奥巴马医改

关键词： 美国 费用 医疗

奥巴马医改（精选七篇）

奥巴马医改 篇1

（一）医疗费用支出过高

过去的几十年间，美国的医疗费用急剧增加。在2008年，其医疗总费用的开支已经达到2400亿美元，是美国GDP的16.6%，医疗费用的攀升对个人、企业和政府而言都难以负担。据诺贝尔经济学家保罗·克鲁格曼提供的数据显示，2004年西方发达国家人均医疗开支，美国以其人均6102美元的医疗费用占据榜首，高出排名第二的加拿大近3000美元。

（二）医疗保障覆盖面低

虽然美国每年在医保方面的投入很高，多达20亿元，但是占全国人口15%以上的人仍然没有医疗保险，超过4000万人。究其原因，主要是由于美国的医疗保险并非强制参加，同时，对于一些高风险的参保对象，保险公司不予承保。美国法律对医院有明确规定，要求他们不可以拒绝没有医保的人群获得服务，但是没有保险的人在很多方面都会受到限制，比如获取服务的便利度、服务水平以及服务时间。

（三）医疗保障的公平性差，不同地区医疗服务质量差异大

美国的多民族文化造成了在很多州及地区之间存在种族和宗教差异，同时由于经济发展的不平衡，使得有些地区没有足够的医疗设施，医疗服务的质量也有很大差异。据相关数据显示，华盛顿的个人年均医疗费用为8295美元，犹他州的个人年均医疗费用则只有3972美元。此外，在医疗保险覆盖不足的地区，有保险的人获得医疗服务也比较困难，医生无法给病人提供充足的医疗服务。

二、奥巴马医改的主要内容

第一，美国预计在未来十年内大力推动医改进行，将花费8710亿美元，覆盖96%的美国人口。大部分国民必须要购买医保，而政府将对一些困难群体提供补助。大规模的公司被强制要求为其职工购买医保。据国会预算办公室预测，未来10年内，该方案将为联邦政府削减1320亿美元的赤字问题。

第二，政府将加强对保险行业的监管力度。政府规定，保险公司不得拒绝任何申请者，不得以疾病史为由提高保费或者拒绝投保人投保，同时还要求保险公司必须提供由联邦政府要求的各种最低医疗保险组合。

第三，政府决定压缩由于为提供老人医疗保险，对医院及其他医疗服务提供者所支付的高额费用;改革支付方式，不再使用传统的按照服务项目和数量的方式支付，而改用按照价值付费的方法;同时，政府规定所有儿童均可以享受保险;为更多低收入者提供医疗保障的服务。

三、对奥巴马医改法案的可行性分析

（一）很多美国民众对医改持反对态度

医改实施的最大难题是美国民众在此项举措上的不同态度。盖洛普的最新民调结果表明，美国普通民众中支持医改的仅为45%，有48%的民众对此持反对态度。很多美国人认为，奥巴马的医改措施仅仅是使得目前没有医疗保险的和穷人收益，对于中产阶级和高收入人群来说，医改只会加重他们的负担，他们将会面临更高的税负，为低收入人群买单。同时富人还担心由于医疗资源有限，大量进入医疗服务市场的穷人会降低他们的医疗服务水平。

但是不得不提，新的医改法案对实现收入再分配有促进作用，同时也体现了公平这一原则。对穷人加以保护的同时，的确是加重了富人的负担，想必会引起富人阶级的强烈反对，这是每一项有助于收入再分配政策所必须面对的问题。

（二）医改的资金来源无法保障

2009年6月，奥巴马宣布了一项进一步投资3130亿美元的计划，以推动美国的医疗改革，这笔资金预期将来自于削减现行的联邦政府针对老人和贫困人口的医疗照顾计划的支出。一旦医疗改革实施，其在第一个十年内预计将花费9000亿美元，这笔庞大的资金该如何筹集?仅仅通过减少现有医疗体系的资金滥用和使用保险公司及医药公司税收能否完全平衡?政府表明并不会增加纳税人的经济负担，但是在具体实施过程中，假如资金无法到位，提高税收则会是最直接的方法了。如果不增加国民的税赋，资金无法筹集，那么势必会影响医改的实施进程。

（三）党派之争与利益集团之间的博弈对医改实施的影响

在奥巴马之前，很多美国总统都提出过医改计划，但是最终成功的只有奥巴马。克林顿政府也曾推出医改计划，与奥巴马的医改方向有很多相似之处，即为没有医保的3700万美国人提高保险，同时在医疗领域引入竞争机制并且控制医疗成本。这一方案使得制药厂、医疗协会和保险公司以及雇主等利益集团发起了激烈的反对浪潮，他们花费数亿美元，结成联盟对该医保计划进行批判，最后使得医保计划不了了之。这样的情形同样有可能在奥巴马推行医改的时候发生。

自从美国新国会上任，共和党一直期望废除奥巴马的医改方案，他们希望通过司法途径废除医改。虽然在2011年2月，国会参议院否决废除医改的议案，但是医改法案能否在美国顺利推行，到目前为止仍然难以预测。美国总统大选即将举行，如果医改无法顺应民意或者无法实施，对奥巴马来说也是其连任总统的一大阻碍。

参考文献

[1]陈圆, 陈欣天.奥巴马和麦凯恩的医疗保险政策博弈:浅析美国医疗保险体制及其改革走向[J].法制与社会, 2009 (7) .

[2]张群.美国的医疗保险制度现状及引发的思考[J].中国卫生经济, 2007年6月第六期.

[3]刘新明.巴马政府医改新政的内容及其启示[J].经济研究参考, 2010年第39期.

[4]高连克.美国医疗保障制度的变迁及启示[J].人口学刊, 2007年第2期.

[5]魏华林, 彭晓博, 医疗保险改革的征途及其境界[J].保险研究, 2010年第3期.

中式“奥巴马医改” 篇2

8月10日，奥巴马再次成为《时代周刊》的封面人物，5年前因雄辩的口才而入主白宫的“男神奥巴马”，此刻变身因医保改革而焦头烂额的“奥巴马医生”，接受民众的“夺命连环call”。

美国的医疗保障体系中，仍有5000万人口没有覆盖到位，民意调查中，46%支持奥巴马医改，但持反对意见的仍然是这个比例。

相比之下，中国的医疗体制改革似乎成绩斐然。根据美国媒体披露的数据，自2009年以来，中国投入1800亿美元规模的资金改革医疗体制。截至2010年，三大医疗保险项目（职工医保、居民医保、新型农村合作医疗）的覆盖人口比2003年增长了2倍。逾8亿中国人、农村人口中99%的人（包括农民工在内）有史以来第一次享受到了基本的医疗保险。

这令宾夕法尼亚大学沃顿商学院医疗管理学教授Robert Burns非常惊讶，“如此大规模的覆盖人口，这是一项巨大的成就。”

对一个发展中经济体而言，中国的成绩令人艳羡。世界卫生组织称，2011年中国人均寿命达76岁，较1990年增加7岁并比印度高11岁。但在另一方面，推广医保的成本正迅速攀升。收入增长和人口老化已导致糖尿病等“富贵病”激增。专家表示，中国的人均医疗支出正以每年约11%的速度增长，在亚太地区首屈一指。

纵览全球，在看病难题上，姓“资”和姓“社”的大伙伴们都难以迈过这道坎。居港工程师德斯蒙“批斗”香港医疗体制种种诟病，“和香港一样，英国也存在看病等候时间过长的问题，急需治疗的病人可能要排队等上大半年才能接受免费手术。而公立医院医生责任心不强，院方为节约成本导致的医疗服务标准下降层出不穷。”

