关键词：
杂交手术（精选六篇）
杂交手术 篇1
关键词：杂交手术,杂交手术室建设,手术室管理
1 杂交(HYBRID)手术的概念
1.1 背景
随着人们生活条件的改善和生活方式的转变,心血管病已经成为威胁人类生命和健康的重要因素。据《2009中国卫生统计年鉴》统计,2008年心脏病位于我国城市居民主要疾病病死率的第2位和农村居民主要疾病病死率的第4位,且呈不断攀升趋势。中国心血管病病死率高于肿瘤及其他疾病,排在第1位;中国城乡居民主要疾病死亡构成比中,心血管病占首位。
许多心血管疾病,如冠心病、先心病等,除了使用药物治疗以外,还需要通过侵入性手段进行干预。目前外科手术和导管介入是两种最为常见的侵入性治疗手段。外科手术疗效比较显著,但手术切口大,创伤严重;导管介入通过微创手段就可以完成,但存在疗效不足和较多的适应症的限制。能否有一种更加完美的医疗手段,将上述两种治疗方法的优势合二为一,从而以最小的创伤给患者获得最大的获益呢?
融合了心血管外科和内科技术优势的杂交手术(Hybrid Procedure)应运而生。
1.2 Hybrid Procedure的概念、特点以及现状
Hybrid手术,又称混合技术、镶嵌技术、复合技术,是多学科融合的产物。
Hybrid手术的概念最早是1996年由英国学者Angelini提出来的,当时是指分期冠脉支架植入和搭桥手术,用于治疗冠心病。
2002年,Jortdal等人明确提出使用Hybrid Procedure治疗先心病的理念。
经过10多年的发展,Hybrid手术不仅扩展到先心病,还扩展到主动脉疾病、瓣膜疾病以及心律失常等治疗领域,在神经外科、脊柱外科也得到了应用。
近年来,心脏外科学发展的主要方向之一就是为了追求微创,胸部切口的缩短和隐蔽,体外循环技术的避免。Hybrid手术是在实时影像学的指引下,采用介入技术联合外科技术手段治疗复杂的疾病,以达到减少创伤,缩短体外循环时间,甚至避免体外循环,提高整体疗效的目的。由于患者无须在介入导管室和外科手术室之间多次转移,从而避免患者在转运过程中可能带来的缺氧和生命体征不稳定等风险。因此,又称其为一站式杂交手术(One-stop Hybrid Procedure)。
Hybrid手术尤其适合于应用单一的介入或外科手术无法取得满意结果的情况。
Hybrid手术具有创伤、痛苦最小化,疗效最大化的特点,既满足了病人的需要,又代表了现代医学发展的趋势,体现了“以病人为中心”的医疗模式。
2 Hybird Operating Room建设的基本要求
Hybrid手术的核心内容是在一个特殊的手术室内,在实时影像设备的引导下,由内、外科医生合作,结合常规的外科和介入治疗手段完成复杂疾病的治疗。这个特殊的手术室,称为Hybrid Operating Room。
Hybrid Operating Room简单的看是将血管造影机(DSA)安装在手术室内,实际上并非如此简单。将现代手术室与DSA这样大型的医疗设备有机地结合起来,既要考虑各种设备的安装和使用条件,又必须考虑层流净化、放射防护和多种图像信息融合的要求。
具体来讲,主要包括以下内容:
2.1 对洁净度的要求
内科介入治疗对空气净化的要求较低,外科手术对空气净化的要求较高。为了满足“杂交合手术”中外科手术部分的需要,“Hybird Operating Room”的净化条件必须符合《医院洁净手术部建筑技术规范》(GB50333-2002)的相关规定。根据《医院洁净手术部建筑技术规范》,洁净手术室的分级,见表1~2。
根据洁净手术室分级的要求,因为开展心脏外科手术的需要,Hybrid Operating Room的净化标准应达到特别洁净手术室的I级标准,即使不开展心脏外科手术,至少应达到标准洁净手术室的II级标准。
为此必须建设良好的通风系统。根据《医院洁净手术部建筑技术规范》,I级和II级手术室采用局部集中送风方式,即把送风口直接集中布置在手术台的上方。
I级洁净度集中送风区域面积不小于2.4m×2.6m=6.24m2,II级洁净度集中送风区域面积不小于1.8m×2.6m=4.68m2。
洁净手术室和主要洁净辅助用房的等级标准的指标应符合《医院洁净手术部建筑技术规范》表3.0.3-1洁净手术室的等级标准(空态或静态)和表3.0.3-2洁净辅助用房的等级标准(空态或静态)的要求。
净化空调系统空气过滤的设置,应符合下列要求:
至少设置三级空气过滤。第一级应设置在新风口或紧靠新风口处;第二级应设置在系统的正压段;第三级应设置在系统的末端或紧靠末端的静压箱附近,不得设在空调箱内。
系统中第一级的新风过滤,应采用对≥5μm大气尘计数效率不低于50%的粗效过滤器、对≥1μm大气尘计数效率不低于50%的中效过滤器和对≥0.5μm大气尘计数效率不低于95%的亚高效过滤器的三级过滤器组合。
Hybrid Operating Room设计时,如送风口下方安装有阻挡洁净空气输送的设备话,就容易形成局部湍流,从而使手术区域内无法达到净化要求。这就要求细致规划送风口、血管造影机、手术无影灯、吊塔、灯带的位置,DSA的C型臂必须具有灵活和大范围移动的能力,保证既要在手术状态下符合洁净度和手术人员、器械对场地的需求;又要满足在进行介入治疗时各种投照角度的严格要求。
2.2 对DSA的要求
