冠心病的治疗进展

关键词： 冠心病 治疗

冠心病的治疗进展（精选十篇）

冠心病的治疗进展 篇1

PCI适合于有中等范围以上心肌缺血或存活心肌的证据, 伴有前降支受累的单双支病变, 能进行完全血管重建者;PCI成功率高、手术风险低、再狭窄率低的病变 (如血管直径>25 mm的短病变) ;能够进行完全性血管重建的多支病变;有外科手术禁忌证, 或要经历非心脏大外科手术者;急性冠状动脉综合征, 尤其是AMI患者。

CABG适合于LVEF<40%的多支病变, PCI不能进行完全血管重建的患者;糖尿病伴有多支弥散病变;左主干病变及前降支开口病变伴有多支病变;无前壁心肌梗死患者前降支闭塞, PCI不能成功者。

药物治疗适合于二级分支病变;非前降支开口或近端的不能血管重建的单支病变;无大面积心肌缺血证据者;病变狭窄<50%[2]。

4冠心病治疗性血管新生

治疗性血管新生是近年来冠心病治疗研究的新领域, 包括血管新生因子蛋白、基因治疗和细胞治疗3种途径。治疗性血管新生是通过不同途径导入含有血管生长因子的重组蛋白、基因或干细胞来刺激缺血心肌的侧支供血增加, 达到治疗目的。

4.1促血管新生因子蛋白

通过几十年对血管再生的深入研究, 人们认识到, 冠心病血管再生的疗法可通过应用促血管再生的因子, 包括天然和重组的生长因子蛋白来实现[13]。目前了解最多的是血管内皮细胞生长因子 (VEGF) 和成纤维细胞生长因子 (FGF) 。VEGF是一种特异作用于内皮细胞的强有力的促有丝分裂剂, 可由许多细胞产生和分泌, 具有强大的促血管生成作用。FGF广泛存在于各种组织细胞中, 是一种对中胚层来源的细胞有强烈促增殖和分化作用的细胞生长调节因子。

冠心病血管生成一直是1998年以来研究的焦点, 1998年Schumacher等报道了a FGF促心肌血管生成的首次临床试验, 20例冠心病患者在外科旁路手术期间直接心肌内注射a FGF, 12周后血管造影发现注射部位可见致密的新生血管网。Heary等于1998年开始了VEGF重组蛋白第一期临床试验, 结果血管造影核素灌注扫描证实侧支血管增加。2002年Pecher选择40例患者, 采用FGF直接注射到缺血心肌, 3年后冠状动脉造影显示致密的新生血管, 临床症状和EF得以改善。同年Hendel选择14例患者冠状动脉内注射重组人内皮细胞生长因子 (rhVEGF) , 采用PECT评价心肌灌注, 结果rhVEGF明显改善心肌灌注, 并提供了剂量相关的证据[14]。Udelson等通过SPECT检查来评价在严重冠心病患者中应用重组FGF-2 (r FGF-2) 对心肌灌注的影响。59例不适合传统方法治疗的冠心病患者接受了冠状动脉内或静脉内应用r FGF-2, 术后37例有静息心肌灌注缺损的患者灌注得到改善, 提示在严重冠心病患者中使用r FGF-2可改善静息心肌灌注。Henry等在试验中, 将178例稳定型劳累性心绞痛患者分别给予安慰剂或不同剂量的重组人VEGF (rhVEGF) 静脉及冠状动脉内注射, 术后120 d时, 安慰剂组与低剂量VEGF组心绞痛分级下降频率增高, 而大剂量VEGF治疗组患者心绞痛分级有显著改善, 并有改善运动踏板试验时间和心绞痛发作频率的趋势。该研究显示在人体血管内给予VEGF蛋白具有安全性及有效性[13]。

4.2基因治疗

生长因子蛋白价格昂贵、体内半衰期 (T1/2) 短, 单次剂量较大时可能导致血流动力学紊乱, 限制了其应用, 基因治疗成为另一选择。

基因导入方法:多种途径可将外源基因导入心肌细胞并获得表达, 包括心肌注射、冠状动脉内注射、心包内灌注、静脉内注射等, 把编码血管再生的基因转入靶细胞的方法, 包括质粒DNA、腺病毒、反转录病毒、腺联病毒和培养细胞等。

Kastrup等通过Euroinject OneⅡ期试验评价了心肌内注射rhVEGF-A (165) 治疗性血管新生作用及对心肌灌注、左室功能和临床症状的影响。80例患有严重稳定型缺血性心脏病、无其他治疗选择的患者, 随机分成治疗组或安慰剂组。药物或安慰剂质粒通过心脏导航系统 (NOGA) 注入SPECT检查发现的心肌灌注缺损区。3个月后, 与安慰剂组相比, 治疗组局部室壁运动紊乱得到改善。Grines等通过冠状动脉内注射包含基因编码的FGF的腺病毒微粒体 (Ad5FGF-4) 来观察其对心肌灌注的影响。52例稳定型心绞痛且有SPECT检查可逆性缺血的患者随机分为基因治疗组和安慰剂组, 8周后患者接受再次SPECT检查, Ad5FGF-4治疗组缺血面积显著下降, 而安慰剂组无改善。随访期间患者耐受良好[13]。Rosengart等将21例冠心病患者单独或在行冠状动脉搭桥术 (CABG) 基础上, 心肌内注射带有VEGF121复制缺陷的腺病毒 (Ad VEGF121) , 随访观察6个月后显示, 所有患者心绞痛症状明显减轻, 平板运动试验均明显改善, 疗效均达到6个月以上且无不良反应[15]。KAT试验纳入103例冠心病患者 (心肌梗死后患者) 用标准方法进行PTCA, 随后用导管注入基因转移的VEGF, 随访6个月, 安全性及可耐受性良好;治疗组与对照组定量冠状动脉造影分析未见显著差异, 但6个月随访期后, 治疗组患者心肌灌注显著改善[13]。Vale等报道, 13例心力衰竭患者经左前胸切口心肌内注射phVEGF165后, 同位素心肌显像和经皮左心室导管电机械标测均证实心肌灌注和功能改善[16]。

4.3细胞治疗

随着干细胞研究的兴起, 细胞替代治疗应运而生, 目前已成为医学界重点研究的课题之一。按照发生学来源, 干细胞分为胚胎干细胞和成体干细胞[17]。胚胎干细胞增殖活跃且具有全能性, 但由于其安全性而很难进入临床。成体干细胞主要包括骨骼肌干细胞、骨髓干细胞以及心脏干细胞等, 成体干细胞由于没有移植排斥及明显的副作用已经进入临床[18], 在众多用于移植的成体干细胞中, 骨骼肌成肌细胞和骨髓干细胞是研究最为全面并且已经进入Ⅰ期临床试验的两种干细胞[19], 其中应用较广的是骨髓干细胞[18]。

细胞注入途径:主要有经冠状动脉、心内膜和心外膜3种。心外膜下移植需要外科开胸, 创伤大, 主要用于冠脉搭桥患者[18]。

4.3.1骨骼肌成肌细胞

Philippe等 (2001) 为1例由广泛前壁心肌梗死导致严重心力衰竭的患者进行搭桥手术的同时, 移植了自体骨骼肌成肌细胞, 术后5个月的随访表明, 患者的心功能获得了明显的改善。这一研究进一步证实了骨骼肌成肌细胞移植的可行性[20]。Herreros等选择了12例陈旧性心肌梗死并且仍具有严重缺血性心脏病的患者, 在行CABG时将221×106的自体成肌细胞注射到梗死区, 3个月后, 超声显示左心室射血分数从35.5%提高到53.5%, 梗死区的收缩活动明显加强, 并且没有心律失常发生。Dib等进行了4年的随访研究, 评价了30例患者在进行CABG或植入左心室辅助装置 (LVAD) 的同时把自体成肌细胞移植到梗死心肌部位治疗的安全性和可行性。其中, 24例既往有心肌梗死病史、左心室射血分数﹤40%的患者入选CABG组。另一组, 6例等待心脏移植的患者进行了LVAD植入作为过渡治疗。随访中, 正电子发射断层摄像显示CABG患者的梗死瘢痕内出现了葡萄糖摄取的新区域。超声心动图检测左心室射血分数, 平均为28%, 治疗1年的患者为35%, 治疗2年的患者为36%。对进行心脏移植的6例患者中的4例进行了组织学评价, 观察到梗死心肌内有骨骼肌成肌细胞存活[19]。一项入选12例严重心力衰竭患者的临床研究, 在冠状动脉旁路移植术 (CABG) 的同时, 于梗死及梗死周围区行骨骼肌成肌细胞注射治疗的研究显示, LVEF和室壁运动分数显著改善, 且充盈缺损明显缩小, 并未见恶性不良事件的发生[21]。

4.3.2骨髓干细胞

骨髓干细胞成分复杂, 包括骨髓单个核细胞、间充质干细胞、内皮祖细胞等, 其中某些成分具有分化为心肌细胞、血管内皮细胞和平滑肌细胞的潜能, 同时通过旁分泌途径, 诱导血管生成, 改善心脏功能[22]。

