安全生产管理事故案例

关键词： 案例

第一篇：安全生产管理事故案例

生产安全事故案例

长沙市望城县黑麋峰电站“5•12”较大道路

交通事故案例

2008年5月12日11时10分，湖南常德五强物业管理有限公司在五凌电力有限公司投资的黑麋峰抽水蓄能电站(以下简称黑麋峰电站)二期绿化项目建设中发生一起较大道路交通事故，造成8人死亡，13人受伤,直接经济损失328.8万元。

一、事故概述

事故发生时间：2008年5月12日11时10分;

事故发生单位：

1、施工承包单位：湖南常德五强物业管理有限公司(以下简称五强物业公司);

2、施工分包单位：常德百佳园林建设有限责任公司(以下简称百佳园林公司);

事故发生地点：望城县桥驿镇黑麋峰电站专用公路5KM+400M处(从山下门卫栏杆起算);

黑麋峰电站二期绿化项目建设单位：五凌电力有限公司;

黑麋峰电站二期绿化项目监理单位：中国水利水电建设工程咨询中南公司(以下简称中南监理公司);

事故类别: 车辆伤害;

人员伤亡情况：死8人、伤13人(见附件三);

直接经济损失： 328.8万元(见附件四)。

二、基本情况

(一)事故相关单位基本情况

1、建设单位情况：

五凌电力有限公司，成立于1995年5月，公司所在地：长沙市天心区五凌路，法定代表人为李瑞师，公司安全负责人邓志华(总工程师)，注册资本34亿元人民币，主要从事水电开发建设等生产经营活动。公司投资建设位于望城县桥驿镇的黑麋峰电站，其筹建处主任为曾再祥。

2、黑麋峰电站二期绿化项目的中标单位情况

五强物业公司，是黑麋峰电站二期绿化项目的中标单位，是湖南五凌力源经济发展有限公司的子公司(注：湖南五凌力源经济发展有限公司又是五凌电力有限公司的子公司)。公司为独立法人，成立于2002年6月27日，所在地：常德市武陵开发区五强基地内，注册资本668万元人民币，登记法定代表人：徐卫平，实际负责人：申群众，电站二期绿化工程项目办主任：冯平。经营范围：物业管理、园林绿化的设计施工等，取得了湖南省建设厅发证的园林绿化二级资质(资质证书编号：湘园绿资0105)，公司无专门安全管理机构。

3、黑麋峰电站二期绿化项目的分包单位情况

百佳园林公司，从五强物业公司分包部分黑麋峰电站二期绿化部分项目，公司成立于2001年11月15日，为五强物业公司子公司，独立法人。公司法定代表人：徐国权，所在地：常德市鼎城区石板滩镇毛粟岗村，注册资本：人民币200万元，电站二期绿化工地项目负责人：刘光祥、现场负责人：刘勇;公司经营范围：园林绿化的设计、施工等;2007年7月进行了年审，经营范围：可在省内承包20公倾以下城市园林绿化工程等。该公司于2006年8月7日取得了常德市风景园林绿化管理局发证的园林绿化资质(资质证书编号：湘常园绿资0016)，等级叁级。

4、工程监理单位情况：

中南监理公司，成立于1988年2月，公司所在地：长沙市香樟路9号，为中国水电顾问集团公司中南勘测设计研究院的二级机构，独立法人单位，注册资本：人民币800万元，法人代表为李玲龙，经营方式为咨询服务，公司于1998年被水利部审查批准为甲级建设监理单位、于2002年被建设部审查核定为甲级工程监理企业，。

2005年1月，中南监理公司与五凌电力有限公司签订了黑麋峰电站工程建设监理实施合同(合同编号：HMF200506010)。根据合同规定，监理服务范围包含有相关的护坡、植被恢复等，即包括电站绿化工程等。合同采取总价承包方式，总价款为1996万元。合同约定：监理单位应设立安全文明生产机构，并配备有经验、国家颁发的资格证的专职安全人员，要督促施工单位认真执行业主关于文明生产管理的各项规定等，合同签订后，公司在该电站工地设有监理部，由李坚任总监，监理部下设有安全管理部，省水电设计院的内退职工赵燕民被聘任为副部长并具体负责二期绿化工地项目监理。

(二)工程概况及施工合同签订情况：

黑麋峰电站位于湖南电网负荷中心长沙市望城县桥驿镇，距离望城县城公路里程为20km,距离长沙市区公路里程为30km,电站枢纽主要由上水库、输水发电系统和下水库三大建筑物组成，概算总投资35亿元，电站建成后将担负湖南及华中电网的调峰、填谷、调频、调相及事故备用等任务。2005年5月24日，国家发展和改革委员会以发改能源„2005‟884号文核准该工程。根据DL5180—2003《水电枢纽工程等级划分及设计安全标准》，本工程按装机容量确定为一等大(1)型工程。为此，望城县成立了“望城县支持黑麋峰水电站建设领导小组办公室”(以下简称“支电办”)，实施一个“窗口”服务工程建设的承诺。2004年开始，由建设方投资对在电站“红线”范围内主要用于为电站建设用的原上下水库之间的乡村公路(以下简称“专用公路”)进行了专门设计和改建。2005年7月，望城县人民政府以望政发[2005]54号文颁布了《关于对黑麋峰电站红线范围内实施封闭管理的通告》，2005年8月，改建工程竣工正式通车。2007年建设方又投资对“专用公路”的安全防护设施进行了改善。

本次事故发生在电站建设附属工程之一的电站绿化二期工程施工过程中，该工程由五强物业公司中标，并于2008年3月27日与五凌电力有限公司于签订合同，合同总价款为778万余元，合同约定：发包人统一管理本工程的文明施工工作，负责管理和协调全工地的施工安全等有关施工文明事项;承包人应按照“谁施工、谁负责”的原则”对其承包的工程安全文明生产负责，要及时整改隐患，不断完善安全防护措施;发包人对文明施工的统一管理和协调工作不免除承包人按规定应负的责任;未经发包人同意，承包人不得把工程的任何部分分包出去;承包人对其分包出去的工程以及分包人的任何工作和行为负全部责任，即使发包人同意的部分分包工作，亦不能免除或减轻承包人按合同规定应负的责任。2008年4月1日，五强物业公司在征得黑麋峰电站筹建处的同意后，将该工程的一部分分包给了百佳园林公司，双方签定了施工分包合同，合同编号为：五强物经合字2008002，合同价款为458万元。

(三)驾驶人及肇事车辆基本情况：

1、驾驶人

任胜文，男，1974年出生，身份证号：430681197409073233，住湖南省汨罗市高家坊镇永安村西洋坡组，持有准驾A2的机动车驾驶证，证号：439004197409073252，发证机关：岳阳市公安局交警支队，1995年10月4日初次领证，2003年1月24日换发新证，驾驶证状态为逾期未体检。

2、肇事车辆

(1)、车辆状况：

无牌照蓝色东风牌自卸货车，系拼装车辆，发动机号：6309419054，无车架号，该车辆原为平板东风牌货车。事发后，经湖南省汽车•摩托车(整车)产品质量监督检测中心鉴定：该车制动系统漏气，贮气筒中不能形成有效气压，导致整车制动失效;左前轮转向节平面轴承已损坏，转向不灵活(见附件五)。

(2)、车辆来源及在工地的用途：

2006年初，汨罗市城郊窑洲村的郑练军在屈原农场推山嘴码头以1.7万元买回后将其改(拼)装成自卸货车;汨罗市红花乡的周飞龙和其舅子许波合伙于2006年上半年以2.96万元从郑练军手中购得,不久, 许波退出合伙,该车由周飞龙一人所有,2008年3月,周飞龙以1.7万元的价格将该车卖给肇事司机任胜文。2008年4月，任胜文经人介绍带车到距家不远的百佳园林公司分包的黑麋峰电站绿化二期工程的工地去打工，主要负责拖土，有时，根据百佳园林公司安排，在上下班的时候，与公司的面包车一道在施工作业点和下水库出口之间接送做事的从业人员。

(四)场内机动车载人情况：

由于在工地做工的从业人员有时多达

三、四十人，施工地点距场区出口(即下水库入口)有

五、六公里路程，而施工单位百佳园林公司仅有一辆面包车负责接送，明显坐不下所有从业人员;另外，从业人员做事时大部分带有施工工具，面包车也不便装载，所以，施工工地的包工头在从业人员多的时候便安排在施工工地拖土的货车负责接送从下水库入口到作业点的从业人员。建设、施工、监理等单位发现了这一情况，下发了相关文件，作出了禁止违规车辆在工区范围内行驶并载人的文字要求，但没有采取了进一步的措施来杜绝这一客观存在的现象。

