关键词： 脑膜瘤
桥小脑角（精选七篇）
桥小脑角 篇1
关键词：桥小脑角,脑肿瘤,显微外科手术
桥小脑角区是颅内肿瘤的好发部位,桥小脑角区肿瘤与其周围的小脑、脑干有着密切的解剖联系,而且该区域血管神经比较集中,而有些肿瘤早期即与脑干或邻近血管、神经粘连在一起,肿瘤手术切除难度较大,术后并发症多。我科自2003年-2007年运用显微外科技术治疗桥小脑角肿瘤45例,现将临床资料分析报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组共45例,男21例,女24例,年龄17岁~68岁,平均年龄40.8岁,病程2个月~7年。主要表现为桥小脑角综合征和颅内压增高征。耳鸣听力下降20例,头痛、恶心及呕吐16例,行走不稳8例,面部麻木15例,三叉神经痛8例,面瘫3例。
1.2 影像学资料
45例术前均经头颅CT扫描和MRI检查证实桥小脑角区占位。
头颅CT片示:平扫肿瘤低密度3例,等密度16例,高密度8例,混合密度18例。增强扫描肿瘤密度均匀强化18例,不均匀强化27例。头部MRI片示:T1加权像低信号14例,等信号3例,T2加权像等信号4例,高信号15例,有囊变9例。其中第四脑室、脑干受压28例,内听道扩大14例,造成不同程度的脑积液25例。肿瘤最大直径≤2.0 cm的10例,2.0 cm~4.0 cm的21例,≥4.0 cm的14例。
1.3 手术方法
术前合并脑积液及有颅内压增高症状者,术前先行穿刺右侧脑室枕角,置管外引流,少量放出脑脊液,共25例。本组病例中3例由于肿瘤的一部分向幕上侵犯中颅窝,采用幕上幕下联合入路。其余42例采用枕下乙状窦后入路,骨窗外侧以乙状窦为界,上以横窦为界,骨窗约为3.5 cm×3.5 cm大小。骨窗形成过程中,注意防止静脉窦损伤引起的空气栓塞。如乙状窦侧暴露不够充分,可事先用高速微型钻磨除乳突气房,乙状窦可部分向前移位到乳突腔,增加暴露范围。“十”字剪开硬脑膜并悬吊于耳后筋膜,在显微镜下首先开放枕大池,释放出脑脊液,使颅内压充分下降,术野达到充分暴露。用自动牵开器将小脑半球向内侧牵开,即可暴露肿瘤。在切开肿瘤之前首先用神经电生理监测仪探测面神经的走行,确认无面神经后再切开肿瘤背侧的蛛网膜,沿此平面分离暴露瘤体,仔细观察肿瘤表面有无神经和正常组织供血动脉,继之电灼肿瘤表面。如为囊性肿物则可抽出囊液以缩小瘤体;实性者则切开肿瘤包膜,用刮匙或取瘤钳进行包膜内切除,边切除边止血,尽可能多地刮除肿瘤组织,缩小肿瘤体积。但不可刮穿包膜,以免损伤脑干、颅神经和血管。在分离肿瘤上极时注意保护三叉神经,下极保护后组颅神经和小脑后下动脉及其分支,内侧保护脑干和小脑前下动脉及其分支。肿瘤的供血血管在紧邻肿瘤处电凝剪断。肿瘤包膜塌陷后即行包膜分离,先用电生理探测,以确定面神经的位置,再从外侧分离内听道,自上向下分离肿瘤,将第Ⅶ、Ⅷ颅神经血管束从肿瘤内侧分离下来,并逐步分离进入小脑桥脑角,将肿瘤全部切除。仔细止血,反复冲洗创腔。硬膜下腔不置引流管,尽可能缝合硬脑膜,以防脑脊液漏和感染。
2 结果
所有肿瘤切除都在手术显微镜下进行,10例直径≤2.0 cm的肿瘤,均达到全切除;直径2.0 cm~4.0 cm的肿瘤21例,19例全切除;直径≥4.0 cm的肿瘤14例,7例全切除。本组45例,肿瘤全切除36例,次全切除8例,部分切除1例,全切除率为80.0%。术后患者均在5 d内下床活动,生活自理,未出现颅内感染及脑脊液漏,1例皮下积液经抽吸后加压包扎,5 d后痊愈。术中保留面神经35例,面神经解剖保留率77.8%。术后病理报告:听神经瘤32例,脑膜瘤9例,胆脂瘤2例,三叉神经鞘瘤2例。本组无死亡病例,轻度面瘫10例,听力下降4例。
3 讨论
随着手术显微镜及显微手术技术的临床应用,桥小脑角区肿瘤的手术危险性及病死率已大大降低。
3.1 手术入路
有学者认为,颅底肿瘤手术入路选择上一般应遵循以下几个原则[1]:路径最短;早期控制血供;术野开阔;术后利于颅底重建;美容问题。经枕下乙状窦后入路切除桥小脑角肿瘤,尤其是切除大型听神经瘤,为绝大多数神经外科医师所采用,通常能提供同时保留面神经和听神经的最佳机会,术野暴露广泛,为手术医师提供了良好的肿瘤-脑干界面和幕孔区域视野[2]。在显微手术条件下,于病侧乳突后做3.0 cm~4.0 cm大小的骨窗,即足以切除任何大小的桥小脑角肿瘤[3]。随着显微神经外科的发展,桥小脑角肿瘤全切除率和面神经保护率不断提高。以听神经瘤为例,上世纪90年代面神经解剖保留率提高为97.00%,功能保留率达75.00%[4]。本组有42例采用枕下乙状窦后入路,骨窗约3.5 cm×3.5 cm,在手术显微镜下即可直接到达桥小脑角找到肿瘤,路径短,肿瘤暴露充分,对小脑组织牵拉减小,最大限度地保护脑组织及其他颅内结构,明显减少脑组织损伤,保证了术后颅内减压充分,为术后缝合硬脑膜提供了可能。
3.2 手术技巧及神经功能保护