过去十年，我国以大力推进居民医疗保险制度为重点，我国的医疗保障已基本实现全覆盖，且保障水平不断提升，成绩巨大，并计划在2020年实现全民医保。但正享受着医疗福利的8亿人口其实也并非那么幸福。

正如西方发达国家面临着“看病的烦恼”一样，我国大病医保也存在着不少弊端。

目前，全国大部分大病保险业务由几家大型上市保险公司经办。其中中国人民保险集团（下称人保集团）所占市场份额最大。截至8月底，中国人民健康保险股份有限公司（下称人保健康）承办的大病保险项目为21个，覆盖10个省份的21个地市，人保财险已中标的省级和地市级大病保险项目达到16个。中国太平洋保险则已在5个省市8个地区承接了大病医疗项目，服务人群达300万人次。

“几乎全行业在大病保险业务上都面临亏损。”多位知情人士透露，不少公司的财务报表数据并不乐观。

“因为受到筹资水平不高的制约，群众患大病还要负担很沉重的医疗费用，因病致贫、因病返贫没有得到根本解决。”广东省湛江市人力资源和社会保障局副局长李雄说。

原国务院医改办副主任徐善长指出，一年时间里，虽然大病保险进展不错，但是筹资水平和保障水平仍然较低，且各省差距较大。测算结果表明，全国人均出资40元钱，可以将大病保险制度支撑下去。但是，目前有的省按照基本保险出资额的5%-6%确定筹资标准，东部某大省的筹资标准仅为17.5元。按照这样的筹资水平，大病保险制度难以持续运作。

对外经济贸易大学保险学院院长王稳表示，医疗费用不断增长，如果筹资比例太低，难以实现大病保险实施的目的。但同时，作为社会医疗保险制度，大病保险筹资比例太高可能会导致政府出现债务危机。

所以筹资成为这一年来笼罩于大病医保之上最厚重的阴影。基本医保基金的当年结余率近几年来又一直在有意降低，叠加老龄化压力，依赖基本医保结余无疑难以持续。业内颇有共识的是，必须尽快探索多渠道的筹资方式。

奥巴马医改案的可分性分析 篇3

对于奥巴马医改案的违宪审查是近期美国倍受关注的焦点。以“强制医保”为核心内容的医疗改革法案是奥巴马上任以来最重要的立法成果之一, 也是最具争议的一项法案。

一、奥巴马医改案梗概

(一) 案件背景

奥巴马医改法案是指“保护病患与平价医疗法案” (the Patient Protection and Affordable Care Act) , 是2009年1月奥巴马上台之后整个工作的重心, 也被视为他执政后的最大成就。该法案旨在增加获保的美国公民人数和降低医疗保险费。该法案于2010年在国会获得通过, 交由奥巴马签字成法。此后“强制参保”条款引发共和党激烈反弹, 全美相继有26个州出现“医改违宪”诉讼, 认为美国宪法并未赋予公权机构强制民众购买医保的权力, 医改法案应被视作违宪。

(二) 主要争议

该法案最具争议的规定为“强制参保”条款, 该条款要求从2014年起, 绝大多数美国人必须购买医疗保险, 否则将以个人税收的形式被处以罚款, 奥巴马希望借这一规定实现“全民医保”目标。很多人认为此举不符合美国宪法的自由精神, 因此该条款是否违宪是本案的焦点。

另一项备受争议的规定为联邦医疗救助扩展条款。之前的联邦医疗救助项目是由联邦向各州提供资金, 从而帮助孕妇, 儿童, 残障人士等弱势群体获得医疗保险。奥巴马医改案将扩展医疗救助的范围和增加各州须覆盖的人数。法案将增加对各州提供的资金从而覆盖各州因扩展医疗救助而产生的花费。但是如果任何州不符合法案最新的救助覆盖要求, 那么该州将失去所有的联邦医疗救助资金。

如果任何一项规定被判定为违宪, 就牵涉到法案的可分性问题。如果强制投保条款或联邦医疗救助扩展条款被法院否认, 那么法院则面临是否判定奥巴马医改案整体无效的难题。如果法院判定医改案是不可分的, 法院将判定该医改案整体无效。然而, 倘若法院判定该法案是不可分的, 法院将判定该法案部分有效, 仅否认该法案违宪的部分内容。

(三) 法院判决

美国弗罗里达北区地方法院裁定奥巴马医改案的联邦医疗救助扩展条款违宪, 以及该法案的强制参保条款超越国会权力且不可分, 因此整个法案无效。然而, 美国第十一巡回上诉法院维持对强制参保条款违宪的判决, 但判定联邦医疗救助扩展条款符合宪法的规定, 并且认为该法案是可分的。

但最终, 美国联邦最高法院于2012年6月28日做出裁定:强制参保条款虽然超越了洲际贸易条款下的国会权力, 但强制参保作为“征税”却在国会的征税权范围之内。然而联邦救助扩展条款则超越了支出条款所赋予的国会权力, 但该条款是与整个法案可分的。因此, 奥巴马医改案的强制参保条款有效, 但联邦医疗救助扩展条款无效。

二、对奥巴马医改案中可分性问题的详述

(一) 可分性理论及其发展

当违宪条款是较为复杂的法案中的一部分时, 关于该法案中的其他条款是否有效的问题就会产生。法院判定法案部分违宪的权力在马伯里诉麦迪逊一案中首次确立, 法院将违宪条款与1789年司法条例相分离。

法院对可分性问题的分析分为两步骤:第一步主要分析在违宪条款无效的情况下, 该法案是否依然能够按照国会的立法目的继续发挥功能。在阿拉斯加航空公司案中, 法院进一步阐明第一步调查不仅限于分析法案能否独立发挥功能。即使其他条款能够独立运作, 这也无法保证整部法案有效。在分析可分性问题时, 还应分析该法案能否按照立法意图而发挥功能。

第二步, 即使其他条款能够按照国会立法意图运作, 法院必须分析在违宪部分无效的情况下国会是否仍然会制定该法案。如果国会在缺乏违宪条款的情况下, 不会通过该法案, 则该法案与违宪条款并不可分。但通常情况下, 这两步分析是互相联系的。

(二) 赞同可分性的理论和意见

第一, 奥巴马医改案的其他条款能够独立发挥功能。

如同很多综合性法案, 该法案包含着事实上互相独立的各部分, 但彼此间又与医疗改革相联系, 因此被包含在同一复杂的医疗改革法案中。事实上, 该法案的大部分条款原本都是通过完全独立的提案所提出的, 并且如果独立立法将依然有效。

第二, 按照国会目的, 该法案的其他条款仍应保持有效。

联邦医疗救助扩展条款将于2014年正式生效, 然而根据国会的指示许多重要的改革将在这之前就生效。因此, 按照国会的设想, 这些改革是与联邦医疗救助扩展项目相独立的, 并且即使联邦医疗救助扩展条款受到违宪挑战, 这些改革将仍然有效。这些重要的条款已经让许多民众从中获益, 使医疗保险更为普遍平价。

第三, 法院应避免否定合宪条款。

在美国诉布克案 (United States v.Booker) 中, 法院表明控制联邦法案的违宪性时, 必须将无效条款控制在必要的范围之内。根据法院近期在自由企业基金诉公众会计公司监督委员会 (Free Enterprise Fund v.Public Co.Accounting Oversight Bd.) 一案中提到“总而言之, 在面临法案中的宪法问题时, 我们需要将解决方式仅限于针对该问题。”