(五)事故现场勘查情况：

1、事发路段情况：

经交警勘查：道路为两车道水泥路面，中间划有虚线，多处急弯，事故路段坡度为8%—9%，路宽为6.1M，路肩宽为0.75M，道路南侧有一条水沟为0.6M。

2、事故现场情况：

任胜文驾驶的无牌东风自卸货车横摆在道路上，车头朝南，车尾朝北，在道路路面留有该货车左前角与路面的摩擦痕迹，长为16.00M，并且路面粘附蓝色油漆物质，还留有该货车左后角与路面接触的挫划印：左前轮侧滑印长为19.90M和右前轮侧滑印长为25.90M，该货车左侧留有与路面摩擦痕迹，驾驶室凹陷变形，中网右前大灯破碎，前挡风玻璃破碎，货厢右侧下部电瓶脱落，挡板外侧粘附有大量血迹(事故现场勘查笔录、现场图见附件六)。

三、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

2008年5月12日上午，为百佳园林公司做事的从业人员多达四十余人，11时，任胜文驾驶无牌蓝色东风牌自卸货车在工地内的上水库拖完土后准备收工，按照惯例,他要将在工地做事的部分从业人员搭载下来送至下水库的出口。他在上水库装载了5名从业人员后(其中2人坐驾驶室、3人坐货箱)顺“专用公路”往下接送,当行至场内湖溪冲水库工地旁时,在该地做工的周美良等16名从业人员也按惯例上了该车的货厢，调查询问中，百佳园林公司的现场负责人刘勇、安全监察员刘国忠等说予以了口头制止,但没有采取其他有效措施来阻止车辆的继续行进, 11时10分,该车行至距下水库入口5KM+400M路段，由于刹车失效，加上任胜文处臵不当，造成货车翻车，致使周美良等5人当场死亡，蒋杰明等3人经医院抢救无效后当日死亡，周国安等13人受伤。事故发生后，任胜文在望城县桥驿镇杨桥村湖溪冲水库溺水自杀。

(二)事故救援情况

事故发生后，现场有人拨打了救援电话， 122处警民警和120急救中心接到报警后立即赶赴现场将伤者送往163医院进行救治。望城县委、县政府高度重视并立即启动了应急预案，县委书记黄佳惠等主要领导带领县公安、安监、宣传、卫生、当地党委、政府等相关部门火速赶到事故现场进行处臵;省公安厅交警总队纪委书记陈宇湘、市人民政府副市长文树勋等也分别带领相关单位人员赶赴现场进行指导。县公安局局长陈定佳等局领导率民警在现场分成组织协调、情报信息、秩序维护、现场勘查、调查走访、重点人员控制、交通疏导等7个小组开展各项工作。五凌电力有限公司马上组织施工、监理等单位人员配合现场救援，并做好善后处理工作。目前，伤者已痊愈出院，死者家属的赔偿工作已全部到位，社会基本稳定。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

1、驾驶人任胜文驾驶的无牌机动车机件不合格，致使车辆在行进过程不能有效地进行制动; 且在车辆制动失效后，未能采取正确、妥善的操作进行处理，致使车辆侧翻;

2、周美良等人违规搭载货车,驾驶人任胜文用驾驶的机动货车车厢违法载人行驶，发生事故后导致事故扩大。

(二)间接原因

1、建设、施工、监理等单位的安全管理制度落实不到位。各单位都制定了不允许无牌无照和机件不合格的机动车进场施工等制度，但均没有认真落实，没有按制度进行严格的安全检查督促，对工地施工人员租用存在安全隐患的无牌照、无行驶证的车辆施工作业和载人的行为没有采取有效的措施来制止。

2、百佳园林公司的安全生产教育培训不够。没有依法对任胜文等驾驶员和周美良等从业人员进行安全生产教育培训，从业人员安全意识差。

3、五强物业公司和百佳园林公司的现场安全管理不到位。现场管理人员发现作业人员违规装载和搭乘货车时，没有采取强制措施制止。

4、汨罗市的道路交通安全管理部门和道路运输管理部门，没有严格按照法律要求进行严格的道路交通安全和车辆维修管理工作，打击非法改(拼)装汽车不力，取缔无牌无照车辆不力，对长时间使用私自改装的无机动车号牌和行驶证的机动车辆的情况未能发现并进行处理。

(三)事故性质

经调查认定， 这是一起责任事故。

五、事故防范和整改措施

“5〃12”事故充分暴露了相关企业的管理人员及其员工的安全生产意识非常淡薄，安全规章制度流于形式，相关政府及政府相关部门职责履行的缺陷，教训十分深刻，为严防此类事故的发生，特提出如下防范措施建议：

1、建设单位、施工单位和监理单位的主要负责人，特别是项目经理，必须认真履行《安全生产法》规定的职责，认真落实安全生产责任制，认真督促执行好各项安全管理规章制度。

2、施工单位要认真汲取此次事故教训，认真落实与建设单位在安全生产方面的承诺和约定，切实加强安全管理，重点抓好：一是强化从业人员的安全生产教育培训工作，认真组织学习安全生产的有关法律、法规和操作章程，切实提高从业人员的安全生产意识和

自保互保能力，确保不违章作业，对特殊岗位需要持证上岗的必须坚持持证上岗。二是加强安全生产管理，禁止从业人员违规作业，禁止不合格设备设施进入作业场所，禁止无牌无照车辆运输，禁止用货车等非客运车辆接送从业人员上下班，及时消除事故隐患，把生产安全管理制度真正落到实处。

3、建设单位和监理单位要认真汲取此次事故教训，特别是监理单位要认真履行与建设单位的合同约定，共同督促各施工单位抓好安全生产，定期组织开展各单位的安全隐患自查自纠工作，定期开展安全大检查，杜绝无证人员上岗。

4、五凌电力公司要组织对黑麋峰电站所有建设单位、建设项目进行一次隐患排查治理专项行动，对照合同要求认真检查双方在安全方面的履约情况;对照法律法规的要求，以及制定的规章制度，认真检查安全生产落实情况，认真排查治理安全隐患，发现问题及时整改，严防再发生事故。

5、汨罗市人民政府要督促有关部门认真抓好车辆管理工作，严厉打击私自拼装车辆、无牌无照车辆运营的严重违法行为，严防无牌无照车辆再存在，并按要求反馈调查处理结果。

6、望城县人民政府要认真履行望政发[2005]54号通告上的承诺，认真督促县支电办切实抓好落实。

第二篇：安全生产事故案例

事故案例：斜巷安全事故案例分析龙煤矿建三十三处安全教育汇编小青矿“2000.9.18”跑车事故案例分析

2000年9月18日白班，通风队副队长杨××带领4名工人在N1E405回顺运料。由领工兼绞车司机王××安排李××进行别绳，薛××进行溜绳，往开切眼方向运4车薄壁铁管和2车锯末子。当车行至离阻车器200mm左右、距JD-40kw型绞车18米处时，绳突然一顿，绳断了，料车向下滑行，造成断绳跑车事故。

事故原因：

1、绞车司机对钢丝绳绕到滚筒外缘上，没有立即停车处理，绞车滚筒继续旋转，造成断绳，是事故的直接原因。

2、绞车基础方向不正，是事故的间接原因。

防范措施：

1、加强对职工和特殊工种安全技术培训，提高操作水平。

2、对绞车基础严格按技术要求施工，确保绞车拉放车方向符合要求。

3、加强职工的安全教育，提高职工的安全意识。

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第三篇：煤矿生产安全事故案例

一、河南省平顶山市石龙区五七(集团)公司大井“12·10”瓦斯爆炸事故

(一)基本情况

1997年12月10日10时50分，河南省平顶山市石龙区五七(集团)公司大井发生特别重瓦斯爆炸事故，死亡79人，直接经济损失480万元

(二)事故经过

1997年12月10日8点班，大井区共入井124人，其中采、掘工作面68人，机修30人，巷修19人，区直人员3人，公司辅助救护队员4人，分别在

1、2号回采工作面和

1、2号掘进头等地点作业。10时50分，大井区主井井口工袁某发现井口冒黑烟，便马上向承包人高某报告，高某立即向井底车场打电话询问情况，井下打点工说：“过来一阵风，把我的帽子吹掉报告”。高某随即让井长回采工作面打电话，但没人接。这时井下脱险的工人开始升井，并报告说：“井下瓦斯爆炸了”。10时15分，公司安全副经理刘某、安全科长张某、大井区井长杨某、副井长段某、公司辅助救护队队长樊某、安全员尚某等11人立即赶到井下，他们从皮带巷进去40多米，见前面巷道严重冒顶堵死，便立即返回，但皮带头处也发生冒顶，把他们堵在里面，后经过40多分钟内外抢救脱险。10时55分，五七(集团)公司向石龙区政府和区煤炭局报告事故情况。11时30分，区委、区政府及其有关部门的领导相继赶到事故现场。并立即调韩庄矿务局、石龙区和五七集团公司共6各救护小队进行抢救工作。平顶山市政府及有关部门领导闻讯后立即赶到现场，成立抢险指挥部，指挥事故的抢险工作。