桥小脑角肿瘤手术,尤其是大型听神经瘤切除术的目的,已不仅仅是切除肿瘤延长患者生命,彻底切除肿瘤包括内听道肿瘤,完整保留面神经甚至耳蜗神经功能才是手术治疗的最理想结果[5]。对幕上脑积液颅内压较高时,首先将脑脊液外引流,使颅内压下降小脑组织明显塌陷,利用显微神经外科技术,可获得足够的操作空间。听神经瘤与上皮样囊肿均应先行囊内切除。在行肿瘤囊内切除时,切开肿瘤包膜方向一定要与听神经走行方向平行,若扩大切口,可做“T”字切开,方向朝肿瘤下极,可避免损伤面神经[6]。待肿瘤体积缩小后再进一步分离瘤周组织,此过程中要尽量区分和保护肿瘤组织与小脑交界处的蛛网膜。分离被肿瘤包绕着的动脉和与肿瘤粘连的颅神经是肿瘤全切除的关键[7、8],须遵循从正常区到异常区分离,沿着血管、神经的轴向分离,钝性和锐性分离相结合的分离方法,禁止早期电凝肿瘤包膜上的较大过路血管,预防血管痉挛。用双极电凝或磨除内耳道后壁时,应及时用生理盐水冲洗降温,以免热传导时对面神经造成损害。一旦血管、神经分离出来,即用湿棉片保护。术中应经常用神经电生理监测面神经的走向,Yamakami[9]等利用术中面神经功能监测切除直径≥3 cm的大型听神经瘤,面神经解剖保留率达92%,面神经功能Ⅰ~Ⅱ级的占84%。因此,利用面神经监测仪,可以随时辨认和保护面神经,从而提高面神经的保留率。同时也要注意分离和保护面神经的感觉和副感觉纤维即中间神经,它的损伤可导致患者出现同侧舌前2/3味觉丧失、眼干及口干。
我们还发现在大型听神经瘤的切除术中,虽然面神经完整保留,但术后仍出现完全或不完全性周围性面瘫。国内文献有过类似报道[10],可能是因手术分离肿瘤过程中,破坏了面神经的滋养血管,术后面神经发生营养障碍而功能丧失;或因肿瘤体积过大,面神经严重受压、拉长、变薄,使之肿胀、变性,甚至发生脱髓鞘改变,而术中的骚扰刺激使其进一步破坏,最终导致神经功能丧失。鉴于此,手术中要避免在肿瘤周围组织上的过分电灼。本组病例手术疗效良好,是由于合理选择了手术入路,术中肿瘤暴露充分,在最大限度切除肿瘤的同时,有效地保护了颅神经和脑干,从而提高了肿瘤的手术全切除率和疗效。
参考文献
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桥小脑角脑膜瘤的显微手术疗效分析 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取该院2010年1月—2015年1月收治的50例CPA脑膜瘤住院患者, 男19例, 女31例, 年龄21~67岁, 平均 (47.5±1.3) 岁, 病程3个月~8年, 平均 (2.6±0.4) 年。患者入院时均有不同程度的颅高压, 头痛24例, 耳鸣或听力减退31例, 面部麻木17例, 面部疼痛11例, 行走不稳12例, 吞咽功能减退9例。经神经与头颅CT、MRI检查;听神经功能障碍22例, 三叉神经功能障碍14例, 面神经功能障碍17例, 小脑性共济失调8例;头颅CT、MRI检查均提示CPA有占位性病变, 患者均签署知情同意书, 经伦理委员会批准。
1.2 手术方法
患者全麻, 侧卧位, 固定头部。根据脑膜瘤的大小及压迫神经情况, 选择不同的手术入路[4]。该组行乙状窦后入路36例, 常规消毒做皮肤切口, 皮肤切口为乳突后直切口或“s”切口, 范围由乳突基底内侧2 cm, 至颈4棘突水平。根据MRI检查作适当大小骨窗, 尽量靠近横窦和乙状窦边缘, 常规脑室穿刺引流脑脊液, 脑压降低后弧形切开硬膜, 开放桥小脑池和小脑延髓池, 牵开小脑显露, 分离肿瘤。行幕上下联合入路14例, 切口自颧弓开始向上绕耳廓至乳突下1 cm处, 骨窗跨过小脑幕;磨除乳突后显露乙状窦, 于乙状窦前缘切开后颅窝硬膜, 牵开小脑显露, 分离肿瘤。肿瘤如为巨大肿瘤, 可先将瘤体显露部分进行分块大部分切除, 待瘤体缩小、瘤壁塌陷后, 阻断肿瘤供血, 分离切除。如肿瘤与颅神经粘连明显时, 可不进行切除, 减少术后并发症发生。根据手术后残留瘤组织进行放疗。
1.3 观察内容
观察肿瘤切除, 按Simpson切除分级标准[5];术后症状改善、神经功能恢复及随访。
2 结果
2.1 肿瘤切除情况
该组Ⅰ、Ⅱ级切除41例, Ⅲ级切除7例, 术中死亡2例, 见表1。
2.2 术后症状改善、神经功能恢复情况
术后面神经功能保留35例 (72.9%) , 听神经功能保留25例 (52.1%) ;患者临床症状较术前均有明显改善, 见表2。
2.3 随访
电话或门诊复查随访6~36个月, 平均 (15.6±2.3) 个月, 复发4例 (8.3%) , 死亡3例, 其余患者均恢复良好。
3 讨论
CPA脑膜瘤是临床常见的良性肿瘤。大多数CPA脑膜瘤发生于岩骨后面, 与岩上、下窦, 乙状窦和颅神经关系密切[6]。因此, 手术术式、入路的选择, 对神经、血管、脑干的保护, 提高患者生命有重要意义。
3.1 手术入路的选择
选择手术入路时应根据肿瘤的位置进行。该组中, 选择乙状窦后入路36例, 其位置距CPA最近, 且肿瘤与脑干在显微技术下显示清楚, 可有效的保护肿瘤周围神经和血管, 对肿瘤全切和神经的保存机率较大。幕上下联合入路14例, 肿瘤已向颅中窝发展, 突破小脑幕, 单侧开颅进行全切较困难, 选择此入路可一次手术将肿瘤切除。