(三) 反对可分性的理论和意见

第一, 在联邦医疗救助扩展条款无效的情况下, 该法案的其他条款无法以符合国会立法目的方式运行。国会在制定该法案时希望所有州都能参与到联邦医疗救助扩展项目之中, 并且国会将医疗救助作为满足强制医保的途径之一, 因此国会并没有制定其他计划为众多低收入人群提供医保覆盖。因此, 一旦该条款无效, 整个法案必须无效。

第二, 仅仅判决联邦医疗救助扩展条款无效是法院对该法案的改写。这种对于法案的改写并不是司法谦抑, 而是司法越权。这只是创造了一份国会未曾制定公众未曾预期的无法运作的法案。这使原本合理的医保规定变得更为复杂, 因为国会无法重新制定而必须接受其他具有某种利益倾向的杂乱无章的条款。虽然这种改革貌似谦抑, 实为越权, 是以避免宪法问题的名义而产生了新的宪法问题。这并非是联邦主义, 而是削弱了州主权。

三、从奥巴马医改案最终判决论司法克制。

美国联邦最高法院最终对此问题做出的裁决认为:根据美国法典中关于医疗救助法案的可分性条款, “如果本章节的任何条款或者对于任何人或任何情况适用该条款被认定为无效, 本章节其他条款以及对其他人或情况适用其他条款将不受此影响。”法院认为, 仅仅判定联邦医疗救助条款无效并不会影响现存的医疗救助项目。即使不考虑可分性条款, 将整个法案否定也是毫无依据的。现在, 法院的判决将限制迫使各州接受联邦医疗救助扩展的经济压力, 这就意味着某些州会选择拒绝该项扩展, 但并不意味着所有州都会拒绝。虽然法院无法获知具体哪些州会拒绝或接受, 但是国会并不希望仅仅因为某些州选择拒绝而使整个法案都遭到否决。国会制定的其他条款将仍然以符合国会目的的方式有效运作。而且, 当法院面对违宪法案时, 法院应尽力去保存该条款而不是破坏。

从美国联邦最高法院对于该案做出的最终判决而言, 尤其对于强制参保的肯定, 法院都是遵循着司法克制主义。然而, 该案的可分性问题虽容易为人忽视, 但却从细微处反映着司法克制主义。根据司法克制主义, 法院仅仅只能推翻违宪条款。法院并不是高于国会的拥有修订权的立法机关, 因此法院只能判定违宪条款无效。并且, 这也是与基本的救济原则相符, 当政府行为与宪法发生冲突, 救济的范围必须依照违宪范围相应做出。根据民主观点, 该法案是由国会制定的, 而国会是人民选举的。因此, 如果法院推翻整部法案, 这就是反对多数民众。因此在解释可分性问题时, 法院倾向于司法克制主义, 仅否定必须使其无效的条款, 因为违宪判决是反多数民众目的的。总之, 法院是基于包含司法克制的各种考虑, 而做出此微妙的判决。

参考文献

[1]杨丽明.美国医改法案涉险过关[N].中国青年报 (03版) , 2012-0630

[2]National Federation of Independent Business v.Sebelius, 132S.Ct.2566 (2012) .

[3]Marbury v.Madison, 5U.S. (1Cranch) 137 (1803) .

[4]Free Enter.Fund v.Pub Co.Accounting Oversight Bd, 130S.Ct.3138, 3151, 3161 (2010) .

奥巴马强推医改影响几何 篇4

美国政府停摆是最典型的政治恶斗。把持众议院的共和党人要求延迟实施奥巴马医改法，而参议院民主党人两次拒绝了共和党提出的延迟实施奥巴马医改法中的关键部分作为维持政府开放的一个条件。在这种情况下，政府成了牺牲品，国会不拨款，“山姆大叔”就没钱，没了钱什么也玩不转。

多年来，共和党和民主党恶斗，主要工具就是利用对政府拨款时施压白宫，最后玩大了，就把政府玩瘫痪了。美国民众对两党之间的党派之争很反感但又无可奈何。这议员是选出来了，众议员的一届任期是2年，参议员是6年，总统任期为4年，就是想换人，还得熬时间吧。

在人们关注政府停摆会对民众生活产生何种影响的时候，媒体则在思考美国政治的运作模式是否需要改变的问题。路透社的报道称，美国这次僵局令人对深陷分歧的国会能否运行最基本的职能提出新的质疑。美国国会的政治机能失调也引发了新的忧虑，即国会能否在10月中期的最后期限前就上调16.7万亿美元的举债限额达成一致。

《华尔街日报》认为，事实证明，在政府内部存在严重分歧的情况下，国会越来越难以履行其安排预算和支出优先顺序的基本职责。未来几天，美国政界料将上演紧锣密鼓的政治秀，双方都将试图占据政治制高点。

政府关门，只是共和党和民主党政争陷入恶斗的开始，在接下来的财政预算上，那才是真正的一场恶战。共和党要大砍政府开支，民主党则要力保穷人福利。看起来，只要民主党执政一天，共和党就不会消停，非得把奥巴马折腾得白头发再不断增加才过瘾。

奥巴马：共和党痴迷政府关门

面对共和党的挑战，这次奥巴马算是硬起来了。他说，不会让一些共和党人以修改或推迟医改法案作为美国政府恢复全面运作先决条件的“勒索”得逞。奥巴马敦促众议院的共和党人不要阻挠政府恢复运作、履行其职能。政府要恢复正常运作，首先是“共和党人要认识到他们无法以意识的形态要求来勒索政府”。

奥巴马对众议院议长博纳反对为拨款法案进行投票的行为表示了嘲讽，称在华盛顿的共和党高层已被控制在少数保守的“极端分子”手里。奥巴马表示，众议院共和党人保守派依然坚决地想要废除他已签署的医疗改革法律，他正在尽全力保护这一法律免受废除或失去联邦资金援助。他指责共和党过度痴迷“平价医保法案”，并嘲讽称这似乎是目前唯一可以团结共和党的东西。 奥巴马呼吁对拨款法案直接进行投票表决，以尽快让政府重新开放。他指出，如果进行投票，民主党和共和党温和派将有足够的票数批准这一拨款法案。 奥巴马表示，他愿意就一些法律条款进行修改来改善它，但决不会允许这一法律被废除。

政府关门似乎预示着下一个更严重的打击即将到来，那就是“提高美国债务上限”问题。奥巴马表示，债务违约将导致美国经济重新陷入衰退。“如果我们搞砸了，那每个人都将倒霉，整个世界都将会出现问题”。他重申，他不会被卷入债务上限谈判的政治漩涡里。

博纳：坚持医改与政府拨款捆绑

联邦政府部分部门关闭只是两党恶斗的起点之一，本月中旬一场更严重的冲突将会登场，这是两党对增加政府借贷上限作出决定的时刻。联邦政府目前的借贷上限为16.7万亿美元。国会必须在10月17日之前采取行动以避免美国政府出现拖欠债务偿还。

众议院共和党籍议长博纳试图否认他会放宽增加国债借贷上限条件的有关报道，他强调说，共和党人将会继续坚持以削减预算作为增加借贷上限的一个条件。在政府关门问题上，博纳说，共和党人将坚持他们的要求，即要通过一项拨款并重新开放政府的法案，奥巴马总统及民主党人必须同意延迟推行奥巴马医改法。奥巴马医改法在10月1日正式启动，这意味着共和党人现在处在一个更为困难的政治处境，因为他们现在试图停止的是某些已经开始运作的项目。

