安、神志恍惚、尿少或无尿，及时报告

医师，配合抢救。

3. 给药护理

a确保患者遵医嘱服药。密切观察用药后不良反应。

b一般汤剂宜温服。

4. 饮食护理

a 吐泻严重者暂禁食，病情好转后，可进流质饮食。

b暴泻气阴两虚者遵医嘱可用药粥。

5 .情志护理: 安慰患者，忌怒戒躁，保持心情平静，配合治疗。

6. 临证(症)施护

a 鼓励患者多饮水或淡盐水，以补充体液。

b两眼窝凹陷，遵医嘱建立静脉通道，保证液体、药物输入。

c 腹胀无力者，遵医嘱给予参附汤、独参汤口服或针灸。

d高热者，给予物理降温或遵医嘱给予柴胡注射液肌注、针刺十宣放血。

e口渴烦躁不安者，多饮温开水，补充含钾、钠饮料，如鲜橘汁、淡盐水，防止脱水。

f 寒湿暴泻者，遵医嘱可隔姜灸或药熨;热泻者遵医嘱用中药煎水服。

g 吐泻严重者，遵医嘱给予针刺止呕或药物止呕。

3. 健康指导

1 合理饮食，定时、按量进餐，养成良好的饮食习惯。勿过食生冷食物以免伤及脾胃。2注意天气变化，随时增减衣被。止泻后应避免再感风寒暑湿之邪。

3 保持心情舒畅，避免过度劳累。

4 适当运动，增强抵抗力。

痛证

因外感六淫之邪、内伤七情、饮食不节或遭受某些伤害等因素，或脏腑气机不畅、气滞血瘀所致。以出现某一部位不同程度的疼痛为主要临床表现。头痛、心痛、胁痛、腹痛等，可参照本病护理。

1. 护理评估

1 疼痛的部位、性质、程度、发作时间及诱因。

2 呕吐物、二便等伴随症状。

3 疼痛承受能力。

4 心理社会状况。

5 辨证：头痛、胸痹(心痛)、胁痛、急腹痛。

2. 护理要点

1 .一般护理

a 按中医内科急症一般护理常规进行。

b 伴有发热、出血时，绝对卧床休息。

c 疼痛未明确诊断时，尤其是腹痛者，禁用镇痛剂。

2. 病情观察，做好护理记录

a观察疼痛的部位、性质、程度、发作时间、面色、生命体征等。

b观察呕吐物、二便及伴随症状。

3 .给药护理: 汤药一般宜温服。

4 .饮食护理

a饮食宜清淡、富营养。

b热证忌辛辣烟酒;头痛、胸痹(心痛)、胁痛等忌油腻饮食;急性腹痛诊断未明确时应暂禁食。

5. 情志护理

a 稳定患者的情绪，解除思想顾虑，配合治疗。

b多与患者交流，取得患者的信任，安心养病。

分症护理

头痛

因风寒温热等邪外侵、风阳火毒上扰、痰浊瘀血阻滞，致经气不利、气血逆乱，或气血营精亏虚、清阳不升、脑神失养等所致。以患者自觉头部疼痛为主要临床表现。病位在经络、气血及脑髓。脑血管意外、颅内占位性病变、血管神经性头痛、三叉神经痛等，可参照本病护理。

1 .观察头痛部位、性质、头痛发作时间及有无伴随症状。

2 .观察患者瞳孔、体温、二便、舌脉。

3 .头痛加重，出现口眼歪斜、瞳孔大小不等、肢体麻木震颤时，立即报告医师，配合处理。4 .饮食护理:以清淡、利湿、易消化为原则，勿过饱，忌食肥腻、黏滑及烟酒刺激之品。5 .临证(症)施护

a头痛剧烈时，遵医嘱给予针刺止痛。

b 高热性头痛可用冷毛巾敷前额部。

c 出现壮热、项背强直、喷射性呕吐、抽搐时，立即报告医师，配合抢救。

d 伴有恶心、呕吐者，遵医嘱给予针刺。

胁痛

常因饮食失调、情志不遂所致。以一侧或两侧胁肋部位疼痛为主要临床表现。病位在肝、胆、经络。肋间神经痛、胸膜炎、肝炎、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症等，可参照本病护理。

1. 卧床休息，病情缓解后可逐渐恢复正常活动。

2. 病情观察，做好护理记录。

a 疼痛的部位、性质与咳嗽、饮食的关系。

b伴有上腹部及肩背痛、呕吐、黄疸、寒战、发热等症状，应报告医师。

3 .饮食护理:宜清淡，多食清热利湿的菜果，忌油腻、辛辣、酒浆之品。

4. 临证(症)施护

a 高热者给予物理降温。

b 疼痛重者遵医嘱取中药熨胁痛区。

c呕吐者遵医嘱针刺或药物穴位注射止呕。

腹痛

因六淫外感，内外损伤，火、食、石类痹阻，气滞血瘀或气血亏虚等所致。以腹部疼痛为主要临床表现。病位在大肠、小肠，胞宫、膀胱。胰腺炎、阑尾炎、消化道肿瘤、肠梗阻或肠寄生虫等引起的腹痛，可参照本病护理。