3.2 显微手术的技巧和优点
CPA脑膜瘤多发生与岩骨后面和内听道内侧的脑膜上, 常与岩上、下窦或乙状窦相连, 其血供主要来自于岩骨后面的硬脑膜和小脑前下、小脑后小动脉的分支。显微手术可在显微镜直视下对肿块组织、血管、颅脑神经等进行切除、吻合、分离, 减少神经和血管的损害。该组进行肿瘤切除时要了解血管的分支, 将附着于瘤壁上的血管推开, 仅将确定入瘤体内的小血管电凝分离, 然后在切除肿瘤, 如肿瘤位置较深或血运丰富, 应在保证肿瘤周围血管和神经正常的情况下对肿瘤进行分块切除, 逐渐缩小瘤体, 以减少巨大肿瘤对小脑的过度牵拉和并发症的发生。该组CPA脑膜瘤SimpsonⅠ、Ⅱ级切除41例, Ⅲ级切除7例, 术中死亡2例。与王晓东等报道[7]的桥桥小脑角脑膜瘤Ⅰ、Ⅱ级切除9例, Ⅲ级切除2例相近。
CPA的神经和血管丰富, 显微手术可在直视的情况下了解血管和神经的走行, 减少了肉眼下损伤脑神经严重并发症的发生。文献报道[8], CPA脑膜瘤切除面神经保留率为60%~100%, 听神经保留率为48%~87%。该组资料结果表明, 术后面神经功能保留率为72.9%, 听神经功能保留率为52.1%;而且术后患者症状较术前均有明显改善。随访中, 复发率为8.3%, 死亡3例, 其余患者均恢复良好, 与张云鹤[8]报道的面神经保留19例, 听神经保留16例, 术后17例恢复良好相近。
综上所述, 显微手术是治疗CPA脑膜瘤的主要方法, 可有效减少对血管和神经的损伤, 促进神经功能恢复, 提高患者生命质量。
摘要：目的 探讨桥小脑角脑膜瘤显微外科手术的效果。方法 方便选取该院2010年1月—2015年1月收治的50例CPA脑肿瘤患者, 进行显微手术治疗, 观察肿瘤切除和术后情况。结果 CPA脑膜瘤SimpsonⅠ、Ⅱ级切除41例, Ⅲ级切除7例, 术中死亡2例;术后面神经功能保留率为72.9.0%, 听神经功能保留率为52.10%。结论 显微手术可有效减少CPA脑膜瘤患者的血管和神经损伤, 促进神经功能的恢复。
关键词：桥小脑角脑膜瘤,显微技术,疗效
参考文献
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桥小脑角 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
患者20例, 其中女性12例, 男性8例;年龄17~63岁, 平均年龄40岁。术后病理诊断:脑膜瘤5例, 胶质瘤3例, 听神经瘤7例, 胆脂瘤3例, 转移瘤2例。
1.2 手术步骤
术前先上好三钉头架, 以固定好头颅。用画线笔标记切口部位后切开头皮, 头皮夹止血, 电刀依次切开中帽状腱膜、骨膜、牵开器牵开、钻颅, 咬骨钳咬开颅骨, 剪开硬脑膜, 探查肿瘤部位, 显微镜下切除肿瘤。手术过程中用双极电凝止血, 以保持手术视野清晰。留取部分肿瘤做病理切片检查, 完全清除肿瘤后逐层关颅。
2 护理配合
2.1 术前护理
巡回护士术前一日常规访视病人, 仔细阅读病历, 了解患者的一般情况、病史、术前诊断、手术名称及部位[3], 对病人及家属进行心理疏导及术前宣教。
物品准备:后颅窝包, 后颅窝钩 (深齿、浅齿各1) 、小号平吸引器头、鼻剥离子、显微器械、头皮夹、电钻、铣刀、磨钻、显微镜、显微镜套、双极电凝、电刀、吸引器皮管、动脉穿刺针、10ml注射器, 2/0、4/08颗微乔针各1包 (2/0用于缝合帽状健膜及头皮, 4/0用于缝合硬脑膜) , 骨蜡、明胶海绵数包、冲洗球、手术薄膜 (普通) 、脑外科薄膜各1张。
2.2 术中配合
洗手护士配合要点:1) 提前10~30min洗手上台, 整理器械桌物品, 做好各种规格的带线棉片:海绵棉片6~8张, 小棉片0.5×0.5cm (10~20个) , 1cm×1cm (10~20个) 。明胶海绵1cm×1cm10个, 一张剪成三等分6条;2) 清点物品, 协助医生铺手术台, 准备手术器械, 接电钻;3) 传递手术器械, 保持手术台面干燥整洁, 稳、准、轻传递手术器械;4) 关闭硬脑膜前应与巡回护士共同清点棉片、缝针、小纱布, 无误后医生方可关闭硬脑膜。
巡回护士配合要点:1) 再次核对。患者进入手术室后, 巡回护士结合手术通知单、病历、病人腕带及病人核对患者信息。询问患者禁食、禁饮情况, 对患者进行心理护理。2) 静脉穿刺。穿刺前将病人衣、裤脱去, 但注意保护病人隐私及保暖, 并做好解释工作, 规范地选择直而粗的血管穿刺。3) 协助麻醉医生麻醉及动脉穿刺等。4) 安置体位及皮肤护理, 全麻后置患者于侧俯卧位[4], 其安置方法为:核对好手术侧向, 置患者90°侧卧位, 腰背部齐床缘, 肩与床头床缘平齐, 健侧腋下垫一软枕。上侧上肢放于托手架上, 下侧上肢外展90°放于托手板上, 均用束带固定, 使下侧腋窝部悬空, 其悬空高度应为上臂直径加2cm, 这样避免了压迫腋窝神经, 血管及胸部腋中线的皮肤, 下侧髋部垫啫喱垫;固定好4个支架 (两侧挡板固定耻骨联合、髋部、患侧上肢固定于脚架上, 头部用三钉头架固定) , 使患者侧附卧30°, 更好地暴露术野, 固定支架部位用棉垫保护好皮肤。