图像质量:图像质量是血管造影机的生命,Hybrid Operating Room要求血管造影机能够及时提供赖以达到最佳诊断效果的优质图像,精确显示最微小的病变,并提供足够大的成像视野,以便与外科手术及其他形式图像信息结合,支持正在进行的介入手术或外科手术。优质的图像质量将会对诊断性手术和手术效果产生至关重要的影响,这在血管外科、心胸外科、小儿先心外科等杂交手术中尤为显著。
机架灵活性:灵活的机架系统能够提供大范围投照覆盖和高速机架定位。杂交手术室需要机架具备最大的灵活性,以满足复杂的投照要求,及在复杂外科手术条件下在避开床边各种外科设备的情况下进行大范围走位。
机架空间占用:手术室内遍布各种仪器设备,DSA的C型臂机架如占用空间太大,会大大影响外科手术操作和辅助设备应用。在杂交手术过程中,大部分时间内并不需要进行血管造影,如手术准备和收尾的时间、仅需进行外科手术操作的部分等等。在这些时间中,就需要C型臂机架完全移出手术床范围,远离手术床,尽可能的少影响外科手术操作。
2.3 对手术床的要求
介入治疗希望手术床床面轻巧、移动灵活、床体本身固定、有良好的X线透光性及与C型臂一体化可控。
外科手术要求床体可移动、稳定性好、并具有多方向成角能力,甚至床面分段可以调节,并能加装其他附属支撑部件;要将双方的需求整合起来是一项极具挑战的工作。
2.4 对其他设备的要求
Hybrid Operating Room除了手术无影灯等基本装备和DSA,还需要高压注射器、电刀、麻醉机、监护仪、体外循环机、除颤仪、自体血回收机、显示器等大量的设备在手术间内同时工作。工作时,这些设备围绕着手术台,仅仪器电源线就会铺满一地。所以,应尽可能把常用仪器、医用气体、电源接口悬挂安装,以减少手术室地面的混乱。
Hybrid Operating Room的辐射防护应符合《医用诊断X线卫生防护标准》(GB 8279-1987)。
随着PACS、RIS、HIS和CIS(麻醉信息系统)的广泛应用,Hybrid Operating Room应配备功能足够的信息接口。
3 阜外医院Hybrid Operating Room的建设实践
阜外医院始终秉承“用心守护健康”的理念,时刻关注国际上心血管领域的最新进展。2006年底,阜外医院开始规划建设Hybrid Operating Room。
由于医院空间狭小,为了缓解就医困难,只能在医疗、科研用房非常紧张的情况下腾出外科的部分办公区域进行改造(图1~2)。
当时,国内没有成功的可以参照的案例可循。根据东芝公司的介绍,杂交导管室需要100 m2左右的场地。西门子公司的要求也差不多。而飞利浦公司、GE公司还没有推出适宜的杂交导管室产品。
阜外医院可以用来改建导管室的场地仅67 m2,困难可想而知。
器材设备处组织西门子公司、MAQUET的工程技术人员和外科、麻醉科、体外循环科、介入中心、基建办公室的专家,集思广益,大胆创新,数易其稿,最终在原始设计方案的基础上,将机架和床体向远离手术室大门一侧墙体平移了40cm,悬吊铅屏风向远离手术室大门一侧墙体平移了55cm,悬吊监视器向操作室方向平移了90 cm,构建出了全新的Hybrid Operating Room(图3~5)。
2007年6月,亚洲第一个“一站式杂交手术室”在阜外医院落成。这也是世界上面积最小的“杂交手术室。
3.1 杂交手术室的仪器设备配置
心血管造影机:无影灯:麻醉外科吊塔:体外塔:高频电刀;电动胸骨锯;手术头灯;体外循环机;变温水箱;血氧饱和度仪;自体血回收机;变温毯;麻醉机;心脏除颤器;连续心排量仪;APTT;多功能监护仪;温毯机;麻醉注射泵;彩色多普勒超声诊断仪;腹腔镜;主动脉内球囊反博仪。
3.2 杂交手术室外围设备
血气分析仪;碎冰制冰机;预真空高温高压灭菌器;人员铅防护产品;封口机;制冰机;病人转运平车;胶体渗透压仪。
自2007年6月至2010年6月,共完成了2076例手术,获得了良好的社会效益,接待了数十家医院参观访问,促进和带动了我国杂交手术的发展(表3)。
2010年,为了进一步满足杂交手术的需要,阜外医院引进西门子公司Artis Zee Floor DSA新建一间杂交手术室,于2010年9月份正式投入使用。
4 实践引发出值得关注的问题与展望
目前,除了Siemens公司、Toshiba公司,Philips公司、GE公司也推出了各自的Hybrid Operating Room解决方案。
关于杂交导管室建设,出现了一些争议,值得各医院选择时考虑。关于DSA的选择,究竟是悬吊式好还是落地式更好?关于手术床,究竟是选择血管造影机配套的导管床还是专业手术床(需解决血管机和手术床的兼容和无缝操作问题)?
目前,中国首个“一站式MRI Hybrid Operating Room”已经在解放军总医院落成。我们相信,随着临床医学与生物医学工程的不断发展,CT、直线加速器整合的Hybrid Operating Room在不远的将来也会走入我们的视野,为人类的健康贡献力量。
参考文献
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[3]蒋伟浩,李军.杂交手术室的设计探讨[J].介入放射学杂志,2011,20(6):490-493.
[4]胡盛寿,张浩.微创心血管外科的一个全新概念——一站式杂交手术[J].中国微创外科杂志,2005,11(12):975.
[5]王燕飞.现代手术室感染控制与设备管理[J].解放军医药杂志,2011,23(2):101-103.
[6]励秀武,刘淑玲,代中军,等.整体化腹腔镜手术室的设计与装备配置[J].河北医药,2010,39(22):3243-3244.