1. 按外科一般护理常规进行。

2.观察腹痛性质、部位及伴随症状，发现异常，报告医师，配合处理。

3.急性腹痛未明确诊断时暂禁食;禁用镇痛剂。

4.临证(症)施护

虚寒型腹痛，注意保暖避寒，腹部用腹带或置热水袋，忌生冷饮食。

腹痛剧烈者，遵医嘱针刺、艾灸或中药热熨腹部止痛。

腹胀痛者，遵医嘱采用耳穴埋籽或肛管排气。

腹痛伴大便秘结者，遵医嘱保留灌肠或中药泡水代茶饮。

5.健康指导

a 保持乐观情绪，心情舒畅，防止七情内伤。

b 注意气候寒暖之变化，避免六淫外袭。生活起居有规律，保证充足的睡眠。

c饮食以营养、易消化、无刺激为宜。禁烟，忌食辛辣、油腻、酒浆、浓茶等。

d多食新鲜蔬菜、水果、豆制品等。肥胖者，适当减少食量;高脂者，减少动物脂肪及含胆固醇丰富的饮食，养成定时排便习惯，防止便秘。

e坚持体育锻炼，增强体质。

f 早期发现，早期诊治。

第五篇：消化内科护理常规

消化

内

科

护

理规

常

目录

1.危重病人护理常规

2.内科一般护理常规

3 消化内科疾病一般护理常规

4.胃炎护理常规

5. 消化性溃疡护理常规

6.上消化道出血护理常规 7.急性胰腺炎护理常规

8.胆囊炎、胆石症急性发作护理常规 9. 溃疡性结肠炎护理常规

10.肝硬化护理常规 11. 肝性脑病护理常规 12..消化道肿瘤化疗护理常规 13.内镜下胃肠道息肉摘除术护理

14.经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)护理

16.肠镜检查护理常规

15. 胃镜检查护理常规 17. 食管癌支架置入术护理 18. 腹腔穿刺术护理 19.胃肠减压护理常规

一、危重病人护理常规

⒈ 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜;做好病人及家属的入院(科)宣教。 ⒉ 及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅

助检查，各种管道，药物治疗情况等。

⒊ 急救护理措施：快速建立静脉通道(视病情及药物性质调整滴速)，吸氧(视病情调整用氧流量)，心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等

⒋ 卧位与安全

⑪根据病情采取合适体位。

⑫保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。

⑬牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。

⑭高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。

⑮备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。

⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO

2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察;配合医生积极进行抢救，做好护理记录。

⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 ⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术，防止逆行感染。

⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿;必要时导尿;便秘者视病情予以灌肠。

⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求;禁食病人可予以外周静脉营养。 ⒑基础护理

⑪做好三短九洁、五到床头(三短：头发、胡须、指甲短;九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头)。

⑫晨、晚间护理每日2次;尿道口护理每日2次;气管切开护理每日2次;注意眼的保护。⑬保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 ⑭做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。⑮加强皮肤护理，预防压疮。

⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。

二、内科一般护理常规

1.患者入病室后，根据病情由值班护士指定床位。危重者应安置在抢救室或监护室，并及时通知医生。 2.病室应当保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气应当保持新鲜。

3.危重患者、施行特殊检查和治疗的患者需绝对卧床休息，根据病情需要可分别采取不同体位。病情轻者可适当活动。 4.新入院患者，应即测血压、心率脉搏、体温、呼吸、体重。 5.严密观察患者的生命体征，同时还要注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，如果发现异常，应当立即通知医师，

6.饮食按医嘱执行，向患者宣传饮食在治疗疾病恢复健康过程中的作用。

7.及时准确地执行医嘱。

8.入院24小时内留取大、小便标本，并做好其他标本的采集且及时送验。

9.认真执行交接班制度。

10.按病情要求做好生活护理、基础护理及各类专科护理。 11.对于长期卧床、消瘦、脱水、营养不良以及昏迷者应当做好皮肤的护理，防止褥疮的发生。 12.根据病情需要，准确记录出入量。

13.根据内科各专科特点备好抢救物品，并积极参加抢救工作。 14.了解患者心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，严格执行保护性医疗制度。

三、消化内科疾病一般护理常规

1. 按内科疾病一般护理常规。

2. 根据病情合理安排饮食，保持营养均衡。定时进餐，少食多餐，饮食宜清淡消化，避免过冷、过热、过酸等刺激的食物。肝功能显著损害并有血氨偏高或肝性脑病先兆者，应限制或禁止蛋白质摄入;食管胃底静脉曲张者宜以无渣的软食为宜;消化道急性活动性出血期间禁食。戒烟、戒酒。

3. 危重患者或行特殊治疗患者应绝对卧床休息。急性上消化道出血期间患者取平卧位，头偏向一侧，以免呕吐物误入气管引起窒息，必要时电动吸痰;缓解期应注意劳逸结合。

4.密切观察病情变化。注意评估有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血、黑粪、黄疸、吞咽困难等症状;重点评估呕血和黑粪的量及性状，皮肤的色泽、温度、弹性和静脉充盈等情况。肝硬化患者还应观察有无肝掌和蜘蛛痣。

5. 备好专科抢救物品，如三腔管、静脉留置针等。危重及消化道大出血患者监测其生命体征并记录，维持有效循环血量。 6. 遵医嘱正确采集血标本和呕吐物标本，做好输血前准备和隐血试验。

7. 及时做好专科检查、治疗和护理的健康指导。

8. 加强心理支持，缓解患者紧张、烦躁不安、焦虑、恐惧、悲观等心理反应

9. 转外科行急诊手术的患者，做好转科工作。

四、胃炎的护理常规 【护理评估】

1. 询问患者的饮食习惯、用药史以及有无应激因素等，了解与疾病有关的诱因。

2. 评估患者有无嗳气、反酸、食欲减退、上腹饱胀、隐痛、恶心、呕吐等胃肠道症状。

3. 评估患者有无黑粪或呕血，并评估呕吐物和排泄物的量及性状。

4. 密切观察各种药物作用和副作用。

5. 评估患者对疾病的认知程度及心理状态，有无焦虑、抑郁等情绪。

【护理措施】

1. 一般患者应劳逸结合，注意休息。急性大出血患者应绝对卧床休息。

2. 饮食应避免粗糙、浓烈香辛和过热，以减轻对胃黏膜的刺激。多吃新鲜蔬菜、水果，尽可能少吃或不吃烟熏、腌制食物，减少食盐的摄入。急性大出血、上腹痛和呕吐者暂禁食，症状缓解后逐渐进食流质、无渣半流质。