(三)事故原因

(1)矿井通风系统不合理，风流短路，风量不足;大串联通风;局部通风机吸循环风;盲目向采空区送风，导致瓦斯增大、瓦斯积聚、达到爆炸界限;违章放炮，是这起瓦斯爆炸事故的直接原因。

(2 )大井承包后，为了追求高额利润，重生产、轻安全、不执行《煤矿安全规程》有关规定，在长385m、宽83 m的狭小煤柱上同时布置2个掘进头和2个高落式采面，超通风能力生产。安全力量检查严重不足，井下每班仅有一个安全员，不仅要检查十多个地点的瓦斯，还要负责局部通风、排查隐患等，工作量大，难以保证“一炮三检”和瓦斯检查制度的落实。

(3)五七集团公司对大井以包代管，对安全包而不管。公司对大井实行吨煤包干，材料费包干，对大井的安全工作长期不管不问，放任自流。对大井通风系统改造这一重大项目，也未引起重视，对改造方案没有认真审查把关，对改造后风流严重短路、风量不足也没有管理;对该井突击组织生产、多头作业、风量严重不足、大串联通风、循环风等问题，不管理、不制止，是这起事故发生的重要原因之一

(4)石龙区煤炭局对该矿实行行业管理有畏难情绪，未能依法有效地履行行业管理职责。部分干部工作不深入、不扎实，对五七集团公司请示通风系统改造的问题，虽然有明确意见，但缺乏认真负责精神。在长达4个月时间，对该矿这一重要工程的实施情况不检查、不过问，致使该矿在通风系统改造过程中的一系列问题，未能及时发现和制止，也是造成这起事故的重要原因。 (5)石龙区政府有关领导没有认真履行职责，忽视对区办五七集团公司煤矿的管理。对该矿安全生产中存在的问题重视不够，五七公司长达9个月没有总工，区政府没有及时安排，使煤矿技术力量薄弱，管理水平下降。

二、贵州省水城矿务局某煤矿四采区41114机巷瓦斯煤尘爆炸事故

(一)基本情况

2000年9月27日20点30分，贵州省水城矿务局某煤矿四采区41114机巷发生一起瓦斯煤尘爆炸事故。事故波及整个四采区，造成162人死亡，37人受伤，其中重伤14人，直接经济损失1227.22万元。

(二)事故经过

事故当班井下共出勤244人，主要是41112综采工作面和41114高档工作面的生产、41114综采准备工作面的安装和6个掘进工作面的掘进及维修。

20点41116轨巷开始排放瓦斯，20点38分，井下汇报+1740车场有一股黑烟冲出来，烟雾很大。矿调度室接到报告后，立即通知井下作业人员撤出。通知救护队并组织人员下井探险和抢救幸存者，同时向矿领导、矿务局调度汇报。

21点15分大湾矿救护队到达某煤矿，下井抢险。由于事故波及范围广，破坏严重，为了加强抢救工作，抢险指挥部先后调来6个救护中队160队员，大湾矿、王家寨矿480名职工和某矿578名职工参加抢险，抢救工作紧张而有序。

(三)事故原因

据现场勘察分析，这起瓦斯煤尘爆炸事故的直接原因是：41116轨巷掘进工作面因停电造成瓦斯积聚，在排放瓦斯过程中，41114机巷的4台局部通风机同时运行，且41116轨巷因积水回风不畅，造成41114机巷局部通风机以及部分巷道内风流不稳定，产生循环风，致使在41114机巷中第4联络巷附近巷道内的瓦斯浓度达到爆炸界限。现场人员违章拆卸矿灯引起火花，造成瓦斯爆炸，煤尘参与爆炸。

三、甘肃省张掖市山丹县吴涛煤矿水害事故

(一)基本情况

2004年5月23日11时40分，张掖市山丹县吴涛煤矿发生特大水害事故，井下29名矿工12人生还，17人死亡，直接经济损失325万元。

(二)事故经过

2004年5月23日7时，矿长安排生产班长赛某、吴某带领27名矿工下井采煤。其中有4人安排在三槽一水平南翼巷工作面采煤，到工作面后，4人推车运输。在装运煤的过程中发现工作面煤壁底部有渗水，且煤比平常要湿。约11时，上班留下的煤装完后，正准备打眼放炮之际，工作面突然停电，夏某让其中1人送电，送上电后，蒲某、夏某开始打眼放炮，11时30分，打眼放炮工作结束，11时40分开始装车运煤，此时突然发生透水。夏某在车场送电时向生产班长汇报了工作面渗水的情况，生产班长认为应该向矿长报告，于是在11时40分出井，于12时向矿长汇报了井下工作面的渗水情况。生产班长在与安全矿长商量后准备下经查看，当走到副井井口时遇见从井下逃生的矿工，说井下透水了。于是安排人员从主副井下井抢救。约14时，副井抢救人员返回地面，说水已经淹没了井底车场，随后主井救援上来讲已从主副井联络巷淹上来了。透水发生后，主井三级下山12米，副井545米以下被淹没。经清点核实，当班井下29名矿工12人逃生，17人被困

(三)事故原因

(1)超层越界开采，在无探放水设施和防水措施的情况下，进入已报废的矿井采空区下部回采作业，放炮诱发老空区积水突出。

(2)当班作业人员安全意识薄弱，在发现明显透水征兆后未采取措施，及时撤出井下作业人员。

(3)管理混乱，未执行煤矿安全监察和煤炭主管部门下达的停产整顿指令，违规生产。

(4)有关部门监管工作不到位，未及时发现并纠正违规生产。

四、吉林省通化矿务局砟子煤矿“7·1”重大顶板事故

(一)基本情况

2002年7月1日15时45分，通化矿物局砟子煤矿竖井-7114采区213对分层下顺掘进工作面发生顶板事故，死亡3人，重伤1人，轻伤1人，20万

(二)事故经过

2002年7月1日7时30分，213队白班共出勤5人，8时下井到达工作面，开始正常掘进作业。15时10分左右，放第三遍炮之后，工作面正常要水出货，班长和赵某在工作面找腿窝，在曹某找水回到工作面时，就听“轰”的一声响，顶板冒落，曹某背部被掉下的梁子压住，腿被小杆及货压在溜子槽沿上。许某腰部以下被埋住，其余3人被埋在里面。曹某将腿移出后，到据他3米处的电话向井口调度汇报，之后到下部的掘一队喊人。16时，抢险救援人员到达事故现场，许某还能说话，其余3人死亡。