杂交手术 篇2
石老伯是一位87岁的耄耋老人,最近半年,他时常出现活动后胸痛。一个月前,石老伯因胸痛加剧在儿子的陪伴下去医院就诊,做了一次冠脉造影检查。结果发现,石老伯患有严重的冠心病,冠脉三支血管均有病变,左主干90%堵塞。医生说,由于他的三支冠状血管均有严重病变,不适合放支架,必须尽早去外科做搭桥手术,否则会有生命危险。
家属们看着医院发出的病重通知单,顿时犯了愁。老人患高血压、糖尿病多年,气管炎也时常发作,他这身体能挺过开胸、体外循环、搭桥、术后康复等重重关卡吗?正当大家进退两难之际,一位医生朋友为他们提供了一个信息:现在有一种由心脏内科、心脏外科医生共同参与的“杂交”手术方案,可根据患者的冠状动脉病变情况及其本身所具有的高危因素(高龄、肥胖、糖尿病、心肺功能不全等)专门制定,特别适合不能耐受传统搭桥手术的老人。
最终,在这位朋友的帮助下,石老伯顺利地接受了心脏“杂交”手术:心脏外科医生替老石做了一个“小切口、非体外循环”微创搭桥手术,解决了左主干堵塞的问题,保证了心脏的部分血液供应。术后第2天,石老伯就能下地活动了。术后第5天,心脏内科医生又为他放置了2个支架,解决了另两支冠脉的病变问题。2周后,老人高高兴兴地康复出院了。
医生的话:杂交技术的出现,对于像石老伯这种具有多种高危因素的冠心病患者而言,确实是一种福音。随着该项技术的发展和改进,国内外一些医院已能开展外科手术与支架治疗同步进行的“一站式”治疗。
支架与搭桥:各有所长
除药物治疗外,冠心病的治疗方法主要有介入治疗(支架术)和外科手术(冠状动脉搭桥术)治疗2种。
内科介入治疗的主要优势在于创伤相对较小。随着药物支架的出现,支架远期再狭窄率已明显降低,临床效果亦明显提高。不过,支架术不适用于左主干病变、复杂的多支血管病变,以及冠状动脉慢性闭塞性病变。
冠状动脉搭桥手术至今已有50多年的历史,具有疗效持久、血管远期通畅率高等特点,是最有效的治疗冠心病的方法。手术时,医生将患者自身的血管取下,吻合到心脏上,取代病变的血管,使心肌重新获得充足的血供。其中,使用胸廓内动脉(或称乳内动脉)至心脏左前降支的搭桥手术,血管远期通畅率高达90%以上,被誉为治疗冠心病的“金标准”。近年来,随着外科技术的不断发展,心脏不停跳冠状动脉搭桥手术日益普及,避免了心脏停跳下体外循环对机体的损伤,可减少约70%的术后并发症,使搭桥手术变得更安全、更微创。
内外“杂交”:取长补短
冠心病的内科介入治疗与外科手术治疗各有所长,如果将两者的优点整合,取长补短,就能获得创伤更小、远期疗效更佳的治疗方法,更好地为病人服务。于是,杂交技术应运而生。顾名思义,杂交技术就是将心脏内科和心脏外科的精华相结合的一种治疗方法,是“内外合力”的产物,使心脏内外科医生成为“救心双雄”。
一般地说,杂交技术适用于高危冠心病患者,如高龄、左主干病变、心功能不全、肝肾功能不全、呼吸功能不全、凝血功能障碍、主动脉硬化,以及有脑梗死病史等合并症的患者。
浅谈杂交手术室设计要点 篇3
关键词：杂交手术室,平面设计,建筑结构
杂交手术室实现了介入医学、外科医学和影像诊断学技术的完美结合, 实现了多学科联合治疗的最佳方式, 提高了医院的医疗效率和患者的生存率。近几年, 我们先后参与了中国人民解放军总医院、沈阳军区总医院、天津泰达心血管病医院、山东齐鲁医院、海口市人民医院等国内多家大型三甲医院的杂交手术室建设工程, 下面仅以设计者的角度简要阐述杂交手术室的概念及设计要点。
一、杂交手术室概念、临床应用及优势
将数字减影血管造影机 (简称DSA) 安装在洁净手术室内, 以满足多学科医务人员联合为患者同时进行外科手术和介入手术 (即杂交手术Hybrid Surgery) , 这样的洁净手术室就是杂交手术室 (Hybrid Operating Room) 。
杂交手术室开展的手术类型涉及心胸外科、血管外科、神经外科、神经外科、肝胆外科等临床领域。目前主要在心血管外科和血管外科开展, 比如在杂交手术室内进行冠脉支架植入和搭桥手术联合治疗, 联合血管外科的开放式切开取栓术, 血管旁路术和血管内科的球囊扩张支架植入术都能取得比单一手术更好的治疗效果。
杂交手术室的优势在于它将传统的外科手术室和介入治疗室有效地整合在一起, 实现了多学科同步联合的最佳治疗方式。此外, 介入治疗和外科手术同步进行, 可以避免患者在手术室与导管室之间转运的风险, 降低患者损伤程度, 缩短患者住院时间, 提高医院的医疗效率。
二、杂交手术室的设计要点
(一) 平面布局
完整的杂交手术室组合应包括洁净杂交手术室、操作间、设备间以及体外循环准备间各一间。杂交手术室面积应该大于等于60㎡, 整个杂交手术室组合的面积不应小于110㎡。
(二) 建筑结构
完成后的杂交手术室净高通常在2.9m~3.0m之间, 考虑结构梁的高度以及洁净手术室的专业要求, 杂交手术室所在楼层的高度宜控制在4.5m~4.8m之间。
由于杂交手术室地面需要预埋钢架来支撑扫描床, 扫描床和设备之间的地面需要敷设电缆槽, 同时杂交手术室的地面还需考虑防X射线, 因此, 杂交手术室所在区域的楼面在结构设计时应做下沉式设计, 下沉的高度宜控制在250mm~300mm之间。
(三) 机架的选择
DSA的机架一般有两种形式, 一种是悬吊式机架, 另一种是落地式机架, 两种形式的机架各有优缺点。悬吊式机架优点在于移动范围大, 可移出手术区域对手术操作空间的影响较小, 缺点是天轨穿越手术室净化送风区域, 影响手术室的净化级别。而落地式机架的优点在于无天轨设计, 对净化级别影响较小, 但缺点是永久占用手术区域一部分空间, 且机架移动范围小, 需要移动手术床面来获得较大的手术操作空间。
医院在选择机架时需要综合考虑设备的成像质量、开展的手术类型以及场地条件, 从而选定最适合的设备机架。
(四) 与洁净技术的配合
