病案安全保护制度

关键词： 病案

病案安全保护制度（精选8篇）

篇1：病案安全保护制度

病案保护及信息安全制度；信息安全保障：；

一、病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及；

二、涉及医疗纠纷或案件，在未作出鉴定处理之前，应；

三、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当；

四、医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病；

五、住院病案一般不准外借；

六、病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料的申；（1）患者本人或代理人，（2）死亡患者近亲属

病案

一、病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人 员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历（包括患者及家属）。

二、涉及医疗纠纷或案件，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医务科批准，不得转借、转抄或复印。

三、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当有病区指定专门人员负责携带和保管。

四、医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。

五、住院病案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，必须由医务科批准，并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助。

六、病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料的申请，复印时参照病案管理规定，出具相应证明。

（1）患者本人或代理人，（2）死亡患者近亲属，（3）保险机构，（4）公安司法机关。

七、复印病历资料经申请人核对无误后，复印件需经

病案室盖章生效。

八、病案管理保存期限为30年，留观病例保存年限15年，遵守病案资料保密制度。

病案安全保护：

一、防火：病案室不准明火、吸烟，下班前切断电源，并配备消防器材，灭火器。

二、防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案与地面直接接触。

三、防尘：定期进行卫生打扫，擦拭密集架等。

四、防虫：定期用杀虫剂进行杀虫处理。

五、防光：配备遮阳设施。

六、防有害气体：保持空气流通，无异味，空气清新。

七、防不适宜温湿度：病案室配备专业的除湿设备。

三亿文库3y.uu456.com包含各类专业文献、应用写作文书、幼儿教育、小学教育、中学教育、外语学习资料、行业资料、高等教育、生活休闲娱乐、70病案保护及信息安全制度等内容。

保护及信息安全制度信息安全保障：

病案室保护病案及信息安全应急预案；为保障病案科在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发；

一、应急预案适用的范围；病案科办公区域中遭遇、发生的各类突发事件；

二、应急救援工作的原则；

（一）统一领导、分级负责、自救与团结救助相结合；；

（二）明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措；

（三）救助中，要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻；

（四）病案科所有工作人员都有责任和义

病案室保护病案及信息安全应急预案

为保障病案科在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，各项救援工作迅

速、高效、有序地进行，最大限度地减少人员伤亡、财产损失和对社会的不良影响，切实提高病案科工作人员预防和处置突发事件的能力，根据医院的有关规定，结合科室工作实际，特制定本预案。

一、应急预案适用的范围

病案科办公区域中遭遇、发生的各类突发事件。

二、应急救援工作的原则

（一）统一领导、分级负责、自救与团结救助相结合；

（二）明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断；

（三）救助中，要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻的原则。重点保护病历。

（四）病案科所有工作人员都有责任和义务参加或配合应急救援工作，并服从统一指挥。

三、报告程序

工作时间内，自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，发现人员要在第一时间向科室领导或分管院长报告，同时积极组织自救。节假日、下班后期间，自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，值班人员要在第一时间向科室领导和相关报警部门报告，同时组织保安人员自救。

四、突发事件应急措施

（一）火灾

1、办公场所发生火灾时，应积极自救，扑灭火灾，同时立即拨打“119”报警。报警时要说明单位、地点、物质燃烧种类、是否有人员被围困、火势情况，请求灭火，报告人姓名，并记录报警时间。

2、报警后要安排人员到指定地点迎接消防车，引导消防车辆人员到达指定位置。

3、消防人员到达现场后，现场指挥员要向消防负责同志报告情况，移交指挥权，协同公安消防做好灭火工作。

4、要按照现场指挥的要求边救火边负责内外警戒，维护公共秩序，严禁无关人员进入，保证人员通道畅通。

5、火灾扑灭后，要组织人员负责保护好火灾现场，配合消防人员调查火灾发生的原因。并组织维修人员迅速检修、恢复各系统设备的正常运行；保洁人员负责清洗打扫现场卫生。

（二）突发漏水

1、工作人员发现漏水事件后，应及时报告科室领导，并通知后勤处维修人员要第一时间赶赴现场处置。

2、后勤处维修人员到达现场后，视漏水情况，妥善采取紧急应对措施。若水势过大漏水严重，应切断电源，防止漏水漏电伤人。在条件充许的情况下，尽量将漏水点控制住（如关闭水阀、用水桶接住漏水点等）。

3、要组织工作人员转移漏水现场重要资料、贵重物品，并指定人员看管，防止丢失。

（三）盗窃案件

（1）在工作中遇到或发现有盗窃案件时，为保护医院财产安全，发现人要立即向科室领导和医院保卫处报告，同时封锁办公楼的各个出口，若发现犯罪嫌疑人逃跑，一时又追捕不上时要记清人数、衣着、相貌、身体特征，逃离方向。如犯罪嫌疑人驾车逃跑时应记下车牌号码，重大案件要立即拨打“110”电话报警。

（2）要保护好案发现场，任何人不得擅自触摸和移动任何东西，包括罪犯经过的通道，爬越的窗户、打开的箱柜、抽屉等留下的一切手痕、脚印、烟头等，待公安部门人员勘察现场或勘察完毕后，方可恢复原状。

（3）要记录好被盗物品的名称、价值等情况。

（4）对犯罪分子遗留下的各种物品、作案工具等妥善保存，交公安部门处理

（四）停电

（1）工作中出现停电现象及时打电话通知后勤处维修

（2）拔掉复印机、电脑等电器电源插头，防止供电恢复时损坏机器。

（五）办公设备及病案管理软件安全管理

指定专人对各项病案管理软件进行维护管理，出现问题及时解决(包括与开发商联系)，定期对数据库进行备份，微机、打印机出现故障自己不能解决的拨打信息中心的电话及时维修。