3. 对大出血、休克患者遵医嘱积极补充血容量，给予H2受体拮抗剂和质子 抑制剂等抑制胃酸分泌，促进修复胃粘膜糜烂和控制出血;对频繁呕吐、腹泻等患者，静脉输液纠正水电解质和酸碱平衡系乱。 4. 注意评估患者有无嗳气、反酸、食欲减退、上腹饱胀、隐痛、恶心、呕吐等症状，观察用药的作用和副作用。

5. 对于危重及大出血患者，注意观察有无黑粪或呕血并评估其量及性状，密切观察生命体征的变化，及时做好抢救准备。 6. 加强心理支持，给予安慰。

【健康指导】

1. 指导患者注意劳逸结合，建立良好的饮食和生活习惯，避免过度紧张和劳累，戒除烟酒嗜好。

2. 指导患者服药的方法、时间等，防止滥用药物。

五、消化性溃疡护理常规

【一般概念】

消化性溃疡是指发生在胃或十二指肠球部的慢性溃疡，也可发生在食管下段胃空肠吻合口周围。溃疡的形成与胃酸胃蛋白的消化作用有关，故称消化性溃疡。十二指肠溃疡多见于青少年，胃溃疡发病年龄较晚，男性多于女性，十二指肠溃疡多见。 临床特点：过程、周期性发作与节律性上腹部疼痛为主要特征。胃溃疡多在进食后半小时到一小时左右发生疼痛，持续1至2个小时才能缓解，下次进食后又可重复出现，故有进食，疼痛，缓解，进食的规律。十二指肠溃疡多在食后2至4小时发生疼痛，进食后则疼痛缓解，故有疼痛，进食，缓解的规律。

一、一般护理

1、休息 避免过度劳累，注意劳逸结合，急性发作期应卧床休息。

2、饮食 定时进餐，少食多餐，避免粗糙、酸辣等刺激性食物，戒烟酒。

二、病情观察

1. 观察生命体征变化。

2. 观察疼痛的性质、部位、持续时间以及与饮食的关系。

3. 观察大便的性状及有无呕血、便血等情况。

三、并发症的护理

1、出血 保持情绪稳定，嘱绝对卧床休息，迅速建立静脉通道，输血，补液。

2、穿孔 禁食，建立静脉通道，胃肠减压等术前准备。

3 、幽门梗阻 轻者进流质饮食，重者禁食，胃肠减压，准确记录出入量，每日清晨或睡前洗胃，保留1小时后排出。

四、健康教育

1、生活有规律，注意休息，避免精神过度紧张。

2、要合理，定时进食，少食多餐，戒烟酒。

3、或禁用致溃疡药物。

4、坚持用药，定期复查。

5、若上腹疼痛节律发生变化或加剧及出现呕血、黑便，立即就诊。

六、上消化道出血护理常规

【护理评估】

1. 询问患者有无引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝脏疾病及血管疾病等。

2. 评估患者呕血与黑粪的量、颜色和性质，判断出血的量、部位及时间。

3. 评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失血性周围循环衰竭。

4. 了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应

。

【护理措施】

1. 患者绝对卧床休息，宜取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血误入呼吸道引起窒息，必要时吸氧。

2.活动性出血期间禁食。

3. 给予心电监护，严密监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色及神志变化。评估呕血或黑粪的量及性状，准确判断活动性出血情况。

4. 积极做好有关抢救准备，如建立有效的静脉输液通道，立即配血、药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗、手术治疗等。

5. 遵医嘱给予补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等药物，观察药物疗效和不良反应。

6. 给予口腔护理，保持口腔清洁。协助患者便后用温水轻擦肛门周围，做好皮肤护理。

7.安抚患者及家属，给予心理支持，减轻恐惧，稳定情绪。

【健康指导】

1. 向患者讲解引发本疾病的相关因素，预防复发。

2. 指导患者合理饮食、活动和休息，避免诱因。

3. 指导患者和家属观察呕血和黑粪的量、性状、次数，掌握有无继续出血的征象。一旦出现反复呕血并呈鲜红，或出现黑粪次数增多、粪质稀薄或呈暗红，应考虑再出血，立即就医。

七、急性胰腺炎的护理常规 【护理评估】

1. 询问患者既往有无胆道疾患、胰管阻塞、十二指肠邻近部位病变，有无大量饮酒和暴饮暴食等诱因。

2. 评估患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增高等特点。

3. 评估患者对疾病的认知程度及心理状态。

【护理措施】

1. 急性发作期和重症者应绝对卧床休息，避免精神和身体过度疲劳。

2. 给予心理支持，讲解有关疾病知识，消除患者紧张恐惧心理，使其积极配合治疗护理。

3. 发病早期绝对禁食，尽量少饮水;病情好转后逐渐进食免油的清淡流质饮食;病情稳定，血尿淀粉酶恢复正常后给予蛋白质丰富饮食。

4. 严禁饮酒，不宜高脂饮食，避免暴饮暴食，养成饮食清淡和进餐规律的习惯。

5. 密切观察体温、呼吸、脉搏、血压和尿量，评估腹痛、腹胀程度和范围，注意水、电解 质平衡，早期给予营养支持。

6. 减轻腹痛和腹胀、及时给予解痉镇痛药。腹胀和呕吐严重给予胃肠减压。

7. 遵医嘱使用抗生素、抑制胰酶活性等，观察其疗效和副作用。 8. 对于出血坏死性胰腺炎伴腹腔内大量渗液i者，或伴急性肾衰竭者作好腹膜透析准备。

【健康指导】

1. 指导患者及时治疗胆道疾病、肠道寄生虫病等与胰腺炎发病有关的疾病。

2. 帮助患者建立有规律的饮食及改善生活环境，戒酒、饮食宜清淡，避免暴饮暴食，防止 胰腺炎复发。

3. 指导患者如出现腹痛、恶心、呕吐等及时赶医院就诊。

八、胆囊炎、胆石症急性发作护理常规 【护理评估】

1. 询问患者是饮食习惯，了解有无发病的诱因。

2. 评估患者腹痛是部位、性质和程度，局部压痛范围，有无包块及腹肌紧张，有无黄疸。

3. 评估患者有无发热、恶心、呕吐，观察呕吐物的量及性质。

4. 评估药物治疗的效果。

5. 评估患者对疾病的认知程度及心理状态，有无焦虑、恐惧等情绪。

【护理措施】

1. 患者应卧床休息，注意保暖，防止受凉。

2. 给予低脂肪、低胆固醇、丰富维生素、清淡易消化的饮食，保证足够的蛋白质，切勿暴饮暴食。半有黄疸者，鼓励多饮水，促进黄疸的消退;高热者，鼓励饮水，多给予水果和饮料;重症患者应禁食，遵医嘱给予静脉营养支持，维持水电解质的平衡。 3. 患者恶心、呕吐时，遵医嘱给予止吐药;呕吐频繁或腹胀严重者，遵医嘱行胃肠减压，按胃肠减压护理常规护理。

