2024年第四季度护理质量及院感质量检查情况报告

关键词： 院感 质量 质量检查 护理

2024年第四季度护理质量及院感质量检查情况报告（共4篇）

篇1：2024年第四季度护理质量及院感质量检查情况报告

2014年第四季度护理质量及院感质量

检查情况通报

2014年12月7日至12月22日，护理部、院感办对手术室、病房、产房、物理治疗室、门诊手术室、供应室、门诊导医等科室进行了第四季度护理质量及院感质量全面检查。各科室护士长对此次检查都比较重视，基本上都能按照考核标准的要求认真落实各项护理工作及院感管理工作，但在很多方面还存在着不足之处，现将检查情况通报如下：

一、妇产科：

(一)病区管理及分级护理：

1.抽查601、302、306、307等床床头卡未能及时调整（如302床护理级别与医嘱不一致，饮食与护理级别不一致），个别巡视卡书写不规范；个别床单不整洁。

2.现场提问：郭文娜，分级护理标记回答不正确，一级护理制度；基础护理内容及“三短六洁”回答不正确；一级护理制度，查对制度中的“十对”回答不全；潘晓杰，分级护理标记回答不正确；一级护理制度、查对制度回答不全；值班、交接班制度不知晓。张楠楠，一级护理制度，药班护士职责、责任护士职责回答不全；李丹妮，质控、监控护士职责不知晓。

(二)护理文书书写：抽查601、319、315、506、627床病历，601床测血压时间未记录，319床体温单第一周页未填写。产科住院患者护理记录单个别护士签名字迹潦草。

(三)急救药品、器械管理：现场提问潘晓杰，急救药品管理“五定一”回答不全。(四)消毒、隔离：

四楼治疗室开启的棉签已超过有效期，碘伏容器已经超过有效期。五楼治疗室，开启的碘伏未标明开启时间；现场提问：张楠楠，郭娜娜手卫生指征回答不全；李丹妮，质控、监控护士职责不知晓；标准预防具体措施不知晓。

二、产房：

1、关冰仪，产后出血护理常规不知晓；关彩侠，留置导尿管护理常规回答不全。

2、现场打开一个无菌包，包内血管钳齿槽部情况不干净，有污渍。

3、现场提问：关彩侠，器械情况流程回答不正确。

三、手术室：

1、个别无菌包包巾有破损。

2、手术间开启的无菌棉签已超过有效期。

3、提问：

王雪：手术室查对制度，手术室护士岗位职责不知晓。

刘培香：手术室查对制度，手术室护士岗位职责不知晓，急救药品管理“五定一”回答不全；日常使用的“84”消毒液浓度不知晓；无菌容器每周更换几次不知晓；洗手护士职责回答不全，外科手消毒标准操作流程不规范。刘媛媛：手术室患者交接制度、手术室查对制度，手术室护士岗位职责回答不全。手卫生指征，何谓外科手消毒不知晓。

李娟：手术室护士岗位职责，质控、监控护士职责不知晓。何谓外科手消毒不知晓，手卫生指征回答不全。

刘靖：手术室患者交接制度不知晓；洗手巡回护士职责不知晓；器械清洗流程回答不全。外科手消毒标准操作流程不规范。（操作时未戴口罩）徐静娟：标准无菌包体积及器械包重量不知晓。手卫生指征、医院感染回答不全。