尽管某些必不可少的政府职能（如国家安全及空中交通管制等）继续正常运作，但政府有关部门关闭所造成的经济及政策上的影响将会长久被放大，因为成千上万名联邦政府的员工在政府关闭期间被迫赋闲家中。

奥氏健保的六大特色

全民医保是奥巴马执政后取得的最大成果，和社会安全金、老年人医疗保险等构成了美国社会民众的安全网。奥巴马推出的可负担医疗保险，不仅民主党全力护航，即使在共和党选民中也有不少支持者。

奥氏健保具有几个特色。第一，允许26岁以下成年人跟随父母的医疗保险。美国父母的医疗保险会涵盖未成年子女，这等于说大人有了医保，孩子也跟随有了医保，父母医保涵盖子女医保时保费会有所增加，但价格要比子女单独投保便宜很多。而在医保上，成年人可以跟随父母的医疗保险直到26岁。奥氏健保继续保留这一条，仅此一点就为340万青年解决了医疗保险问题。 从2010年奥巴马医改法实施到2012年，美国19岁至25岁年轻人无医疗保险的人数比例从48%下降到21%。根据民调，四分之三的美国人支持奥氏健保的这一条，共和党籍民众支持奥氏健保这一条的人数也高达三分之二。

第二，奥氏健保禁止保险公司对有病的人群或是身体不健康的人群拒保或是提高保费。美国曾有一个例子，一名身体肥胖的人士竟然买不到保险，保险公司仅以太胖这个理由来拒绝提供医疗保险服务。奥氏健保的这一条款从2014年开始实施，美国83%的民众支持这一条款。

第三，奥氏健保为小企业购买员工医疗保险提供税务优惠。由于美国法律没有规定50人以下的小企业必须为雇员提供医疗保险，雇主可以不为员工购买医疗保险，而购买医疗保险可对小企业提供税务优惠等于是鼓励雇主为员工提供医保福利。在新开张的医疗保险交易市场上，小企业为雇员购买医疗保险可享受个人购买医疗保险一样的低价待遇。对于这一条款，88%的美国人给予肯定，而共和党籍民众也有83%的人肯定这一条款。

第四，奥氏健保要求50名雇员以上的企业为员工购买医疗保险。目前美国50名以上雇员的企业有96%的企业为员工购买医疗保险。根据调查，即使实施奥氏健保，已为雇员提供医疗保险的企业一般也不会为了省钱而将员工推向医疗保险交易市场。

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第五，奥氏健保为个人购买医疗保险提供补助。美国目前有4500万人没有医疗保险，这些人多数属于中、低收入家庭，无法承受医疗保险的高额费用。奥氏健保对这些人给予的医保福利包括提供低价的医疗保险，同时政府还给予补贴。年收入45960美元以下的人在购买医疗保险时，就可以享受到不同金额的政府补助。例如在德州休斯顿的一名27岁男子，年收入15000美元，购买中等水平的医疗保险每年的保费是300美元，如果没有政府补助，保费每年需要2400美元。

第六，医疗保险交易市场提供低价医疗保险。对于医疗保险交易市场，共和党政客是采取抵制态度，因此美国目前有36个州提供保险交易市场服务。对于建立医疗保险交易市场，有80%美国民众支持，共和党选民也有72%的人持支持态度。

中低收入家庭获政府补助多

目前美国有1.7亿人享有雇主提供的医疗保险、1亿人享受政府的健保计划，这包括退休老人医疗保险和为穷人、低收入家庭服务的医疗照顾计划。按照法律，从2014年起，所有人都需要有医疗保险，所有人也享有同样的医保福利、权利和保护。2015年，美国所有50名雇员以上的企业必须为雇员和他们的家人购买医疗保险。根据估算，60%没有医疗保险的人依照奥氏健保购买医疗保险，每月的保费不会超过100美元。而在1600万没有医疗保险的年轻人中，有82%的人符合政府资助的资格。影响保费的因素包括收入、年龄、是否吸烟、家庭人口、居住地区和哪一类保险，原则上保费越低，医药费个人支付额比例会越大，反之保费越高，医药费个人支付额比例会越小。

由于政府给予大量补助，从减轻中、低收入家庭医疗保险和医疗服务成本的角度看，奥氏健保的确能起到这样的作用，这也是奥巴马所强调的“可负担医保”的精髓。个人年收入45960美元以下、四口之家年收入88200美元以下，均可得到政府的资助，这包括价格较高保费的税务优惠、成本补贴、降低共同付款时个人支付费用。以一个四口之家为例，看一下奥氏健保对中、低收入家庭的补助情况。年收入31900美元的四口之家，每年医疗保险费用不超过992美元，占收入的3%，家庭节省的保费支出为10345美元，同时还能拿到医疗费个人付款额5040美元的政府补助。年收入55125美元的四口之家，每年医疗保险费用不超过4438美元，占收入的8%，家庭节省的保费支出为6597美元，同时还能拿到医疗费个人自付额1930美元的政府补助。年收入88200美元的四口之家，每年医疗保险费用不超过8379美元，占收入的9.5%，同时还能拿到医疗费个人自付额1480美元的政府补助。

奥氏健保的成本有多大

共和党人坚称，奥氏健保是一个伤害美国人的项目。白宫称，奥氏健保不会增加预算赤字，相反奥巴马政府在未来十年会大幅降低预算赤字。提供低价的医疗保险是奥氏健保重要的内容，但这需要政府投入大量的资金。共和党拼命反对奥氏健保的一个理由是政府要投太多的钱。根据国会预算办公室报告的估算，奥氏健保在10年中的成本为1.36万亿美元。奥氏健保为个人保险提供的补助费用不少，约为1万亿美元。购买医疗保险的税务优惠为1.79万亿美元，医疗补助投入7100亿美元，自我雇佣者补助140亿美元。同时政府在推行奥氏健保时也会有一些收入，未给予雇员购买医疗保险的雇主罚款10年间可创收1400亿美元，个人不购买医疗保险罚款额为450亿美元，高额保险征税可获得800亿美元，其他税收1710亿美元。

共和党除了反对奥氏健保政府的高投入外，还对奥氏健保的征税项目大为不满。奥氏健保共涉及21项新的征税方面，10年时间可为政府增收7700亿美元。奥氏健保涉及到的征税项目有：对医疗器械制造商营收征收2.33%的税，室内健身服务业营收征10%的税，大幅提高医疗保险公司税收，对慈善医院征收特许权税，对名牌药品征税，对收入超过25万美元家庭的投资收入征收3.8%的税，对收入超过25万美元家庭的医疗保险A部分增加0.9%的税。另外，个人房屋卖出要征收3.8%的房屋收益税，但如果屋主卖出住房收益不超过30万美元或是自住房则无需缴纳房屋收益税。超过50名雇员的企业，如果未给雇员购买医疗保险，企业将会被罚款，而且是按人头算，即每一名没有医疗保险的雇员，政府对企业的罚款是每年3000美元。

