股骨髁支持钢板治疗股骨远端C型骨折

股骨远端C型骨折为关节内骨折, 骨折多呈粉碎性, 稳定性差, 且波及关节面, 治疗上极为困难。目前多以手术内固定为主。笔者从2005年1月至2009年1月采用股骨髁支持钢板治疗该类骨折28例, 疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男20例, 女8例;年龄18~68岁, 平均年龄34岁。开放性骨折6例, 闭合性骨折22例。致伤原因:交通伤21例, 高处坠落伤4例, 压砸伤3例。骨折按AO分类:C1型4例, C2型11例, C3型13例。合并伤:颅脑伤2例。腹腔内出血1例。其它部位骨折7例, 前交叉韧带损伤1例, 侧副韧带损伤1例。

1.2 手术方法

患者入院后首先处理危及生命的损伤和并发症, 对伤口开放者先予清创缝合后行胫骨结节骨牵引。闭合性骨折在入院后即予行胫骨结节骨牵引, 待3~14d肿胀消退, 病情稳定后开始用股骨髁支持钢板内固定。

手术麻醉均采用硬膜外麻醉。取股骨远端外侧切口, 向下绕髌骨外缘至胫骨结节。按层切开, 将髌骨向内翻, 暴露髁部, 观察骨折及移位情况。清除关节腔内积血, 直视下将髁部骨折片解剖复位。注意要尽量使关节面完整、关滑。并用克氏针临时固定, 再将股骨干与髁部复位, 恢复股骨远端正常解剖形态及轴线。用股骨髁支持钢板置于股骨远端外侧及髁部, 并使其帖附自然。髁部拧入松质骨螺钉固定, 近端用皮质骨螺钉固定, 注意钢板头部及松质骨螺钉不要进入关节腔内。对有髁部骨质缺损者取髂骨植骨。若合并韧带损伤, 予对应修复, 常规负压引流。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素预防感染5~7d, 负压引流2d后拔除。根据患者骨折粉碎程度、内固定稳定情况及其他合并伤情况指导患者膝关节功能锻炼。对2例合并膝部韧带损伤者行石膏托外固定6周, 然后开始膝关节功能锻炼。其它患者均在术后第3天使用CPM功能锻炼。并依据患者全身情况, X光情况决定扶拐渐负重行走。

2 结果

本组患者28例均获随访.随访时间6~22个月, 平均15个月。28例骨折均全部愈合。愈合时间10周~14个月, 平均16周。随访期间无骨不连, 无钢板松动, 断裂及膝内外翻情况。按HSS膝关节临床功能评分:优14例, 良9例, 可3例, 差2例, 优良率82.14%。

3 讨论

股骨远端是膝关节的主要组成部分, 其解剖结构复杂, 髁部皮质薄、髓腔大。受到高能量暴力后, 髁部多呈不稳定的粉碎性骨折, 可改变下肢负重力线及损伤关节面, 保守治疗因骨折复位不理想, 且需长期外固定限制患肢的功能锻炼, 易出现创伤性关节炎, 关节僵直以及膝内外翻畸形等, 严重影响膝关节功能, 故越来越多的学者主张手术治疗[1~2]。手术内固定物主要分以钢板为基础的偏心型固定和以髓内钉为基础的中心型固定二大类。从理论上讲, 髓内钉具有更好的生物学功能, 若能在闭合下完成复位, 不损伤骨折部血供, 有利于骨折愈合, 但该类骨折多呈粉碎性, 闭合复位很困难, 常需切开复位。手术置钉时需经膝关节, 增加了关节内损伤, 关节内感染, 以及术后关节内粘连的可能性, 从而影响膝关节的功能。而且对股骨髁冠状位骨折或粉碎骨折, 髓内钉就难以达到有效的固定了[3]。对延伸至峡部骨折, 关节面严重粉碎的AOC3型骨折, 伴有内外侧髁皮质崩脱的骨折等已被列为逆行髓内钉禁忌[4]。钢板类应用较多, 但早期采用的普通钢板、“T”型钢板、角钢板等固定效果不佳, 现已少用或不用。动力髁螺钉 (DCS) 虽可使髁间骨折块加压, 能增加固定的稳定性, 但对骨质疏松或髁间严重粉碎性特别是有冠状面粉碎的骨折, 髁螺钉也很难起加压作用, 且置入髁螺钉扩孔时需去除部分松质骨, 易造成髁螺钉松动, 退出, 固定不牢等情况;当髁部骨折线距关节面<3cm, DCS也无法将骨折块固定。