四、门诊手术室、输液室：

1、使用75%酒精容器盛放碘伏。

2、提问：

张甜甜：器械清洗流程，何谓医院感染回答不全。

邵阿雪：门诊手术室属几类环境及环境卫生学标准回答不正确，质控护士职责不知晓。

五、物理治疗室：

1、生物学检测单未有检验人员签名，拿取未核查，属无效检验单。

2、提问：张文艳手卫生、外科手消毒卫生学标准回答不正确。

七、导医组

1、提问：

张丹丹：六步洗手法时间不知晓，医疗废物分类回答不全。刘景景：医疗废物分类回答不全。

陈秀梅：六步洗手法时间不知晓；何为手卫生不知晓；医疗废物分类回答不全。

李雪艳：六步洗手法时间回答不正确；医疗废物分类回答不全。

篇2：2024年第四季度护理质量及院感质量检查情况报告

2018.6.25下午3:00医务科和护理部对医院感染管理重点科室进行了医院感染质量考核，考核内容为手术室、供应室、化验、妇科、病房治疗室、急诊处置室的无菌物品管理；消毒效果监测；环境卫生学监测；消毒与灭菌；一次性医疗用品使用管理；无菌技术操作；医院感染知识培训；手卫生；医疗垃圾的分类及登记情况；紫外线消毒登记；空调清洁登记；医院感染持续改进记录。本次检查情况通报如下: 亮点：病房管理整洁、整齐；各科室环境卫生学监测、紫外线消毒、医疗废物管理等记录均登记完整。存在的不足：

1.消毒液开启后未标注日期的科室：综合护理部。2.治疗盘不清洁的科室：急诊科。

3.医疗废物未登记或未标示的科室：化验室。4.器械包手术敷料破损部分未及时更换的科室：手术室。分析原因：

篇3：2024年第四季度护理质量及院感质量检查情况报告

为了加强护理质量管理，确保医疗护理安全，使护理质量持续改进。护理部不断深入科室，对临床各护理单元的病区管理、基础护理、特一级护理、消毒隔离、急救药物管理、整体护理模式病房、护理人员岗位职责执行情况，仪表仪容及运行病历等进行了全面检查，同时发放住院患者满意度调查表，广泛征求住院患者对医院护理工作的意见和建议，并对全体护理人员进行了三基考核。现将2013年第三季度质量检查中存在的问题通报如下：存在问题：