4. 急性腹痛时，遵医嘱给予止痛处理。同时积极治疗胆道和肠道蛔虫。

5. 注意评估患者腹部症状和有无发热、恶心、呕吐、观察呕吐物的量及性质，病情危重记录24小时出入量。

6. 给予患者心理安抚，减轻患者紧张和焦虑等不良情绪。 7. 拟手术治疗时，及时做好手术前准备。

【健康指导】

1. 指导患者讲究饮食卫生，预防肠道疾病。

2. 帮助患者建立良好的饮食习惯和生活方式，忌食辛辣、油腻、刺激性食物。忌烟酒。

3. 嘱咐患者如出现腹部症状，应及时就诊，严防穿孔。

4. 嘱咐患者定期门诊复查。

九、溃疡性结肠炎护理常规

【护理评估】

1.患者有无家族史食物过敏史,是否有工作紧张,劳累等,诱发因素。

2.患者腹泻的频次,及性状,有无口渴,皮肤弹性减弱,消瘦乏力、心悸、血压下降、水电解质及酸碱平衡失调和营养障碍的表现。 3.患者的情绪和心理状态有无抑郁焦虑。

【护理措施】

1. 活动期患者应充分休息,适当减少体力劳动避免紧张,和劳累病情严重者应该卧床休息以减轻肠蠕动和肠痉挛。

2. 活动期患者饮食宜流质,病情好转后宜选择刺激性小纤维少营养丰富的少渣饮食,对于牛乳过敏或不耐受者限制乳制品摄入大量便血时应禁食给予完全胃肠外营养治疗。

3. 注意评估腹泻、腹痛、腹胀等,腹部病变预防病情加重或暴发,若发现腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失,应注意中毒性结肠扩张,肠穿孔等并发症,应立即报告医师并及时处理。

4. 病情发作时,遵医嘱及时补充液体和电解质血制品,以纠正贫血,低蛋白血症等,慎用抗胆碱药或止泻药,以免诱发中毒性结肠扩张。

5. 预防肠穿孔并发症。结肠内镜或钡计灌肠检查前,需行肠道准备,如需灌肠应低压生理盐水灌肠避免压力过高致肠穿孔,需行药物保留灌肠时,宜睡前低压灌肠。

6. 注意观察和减轻用药后的不良反应。常用药柳氮磺胺吡啶(SASP) 。餐后口服可减轻胃肠道不良反应,其不良反应可表现为恶心,呕吐、食欲减退、头痛等,胃肠道不良反应。也可表现为皮疹,粒细胞减少、贫血等过敏反应。一旦出现及时报告医师改用其他药物。

7. 对于持续便血和腹泻者,应保护肛周皮肤清洁和完整,便后温水坐浴或肛门热敷,改善局部血液循环,并局部涂擦抗生素软膏。

【健康指导】

1. 向患者及家属讲解本病的诱发因素,注意休息,避免劳累和保持情绪稳定,避免疾病的发作和加重。

2. 病情稳定时,坚持进食少刺激易消化和营养丰富的少渣饮食。 3. 指导患者遵医嘱正确服药学会观察药物的副作用,出现任何不良反应或症状加重及时就医。

十、肝硬化护理常规

【护理评估】

1. 评估患者有无引起肝硬化的病因，如有无病毒性肝炎、酒精中毒、胆汁淤积、循环障碍、接触工业毒物或药物等。 2. 了解患者的饮食习惯和特殊嗜好。

3. 评估患者目前的症状和体征，如有无乏力、食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、出血倾向、贫血、肝掌、蜘蛛痣、门静脉高压症表现。

4. 评估患者对疾病的心理反应和社会状况。

【护理措施】

1. 代偿期患者应适当减少活动，从事轻劳力工作;失代偿患者以卧床休息为主。

2. 饮食以高热量、高蛋白质、维生素丰富而易消化的食物为宜。忌酒，避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物。肝功能显著损害者、血氨偏高或肝性脑病先兆者应限制或禁食蛋白质，食管胃底静脉曲张者以软食为主;腹水明显者应限制钠盐，给予无盐或低盐饮食，宜(1.2~2.0)g/d ,入水量限制1000 ml/d 左右，如有显著低钠症，则应限制在500ml/d 以内。腹水减退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水的再次出现。

3. 遵医嘱使用利尿剂、护肝、提高血浆胶体渗透压等药，密切观察药物作用及副作用。

4. 观察有无并发症的发生，如上消化道出血、自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征等， 以便及时做好抢救准备。

5. 评估腹水的增减情况，协助做好腹水的治疗。放腹水治疗1次在4000~6000ml ,不超过10000 ml ，防止患者因放腹水过量发生虚脱。

6. 给予口腔和皮肤护理，腹泻患者保持肛门周围皮肤清洁并经常更换体位，预防压疮。

7. 理解患者的情绪反应，给予心理安慰和支持，稳定患者情绪。

【健康指导】

1. 向患者及家属讲解疾病的症状、体征及可能的并发症。 2. 指导患者合理休息和饮食，避免引起并发症的相关因素，预防并发症发生。

3. 指导患者遵医嘱用药和避免损害肝功能药物，延长肝硬化代偿期。

十一、肝性脑病护理常规 【护理评估】

1. 了解患者有无引起肝性脑病的病因，如肝硬化,肝癌、消化道出血、门静脉手术、继发感染、大量放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药物、麻醉药、便秘、电解质紊乱和酸碱平衡失调、低血钾、低血钠以及碱中毒、饮酒等。