2001年Strauer等开创了首例人类骨髓干细胞移植心肌重建术, 对1例46岁AMI患者经冠状动脉进行自体骨髓干细胞移植。移植10周后发现左心室梗死面积、左心室周径缩小, 射血分数、心输出量均升高, 未发现相关不良反应。说明了该治疗的有效性及安全性[23]。2003年, Wollert等对60例急性心肌梗死患者进行随机分组, 患者接受冠脉内骨髓源性单核细胞治疗或不接受任何治疗, 2周后, MRI显示:接受细胞治疗的患者左室收缩末期容积明显降低, 且射血分数明显增加[15]。Assmus等研究小组于2002, 2003, 2004年报道了用经冠脉内移植骨髓来源或外周血来源体外培养扩增的EPCs治疗20例, 28例和59例急性心肌梗死患者随访4个月和1年的临床研究, 即TOPCARE-AMI研究。结果表明, 两种来源的EPCs疗效相似, 均能显著增加冠脉血流储备, 改善左室功能;且这些疗效的提高程度随观察时间的延长而增加, 如随访4个月左室射血分数 (LVEF) 可增加2.5%～5%, 随访1年则可增加8%以上;并减少梗死面积, 未观察到炎症反应和心律失常[24]。REPAIR-AMI是第一个分析AMI后早期冠状动脉内移植骨髓祖细胞治疗效果的随机双盲对照多中心研究, 共入选204例患者。患者接受移植的时间平均为心肌梗死后4 d, 经冠状动脉内注射骨髓干细胞 (约2×108) 或是无细胞的上清液。随访4个月时左室射血分数 (LVEF) 的绝对增加值在细胞移植组为 (5.5±7.3) %, 对照组为 (3.0±6.5) %, P=0.01。亚组分析表明, 基线LVEF在平均值或以下的患者 (≤48.9%) 获益最大, LVEF绝对增加值为5% (95%可信区间2.0%～8.1%) 。特别在开始治疗迟的患者 (AMI后5 d) LVEF增加更显著 (7.0%对1.9%) 。治疗组中, 改善原因部分与收缩末容积缩小有关, 而舒张末容积无改变。随访1年时细胞移植组临床终点事件 (死亡、心肌梗死再发、血运重建) 显著低于对照组 (P=0.01) 。研究提示, 冠状动脉内骨髓干细胞移植对急性心肌梗死患者来说是安全可行的策略, 可促进新近梗死心肌的功能再生[25]。2004年, Chen等将MSCs应用于Ⅰ期临床试验, 69例急性心肌梗死患者, 经皮冠状动脉介入治疗后随机分为冠状动脉注射自体MSCs组和生理盐水组, 结果在移植后3个月和对照组比较, MSCs移植组患者显示出良好的左室重塑, 左室射血分数和梗死区室壁运动速度明显增加, 灌注缺损区减少, 心电机械图则显示心脏机械力和电特性方面均明显提高, 无死亡病例和心律失常等严重并发症发生。该临床试验表明运用MSCs移植治疗急性心肌梗死能够提高心功能, 是一种安全可行的方法[26]。

2003年, 在两项较小的临床试验中, 通过经皮导管法将非选择性的自体骨髓细胞植入心肌内, 结果显示可在不能接受其他治疗的患者中改善心绞痛症状, 并有术后早期左室功能和灌注改善的客观证据[13]。Beeres等对25例难治型心绞痛合并慢性心肌缺血, 且无法接受其他治疗的患者, 心肌坏死区域直接注射从骨髓间充质中分离的 (84±29) ×106单核细胞, 利用99m Tc SPECT分别在第1, 3, 6, 12个月时观察心肌功能情况并评价患者的生活质量, 结果显示缺血面积从 (4.7±3.3) 减少到 (1.6±2.5) ;左室射血分数从 (47±13) %增加到 (51±17) %;CCS心功能分级从 (3.4±0.5) 降低到 (2.7±0.8) ;生活质量及室壁运动情况也均有改善[27]。Losordo做了一个小型的临床试验, 参加试验的是24例心脏病患者, 他们都有非常严重的心绞痛, 而常规的治疗, 包括导管、搭桥手术, 都无法缓解疼痛, 通过向患者冬眠心肌的位置注射自体CD+34干细胞, 在注射了干细胞的3个月～6个月后, 大部分患者的疼痛症状减少了, 活动能力也改善了[28]。PROTECT-CAD试验首次评价了在严重冠心病不能接受常规血管成形术治疗, 最大剂量的药物治疗后仍存在可诱导心肌缺血和心绞痛的患者中直接心肌内注射自体骨髓单核细胞的疗效和安全性。28例患者随机分至BMMNC注射组和对照组。操作期间无急性并发症, 6个月的随访期内, 治疗组患者踏板运动时间较基线水平明显增加, 而对照组下降。术后6个月时, 治疗组患者心功能有明显的改善。负荷诱导灌注缺损方面, 治疗组患者减少, 而对照组增加。随访期内无安全性问题, 无肿瘤形成证据[13]。

Gao等研究了冠状动脉内移植自体骨髓源性的单核细胞 (ABMMCs) 是否对难治性慢性心力衰竭有益。28例患者分别接受标准心力衰竭药物治疗联合干细胞移植或单独接受标准心力衰竭治疗 (对照) 。结果显示, 接受细胞移植的患者术后3 d即有症状缓解, 术后左室射血分数较基线水平明显增加, 收缩末期容积明显减小。PET结果显示梗死区心肌活性增加, 随访过程中无患者死亡。相反, 对照组心力衰竭患者症状无改善, 左室射血分数下降, 2例患者死于心力衰竭。该研究首次证实了人体进行冠状动脉内移植ABMMCs的可行性和安全性, 在终末期心力衰竭且标准药物治疗无效的患者中可减少症状、改善心功能[13]。一项21例终末期缺血性心力衰竭患者的非随机化研究发现, 通过NOGA系统经心内膜注射骨髓单个核细胞, 与对照组相比LVEF可提高约9%, 充盈缺损降低约30%, 且无主要不良心脏事件的发生。来自Assmus等的一项更大规模的经冠状动脉骨髓干细胞移植随机对照研究, 亦显示移植后左室功能显著改善。Patel等在CABG同时对20例缺血性心力衰竭患者行骨髓单个核细胞心外膜注射治疗, 随访6个月显示, 与对照组相比, LVEF显著提高约9%。以上研究并未发现与移植相关的恶性心律失常和心源性猝死发生的显著增加。最近较大规模的临床研究初步显示出骨髓干细胞的生物学行为对心力衰竭远期预后的影响。TOPCARE-CHD研究的远期安全性结果显示, 经冠状动脉骨髓单个核细胞移植可明显降低血浆氨基末端脑利钠肽水平, 干细胞的集落形成能力与4年生存率呈显著正相关关系。目前巴西的一项多中心随机对照研究 (Mi Heart研究) 正在进行, 计划随访12个月, 以LVEF为一级终点, 次级终点为全因死亡和室性心律失常的发生。该研究是该领域第1个大样本多中心随机化临床试验, 它将通过骨髓干细胞不同移植途径 (经冠状动脉或经心肌) , 系统考察该项技术对不同病因 (心肌病、慢性缺血性心脏病和心肌梗死后) 心力衰竭的疗效和安全性, 从而为揭示骨髓干细胞治疗心力衰竭的“真实世界”提供有力的循证依据[21]。

治疗冠心病的方法 篇2

生活习惯改变:戒烟限酒,低脂低盐饮食,适当体育锻炼,控制体重等;药物治疗:抗血栓(抗血小板、抗凝),减轻心肌氧耗(β受体阻滞剂),缓解心绞痛(硝酸酯类),调脂稳定斑块(他汀类调脂药)。

血运重建治疗:包括介入治疗(血管内球囊扩张成形术和支架植入术)和外科冠状动脉旁路移植术。药物治疗是所有治疗的基础。

介入和外科手术治疗后也要坚持长期的标准药物治疗。对同一病人来说,处于疾病的某一个阶段时可用药物理想地控制,而在另一阶段时单用药物治疗效果往往不佳,需要将药物与介入治疗或外科手术合用。

运动疗法治疗冠心病的研究进展 篇3

【关键词】冠心病 运动疗法 心脏康复

1 运动心脏康复的目的

运动疗法是对冠心病患者综合采用积极的身体、心理、职业及社会活动的干预，帮助降低血压、血胆固醇的水平，控制体重及改善情绪，从而改善心血管功能，提高患者的生活质量的康复医疗过程。

在制定运动处方之前，首先应全面客观的进行临床评估，包括：病史询问、左心室功能评价（通常使用超声心动图）、症状限制性极量运动试验（exercise test）及血液检查，从而安全有效的开展心脏康复程序。

2 运动心脏康复的适应症和禁忌症

2.1 适应症 运动心脏康复的适应症包括：急性心肌梗死后、冠状动脉成形术后、冠脉血运重建术如冠脉旁路移植术，心脏手术如心脏瓣膜置换术等，同样也适用于慢性心衰、高血压、左室功能不全、先天性心脏病及慢性阻塞性肺疾病等。

2.2 禁忌症 运动心脏康复的禁忌症包括：急性心力衰竭或未控制的心力衰竭、严重的左心功能不全、不稳定的心绞痛、安静时收缩压大于200mmHg，舒张压大于110mmHg，心率大于100beats/min，心肌梗死后非稳定期、严重心律失常、心电图显示心肌缺血改变等。