(三)事故原因

1、直接原因

工作面空顶，直接顶离层下沉，一块巨大的细粒透镜体冒落，产生巨大的冲击力，退到棚子

2、间接原因

(1)工作面施工质量差。支护缺构件，用小杆和杏条刹帮顶，使工作面的棚子支护缺乏整体性 (2)违反作业规程。工作面放炮后，未使用前探梁或临时支护进行超前支护。

(3)矿、井级领导干部对安全生产工作重视不够。对隐患排查制度执行不认真，没能及时发现和处理井下存在的隐患;不认真执行作业规程和落实制度;对工程质量监督检查不力。

五、吉林省洮南市万宝镇万宝煤矿小新井“12·6”特大火灾事故

(一)基本情况

2002年12月6日8时55分，吉林省洮南市万宝镇万宝煤矿小新井+210水平暗井绞车房发生火灾事故，死亡30人，直接经济损失219.9万元。

(二)事故经过

事故当班井下共出勤60人，其中+210米水平作业人员30人，+140米水平作业人员30人，工人早8时开始入井。8时30分左右，绞车司机等人到达+210米水平暗井绞车房，再放下一排空车后，向下提重车，当向上提时，配电盘发出响声，并产生电弧光，随即绞车停止运行，再提升送不上电。司机将车慢慢下放到+140米水平车场，将配电盘刀闸拉下。并闻到烧棉布味，这时+140米生产水平把钩工来电话，问为什么不拉车，姚某说绞车坏了，并让他找机电维修工来修绞车，随后与班长高某等人一起离开绞车房去+210米水平井底车场躲避硐休息。8时45分左右，带班井长李某发现+140米水平的重车没有上来，便去查看情况，在经过绞车房时闻到有怪味就，李某没有仔细检查就返回+210米车场躲避硐，见到高某等人。8时55分，+140水平有人向井口调度打电话，告诉井下有味。此时李某等人发现+210米水平井底车场有烟，随即姚某、高某、李某等人一起去绞车房，进入第一道风门，当推开第二道风门时发现绞车房的门帘着火，烟把他们呛回来。李某返回井底车场，将井下情况向井口调度进行了报告，并告诉把井下电断了(这时大约9时左右)。井口调度把井下着火的情况向井长吴某进行了汇报，并通知地面绞车房给井下断电。

9时左右，生产井长宋某等三人从+210米水平两个工作面出来，准备到+140米水平，在经过+210米水平车场时，得知绞车房着火。宋某与另一人去打风门，但由于烟很浓，无法打开第二道风门。返回后，宋某让人家打电话告诉井口调度通知+140米水平人员撤出，并叫矿救护队下来，又让李某通知+210米水平人员从入风井撤出(这一水平30人安全撤出)。随后，地面多次给+140米水平打电话，但无人接。

9时15分，小新井调度将+210米水平暗井绞车房着火的情况报告给了矿调度，同时要求救护队来救火。9时17分，救护队接到报告，救护队副队长穆某带领3名队员于9时35分到达井下+210米水平车场。宋某让救护队打开两道风门，穆某带领2名队员进去勘察，在到达第二道风门时，感到热气扑脸，不知道火势情况，怕开门后救护队员有危险，随即撤至井底车场。宋某告诉穆某+140米水平有人，但过去需要经过一段有烟巷道，穆某说救+140米水平人员呼吸器不足，然后带一名救护队员坐人车升井取呼吸器。10时15分，矿总工程师命令打开+210米井底车场通向暗井绞车房的两道风门，并率救护队员从回风巷道去+140米水平探险。至当日15时，在+140米水平车场及暗井绞车道共发现25名遇难人员，此次特大火灾事故导致+140米水平30名井下作业人员全部遇难。 (三)事故原因

1、直接原因

暗井绞车提升时，配电盘发出弧光，产生火星，溅落在配电盘下地旧棉袄上，引燃后起火，进而引燃绞车房内的旧风筒布(非阻燃)和可燃性支护材料，导致发生特大火灾。

2、间接原因

(1)矿、井领导贯彻执行“安全第

一、预防为主”方针不利，井口安全管理机构不健全，职责不清。安全生产责任制不落实，现场管理不到位，不能及时发现和消除事故隐患，长期带隐患生产。 (2)违反《煤矿安全规程》的有关规定，暗井绞车房采用木支护，配电盘周围用非阻燃的风筒布围隔，且绞车房内无沙箱、灭火器等消防火器材 (3)机电运输管理混乱。绞车所使用的电器设备为非矿用一般型，违反《煤矿安全规程》的有关规定;没有按规定对机电运输设备定期进行检修;绞车经常超负荷运行

(4)“一通三防”工作存在漏洞，井下防灭火设施不完善，长期使用非阻燃风筒，暗井绞车房没有独立通风系统

(5)没有按规定编制灾害预防处理计划和组织矿井反风演习。所编制的计划不完善，没有发生灾害时的抢救预案，致使在发生事故时不能及时作出正确的决策

(6)全矿没有配备自救器，发生灭火时，工人不能自救，致使灾害扩大

(7)物资供应管理混乱，不按质量标准和安全要求采购物资，致使井下长期使用非阻燃风筒，

(8)特种作业人员管理混乱，没有做到全部持证上岗。+210m暗井绞车房无专职司机，没有经过专业培训，不现场交接班，且由推车工兼司机

(9)安全技术培训工作不到位，职工安全技术素质低，责任心不强。

第四篇：安全事故案例--机械伤害事故[1]

弧光短路起大火 26人入黄泉

一、 事故概况及经过

1991年11月22日，原皖北矿务局刘桥一矿，因低压侧接线端子的压接处紧固程度不够而产生电弧火花着火，燃及运输带和其他可燃物，致使井下作业人员26人死亡，造成直接经济损失48万元。人民法院对机电队工人孙某某、电管队副队长苏某某、机械化队队长周某某分别以重大责任事故罪分别判处有期徒刑3年，缓刑4年;有期徒刑2年，缓刑3年;有期徒刑1年，缓刑1年。

刘桥一矿掘进一区大班班前会上，机电队长布置孙某某当日下井65采区皮带机卷JD—25内齿轮绞车的80N开关，以待使用。该队副队长告知孙该开关有一相漏电。孙检修了80N开关，更换了该开关的零部件，但没有查明和排除故障的情况下，就让65采区变电所送电，孙按动按钮试车，由于检漏继电器未动作，导致开关短路，加之65采区下部变压所变压器未跳闸，短路电流冲击到变压器低压侧，因低压侧接线端子的压接处紧固程度不够而产生电弧火花，引起该处弧光短路，产生强大电流和高温，将低压侧绝缘瓷头炸碎，继而造成炸脱瓷头的低压侧接线柱接触变压器外壳，再次短路，使变压器油温和压力急骤上升、着火，燃及运输带和其他可燃物，形成猛烈火势，致使井下作业人员26人死亡，直接经济损失48万元。

二、事故原因分析

1.擅自撤掉井下变电所主管人员。1991年8月，被告人周某某擅自撤掉并下看管人员，机电科领导得知后，要求周重新派人看管，到事故发生时也没有派人看管。

2.违章作业。副队长告知孙某某80N开关有一相漏电，孙没有按照电工寻找漏电故障的规定(用摇表摇测的方法)进行检查、没有查明和排除故障，只是更换一下开关便让送电是导致弧光的主要原因。

3.苏某某违反停产检修计划，对65采区下部变电所没有检修，留下重大隐患。

三、防止同类事故的措施

严格按照规章制度办事。党和政府对煤矿企业的安全工作非常重视，制定的规章制度比较多。这些规章制度，都是根据煤矿的作业特点和实际情况制定的。规章制度是实践经验的总结和血的教训换来的，必须严格按规章制度办事，做到人人、时时、处处按规章制度办事，防患于未然。

擅自上机操作 伤害自己

一、 事故经过

2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75x 3.5不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2/3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。

二、 事故原因分析

事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。

(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。

(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”;②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧;③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。

三、事故防范措施

(1)本着对事故“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。

(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，持有特种工《安全作业证》才能上机操作。 (3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。

(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。

深圳市葵涌镇致丽工艺制品厂“11.19”特大火灾事故

一、 事故概况及经过

1993年11月19日中午，深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂发生特大火灾事故，死亡84人(其中女82人，男2人)，重伤20人，轻伤25人，烧毁厂房1600平方米和一批原料、设备等，直接经济损失2600000余元。

11月19日13时25分，外资企业致丽工艺制品厂(以下简称致丽厂)厂房一楼东北侧仓库布料堆垛突然起火，火势顺着风向朝厂房东南和西侧迅速蔓延。13时40分镇消防队接到报警，立即出动消防车2辆，消防队员及应急分队民兵21人，5分钟后到达事故现场进行扑救。市消防支队先后调集12个中队20部消防车参加灭火。驻葵涌镇的解放军也调动200多名官兵，以最快的速度奔赴现场灭火救人。由于风大火猛，厂房外面无消防栓，消防车要到1公里以外取水，给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救，火势于14时45分得到控制，16时20分被扑灭。

二、 事故原因分析

经事故现场勘查及现场残留物取样分析，事故的直接原因是电线短路引燃仓库中的可燃物而蔓延成灾。由于可燃物在燃烧时产生有毒气体，而厂房的疏散通道不畅通，工作场所人员密度大，平时没有进行消防教育和演练，致使大量职工不能及时从火场撤出而中毒窒息，造成重大伤亡。