2. 评估患者有无性格的改变、行为异常、睡眠障碍以及记忆力、计算力、定向力明显减退，表情淡漠或欣快激动、扑翼样震颤以及有无神经症状,如意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性脑病的表现。

【护理措施】

1. 患者应绝对卧床休息。对于有性格行为异常患者,使用床栏,有必要时使用约束带,预防坠床和伤人。

2. 患者出现轻度性格或行为异常开始数日内禁食蛋白质。给予含丰富维生素、低脂且易消化的饮食、以碳水化合物为主。昏迷者可经鼻饲进食,但当胃不能排空时应该停止鼻饲。

3. 保持大便通畅,减少肠内毒素的生成和吸收。可用生理盐水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌肠或口服33%硫酸镁30~60ml导泻,清除肠内积食、积血或其他含氮物质;对急性门体分流性肝性脑病昏迷患者用66.7﹪乳果糖500ml灌肠,减少氨的产生,降低血氨。

4. 密切观察体温,脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等变化,注意有无低血钾、低血钠、碱中毒,抽搐等,发现变化及时通知医师及处理。

5. 记录24小时出入量,防止水电解质,和酸碱平衡失调,控制每日入液量不超过2500ml,肝硬化腹水者入液量一般为尿量加1000ml,以免加重昏迷。

6. 遵医嘱给予促进有毒物质代谢清除的药物,及时评估药物的疗效、副作用,口服新霉素患者应注意听力和肾损害。故使用不宜超过1个月,患者狂躁不安或抽搐时禁用吗啡及其衍生物,水合氯醛哌替啶及巴比妥类药物以免加重病情。

7. 安抚患者提供满足患者所需要的基础护理和生活护。

8. 昏迷或瘫痪患者按昏迷瘫痪护理常规护理。

【健康指导】

1. 向患者及其家属讲解诱发肝性脑病的相关因素,减少或防止肝性脑病的发生,应避免的常见诱因,包括消化道出血、高蛋白饮食、继发感染、便秘、饮酒、大量放腹水、使用利尿剂,中枢神经系统抑制药物等。

2. 帮组患者保持良好的心态,制定合理的饮食计划,保持大便通畅,避免进食粗糙坚硬食物, 戒酒。

3. 指导患者及其家属发现任何性格行为异常,睡眠障碍、发热等,及时就诊。

十二、消化道肿瘤化疗护理常规

化疗对晚期广泛转移的肿瘤可控制其发展临床上化疗常采用静脉、动脉、腔内、肌内注射及口服等途径给药。现代医学的介入疗法，是化疗的新途径。

一 、按肿瘤科一般护理常规。

二、治疗前向患者做好有关治疗的宣教和解释工作。尤其是采用介入疗法时，更应该给以精神开导，增加战胜疾病的信心，解除其紧张、恐惧、消极的精神状态，以取得患者的配合。

三、因化疗反应致体虚加重，生活不能自理的患者，应耐心细致地做好生活护理，以满足生活上的基本需要，尽量创造良好的生活环境，控制探视人员，省语言，少思虑，避风寒，注意保暖，防止感冒。

四、观察病情，有无恶心、呕吐、耳鸣、心慌、神疲乏力、出血、脱发等反应。如有出现，应做好相应护理及必要的记录，严重者应立即报告医师。

五、采用静脉给药治疗时应注意。 1.药液配制要新鲜.剂量、浓度及使用方法要准确无误，以免影响药效。

2.保护血管以备长期用药，注射部位每次更换;计划使用。操作时应先用生理盐水进行穿刺，待成功后再注药液。

3.操作要稳、准、轻、快。事先做好穿刺局部的准备(按摩、保暖等)，力求穿刺成功。

4、药液滴注出现外渗及外漏时应立即停止注入，重新穿刺。局部可用季德胜加硫酸镁等清热解毒、活血化瘀药物外敷，或作局部封闭，以减轻局部组织的损伤，促其吸收并防止感染。

六、介入疗法给药治疗时应注意：

1.术前应做好思想工作，根据给药途径备皮，做药敏试验，药液配制要求同静脉给药法。

2.体位护理：最常用股动脉导管给药，患者应取平卧位，手术肢体严禁屈曲移动，导管创口部位臵沙袋压迫止血24小时。观察创面如有渗血或出血应立即报告医师，给予重新处臵。 3.病情较重的患者如出现吐血或便血，可疑似为应激性胃溃疡，应立即报告医师。

4.术后给药应严格按医嘱执行，并观察患者的全身反应。严格按水化、解毒、排毒三步护理程序给药，并应注意时间及剂量准确性。

七、对症护理：

1.恶心呕吐者，化疗可安排在饭前进行，亦可以在化疗前和化疗后遵医嘱给予镇吐剂;

2、并发口腔炎及口腔溃疡者，应做好口腔护理。

3.对有出血倾向及已出现皮下出血点和鼻衄等出血症状者应按出血常规护理。

八、重视饮食护理，治疗期间应给予清淡、营养丰富、易于消化的食物，并应注重食物的色、香、味、形，以增进食欲，保证营养;治疗间歇阶段则宜多给具有补血、养血、补气作用的食品，以提高机体的抗病能力。

九、加强心理护理，安慰患者，消除紧张、恐惧、抑郁、颓丧等心理，耐心做好治疗解释工作。如有脱发者，可配臵发套，病情允许情况下，可以组织患者散步及娱乐活动，尽量使患者在接受化疗过程中处于最佳身心状态