3 运动处方的制定

3.1 运动强度 运动强度指单位时间内的运动量，是运动处方定量化和科学性的核心，也是康复效果和安全性的关键，前者要有确定训练区域，以保证出现良好的训练效果，后者则要防止临床心血管危险的发生。因此，患者要有适宜的运动强度从而实现身体上的受益。运动强度的表示方法有一下几种：

3.1.1 最大摄氧量（VO2max） 机体竭尽全力运动或运动试验出现症状限制（出现呼吸急促或困难、胸痛、心绞痛、异常的血压反应、严重的心律失常、ST段下降或升高≥1mm）时每分钟输送到活动肌肉，被其摄取和利用的最大氧量。50—85% VO2max可有效增加有氧能力，冠心病患者的运动强度一般为40—65% VO2max。

3.1.2 心率 利用胸部无线发射电极和手表（如Polar）接收可简单、经济、准确的进行个体HR的监测。制定靶心率强度时要考虑以下两个方面：尽管有研究表明5—10min的高强度运动（90%HRmax）可有效增强心肺耐力，但也增加了心血管意外和骨关节损伤的危险性。因此，靶心率的设定要在心肌出现正常现象的安全运动阈值并且要使患者得益于生理适应的有效运动阈值。通常采用最大心率百分数法：靶心率=（220-年龄）×（60—90%）。或储备心率法：靶心率= [（HRmax-HRrest）×（0.50—0.85）]+HRrest。ACSM建议：对于冠心病患者，应将运动强度降低至储备心率的40—50%。

3.1.3 代谢当量（METs） 每千克体重从事1min活动消耗3.5ml的氧气，将其定义为1METs。在不同年龄可根据心率或完成动作时患者的能量消耗程度来换算出METs，或根据METs表选择合适的活动。一般患者的运动能力要达到5METs才能满足日常生活的需要。

3.1.4 自感劳累分级表（RPE） 瑞典斯德哥尔摩大学的心理学教授Gunnar Borg在上世纪60年代引进了用力感觉的概念，创立了评估了不同工作和运动中用力感觉的方法。在6—20级中分为15个级别，与运动所知的生理性变化相适应的平均RPE为12—16（稍费力到费力）。目前，有专家认为，确定合理运动强度的最好方法是先按适宜的心率范围运动，然后在运动中结合RPE自行掌握运动强度。

3.2 运动频率 指每周运动的次数，冠心病患者心脏康复的初期阶段，目的是让患者做好运动训练的准备，确定患者在较低运动训练强度时的个人反应及耐受性水平，因此每周不能超过4—6个运动单元。在运动训练的提高阶段，旨在逐渐增加运动耐量及体能，可将运动频率增加至每天1次。然而。这要视患者的客观病情及主观健康状态而定。

3.3 运动持续时间 运动持续时间的长短与运动强度成反比，强度大，持续时间可相应缩短，强度小则运动持续时间要延长。在初期阶段，根据患者的临床表现，可将其从15min延长到30min。提高阶段根据患者的运动处方及运动目标，可从30min延长至60min。

3.4 运动类型 运动类型可分为有氧运动和力量运动。运动锻炼，尤其是适宜的力量练习可使心肌利用氧的能力增强，提高心肌工作能力，对心脏功能有一定的正向作用。单纯的有氧运动可以降低同一运动级别下的RPE，其使工作能力的提高主要是氧的利用率的增加所致。

4 制定运动处方时的注意事项

运动心脏康复只有在满足了下述条件并遵循临床实践指南才能开展，即由心脏科医师、康复护士、心理科或精神科医师、PT师、OT师、职业咨询顾问等组成的专业团队。个体化的运动处方、优良的环境、急救措施设备等。

在运动治疗过程中，可以通过改变个体运动速度、训练持续时间、涉及的肌肉数量、运动幅度、柔韧度、力量和协调性等改变训练强度。由于不可能控制运动强度，所以不适合引入需要较强有氧耐力或肌力的比赛。

【参考文献】

[1]胡大一.心脏康复实践操作手册.北京，北京大学医学出版社.

[2]燕铁斌.物理治疗学.北京，人民卫生出版社.

[3]姚瑞贺.冠心病的运动疗法[J].中国心血管康复医学杂志1997， 6，4，3，54.

[4]刘江生.我国康复心脏病学的发展及现状[J].心血管康复医学杂志.2005，14，5，409，418.

冠心病的治疗进展 篇4

1 药物治疗进展

1.1 抗血小板治疗

抗血小板治疗是冠心病预防与治疗的关键，但抗血小板药物在人群中的作用有很大的多样性，部分患者在服用抗血小板药物后不能达到足够的血小板抑制程度，被称作“阿司匹林或氯吡格雷抵抗”（clopidogrel resistance/clopidogrel nonresponsiveness）[1]，因而新型抗血小板药物的开发一直是研究的重点。TRITON-TIMI-38[2]研究在ACC2008年会上揭晓。结果表明，Prasugrel可使支架内血栓的发生率降低52%。表明Prasugrel是一种比氯吡格雷作用更快更强的血小板抑制剂。但Prasugrel虽可减少缺血事件，却增加主要出血事件，尤其对于年龄≥75岁，体重≥60 kg，有卒中或TIA（短暂性缺血发作）病史的患者。在应用Prasugrel减少支架内血栓事件的同时要衡量其较高的出血风险。

DISPERSE2研究检验了口服的可逆性血小板p2y12受体拮抗剂AZD6140在非ST段抬高型ACS中的安全性和有效性。发现AZD6140有较氯吡格雷更强的抑制血小板的作用，并且这种作用呈剂量依赖性。在安全性和耐受性方面，AZD6140显示出与氯吡格雷相似的出血风险，并且有降低心梗发生率的趋势（未达到统计学意义）。另外在研究中发现，AZD6140组有更多的患者出现呼吸困难和心动过缓，需要在进一步的研究中予以重视。

SCH 530348是口服的蛋白酶受体激动剂。该药在二期临床试验中显示出良好的安全性，并且其亚组分析可以在目前标准的抗血小板方案（阿司匹林+氯吡格雷）基础上使PCI术后患者进一步获益。研究该药物有效性的三期临床试验TRACER及TRA-2P-TIMI50试验正在进行中。另外，处于研发阶段的新的p2y12受体拮抗剂BX667及BX048在体外试验中也显示出很好的阻断ADP诱导的血小板聚集的作用。

发布于ACC2008的On-TIME2[3]试验 (Ongoing Tirofiban In Myocardial infarction Evaluation 2 trial) 是关于院外接诊时即开始应用高剂量的替罗非斑治疗能否改善STEMI患者临床预后的研究。研究结果显示：替罗非班组患者PCI术后1小时ST段回落﹥3 mm者的比例明显高于对照组（44.3%vs 36.6%，P=0.026），而且替罗非班组患者PCI术后30 d时严重心血管不良事件也要明显低于对照组 (26.0%vs 33.3%，P=0.013) ，同时替罗非班并没有增加患者严重出血事件的发生率 (2.9%vs 4.0%，P=0.363) 。表明对于拟行直接PCI治疗的STEMI患者，尽早应用高剂量替罗非班治疗有助于改善患者的临床预后且不会增加出血事件的发生率。

1.2 抗凝治疗

在今年的ACC会议中，ISAR-REACT 3临床研究是最为引人关注的内容之一。此项研究对比了比伐卢定和普通肝素用作PCI辅助抗凝药物时的临床效果[4]，在该研究中，研究者共入选了4 570名拟行PCI治疗的、肌钙蛋白阴性的冠心病患者，发现比伐卢定组患者在术后30 d时死亡、心梗、靶血管血运重建（TVR）等联合事件的发生率与普通肝素组患者基本相近，但比伐卢定组患者住院期间严重出血事件的发生率要明显低于普通肝素组患者 (3.1%vs 4.8%，P=0.008) 。相比于普通肝素，比伐卢定能够降低PCI患者住院期间出血事件的发生率，但在减少严重心脏不良事件上，比伐卢定并未显示出明显的优势。

1.3 调脂治疗

1.3.1 JUPITER研究[5]（Justification for the Use of Statins in Preven-tion:

An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin）旨在评估低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 正常 (<130 mg/dl) ，但超敏C-反应蛋白 (hs-CRP) (≥2 mg/dl) 的人群应用瑞舒伐他汀能否获益。共入选17 802例无心血管病史的健康受试者，计划最长随访时间5年，但研究在随访1.9年时因活性药物治疗组受益显著而提前结束。瑞舒伐他汀可显著降低LDL-C<130 mg/d且hs-CRP≥2 mg/dl的健康受试者包括死亡在内的主要心血管事件发生率。现行指南并未推荐LDL-C<130 mg/dl的患者进行他汀治疗，因此该研究具有重要意义，

1.3.2 阿托伐他汀TNT研究eGFR最新分析：

肾功能的改善与主要心血管事件减少相关。以往在采用阿托伐他汀80 mg强化降脂与10 mg常规降脂的TNT[6]研究中，肾功能显示有剂量依赖式的改善和心血管风险有剂量依赖式的降低。结果显示:无论基线肾功能情况如何，eGFR的改善与MCVE降低具有高度相关性。该关系表现为剂量相关性。这是在所有他汀中第一次揭示肾功能改善与心血管事件降低之间存在强烈相关性。