致丽厂的厂房是一栋3层钢筋混凝土建筑物，建筑面积2166平方米。一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栏栅间隔而成。库内装有裱海棉、哲士布等可燃物堆放高达2米。通过库房顶部并伸出库房搭在铁栏栅上的电线没有套管绝缘。总电闸上用两根2.5毫米粗的铜丝代替保险丝。二楼是手缝和包装车间，西头有办公室;厕所被改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是衣车车间。该厂实行封闭式管理。两个楼梯，东边一个用铁栏栅隔开，与厂房不相通;西边的楼梯平台上堆放了杂物。楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栏栅隔在车间之外。职工上下班只能从西南方向的大门出入，通过一条用铁栅围成的只有0.8米宽的狭窄通道并打卡。全部窗户安装了铁栏杆加铁丝网。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作方法而未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延到二楼，波及三楼。一楼的职工全部逃出。正在二楼的厂长黄某不组织工人疏散，自己打开窗户爬绳子逃命。

二、三楼近300名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼逃生。对着楼梯口的西北门被封死，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出。由于路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视线不清，加上燃烧的化纤物散发出大量有毒气体，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，造成重大伤亡。

致丽厂违章安装电器设备，电源开关没有使用保险丝，电线没有套管绝缘，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时所产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃了裱海棉、哲士布等可燃物品。这是火灾的直接原因。

该厂在车间内设置仓库，用可燃物(木板)作隔墙，致使仓库内着火后迅速烧过隔墙燃向仓库外，加之厂方没有对职工进行安全防火教育，职工自救能力差，厂长又只顾自行逃命，没有组织灭火，因而未能在起火初期将火扑灭。这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。

该厂违反防火规定，封闭厂房楼梯的安全出口，在疏散通道堆放货物，车间员工密度过大，火灾时无法迅速撤离现场，滞留在厂房内的员工吸入有毒烟气窒息致死。这是火灾中造成重大伤亡的主要原因。

致丽厂于1993年11月19日发生的特大火灾，是厂方一连串违章行为所造成的一起特别重大的责任事故。

三、对事故责任者的处理

1. 致丽厂无视国家安全生产法规，雇用无证电工，电线电器安装不符合安全要求，长期超负荷用电;厂房与仓库混用，在电源线下堆放大量可燃物品;堵塞消防通道，车间人员密度过大，没有建立防火安全制度和义务消防队。违反消防管理条例，接到火险隐患整改通知书后，只作了部分整改。在重大隐患没有消除的情况下，采取行贿等不正当手段获取整改合格证。厂领导在发生火灾时没有组织指挥工人灭火和有秩序地撤离，只顾自己逃命。

该厂名义上是来料加工，实际是由港商劳某租用葵涌村厂房办的独资企业，由劳某掌握生产管理大权。黄厂长是协助劳某管理工厂，由司法部门追究劳某、黄厂长的刑事责任。

2.葵涌镇政府的责任。镇政府对致丽厂的整改工作督促检查不力，市消防局对该厂进行防火检查，了解火险隐患，镇政府有人陪同，但没有严格要求该厂整改。“8·5”特大爆炸事故后，深圳市委、市政府再次部署全市检查，提出明确具体要求，镇政府没有认真落实。镇长曾某授意镇经济发展总公司向整治小组行贿说情，要求整治小组给22家没有改好的工厂发整改合格证。由司法部门追究镇长曾某的刑事责任，对镇经济发展总公司有关人员也将作出处理。 3.市消防部门派往葵涌镇的整治小组有关人员的责任。整治小组成员吴某、李某、陆某在检查致丽厂的火险隐患中，虽发了整改通知书，但督促整改不力。整治小组一些成员收受镇经济发展总公司和致丽厂的金钱后，放弃原则，在尚存在重大火灾隐患的情况下，仍发给合格证。由市检察机关立案侦查，依法处理。

抱省事心理违章作业 不幸挤压身亡

2001年1月28日，四川省某磷矿化工厂磷铵车间磷酸工段化工一班操作工王某，在对磷酸工段盘式过滤机辅料情况检查时，致发生盘式过滤机翻盘叉及翻盘滚轮、导轨立柱、导轨挤压、辗压伤害事故，致王某左腰部、后背部挤压伤、双腿大腿开放性、粉碎性骨折，经抢救无效死亡。 1. 事故经过

2001年1月28日0时30分，确铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。5时30分，厂调度室通知工业用水紧张，磷酸工段因缺水停车。7时40分，陈某、尹某、王某3人在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，7时45分左右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台(距二楼楼面高差3m)观察絮凝剂流量大小，尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。经过一分多钟，尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人，一齐紧急施救。当时现场情况是：王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨(固定设施)和平台(转动设备，已停机)之间的空档(200mm)内下垂，大腿卡在翻盘叉(随平台转动设备)与导轨之间，已明显骨折。施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室(二楼)，经紧急现场抢救终因伤势过重于8时25分死亡。 2. 事故原因与性质

经事故调查小组多次现场考证、比较、分析，一致认为致伤原因如下： (1)死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域;二是王某在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。

(2)王某处理危险情况经验不足，精神紧张是导致事故发生的又一原因。当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充分的时间和办法脱险。但王某安全技能较差，自我防范能力不强。

(3)车间安全教育力度不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。王某虽然参加了三级安全教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，说明车间安全教育力度、深度和实效性不高，有待加强。 (4)执行规章制度不严是事故发生的又一原因。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上还有死角，应当引以为戒。

3.事故教训和防范措施

(1)加大安全教育力度，注重针对性，加强实效性，特别是第

二、三级安全教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知识和技能人人理解，人人掌握。

(2)加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互监督，相互关心。

(3)对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂安全警示牌。 (4)加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。 (5)加强安全管理，认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。勤查隐患，狠抓整改，防患于未然。

“长江明珠”号旅游船特大火灾事故案

一、 事故概况及经过

1990年9月11日20时许，位于重庆市江北区唐家沱东风船厂铜钱坝长江边人民九号工作囤船外档，已基本建成的“长江明珠”豪华旅游船发生特大火灾，主甲板以上设备全部烧毁，直接经济损失482.7万余元。

1990年9月11日14时，建造“长江明珠”号轮的班组长召开碰头会，机电车间钳工组长提出需要一名电焊工，配合舵机房、锅炉房的钳工，焊接拉杆和废气锅炉手动安全泄压阀滑轮固定支架。电焊组长安排焊工韩某某参加配合。当晚19时左右，韩某某按钳工陈某某确定的焊点，到一楼开始焊接三个锅炉上方顶部支架。在焊第一个支架时，钳工张某某手托支架，由于电流过大，将二楼甲板烧穿(直径约O.6厘米)，韩调整电流后，继续施焊。在焊接第三个支架时，陈某某接替张某某。在9号囤船上的专职消防员邓某见“长江明珠”轮二楼甲板上有一道被电焊烧红的约10公分长的红杠，离红杠不远处餐厅内堆放有聚氨脂硬质泡沫和木条，即翻上该轮到一楼锅炉房内告诉了韩、陈二人。但韩、陈继续施焊，在焊第四个支架时，因电流过大，又将二楼甲板烧穿，尔后韩携电焊机到9号囤船上换焊机接头。此时邓某又告诉韩，请他们注意防火，韩未理睬。与此同时，陈某某到二楼见到了可燃物，也未引起重视，没有将可燃物排除。约30分钟后，韩某某回到锅炉房，与陈某某继续施焊。在焊接第五个支架的过程中，突然听见有人喊“好大的烟子，燃起来了”，韩、陈才停止施焊，但火灾已经发生。

二、事故原因分析

经重庆市公安局消防支队鉴定：“长江明珠”号轮船火灾起火点系电焊二楼餐厅后部左侧距中轴线2.6米、距餐厅后壁4.9米的聚氨脂硬质发泡塑料物下方，即锅炉房第5号支架焊点的对应面。火灾的直接原因是电焊工在焊接锅炉房顶部安全泄压阀手动滑轮固定支架时，电焊高温灼热顶部铁板，导致该焊点反面(二楼餐厅地面甲板)堆放的聚氨酯硬质发泡塑料被引燃后发生燃烧。火焰通过二楼餐厅木质吊板及周围可燃物质迅速向三楼以上建筑燃烧，烧毁主甲板以上全部设施。 重庆市江北区人民检察院认为，“长江明珠”号轮特大火灾事故是一起人为的重大责任事故。电焊工韩某某、钳工陈某某应负直接责任。