十三、内镜下胃肠道息肉摘除术护理

一、 术前准备

1、术前应详细了解病情，询问有无出血性疾病病史，常规测定出凝血时间、凝血酶原时间和血小板计数。年龄大于60岁或原有心脏病患者应作心电图检查，必要时行心电监护。

2、按常规做好胃肠道的清洁准备，禁食禁饮8～12h。胃息肉治疗者，前一日晚进清淡饮食，行肠息肉治疗者，术前3天进无渣半流质，术前1天进流质;术日晨口服硫酸镁。肠道准备充分无粪水残留可使视野清晰，利于操作的成功。预防并发症的发生。

3、进行腹部检查，向病人说明操作过程，消除顾虑，以良好的心理状态配合治疗。

4、仔细查看患者上次检查报告，根据息肉类型，具体情况做好仪器及附件的准备，选用合适的胃(肠)镜，高频电发生器、微波手术器，圈套器及氩离子凝固器导管等。术前妥善连接各导线，测试性能完好。

5、术前用药。胃息肉者，口服利多卡因胶浆10ML，肠息肉者，术前30min肌肉注射杜冷丁50mg、654-210mg，必要时给予镇静剂。术前针的应用、咽部充分麻醉可使胃肠蠕动减慢，利于手术顺利进行。

二、术中配合

1、术中配合要默契，特别是收圈时要慢慢收紧，用力均匀，切忌用力过猛、速度过快而引起机械切割导致出血。并发症发生率的高低除与息肉的大小、形态，选择的治疗方法是否得当、还与操作者熟练程度密切相关。

2、按常规行内镜检查，发现息肉后，根据息肉的形态、大小和蒂的长短采用不同的摘除方法。有蒂、亚蒂和分叶状息肉宜用圈套器电凝电切。在合适的时机、部位放圈、收圈，和医生密切配合。在收圈过程中要逐步收紧，切忌用暴力和操之过急，同时要观察病人的一般情况和反应。

3、息肉摘除后，对残蒂观察数分钟，若出血，找准出血点，从血管侧面以肽夹夹住阻断血管以彻底止血，。宽蒂的息肉宜采取微波灼除。将微波探头先行预热，再接触到息肉组织，通电使表层组织发生凝固坏死。创面观察直到无出血为止，对于广基无蒂，直径小于1.5cm者，经内镜活检孔插入氩离子凝固器导管，使导管头端距离病灶上方0.3～0.5cm，启动脚踏开关进行氩离子凝固治疗，每次1～3s。效果较好。密切观察患者一般情况，若息肉数量多，可分次进行治疗。必要时可开放静脉通道补液支持。

三、术后护理

1、术后密切观察病人情况，有无呕血、便血、腹痛等症状，对于一般情况好，创伤小的患者平稳后方可离开，必要时留院观察1～3天。注意观察术后并发症如出血和穿孔。如有发生，应进行对症处理。

2、胃肠道息肉套切后，患者术后24小时应卧床休息,年老体弱及创伤较大者,卧床休息时间应保持2天～3天,一月内避免长时间用力下蹲或做屏气动作。不做重体力劳动。

3、饮食与休息：术后合理的饮食与休息是预防迟发出血的关键。息肉切除后一般先禁食24小时,其后24小时内给予温凉流质,随后根据大便情况逐渐改为半流质或少渣饮食，肠息肉套切后无渣饮食1周，以后过渡到普食。少量多餐，3周内患者饮食仍以清淡、易消化食物为主,同时,保持大便通畅,必要时用缓泻剂,并避免剧烈活动。

十四、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)护理

经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是经内镜逆行胰胆管插管造影的方法首先达到诊断目的，再根据诊断结果采取进一步介入治疗，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜下鼻胆汁引流术(ENBD)、内镜下胆汁内引流术(ERBD)等介入治疗 【护理常规】

一、术前护理

1、心理护理

十二指肠乳头平滑肌的松弛与否是ERCP术成功的首要条件，而情绪、精神状态影响了其松弛状态。由于患者对ERCP缺乏了解，患者及家属对手术具有一定的恐惧心理，因此术前应耐心地向患者介绍ERCP的操作过程、手术的优点、可能存在的风险、手术成功的百分率、术中配合知识，增加患者对ERCP的了解和信任，消除患者的紧张恐惧心理，促进患者的主动合作。

2、术前检查及药物准备

检查患者有无严重的心、肺、脑、肾疾病，检查血压及凝血功能，做碘过敏试验及抗生素过敏试验，备好造影剂。患者穿着不宜太厚，以适应摄片要求，并去除义齿及金属物品。术前患者禁食、禁水8小时。造影剂一般采用76%复方泛影葡胺加生理盐水稀释至25%。检查仪器处于备用状态，X线屏调到最清晰，调试好高频电的强度。术前30min肌注阿托品0.5mg，50%GS40ml静脉推注。安定10mg、杜冷丁50mg肌注，术前30分钟口服利多卡因胶浆20ml，并建立一条留臵针静脉通道。

3、术中配合

①取俯卧位，头偏向右侧，双手放于身体两侧或右手放于胸右

侧。

②协助患者将牙垫咬好并固定，防止恶心、呕吐时牙垫脱出。 ③尽量放松，用鼻深吸气，用嘴慢慢呼出。

④有口水时任其自然流出，不要吞咽，否则易引起呛咳 ⑤操作过程中会有异物感、恶心等，但可耐受，禁忌屏气或向外吐出及自行拉出内镜，以免引起咽喉黏膜擦伤和消化道大出血等。

⑥检查过程中密切观察患者的血压、心率及血氧饱和度，必要时给予氧气吸入，如发现异常情况及时报告术者。

二、术后护理

1、 心理护理

医护人员及家属更要热情细心体贴患者，转移患者的注意力，从而降低患者的紧张度。

2、 饮食护理

术后常规禁食，禁食期间做好口腔护理，保持口唇湿润，使患者舒适。术后根据患者的血尿淀粉酶及有无腹痛、发热、黄疸等情况进行饮食调整。如无并发症发生，常规禁食24小时后可进低脂流质，逐步过渡为正常饮食，避免粗纤维食物摄入，防止十二指肠乳头摩擦导致渗血，一周后可进普食。