奥巴马医改 篇5

1 美国医疗保障制度回顾

1935年, 美国率先在世界上颁布《社会保障立法》, 标志着美国政府对社会福利的介入。但是, 由于美国医学会等利益集团的抵制, 医疗保障的内容未能纳入社会保障立法之中。1965年, 美国国会通过了医疗照顾 (Medicare) 和医疗援助 (Medicaid) 两大公共医疗保障计划, 标志着美国政府全面干预医疗保障事务的开始。20世纪60年代约翰逊担任总统时, 美国就启动了全民医保议题;20世纪70年代全民健康保险一度陷入僵局;直到克林顿担任总统时希拉里挂帅医改, 都以失败而告终。

回顾美国的医疗保障体制, 它是一种以市场为主导的混合保障模式。亦有学者称之为“社会医疗保险、私营医疗保险和管理型医疗保险的结合体”。美国政府专门针对低收入人群、失业人群、残疾人士以及65岁以上的老年人提供特别的医疗项目资助, 其中最为典型的是分别针对老人和穷人的医疗照顾和医疗援助。而占主导地位的私营医疗保险计划, 则包括营利性的商业保险和非营利性医疗保险 (以“蓝盾”和“蓝十字”为代表) 两种。其中开展医疗保险的商业保险公司有1000多家, 大部分国家公务员和私营企业雇员通过购买商业医疗保险为自己及家人转移疾病风险。美国采取管理型医疗保障模式, 健康维护组织 (HMO) 和优先提供者组织 (PPO) 、点服务计划 (POS) 是其中的典型, 通过市场化运作实现了对大部分国民的多层次医疗保障。

2 美国医疗保险制度存在的问题

独特的历史文化与思维方式决定了美国的医疗保险不同于其他发达国家的医疗保险制度, 遵循“工业主义逻辑”。该制度自建立以来就争议不断, 尤其在公平性、可及性、费用控制及宏观效率等方面遭到了来自国内外的批评与诟病。

2.1 公平性与可及性

在此之前, 美国是惟一没有全民医保的发达国家。2008年, 全美3亿人口中大约4630万人没有医保, 包括920万非美国公民。除政府向65岁以上老年人、退伍军人、穷人提供健康保障资助外, 那些既不符合政府资助条件又无力购买保险的人一旦患病, 将陷入生活的窘境。这不仅会给家庭带来不小的经济负担, 还将危及社会的稳定发展。另外, 由于部分企业效益较差、规模较小, 公司或个人无力支付高额的保费, 因而数以百万计的美国人“医保不足”。如此一来, 15%的美国中低收入者不能平等地享有医疗保障的资格, 其健康保障的权利受到严重的侵犯, 并且这部分群体被排斥在有限的医疗卫生设备及服务的享受范围之外, 丧失了对医疗资源的使用权利。该制度的公平性与可及性受到严重威胁。

2.2 费用不断上涨

从规模上看, 美国是世界上医疗卫生支出最高的国家。2002年, 美国的卫生总支出达到15530亿美元, 人均卫生支出5392美元, 比经济合作与发展组织 (Organization for Economic Cooperation and Development , OECD) 28个成员国的平均数高出1倍多。同年, 美国卫生支出占GDP的比例为14.9%, 比OECD国家的平均值高近6个百分点。而最近已有研究表明, 美国人把17%的GDP用在医疗卫生上面, 可仍然有近4700万人没有医保, 这在发达国家中绝无仅有。可见, 这种以市场为导向的混合型医疗保障制度, 其管理成本要远远高出实行全民医疗保险制度的其他国家。究其原因, 医疗服务市场失灵而缺乏政府适当的干预是其根源。具有相当优势的医方常常利用患方缺乏的专业信息“诱导需求”, 导致过多的开处方、不必要的手术治疗等医疗资源浪费现象。

2.3 宏观效率低下

无论是医疗总费用、人均医疗费用、总费用占国内生产总值的比例, 美国均居世界之首。但衡量卫生事业产出的国民健康指标却不尽人意。从“预期寿命”和“婴儿死亡率”这两个国际上惯用的度量和比较各国居民健康状况的指标来看, 美国的排名都位于经济合作与发展组织 (OECD) 国家的底部。另外, 美国医改之路之所以艰辛, 很大程度上受制于几大利益集团的阻挠。美国医药公司、医生协会、医疗保险公司等组织在卫生保健领域长期占有垄断的有利地位, “道德风险”“逆向选择”“撇奶油”等不利于医疗保险市场健康发展的现象频频发生, 导致医保体系存在严重的浪费、滥用和欺诈行为, 从而影响了医疗保障制度的宏观运行效率。

因此, 不突破既得利益集团束缚, 不从根本上清除医改体制的毒瘤, 费用问题仍将难以控制, 社会公平性与可及性亦无从实现。

3 奥巴马医改之突破

在经济危机仍制约着美国经济、社会发展的大背景下, 奥巴马以“医改”作为“改变”的契机和自己政治生涯的大赌注, 在竞选之初就提出要借鉴加拿大模式, 将医疗保障覆盖全部美国公民。其改革的基本指导思想围绕着降低医疗服务成本与保险费用门槛, 提高服务质量, 完善预防保健服务与信息技术等措施, 以逐步实现全民医疗保障;同时, 通过建立国家卫生服务与医疗保险监管机构, 加强对医疗服务与保险费用的监督与管理, 以建立一个高绩效的卫生保健服务与保障体系。2009年9月, 奥巴马在国会两院上宣布, 其医疗改革计划要达到三个目标:一是给已有保险的人提供更多安全保障;二是给没有保险的人提供在他们经济支付能力范围内的选择, 新的医保计划要求每个人都有保险, 这是权利, 也是责任;三是缓解医疗保健体系给美国家庭、企业和政府带来的开支增长。

3.1 覆盖面范围

奥巴马明确提出要让医疗保健成为每个美国人都负担得起、享受得到的服务, 但保留患者的选择权。覆盖面从85%提升至95%, 接近全民医保。对那些数以百万计无法从工作单位获得医保的人, 联邦政府将提供减税, 以帮助他们购买保险。新方案规定, 26岁以下没有工作的青年人可以作为父母的从属享受医保。而这之前, 22岁以上的成年子女是不能作为父母的从属享受医保的。从2014年开始, 年收入低于2.9万美元以下的四口之家可以加入政府提供的联邦医疗救助计划。

3.2 公平性与可及性

一方面, 奥巴马主张向低收入家庭提供补贴用于保险成本, 向重病患者提供补贴帮助投保。另一方面, 通过向非营利性组织补贴和强制性措施, 规定营利性保险机构不得“撇奶油”, 以保证医疗保险的正常供给。比如, 一些条款规定, 保险公司不得拒绝给有慢性病史的人投保;对老年人而言, 需要患者自负的药品将逐渐减少直到2020年消失。小企业将得到减税优惠来支付员工保险, 如果不按规定给员工投保将被罚款;每一名美国公民必须投保, 否则将面临每年至少695美元罚款;用人单位也必须为员工投保, 否则政府将按每名员工2000美元施以罚款。

3.3 医疗保健

奥巴马主张通过扩大贷款还款资助力度, 提供适当的赔偿, 保证培训课程开展, 加强医疗保健工作队伍, 加强基础建设以改善工作环境。另外, 奥巴马还承诺5年内支持癌症研究的预算将翻倍, 扭转近年来对该领域资助的停滞状态。面对疾病谱的变化和传染病的挑战, 进一步加强慢性病普查和计划免疫工作, 以及慢性病管理等预防保健和健康促进措施, 完善预防保健服务与信息技术。