病案室突发事件应急预案及处理措施；总则；第一条；为保障病案室在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发；第二条；本应急预案适用的范围为病案室及信息科办公区域中遭；第三条；应急救援工作的原则是：统一领导、分级负责、自救与；第四条；医院成立病案保护及信息安全应急领导小组（以下简称；第五条；本预案的目标为：在应急的情况下，保护病案优先，采；受损的病案、资料，尽可能恢复病

病案室突发事件应急预案及处理措施

总 则

为保障病案室在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后各项救援工作迅速、高效、有序地进行，快速有效救援，减少损失，切实维护病案资料的实体安全，切实提高病案科工作人员预防和处置突发事件的能力，根据医院的有关规定，结合科室工作实际，特制定本预案。

第二条

本应急预案适用的范围为病案室及信息科办公区域中遭遇、发生的各类突发事件，其中病案库房，病案办公室为重点监测部门。

第三条

应急救援工作的原则是：统一领导、分级负责、自救与团结救助相结合，明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断，要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻的原则，重点保护病历。第四条

医院成立病案保护及信息安全应急领导小组（以下简称医院应急领导小组），对医院病案保护及信息安全突发事件应急工作实施统一指挥、监督和管理。

第五条

本预案的目标为：在应急的情况下，保护病案优先，采取最有效行动消除对病案资料的威胁；保护未受损的病案、资料；积极抢救已

受损的病案、资料，尽可能恢复病案材料的原貌。

组织机构及职责

成立医院抢险救灾领导小组(由病案管理委员会成员担任)。

应急领导小组的职责是：

（一）修订医院病案保护及信息安全突发事件应急处理预案；

（二）研究制定医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作措施和程序；

（三）负责指挥医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作，协调有关部门的关系，确保应急处理工作快速有效开展，控制危害扩大，最大限度地减少损失；

（四）负责医院病案保护及信息安全突发事件应急处理专业队伍的建设和培训；

（五）定期或不定期督查病案室的日常预防及预警工作，提高科室成员的应急处置能力。

预防与预警

（一）提高警惕，强化病案保护及信息安全意识，始终把保护病案及信息安全突发事件预防作为病案室的中心环节和主要任务。

（二）严格执行病案防护及信息安全制度，做好病案的防火、防水、防潮、防尘、防虫、防光、防有害气体、防不适宜的温度湿度、防有害微生物、防盗窃、防止丢失工作，做好病案的查阅、借阅、复印、保存工作，严格病案资料保密和信息安全。

（三）强化抢险救灾的日常训练工作：所有人员均应熟悉自己的抢险岗位、职责、消防器具的存放位置、使用方法等，真正做到责任到人，措施到位，方法得力。

（四）完善抢险救灾器材配置，保障后勤供给。消防器具应每年检查一次，保证消防通道畅通。

（五）建立病案安全检查制度，把安全工作的重点从事后处理转到事前防范上来，树立预防重于抢险的思想。病案室管理人员应对库房安全情况进行检查，加强对重点部位的检查，发现问题和隐患要及时整改。

（六）建立健全预警报告机制，工作时间内自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，发现人员要在第一时间向科室领导或分管院长报告，同时积极组织自救。节假日、下班后期间自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生值班后，人员要在第一时间向科室领导和相关报警部门报告，同时组织保安人员自救。

突发事件应急措施

1、办公场所发生火灾时，应积极自救，扑灭火灾，同时立即拨打“119”报警。报警时要说明单位、地点、物质燃烧种类、是否有人员被围困、火势情况，请求灭火，报告人姓名，并记录报警时间。

2、报警后要安排人员到指定地点迎接消防车，引导消防车辆人员到达指定位置。

3、消防人员到达现场后，现场指挥员要向消防负责同志报告情

况，移交指挥权，协同公安消防做好灭火工作。

4、要按照现场指挥的要求边救火边负责内外警戒，维护公共秩序，严禁无关人员进入，保证人员通道畅通。

5、火灾扑灭后，要组织人员负责保护好火灾现场，配合消防人员调查火灾发生的原因。并组织维修人员迅速检修、恢复各系统设备的正常运行，保洁人员负责清洗打扫现场卫生。

1、工作人员发现漏水事件后,应及时报告科室领导,并通知后勤处维修人员要第一时间赶赴现场处置。

2、后勤处维修人员到达现场后,视漏水情况妥善采取紧急应对措施。若水势过大漏水严重,应切断电源,防止漏水漏电伤人。在条件充许的情况下,尽量将漏水点控制住,如关闭水阀、用水桶接住漏水点等。

3、要组织工作人员转移漏水现场重要资料、贵重物品,并指定人员看管 ，1、在工作中遇到或发现有盗窃案件时，为保护医院财产安全，发现人要立即向科室领导和医院保卫处报告，同时封锁办公楼的各个出口。若发现犯罪嫌疑人逃跑，一时又追捕不上时要记清人数、衣着、相貌、身体特征、逃离方向。如犯罪嫌疑人驾车逃跑时应记下车牌号码，重大案件要立即拨打“110”电话报警。

2、保护好案发现场，任何人不得擅自触摸和移动任何东西，包括罪犯经过的通道、爬越的窗户、打开的箱柜、抽屉等留下的一切手

痕、脚印、烟头，等待公安部门人员勘察现场或勘察完毕后方可恢复原状。

3、要记录好被盗物品的名称、价值等情况。对犯罪分子遗留下的各种物品、作案工具等妥善保存，交公安部门处理。

1、工作中出现停电现象及时打电话通知后勤处维修、器。

(包

括与开发商联系)，定期对数据库进行备份，打印机出现故障自己不能解决的拨打信息中心的电话及时维修。六 信息安全

1、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

2、涉及医疗纠纷或案件，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医务科批准，不得转借、转抄或复印。