两脚之间垫一软枕, 下侧下肢伸直, 上侧下肢弯曲, 脚踝处及膝部外侧各垫一软圈;患者头部用三钉头架固定, 调整好位置固定牢固。最后棉垫置于上侧肩部, 用约束带牵拉肩部使其更好的地暴露术野, 注意力量适中, 展平约束带, 防止皮肤破损, 约束带固定髋部。体位安置完毕后应理顺各种监测管线, 固定稳妥, 用被子遮住患者暴露部位, 以保护好患者的隐私及保暖, 观察患者的心率、血压、氧饱和度的变化, 使呼吸循环功能不受影响, 以及受压部位的皮肤情况, 是否保护安置恰当, 尽可能的接近于功能位置。5) 准备手术。协助洗手护士、医生穿手术衣、摆托盘、连接电刀、吸引器等, 并调节好电凝器功率大小 (电刀25、电凝25-30) 、双极电凝3.0~3.5。6) 协助手术。手术过程中应密切协助洗手护士、手术医生满足手术需要, 协助麻醉医生观察病人生命体征, 及时补充液体, 保证液体输入, 特别注意监控血压。7) 术中密切关注手术进程, 保证及时用药, 术前30min至1h输入抗生素, 打开骨辦前30min, 遵医嘱快速输入甘露醇250ml (降低颅内压) , 切肿瘤时静脉推注巴曲亭1个单位 (止血药) , 切肿瘤30min后静脉滴注甲强龙160~500mg (稳定细胞膜, 预防脑干损伤) , 手术超过3h加用抗生素1次, 手术结束前30min德巴金400mg+48mg 0.9%生理盐水4mg/h泵注 (预防颅内积气, 诱发癫痫) 。8) 根据手术进展, 随时调节双极电凝大小 (开颅为3.0~3.5, 打开骨辦接触硬脑膜时为1.0~2.0, 切肿瘤时为1.0, 接触脑干为0.6~0.8) 。
3 体会
3.1 洗手护士术中需集中注意力
做到台上、台下各种规格的棉片心中有数 (及时传递与收取) , 随时关注手术进程, 根据医生需要主动传递棉片、明胶海绵及器械等, 双极电凝镊血痂应及时擦净, 保持吸引器头通畅。
3.2 巡回护士应坚守岗位
及时准确供给洗手护士及手术医生需要, 满足手术所需;根据手术医生需要, 随时调整手术床的侧向、高低等;随时调节双极电凝功率的大小;协助麻醉医生观察患者的生命体征, 特别是BP的监控 (收缩压<120m m Hg) , 与恢复室及神经外科监护室交班时均应特别交代患者收缩压<120m m Hg以下。术中应严格遵守无菌原则, 管理好手术间, 控制参观人数, 随时注意医生行颅内操作时严禁碰击手术床, 防意外损伤。
3.3 预防压疮的发生
因该手术难度较大, 手术时间长 (8~10h不等) , 若有不慎, 极易发生压疮, 因此应特别注意压疮的防护:1) 保持手术床单平整无皱折, 将病人衣裤脱下;2) 使用保护装置, 健侧髋及大腿下方垫啫喱垫或压疮贴、并涂抹金霉素眼膏于整个健侧受压处如腋下、乳房、耻骨联合上方、骶尾部, 患侧内裸等, 女性患者应注意下侧乳房受压情况;3) 准备安置体位时, 手术医师、麻醉医师、巡回护士应齐心协力, 严禁拖、拉、拽等动作;4) 术中巡回护士每隔1h将病人下肢抬起放松按摩一次;5) 术中病人体温 (腋温) <36℃可使用电热毯, 加温液体, 调节室温。
3.4 桥小脑侧俯卧位安置非常重要
1) 它是手术成功的基础保证, 桥小脑肿瘤位置较深, 体位摆放是护理配合的难点重点, 患者侧卧位的头部尽量前屈, 可使桥小脑角区正好位于显微镜的垂直视野;2) 与其它神经外科手术相比, 侧俯卧位摆起来难度较大, 安置体位时既要符合手术操作需要, 又不能影响正常呼吸循环功能, 摆置侧俯卧位不当可以引起周围神经的损伤, 血管受压和压疮等并发症发生, 给患者带来不必要的损害, 影响手术的顺利进行。
参考文献
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桥小脑角 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年6月-2011年12月采用神经内镜辅助显微手术治疗桥小脑角表皮样囊肿46例,男22例,女24例;年龄25~61岁,平均38.6岁。头痛22例,三叉神经痛30例,面部感觉异常6例,听力下降5例,面神经受累3例。
1.2 影像学表现
所有患者均接受CT及MRI扫描检查,CT平扫示桥小脑角区病变呈低密度,边界清楚,周围脑组织无水肿。MRI示桥小脑角区病变呈长T1及长T2信号,与脑脊液信号相同,弥散加权成像(DWI)呈高信号,边界清楚,增强无强化,周围脑组织无水肿,较大病变上方达小脑幕,前方达脑干腹侧,下方靠近枕骨大孔水平。
1.3 手术方法
全麻后取侧卧位,患侧朝上,乳突处于最高点,枕下乙状窦后入路发际内直切口,长约6~8 cm,采用骨窗或骨瓣开颅,骨窗直径约3~4 cm,上达横窦、前方达乙状窦后缘,靠横窦、乙状窦侧半弧形剪开硬膜;切开延髓池外侧蛛网膜,放出脑脊液后使小脑塌陷,显微镜下暴露、分离及切除病变,显微镜下肿瘤切除完全后再采用神经内镜(AESCULAP FF399R,德国蛇牌公司)辅助,了解视野死角有无残留肿瘤,如有残留,予以内镜下切除,确认肿瘤切除完全后,生理盐水反复冲洗术野,缝合硬膜,骨瓣回纳,分层缝合头皮切口。