1.3.3 AHA年会上公布了SEARCH试验[7]（Study of the Effective-ness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine) 的初步结果。

本研究显示, 与20 mg/d辛伐他汀治疗相比, 为心肌梗死后患者应用80 mg/d辛伐他汀不能更为有效地降低不良心血管事件发生率, 但其发生肌病的风险却显著增加。这一结果与此前所完成的同类研究发现 (如PROVE-IT/TIMI-22, TNT, A to Z等) 不相一致。其原因尚不清楚, 其可能的解释之一是两组LDL-C水平相差较少 (随访结束时仅相差14%) 。1.3.4在今年的ACC会议上, ENHANCE[8]试验颇为引人注意。共有720位患者入选, 被随机分为2组:363位患者被指定为辛伐他汀组和357位患者为辛伐他汀-依折麦布组。两组之间低密度脂蛋白 (LDL) 胆固醇基础水平无显著差异 (317.8∶319 mg/dl;P=0.85) 。ENHANCE试验结果发现基础LDL水平极高患者, 如HeFH, 联合辛伐他汀-依折麦布80/10 mg治疗, 在2年时间平均颈动脉IMT与单独大剂量辛伐他汀80 mg治疗相比无显著差异, 虽然两组LDL胆固醇均有显著下降。两组在心血管死亡率、非致命性心肌梗死、非致命性卒中以及需要再血管化治疗的发生率上无显著差异, 不良事件发生率相似。提示辛伐他汀-依折麦布联合应用的可行性需进一步研究验证。

2 冠心病介入治疗的进展

随着2006年、2007年关于药物支架安全性的讨论尘埃落定，关于DES时代复杂病变的PCI治疗成为2008研究的热点。

2.1 无保护左主干病变PCI治疗

外科治疗一直被认为是左主干病变的首选治疗方法，而介入治疗左主干病变的安全性及有效性一直备受质疑。目前ESC及AHA/ACC/SCAI指南仍将外科旁路移植术作为左主干病变的标准治疗，而介入治疗仅定位于不适合行外科旁路移植手术高危患者的替代治疗。

越来越多的临床试验结果表明支架置入治疗无保护左主干病变的近中期疗效可与外科旁路移植手术相媲美[9]，正是这些令人鼓舞的研究结果使外科旁路移植术是左主干病变唯一标准治疗的观念受到了前所未有的挑战[10]。韩国著名的介入心脏病学者Park SJ[11,12]等在《新英格兰医学杂志》上发表了一组目前最大样本的关于支架置入治疗左主干病变多中心注册队列研究的长期随访结果。在2 240例左主干病变患者中，1 102例患者行支架置入术，1 138例行CABG术，并尽可能使用内乳动脉桥。在3年随访期中，支架置入组死亡率与CABG组相似（7.8%vs 7.9%，P=0.61），联合终点事件（死亡、Q波心肌梗死及中风）发生率两组无明显差异。靶血管再次血管重建率支架置入组高于CABG组（12.6%vs 2.6%，P<0.001）。其中BMS组靶血管再次血管重建率高于DES组（17.5%vs 9.3%，P<0.001）。这一研究结果再次表明，支架置入治疗左主干病变具有良好的长期有效性及安全性，但靶血管再次血管重建率高依然是其缺憾。

2008年最引人注目的是刚刚完成的SYNTAX研究结果，Syntax研究中，>30%的入选患者为无保护左主干病变，一年随访结果发现，与CABG相比，紫杉醇洗脱支架治疗左主干的MACCE发生率与CABG组相当（15.8%vs 13.7%，P>0.05），且孤立左主干及合并单支病变者，支架置入组MACCE发生率稍低于CABG组（7.5%vs 13.2%）。既往担忧随着支架置入后内膜增生最大化时突发心脏事件增高的现象并没有出现。表明左主干病变TAXUS支架置入与CABG具有相当的安全性与有效性。

2.2 多支病变的PCI治疗

多支病变采用何种血管重建治疗方式一直是争论的焦点，既往发表的ARTS、ERACI-Ⅱ、MASS-Ⅱ研究均得出PCI与CABG组死亡、心肌梗死和卒中发生率相似，但PCI组的靶血管再次重建率明显高于CABG组。但最近在ESC上公布的SoS试验是比较PCI和CABG术对多支冠脉病变患者临床效果的大规模随机对照试验。由11个国家53个研究中心随机选取的988例具有多支冠脉病变的患者，被随机分配为PCI术和CABG术组。6年的中期随访发现随机分配在PCI组患者中有53例（10.9%）死亡而CABG组为34例（6.8%）。接受CABG术进行血运重建的患者，较PCI术组患者在生存率方面仍存在着持续的优势，此研究结果与其他关于冠脉支架术和冠脉搭桥术效果相比较的试验所得研究结果不一致。

最近，Daemen J[13]等对多支病变PCI与CABG的对照研究（ARTS、ERACI-Ⅱ、MASS-Ⅱ及SoS）进行荟萃分析，本项荟萃分析共纳入4项临床试验（N=3 051），这些试验观察了PCI（支架置入）和CABG治疗多支冠脉病变患者术后5年的相对安全性和疗效。发现PCI组和CABG组的患者术后5年的死亡、心肌梗死和卒中的累积发病率相近（16.7%vs 16.9%，P=0.69）。但是，PCI组需要再次介入治疗的患者比例显著高于CABG组（29.0%vs 7.9%，P<0.001）。未发现不同亚组患者之间（包括糖尿病患者和三支血管病变患者）存在疗效的差异。该项荟萃分析提示PCI（支架置入）和CABG的远期安全性相近。但是，由于CABG组需要再次介入治疗的患者比例较低，使得术后5年CABG组总体的主要不良心脏事件和心血管事件的发生率显著低于PCI组。

最近公布的SYNTAX试验（90%以上为多支病变）发现，紫杉醇洗脱支架与CABG的30 d与12个月死亡率均相当。与CABG相比，紫杉醇洗脱支架的卒中发生率更低（0.6%vs2.2%，P=0.003）。将SYNTAX试验中死亡、MI与卒中等安全终点联合进行分析发现，紫杉醇洗脱支架与CABG的总体安全终点事件发生率无差异（7.9%vs 6.4%，P=0.39）。然而，PCI的再次血管重建率却依然高于CABG (5.9%vs 13.7%，P<0.000 1）。

在SYNTAX试验中，Serruys等在以往多套冠状动脉病变评分与分类系统的基础上，结合专家共识，开发出一套新的病变评分系统，即SYNTAX积分。SYNTAX试验发现，病变风险积分与PCI的结果关系密切，而CABG的结果则不受积分的影响。将SYNTAX积分用于多支病变，有助于识别能更多从DES获益的患者。采用SYNTAX积分进行分层分析显示，在积分较低（0～22）的3支病变患者，PES与CABG的12个月主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率相当（17.3%vs15.2%，P=0.66）；而在积分中度（23～32）与较高（≥33）的患者，PCI的12个月MACCE发生均显著高于CABG（中度：18.6%vs 10.0%，P=0.02；较高：21.5%vs 8.8%，P=0.002）。通过SYNTAX积分甄别为PCI低危、高危患者，分别进行PCI或CABG治疗，通过内外科协作，为患者提供最佳治疗方法可能是未来的发展方向。

2.3 分叉病变的PCI治疗

冠状动脉分叉病变占所有冠状动脉介入治疗 (PCI) 病例的15%左右。由于受分支血流动力学影响，该部位容易发生动脉硬化；受分支血管开口解剖特征、管径大小及斑块特征影响，分叉病变的治疗操作费时、技术复杂、再狭窄率高，一直是介入医生面临的挑战之一。2008年的TCT大会上公布了BBC ONE (British Bifurcation Coronary study:Old, New and Evolving strategies) 试验的结果。该试验纳入500名分叉病变的患者，随机分为简单策略组和复杂策略组，简单策略组的患者在主支血管行药物涂层支架（DES）植入术并对吻扩张、T形支架技术和必要时分支支架植入术 (n=250) ；而复杂策略组用culotte或crush技术覆盖全部的病变 (n=250) 。两组患者的基线特征没有明显差别。随访9个月，结果显示，简单策略组的死亡、MI或TVF等初级复合终点明显优于复杂策略组 (8.0%vs 15.2%；P=0.009) 。复杂策略组的主要不良心脏事件 (MACE) 明显高于简单策略组 (7.6%vs 2.0%，RR 3.8, 95%CI, 1.5～10.0, P=0.003) 。BBC ONE研究的结果再一次表明，在分叉病变的处理中，应遵循越简单越好的策略，而必要时T支架置入术是双支架置入的首选术式。

2.4 急性心肌梗死的直接PCI治疗

直接PCI术的主要目的是改善心肌灌注和挽救濒死心肌，除了进一步缩短D2B时间外，另外需要关注的是：

2.4.1 血栓抽吸装置是否有临床获益血栓抽吸装置作为支架置入前的辅助治疗研究较多，X-TRACT、REMEDIA等研究均提示采用血栓抽吸能明显降低无复流及远端微栓塞发生率，改善靶血管的血流状况，但对MACE事件发生率、死亡率等无明显改善[14]。最近TAPAS研究结果表明在急性心肌梗死直接PCI中，血栓抽吸能改善临床预后[15]，提示支架置入前血栓抽吸可能是处理血栓病变一种有发展前景的治疗策略。最近对血栓去除装置在AMI直接PCI中的应用结果进行了荟萃分析发现，抽吸导管的应用能改善临床预后，而其他机械斑块去除装置及远端保护装置无明显改善预后的作用。