3、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当有病区指定专门人员负责携带和保管。

4、医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。、住院病案一般不准外借；并出具采集证据的法；定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助；

6、病案管理保存期限为30年，留观病例保存年限1；善后处理及奖惩；

1、抢救能够补救和修复的病案；

2、将灾害发生原因，造成损失及处理结果报告上级；

3、根据情况对抢险救灾有功人员进行表彰和奖励，对；、住院病案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案件

并出具采集证据的法

定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助。

定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助。

6、病案管理保存期限为30年，留观病例保存年限15年，遵守病案资料保密制度。

善后处理及奖惩

1、抢救能够补救和修复的病案。

2、将灾害发生原因，造成损失及处理结果报告上级。

3、根据情况对抢险救灾有功人员进行表彰和奖励，对消极冷漠，贻误战机，不听指挥者给予处分，对有关事故责任人将按有关规定严肃处理。

病案室保护病案及信息安全应急预案；为保障病案科在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发；

一、应急预案适用的范围；病案科办公区域中遭遇、发生的各类突发事件；

二、应急救援工作的原则；

（一）统一领导、分级负责、自救与团结救助相结合；；

（二）明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措；

（三）救助中，要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻；

（四）病案科所有工作人员都有责任和义

病案室保护病案及信息安全应急预案

为保障病案科在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，各项救援工作迅速、高效、有序地进行，最大限度地减少人员

速、高效、有序地进行，最大限度地减少人员伤亡、财产损失和对社会的不良影响，切实提高病案科工作人员预防和处置突发事件的能力，根据医院的有关规定，结合科室工作实际，特制定本预案。

一、应急预案适用的范围

病案科办公区域中遭遇、发生的各类突发事件。

二、应急救援工作的原则

（一）统一领导、分级负责、自救与团结救助相结合；

（二）明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断；

（三）救助中，要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻的原则。重点保护病历。

（四）病案科所有工作人员都有责任和义务参加或配合应急救援工作，并服从统一指挥。

三、报告程序

工作时间内，自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，发现人员要在第一时间向科室领导或分管院长报告，同时积极组织自救。节假日、下班后期间，自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，值班人员要在第一时间向科室领导和相关报警部门报告，同时组织保安人员自救。

四、突发事件应急措施

（一）火灾

1、办公场所发生火灾时，应积极自救，扑灭火灾，同时立即拨打“119”报警。报警时要说明单位、地点、物质燃烧种类、是否有人员被围困、火势情况，请求灭火，报告人姓名，并记录报警时间。

2、报警后要安排人员到指定地点迎接消防车，引导消防车辆人员到达指定位置。

3、消防人员到达现场后，现场指挥员要向消防负责同志报告情况，移交指挥权，协同公安消防做好灭火工作。

4、要按照现场指挥的要求边救火边负责内外警戒，维护公共秩序，严禁无关人员进入，保证人员通道畅通。

5、火灾扑灭后，要组织人员负责保护好火灾现场，配合消防人员调查火灾发生的原因。并组织维修人员迅速检修、恢复各系统设备的正常运行；保洁人员负责清洗打扫现场卫生。

（二）突发漏水

1、工作人员发现漏水事件后，应及时报告科室领导，并通知后勤处维修人员要第一时间赶赴现场处置。

2、后勤处维修人员到达现场后，视漏水情况，妥善采取紧急应对措施。若水势过大漏水严重，应切断电源，防止漏水漏电伤人。在条件充许的情况下，尽量将漏水点控制住（如关闭水阀、用水桶接住漏水点等）。

3、要组织工作人员转移漏水现场重要资料、贵重物品，并指定人员看管，防止丢失。

（三）盗窃案件

（1）在工作中遇到或发现有盗窃案件时，为保护医院财产安全，发现人要立即向科室领导和医院保卫处报告，同时封锁办公楼的各个出口，若发现犯罪嫌疑人逃跑，一时又追捕不上时要记清人数、衣着、相貌、身体特征，逃离方向。如犯罪嫌疑人驾车逃跑时应记下车牌号码，重大案件要立即拨打“110”电话报警。

（2）要保护好案发现场，任何人不得擅自触摸和移动任何东西，包括罪犯经过的通道，爬越的窗户、打开的箱柜、抽屉等留下的一切手痕、脚印、烟头等，待公安部门人员勘察现场或勘察完毕后，方可恢复原状。

（3）要记录好被盗物品的名称、价值等情况。

（4）对犯罪分子遗留下的各种物品、作案工具等妥善保存，交公安部门处理

（四）停电

（1）工作中出现停电现象及时打电话通知后勤处维修

（2）拔掉复印机、电脑等电器电源插头，防止供电恢复时损坏机器。

（五）办公设备及病案管理软件安全管理 指定专人对各项病案管理软件进行维护管理，出现问题及时解决(包括与开发商联系)，定期对数据库进行备份，微机、打印机出现故障自己不能解决的拨打信息中心的电话及时维修。

篇2：病案安全保护制度

病案是具有法律效用的重要患者就诊记录，病案室是负责保管病案资料及信息的专门部门，保管的病案资料数量大、存放集中，是需安全保障的重点部门。为确保病案的安全性，特制定本制度。