2 结果
2.1 手术情况
镜下囊肿呈白色,包膜菲薄,全切40例,次全切除6例,术中发现囊壁与血管粘连,难以分离,予以小片残留。术中显微镜下认为全切20例,行内镜检查后均发现肿瘤残留,予以内镜下切除肿瘤,术后病理结果均为表皮样囊肿。
2.2 随访
所有患者随访3~12个月,41例患者症状均消失,5例听力下降患者有好转,无迟发性出血病例。3个月后影像学复查,未见肿瘤复发。
2.3 手术并发症
本组手术无死亡、瘫痪病例,16例术后出现发热,予以抗炎、腰穿引流后体温正常。
3 讨论
颅内表皮样囊肿属种源自外胚层的先天性囊肿,是颅内最常见的外胚层组织肿瘤,约占颅内原发肿瘤的0.2%~1.8%,桥小脑角区肿瘤的7%~9%[1]。好发桥小脑角、中颅窝底鞍旁、后颅窝四脑室等处,以桥小脑角最多,文献报告约有50%发生于桥小脑角[2]。
临床表现主要有耳鸣、听力障碍、三叉神经痛、面瘫、复视、共济失调、眼震等,本组患者主要表现为三叉神经痛及耳鸣。影像学表现主要与其内容物有关,CT多呈低密度,MRI在T1WI上呈低信号或低、高等混杂信号,信号不均匀,常见到小斑片状、或不规则的等信号区,在T2WI上均表现为高信号。由于肿瘤不含血管结构,增强扫描肿瘤内容物和囊壁均不出现强化,DWI是诊断表皮样囊肿的一个特异性序列,表皮样囊肿呈高信号,而其它病变呈低信号,对于蛛网膜囊肿的鉴别诊断具有重要价值,应作为首选检查与常规扫描同时进行,以提高病灶的检出率[3]。
鉴别诊断主要和蛛网膜囊肿、皮样囊肿等作鉴别。蛛网膜囊肿多为圆形或椭圆形,应用FLAIR及DWI序列,表皮样囊肿的信号不被抑制,呈高信号,而被抑制的脑脊液呈低信号,病变与脑脊液对比度提高,以将脑池内的表皮样囊肿准确检出。皮样囊肿在组织学上与表皮样囊肿有明显不同,皮样囊肿含有中胚层和外胚层结构,瘤内可见毛发、汗腺、皮脂腺和毛囊等。病灶多呈圆形,边缘锐利,位置多居中线,没有沿着脑池葡行生长的特点,由于肿瘤组织成分多样,信号表现更为复杂。
手术切除是治疗本病的唯一方法,开颅显微手术治疗为首选治疗方法,通过显微镜及一系列显微操作技巧,可以更好的保护颅内重要结构,减少副损伤,但显微手术为单管状视野,对生长范围较广且形态不规则的病变常存在死角,通过神经内镜辅助显微手术治疗有望减少肿瘤残留及神经血管牵拉,减少并发症的发生[4,5,6]。46例显微手术中发现20例患者胆脂瘤显微镜下切除后,仍在内镜下发现有肿瘤残留,达43.5%,所以通过应用神经内镜辅助手术可减少显微镜直视下的盲区,避免扩大骨窗,减少对重要结构的牵拉,提高肿瘤的全切率;如果囊肿与周围结构粘连不紧,主张施行囊外全切,由于囊壁是生长最为活跃的部分,因此要求在手术时尽可能将囊肿囊壁完全切除。一旦囊肿与周围结构尤其是脑干黏连紧密,均主张先行囊内切除,再剥离囊壁,防止囊内容物流入蛛网膜下腔引起无菌性脑膜炎,如囊壁与重要结构粘连紧密,难以分离,笔者认为不必追求全切,以免增加神经、血管损伤;术后无菌性脑膜炎所致的发热是表皮样囊肿的常见并发症,预防关键在于手术止血彻底后用生理盐水多冲洗术野,有助于囊肿内容物的排出,减少对颅内神经系统刺激,术后予以激素、抗炎及腰大池置管持续引流脑脊液等治疗,体温都可恢复正常,痊愈出院。
本组患者通过神经内镜辅助显微手术治疗桥小脑角表皮样囊肿,手术安全、微创,效果理想、并发症少,是治疗颅内桥小脑角表皮样囊肿的最佳选择。
摘要：目的:探讨神经内镜辅助治疗桥小脑角表皮样囊肿的疗效。方法:回顾性分析46例采用神经内镜辅助显微手术治疗桥小脑角表皮样囊肿的临床资料。结果:全切40例,次全切除6例,术后随访3～12个月,41例患者症状消失,无死亡及复发病例。结论:通过神经内镜辅助显微手术治疗桥小脑角表皮样囊肿,手术安全,可避免过度牵拉神经血管结构及扩大骨窗来切除突入邻近结构的肿瘤,是治疗桥小脑角表皮样囊肿的理想方法。
关键词：表皮样囊肿,桥小脑角,神经内镜,显微手术
参考文献
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桥小脑角 篇5
关键词：桥小脑角肿瘤切除术,并发症,护理干预
脑桥小脑角区肿瘤是当前临床上常见的一种神经外科肿瘤, 严重危害患者生命安全, 临床上对于该疾病多选择桥小脑角肿瘤切除术进行治疗, 但该手术难度较大, 手术之后易发生并发症, 若未及时或者不合理护理将会有新并发症出现, 增加患者痛苦, 并且可能会使致残率及致死率增加。本文选择2012年4月至2015年8月曾在我院接受桥小脑角肿瘤切除术的患者253例, 对其并发症发生情况进行分析, 探讨护理措施, 现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
