全胃切除术治疗胃癌180例体会

关键词：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组180例, 男98例, 女82例, 平均年龄64.2 (39~81) 岁。

1.2 诊断方法

行胃镜检查127例, 119例获得病理确诊, 占93.7%, 全部180例均在我院获得确诊。行胃肠钡餐检查108例, 92例次 (85.2%) 显示有明显龛影、充盈却损及粘膜僵硬中断, 提示癌变。均行B超检查了解肝脏、腹腔腹膜后淋巴结转移及是否有腹水等情况, 结果显示肝脏实性结节4例, 腹膜后淋巴结肿大118例, 腹水9例。行CT扫描检查153例, 结果示肝脏转移结节4例, 腹膜后淋巴结肿大104例。

1.3 合并疾病

58例合并其他疾病, 其中高血压病9例, 冠心病或心电图异常19例, 糖尿病8例, 慢支、肺气肿及肺功能异常25例, 其他肝胆疾病5例。

1.4 手术方式

采用全麻气管插管142例 (78.8%) , 全麻加连硬外麻醉38例 (21.2%) 以便术后镇痛。行根治性全胃切除术135例 (75%) 姑息性全胃切除术45例 (25.0%) 经腹入路161例 (89.4%) , 胸腹联合入路19例 (11.6%) , 应用吻合器吻合177例 (98.3%) , 手工缝合3例 (1.7%) ;按规范胃癌根治手术切除全胃, 一并切除大小网膜, 清扫周围淋巴结, 消化道重建均采用食道-空肠Roux-en-Y吻合。

2 结果

组织学类型:乳头状管状腺癌132例, 低分化腺癌27例, 鳞癌及腺鳞癌21例;大体类型:溃疡型41例, 溃疡浸润型72例, 肿块型67例;病理TNM分期:Ⅰ期18例, Ⅱ期71例, Ⅲ期83例, Ⅳ期9例。共计检出淋巴结1098枚, 平均6.1枚/例, 阳性242枚, 阳性率22.0%;食道吻合口癌残留1例, 为经腹入路的姑息手术患者, 转至肿瘤内科予以化疗, 术后随访6个月, 未见局部复发。

术后发生食道吻合口漏2例, 吻合口狭窄4例, 吻合口出血1例, 此7例均为采用吻合口器的病例, 发生膈下、胸腹腔积液7例, 所有病例均经过抗炎, 支持、止血等对症保守治疗痊愈出院。术后平均住院12.1 (8~16) d。

3 讨论

胃癌的好发部位以胃窦部为主, 其次是贲门区, 而近年来胃癌的发生似有增加的趋势。胃癌的外科治疗多采用胃癌根治术 (大部切除术) 或根治性全胃切除术。总结分析本组病例的治疗经过, 笔者等体会到应用全胃切除术治疗胃癌存在以下问题。

3.1 重视围手术期合并疾病的处理

胃癌的发病年龄偏大, 多存在合并其他疾病, 因此在术前应对合并疾病采取相处理, 对可能危及生命的合并症应采取更加积极的措施。术中常规留置空肠营养管, 以便术后早期进行肠内营养支持治疗。术后做好监护工作, 雾化吸入及时清除呼吸道分泌物。

3.2 入路的选择

胃癌行全胃切除术通常的入路有3个[1]:经胸、经腹和经胸腹联合切口入路。经胸入路胸段食道显露好, 可满意清扫胸腔淋巴结。但对呼吸、循环干扰大, 腹腔淋巴结清扫受限制。经腹入路创伤小, 腹腔显露好, 利于腹腔淋巴结的清扫, 但食道显露欠佳, 食道切除长度受限制, 易引起上切缘癌残留。胸腹联合切口入路显露良好, 既能满意清扫腹腔淋巴结, 又能兼顾胸腔纵隔淋巴结的清扫, 同时亦能切除足够长的食道, 但手术创伤过大, 手术时间过长, 增加了并发症发生的机会[2]。

3.3 消化道重建方法的选择及术中注意事项

全胃切除术后消化道重建的方法很多, 各有优缺点。为了减少并发症的发生, 在进行消化道重建尤其是使用吻合器进行吻合时, 应注意以下若干问题: (1) 应选择全麻或全麻加硬膜外麻醉, 既便于良好的暴露手术视野和方便吻合器的操作, 又便于必要时中转开胸。 (2) 选择适当规格口径的吻合器, 过大、过小均不利于吻合口愈合。 (3) 食道下端荷包缝合应均匀, 荷包应收紧, 方能确保切割整齐, 避免对合不齐而引起吻合口漏或继发瘢痕狭窄。 (4) 撤下底座时不应对吻合口有牵拉, 应酌情对受牵拉方向行浆肌层或全层间断缝合数针。 (5) 不能一味强行使用吻合器吻合。选用管径过大的吻合器则难以插入空肠, 管径过小则食道荷包收不紧, 强行使用吻合器易致不良后果。 (6) 术后应常规放置引流管, 预防吻合口漏的发生, 引流管应在膈下和胸腔的最低位, 保持引流通畅。 (7) 一旦有并发症发生的迹象, 应即使发现, 探明原因, 作出正确判断, 迅速采取有效措施予以纠正。

摘要：目的总结全胃切除治疗胃癌的临床体会。方法180例胃癌患者, 135例行根治性全胃切除术, 45例性姑息性全胃切除术;经腹入路161例, 胸腹联合切口入路19例;应用吻合器吻合177例, 手工缝合3例。结果术后发生食道吻合口瘘2例, 吻合口狭窄4例, 吻合口出血1例, 膈下、胸腔积液7例, 经抗炎、止血等对症治疗痊愈出院。术后平均住院12.1 (8～16) d。结论适当的入路选择, 合理正确的吻合器使用, 酌情结合手工缝合重建消化道, 既可提高全胃切除术治疗胃癌的彻底性, 又可减少手术创伤, 加快术后恢复, 减少并发症的发生, 重视围手术期处理可有效降低手术风险。

关键词：全胃切除术,胃肿瘤