韩某某系持证上岗的电焊工，熟悉厂规“六不焊割”中“焊接部位反面情况不清不焊割”的操作常识。操作前未检查现场环境，不按规程操作，施焊过程中，消防队员明确告知焊点反面甲板被烧红，并堆放可燃物后仍不去检查，继续违章作业，在焊接第五个支架时引燃反面聚氨酯硬质发泡塑料，导致这场火灾事故的发生。

陈某某，亲自确定焊点后，应按该厂操作习惯规范，即电焊工配合钳工作业时，钳工应负责看火，而陈某某在对焊点背面未做检查的情况下，盲目指挥电焊工韩某某动火作业，当消防队员来制止和告诉背面有可燃物，且其也发现焊点背面有聚氨酯发泡塑料和木条后，不向韩某某讲明情况，更未采取措施予以排除，对工作极不负责任。

邓某身为专职消防员，在发现火情隐患后，没有引起足够的重视，也未采取坚决的制止措施。对这场火灾事故亦负重要的责任。

二、 对事故责任者的处理

由于韩某某、陈某某、邓某三被告忽视安全并严重违章作业，造成特大火灾事故，其行为均已触犯《中华人民共和国刑法》第114条之规定，构成重大责任事故罪。江北区人民检察院依法对被告人提起公诉。

江北区人民法院以同罪判处邓某有期徒刑3年6个月;判处韩某某有期徒刑3年;陈某某与其他案件另案处理。

南京华晶化工有限公司“3·4”重大死亡事故调查报告

1995年3月4日下午2：20分，溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1号离心机在运行过程中解体，造成3人死亡的重大死亡事故。

事故发生后，晶桥乡党委、政府的主要领导立即赶到现场，组织抢救伤员，同时向上级有关部门报告。溧水县政府的有关部门及县领导先后赶到现场了解事故情况，对事故的调查处理、人员抢救、善后处理及安全工作做了布置和安排。

江苏省劳动局、总工会，南京市劳动局、经委、总工会，县劳动局、计经委、总工会等有关部门及市、县检察机关也都先后赶赴现场调查处理，并要求晶桥乡政府、南京晶华化工有限公司认真吸取这起事故的教训，稳定职工情绪，采取积极有效措施，恢复生产前要把安全工作做好。

根据国家有关规定，受省劳动局的委托，经南京市安全生产委员会研究，决定立即成立事故调查组，同时聘请有关工程技术人员成立了专家组。调查组在对事故现场调查取证、计算、验定的基础上，认真进行了分析，先后召开了五次事故分析会，基本查明了事故的经过、原因和责任，并对有关责任人处理意见及整改提出了建议。现将事故调查报告如下：

一、 事故经过：

化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。

1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回，该离心机属SS型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为960r/n，后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n的调速电机。该离心机于94年8月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由原观出铜矿转让)。现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。

95年3月3日上午8时，1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣(经培训取证)、检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天。3月4日上午于先宏(车间副主任)指派电工史绍方(经培训取证)去安装测试，史用万用表12×1K测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机，转速额定50一100转/分，于上午10时左右开始投料生产，由操作工陈百根、徐金根一组投料四次，出成品约400kg左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午2：20分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤，并把距离离心机向4米的吸收工徐孝全同时砸伤，事故发生后，车间人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午4：00分抢救无效死亡，徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。 死亡人员情况如下：

姓名 性别 年龄 工种 文化程度 从事本工种年限 接受安全教育情况 伤亡情况 陈百根 女 43 离心操作工 文盲 8个月 接受一定的安全教育 死亡

徐金根 男 21 离心操作工 职高 9个月 死亡

徐孝全 男 23 吸收工 职高 2年半 死亡

这起事故造成的经济损失达10.415万元。

二、 事故原因：

根据对事故的调查分析和专家组的“技术鉴定报告”，调查组认为这起事故是由于设备老化，腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性(安全系数几乎没有)不能承受离心机工作时突然增大的离心力，因而最终解体造成3人死亡的重大事故。

事故原因分析如下：

⒈事故的直接原因：

㈠1号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行;

①转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的1/6，其他代用的螺栓材质差、数量少(仅剩9只)，直径小(为M10螺栓)在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的1/3左右;

②转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓贺周接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽，断开;

③支承转鼓的三只摆杆(三足)内的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。

㈡因调速电机及电气线路等原因，离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件;

①控制电机的调速器所示的转速与实际不符，电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右，并带动离心机增速20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加;

②插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。

由予以上两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打火，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加。(速度是影响离心力最突出的因素)，转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处)，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，因而和向一侧飞去并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。

2、事故的间接原因

(1)公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专门的技术人员及必要的管理手段，公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制制度，对离心机的技术性能和危险性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心伪机的维修、改造能力。公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。 (2)岗位操作规程不健全，操作工没有严格的岗位操作规程可循。 (3)安全教育不力，职工的安全知识较差，职工来自农村，文化低、素质差，没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽分企业职工技术素质较低，但未经较大努力开展培训等工作。

三、事故的责任分析和处理意见：

1、 磺酸车间副主任于先宏分管车间的设备管理工作，对离心机的安全性能及设备状况未作充分了解，同意见乎没有安全系数的设备进行生产，对安全工作存在严重侥幸心理，对这起事故的发生负有直接责任，建议给予撤职处分。

2、 磺酸车间主任刘传新负责车间的全面工作，国车间安全生产的第一责任人，对安全工作管理不严，车间岗位操作规程不分健全，安全工作不到位。对离心机更换转让的旧转鼓及螺栓等重要配件未严格把关。建议给予行改记大过处分。

3、公司副经理兼化工分厂厂长陈敬才负责化工分厂的全面工作，是化工分厂安全生产第一责任人，对所属的磺酸车间安全工作管理不严，对决策更换严重不符合要求的离心机转鼓等重要配件负有不可推卸的责任，建议给予行政记大过处分。

4、 公司分管设备工作的副书记朱法成分管全公司的设备工作，对公司设备管理混乱，对有危险性的重要设备离心机未作检查督促并未提出任何意见，负有管理责任，建议给予行政记过处分。

5、 南京华晶化工有限公司经理许秋生负责公司的全面工作，公司制定的安全规章制度在实际工作中没有得到有效贯彻落实，安全工作存在制度不完善、管理不严格、执行不落实等问题且公司设备管理混乱，对该事故应负领导责任，建议公司经理许秋生作出书面检查，在公司大会上检讨，并给予行政记大过处分。

6、 晶桥乡工业公司(晶桥乡政府安全生产管理职能部内)分管安全生产工作的副书记武林，对华晶化工有限公司的安全生产工作检查督促不力，建议给予行政警告处分。

7、 晶桥乡乡长冯传生，是晶桥乡安全生产的第一责任人，对华晶化工有限公司发生重大死亡事故负有领导责任，建议给予行政警告处分。

四、 整改建议：

为了认真吸取这起重大伤亡事故的深刻教训，杜绝类仅事故的发生，调查组针对事故暴露出来的问题，对事故责任单位提出以下整改建议：

1、 认真吸取事故教训，进一步提高对安全生产认识，要认真学习贯彻国务院、省、市发布的一系列关于加强安全生产工作的文件，企业转换经营机制过程中，安全工作只能加强，不能削弱。在新建项目，新增设备过程中，要高度重视安全工作并采取切实有效的措施，加强安全工作特别对技术较复杂，危险性大的设备，更要把安全生产工作摆在重要位置，努方消除设备的不安全状态和人的不安全行为，杜绝各类事故的发生。

2、 必须建立健全以企业法定代表人为第一责任人的安全生产责任制;细化各部门和各级各类人员的安全责任，做到“横向到边、竖向到底”、尤其是车间、工段领导的安全责任要落实到人，工作到位。

3、 化工企业对员工素质要求较高，公司应全面开展、落实安全教育培训工作，努力提高全厂干部职工素质，尤其是安全素质，要将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。重点设备，特种设备的操作人员应先教育培训后上岗作业。

4、 鉴于离心机局属于连续性生产设备，又在强腐蚀的条件下工作对这类设备要实行定期强制检修更新的制度，做到该降级限制使用的降级限制使用，该淘汰报废的坚决淘汰报废，并制定离心机从选型、安装、使用、维修、改造等环节的管理制度，以防止类似事故发生。