选择2012年4月至2015年8月曾在我院接受桥小脑角肿瘤切除术的患者253例。其中男性117例, 女性136例, 年龄21~75岁, 平均年龄为55.9岁。所有患者均出于自愿原则配合本次研究, 并均签署知情同意书。
1.2 治疗方法
所有患者手术入路均选择乙状窦后入路以及幕上、幕下相联合方式。若患者肿瘤全部位于桥脑小脑角, 则选择乙状窦后入路方式;若患者肿瘤部分横跨中、后颅底, 则选择乙状窦后颞下以及幕上与幕下相联合方式。在手术过程中以电生理监护及电刺激对面神经以及后组脑神经进行辨别。选择分块切除法行囊内切除。在手术后对患者并发症实施有效护理干预。
1.3 护理方法
(1) 面瘫及临床护理:面瘫临床表现主要包括口角向健侧偏向, 其患侧唇沟变浅, 且眼睑闭合不全或者完全无法闭合, 额纹消失。在手术后立即发生面瘫是在手术过程中未将面神经保护, 少数患者是因为在手术过程中对面神经造成严重损伤而引起的。若在手术中未将面神经保护, 则患者角膜长时间暴露, 很容易干燥而导致角膜炎, 情况严重时会有角膜溃疡发生而造成失明。在临床护理过程中, 可用生理盐水棉球对眼部分泌物进行清洗, 以凡士林纱布覆盖患眼, 使眼部保持清洁湿润。定时对患者滴眼药水, 在睡觉前以抗生素眼膏进行涂眼。对于双眼无法完全闭合患者, 以胶带对上下眼睑进行牵拉, 使其闭合。通常情况下, 迟发型面瘫在手术之后3~10 d发生, 大部分是由于颅内水肿等因素而导致的。除实施以上护理之外, 还应当对患者实施心理护理, 使患者了解面瘫能够恢复, 使其情绪保持稳定, 积极配合治疗及护理[1]。 (2) 后组脑神经损伤及其临床护理干预:后组脑神经损伤临床表现主要包括手术后暂时性吞咽困难, 延髓性麻痹, 咳嗽反射消失或者减弱, 患者由于呛咳、误吸而导致吸入性肺炎或者窒息。若患者手术过程中后组脑神经损伤不明显, 在手术之后第1 d早晨可进行吞咽实验。若实验结果显示为1级、2级, 则表示吞咽正常, 可由口进食, 初始时应选择少量糊状食物, 并且应慢速进行, 在喂食时应尽可能使患者屏住呼吸, 减少呛咳发生;若实验结果显示为3级之上, 则表示未恢复吞咽功能, 在实验结果显示为1级、2级之后再将胃管拔除。若手术后患者后组脑神经明显损伤, 为防止发生误吸, 在麻醉复苏之后48 h应将气管插管保留, 并且应当及时吸出口咽部分泌物。在48 h之后将气管插管拔除, 之后再实施吞咽实验[2,3]。 (3) 迟发型颅内血肿及其护理:迟发型颅内血肿为脑桥小脑角区肿瘤手术之后的最严重并发症, 多数情况下在手术之后24 h之内发生, 大多数患者都是由于呼吸停止死亡, 该病发病急, 无征兆, 很难观察。所以, 在手术后24 h之内应当对患者实施CT检查, 及时发现血肿, 一旦发现应当向医师及时报告并且进行手术。 (4) 脑脊液漏及其护理:脑脊液漏的发生主要是由于手术过程中将乳突小房及乳突窦打开, 未严密缝合颅内硬脑膜等而引起的, 通常在手术之后5~7 d之内发生。护理人员应当对患者伤口敷料情况进行密切观察, 使其保持干燥、清洁。经常询问患者感受, 例如咽部是否有咸味液体流入等感觉。一旦发现之后应当积极进行处理, 否则很容易导致颅内感染。一旦发生脑脊液漏应当使患者保持绝对平卧, 若无好转, 则对其行腰大池引流, 手术后7 d拔除。若发现患者头部敷料浸湿, 则伤口处发生脑脊液漏, 应当向医生报告, 对伤口再次进行缝合。 (5) 颅内感染及护理干预:桥小脑角肿瘤切除术后多为继发颅内感染。在手术后将患者送回监护病房之前, 护理人员应当将无菌巾、保护伤口敷料放置于枕头上, 并且对患者伤口敷料情况进行严密观察, 使其保持清洁、干燥, 常规情况下在手术后第1 d换药。在临床护理各项操作过程中应当注意无菌操作, 严格保证手部卫生, 避免出现交叉感染情况。对于带管患者应当注意对其头部引流管的护理, 避免发生逆行感染。应对患者体温变化情况进行监测, 若在手术之后5~7 d体温急剧升高, 上升到39℃, 并且呈现为弛张热, 行腰椎穿刺显示为颅内感染, 则应当每天坚持行腰椎穿刺并且给予抗生素鞘内注射, 在4~7 d之后体温恢复至正常水平, 可有效控制颅内感染[4,5]。
2 结果
手术后253例患者中有40例患者出现面瘫, 60例患者发生后组脑神经受损, 35例患者出现三叉神经受损, 46例患者发生迟发型颅内血肿, 56例患者出现脑脊液漏, 16例患者发生颅内感染。通过对患者进行有效临床护理干预, 200例患者并发症均消失, 46例患者症状有所缓解, 仅7例患者进入重症监护室治疗。
3 讨论
桥小脑区的位置在小脑脑桥与颞骨岩部之间不规则间隙之内, 属于后组脑神经走行区域, 在手术之后很容易出现并发症。护理人员应当清楚了解桥小脑肿瘤位置特点, 对手术后并发症进行准确分析, 尽快实施护理干预, 使并发症产生的不良后果尽可能减少, 使患者尽快康复。
综上所述, 桥小脑角肿瘤切除术后很容易出现并发症, 严重影响疾病预后及患者生命健康, 通过对患者实施有效护理干预, 可使并发症有效减少, 促进患者预后, 使患者能够尽快痊愈, 保证其生命安全。
参考文献
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桥小脑角 篇6