2.4.2 DES能否常规应用于直接PCI术中DES常规用于直接PCI是DES的off-lab应用，其安全性一直备受争议。在过去的一年中，有较多比较DES与BMS应用于急性心肌梗死安全性及有效性的报道[16,17,18,19]，这些研究多是一些小样本的随机研究或注册研究，但得出的结论基本相似，即DES置入后MACE事件发生率与BMS相似或稍低，但靶血管再次血管重建率低于BMS组，提示DES置入治疗AMI具有良好的近中期安全性和有效性。但最近报道的REAL注册研究发现[20]，与BMS组相比，DES置入治疗AMI术后3年MACE事件发生率呈现升高的趋势。因而有很多专家提议[21]，在DES常规应用于直接PCI前，需要更大样本的随机对照研究和更长时间的随访观察证实其安全性和有效性。

2.5 支架内血栓及支架断裂

在DES时代，如何降低支架血栓形成是有待解决的问题。Laurent[22]等人采用VASP (vasodilator-stimulated phosphoprotein) 指数检测血小板活性，来调整氯吡格雷剂量，使VASP检测组92%的患者达到了目标值（VASP指数<50%），随访1个月，在VASP检测组支架血栓的发生率明显少于对照组 (0.5%vs 4.7%，P=0.01) ，主要心血管事件也少于对照组（0.5%vs8.9%，P<0.000 1），出血事件在两组中相当。该研究提示，有效的抗血小板治疗对预防支架内血栓具有重要的意义。因而，对于高危患者（左主干病变、分叉双支架及多支病变），应强调抗血小板治疗疗效监测。

近来有关药物支架断裂（stent strut fracture）的报道逐渐引起人们的注意[23,24]。由于定义及研究人群的差异，各个研究结果显示的支架断裂发生率不等（2.6%～3.2%），但大多数研究显示SES支架断裂的发生率要显著高于PES支架[23,25]。一般认为血管内超声检测支架断裂的准确率要高于冠脉造影[26]。支架断裂在DES中较BMS中多见可能与BMS较少用于弥漫长病变及发生于BMS植入后明显的内膜增生可以掩盖支架断裂的形态有关；而SES支架较PES支架断裂常见的原因可能与支架结构（SES支架为闭环结构，而PES为开环结构）以及SES支架更好的不透X线的特性有关。有报道认为，支架断裂与支架内再狭窄有关，但是并不增加MACE的发生率[27,28]，其预后及处理方式尚需要进一步的研究。

冠心病的药物治疗课件 篇5

冠心病的危险因素包括可改变的危险因素和不可改变的危险因素。了解并干预危险因素有助于冠心病的防治。

可改变的危险因素有：高血压，血脂异常(总胆固醇过高或低密度脂蛋白胆固醇过高、甘油三酯过高、高密度脂蛋白胆固醇过低)、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食(高脂肪、高胆固醇、高热量等)、缺少体力活动、过量饮酒，以及社会心理因素。不可改变的危险因素有：性别、年龄、家族史。此外，与感染有关，如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等。

冠心病的发作常常与季节变化、情绪激动、体力活动增加、饱食、大量吸烟和饮酒等有关。

冠心病心绞痛中医药治疗研究进展 篇6

病因病机

冠心病病位在心，其易患因素是高血压、高脂血症、糖尿病和长期吸烟。主要病因是寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年迈体虚等。

刘氏^[1]收治382例冠心病患者，中医证型分布与病因关系分析结果显示：痰浊壅塞和心血瘀阻证型较其他证型明显增多，分别为40.31%和26.18%；病因分析提示，嗜食肥甘者129例(33.77%)，是主要发病因素，其次为情志失调80例(18.36%)，嗜烟68例(17.8%)，嗜酒56例(14.66%)，年老体虚53例(13.87%)，其他因素6例。其中男性在嗜食肥甘、嗜烟、嗜酒发病因素上较女性明显增高，而女性在情志失调发病因素中较男性显著增多。

陈氏^[2]等对近10年来中医药治疗冠心病心绞痛的文献资料513篇进行分析，认为目前中医药界对冠心病的病因病机比较一致的看法为虚损为本、邪实为标、虚实错杂，其本虚以气虚为主，标实重在血瘀、痰浊、气滞。

近年来，对冠心病的病因病机有了进一步的认识，实证着重研究痰瘀互结、损伤心络；虚证侧重研究其与五脏的关系，如心肾阳虚证，心肾阴虚证，或虚实夹杂，心气虚(阳虚)兼痰浊者多见。

辨证施治

活血化瘀法：韩氏^[3]2002～2004年应用丹参活心汤(丹参、川芎、桃仁、红花、檀香、枳壳、元胡、川楝子、地龙、三七粉等)加减，配合西医常规用药，治疗冠心病心绞痛76例。对照组单纯采用西药(硝酸酯类等)治疗82例。结果治疗组总有效率为94.73%，对照组为76.85%。治疗组优于对照组，P<0.05。孟氏应用活血化瘀汤加减(生黄芪30g，桂枝15g，当归15g，葛根30g，丹参30g，川芎10g，威灵仙15g，羌活15g)治疗冠心病心绞痛96例，连续服药4周为1个疗程。结果总有效率为88.5%，心电图改变总有效率82.3%。

益气活血法：徐氏^[4]将冠心病不稳定型心绞痛病人100例，随机分为治疗组和对照组各50例。两组均常规服用消心痛、倍他乐克、肠溶阿司匹林。治疗组在此基础上加服自拟中药益气活血汤(人参、北芪、丹参、桃仁、红花、赤芍、川芎、三七、当归等组成)。结果：心绞痛临床疗效比较，治疗组总有效率92%，对照组80%(P<0.05)；两组心电图疗效比较，治疗组总有效率90%，对照组总有效率68%(P<0.05)。邵氏采用益气活血法治疗45例心绞痛患者，治疗组在治疗胸痛、心悸、气短等主要临床症状、心电图方面优于对照组(P<0.05)。

益气养阴法：乔氏等用益气养阴法，以生脉散加味治疗冠心病心绞痛30例，1个月后，所有患者临床症状均有改善，心电图显示T波低平或倒置及ST段下移的现象有所减轻，血液流变学指标与治疗前比较有显著性差异(P<0.05)。

化痰通络法：严氏等用化痰活血汤(煮半夏10g，丹参15g，竹茹15g，草果4.5g，茵陈15g，藿香6g，蚕砂10g，茯苓12g，三七3g，扁豆10g，厚朴10g，豆蔻4.5g)治疗痰浊血瘀型冠心病心绞痛37例，与口服消心痛治疗30例作对照。结果表明，化痰活血汤在缓解心绞痛、改善中医证候、改善血流变方面，疗效优于消心痛(P<0.05)。

理气化瘀法：邓氏等^[5]对冠心病心绞痛气滞血瘀证患者160例采用单盲、随机对照的试验方法。160例冠心病人随机分为治疗组(冠心丹参滴丸组)100例和对照组(冠心丹参片组)60例。结果该药对心绞痛总有效率为93.33%；对心电图总有效率为63.33%；对心悸、气短、胸痛、胸闷、舌紫暗、脉弦有显著改善作用；对心肌耗氧量有明显降低作用；对全血黏度、心功能指标EF、SV有明显的改善作用；对心绞痛速效作用显著，总有效率为86.67%，优于对照组(P<0.01)。

温阳活血法：李氏选择冠心病心绞痛患者50例，均服用温阳活血汤。药物组成：桂枝10g，葛根15g，细辛3g，高良姜10g，当归10g，川芎12g，赤芍10g，丹参20g，红花10g，五味子10g，郁金10g，甘草10g。每日1剂，水煎早晚分2次服，4周为1个疗程。结果：对心绞痛症状及心肌缺血性心电图的总有效率分别为61.7%和74%。对血脂、血糖、血流变的改善均有显著的临床意义。结论：温阳活血汤临床治疗冠心病心绞痛疗效可靠。

讨 论

中医药在治疗冠心病方面取得了一定的成绩和进展，但也存在一些问题：①辨证分型不统一：可能由于观察角度不同，在综合四诊资料时，有的症状与证型有牵强附会之嫌，应该进一步深入探求症状(包括体征)与证型的必然联系，结合现代医学知识，明确中医冠心病分型的病理基础，分型要客观化、标准化，具有权威性；②观察治疗的病例数较少，有效率可信度较低；③设置对照组不全面，辨证论治与辨病论治(即专方治疗)未进行比较；④实验研究滞后，因而大部分仍处在经验阶段而未上升到理论阶段。

中医药治疗冠心病有较好的临床疗效，在这方面也显示出一些较好的苗头，应进一步研究提高疗效。此外，还应探讨怎样在结合中医辨证论治诊治方式基础上，开展中医药的临床和实验研究，特别是进行多中心、双盲、随机对照、前瞻性的研究，提高研究论证的水平。

参考文献

1 刘永家.382例冠心病中医证型分布与病因关系.辽宁中医学院学报，2000，2(4)：245.

2 陈一清，吴礼胜.冠心病心绞痛辨证施治若干问题探讨.中国中医急症，2005，14(7)：654-656.

3 韩文刚.丹参活心汤治疗冠心病心绞痛76例.中华现代中西医杂志，2005，3(6)：531-532.

4 徐建峰.益气活血汤治疗不稳定型心绞痛50例观察.中西医结合心脑血管病杂志，2005，3(4)：325-376.