一、共性问题：

1、护理人员主动沟通意识淡薄，健康教育做不到位。

2、病员多、忙于应付日常工作、自觉学习性差，三基知识不扎实

二、个性问题。

1、外科

① 护士站不整洁，物品摆放较乱，个别护理人员仪容仪表不规范。②责任护士未做到主动与病人或家属沟通交流。

2、内二科

①仪表仪容不规范。

②责任护士对病人病情掌握不全。

3、妇产科 ①仪表仪容不规范。

②岗位职责掌握不全，核心制度落实不到位。

4、内一科

①心电监护联线脱落、未及时连接。

②仪表仪容不规范，主要表现在个别工作人员未穿工作裤。

5、手麻科

岗位职责不明确，交接班制度落实不到位。

（二）科室管理不够规范，环节质量有缺陷，表现为：

内科：

1、急救室物品摆放凌乱。

2、治疗室卫生不整洁，抗生素未做到现配现用，无菌区与污染区区分不明显。

3、责任护士对病人的病情掌握不够。

4、危重病人基础护理不到位。如：Ⅰ级护理病人未做口腔护理、心电监护病人导联线已脱落，未及时发现。

外科

1、急救柜交班本护士长有漏签名。2、20床病人19/9日12:30临时医嘱未签字。

3、17床高热病人物理降温、护理单未记录。

妇产科

1、杨敏未佩戴胸牌。

2、病房内物品摆放多，陪人、探视人多，空气不好。

3、宣教不到位16床病人不知道责任护士、主管医生。

4、急救柜交班本护士长有漏签名。

儿科

1、责任护士对病人问题不能全面掌握。

2、宣教不到位，病房陪人，探视人员多。

3、急救柜交班本护士长有漏签名。

4、治疗室碘伏打开时间写错、紫外线灯管监测强度有误。

门诊部

物品放置不整洁。

急诊科：

1、消毒物品没有打开日期。

2、输液卡眉栏项目填写不全、换药室物品放置不清洁

3抗生素未做到现用现配。

手麻科

微量泵未注明药物名称、无影灯有灰尘。

（三）住院患者满意度调查表反馈，各项工作相对满意，满意度达92.99%，但存在以下问题需注意：

1、内科

满意度 92.69% 健康教育 96.71% 意见：①卫生条件不尽如意，卫生死角多。

②健康教育做不到位。如：病人不知责任护士、主管医生。

2、儿科 满意度93.79% 健康教育 94.37% 意见： ①护士技术操作水平有待提高。

②患者提出表扬：王洋、白群玲。

3、外科

95.61% 健康教育 94.65% 意见：①宣教不到位，陪员太多。

②进一步提高业务水平

③患者提出表扬：刘新丽。

4、妇产科 满意度91.68% 健康教育 97.98% 意见：

①健康教育不到位 如：母乳喂养的方法。

②卫生条件不尽如意，卫生死角多。

③患者提出表扬：刘春宁、李艳君。

5、急诊科 满意度94.1% 意见：观察室卫生不好。

6、手麻科

满意度92.52% 意见：术前准备不完善

7、门诊部

满意度90.6% 意见：不能主动服务

(四)护理文件书写不规范，质量不达标，表现：

②责任护士未做到主动与病人或家属沟通交流。

2、儿科

①存在问题：

一、共性问题：

1、护理人员主动沟通意识淡薄，健康教育做不到位。

2、病员多、忙于应付日常工作、自觉学习性差，三基知识不扎实。

二、个性问题：

（一）各项规章制度、岗位职责执行不到位

1、外科

① 护士更衣室不整洁。

②责任护士未做到主动与病人或家属沟通交流。

2、儿科

①仪表仪容不规范。

②责任护士对病人病情掌握不全。

3、妇产科

①仪表仪容不规范。

②岗位职责掌握不全，核心制度落实不到位。

4、内科

①心电监护联线脱落、未及时连接。

②仪表仪容不规范，主要表现在个别工作人员未穿工作裤。

5、门诊部

仪表仪容不规范，主要是供应室和胃镜室。

6、手麻科 岗位职责不明确，交接班制度落实不到位。

（二）科室管理不够规范，环节质量有缺陷，表现为：

内科：

1、急救室物品摆放凌乱。

2、治疗室卫生不整洁，抗生素未做到现配现用，无菌区与污染区区分不明显。

3、责任护士对病人的病情掌握不够。

4、危重病人基础护理不到位。如：Ⅰ级护理病人未做口腔护理、心电监护病人导联线已脱落，未及时发现。

外科

1、急救柜交班本护士长有漏签名。2、20床病人19/9日12:30临时医嘱未签字。

3、17床高热病人物理降温、护理单未记录。

妇产科

1、杨敏未佩戴胸牌。

2、病房内物品摆放多，陪人、探视人多，空气不好。

3、宣教不到位16床病人不知道责任护士、主管医生。

4、急救柜交班本护士长有漏签名。

儿科

1、责任护士对病人问题不能全面掌握。

2、宣教不到位，病房陪人，探视人员多。

3、急救柜交班本护士长有漏签名。