患儿, 男, 3岁。表现为头痛, 恶心呕吐, 行走不稳, 右耳听力下降, 右侧面部周围性瘫痪。影像学检查:入院后行头颅CT、MRI及DSA检查, 病灶位于桥小脑角区, 形态为类圆形, CT扫描见占位性高密度影, 富血供, 境界清, 边缘光滑 (图1) 。MRI扫描中的T1WI为等信号, 境界清, 边缘光滑 (图2) , T2WI呈高低混杂信号 (图3) , 增强后见均匀强化 (图4) , 病灶内及周边有迂曲流空信号, 无明显水肿, 可有小囊肿。MRS表现为NAA、Cho、Cr峰的普遍降低 (图5) 。DSA检查示供血动脉和肿瘤染色 (图6) 。
2 治疗结果
考虑患儿术前栓塞难度大, 未给予术前栓塞, 行肿瘤切除术。取侧俯卧位, 行枕下乙状窦后入路, 进入桥小脑角区, 行电生理监测, 在显微镜下整体完整切除肿瘤, 术中出血250ml。术后颅内压增高情况较术前明显改善, 新出现声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳, 给予留置胃管鼻饲流质, 1个月后好转后拔除胃管。
3 讨论
血管母细胞瘤是后颅窝先天性良性肿瘤, 多见于成人, 儿童及老年人少见, 多位于小脑, 大囊小结节的表现为大家所熟悉, 但小儿桥小脑角区完全实质性血管母细胞瘤常由于认识不足, 容易误诊, 而且由于血供丰富, 手术困难, 治疗具有极大的挑战性。
血管母细胞瘤占颅内所有肿瘤的1.5%~2.5%, 占后颅窝肿瘤的7%~12%[1]。分为散发性和家族遗传性两种, 后者表现为VHL综合征 (Von Hippel-Lindau Syndome) 。而位于桥小脑角区的血管母细胞瘤则极为罕见, 通过搜索文献, 仅有少许的相关文献报道[1~7], 报道中最小年龄为12岁, 本例仅为3岁。
位于桥小脑角区的血管母细胞瘤主要引起面听神经症状, 如果肿瘤累及三叉神经或后组颅神经, 可表现为相应的症状, 同样可出现小脑相关症状, 包括眩晕、呕吐、行走不稳、共济失调、眼球震颤, 如肿瘤压迫引起脑脊液循环通路梗阻时, 可出现颅内压增高表现。
在影像学上主要要与脑膜瘤、室管膜瘤、海绵状血管瘤及听神经瘤鉴别, 实质性血管母细胞瘤影像学主要表现为: (1) 肿瘤呈圆形或类圆形, 边界清楚, 周围脑组织无水肿; (2) 肿瘤在T1WI呈均匀等信号, 增强后成均匀增高, T2WI为高信号; (3) 肿瘤周围或肿瘤内有蛇形迂曲的条形无信号区, 为血管流空影; (4) 因含铁血黄色沉着, 可呈低信号带; (5) DSA检查呈特征性表现, 来自小脑前下或小脑后下动脉供血, 肿瘤染色明显。因此要特别注意与富血供脑膜瘤的鉴别, 它主要表现为脑外病变, 女性多见, 与硬脑膜广泛基底相连, 可见皮质挤压征和脑膜尾征, 肿瘤和周围脑组织间隔有脑脊液间隙。
显微外科手术仍是本病的主要治疗方法。但是实质性血管母细胞瘤供血丰富, 手术难度大, 加之小儿循环血量小, 更易出现问题, 其中术中出血是致死致残的主要原因。术中出血不仅影响重要脑功能区的血供, 而且干扰正常的解剖界面, 易发生重要神经血管结构的损伤, 因此, 分块切除肿瘤时容易出现不可控制的出血, 应严格遵循脑AVM切除原则, 即先处理供应动脉, 再游离肿瘤, 最后结扎引流静脉。肿瘤供血动脉常位于肿瘤腹侧, 粗大的引流静脉位于脑表面, 对于一时难以鉴别的血管, 可用暂时阻断夹阻断。确定为供血动脉后, 应尽量靠近肿瘤用双极电凝, 逐一切断供血动脉, 待静脉由鲜红色转为暗红色, 瘤体张力变软, 体积缩小, 再切断引流静脉, 摘除肿瘤, 对影响操作的小的引流静脉, 可电凝后切断, 大的引流静脉则必须留待最后处理。Rachinger等回顾性分析了17例的实质性血管母细胞瘤的资料, 其中3例位于桥小脑角区。他认为实质性血管母细胞瘤表现为类似动静脉畸形的血管组织, 并且位于功能区, 手术要点仍是沿着肿瘤周边血管离断, 完整切除以获得良好的功能保留[5]。
由于肿瘤供血丰富, 术前栓塞供血动脉具有重要意义。术前栓塞一般在术前2~3d, 超选择插管, 给予聚乙醇泡沫醇 (PVA) 颗粒栓塞, 术前栓塞指征: (1) 供血动脉位于肿瘤腹侧, 不易控制; (2) 有多根或双侧供血动脉。由于肿瘤供血与正常血供关系密切, 术前栓塞有一定的难度和危险。但应用超选择插管技术, 多能安全顺利进行肿瘤供血动脉栓塞。Sakamoto等介绍了他们的经验, 15例实质性血管母细胞瘤的患者中, 未运用术前栓塞8例, 运用术前栓塞7例 (运用弹簧圈或加用PVA4例, NBC A3例) , 运用术前栓塞的病人选择为供血动脉位于深部, 难以一初始就可以处理的患者。结果表明, 术前运用栓塞特别是NBCA栓塞可以使肿瘤切除更加安全和明显减少术中出血[2]。
放射治疗对于小型的血管母细胞瘤或术后残留及术后复发有一定的控制生长作用。但Kamitani等介绍一例桥小脑角区的血管母细胞瘤, 在术前9个月给予伽马刀, 照射剂量28Gy, 9个月后完整切除肿瘤, 肿瘤病理显示肿瘤血管出现了透明变性, 因此, 作者认为术前放疗可以显著减少肿瘤血管密度, 有利于控制肿瘤切除时的出血[7]。