3、 病情观察

密切观察患者的面色、体温、脉搏、呼吸、血压的变化;密切观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀及压痛、反跳痛、皮肤黄染等症状体症;密切观察大便的颜色、量、性状以及可能会有结石排出;及时检测血淀粉酶，于术后6小时抽血查淀粉酶，24小时复查血淀粉酶，对患者的病情密切观察并及时记录、汇报。为防止胆管继发感染，一般术后给予抗生素3～5天。

4、 鼻胆管引流管的护理

要向患者解释引流的重要性和必要性。经常检查并妥善固定引流管，引流管在体外要做到双固定，即固定在鼻翼侧、颊部和床旁，并连接负压引流袋，连接处用无菌纱布包裹，避免逆行感染。保持鼻胆管通畅和有效引流，观察并记录引流液的性状、量以助于判断病情。引流初期，引流量较多，每日可达500～1000ml，后期逐渐减少，如引流量突然减少或引流液由黄色变为无色时，应警惕引流管堵塞或是否臵入胰管，应调整体位，保证引流通畅。定期更换引流袋，协助医生用甲硝唑100ml 1次/天鼻胆管冲洗，预防胆道内沉渣堵塞鼻胆管，并可控制胆道感染的发展，冲洗时严格无菌操作，动作要轻柔，压力不宜过大，速度不宜过快，如胆汁澄清，每日引流量在300～400ml以上，无感染征象者可暂时不必冲洗。

5、并发症的观察和护理

术后应严密观察低血糖、急性胰腺炎、化脓性胆管炎、出血、穿孔等并发症。

三、出院指导

指导患者出院后应注意休息，保持良好的饮食习惯，少量多餐，避免暴饮暴食，告知患者应低脂、低胆固醇、高维生素饮食，多饮水，避免剧烈活动。一般每隔1周复查血淀粉酶，每隔1个月B超检查，以观察肝胆系统情况。如有发热、呕吐、腹痛腹胀及皮肤黄染等情况应及时到医院就诊。

十五、 胃镜检查护理常规

【护理评估】

1. 查检前询问患者是否做好检查前准备,包括禁食12小时,禁饮6小时,幽门梗阻者检查前2日、1日晚上分别洗胃;曾做胃肠X线钡餐造影者,3日内不宜作胃镜检查,有活动性义齿应将其取下,以免检查中误吸。了解药物过敏史。

2. 评估患者的心理状况有无恐惧害怕。

3. 检查仪器的工作性能是否完好。

【护理配合措施】

1. 检查前向患者简要解释检查目的,过程及配合要点,说明检查过程中可能会出现恶心腹胀等不适。 2. 安抚患者消除患者心理紧张和恐惧。

3. 在明确患者无药物过敏的前提下,检查前10分钟给患者含服咽部麻醉剂和祛泡剂。

4. 扶助患者躺于诊查床,取左侧卧位,枕头与肩同高,头微曲,下肢屈曲,解开衣领,放松裤袋。

5. 指导患者配合检查。检查开始教患者张口咬好口圈镜,前端涂上润滑剂后从口腔插入咽喉。嘱患者作吞咽动作,以便胃镜顺势送入食管,如果患者出现恶心、呕吐,嘱深呼吸。

6. 检查中观察患者口圈有无脱落,避免咬坏镜同时如遇胃内黏液血迹量多,等而影响清晰度时,用20ml注射器吸水经钳道管注水冲洗。

7. 必要时配合医师进行活检术。

8. 检查过程中注意患者病情变化以防意外。

【健康指导】

1. 检查完后嘱患者不要吞唾液,以免呛咳,告知患者不要反复用力咳嗽,以免损伤咽喉部黏膜。

2. 检查后2小时能饮水进流质,4小时后可正常进食,如果患者行活检后咽喉部擦伤疼痛明显时。宜当天进行清淡半流或软食,且温度不宜过热。

3. 交代患者检查后短时间内可能会有咽部不适或疼痛,或声音嘶哑不必紧张。

4. 叮嘱患者检查后注意大便颜色,若出现呕吐,腹痛、发热等不适,应及时就医。

十六、肠镜检查护理常规

【护理评估】

1. 检查前询问患者肠道否按要求进行准备,临检前是否禁食钡餐或钡灌肠,检查后3天内不宜行肠镜检查。

2. 评估患者对肠镜检查的了解程度,有无恐惧害怕等心理。

3. 检查仪器功能是否良好。

【护理配合措施】

1. 检查前向患者简要说明检查目的,过程及注意事项,以便取得患者配合。

2. 安抚患者消除患者紧张和恐惧情绪。

3. 协助患者躺于诊查床,取左侧卧位,放松裤袋,暴露臀部。 4. 协助检查医师插镜。指导患者放松腹部,密切观察患者病情变化。

5. 配合医师完成活检息肉摘除止血等。

6. 检查后询问患者是否有腹胀,腹痛及排便异常情况。

【健康指导】

1. 指导患者进食。一般患者检查后即可进食,行内镜下治疗者已无渣食物为宜。

2.告知患者检查后注意大便颜色,若出现腹痛,发热等不适,应及时就医。

十七、食管癌支架置入术护理

一、适应证

①恶性肿瘤引起的食管重度狭窄，进食困难，失去手术机会或患者拒绝手术;②恶性肿瘤引起的食管-气管瘘或食道纵隔瘘③良性病变出现食道破裂瘘，如外伤、术后吻合口瘘等，不能耐受外科手术治疗④食管良性狭窄反复球囊扩张治疗效果不佳者。