5、 企业应根据化工部《化工企业安全管理制度》及《南京市化工企业安全管理规定》和国家有关安全标准、规定，对公司的安全规章制度进行一次全面检查并加以修订、完善和补充。要重点制定危险性较大的设备、场所、岗位的安全规定并使之落到实处。

6、 为认真吸取这次事故的教训，溧水县委、县政府应以两办名义行文，全县通报。

一起重锤蝶阀操作机构事故原因分析及处理

白鹤水电站系引水式发电厂，电站装机容量2×12.5 MW。机组进水口蝴蝶阀为重锤式蝶阀，蝶阀采用双平板、双偏心、双重锤、卧室、单接力器结构。阀门全开阻力系数为0.09。阀体采用双层壳体形式，以保证阀体的刚性。

蝶阀启闭方式：液压操作开启;由重锤或由重锤和动水力矩联合作用关闭。 1 事故发生经过

2002-02-07 T 09:10，运行人员接到地调开1台机的命令，运行人员09:11开2号机，09:12并网，负荷带至10 MW左右时，听到一声巨响，发生蝶阀事故，蝶阀接力器与蝶阀操作力臂的联接销弯曲脱落，蝶阀在重锤和动水力矩联合作用下快速关闭，产生直接水锤，导致蝶阀与压力钢管法兰联结螺栓松动，密封翻出，喷水。喷水迅速淹过水轮机层，直至发电机下机架水位才得以控制，造成水淹厂房。

2 设备损坏情况

事故后，检查发现机组蝶阀关闭，蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销弯曲脱开，加厚附板焊接处开焊、撕开，销的止退板螺栓拔出，销弯曲、变形，重锤臂严重扩展变形，落在接力器的上盖上，接力器操作杆处于全开位置下92 mm处，机组2只剪断销剪断，导水机构断面有编织袋异物进入。

经检查蝶阀受损严重，引水遂洞未受到损害，2 台水轮机及辅助设备被淹，发电机及辅助设备等其它设备完好。 3 事故原因分析 3.1 蝶阀误关原因分析 (1) 事故发生前，该电站曾经发生多次蝶阀锁锭误脱扣，每次动作都是在机组带负荷至10 MW左右又遇导水机构剪断销剪断的情况下发生。

从蝶阀锁锭装置电气回路着手，经过大量的检查试验工作，均未发现异常。分析导水机构剪断销剪断，应与脱扣无直接关联，但由此造成的水力不平衡导致机组及引水钢管的振动增大;同时检查蝶阀机械锁扣铁芯时，有时动作后发卡不能回落到位(从外部难以发现)，加上设计的蝶阀重锤臂机械锁扣与锁锭装置接触面小，遇到机组的振动，机械锁扣功能锁锭装置便容易发生误脱扣，这是本次事故的前提条件。

(2) 本次事故在重锤机械锁扣误脱扣的前提下，又由于接力器操作杆与重锤臂联接销被顶脱开，导致蝶阀不经接力器的缓冲发生非正常动水快速关闭，大的冲击力造成蝶阀法兰失效。这是本次事故发生的重要原因。而蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销被顶脱开的原因是问题的关键。 3.2 联接销被顶脱开原因

(1) 在以往的蝶阀关闭过程中，蝶阀操作力臂在关闭的开始阶段，经常发生与关闭方向相反的运动，往复几次后才顺利关闭。根据上述现象，认为主要原因是接力器油缸内存在一定量的空气，空气的可压缩性造成在关闭过程中的往复运动,产生对联接销往复冲击;同时机组所带负荷又较大，水流流速大，动水力较大。此时联接销受到一个大的冲击力。

(2) 从联接销的固定方式情况看，联接销为一端固定，一端自由，自由端仅靠薄的止退板止退。由于止退板强度不够，联接销被顶出，导致事故的发生。在1号机的蝶阀试验结果表明联接销强度不足，联接销以及操作力臂的机构、刚度等不能满足电站安全生产的要求。

(3) 在长期的运行过程中，蝶阀多次动水关闭，可能存在着联接销的疲劳问题。

综上分析，由于蝶阀的机械锁扣发卡不到位，又因机组的振动，导致蝶阀锁锭装置脱扣是本次事故的前提条件;蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销被顶脱开是本次事故的直接原因。而蝶阀的联接销以及操作力臂的结构、刚度等不足、接力器油腔内存在空气造成了联接销被顶脱开。 4 防范措施及改进意见 (1) 由于蝶阀控制回路的安装位置低，环境潮湿，线圈、导线均为通用产品，无特殊防潮防水措施，因此对锁锭装置的电磁回路进行以下改进：

① 在脱扣电磁线圈的两端串入接触器的辅助接点，防止因直流接地和潮湿等因素引发误脱扣;

② 在脱扣电磁线圈并入一路动作监视继电器，以区分误脱扣的原因;

③ 行程接点采用了防水型。

(2) 在接力器油缸盖上加装放气阀，以消除油缸中的空气。

(3) 对蝶阀重锤臂和联接销的结构及固定方式进行完善和改进：加大联接销的直径;在联接销自由端改为加锁锭螺母止退;重锤臂加横向筋板，增加其横向稳定性;同时对蝶阀重锤臂和联接销的刚度和强度进行复核，满足电站安全运行的要求。

(4) 将重锤重心外移350 mm，增加楔形股头与重锤臂钩头之间的接触力和稳定性;消除铁芯发卡，提高锁扣装置的可靠性。

(5) 运行中加强对蝶阀操作机构的联结销、锁扣装置的检查。

一年多运行证明，改进后蝶阀运行正常，达到预期效果，大大地提高了蝶阀的安全可靠性。

山西运城某化机厂“3·18”死亡事故

1 事故情况

2002年3月18日9时左右，山西运城某化机厂三车间，在起吊不锈钢板过程中，发生了一起因钢板脱钩坠落，造成1人死亡的事故。 2 事故经过

2002年3月18日早上8时，某化机厂三车间主任谢某召开车间会议，安排当天工作，大约8时30分会议结束。此时，运来一车不锈钢板，汽车进入三车间后，因下货处距汽车20m，需用行车起吊。当时，行车操作工王某操作行车，贺某负责指挥，赵某在汽车东边挂钩，伊某在西边挂钩。当时贺某站在汽车东边。抵某当时在闪蒸器南边打扫卫生。大约8时40分左右，第三次起吊钢板(每次起吊6块，前面已起吊过2次)。当钢板吊起离开汽车后，距地面大约2.5m左右，横向西2m左右，起吊钢板快接近切割转台时，王某发现不锈钢板南北上下出现晃动，此时吊车未停，向南点打。大约9时左右，贺某发现有人在闪蒸器北边站立(危险区)，立即向王某打手势，并大声呼喊。王某看见贺某用手挥动，并大声喊“唉——”，按惯例，她意识到要紧急停车，于是王某立即紧急停车。此时钢板脱离吊钩，由南向下坠落，刹时，车间尘土飞扬。在场的贺某、赵某等人已意识到出事了。当他们赶到出事地点时，发现抵某仰躺在闪蒸器南边，脚在闪蒸器下面。贺某、赵某等人赶紧找车将抵某送往医院，经医院抢救，因抵某脑部严重受损，抢救无效，于11时左右死亡。 3 事故原因分析

3.1 直接原因和主要原因

王某违章操作，贺某违章指挥，抵某违犯劳动纪律。

3.1.1 行车操作工王某违章操作，在行车西行2m后，当她已发现钢板南北上下晃动时，应立即停车弄清原因，消除晃动因素后，再往南行。但王某违犯操作规程，点打吊车往南运行，导致钢板脱离吊钩，造成抵某死亡。这是事故发生的一个直接原因。

3.1.2 贺某现场违章指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检查;二是物体离地面高度较高，贺某未特别加强安全警戒;三是指挥失误，当行车西行发现晃动时，应立即出示停车手势，但贺某未做;四是贺某站的位置不符合指挥者要求，应站在吊车的西边，便于检查和阻止其他人员进入危险区，但贺某却站在汽车东边一直未离开。因而对吊车西边抵某的出现不能及时发现。贺某违章指挥是造成本次事故发生的主要原因。