1. 净化级别要求
根据《医院洁净手术部建筑技术规范》 (GB50333-2002) 的规定, 若开展心脏外科手术, 杂交手术室的净化级别应达到Ⅰ级的标准。若仅开展心血管外科手术, 杂交手术室的净化级别应达到Ⅲ级的标准。且规范第7.1.2点明确规定:“Ⅲ级以上 (含Ⅲ级) 洁净手术室应采用局部集中送风的方式, 即把送风口直接集中布置在手术台的上方。”因此在设计杂交手术室时, 应充分考虑血管机的安装方式, 尽量避免手术室中心净化送风区域设置钢架, 保证手术室的净化级别。
2. 设备间制冷要求
杂交手术室设备间配有水冷机、电源分配柜、配电柜等设备, 设备运行时会产生较大的发热量, 设计时若不考虑此房间的独立制冷, 仅靠净化空调系统无法将室温控制在22~25度之间, 即使在冬天设备间的房间温度也会过热, 影响设备的正常运作。因此在设计时应设置一定制冷量 (根据不同厂家设备的发热量计算) 的天花嵌入式空调机来降低房间的温度。
3. 快速升降温要求
杂交手术室内如果开展心脏外科手术, 为配合患者在不同手术阶段对环境温度的不同要求, 可设置一台风冷冷凝机组和电加热箱, 用来实现手术室的快速升降温。
4. 医疗气体设计要求
由于手术过程中可能会使用到氩气刀、体外循环机和其他风动工具, 因此在设计医疗气体时除了手术室常规的氧气、压缩空气、真空吸引、笑气和麻醉废气外, 还需要设置氩气、二氧化碳和氮气, 为其留有气体接口。
三、结束语
综上, 杂交手术室的建设过程是综合性极强且相当复杂的, 医院在建设杂交手术室时应组织临床医生、设备厂家、净化专业公司等相关方进行充分论证, 确保杂交手术室满足外科手术和介入治疗的双重需求。
参考文献
[1]GB50333-2002.《医院洁净手术部建筑技术规范》[S].北京:中国计划出版社, 2002
杂交手术在肺小结节诊治中的应用 篇4
1 资料与方法
1.1研究对象
选择2011-07~2013-10南京军区南京总医院胸外科收治的42例经手术病理证实的肺小结节患者的资料, 其中男26例, 女16例;年龄26~79岁, 中位年龄58岁。纳入标准:术前CT检查肺小结节病灶≤3.0 cm, 胸腔无粘连, 肺叶裂发育较好, 术前无法确诊的病例。按手术方式分为杂交手术组22例和常规开胸组20例, 两组患者年龄、性别、发病部位、病灶大小差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性, 见表1。杂交手术组22例患者存在23个病灶, 其中1例患者两肺各1个病灶;常规开胸组20例患者20个病灶。患者术前均行心、肺及重要脏器功能检测, 均能耐受全麻及肺叶切除术, 辅助检查排除远处转移。患者术前戒烟至少1周以上, 未见其他系统疾病患者。42例中, 2例因胸痛就诊, 其余患者均无明显诱因, 体格检查发现病变后就诊。
1.2仪器与方法
采用Philips FD20 DSA复合手术室;日本八光PTC穿刺针, 18G×150 mm;Cook MWCE-35-3-4血管栓塞弹簧圈, 直径4 mm;Siemen Somatom spirit双排螺旋CT。扫描参数:层厚4 mm, 准直3×2.5 mm, 螺距2.0, 管电压130 k V, 管电流80m A。胸腔镜手术器械采用Karl Storz公司生产的内窥镜摄像系统, Ethicon Endo-Surgery, LLC公司生产的腔镜关节头直线型切割吻合器和钉仓。
1.2.1术前CT引导标记定位方法
根据患者的影像学资料行CT引导下病灶定位, 体位根据病灶位置而定。嘱患者平静呼吸。用定位标尺确定体表进针点, 注意避开大血管等重要结构, 选择最佳穿刺进针路径, 测量进针深度及角度 (图1A、B) 。常规消毒、铺巾, 采用2%利多卡因行穿刺点局部麻醉。于定位点沿扫描定位所确定的进针深度及角度插入穿刺针, 再次行CT扫描确定穿刺针位置, 使针尖处于病灶中 (图1C) 。若病灶体积过小则将弹簧圈置于病灶边缘。当穿刺针处于合适的位置后, 取出针芯, 于针套内推入弹簧圈, 拔针后行CT扫描确定弹簧圈与病灶的位置, 留取图像供杂交手术术中定位使用 (图1D) 。轻移患者至DSA复合手术室。
1.2.2杂交手术
患者全麻于DSA复合手术台上, 体位根据病灶位置确定。透视下发现不透X射线的金属弹簧圈从而准确定位病灶, 胸腔镜下用肺钳轻柔夹住标记部位, 再次透视校准钳夹部位, 以直线切割缝合器楔形切除局部肺组织 (图2A、B) , 实现病灶精确切割。术中无需搬动患者, 无需多次麻醉, 于DSA手术台上一体化完成病灶定位及胸腔镜下肺小结节切除。将取出病灶快速冰冻活检。最后行胸腔内止血, 清除胸腔内液体后, 操作器械退出胸腔。置入胸腔引流管, 恢复双肺通气, DSA透视检查两肺通气恢复情况。杂交手术操作时间为胸壁手术通道建立到病灶完全切除整个过程。常规开胸术主要通过操作者术中直接触诊病灶来定位, 主观判断病灶位置, 针对病灶所在肺叶行楔形切除或整个肺叶切除。手术全程记为手术时间。
1.3统计学方法
采用SPSS 16.0软件, 两组计量资料的比较, 若方差齐, 采用独立样本t检验;若方差不齐, 则采用Welch校正t检验。计数资料的比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1术后并发症及手术情况的比较
两组患者肺内小结节病灶均顺利切除, 成功率为100%, 术后均未发生气胸、血胸、感染等严重并发症。杂交手术组CT引导下肺小结节均术前准确定位, 术中均成功行DSA引导下弹簧圈标记的肺小结节切除术。两组手术时间、住院时间、术后引流液体量的比较差异均有统计学意义 (t=-2.24、-2.98、-4.25, P<0.05) 。见表2。
注:与常规开胸组比较, P<0.05
2.2病理结果