冠心病治疗方法的研究进展 篇7

关键词：冠心病,治疗,研究,进展

冠心病即冠状动脉性心脏病, 主要指由于脂质代谢异常导致动脉内膜出现脂类物质堆积形成动脉粥样病变, 继而产生的一系列临床症状。随着人们生活水平的提高, 生活习惯的改变, 以及老龄化社会的进程加快, 冠心病的发病率日益增加, 影响冠心病发生、发展的危险因素日益增多, 严重危及人类健康, 甚至威胁患者的生命。其预防和诊治效果对社会的医疗负担影响颇大[1]。目前冠心病的治疗方法主要有内科药物治疗、心脏介入治疗和外科手术治疗, 其治疗目的主要是改善缺血缺氧, 控制动脉粥样硬化的危险因素, 对症处理缺血缺氧引起心脏机械功能障碍及心律失常, 维持良好的心脏灌注[2]。本文对冠心病的药物治疗、介入治疗、外科治疗、中医治疗以及基因治疗等各方面的机制、应用及进展作一综述, 以期为临床选择治疗方法提供一定的依据。

1 药物治疗

目前治疗冠心病的常见药物主要有抗凝药、扩血管药硝酸酯类、抗血小板聚集药及调脂药物。

1.1 抗血小板药物

临床常用的抗血小板药物有阿司匹林、二磷酸腺苷受体拮抗剂及静脉应用血小板膜糖蛋白拮抗剂。抗血小板药物对于冠心病的治疗和预防尤为关键, 排除抗血小板聚集禁忌证的患者, 若存在急慢性缺血性心脏病, 无论是否出现相应临床症状, 均可应用抗血小板药物进行预防。目前常用的为阿司匹林, 用于抗血小板聚集治疗为小剂量75~150 mg/d。其主要不良反应为应激性溃疡, 在使用时要注意观察患者是否出现相关症状给予对症处理。有研究表明, 联合应用氯吡格雷能降低心肌梗死的发生率, 从而降低治疗过程中病死率, 且明显提高其抗血小板聚集的效果[3]。

1.2 抗凝药物

临床常用的抗凝药物为肝素类药物, 包括普通肝素和低分子肝素。大量研究证实, 普通肝素初始应用时应根据体重情况调整剂量, 利于减少缺血事件的发生及反跳性血栓形成[4]。低分子肝素与普通肝素比较, 具有更多药效学及代谢动力学优势, 疗效更加显著, 不良反应发生率较低, 安全性高, 目前成为防治冠心病的一线药物。

1.3 硝酸酯类药物

临床常用的硝酸酯类药物有硝酸异山梨酯, 主要作用为扩张全身动静脉、降低心肌耗氧量, 建立侧支循环。硝酸酯类药物是防治冠心病的常用药物, 其中硝酸异山梨酯能明显缓解心绞痛的症状, 疗效较佳, 是治疗稳定型心绞痛的一线药物[5]。但是其长期使用容易产生耐药性, 疗效降低。

1.4 调脂类药物

临床常用的调脂类药物主要有他汀类药物, 药物品种主要有洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等, 其中辛伐他汀临床更为常用。冠心病的防治中, 调脂治疗是一种有效的预防与治疗方法, 其主要是针对高密度脂蛋白、胆固醇、甘油三酯进行控制, 调整为适宜值。稳定型心绞痛患者病变处的动脉粥样硬化斑块易发生脱落或破裂, 给予调脂治疗能积极进行预防, 避免血栓形成引起恶性心血管事件[6]。对于合并高血脂的冠心病患者, 调脂类药物进行调脂治疗意义尤为重大。

1.5 β受体阻滞剂

临床上常用的有普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔。β受体阻滞剂主要抑制心脏β受体, 减慢心率, 降低心肌收缩力, 减少氧耗, 减轻心绞痛发作症状, 心肌梗死患者可作为预防性治疗, 对阻滞心脏重塑也有相当的作用。需注意的是其在用药剂量上应以小剂量开始递增, 保持心率在50次/min以上, 能缓解症状即可, 出现心率过低应及时停药。

1.6 钙拮抗剂

临床上常用的药物品种有硝苯地平、氨氯地平、地尔硫、维拉帕米。其主要能减少心肌氧耗, 改善冠状动脉血流灌注, 从而改善症状, 为冠心病患者的一线用药。其中地尔硫、维拉帕米有减慢房室传导的作用, 注意避免应用于心动过缓及房室传导阻滞的患者。

2 外科治疗

最初冠心病的外科治疗, 通过手术切除交感神经、甲状腺来缓解心绞痛心肌缺血出现的症状, 治疗效果不确切, 目前已不再使用。随着医疗技术的发展, 逐渐开展了诸多类型的外科手术, 包括大网膜包心、心包人工粘连、静脉窦动脉化、冠状动脉搭桥术、冠状动脉旁路移植术、微创冠状动脉搭桥术等。其中冠状动脉搭桥术、冠状动脉旁路移植术及微创冠脉搭桥术, 成为当前心胸外科治疗冠心病较为成熟有效的治疗方法, 且随着技术的改进, 其创伤较小, 术后康复快, 住院时间较短等优点逐渐显现。此外, 在冠心病晚期, 心肌坏死严重, 介入及搭桥术进行较困难的情况下, 心脏移植术成为了最后可以选择的积极治疗手段。心脏移植的患者存活时间最高已超过10年, 治疗效果确切。但是心脏供体的不足, 限制了该项技术的发展改进[7]。

3 介入治疗

冠心病介入治疗, 即指通过外周动脉股动脉或桡动脉进行穿刺, 向心脏方向置入球囊导管, 明确冠状动脉狭窄情况, 并对血管病变部位进行扩张、疏通, 增加心肌血流灌注, 改善心肌缺血缺氧症状。其主要通过解除血管障碍来缓解患者症状, 但是不能阻止动脉粥样硬化病程的发生和进展。目前最常用的冠心病介入治疗手术方式有经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA) 、冠状动脉内裸金属支架治疗、药物洗脱支架治疗, 均具有对机体损伤小, 手术疗效好, 患者耐受性高的特点, 在临床上被广泛应用[8]。此外, 切割球囊技术、冠脉内旋切旋磨技术、冠脉内血栓抽吸术+远端保护装置、激光血管形成术等新的介入方法也有了较为广泛的应用。

3.1 经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA)

通过心脏介入, 进入狭窄血管处, 采用球囊进行扩张, 增加冠状动脉血流量, 缓解患者心绞痛、胸闷等临床症状。每次扩张后, 由于血管的可弹性回缩及血管平滑肌细胞增生, 血管再次发生狭窄的概率较大。

3.2 冠状动脉支架置入术

此项手术的开展是心脏介入领域内的一个重要的进展, 意义重大。其是在球囊扩张的基础上, 于狭窄或堵塞部位放置支架, 直接扩张血管, 较长时间后, 支架即被血管新生的内皮细胞所包埋, 维持稳定有效的固定, 呈持续扩张状态。且支架的置入, 能防止动脉血管的弹性回缩, 缓解症状, 使冠状动脉发生再次狭窄、堵塞的时间明显延长, 缓解症状, 极大地提高了手术成功率。该项手术对于稳定型心绞痛、冠状动脉单支病变疗效较好。

3.3 药物洗脱支架治疗

近年来, 药物洗脱支架的出现是冠心病介入性治疗的又一显著进展, 药物洗脱支架在PTCA及支架置入术的基础上开展, 其是把支架作为一个药物载体, 支架置入后, 其中的药物缓慢释放到血管中, 抑制血管再狭窄, 一定程度上避免了介入治疗后的血管再次发生狭窄。

4 中医针灸治疗

中医辨证认为, 心肌缺血缺氧主要表现为虚, 气血阴阳平衡失调从而产生虚, 临床主要表现为本虚标实, 虚实夹杂。虚证产生的病理机制包括多个方面即外部寒湿对机体的侵入, 造成机体整体气血运行发生异常;过度劳累, 损伤气血化源之心脾, 导致气血化源障碍;先天性因素, 心脏构造发生异常, 其进一步发展未得到重视, 未进行适当的调整, 长期发展损伤内心, 造成气血虚损, 最终导致冠心病的发生。冠心病同时存在着心阳虚、心阴虚及气阴两虚, 应掌握冠心病本虚标实的病理机制, 重视相关临床表现, 在治疗时达到标本兼治。中医针灸治疗的作用机制在于通过对穴位的刺激, 影响诸多系统的功能活动如神经系统、内分泌系统及机体内环境等, 能降低心肌缺血性损伤, 改善冠心病症状, 并且能促进缺血性心肌损伤的修复, 抑制相关的诱发因素。其操作简单, 费用低廉, 疗效好, 安全性高, 不良反应较低, 对于预防冠心病发作或者早期发生有着重要的意义。大量基于冠心病的基础用药联合针灸治疗的研究, 主要针灸穴位在膻中、膈腧、内关、心腧及合谷, 研究结果表明针灸治疗能改善心肌缺血症状, 且作用优于单纯药物组, 一定程度上能增加冠心病、心绞痛药物治疗的疗效。