股骨髁支持钢板分左右二型, 按股骨远端解剖形状设计, 与股骨远端外侧形态和生理弧度一致。钢板置入后与股骨外髁及髁上股骨外侧贴附良好, 术中不需塑形, 其远端支持部呈弧形支撑股骨外髁, 可安装多枚松质骨螺钉, 内固定十分简便, 只要恢复股骨形态即可安装, 可以应用于股骨运端各型骨折。

本组病例中, C1型4例骨折线位置偏低, 用DCS难获牢固的固定, 而用股骨髁支持钢板却较容易, 只要将关节面复位, 用克氏针临时固定, 再按A型骨折固定方法置入钢板、螺钉即可。对粉碎性的C2, C3型尤其是C3型, 因骨折块粉碎细小, 再加上松质骨压缩, 骨质缺损等情况, 术中复位后需植骨及多角度固定, 而股骨髁支持钢板远端支持部呈弧型的设计特点, 能很好解决此问题。术中先用克氏针将骨折复位固定, 对骨质缺损或骨折区间隙过大者取髂骨植入, 通过钢板髁部依骨折情况从不同方向拧入松质骨螺钉。螺钉尽可能一次性拧入, 以免反复多次更改螺钉位置而降低对骨折块的抓持力。由于松质骨螺钉以不同方向拧入, 髁部能多方向固定, 关节面骨折嵌合良好, 骨折端互相加压, 有较强把持力, 固定牢靠, 有利于早期膝关节活动锻炼。术后正确积极的CPM锻练, 对膝关节功能的恢复具有重要作用, 可防止关节囊等软组织纤维化, 挛缩, 股四头肌粘连, 关节强直, 僵硬, 骨质疏松及骨关节炎等并发症;还可增加局部循环, 促进肿胀消退, 加速骨折愈合[5]。

近年来, AO微创内固定系统 (L1SS) 的出现, 其钢板的形状适合绝大多部分股骨髁, 将支持钢板与交锁髓内钉的优点集于一体, 前景被看好。但L1SS系统也有一些缺点, 首先在钢板固定前骨折必须复位, 钢板只是维持骨折复位的位置, 不能将此位置进一步矫正;牵开器恢复骨的长度时易致股骨外翻;微创下安装钢板有时钢板位置偏后, 加重股骨外翻, 故股骨外翻畸形并不少见。另钢板必须放置在股骨干的中央, 螺钉和骨皮质成90度角, 这样才能获得最大把持力, 但钢板是在透视下安装, 钢板可能和股骨干方向不一致, 这使单皮质螺钉的固定非常困难[6]。在复杂性膝关节周围骨折或必须植骨者则需扩大切口, 仍有关节僵硬, 异位骨化的并发症[7]。而且其价格贵昂, 也制约了其应用。

总之, 股骨髁支持钢板设计合理, 对治疗股骨远端粉碎的C2, C3型及骨折线偏低的C1型骨折具有优势, 其手术内固定操作简单, 固定可靠, 有利于膝关节功能锻炼。

摘要：目的探讨股骨髁支持钢板治疗股骨远端C型骨折的优势和临床疗效。方法对28例股骨远端C型骨折采用股骨髁支持钢板内固定后行临床观察及随访。结果所有患者经随访6～22个月, 平均15个月。骨折全部愈合, 无骨不连, 钢板松动, 断裂, 无膝内外翻畸型。膝关节功能评分 (HSS) :优14例, 良9例, 可3例, 差2例, 优良率82.14%。结论股骨髁支持钢板设计合理, 对治疗股骨远端粉碎的C2、C3型骨折及骨折线偏低的C1型骨折具有优势;其内固定操作简单, 固定可靠, 有利于膝关节功能恢复。

关键词：支持钢板,股骨远端骨折,内固定