杂交手术切除组织中包含病灶组织及定位弹簧圈, 离体的肺组织沿触及的弹簧圈切开, 可见标记的弹簧圈位于病灶内或者病灶周围 (图3) 。切除组织病理学检查见表3。
3 讨论
随着新的影像技术, 尤其是高分辨率CT在临床上的广泛应用, 肺小结节的检出率越来越高[5]。Mikita等[6]研究表明, 若肺内结节病灶未出现明显变化, 说明为良性病灶。但采用随访监测肺小结节进展的方法在临床上逐渐受到质疑。Xu等[7]研究发现肺小结节的形态、边缘等特征无法作为随访中鉴别良恶性肺小结节的依据。Diedrich等[8]认为CT检出的50% 的肺内小结节确诊为高危型病灶。因此, 被动随访可能延误病情, 且不能为治疗方案提供及时、可靠的依据, 进一步临床治疗需要获取准确的病理诊断。获取病理诊断的方法主要有支气管镜活检术、经皮穿刺活检术、开放性胸廓切开术及胸腔镜切除术。但各种检查均存在局限性。支气管镜活检术无法取得肺野中外带病灶组织, 只能对支气管内或支气管旁的病灶组织进行活检。经皮穿刺活检术检测肺野内带、靠近心脏、大血管等重要器官的病灶风险性高, 且对直径小于1 cm的病灶假阴性率高。开放性胸廓切开术创伤较大, 不适用于肺内小结节的诊断与治疗。自1990 年引入微创外科技术以来, 胸腔镜切除术提供了一种融诊断与治疗于一体的肺小结处理方法。电视胸腔镜手术 (video assisted thoracic surgery, VATS) 的应用进一步推进了肺小结节的临床治疗, 成为临床肺小结节诊治的重要方法。
虽然VATS使肺小结节的诊治有了明显进展, 但术中小病灶定位困难仍是临床应用面临的主要问题。VATS探测病灶主要依赖电视胸腔镜下寻找或外科医生触诊。肺小结节定位主要有一下几种方法。①依靠各种设备进行定位, 如计算机导航定位技术, 但因受呼吸运动影响较大而定位不准确[9]。术中超声定位对操作者的依赖性较高, 分辨率低难以清晰地显示亚厘米级别的结节, 并且对肺塌陷要求高, 肺气肿患者很难达到理想效果。②多种注入液性材料的定位方法, 如结节内注射染料 (甲基蓝) 、碘油、钡剂、放射性核素等[10,11,12]。但是液态物质容易溢出或扩散至结节外的肺组织或胸膜腔, 影响定位的精确性;并且存在潜在危险, 即溶液意外进入肺静脉可能引起的系统性栓塞。③核素粒子定位方法, 该方法定位模糊且存在辐射危害[13,14,15]。④其他方法, 如CT引导下HOOK-wire定位的方法[16,17,18], 但牵拉移位容易造成肺组织损伤、咯血、血气胸及定位偏差。
本研究使用CT及DSA复合引导下弹簧圈标记定位, 克服了以上技术的局限。弹簧圈是安全可用于人体内的材料, 由中心的不锈钢丝附以周围的人造纤维毛构成, 呈螺旋状置入肺内, 不易移动, CT及DSA下易发现其中心的金属。本研究选用直径为4 mm的弹簧圈, 大小可以通过PTC穿刺针, 且在透视下显影较清楚。患者于局麻下行单次CT引导下弹簧圈置入, 平均时间为10 min, 定位快速、精确, 对邻近肺组织损伤轻微。所有患者均未见出现咯血、气胸、血胸及系统性栓塞等严重并发症。其中1 例患者行两肺结节同时定位, 表明该方法不仅局限于单个肺结节的患者。弹簧圈于术中随病灶一同取出不会引起任何异物反应。在切除标本后的病理组织学检查中, 弹簧圈可以指导寻找病灶, 且不影响组织学检查结果。本组所有切除标本均准确定位病灶, 未见弹簧圈脱失、移位现象。
本研究在术前定位的基础上综合运用复合手术室, 引入杂交手术的理念, 使肺小结节定位及手术切除过程一体化。术前在CT引导下快速置入弹簧圈, 术中于DSA透视下准确定位, 联合胸腔镜监视准确钳夹并切除病灶。结果表明肺小结节杂交手术可以减少术中探摸损伤及时耗, 无需搬动患者, 操作迅速、便捷、无并发症、术后恢复快, 并且能够明确病灶性质, 对于术后治疗方案选择具有指导意义。因此, 较常规开胸术创伤大、术中摸查困难、术后恢复慢及随访后的病情延误等情况而言, 杂交手术在肺小结节切除术中的应用具有明显优势。具体表现在:①杂交手术胸部创口小, 对心肺功能影响小, 手术适应证广, 耐受性高;② CT及DSA复合引导下弹簧圈定位可以明确病灶的位置, 减少术中探查损伤及时耗;③术中联合运用胸腔镜技术可以增加操作的精细度, 减少误伤率, 降低对机体的打击, 加快患者康复;④一站式杂交手术可以减少意外损伤, 提高手术精确度, 缩短手术时间;⑤术后卧床时间短, 并发症少, 患者可以提早进入锻炼期, 有助于康复。
杂交手术 篇5
1 临床资料
患者, 男性, 62岁, 以“突发胸背疼”为主诉入院, 体检:T36.5℃, P74次/min, R25次/min, BP110/75mmHg (1mmHg=0.133kPa) 。神志清醒, 无病容, 口唇无紫绀, 无颈静脉怒张, 双肺呼吸音清, 心尖搏动左侧第五肋间、锁骨中线内侧1cm, 心率74次/min, 律齐, 移动性浊音阴性, 腹部平坦, 肝脏触诊未触及, 肝颈静脉回流征阴性, 下肢无浮肿, 左侧心脏杂音Ⅱ肋间左侧, 舒张期Ⅱ级吹风样;右侧心脏杂音Ⅲ肋间右侧, 舒张期Ⅱ级吹风样。心电图心率暂缺次数, 心律正常, 电轴不偏。胸片、心动超声诊断暂缺、其他暂缺。诊断:Stanford A3型夹层、主动脉瓣重度关闭不全。当天于急诊在全麻低温体外循环下行升主动脉置换+头臂动脉搭桥+主动脉覆膜支架置入术, 术毕安返恢复室, 带气管插管, 麻醉未醒, 机械通气治疗, 监测血气SpO286%, HR 111次/min, 窦性心律律齐, BP88/55mmHg, CVP11mmHg, 四肢末梢凉, 双肺呼吸音对称, 心音正常, 腹平软, 双下肢无浮肿, 术后2h内引流液偏多, 给予新鲜血浆补充凝血因子, 同时扩容, 补充容量, 静脉输注20%人血白蛋白, 给予硝酸甘油和多巴胺泵入调节循环。术后患者苏醒欠佳, 给予20%甘露醇脱水防止脑水肿治疗, 增加氧疗治疗, 静脉营养和营养脑细胞药物治疗。术后第7天, 患者清醒, 拔除气管插管, 肌力Ⅲ级。第10天时, 患者肌力为Ⅳ级, 神志清醒, 生命体征平稳, 心率为慢性房颤, 各项化验结果趋于正常, 顺利转出恢复室。