总之, 对于位于桥小脑角区实质性血管母细胞瘤, 可以结合运用CT、MRI及DSA相关影像检查以明确诊断, 临床上主要还是运用显微外科技术给予完整切除, 可以给予术前栓塞或术前放射治疗以减少供血, 减少术中出血, 以提高手术全切率。
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桥小脑角 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组26例, 男17例, 女9例, 年龄16-74岁, 平均42.6岁, 其中出血病人18例, 听神经瘤病人5例, 脑膜瘤病人3例。18例出血病人中:外伤12例, 高血压脑出血5例, 脑血管畸形破裂出血1例;5例听神经瘤病人中:听力障碍、耳鸣、眩晕4例, 合并面神经麻痹、共济失调1例;脑膜瘤病人以听力障碍、共济失调症状为主诉。
1.2 方法
全麻、气管插管, 以病变范围为中心, 采取U形或倒钩形头皮切口, 先于横窦下缘下方2cm处颅骨钻孔一个, 用咬骨钳咬成约4×4cm骨窗, 上缘呈平直, 达横窦下缘下方1cm处, 横窦上缘上方1cm处钻孔, 根据手术需要向上确定幕上骨瓣大小, 小心将横窦硬脑膜与颅骨剥离, 分别锯开, 取下骨瓣, 横窦处若有渗血, 可用明胶海绵压迫止血, 直视下剪开硬脑膜, 上下方作弧形切开, 均翻向横窦, 以求最大限度的显露, 此时, 根据病变的性质作相应的切除或清除, 术后严密缝合硬脑膜, 骨瓣复位, 取3-4枚颅骨锁固定牢固, 注意骨瓣下部的2枚颅骨锁固定于横窦上缘的上方, 避免接触横窦, 横窦上下两侧的硬脑膜作悬吊止血。术后取健侧卧位, 避免术区受压, 术后10推按拆线, 复查CT显示骨瓣复位满意。
2 结果
本组26例术后3天复查CT骨瓣均复位满意、无移位及凹陷、病变全切, 3例出现残腔迟发血肿, 锥孔引流后消失, 随访3个月脑瘤患者无复发, 所有病例刀口愈合良好, 2例出现皮下积液, 未作特殊处理自行消失。
3 讨论
桥小脑角区的病变在临床上较多见, 常见的有出血 (包括颅脑外伤造成的血肿、高血压脑出血造成的血肿和脑血管畸形出血) 、脑瘤、脑血管畸形等, 由于该区域病变常骑跨于幕上下, 涉及多个重要解剖结构, 如:横窦、桥脑、小脑幕、乳突、后组颅神经、大脑后动脉、小脑上动脉等, 故合适的手术入路设计是顺利手术的重要前提。
颅脑外伤造成的血肿多涉及同部位的骨折, 合并有幕上下的血肿及脑挫裂伤, 甚至伤及横窦, 一般为冲击点伤, 发病率目前尚没有具体统计, 但在临床实践中时常遇到。高血压脑出血造成的血肿多在小脑半球的不同部位, 很少有骑跨的情况。脑血管畸形出血可出现在不同位置。
桥小脑角区的肿瘤以听神经鞘瘤最常见, 国内有统计占颅内肿瘤总数的8.43%, 占桥小脑角区肿瘤的70-80%, 好发于中年人, 高峰在30-50岁, 大多为单侧发病, 多数发生于听神经的前庭段, 属于良性肿瘤, 如能全切, 常能获得治愈。生长巨大的听神经鞘瘤常压迫桥脑, 致使其发生移位, 由于肿瘤周围的重要结构必须保护, 所以用常规的枕下入路往往不能完全切除巨大瘤体, 致使术后容易复发。桥小脑角脑膜瘤占桥小脑角区肿瘤的6-8%, 发病以中年女性为多, 平均年龄43.8岁, 女:男为1.53:1, 以第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ颅神经损害和小脑功能障碍最常见, 该类肿瘤瘤体较大的, 常常难以用单一的幕上或幕下入路加以切除。
桥小脑角区是临床上常见的神经外科开颅手术疾病部位之一。该手术区域常见的病变有血肿 (包括颅脑外伤造成的血肿、高血压脑出血造成的血肿和脑血管畸形出血) 、脑瘤、脑血管畸形等, 传统的手术入路是枕下入路[2], 切口呈纵行直切口、倒钩形或弓形切口, 颅骨钻孔、咬成骨窗, 上方达横窦下缘, 或者采取幕上骨瓣开颅、幕下骨窗、中间预留骨桥[3]保护横窦的方法, 这种入路对于桥小脑角区巨大占位性病变, 尤其是与小脑幕粘连紧密或向上顶起小脑幕者, 不能充分显露病变, 增加了手术难度和损伤的风险, 切除不彻底致短期内复发, 故其具有一定的局限性。
该研究采用跨横窦幕上下联合骨瓣开颅颅骨锁固定的方法取代了传统的枕下入路、预留骨桥、幕上骨瓣开颅的方法[4], 是在传统方法的基础上做的一种全新手术入路。该手术入路具有以下几方面的优点: (1) 术野显露更加充分, 有利于病变组织的完全切除, 尤其适用于桥小脑角区骑跨小脑幕上下的脑膜瘤和血肿。 (2) 减少了术中对脑组织的牵拉损伤, 降低了手术风险。 (3) 术后骨瓣的复位固定又确保了对横窦的颅骨保护。 (4) 有效地缩短了开骨窗的时间, 从而缩短了手术时间。 (5) 该方法技术要求较低, 易于掌握, 适合在各级医院推广应用。
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