二、禁忌证 ①凝血机制障碍未能纠正的②严重心、肺功能衰竭③严重恶病质状态④重度食道胃底静脉曲张支架臵入手术有引起出血可能。

【护理常规】

1、心理护理

倘若患者有不适，应耐心地向病人讲解产生不适的原因，消除其紧张、恐惧的心理。

2、术后的一般护理

(1) 臵入支架回病房后的卧位一般无特殊要求，如为贲门处臵支架，进食水后应取半卧位或坐位，片刻后再取平卧位，以防食物返流。

(2) 术后应鼓励病人进食，先进少量流食，逐渐改为普食，少量多餐，进食的温度要适宜，避免过冷过热，以免引起支架变形移位。

(3) 术后活动不宜过猛，如下蹲起床时动作应缓慢，不要突然用力，以免引起不适。

3、术后并发症的护理

(1)支架放臵1周内，可能会有轻度不适，如疼痛、恶心、呕吐等，要密切观察病人的生命体征，注意呕吐物的颜色和量，如有上述症状应及时报告医师，进行对症处理。

(2)食物嵌塞。为防止此并发症的发生，护士须对病人进行详细的饮食指导，嘱其禁食粗纤维、含纤维多的食物，如芹菜

及难以嚼烂的食物，进食应细嚼慢咽。

(3)支架臵入术后的再狭窄。臵入支架后应教会病人日常生活中注意进食顺利程度的变化，如有再狭窄可针对肿瘤进行治 疗，因为支架臵入后可以改善进食状况，使进食顺利，但并不能阻止肿瘤生长，所以配合内外放疗，全身化疗效果会更佳。

(4)支架移位和胶落，是术后较为严重的并发症，多为食管的节律性蠕动及支架和食管嵌合不佳所致，除操作者要选择合适的支架处，护士还要向病人做好饮食指导：术后饮食忌过冷过热，因支架为镍钛记忆合金制成，遇冷遇热易引起变形。术后忌进食过急或暴饮暴食，一旦发生移位或脱落应重新安臵。

十

八、腹腔穿刺术护理

1、目的 ①抽取腹水进行化验检查，明确腹水的性质，协助诊断。②放出适量的腹水，减轻腹腔的压力，缓解压迫症状。③腹腔内注入药物

2、用物准备①常规消毒治疗盘1套。②腹腔穿刺包③其它用物。无菌手套、30ml注射器消毒长橡皮管，酒精灯、火柴、腹带、皮尺、盛腹水容器、1%普鲁卡因10ml等;

3、术中配合

①向病人说明穿刺的目的和注意事项,以解除病人的顾虑,取得其合作.②将备好的用物携至床旁，用屏风遮挡病人，协助 病人排空尿液，以免穿刺时误伤膀胱。③根据病情，安排适当的体位，如坐位或半卧位。协助病人解开上衣，松开腰带，暴露腹部，背部铺好腹带，腹下部系好橡皮布及治疗巾。④如大量放腹水，应在放液前测量体重、血压、脉博。盛腹水的容器放手适当位臵。⑤穿刺部位。宜取脐与左髂前上棘联线的内2/3与外1/3交界处或取脐与耻骨联合连线中点，左右旁开1～1.5cm.⑥打开穿刺包，协助医生常规消毒已选定的穿刺部位。术者戴口罩及无菌手套，铺无菌洞巾，以1%普鲁卡因自皮肤至腹膜壁层行浸润麻醉。用穿刺针自局麻点刺入皮下，徐徐刺入腹腔后，先用注射器取少许腹水，留取标本作常规检查及培养。须放液时，在针栓部接上已消毒的橡皮管，引腹水入容器中。⑦大量放液速度不可过快，液量不宜过多，随着腹水的流出，将腹带自上而下逐渐束紧，以防腹内压骤降而发生虚脱或休克。如需注射药物时，将药液注入腹腔内。⑧腹腔穿刺放液中，应密切观察病情，如病人出现面色苍白、出汗、心悸、头晕、恶心等症状，应立即停止放液，卧床休息，并予以输液等紧急措施。⑨穿刺完毕，拔出穿刺针后，局部碘酒、酒精消毒，覆盖无菌纱布，以胶布固定，测量腹围，束紧腹带，协助病人平卧。如果用切口穿刺放液。完毕后应协助医生缝合切口，再次消毒局部后用纱布覆盖切口，并用胶布固定，测量腹围，束紧腹带。⑩整理用物，并详细记录腥腹水量、性质、颜色，及时送检

4、注意事项：①严格无菌技术操作,防止感染。②穿刺点应视病情及需要而定，急腹症时穿刺点最好选择在压痛点及肌紧张最明显的部位。 ③勿在腹部手术瘢痕部位或肠袢明显处穿刺，妊娠时应在距子宫外缘1cm处穿刺④少量腹水进行诊断性穿刺时，穿刺前宜令病人先侧卧于拟穿刺侧3～5分钟。对腹水量多者，进行腹腔穿刺时，应先将其腹壁皮肤向下向外牵拉，然后穿刺， 拔针后可使皮肤针眼与腹肌针眼错开，以防腹水沿针眼外溢。⑤大量放腹水可能引起电解质紊乱，血浆蛋白大量丢失，除特殊情况外一般不予放液。初次放液不宜超过3000ml(如有腹水回输设备则不在此限)。血性腹水留取标本后应停止放液。⑥腹带不宜过紧，以免造成呼吸困难。⑦术后穿刺处如有腹水外溢，可用火棉胶涂抹，及时更换敷料，防止伤口感染。⑧大量放液者，应卧床休息8～12小时，并密切观察病情变化。⑨有粘连型结核性腹膜炎、卵巢肿瘤、包囊虫病、动脉瘤者应慎行或禁忌腹腔穿刺。

十

九、胃肠减压护理常规

1.胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0.5～1小时。适当补液，加强营养维持水、电解质的平衡

2.妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。

3.保持胃管通畅：维持有效负压，每隔2～4小时用生理盐水10～ 20ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。

4.观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，2～3天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。引起流装置每日应更换一次

5. 加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅

6.观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。

(7)胃管通常在术后48～72小时，肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除胃管。拔胃管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，妥善处理胃肠减压装置。