2 护理
2.1 出血
全主动脉弓置换术后, 出血是最严重、最主要的并发症之一。主动脉夹层动脉瘤急性阶段手术更是如此。出血过多, 使循环灌注不足, 心肌、脑、肾等全身器官组织缺血, 甚至产生多器官衰竭而死亡。出血据其原因可分为外科性出血和非外科性出血[1], 外科性出血应用药物止血难以见效, 需立即二次开胸手术止血。该患者术后第1个小时引流液的量为150ml/h, 告知医生后, 遵医嘱, 止血敏1.0g静脉推注、止血芳酸0.1g静脉推注和新鲜血浆700ml静脉输注, 30min后, 引流液的量未见减少, 颜色鲜红, 温度略暖, 遵医嘱, 给于立止血1ku静脉注射, 立止血1ku肌肉注射, 同时扩容治疗, 适当补充容量。第2个小时引流液量为150ml, 医生要求再观察30min。此后患者的引流液的量开始减少, 术区无渗血。20%人血白蛋白20g静脉输注后, 予以速尿10mg静推。体外循环心脏直视手术后非外科性出血常见的原因有血液稀释、肝素未完全中和、鱼精蛋白过量、肝素反跳等。由于急性动脉夹层动脉瘤患者术前假腔内血块形成消耗了大量凝血因子, 使凝血功能紊乱, 术中应用低体温体外循环进一步加重凝血机制障碍, 易引起术后大量渗血。
2.2 意识障碍
意识障碍是主动脉弓置换术术后的常见并发症, 由于术前夹层病变累及无名动脉、左颈总动脉或夹层起始开口造成头臂干阻塞, 使术前有脑缺血缺氧, 再者术中低血压时间过长或深低温停循环时间超出安全时限均是引起意识障碍的因素。该患者同时做了主动脉至头臂血管搭桥术, 头臂血管再植后吻合口狭窄、阻塞或血栓形成也是引起意识障碍的原因之一。术后当天生命体征稳定、引流液不多后停镇静药, 观察意识, 未醒。术后第1天呼之偶可睁眼, 问话无反应, 躁动, 遵医嘱, 20%甘露醇125ml q6h静脉输注, 术后第2天, 患者未醒, 家属诉4个月前有一氧化氮中毒史, 给予纯氧2h吸入bid。术后第3天, 遵医嘱, 申捷100mg入液bid静脉输注。术后第6天, 呼之睁眼, 问话偶可正确示意, 动作迟缓, 第7天神志清醒, 顺利脱机拔管, 6h后可自行进食。
2.3 急性肾衰竭
急性肾衰竭是体外循环 (CPB) 心脏术后的严重并发症, 其发生率占手术患者的2%~5%[2], 主要因素与体外循环时间呈正相关, CPB期间肾脏的低灌注压、肾血流量减少、高浓度血管收缩剂的应用, 以及血液有形成分破坏, 血红蛋白微小栓子沉积于肾小球、肾小管内等原因, 可导致术后肾缺血, 肾小球滤过率下降, 而发生急性肾衰竭, 尤其是长时间CPB患者的发生率更高。该患者术后返室后化验回报肌酐171.7μmmol/L, 尿素氮10.40mmol/L, 予以多巴胺 (按公斤体重配制的) 3μg/ (kg·min) 持续泵入。术后第1天肌酐213.0μmmol/L, 尿素氮20.5mmol/L, 尿量45ml/h左右, 遵医嘱, 速尿10mg/h持续泵入, 维持尿量在100ml/h以上, 监测血气, 维持酸碱平衡, 防止离子紊乱。术后第2天化验结果显示肌酐177.20μmmol/L, 尿素氮16.2mmol/L, 控制感染。术后第8天, 肌酐110.1μmmol/L, 尿素氮12.7mmol/L, 停止速尿泵入, 患者自行排尿90ml/h。术后严密观察尿量, 合理控制液体的入量, 选用对肾脏毒性作用小的药物, 由于肾衰竭的早期症状易被原发病掩盖, 故对尿量的观察很重要, 本病的早期诊断和治疗对预后起重要作用[3]。
2.4 心电图的观察
临床上心电图监测主要用于监测心电节率和异常心律、波形和早搏。术前心电图能提示患者的心脏功能是否正常, 包括有无心率或心律失常、左或右心室肥厚以及心电轴偏移等, 并且持续心电图能及时发现R-ON-T现象, 可预防发生室颤或室速的严重后果。术后心电图能及时发现由于种种原因造成的术后急性心肌缺血, 为进一步治疗提供依据。该患者术后第1天晨, 心电图出现下壁导联Q波, 前壁导联ST段抬高, 告知医生, 急查化验回报肌钙蛋白101.00μmol/L, 硝酸甘油持续静脉泵入中, 该患者术前夹层累及右冠脉开口, 不排除围手术期心梗, 遵医嘱, 肝素抗凝治疗。2h后复查心电图见前壁导联ST段回落。持续心电监测。术后第3天上午, 心电监护示室速, 心率210次/min, 血压62/36mmHg, 立即通知医生, 给予30W/s同步电除颤1次后转为窦性心律, 心率74次/min, 血压138/56mmHg, 窦性心律不能维持转为快速房颤心律, 心率140~150次/min, 血压83/42mmHg, 遵医嘱, 可达龙600mg+5%葡萄糖液至50ml静脉泵入。5h后心律转为窦性心律, 心率86次/min, 血压114/51mmHg, 脉氧96%。心电监测过程中出现异常心电图时应立即查找原因, 如是否电极片脱落或干扰, 同时检查血氧、动脉压等是否异常, 一旦出现心脏骤停的心电图, 应立即抢救。
2.5 液体出入量的管理
液体的出入量是指24h内的摄入量和排泄量, 为临床的诊治、治疗提供重要依据。麻醉、手术创伤、术前生理性缺水都会造成术后有效循环血容量不足, 术后体液总容量无明显不足, 但有效循环血容量不足, 属于体液分布异常;当体液总容量不足, 有效循环血容量也明显不足, 可依据患者的具体情况合理补液。本例患者的心功能是Ⅲ级, 回监护室时中心静脉压 (CVP) 11mmHg, 血压88/55mmHg, 四肢末梢凉, 监测血气各项指标正常, 尿量偏少。术后第1天, CVP12~19mmHg, 在保证有效循环的基础上, 给予利尿脱水, 适当控制液体的入量。同时给予多巴胺5μg/ (kg·min) 泵入, 硝酸甘油 (0.2~0.6) μg/ (kg·min) 泵入。术后第3天CVP为10mmHg左右, 末梢温度暖, 血管活性药持续小剂量泵入。液体治疗期间要观察皮肤的颜色、弹性、温度、光泽;颈外静脉充盈度、外周动脉压、心率、尿量、动静脉血气分析、血红蛋白和血球压积以及心脏充盈压, 不可盲目补液, 避免心衰的发生。