3.1.3 抵某本应在闪蒸器南边清扫卫生，但抵某违犯劳动纪律，站到闪蒸器的北边(危险区)，也是导致事故发生的直接原因。 3.2 管理原因

3.2.1 车间主任谢某是车间安全第一责任人，但谢某一是对制度、规程不完善失察;二是对职工教育抓得不力，班组不进行安全教育;三是在车间会议上强调安全措施不具体。

3.2.2 车间设备安全员卫某，一是现场监督检查不到位。事故当班卫某已在车间，身为车间设备安全员，是车间安全直接管理者，但卫某没有在吊车区域进行监督检查;二是平时对行车操作工王某是否应有特殊工种作业证不清楚，也未要求和检查过持证上岗情况;三是对本车间存在的隐患，没有及时采取有效措施予以整改。

3.2.3 分厂厂长李某，一是平时对安全教育仅是督促车间抓，分厂不进行安全教育;二是让分厂书记兼管安全，人员少且素质差;三是平时监督检查不力，对三车间内部存在的不安全因素，整改措施不力。

3.2。4 总厂主管生产安全的副厂长李某平时对生产强调得多，对安全强调得少，对分厂安全监督检查工作抓得不力，对安全教育要求不严。

3.2.5 综管处分管安全的王某，身为总厂专管安全的处长，没有把主要精力放在安全管理上，而是放在全厂经济考核上，对三车间长期存在的隐患，监督检查不力，整改落实不到位。

3.2.6 厂长李某身为全厂一把手，是全厂安全生产的第一责任人，平时对企业安全宣传教育和对职能部门监督检查要求不严。 3.3 设备存在缺陷

一是行车锈蚀严重，未能按规定进行维护保养;二是吊钩不防滑，也未采取防滑措施;三是未采用防滑吊钩。 3.4 现场环境不良

一是安全通道不畅。比如切割转台、闪蒸器、其他设备均在通道区域内;二是在用钢板、废料等摆放不定置，不规范，影响了操作人员的视线和行车的正常运行。

4 整改措施

4.1 完善制度，健全规程，层层落实安全责任目标，强化现场监督检查力度，从严考核，严格落实责任。

4.2 强化有效安全教育，严格执行持证上岗制度。特别是对特殊工种的教育、对干部就职前的教育、在职人员的日常安全教育要落到实处。必须坚持严格考试，持证上岗，不能走过场。

4.3 推行定置化管理，优化现场管理。

4.4 加大资金投入力度，把有限资金用在刀刃上，强化对设备进行维护保养，采用防滑吊钩。

4.5 组织一次全厂性的反事故、反习惯性违章，查隐患、找漏洞，大整改活动。认真吸取血的教训，坚决杜绝“三违”行为。 山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故

2001年6月14日，山西省太原某焦化厂发生了一起皮带机伤害事故，导致1名操作工死亡。

一、事故经过

6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。

经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。

从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。

二、事故原因分析

事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因;(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因;(3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。

第五篇：安全事故案例

公路工程施工安全事故典型案例

1.技术方面

作业人员未支搭拆除工程施工脚手架，站在被拆除建筑物上进行拆除作业，违反了拆除工程施工操作规程，是导致此次事故发生的直接原因。

2.管理方面

(1)建设单位未在拆除工程施工前向建设行政主管部门报送材料和备案。

(2)在资质管理存在一系列的不规范行为。从建设单位到施工项目到民工作业队都视国家关于拆除工程的资质要求于不顾，任意委托或分包。

(3)在没有厂房图纸及技术资料的情况下，该项目负责人就允许拆除工程开工，未对拆除工程进行专门的书面的安全技术交底未以书面形式明确拆除方案。

(4)该工程处及其第三项目经理部的安全教育、安全检查制度不落实，对主体工程以外的部位和民工作业队的安全管理中，存留死角，连续20多天的典型严重违章作业没有被发现、没有被制止。

1.事故主要原因

本次事故是由于违法发包、转包给无资质的个人施工，致使现场管理混乱，违章作业，在无拆除工程施工方案的情况下，冒险蛮干。

2.事故性质

本次事故属责任事故。从建设单位违法发包、项目经理部违法转包、无资质个人承包、无施工方案、无现场监管等都是严重的不负责任，最终发生事故。

3.主要责任

(1)个人承包人带领他人违章作业是造成事故的直接责任者。

(2)建设单位和施工单位均违反《建筑法》规定，不按规定组织拆除工程施工，现场混乱、失管失控。因此，建设单位负责人、具体组织人员和第三项目经理以及该公路工程处法定代表人都应负责任。

1.建设、施工单位等各方都应当加强对相关安全法律、法规的学习并严格执行。按照《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等规定该建设单位负责的工作，不能转嫁给施工单位，施工单位要合法分包，拆除工程施工要履行严格的手续，制订安全可行的拆除方案。

2.施工单位必须加强全员、全过程、全方位的安全管理，认真落实包括劳务队伍在内的各类人员的安全培训教育，落实安全技术交底工作，并保证现场安全监控不留死角。

在公路水运工程施工现场我们不能仅把安全监管的注意力集中在主体工程的施工上，在拆除工程施工、临时设施等上发生的事故也很多。因此，要真正做到现场安全监控不留死角，实现全员、全过程、全方位的安全管理。

依据《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》建设单位应当将拆除工程发包给具有相

应资质等级的施工单位。建设单位应当在拆除工程施工15日前，将施工单位资质等级证明、拟拆除建筑物、构筑物及可能危及毗邻建筑的说明、拆除施工组织方案、堆放、清除废弃物的措施等报送建设工程所在的县级以上地方人民政府建设行政主管部门或者其他有关部门备案。

二、事故原因分析

1.技术方面

(1)压路机检修保养不及时，技术性能不符合标准。

(2)上下沟的便道坡度过大，不符合规定。

(3)压路机驾驶员违反操作规程驾驶压路机爬陡坡(27°，一般应不超过8°~9°)，正是由于这个原因使压路机负荷过大，液压驱动马达供油管路破裂，导致压路机失去动力，下滑。

2.管理方面

(1)项目经理部没有机械管理制度和压路机操作人员的安全操作规程，对机械设备管理不严。

(2)缺少专门的管理人员进行现场指挥和监管。

(3)项目经理部在明知深沟填土施工危险性大的情况下，不做专门的安全施工方案，安全管理措施笼统且未形成有效文件。

(4)该项目经理部对违章行为不作查处，在此次事故前曾有过将机械设备从沟底开到地面的事件，项目负责人只是做了口头批评，并没有处理和通报，更没有进一步采取监控措施，加以限制，等于纵容了违章行为。

三、事故结论和教训

1.事故主要原因

项目经理部忽视安全管理，安全规章制度不齐全，现场安全监管不到位，操作人员冒险驾驶压路机爬陡坡，造成机械故障而引发事故。

2.事故性质

本次事故属于责任事故。该项目经理部忽视安全管理，在安全规章制度、操作规程、安全预防措施的制定和现场管理、机械管理、人员管理以及纠正、查处违章上均存在明显缺陷，导致事故发生。

3.主要责任

(1)压路机驾驶员擅自违反操作规程驾驶压路机爬陡坡，是引发事故的直接责任者。

(2)项目负责人忽视安全管理，各项安全措施不落实，安全生产条件不具备，应负直接领导责任。项目经理部安全等相关部门管理、监督不到位应负相应的管理责任。公司主要负责人对安全管理薄弱负全面领导责任。

四、事故的预防对策

1.全面依法制定和完善安全规章制度，按照工种和现场实际情况细化安全操作规程和安

全控制措施以及事故应急救援预案，并认真执行。

2.施工现场必须设置专门的管理人员进行指挥和管理。安全重点环节、部位等应派专职安全管理人员跟班监督检查。

3.对事故隐患和违章行为也应当比照事故"四不放过"原则进行严肃处理。

4.进行全面而有针对性的安全培训教育，经考核合格方准上岗。

五、专家点评

本次事故充分体现了各项安全管理工作不落实所造成的严重后果。目前公路水运工程施工大量使用劳务公司，项目经理部的主要工作变成了经营、管理和技术支持。因此，如果安全责任意识不强，规章制度不健全，疏于现场安全监控，像这样的事故会更易发生。

国家有关法律、法规规定施工现场的安全生产管理由总承包单位负责。所以对劳务公司人员资格和安全技能、行为必须严格审核、监督;对其设备的安全技术性能和使用情况必须严格把关和监管。