4、治疗室碘伏打开时间写错、紫外线灯管监测强度有误。

门诊部

物品放置不整洁。

急诊科：

1、消毒物品没有打开日期。

2、输液卡眉栏项目填写不全、换药室物品放置不清洁

3抗生素未做到现用现配。

手麻科

微量泵未注明药物名称、无影灯有灰尘。

（三）住院患者满意度调查表反馈，各项工作相对满意，满意度达92.99%，但存在以下问题需注意：

1、内科

满意度 92.69% 健康教育 96.71% 意见：①卫生条件不尽如意，卫生死角多。

②健康教育做不到位。如：病人不知责任护士、主管医生。

2、儿科 满意度93.79% 健康教育 94.37% 意见：

①护士技术操作水平有待提高。

②患者提出表扬：王洋、白群玲。

3、外科

95.61% 健康教育 94.65% 意见：①宣教不到位，陪员太多。

②进一步提高业务水平

③患者提出表扬：刘新丽。

4、妇产科 满意度91.68% 健康教育 97.98% 意见：

①健康教育不到位 如：母乳喂养的方法。

②卫生条件不尽如意，卫生死角多。

③患者提出表扬：刘春宁、李艳君。

5、急诊科 满意度94.1% 意见：观察室卫生不好。

6、手麻科

满意度92.52% 意见：术前准备不完善

7、门诊部

满意度90.6% 意见：不能主动服务

(四)护理文件书写不规范，质量不达标，表现：

②责任护士对病人病情掌握不全。

3、妇产科

①仪表仪容不规范。

②岗位职责掌握不全，核心制度落实不到位。

4、内科

①心电监护联线脱落、未及时连接。

②仪表仪容不规范，主要表现在个别工作人员未穿工作裤。

5、门诊部

仪表仪容不规范，主要是供应室和胃镜室。

6、手麻科

岗位职责不明确，交接班制度落实不到位。

（二）科室管理不够规范，环节质量有缺陷，表现为：

内科：

1、急救室物品摆放凌乱。

2、治疗室卫生不整洁，抗生素未做到现配现用，无菌区与污染区区分不明显。

3、责任护士对病人的病情掌握不够。

4、危重病人基础护理不到位。如：Ⅰ级护理病人未做口腔护理、心电监护病人导联线已脱落，未及时发现。

外科

1、急救柜交班本护士长有漏签名。2、20床病人19/9日12:30临时医嘱未签字。

3、17床高热病人物理降温、护理单未记录。

妇产科

1、杨敏未佩戴胸牌。

2、病房内物品摆放多，陪人、探视人多，空气不好。

3、宣教不到位16床病人不知道责任护士、主管医生。

4、急救柜交班本护士长有漏签名。

儿科

1、责任护士对病人问题不能全面掌握。

2、宣教不到位，病房陪人，探视人员多。

3、急救柜交班本护士长有漏签名。

4、治疗室碘伏打开时间写错、紫外线灯管监测强度有误。

门诊部

物品放置不整洁。

急诊科：

1、消毒物品没有打开日期。

2、输液卡眉栏项目填写不全、换药室物品放置不清洁

3抗生素未做到现用现配。

手麻科

微量泵未注明药物名称、无影灯有灰尘。

（三）住院患者满意度调查表反馈，各项工作相对满意，满意度达92.99%，但存在以下问题需注意：

1、内科

满意度 92.69% 健康教育 96.71% 意见：①卫生条件不尽如意，卫生死角多。

②健康教育做不到位。如：病人不知责任护士、主管医生。

2、儿科 满意度93.79% 健康教育 94.37% 意见：

①护士技术操作水平有待提高。

②患者提出表扬：王洋、白群玲。

3、外科

95.61% 健康教育 94.65% 意见：①宣教不到位，陪员太多。②进一步提高业务水平

③患者提出表扬：刘新丽。

4、妇产科 满意度91.68% 健康教育 97.98% 意见：

①健康教育不到位 如：母乳喂养的方法。

②卫生条件不尽如意，卫生死角多。

③患者提出表扬：刘春宁、李艳君。

5、急诊科 满意度94.1% 意见：观察室卫生不好。

6、手麻科

满意度92.52% 意见：术前准备不完善

7、门诊部

满意度90.6% 意见：不能主动服务

(四)护理文件书写不规范，质量不达标，表现：

一、基本情况及存在问题：

1、病区管理和基础护理等方面：

病区管理意识增强，秩序良好，保持整洁安静；坚持做晨间护理，巡视及时，护理巡回记录单健全，护理人员仪表仪容基本规范。

存在问题：

各科室普遍存在问题:个别病房，床下杂物较多，摆放凌乱。床单位不整洁；巡回记录单记录不及时。

个别护理人员上班时间不戴护士帽，出入治疗室不戴口罩 护士站物品摆放较乱

2、急救药品、器材管理方面：

各科室急救药品、物品管理比较规范，专人管理，能够班班交班，未发现无标识及过期药品现象，急救仪器处于备用状态。

存在问题：

手术室：急救药品备药基数和实际不符，登记记录不齐全，摆放较乱。