2.6 其他
保持气道通畅, 严格无菌操作, 患者术后10d内肛温最高在38.8℃, 在合理调整抗生素和冰袋物理降温后, 肛温降至37.3℃。术后第2天, 遵医嘱为患者于中心静脉输入静脉高营养, 增强免疫力。定时按摩受压皮肤, 更换卧位, 保持床单清洁, 该患者在卧床期间没有发生褥疮。在判断患者无截瘫后, 每天2次协助患者在床上做肢体功能锻炼。加强心理护理, 体现人文关怀。
主动脉杂交手术安全、有效, 能减少患者的手术创伤, 减少输血, 缩短住院时间, 取得满意的治疗效果, 可有效避免分期手术间隔期的死亡。杂交技术是在最大限度减少创伤和并发症的同时, 实现疗效最大化的一种全新治疗模式, 在治疗大血管疾病中是可行、有效的, 一期杂交手术可能是未来大血管手术的趋势。早期治疗结果满意, 但杂交手术的中、远期疗效尚需进一步随访。
关键词：急诊,主动脉杂交手术,护理
参考文献
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杂交手术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组18例, 其中男11例, 女7例;年龄28~52岁, 平均36.7岁。术前病程6~72个月, 平均24.8个月。18例中, 脊髓型颈椎病8例, 神经根型颈椎病3例, 混合型颈椎病7例, 其中2例颈椎病合并颈椎先天性畸形。
影像学检查:所有患者术前均行颈椎正侧位、颈椎过伸过屈位、颈椎三维CT、颈椎MRI检查。确定颈椎的生物力学稳定性、椎体后缘有无骨赘、后纵韧带、椎间盘有无钙化。受累2个节段5例 (2例为C3~4、C5~6;2例为C4~5、C5~6;1例为C5~6、C6~7) , 3个节段11例 (4例为C3~4、C4~5、C5~6;5例为C4~5、C5~6、C6~7;2例为C3~4、C5~6、C6~7) , 4个节段2例 (C3~4、C4~5、C5~6、C6~7) 。术前颈椎JOA评分平均9.8分 (7~12分) 。
1.2 手术方法
采用颈前路横行切口, 逐层显露至椎前筋膜、椎间盘及两侧颈长肌。用短平头针插入椎间隙电透定位。先取进行融合的椎间盘, 尖刀切开纤维环, 摘除髓核, 在融合节段的上下椎体安装Caspar撑开器, 撑开椎间隙。如融合节段为椎间植骨融合, 颈椎刮勺刮除终板软骨, 椎板钳咬除残余纤维环、髓核。显露底部的后纵韧带及两侧钩椎关节, 以1、2号薄枪钳咬除相邻椎间隙后缘骨赘, 钝性小钩子游离后纵韧带与硬膜, 咬除后纵韧带、硬化突出椎间盘、骨赘等致压物, 测量椎间宽度和深度, 生理盐水冲洗, 明胶海绵止血, 打入椎间融合器;如融合节段需要行椎体次全切, 则椎间隙处理后, 逐层咬除椎体, 宽度至双侧颈长肌, 对钩椎关节及椎体后缘增生的骨赘进行减压, 生理盐水冲洗, 明胶海绵止血后, 测量上下椎体终板间宽度, 裁剪合适长度钛网, 中间植骨后打入减压槽, 选择合适长度的颈前路钢板, 塑形后固定于次全切的椎体两侧。然后取进行非融合的椎间盘, Caspar撑开器撑开椎间隙, 采用前述的方法处理椎间盘, 去除后纵韧带、突出的椎间盘、硬化骨赘等致压物, 测量椎间宽度和深度, 打入试模, 透视椎间盘宽度和深度合理后, 生理盐水冲洗, 明胶海绵止血, 打入颈椎非融合装置 (颈椎动态稳定器为美国Paradigm Spine生产;ACDF为美国Synthes生产) , 透视位置满意后, 再次生理盐水冲洗, 切口止血, 放置负压引流球, 逐层缝合。
本组所有患者非融合间隙均为1个, 2个节段受累者均选用C5~6进行非融合;3节段受累者中, C3~4、C4~5、C5~6受累者C3~4非融合1例, C5~6非融合3例;C4~5、C5~6、C6~7受累者C4~5非融合2例, C6~7非融合3例;2例C3~4、C5~6、C6~7受累者选用C3~4非融合;4个节段受累者中选用C3~4和C6~7非融合各1例。
术后24~48 h拔除引流管, 常规使用甘露醇8 h/次脱水1~2 d, 地塞米松抗炎消肿3~5 d, 72 h内抗生素预防感染。术后第3天带颈托下地活动, 未行椎体次全切者颈托制动3周, 行椎体次全切者颈托制动6周。
1.3 疗效评定
术后第3天及1、3、6、12个月复查颈椎正侧位、过伸过屈位X线片。每3个月进行门诊复查随访或电话随访。采用JOA评分[5] (17分法) 和颈椎功能障碍指数[6] (neck disability index, NDI) 评价颈脊髓功能, 手术疗效评定采用Odom颈椎病手术疗效评价标准[7]。采用SPSS 11.0进行统计分析, 统计方法采用配对比较t检验, 显著性水平为P<0.05。
2 结果
本组术后未出现喉头水肿、伤口血肿、切口感染、声音嘶哑等术后早期并发症。患者神经症状显著改善, 术后第3天X线摄片示内固定位置良好, 其中3例女性患者停用激素后出现一过性颈神经根性症状加重、乏力等激素依赖症状, 甘露醇脱水消肿及休息后好转。18例患者术后平均随访22.9个月 (15~42个月) , 所有患者临床症状缓解明显、脊髓及神经压迫症状不同程度改善, 其中1例颈椎动态稳定器非融合节段发生融合, 余非融合节段活动功能良好。所有患者未出现钛网下沉、假体松动、融合节段假关节形成、颈椎反屈及二次手术。融合节段术后平均融合时间5.2个月 (3~9个月) , JOA评分由术前平均9.8分 (7~12分) 上升至术后平均14.9分 (12~17分) , 神经功能改善率达70.8%。末次随访时JOA评分、NDI评分与术前比较差异有统计学意义 (P<0.05, 见表1) 。按Odom标准评定手术效果, 优10例, 良5例, 尚可3例, 优良率83.5%。典型病例手术前后影像学资料见图1~3。