一、病案室工作人员日常安全职责分工

（一）病案库房由库房管理员专人管理，负责核查库房的安全情况，并检查防盗、防潮、防尘等设备是否在位，出现异常问题及时联系相关责任部门进行维修；并在离开库房时要关好门窗和切断电源，确保库房安全。

（二）工作日在病案室公共办公室区域设置值班人员，负责日常的安全核查，每日下班前做好清查工作，做到三清三关：垃圾清、烟蒂清、工作场所清；关电源、关门窗、关水（煤气）。

二、病案室防盗管理

（一）医院为病案室安装坚固的门窗及门锁，仅为科室工作人员配备钥匙；

（二）医院在病案室安装摄像头，由监控中心负责日常情况监控；

（三）库房管理员负责对进出病案室的人员进行把关，原则上只有库房管理员可进入库房，严禁非工作人员进入库房。

三、病案室防火管理

（一）医院在病案室固定位置配备消防器材，科室内设置消防员负责科内日常火灾隐患检查，及时报告存在问题，并每月检查二次消防器材是否在位。

（二）严禁任何人员将易燃、易爆物品带入病案室库房，严禁在库房内吸烟及使用明火，使用电器设备须远离纸张、病案等易燃物品。

四、病案室防水/防潮管理

（一）医院为病案室库房配置温湿度仪、除湿机等温湿度测量控制设备；

（二）科内所有病案及电脑等均需垫高摆放，不得直接放置在地面上；

（三）库房管理员每日根据温湿度仪测出数据调整除湿机及空调等的工作状态，使温湿度适合病案保管的范围；

（四）逢雨季等自然气候变化时，库房管理员需加强对房顶、墙体渗雨情况的检查，发现问题立刻报告后勤保障部。

五、病案室防虫、防尘管理

（一）医院为病案室配置吸尘器等除尘设备，由库房管理员每日清洁库房及病案架，保持室内环境整洁；

（二）库房管理员负责在病案架内分散放置防虫、防霉药物，且每季度进行更新。

六、病案室各类信息安全管理

（一）病案室工作人员均有保护每份病案信息及各类数据统 2 计信息安全保密的责任和义务，禁止向未经批准的人员及机构泄漏病案及各类数据信息：

（二）病案室每位工作人员均需对各自手头的病历安全负责，禁止他人未经审核翻阅、抄录信息，并保证病历的完整性；

篇3：病案安全保护制度

一、健全病案管理制度

1、认清形势, 高度重视

从2002年9月1日起我国全面施行《医疗事故处理条例》以来, 对医院管理及形象影响最大的集中在医院病案管理和病案质量控制。《医疗事故处理条例》明确规定:患者有权复印或复制其门诊病历、住院病历资料中的客观内容;发生医疗事故争议时, 应在医患双方在场的情况下封存和启封病历, 由此看出病案是重要法律依据。同时, 也体现了病案客观性、完整性、严肃性的重要。医院相关人员要以崇高的责任感, 从保护自我和对病人负责的角度出发, 在书写、管理等环节中要依据我国现行法律, 要对病案中的每个字、每句话、每个环节有高度认识, 病案写得好、用得好、管得好就会成为保护我们自己的法律武器, 否则就是发生医疗纠纷的根源。

2、网络管理, 职责明确

医院应落实由院级领导、医务科主任、病案室管理人员的三级病案管理网络体系, 保证执行各项病案管理制度。院领导对于关系重大的管理措施要以医院文件的形式下达至全院相关科室, 医务科负责病案管理制度的起草以及各方的协调, 如《病案书写规定》、《病房病案动态管理规定》、《病案回收规定》、《病案借阅流通管理规定》、《病案对外复印管理规定》等;病案室负责病案的装订、录入、保管、外借、复印等具体事宜。

3、加强督查, 奖惩有力

针对病案书写、管理、借用、复印等环节, 要将病案管理过程中的质量与奖金、晋升职称相挂钩, 并落实到位, 奖惩有力。每年要定期开展规模较大的病历展览, 对全院科室病案质量进行打分排序, 奖励先进。

二、加强病案质量控制

1、健全组织, 层层把关

实行病案质控专家组、科室质控小组和病案书写者个人的三级病案质量控制, 层层把关疏而不漏。聘请几位经验丰富认真负责的高年资专家组成病案质控专家组, 坐镇病案室, 负责病案质量的最后把关, 对全院每月归档病案在装订上架之前进行全面督查, 发现存在缺陷的病案, 则退回科室责修改后再装订上架, 要加强和临床科室的联系与沟通, 对病案质量存在的问题药及时反馈, 严把最后的质量关。各科质控小组负责病案的环节质量检查, 每周定期对运行病历进行普查, 对急危重症病历随时抽查, 按照病历书写规范逐项检查, 发现漏项、缺项等问题及时补充更正, 力争病案在出科归档前均达到甲级病案。

2、加强学习, 集中培训

病案管理不但是展示医院医疗水平、综合实力的窗口, 还是防范医疗过失、事故和纠纷的一个重要环节。《医疗事故处理条例》实施后, 病案成为处理医疗纠纷过程中重要的甚至唯一的具有法律价值的证据文件。因此医院要提高病历书写人员的素质, 加强对相关医务人员进行宣传和教育, 以《病历书写基本规范》、《三级医师查房规定》、《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》、《医疗事故处理条例》为基础进行全员培训, 特别加大对实习、进修、轮转医师和低年资医师岗前培训的力度。

3、存在问题, 引以为戒

由于种种原因, 病案质量仍有许多不尽如人意的地方:

(1) 首页质量问题:由于不了解填写要求、粗心或者笔误, 漏填、错填仍然可见, 经常隐含着潜在的法律问题。

(2) 急诊病历、急诊留观病程记录、抢救记录的时间书写没有准确到分钟, 还有与医嘱、护理记录、体温单等不一致, 不但没有反映医生处理病情的及时性, 而且导致了医疗纠纷的发生。

(3) 入院诊断应该由主治医生在四十八小时内查房后完成, 但有少数病案入院三天还未明确入院诊断, 主治医生在患者入院四十八小时内虽查房、但没有修改、记录病历。

(4) 三级医师查房未能在病历中很好体现, 有不盖章的, 有盖章却不记录查房医生姓名和职称的, 还有不及时记录上级医师查房内容或记录内容而缺如上级医生修改签名的。

(5) 体格检查过于简单, 仍存在漏检问题, 特别是缺少一些特异性的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征, 如心脏病未叩心界大小, 急性白血病未记录有否胸骨压痛, 胃肠穿孔未记录肝区浊音界, 气胸未查气管是否移位等。

(6) 手术病历缺少如手术前小结、手术前讨论、麻醉记录、手术记录、手术后记录等。

三、提高病案管理水平

1、不断学习, 提高素质

《医疗事故处理条例》的执行, 对我们病案管理人员提出了新的挑战, 使我们面临的新考验。病案管理是细致、复杂的工作, 而病案的原始记录, 决定了它的严肃性和法律地位。所以病案管理人员要充分认识到自己工作的重要性, 要以强烈的责任心, 坚持不断的学习, 来提高自身修养和业务水平。要深入学习和掌握相关的法律、法规, 依法管理病案, 掌握专业知识和计算机知识, 科学的管理病案。

2、更新观念, 服务主动

病案管理人员不但要更新知识, 还要更新观念。改变做保管员的单纯思想, 要对临床医生大力宣传病案在医学论文写作中的重要作用, 鼓励医务人员正确利用病案, 从为临床诊断、治疗服务不断转向临床、护理、医技、教学、科研、社会保险、公检法等不同层次的服务, 变被动为主动服务, 提高病案的使用率。病案室应建立多系统病案检索途径, 充分利用现代的信息管理技术, 为医务人员的检索、借阅、统计等提供更多的快捷和便利。

3、设备完善, 环境适宜

篇4：病案安全保护制度

【关键词】医保制度；病案管理

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0440-01

病案作为医院的重要核心资源，对内是在医疗、科研以及教学中发挥着不可替代的重要作用，现时也是医疗质量、医疗技术水平、医疗管理水平的综合评价依据。对外担负公安部门、司法部门做公伤事故鉴定、医疗纠纷处理的重要依据。近几年来，随着城镇职工医疗保障制度（简称医保）在我国的全面实施，病案的对外功能大大增加。为了保证病人、医院和医保机构三方的利益，医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期或不定期对医院进行检查、考核，检查医院是否按照医保协议执行。由此病案是其中检查的主要内容之一。所以病案内容是否真实、可靠、全面地反映医疗过程既是医保工作顺利进行的保障，也有效促进病案质量工作的方法途径，彼此间有互补互助关系。因此，为适应医保制度改革，确保三方利益，有针对性地加强病案管理势在必行。现就为适应医保制度改革，谈谈我院在病案质量管理和病案信息管理运用过程中的做法和体会。

1病案质量管理方面

1.1首先要保证纸质病案的规范化

1.1.1真实、完整、准确、规范填写病人的基本信息：参保人员住院必须凭身份证，医保证及住院证明办理入院手续。因此，主管医生在填写病人的基本信息时应认真核对病人医保证、身份证，准确填写病人的基本信息，如姓名、性别、出生日期、年龄、身份证号、工作单位等，特别是身份证号不能空项或者编造，出生日期与身份证不符，因填写不清或错误常导致不必要的纠纷。

1.1.2正确选择主要诊断：在病案管理中，临床医师对病案首页主要诊断的选择直接影响到医疗质量的整体水平，决定着统计指标的准确性、科学性和可信度。在医保制度的实施初期，为DRGs付费方式改革提供准确诊断，多数城市的医保机构以及住院人次平均定额支付医保住院病人的费用，随着医保制度的科学化、规范化、精细化、信息化，按病种即以病案首页上的主要诊断支付费用将会成为医保住院病人费用的主要支付方式。由于主要诊断选择所致的单病种医疗费用之间的差别是十分明显的。因此，正确选择主要诊断尤其重要。主要诊断选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。主要诊断选择错误会导致统计数据失实，医院可能要支付病人实际住院费用与医保机构定额支付费用的差额；造成医院的经济损失。另一方面，随着病案透明度增加，病人的法律维权意识增强，主要诊断选择错误也可能导致医疗纠纷。主要诊断选择错误的主要原因是由于临床医生不熟悉国际疾病分类主要诊断的选择原则，或个别医生为了追求治疗效果的达标，有意将治疗效果好的非主要疾病选为主要诊断。因此，将“国际疾病分类”列入医学专业的基础教育课程，通过讲座等形式，使临床医生了解主要诊断选择的意义和原则；重视医师岗前培训并对医师加强培训。其次，要加强病案编码人员工作的责任心，多参加专业知识学习和培训，对有疑问的诊断，要认真仔细查翻阅病案与临床医生交流意见，正确选择主要诊断并正确编码，以确保病案信息的准确性。

1.2病程记录详细记述有内涵

1.2.1医保的实施细则规定：医保人员住院必须符合入院的条件。因此，医保病人的首次病程记录应记录病人本次住院的原因，并符合医保人员入院的条件。

1.2.2医保机构支付医保病人的治疗、检查费用分为全部支付、部分支付和不予支付。在使用部分支付和不予支付诊疗项目，必须征得病人或家人同意，要在病程记录中记述其使用原因，签署使用同意书，以避免医疗纠纷的发生和医院不必要的经济损失。