3.4 市场监管

奥巴马医改将更加严格监管保险商, 规定保险商不得以客户过往病史为由拒保或收取高额保费, 建立专门机构监督和评估保险企业的保险费率调整, 有权否决不合理的保费上调方案。同时, 建立联邦医疗服务监管委员会, 主要监管医药技术的适用范围、办理医疗保险的手续、医护服务质量和水平, 并对医疗服务效果及相关费用进行评审。

3.5 资金来源

对美国而言, 这份将在10年内耗资9400亿美元的医疗保险制度法案将从两方面筹集资金。一是“杀富济贫”式, 政府将对年收入超过20万美元的个人和年收入超过25万美元的家庭加征个人所得税, 税率从原来的1.45%提高至2.35%;另外, 对保单超过1.02万美元的个人和超过2.75万美元的家庭征收40%消费税。二是“挖潜增效”, 即减少现有医疗福利体系的开支与浪费。为压缩老人医疗保险的巨额费用负担, 奥巴马提出以按价值付费方式代替传统的按服务项目和服务数量付费的改革支付形式。

4 现实启示意义

纵观美国曲折而艰辛的医改历程, 每次迈出的一小步都是多元化利益主体激烈争辩与妥协的结果。如今, 在美国经济不振、失业率居高不下、财政危机仍无缓解的情况下, 奥巴马政府坚持医改路线, 执意实行“全民医保”, 其医改法案终于突破重重阻挠, 获得通过。这不可不谓美国社会保障史上的一次具有里程碑意义的跨越。我们看到, 在保险行业、医生协会等既得利益团体的强烈抵制下, 美国虽终未能建立起一个非营利性的公共保险机构, 与私营保险机构展开竞争以降低医疗费用、提高运行效率, 但是3200万人员被纳入医保体系的事实使得这个向来倡导“自由”与“平等”的国家履行了“在生命和健康权利上, 人人生而平等”的承诺。

美国医改过程中两党间的政治博弈实则反映了围绕市场与政府责任定位间的价值争议。美国过去医疗保障领域市场化的弊端之一就是在效率没有得到改观的情况下却产生了明显的社会公平性缺失问题。奥巴马医改正是在医疗保险与卫生服务领域失灵的情况下重拾政府责任, 通过强制全民参保、加强对医疗保险市场的监管矫正市场的低效率, 以促进社会公平的实现。这与我国的“新医改”在实质上是相通的。虽然造成公共卫生领域公平性差、“看病难、看病贵”的原因不尽相同, 但两国在改革上的思路却有相似之处——通过对政府责任的回归, 调整市场失灵, 以在最大程度上维护和促进社会公平。我国于去年通过并实施的“新医改”方案和美国今年获得通过的医改法案, 虽然在短期内我们还无法评判其效果优劣, 但在实施过程中可以相互借鉴、取长补短, 以期待我国的医疗卫生体制改革取得惠民实效。

参考文献

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奥巴马医改 篇6

2010年,美国约有1.95亿人通过商业健康保险获得保障,占总人口的64%;政府主办的各种医疗保障项目(包括Medicare、 M e d i c a i d、M H S保健管理制度等)仅负责老、穷、残等特殊群体的医疗保障,覆盖人数不足总人口的30%。2014年,美国健康险保费收入约为8600亿美元,占当年医疗卫生支出总费用2.7万亿美元的31.7%,占当年美国GDP的5.6%;健康险赔付和健康服务支出约为7130亿美元,毛赔付率约为88.5%,赔付支出占当年美国医疗卫生总支出的28.5%,相比之下, 中国该指标不足5%。美国的商业健康险,一部分是雇主为员工购买, 另一部分是投保人主动购买。由公司雇主出资的部分,按人均计保费约为5570美元/年,按家户计年均保费为15991美元。由投保人自主购买的部分,按人均计保费约为2998美元/年,按家户计年均保费为6448美元。商业健康险汇聚的资金对推动美国医药研发进步和资助医疗设施建设发挥了重要作用。2015年6月25日,美国最高法院以6票对3票通过支持奥巴马医改的决议,标志着该法案得以持续合法实施。

需要注意的是,全面评估该医改的实际效果需要长时间的实践观察,而我们要做的只是找到其创新之处,在政策设计时进行参考: (1)扩大了医保覆盖面,给已投保人提供反歧视保护,控制医疗费用;(2)建立了保险交换机制; (3)在联邦及州建立了三个风险分担机制;(4)限制了健康险公司的保费用途;(5)管理式医疗保险产品促进医保合作,共同压制医疗成本,还续用了税收激励;(6) 政府鼓励的责任医疗组织(ACO,Accountable Care Organization)有更强烈的控费动机来提供价格公平的医疗服务。

2对我国协调发展商业健康险和社会医疗保险的启示

虽然寿险和健康险都属于人身保险,但沿用寿险经营模式处理健康险业务的不足在于:风险本质不同;缺乏成熟的健康相关指标体系控制;缺乏成熟的联合医疗产业经验;保单处理导向而不是风险控制导向。在健康险的产品设计上,暴露的问题更加明显:首先,健康险专用业务数据库缺位,我国健康险萌芽于上世纪80年代,2000年后才逐渐有所起色,到现在顶多覆盖了两代人,即便是从欧美购买的疾患资料也无法把握东亚人种就疾患索赔的有效情报。第二,寿险公司推出的多是寿险-健康险联合式的健康险品种,重在对结果的赔付,不符合“健康管理是健康险发展重点” 的行业发展方向。比如招商信诺合资寿险公司2014年近50%的收入来源于健康管理。健康管理概念被引入医疗健康管理领域后,会促使投保人形成对自身健康管理更高的认识并提出更高的诉求。帮助客户提高健康管理视域下的保健意识,使其少生病,而不是对生病后的理赔过程做出反应,这才是健康险行业发展的未来走向。第三,高赔付经历,吓阻了新型产品的开发。第四,健康险的过程控制基本为零, 或是方法不正确。事前控制即核保存在的问题:一是,根据免体检限额(FCL, free cover limit)自动接受了大量保单,但是并不清楚有多少份额适保。二是,核保人员医学常识和审查指标有限。事后控制存在的问题:一是,被动理赔。由于大部分健康险,尤其是医疗险,从保险事故发生到确定风险强度有一定期间,由于过程弱控制,具体赔付金额受被保人影响很大。二是,滞后理赔。由于结算手段繁琐落后, 在医疗险上的投诉比例较大,不仅影响公司形象,而且对重复就医也无法做出快速反应。

2010年,奥巴马医改法案从税优、财政补贴和惩罚等方面对雇主和个人购买商业健康保险提出了新要求,堪称“胡萝卜加大棒”。对雇主来说,雇佣超过50名员工的企业必须给员工办医保;政府对为员工购买医疗保险的小企业减税;雇员低于25人的企业主动购买商业健康险可获得政府资助。个人年收入低于43320美元、核心家庭年收入低于73240美元的,政府给予医保补贴。 对低收入家庭,只需付出家庭收入的10%就可购买到全额保险。可见该法案对投保人相当慷慨,这是 “胡萝卜”。对存在道德风险嫌疑, 生病后临时购买保险的,法案规定对其处罚;对于第一年没有购买最基本医疗保险的违规者,罚金标准上涨到每年695美元或年收入的2%, 这是“大棒”。

美国商业健康险和社会医疗保险“双管齐下”的启示在于:一是我们有必要提倡一种“健康管理” 的概念,重新审视商业健康险的社会地位,应把商业健康险作为中国金融和医疗保障领域的重要产业, 完善税优政策,提供多层多种的保障选择,完善全民医保体系。二是加强社保和商保合作,鼓励私营保险业发挥社会管理功能。三是加强 “医”“保”合作,鼓励保险公司持股私人医院。四是建议适度“引狼”,鼓励有实力、有担当的资本和外资健康险公司参与进来,产生 “鲶鱼效应”。