(±s, 分)
3 讨论
3.1 颈前路融合与非融合杂交技术的选择依据
自20世纪50年代Smith-Robinson及Cloward首创颈椎前路手术治疗颈椎病以来, 尽管手术方式进行了多次改良, 颈椎前路减压融合术 (anterior cervical decompression and fusion, ACDF) 一直被认为是治疗颈椎退变性疾患的“标准术式”。文献报道前路植骨融合率达92%~100%[8], 症状改善率达70%~90%[9]。然而, 随着应用的增加, 尤其是多节段颈椎病, 长节段融合出现的邻近节段退变、轴性症状等并发症已成为影响手术疗效的一个重要因素[10]。
颈椎前路非融合技术是针对融合技术的局限性发展起来的一种治疗理念和技术。据文献报道, 颈椎前路非融合技术治疗的优良率达80%以上[10]。目前认为, 颈椎非融合技术的指证为:脊髓型颈椎病、神经根型颈椎病、颈椎间盘突出需要前路减压者, 造成脊髓或神经根损害的原因以退变、突出等软性压迫为主, 不伴有明显骨性压迫, 同时椎间隙屈伸活动良好、不存在明显椎间隙狭窄、节段性不稳者[11]。椎间盘严重退变造成的椎间隙明显狭窄、节段屈伸活动范围明显减小者及严重骨质疏松症、严重颈椎不稳、创伤、肿瘤、炎症等则是非融合技术的手术禁忌证[7]。
对于多节段颈椎病, 临床上多采用多节段单间隙减压椎间融合术、多个椎体次全切植骨融合术或单个椎体次全切结合单间隙减压融合术。由于术中多个节段进行了减压融合, 术后颈椎活动时邻近节段受到更多的应力, 邻近节段退变发生率则显著增加[3,4], 而此类患者又不完全适合多节段全部采用非融合技术。针对此类患者, 本组探索了颈椎融合与非融合杂交的治疗方式。此方法有利于发挥两种技术各自的优势, 尽可能减少融合节段, 对不同退变程度的颈椎节段进行个性化治疗, 有助于避免术后邻近节段的退变。本组应用结果表明, 采用融合与非融合组合使用, 通过减少融合节段, 有利于避免术后邻近节段退变及轴性症状的发生。本组平均随访22.9个月, 所有患者临床症状缓解明显、未出现颈部疼痛等邻椎病的症状, 表明杂交技术是治疗颈椎退行性疾病的一种安全、有效的手术方式, 能够兼顾颈椎稳定和运动, 短期随访效果良好。
3.2 颈椎前路杂交技术的手术要点
颈前路杂交技术目前是一种尚处于探索阶段的手术, 只有有限的文献报道了此种手术方式。因此, 手术指证的选择要严格掌握。本组非融合节段的选择指证与文献报道的颈人工椎间盘的手术指证相同, 合并的严重退变、突出、硬化椎间盘及伴有明显骨赘的节段则选择颈椎融合术。具体应用中有以下注意事项:a) 术前全面的影像学检查:颈椎动力位明确颈椎各节段活动度, 避免对严重狭窄、椎间活动度明显降低及不稳的椎间盘进行非融合, 三维明确责任椎间盘有无钙化、狭窄、椎体后缘骨赘形成, MRI确定进行融合及非融合的节段;b) 术中融合及非融合节段彻底的减压:这是症状得以彻底缓解的根本保证, 融合方式的选择应以保证手术效果为前提;c) 非融合节段邻近椎体采用钢板固定时, 钢板不可太长, 以便为非融合节段与钢板发生撞击;d) 术中一般先处理融合节段, 再处理非融合节段, 先处理重度压迫的节段有利于避免继发性损伤;e) 由于非融合与融合同时进行, 术后颈托固定时间应适当延长, 去除颈托后早期避免剧烈活动, 本组未行椎体次全切者一般颈托制动3周, 次全切者颈托制动6周。
颈椎病多节段融合手术中选择性组合使用非融合技术, 能够减少融合节段, 为预防邻近节段退变提供了一种可行的选择。本组短期应用效果显著, 远期效果有待长期随访研究。
摘要：目的 探讨颈椎病多节段前路减压手术中融合与非融合技术组合使用的应用指证并评价其疗效。方法2008年1月至2012年1月, 采用颈椎前路融合与非融合杂交技术治疗涉及多个节段的颈椎病18例, 其中男11例, 女7例, 年龄2852岁, 平均36.7岁。18例中, 脊髓型颈椎病8例, 神经根型颈椎病3例, 混合型颈椎病7例。非融合间隙均为1个, 其中采用Prodisc-C人工椎间盘置换16例, 颈椎动态稳定器2例。单间隙融合5例 (椎间盘摘除cage植入) , 2间隙融合11例, 3间隙融合2例。术前、术后进行JOA评分和颈椎残障功能量表 (neck disability index, NDI) 评定, 按Odom标准评定治疗效果。结果 18例患者术后平均随访22.9个月 (1542个月) , 所有患者临床症状、脊髓功能改善明显, 未出现钛网下沉、假体松动、颈椎反屈、融合节段假关节形成及二次手术。融合节段术后融合时间平均5.2个月 (39个月) , JOA评分由术前平均9.8分 (712分) 上升至术后平均14.9分 (1217分) 。末次随访时JOA评分、NDI评分与术前比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。按Odom标准评价手术效果, 优10例, 良5例, 尚可3例, 优良率83.5%。结论 颈椎病多节段融合手术中选择性组合使用非融合技术, 能够减少融合节段, 降低长节段融合后邻近节段的应力, 为预防邻近节段退变提供了一种可行的方式。
关键词：颈椎病,非融合技术,邻近节段退变
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