1.2.3对于某些特殊诊疗项目因病情需要作二次或多次检查时，应记录其原因及医保机构的审批意见。

1.2.4医保的实施细则规定：医保病人根据病情应当出院，经定点医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自定点医疗机构通知之日起的一切费用由个人自负；应当出院而定点医疗机构未通知的，从应当出院之日起所增加的医疗费用由该定点医疗机构负担。因此，凡符合出院條件的医保病人，主管医生应记录病人的出院条件及应出院时间，如病人不愿意出院，应将其可能需要承担的医疗费用告之病人，并签名以示负责。对因病情需要转送上级医院进一步诊治的，应记录转诊原因及医保机构的审批意见。

1.2.4医嘱信息管理：医嘱除按规范书写外，根据医保的实施细则要求应标明属于自费、或部分自费的诊疗项目，出院带药符合医保要求。

2病案信息管理

2.1需增设医保病案信息：在原有病案首页资料计算机管理的基础上，有针对性增设医保相关信息的录入、检索，如术前住院日、医保费用的比例和构成，自付费用的构成等，为医保住院病人的信息分析做好准备工作。

2.2及时进行病案信息的分析：为了提高医院的经济效益，医院应尽量缩短病人的平均住院天数，提高病床使用率和病床周转率。在医保机构以病种或住院人次定额支付医疗费用时，缩短住院病人的平均住院天数对提高医院的经济效益尤为重要；病案管理人员应定期对医保住院病人的三日确诊率、术前住院日、平均住院日、平均住院费用等进行统计、分析，供领导参考，以达到降低医疗成本，提高医院的社会效益和经济效益为目的。我院病案室曾对医保住院病人平均住院日长、平均住院费用高等原因进行分析，写成统计分析报告供领导参考，为调整医保住院病人的管理提供了依据，受到领导的好评。

篇5：病案管理科病案管理制度

病案管理科负责回收、保存与管理医院全部出院病历；受理复印或者复制病历资料的申请；按规定复印有关病历资料；负责对发生医疗争议病历的封存和保管。

一、回收制度: 患者出院3天内，病案管理科负责将住院病历回收到病案科，并及时对病案进行质量检查、整理、登记、编码(包括疾病、手术、病理等)、首页信息录入等。

二、借阅制度:

1、门诊复查借用住院病案者，接诊医师负责填写病案借条，和当日挂号票一起交病人，到病案科借阅，病案科工作人员负责送、收病案。

2、再入院病人参阅原病案者，由本院医师携带再入院病案首页及本人签字盖章的借条到病案科办理借阅手续，三日内归还。如需进修医师等来借取病案，请携带再入院病案首页及本院医师签字盖章的借条和本人进修证到病案科办理借阅手续，三日内归还。

3、科研病案借阅时，科主任或导师到病案科填写借阅登记并签字，研究生带科主任或导师签字借条方可借阅。大批量借阅者分批提供，每日保证20份；20份以内随到随阅。一律在病案科阅览使用，严禁带出。

4、下列情况可提供病案，必须凭科主任签字借条，并三日内送还:(1)医疗事故、纠纷病案讨论。(2)示教、尸解病案。(3)教学、会诊病历讨论。

5、未归档病案，概不外借。库存病案资料为本院临床医教研工作服务，非本院临床人员不得借阅。借阅者不得修改病案内容。

三、质量控制制度:病案科人员有控制病历质量的责任，在工作中发现病历缺陷，应向病历质量检查人员或主管医师及时提出。病案科质量检查人员负责检查出院病历的终末质量。如发现有缺陷者，及时通知相关医师到病案科检查病案。每月将检查结果汇总报医务部。

四、复印制度:依照《医疗机构病历管理规定》中的规定受理、复印有关病案资料；验查申请人有关证明材料；登记备案。复印的病历资料经申请人核对无误后加盖证明印记。(详见《病案对外开放服务规定»)

五、封存拆封制度: 当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务部和病案科，并有医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案管理科，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。

1、封存前，复制一份完整病历。若患方要求复印者，复印其病历中的客观病历，并按规定收费。

2、用医院大号信封，封存原始病历。病案管理人员在信封正页写清住院号、病人姓名、科室、封存日期，在封口处盖章，病房医护人员在下面签字认可封存内容。病人或近亲属在封口处签字或做标记。

3、封存病历交病案科科长保管。

4、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字。封存病历行政值班人员暂时保管，过后交病案科保管。

5、封存病历任何人不得私自拆封，需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。

五、保管制度:

1、病人出院两个月后的病历，先按住院号排列次序，认真核对病人姓名、住院号，确保无误后加皮、上架、入库、归档。

2、借阅抽调病案时，必须做到借阅登记、返还签字。病案归档时要认真核对病人姓名、住院号，确保病案皮、病案和借阅登记三者准确无误后归档。

3、定期对病案进行清查，仔细核对，发现问题及时解决。

4、入库病案概不外借，借阅者在阅读区内阅读，爱护病案，不得拆散、涂改、撕毁和私自带出病案库房。

篇6：病案安全保护制度

在当今法治社会，随着病人维权意识越来越强，以及《执业医师法》，和《医疗事故处理条例》相继出台，由病案引起的医疗纠纷越来越多，病案作为一种重要诉讼证据，也显得非常重要。最新发布的《医疗事故处理办法》明确规定，患者有权查阅和复印门诊病历.住院日志.体温单.化验单等病历资料。这一重大举措意味着多年来一直由医院严密保管，病人及家属不得查阅的内部专业资料要全部向患者公开。事实上，目前随着《律师法》.《民事诉讼法》的颁布，病案资料已经向律师.司法部门公开。当出现医疗纠纷，医患双方诉诸法庭时，病案将作为诊疗过程中医务人员具体诊疗行为，病人病情变化，治疗后病情转归等原始记录，都是法律部门进行技术鉴定，司法鉴定，判断是非，划分责任的重要依据。即使我们在疾病诊断过程中没有是非，但由于病案记录不及时，不完整，不准确，甚至有错误，也有可能在纠纷处置和事故鉴定处于被动地位，同时，法院要求我们医疗部门在法庭上举证责任倒置。在一些医疗纠纷鉴定，一般不让当事医生陈述，多凭病案内容及病人书面陈述情况鉴定，如果医院提供不出或提供一份漏洞百出或记录前后矛盾的病案，鉴定肯定不利于医院。同时，病案也是医生临床进行正确诊断，选择治疗方案和护理的科学依据。由些可见，病案回收和管理是多么重要。

当前我院回收病案有以下规定：

1.所有病历在患者出院5天内，死亡病历一周内回收至病案室，遇“五一.十一.元旦，春节”等长假可适当顺延，但在正常工作日第一日归档。

2.严格执行院内病案交接制度，临床科室与病案室人员交接查收后，在“病历交接登记本”上签名，病案室及时向临床科室查询没归档病历下落。

3.对没归病历，以护理部工作日志为准，以科室所收病案为辅，以收到的病历与护理部工作日志上记录出院病人相核实，查出所在科室相差病历，定期以出院名册形式通知各科室，相互督查。

从1—11月病历回收情况看，情况有一定好转，推拿按摩科，肛肠科病历回收率比较高。

但仍然存在以下问题： 1.病历不能按时交

每周星期二星期五病案室人员到各科室收病历，会出现由于科室主任没签字或还没整理完等原因，延迟交病历，慢慢积累下来就出现有的科室现在连8.9月份病历都没交上来的现象也时有发生。我甚至在个别医生办公室抽屉发现几年前没交的病历。这样不仅使病案不能及时回收，同时，也增加了信息科录入.整.排病历的工作量。

2.病历号重复

我们病历号都是以病人的住院号为准，住院号是由电脑顺序排列的，就象身份证号一样，不可能出现重号，产生这种现象的根本原因是医生书写病历时粗心大意造成的。

3.病历号前后不一致 在同一份病历中，通常会出现首页.小结，病程记录与医嘱护理记录.体温表等完全不一样的几个住院号。

对于以上问题，我们信息科将加大病案回收力度，每月统计病案归档情况，及时向有关科室反馈。同时，将病案回收情况纳入科室考核内容，对于不能及时上交病历的科室和个人，或者书写病历不负责的医生，在年终考核.评优评先.晋升晋级时，我们信息科保留建议权和否决权.对于没按期上交的病历，严格按照医院制定的规章制度进行奖罚。在病案回收这项工作中，除信息科逐月核查，主要靠科室加强管理，科主任.护士长是病案质量.数量完成情况的最佳管理者，各科室对每日入院.出院病人做到心中有数，把医生完成出院病案作为一项督导内容，每日督促，连续督收，并将病案回收作为管理工作一部分，有督查，有记录，这样相互监督，才能更好的完成这项工作。

对于病案管理，我们信息科及时将回收病历进行整理，装订，核对，编号，上架，并将病案首页录入电脑。临床医生借阅病历时，需填写《住院病案借出登记》并签字，对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改.拆散.丢失.转借他人，带离院外，复印或者复制。病案借阅期限为两周，若不及时归还，不得借阅其他病案。

患者需复印出院归档病历的，需提供身份证由医务科开具证明，病案室人员陪同在院复印。

篇7：病案安全保护制度

病历是医务人员对病人医疗工作的全面记录，反映医护人员对疾病诊断、治疗和护理的全过程，具有法律作用。本制度是对已完成的病历进行收集、整理、分类编码、录入、质量检查、统计、装订归档、保存、借阅等工作的指导性文件。

制定本制度的目的：科学、安全的管理病历，保证病历的安全，并通过病历的检查、统计向医院领导提供医疗质量、病种分布、医疗数量的数据报告来不断提升医疗质量。

一、病历的收集：住院病历的收集，出院病历的整理由管床医生完成；住院电子病历，在病人出院时全部打印。科室质量控制、科主任签字后，交护理组在病区固定的区域保存；住院病历在患者出院后24小时内全部完成。病案室工作人员在每个工作日的下午到各病区收集已完成的病历，由病区护理人员与病案室工作人员核对、交接并在交接本上签名。

二、住院病历的整理、检查、编码、登记

住院病历的整理与检查：住院病历收集回病案室后，病案管理人员按病历排序表整理病历，发现有病历文书不全或/和填写质量没达到标准的，将通知病区或管床医生对病历进行补充或/和修改。

三、住院病历的编码和录入：在住院病历整理检查完成后，由病案管理员按《国际疾病分类法ICD—10》对出院疾病进行编码，编码根据国家规定用铅笔标注在病历首页上。将要求的内容输入计算机系统。

四、病历的质量检查：病历检查由病案室质控医生、质控护士完成。检查归档病历按照《住院病历书写质量评估标准》，对病历的完整性、及时性进行检查，本着公平、公正、公开的原则进行检查，对检查的每份病历进行评分，归档住院病历≥90分为甲级病历、70~89分为乙级病历、≤69分为丙级病历；上架病历＞90分为合格病历。检查数量大于当月归档病历总数的30%。