5 基因治疗

基因治疗是新兴的发展方向, 其研究主要针对三个方面, 包括治疗性血管生成、血管成形术后再狭窄的防治及动脉粥样硬化的防治[9]。

促血管生成因子基因治疗心肌缺血缺氧, 是基因治疗冠心病研究中最常见的部分。其中对于治疗性血管生成的基因治疗研究进展最为迅速, 应用促血管生成因子基因治疗心肌缺血是冠心病基因治疗研究中最活跃的部分之一, 被应用较多的目标基因包括血管内皮生长因子 (VEGF) 基因、成纤维细胞生长因子 (FGF) 基因、肝细胞生长因子 (HGF) 基因、促血管生成因子- (l Ang-1) 基因、缺氧诱导因子-1 (HIF-1) 基因等。Henry等[10]发现大剂量重组人v EGF (rh VEGF) 治疗可使冠心病患者心功能明显改善 (P<0.05) 。Losordo等[11]将rh VEGF直接注入左室心肌, 发现其可明显改善患者心绞痛症状, 使心肌运动时间显著延长。肝细胞生长因子 (HGF) 对血管内皮细胞和上皮细胞的促有丝分裂作用和抗凋亡作用, 在各种血管生长因子中是最强大的, 是一种损伤修复因子[12,13]。近年来, 研究者们发现HGF是血管内皮细胞特异的生长因子, 并可拮抗血管内皮细胞的凋亡;另外, HGF在修复及保护血管内皮细胞、抗心肌缺血再灌注损伤方面亦有着十分重要的作用[14]。随着分子生物学理论和技术的进展, 特别是在基因载体的构建、靶基因的界定和转基因技术等方面所取得的重要进展, 使基因治疗在冠心病这一领域将有广阔的应用前景。

6 影响冠心病治疗方法选择的因素

6.1 患者本身因素

患者本身冠心病的类型、临床特征、疾病程度的不同, 选择的治疗方法自然不同。药物治疗为多数稳定型心绞痛患者的首选治疗方式, 大量研究表明合理有效的药物治疗, 能明显控制冠心病患者的临床症状, 改善预后, 疗效较高。2007年COURAGE试验结果表明, 根据冠心病防治指南, 进行强化药物治疗, 促进稳定型心绞痛患者预后的良好发展。对于病情不稳定的急性冠脉综合征高危及ST段抬高型心肌梗死患者, 单纯药物治疗疗效甚微, 不能依赖单纯的药物治疗, 需要进行相应外科或心脏介入治疗, 重建血液运输通道, 疏通梗塞的相关血管, 改善心脏血流灌注, 且早期联合非药物治疗能更好地促进患者疾病恢复。

患者冠状动脉的解剖结构及具体病变情况不同, 也影响治疗方法的选择, 诸如冠状动脉自身结构特点、与主动脉的构造关系, 病变部位的性质、范围、分布及其严重程度。行经皮冠状动脉成形术, 发现冠状动脉狭窄的程度75%以下, 且各项辅助检查、临床症状无相关心肌缺血的表现, 病情稳定患者, 首选药物治疗, 但是要密切关注其病情变化;若冠状动脉狭窄程度在75%以上, 即提示心肌缺血, 需重新建立血运通道, 改善血运。重建血运主要通过心脏介入术或者外科手术, 大多数的冠状动脉病变可以通过介入方式重建血运, 疗效较好, 安全性较高。对于少数冠脉病变, 钙化范围较广, 病变血管严重迂曲, 病灶部位特殊, 常用介入器具难以实施诊治, 即需选择外科手术, 有更好的疗效及安全性。此外, 涉及到终末血管的弥散性病变及心包脏层以下的血管病变, 无论狭窄程度达到多少均无法实施非药物治疗, 仅能选择药物处理。

患者的全身情况及合并的相关基础性疾病也影响着冠心病治疗方法的选择。高龄、近期合并有脑卒中及出血性疾病的患者, 在急性心肌梗死时不能实施溶栓治疗;合并严重心肝肾功能不全及呼吸功能障碍的患者, 实施外科手术的风险较高, 且耐受性较差, 通常选择单纯药物治疗, 情况允许时选择介入治疗;有相关造影剂过敏患者, 禁忌心脏介入治疗。

6.2 患者及其家属的意愿

患者及其家属对于疾病发生、发展及其转归以及各种治疗方法的相关知识不够了解, 不够重视疾病的早期防治, 缺乏对疾病的认知, 对医院及医生缺乏相应的信任, 部分患者出于对于手术的传统观念, 惧怕手术。如此这些均影响着患者对于治疗方法的选择, 不到紧急状况时采用药物治疗较多, 不利于整体疗效的获得。

6.3 患者经济情况

冠心病的三种治疗方式, 药物治疗、介入治疗及外科治疗的首次医疗费用差异尤为明显, 其中介入手术治疗费用较高, 部分患者难以承受, 即使最适宜采用此种治疗方式, 但是因经济条件限制不得不选择其他费用较低廉的治疗方法。或者选择了高费用的适宜治疗方法后, 无能力进行冠心病的后续预防保健, 使治疗效果明显降低, 甚至可能加重病情变化。

6.4 医疗服务的可及性

心脏介入及外科治疗方式, 对各级医务人员的操作技术、医院的硬件设备及护理人员的整体护理水平要求较高, 部分基层医院无法进行相应手术, 一定程度上限制了治疗方法的选择。患者需根据自身病情及当地或附近的医疗服务情况, 选择冠心病的适宜治疗方法。

7 结语

冠心病治疗方法的研究进展 篇8

1 药物治疗

1.1 抗血小板治疗

临床中用于冠心病治疗的抗血小板药物主要有二磷酸腺苷受体拮抗剂、阿司匹林、静脉应用血小板膜糖蛋白拮抗剂等[5]。在冠心病的防治中,抗血小板药物尤为重要,除血小板聚集禁忌证患者外,若患者患有急慢性缺血性心脏病,不论其有无相应的疾病症状,均可进行抗血小板药物预防治疗[6]。目前临床常用的是阿司匹林,其用药剂量为75～150mg/天[7],用药后的主要不良反应为应激性溃疡,用药时应注意患者有无疾病症状,并进行针对性处理。

1.2 抗凝药物

临床治疗冠心病的常见抗凝药物为肝素类药物,分为低分子肝素和普通肝素[8]。大量实践研究表明,普通肝素在初期应用时根据患者的体重进行剂量调整,有助于降低反跳性血栓和缺血时间的可能性[9]。较之普通肝素,低分子肝素更具多种代谢动力学优势和药效学优势,疗效更显著,不良反应少,安全可靠,是目前临床防治冠心病的一线药物[10]。

1.3 硝酸酯类药物

临床治疗中常见的硝酸酯类药物为硝酸异山梨酯,具有降低心肌耗氧量、扩张全身动静脉、建立侧支的作用[11],是常用的冠心病防治药物,对心绞痛症状也具有明显的缓解效果,是临床治疗稳定型心绞痛的一线药物,但长时间使用会产生一定的耐药性[12]。

2 外科手术

冠心病的传统手术方式为切除甲状腺和交感神经,从而缓解患者心绞痛、心肌缺血等症状,但疗效不十分理想,目前已不再使用。随着医疗技术的发展和进步,诸多类型的外科手术逐渐开展,主要有心包人工粘连、包心、冠状动脉搭桥术、静脉窦动脉化、冠状动脉旁路移植术、冠状动脉搭桥术、微创冠状动脉搭桥术[13]等,其中微创冠脉搭桥术、冠状动脉旁路移植术、冠状动脉搭桥术是目前外科治疗冠心病的成熟术式,且随着手术技术的改善,其具有手术伤口小、术后恢复快、住院时间短等优点[14]。另外,冠心病晚期患者会出现严重的心肌坏死,介入手术、搭桥手术较难开展,心脏移植成为治疗冠心病的最后选择,术后患者的最高存活时间已超过10年[15],疗效更加显著,但心脏供体的不足对该技术的发展和改进带来一定限制[16]。

3 介入治疗

介入治疗即通过桡动脉或股动脉穿刺,向心脏方向进行球囊导管置入,确定冠状动脉的狭窄情况,并扩张和疏通血管病变部位,促进心肌血流灌注,从而改善患者的心肌缺血、缺氧症状[17]。介入治疗主要在解除血管障碍的同时缓解患者的症状,但不能抑制疾病进展。目前临床常见的介入治疗术式有药物洗脱支架治疗、冠状动脉内裸金属支架治疗、经皮腔内冠状动脉成形术等,均具有手术创伤小、疗效显著、耐受性高等特点,广受临床欢迎[18];同时,冠脉内旋切旋磨技术、切割球囊技术、激光血管成形术、冠脉内血栓抽吸术联合远端保护装置等方式也取得了广泛应用[19]。

4 结语

随着科学技术的发展和进步,医疗技术也逐渐进步,冠心病的诊断和治疗技术逐渐提高,介入治疗、药物治疗和外科手术等均会产生不同程度的进展。目前,临床治疗冠心病的主要原则为预防、治疗的综合方案,预防和控制冠心病的发生和发展,早期做好高效治疗的准备[20],可有效改善患者的临床症状和预后。在医疗技术逐渐发展,新药物、新技术不断涌现的情况下,冠心病的预防和治疗方法也逐渐多样化,给患者带来诸多福音,但任何一种新的治疗方式均会存在一定弊端,需要在临床实践中不断探索和改进。