3政策建议

2009年3月,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)提到“加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。奥巴马本次医改的“全民医保”与《意见》中提到的建立“广覆盖”的医保体系实质是相同的。

2010年3月,奥巴马医改法案分为3个版本,包括众议院版法案、 参议院版法案和协调版法案,关键问题有分歧,内容大同小异。每个版本的医改方案对于每一条款涉及的人、财、物都进行了详细的讨论和测算,理算了准确金额,部门精确到了办公室级别。对医保的覆盖面、所需成本、偿付模式、对投保人的要求、对雇主企业的要求、政府补贴的力度、个人如何平衡商业健康险和社会医疗保险的策略,以及与Medicare、Medicaid的关系等各方面,权责分工非常明确,这对保证两种保险的协调发展将非常有效。相比之下,我国《意见》是一个框架性、指导性文件,只是提出了指导思想,缺乏统一化和细节化的操作流程,实践性不强。因此, 我国的医改方案应该认真考虑健康险与社会医疗保险的协调发展,需要反复推敲、测算,制定出真正务实、服务人民的条款。笔者提出如下政策建议:

3.1改变我国保险的笼统分类法,提高健康险公司的专业程度。 在定价基础和专业管理上,健康险与寿险、意外伤害险区别还是很大的,在美国健康保险市场份额比财产保险、寿险还大,社会走向发达的过程就是健康险快速发展的过程。 美国商业健康保险与寿险是两回事, 而我国只是笼统地将保险分为人身保险、寿险和责任险(或再加信用险),这种粗犷的分类法在将来恐怕不适应保险生产力发展的要求。遵循发展规律,专业化经营,树立专业化的经营理念、经营策略,输入专业化运作人才、精算体系和核保核赔体系,才能在私人领域更有效地与政府的社会医疗保险相配合, 又不挤占政府资源。

3.2加强健康险行业监管和适度引入“健强险”及惩罚措施。美国医改方案中对保险公司的监管比以往严厉,规定保险公司不得以客户既往病史为由拒保或收取高于原始一定比例的保费。强制雇主投保, 拥有50位以上全职员工的公司必须为雇员购买团体健康险,否则按每员工2000美元罚款 ( 豁免前30个员工 )。该法案最受争议的是据说有违反美国宪法嫌疑的“个人责任” 条款,个人强制购买健康险,否则就面临罚款。罚款标准每年各异, 如2014年家庭每个成年人95美元或者其收入1% 的最大值,2015年为325美元或收 入2% 的最大值, 2016年为695美元或收入2.5% 的最大值,对未成年人的罚款标准是成人的50%,每个家庭的罚款上限是2085美元。奥巴马医改法案对具体操作、赏罚额度量化得非常清晰, 惩罚机制提高了人们不买健康险的成本。而我国的医改方案比较泛化, 原则性、规范性的语言较多,我们没有必要像美国那样罚得过死,但附有惩罚机制的健康强制保险也是我国未来发展的方向。

3.3建立第三方仲裁委员会, 保质保量控制医药费用。奥巴马医改方案中提出要建立联邦医疗服务监管委员会,对医疗服务效果及发生的支出进行审核。我国的医疗保险是费用报销型的后付制,病人在看病时首先自付全部的费用,然后再拿着账单找保险公司报销,保险公司实际上非常孤立,没有参与医疗和用药。由于病人对医疗服务的价格缺乏弹性,加上医生串谋“药代”、医疗器械销售人推销药品、过度治疗的冲动(尤其是私立医院), 导致多做不必要的检查、多开贵而无当的药物等,使得医药费用居高。 我们有必要引入一种比较颠覆式的思维,去建立一个中立的、有法律效力、但干预实际业务极少的第三方仲裁委员会。它既不会站在医疗机构的谋利角度尽可能供给过多医疗服务导致医疗费用居高,也不会站在保险公司的角度力图压缩医疗成本,而是站在中立者的角度不偏不倚地“再平衡”医疗机构的费用支出,在不造成医疗资源浪费前提下,同时保证医疗服务质量,有效降低医疗费用,甚至在一定程度上减少医患纠纷的发生率。

3.4强化市场 机制, 建立广义 公私合作 模式(PPP, PublicPrivate-Partnership),鼓励三个有管理的竞争——保险公司与医院的竞争、公立医院与私立医院的竞争、以及商业健康险与社会医疗保险对被保险人资源的竞争。和中国情况正相反,美国过去以商业健康险为主,整个保险市场基本由市场效率所决定,联邦公共医保体系覆盖面并不大。由于商业险对资本的嗜好,必然会出现无效率者(无资本者)买不起保险的不公平现象。 奥巴马医改的做法实质是落实全民医保体系,彰显干预经济的凯恩斯主义,但商业健康险在美国保险市场中的重要角色依然无可取代。笔者提倡采用有管理的竞争模式。有管理的竞争是指鼓励商业健康险极大填补社会医疗保险的未及之处, 对较高的需求档次提供人性化服务。 医疗机构所提供的卫生服务以及健康保险的费用仍由国家发改委调度, 基于市场机制来促进医院和保险公司的价格竞争,以改善管理绩效、 提高服务质量。我国政府可以提供有建议性质的“菜单”,推荐不同人群在不同阶段选用不同健康险种和不同优惠方案的试点医院的多种健康险组合计划 ;还可以借鉴美国医改法案的部分优点,使保险公司与社保机构形成竞争,让居民选择更适合自己的医疗保险。与此同时,《意见》提出要“积极促进非公立医疗卫生机构发展,形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制”, 也是表示对公私医院竞争的支持。

管理学家彼得·德鲁克(Peter F. Drucker)曾指出:“政府必须面对一个事实:政府的确不能做、 也不擅长社会或社区工作。”在我国经济“新常态”中,保险资源的汲取与分配应该以高效率的方式进行。公共领域与私人领域应该各司其职,各取所长,商业健康险的发展趋势是演变成社会医疗保险的耦合体。政府负责政策制定与规划, 而将政策执行落实于私营领域,这样不仅可以减轻政府长久以来的财政负担和精力负担,又可将社区及民众力量引入公共服务的进程当中,还能强化公民意识与社会认同感,同时提高资源使用效能和运营效率,共同促进广大受众的医疗保健需求与有效保险保障的对接。因此,在国家发展进程中,对私人领域的商业健康险和政府主导的社会医疗保险耦合协调发展的PPP研究具有非常积极的意义。

参考文献

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五重难关羁绊奥巴马医改脚步 篇7

美国幅员辽阔，有3.1亿人口，加上历史文化传统、联邦政体和以私营医疗服务为主力的医疗保健体系等诸多原因，医疗改革难度极大。奥巴马说过，在他之前历届政府的七次医疗改革尝试均归于失败。长期以来，美国是发达国家中惟一未能实现全民医保的国家，目前没有医疗保险的人数约5000万。有医疗保险的人中，近2/3参加了各种私营医疗保险计划，其余被政府主办的医疗照顾计划（Medicare）和医疗补助计划（Medicaid）覆盖，这些人基本上是65岁以上的老年人、残疾人和穷人。2009年奥巴马入主白宫后，把医疗改革作为他“变革”方略的重中之重，经过艰难努力，挟民主党掌控参众两院多数的优势，使国会用一年多的时间通过了医疗改革法案，并于2010年3月23日将其签署为联邦法律。改革的基本目标是在九年内遏制医疗费用增长过快的势头，把医疗保险的覆盖面扩大到92%以上的国民，提高医疗服务的质量与效率。