五、病案的借阅：病案借阅严格执行本院病案借阅制度。住院病历借阅按手工登记管理。登记内容包括：住院号、姓名、科别、借阅时间、借阅者、归还时间、归还者。

严禁任何人对归档病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取，对丢失病案者按医院相关规定处罚（遗失1份病历罚款1000元人民币）。

六、病案的复印：严格执行卫计委《医疗机构病历管理规定》。

七、病历的装订保存：在病案完成编码、计算机录入、质量检查后，病案管理员再次对病案进行检查，按归档病历排序表整理，完后进行装订。装订要整齐，不能有纸张脱漏。

病案装订后，进行装袋，病案袋正面要填写病案号、患者姓名、病历份数、出院日期。病案装袋后，按病案号排序放入病案柜，长期保存。住院病案在病人最后一次就诊后保存30年。

八、病案的安全保存：病案室分为病案库和病案接待办公区。

病案库是病案存储地方，非本科人员严禁入内，并做好防火、防盗、防潮、防尘、防光、防虫和防止病案的丢失和损坏。

病案办公接待区是病案室工作人员办公区域，并接待查阅病案的人员，同时也是阅览病案的区域。

病案室内严禁存放易燃、易爆物品和个人私物，尤其是食品，病案室内严禁吸烟。

病案借阅制度

一、本院医教人员因医疗、教学、科研需参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。

二、院外和本院非医教人员，不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。

三、患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，或复印病历，病案概不外借。

四、医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可依法提供其复印件。公、检、法办案或鉴定需用病案，凭司法部门信函，履行病历复印审批手续，交付工本费后，可获取其复印件。

病历复印制度

一、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请： 1.患者本人或其代理人； 2.死亡患者近亲属或其代理人； 3.保险机构。

二、医务科负责受理复印病历资料的申请，申请人应按照下列要求提供相关证明材料： 1.申请人为患者本人的，应提供身份证复印件（或其它有效身份证明）；

2.申请人为患者代理人的，应提供患者身份证复印件，代理人身份证复印件，申请人与代理人之间的委托代理材料（或其它有效身份证明）；

3.申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明，及其近亲属的身份证复印件（或其它有效身份证明），及申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

4.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明，及其近亲属和代理人的身份复印件（或其它有效身份证明）；及申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料；

5.申请人为保险机构的，应提供保险公司复印件，承办人的有效身份证明，患者的有效身份证明复印件。

三、公安、司法、检察机关因办理案件，需查阅、复印病历的，医院在上述机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以受理。

四、医院为申请人复印的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录），体温单、医嘱单、化验单（检验报告），医学影像检查资料，特殊检查（治疗）同意书，手术同意书，手术及麻醉记录单，病理报告，护理记录，出院记录。

五、医务科受理复印病历资料的申请后，开具复印凭具，由病案室管理人员负责复印，对于未出院的病历，由医务科通知患者所在病区，由专职人员把病历整理好后送到病案室，等病案室复印完病历后再拿回病区，复印病历时应有申请人在场，杜绝患者私自接触病历资料。

六、复印完的病历资料经双方核对无误后，由病案室和医务科加盖骑缝章。

篇8：病案复印、借阅制度

根据《医疗机构病历管理规定》和本院病案管理和使用情况，对病案的借阅使用作如下规定：

一、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案。

二、在符合病历借阅规定的范围内，由本院医务人员到病案室办理借阅手续。

三、借阅使用范围：

1、再次住院病人的病案参考调用；

2、病例讨论、会诊调用；

3、科研、教学调用；

4、医疗纠纷调用；

5、医务人员职称晋升调用。

四、借阅使用期限：

1、再次住院参考调用及科室病例讨论、会诊调用的病案借阅后三日内归还；

2、科研、教学调用的病案应在本次科研教学活动结束后24小时内归还；

3、医疗纠纷调用的病案应在本次纠纷解决完毕后及时归还；

4、职称晋升调用的病案应在本次职称晋升完毕后及时归还。

五、病历质控及完善工作一律在病案室进行。

六、借阅者不得修改病案任何内容，不得毁损、转借、拆散病案，不得擅自转抄、复制病案，不得泄露患者隐私。应妥善保管，按期归还，如有遗失，每份扣罚2000元。

七、病案室应建立病案借阅登记，定期对病案借阅情况进行汇总。及时追回未归还病案。

XXX第六人民医院 病案（病历）复印制度

一、由病案室全面负责全院病案（病历）的复印、复制工作，其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案（病历）资料。

二、病案科有专人负责受理复印或者复制病案（病历）资料的申请。受理以下人员的复印申请：

（1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患者法定继承人或其代理人；

（3）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定部门。

三、受理申请时，申请人应提供下列有关证明材料：（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料及授权委托书。

（3）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明、死亡患者于法定继承人的法定证明材料。

（4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明、死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料、代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

（5）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明、执行公务人员的有效工作证明后予以协助。

（6）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

四、可为申请人复印或者复制的病案（病历）资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、输血治疗同意书、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

五、受理复印或者复制病案（病历）资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

六、患者在住院期间需复印病历的，需由患者本人告知主治医师，并在提供的患者及其代理人的有效身份证明复印件上填写书面申请，由医务科审核同意后主治医师方可安排医务人员携带住院病历到病案科复印相关的病历资料。

七、在申请人在场的情况下复印或者复制病案（病历）资料。复印或者复制的资料经申请人及医疗机构核对无误后，病案科加盖证明印记。