外科：急救药品箱物品摆放较乱，登记记录不齐全，摆放较乱。

3、护士长质量管理和护理病历书写方面：

护士长工作考核手册书写认真、规范，按时。护理文书书写比较规范，病历中增加了中医护理的相关内容，护理病历运行基本正常。

共性问题：护理病历未突出中医护理特色，内涵质量有待于提高。

外

科:入院评估表签名不及时，有空项，入院宣教及健康教育单有几份病历未填写，手术后病人护理记录单无记录。

妇产科：个别体温单绘制不规范，漏记大小便，护理文书字体潦草。

内一科、内二科：入院评估单空项，个别体温单绘制不规范，护理记录单内容脱节，医学术语不恰当，辨证施护不准确。

4、医院感染管理方面：

优点：各临床科室无菌包消毒及时，无过期、失效现象，无菌物品柜内物品摆放整齐。

共性问题：医疗垃圾和生活垃圾未严格分类放置；棉签无打开时间。

妇产科：泡镊桶的包布陈旧、比较脏。

内

科：医疗垃圾里混有生活垃圾和输液管外包装。骨伤科：泡镊桶无打开时间。

5、重点部门（手术室、供应室）

手术室：无影灯有灰尘。无菌包打的太松，不平整；输血登记本有涂改。

供应室：护士长工作考核手册未按时完成；拖把上无标识。

6、住院患者满意度调查表反馈，各项工作相对满意，但存在以下问题需注意：、①卫生条件不尽如意，卫生死角多。

②健康教育做不到位。如：病人不知责任护士、主管医生。

③护士技术操作水平有待提高。

三、存在问题的主要原因：

1、护理质量督导检查力度不够，加之个别护士缺乏工作责任心，工作不认真。

2、无菌观念差，院感知识掌握不全面。

3、大部分护士对本科常见病的理论知识掌握不全面。

4、针对前次检查存在的问题，改进措施未认真落实，问题依旧存在。

四、针对存在问题采取的整改措施意见：

1、加强病区管理和基础护理，优质护理服务落实到位，积极做好健康宣教工作，认真落实晨晚间护理，护士长不定期对护理质量进行监督检查。

2、教育护士加强工作责任心，认真执行规章制度和技术操作规范，防范差错事故及纠纷的发生。

3、加强无菌观念意识，督促护士严格执行《消毒技术规范》和《消毒隔离制度》。

4、强化护理人员三基三严及急救知识和中医护理知识的培训学习，加强职业素质教育，特别强化低年资护士教育，提高护理队伍的整体水平。

5、加强对电子病历系统使用的培训学习，使护士尽快掌握电子病历书写规范。

篇4：2024年第四季度护理质量及院感质量检查情况报告

一、各科的平均分数：

妇产科：96分 外骨科：98分 内科：97分 康复科：97分

儿

科：96分 手术供应室：98分

二、存在问题：

㈠病人满意度

⒈护士介绍病区环境不详细，个别未作介绍；

⒉护士巡回病房不及时；

⒊护士向病人说明检查、用药等情况不详细；

⒋个别护士操作技术不熟练；

㈡护理文件书写

⒈个别医嘱签字后取消，未在相应栏内注明是否执行；

⒉皮试结果漏填至体温单下栏内；

⒊护理记录与医嘱不相符；（麻醉方式）

⒋体温单底栏内容记录不全。5.尿量记录不准确；

㈢消毒隔离质量

⒈个别科室有过期药物；

⒉温化瓶没有干燥保存；

⒊无菌操作未戴口罩； 4.产房换鞋位置不符合要求。

（四）护理管理

1、业务学习、会议、查房、座谈会记录不全；

2.输液卡签名不到位；

3.大部分科室入院宣教不到位；

（五）基础护理质量检查情况

⒈床单位不够整洁；

⒉没有按规定时间更换床单、被套；

⒊夜间巡视不到位；

⒋个别患者指甲长；

⒌终末处理不彻底；

（六）治疗室、抢救室管理

1.抢救室备用头皮针过期，未及时更换；

2、开启棉签未注明开启时间；

3、部分医疗垃圾、生活垃圾混放；

（七）中医护理特色

1、护士对病历内容掌握不够，不了解辨证分型，治法方药；

2、中医知识宣教部到位，患者知晓率低；

3、生活起居、饮食指导不到位；

（八）优质护理服务

1、优质护理宣传不到位，部分病人对优质护理服务工作不知晓；

2、各科床护比不达标；

3、个别护士对患者情况掌握不熟悉；

4、健康宣教不到位；

三、整改措施：

⒈召开护士会议，反馈检查中存在的问题；

⒉要求各科室护士长根据本季度本科室存在的问题，逐项进行整改；

⒊科室要体现二次奖金分配的作用，将护理质控与绩效挂钩，奖罚分明，提高科室每位护士的积极性。

⒋护士长要将主要的精力放在管理上，多发现护理过程中的问题、及时纠正、努力提高本科室的护理质量。

5、加强护工管理工作。

6、护理部组织全体护理人员集中进行中医护理知识培训，逐步提高中医基础理论和中医操作技能。

7、继续深化优质护理服务工作，夯实基础护理，提高患者满意度。

护理部