主要改革措施

医疗改革法实施两年来，陆续生效的条款已经超过50个，主要改革措施可归纳如下：第一，把无医疗保险的人数减少数百万。联邦政府设立了高风险人群保险计划，帮助许多迫切需要医疗服务的公众加入临时医疗保险。通过放宽家庭医疗保险计划内子女的年龄限制，让至少250万26岁以下的年轻人受惠。第二，强化对私营医疗保险公司的监管。禁止私营保险公司设置理赔限额、拒绝有既往病史的儿童投保和禁止任意提高保费。保险公司对任何达到或超过10%的涨价都要向所在州政府提交书面申请，如果政府经评估后认为涨价不合理，保险公司必须服从。第三，保障医疗服务消费者权益。比如，从2011年起，私营保险公司对医疗保险计划的赔付率不得低于80%，也就是说收缴的保险金至少要有80%用于医疗保健服务。这项规定压缩了资本的利润空间，已为消费者节省了3.23亿美元。又如，各种医疗保险计划都必须包含免费预防性服务，受益人数已达8600万。再如，优化老年人享受的医疗照顾计划。一方面为这个计划“消肿”，削减过度的政府补贴，另一方面通过名牌药品打折，降低了约300万人的处方药费。

此外，重要的改革措施还包括：扩充初级医疗卫生服务体系，向雇员不超过25人的微型企业提供员工参加医疗保险计划的税收优惠，发起以改善医患关系、减少医疗事故为宗旨的“医患伙伴关系计划”，大力推进医疗卫生服务与管理的信息化建设，严格财务和调查程序，更加有效地防范和打击医疗保险诈骗犯罪。就防范和打击医疗保险诈骗犯罪而言，仅2011年联邦卫生部和司法部就携手破获了案值近41亿美元的案件，这一数字创造了历史新高。

五重难关如何渡过

虽然美国联邦政府和各州政府为落实医疗改革法做了大量工作，但由于法律生效过程长达九年，若干关键性条款，特别是强制公民履行投保医疗保险义务的条款要待2013年以后才生效，可能出现的变数很多。如果奥巴马政府想使本轮医疗改革获得预期的成功，必须设法渡过五重难关。

首先是政治关。医疗改革是涉及千家万户切身利益和1/6国民经济的重大社会改革，主要政治力量达成共识才有助于改革的顺利推进。而本轮医疗改革由于民主、共和两党之间存在重大分歧而举步维艰。共和党的既定战略目标是彻底废除现有的医疗改革法，并用自己的一套方案取而代之。2010年11月共和党在中期选举中夺回众议院多数后，更有条件阻挠改革措施。不过，共和党阵营迄今并未提出更好的替代性改革方案，本党的总统竞选人罗姆尼和金里奇都赞成让所有符合条件的公民投保医疗保险以扩大保险覆盖面，而这正是医疗改革中饱受争议的做法。倘若奥巴马在总统大选中落败，改革的命运必定变得扑朔迷离。但如果奥巴马能够胜选连任，怎样通过政治妥协而让改革进行下去也是极大的挑战。

其次是司法关。这一关与美国政坛上的厮杀和意识形态领域的争执联系密切。两年来，共和党人和若干民间机构针对医疗改革法不断在联邦地区法院和上诉法院提起诉讼，结果是胜少败多。这些诉讼的核心问题是：医疗改革法中关于强制公民履行投保医疗保险义务的规定是否违宪、是否超越了宪法授予国会的权力？美国上下一致认为，只有最高法院才能就此“一锤定音”。最高法院已经决定在今年3月26～28日进行5个半小时的法庭聆讯，这也是近半个世纪以来最高法院耗时最长的一次法庭聆讯，最终裁决将在今年6月份做出。舆论认为，本案将成为美国最高法院近几十年来审理的意义最为重大、公众关注度最高的案件，其结果将决定医疗改革关键措施的成败。目前，支持和反对改革的各方力量正在围绕这次审理展开激烈较量。半数以上美国公众认为，大法官们的审理在很大程度上要受意识形态因素的影响，而非全凭事实决断。但即便判定有关改革条款违宪，医疗改革也不大可能完全停顿。

其三是财政关。美国各级政府的负债水平近些年来一直高速增长，以至于财政赤字导致持续的债务危机，引发广大公众的强烈不满。在民众要求政府压缩开支、削减赤字的呼声中，联邦政府能否兑现当初的改革承诺，切实“消肿”不合理的医疗费用支出，并为改革支付必要的成本，是一个存在巨大政治风险和极大操作难度的问题。例如，根据医疗改革法，联邦政府向35个州政府拨付了专款，帮助它们建立起消费者医疗服务指导机构。它们的使命是提供免费咨询服务，保护医疗保险投保人的权益。但到今年年初，得克萨斯、阿肯色等州的相关机构已经由于无法继续获得联邦资助而准备关闭，其余州的类似机构也在财务窘境中挣扎。在金融危机打击下，绝大多数州政府的财政入不敷出，直接限制了落实医疗改革措施的财力。还有一个“老大难”问题是医生收费标准。早在1997年，国会就决定要降低参与医疗照顾计划的医生收费标准，但利益集团的强大影响又使国会年复一年地通过议案推迟这个决定的实施。若动真格的，2012年相关医生的收入会陡降27.4%，这无疑不利于医疗改革；但如果废除国会原本就有极大缺陷的决定，则意味着联邦预算要为历年累积起来的近3000亿美元的欠费“埋单”。实际上，这个“烫手山芋”是奥巴马政府发起医疗改革时有意回避的。前不久，国会已经决定把这个问题继续搁置到2012年底，而它的爆发是早晚的事。

其四是公众关。医疗改革法问世后，美国联邦政府通过各种媒介向公众介绍法律的内容，奥巴马总统力求抓住一切机会为改革声辩。但是，美国权威的专业研究机构进行的追踪民调显示，公众对医疗改革的态度始终是矛盾和分裂的。医疗改革法生效以来的24个月中，公众对改革的支持率徘徊在40%上下，最高点50%，最低点34%；而反对率大约在43%左右，最高点51%，最低点35%；其余被访者持中间立场。这种情况与美国人根深蒂固的怀疑政府的“思想基因”、多数人已经享有某种医疗保险、共和党阵营对改革的猛烈攻击等因素均有关联，但也说明执政当局的宣传教育工作成效欠佳，还有太多的美国老百姓对医疗改革了解不够，甚至根本就是一头雾水。

最后是技术关。把一部冗长的综合性医疗改革法的条款变为可以操作的政府行政规章、实施细则和工作标准，是一个庞大而复杂的系统工程。不仅联邦卫生与公众服务部必须协调联邦政府相关部门，各州政府和地方政府也必须依法拿出一整套适合本地具体情况的落实方案和时间表，这就要求做大量过细的技术性工作，有些措施还要经过试点。实践结果表明，改革的工作量比最初预想的要大得多。

事实上，从奥巴马在2008年大选中获胜的那一刻起，医疗改革就从未离开过全美政治辩论的风暴中心，而改革措施在落实过程中也的确暴露了许多问题。毋庸置疑，本轮改革已经取得了初步进展。但无论从哪个角度看，美国的医疗改革都可谓任重而道远。