摘要：冠心病是心血管临床中的常见病症,主要因动脉粥样硬化而引起动脉血管狭窄、痉挛或堵塞,进而引发心肌缺血、缺氧等一系列病变。近年来,随着冠心病发病率的升高,其临床治疗措施也取得了显著进展。本文将对临床治疗冠心病的措施进行整合分析,并综合文献资料进行综述。

冠心病的治疗进展 篇9

1 术后常见并发症及其相关因素

1.1 血管径路并发症

动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿合并感染、夹层、血栓形成、栓塞。其中出血、血肿是冠状动脉介入治疗最常见的并发症[3]。特别PCI术后出血, 分别在术后5~7 d, 表现为出院后突发穿刺点疼痛及局部包块形成, 经超声波检查证实为穿刺点迟发性出血及血肿形成。部分女性患者对抗凝药物比较敏感, 术后应用抗凝治疗可能是迟发性出血的原因之一, 所以要嘱咐患者密切观察伤口情况, 有出血时立即到医院处理;出院后1周内不要让患者下肢活动量过大;术后压迫止血要尽量避免出现局部血肿;迟发性出血多出血量大, 压迫止血可在超声波指导下充分压迫止血, 可以考虑用超声探头压迫, 这样有助于判断压迫效果, 有报道显示[4], 由患者和医护人员通过检查穿刺口发现的出血均占46.67%, 前后生命体征变化不明显, 必须通过仔细检查才可能发现, 说明并发症的发生也与医务人员的责任心、专科知识水平及患者对健康教育的知晓度也有关系。

1.2 低血压

心血管疾病介入治疗术后出现的急性低血压状态是一种少见的但却极其危险的急性并发症。其原因多为: (1) 冠状动脉支架内急性血栓形成; (2) 腹膜后出血; (3) 容量不足; (4) 迷走神经张力增高; (5) 心包填塞; (6) 术后应用扩血管药物。另外有患者在拔管时出现拔管综合征表现为心率减慢、血压下降伴恶心、呕吐, 出冷汗, 严重时发生心跳骤停抢救不及时可造成死亡。主要为迷走反射, 多与紧张、疼痛刺激、血容量不足、高龄等因素有关。低血压临床表现形式不一, 同时会伴随一些恶性心律失常出现, 这需要护士及时发现, 告知医师, 可避免。

1.3 其他不适因素

表现为尿储留、头痛、腰痛、感染、对比剂肾病、过敏反应等。多由于紧急手术术前没能充分准备 (如解释工作) 或排尿不尽、术中紧张、应用较多对比剂、术后长时间的强迫体位[5]。

2 护理

2.1 心里护理与健康教育

冠心病的发生与情绪关系密切, 冠心病患者多是A型性格, 常合并抑郁、焦虑等心理症状与躯体症状并存, 并相互影响[6]。同时与患者对冠心病知识不了解, 经济方面的原因、以及对手术的恐惧等有关, 护理事业的创始人南丁格尔说过:“要使千百万人能够达到所需要的最佳心里状态, 本身就是一种最精湛的技术。有研究[7]显示及时对患者进行心理康复护理和康复治疗至关重要, 吕连双[8]全程健康教育护理路径在冠心病介入治疗患者中的实施降低了并发症的发病率, 缩短了住院时间、提高了患者满意度, 从而保证了护理质量。因此, 在临床护理工作中, 在为患者提供休息、活动、饮食、用药、预防并发症等方面的护理与健康教育外, 还必需注重其心理方面的需求, 帮助其建立战胜疾病的信心, 以积极乐观的心态面对, 对于减少术后并发症也起重要作用。采取形式可以多种多样, 集体指导和单个教育, 个别时候可采用二者合用方式, 可采用通俗易懂语言、图片显示、现身说法、现身讲解, 主要针对患者了解冠心病危险因素的控制, 鼓励患者改变生活方式:戒烟、低盐低脂饮食、参加力所能及的的工作、保证足够休息和睡眠、避免精神紧张。健康教育内容应该包括冠心病危险因素、心绞痛发作时处理、PCI术后用药及随访、以及药物不良反应、运动种类、强度、频率、时间的方法、质量的技巧等。采取除此之外, 还应教育家属掌握一定的急救知识。指导患者出院后预防感冒, 避免情绪激动。坚持按医嘱服药, 若有不适及时到医院就诊。

2.2 术前适应性训练

是目前临床护理工作者较为关注的课题, 基本认同术前适应性训练是减少术后并发症的有效措施, 尿潴留发生的主要相关因素有排尿方式不适应、心理原因、年龄原因、术后饮水量, 以及存在相关并发症和对比剂堆积等有关。对排尿困难者可采用毛巾热敷、按摩下腹部、听流水声刺激、仍不能可在无菌性下导尿。有研究显示[9]明确冠心病介入治疗后尿潴留发生的相关因素, 并给予全面的护理干预, 利于减少尿潴留的发生率和发生程度, 适应性训练的教育, 可消除患者的焦虑、恐惧, 使患者在完全自愿和有准备的心理状态下接受治疗, 也利于减少术后并发症的发生。

2.3 皮下血肿和出血的护理

有研究显示[10]采取预防性的护理措施及对症处理, 能够降低术后并发症发生概率, 提高手术的成功率。护理工作中要告知患者术侧肢体制动4~6 h, 及时主动巡视病房, 密切观察穿刺部位渗血渗液及末梢肢体颜色、皮温、血运情况, 若发现伤口敷料有血性渗液多且鲜红, 要立即报告医师。同时要注意一些引起腹压增加的因素术前控制感染, 有慢性支气管炎病史, 一定要注意止咳, 咳嗽时可帮助患者按压穿刺部位, 避免用力解大便, 保持大便通畅等。对于不合作的, 积极与患者及其家人沟通, 取得信任和理解, 必要时可用镇静剂及约束带约束术肢, 避免出血或血肿的发生。有文献表明[11]介入术后使用约束带, 可以提高睡眠质量, 降低皮下血肿发生率, 减少局部感染。一旦形成假性动脉瘤, 可在超声指导下压迫, 必要时可在可局部应用止血酶, 大者可行手术切除[12]。

2.4 低血压的护理

护士应密切监护患者的病情变化, 有效地判断及时发现低血压的出现, 多巡视病房, 观察患者反应、神志及生命体征变化, 这与患者观察能力、遇见及操作能力有关, 同时与护士责任心、专业知识有密切关系。患者出现血压下降, 及时予以相应处理, 可挽救患者生命。

2.5 介入术后康复指导

冠心病患者心脏功能受损, 国内外研究术后康复指导可以明显改善冠心病介入治疗并发症、降低病死率、减少致残率。康复治疗机制为:防止身体不活动引起的衰弱效应, 适量运动可改善身体的功能存储。提高生活质量, 减少冠心病危险因素, 改善血流、增强心脏功能, 改善心理状况, 减少冠心病的复发等。一般以术后6 h下床活动为宜。康晓风报道有护士实行4周康复项目后, 患者的运动能力及运动依从性提高, 生存状态明显提高。Aladna[13]研究显示:冠心病介入治疗后纠正不良生活方式可减少心血管疾病风险。

2.6 舒适护理

冠心病介入治疗虽是微创, 但也有一定创伤, 舒适护理模式是使人在生理、心理、社会上达到最愉快的状态, 是近年来护理领域研究的热点, 在病情许可的情况下, 可在患者不增加手术并发症的前提下, 以促进患者身心尽快康复为主的综合护理。何少红[14]报道优质护理在冠心病PCI患者中能够缓解患者情绪, 提高患者满意度, 增加舒适度。陈凌等[15]也研究了提高介入术后舒适度的方法: (1) 缩短卧床时间到6 h; (2) 术侧侧卧与平卧交换; (3) 拔出鞘管后2 h可抬高床头<30°, 术肢伸直制动, 护士协助变换体位, 能增加患者的舒适度, 并不增加并发症。

3 小结

冠状动脉介入治疗挽救了无数患者的生命, 但术后的多种并发症同时也给患者带来极大地痛苦, 甚至威胁到生命。如何降低和减少介入治疗冠心病的并发症对护士提出了更高的要求, 要求护士懂得多方面、多学科知识, 在提高疗效同时, 体现人性化护理心内涵, 我们要继续不断的探索下去, 为患者提供更好的护理服务。

摘要：从血管并发症、低血压、尿潴留等方面阐述了冠心病介入治疗后常见的并发症及护理进展。

冠心病的治疗进展 篇10

1 用药依从性的定义

WHO于2001年6月已给出了依从性的明确定义,认为依从性是指病人对规定执行的医疗护理或科研活动接受或服从的客观程度。阮芳赋教授将依从性描述为“遵医行为”,即患者行为与医生处方的相符合程度[1]。所谓用药依从性通常是指患者执行医嘱、坚持服药的程度[2],具体是指能否按照医生要求按剂量、次数、时间坚持服药及是否出现擅自增加或减少品种的现象[3]。

2 冠心病介入治疗术后用药依从性的现状

患者使用药物洗脱支架后仍有5%～10%的再狭窄率[4],国内外指南指出需要坚持双联抗血小板(阿司匹林+氯吡格雷)治疗至少1年,以预防支架内血栓形成;还应进行冠心病的二级预防治疗,主要包括抗血小板治疗、延缓动脉粥样硬化的调脂治疗、控制糖尿病和高血压治疗,才能获得临床收益。目前,介入治疗术后患者的用药依从性普遍较差[5]。王国荣[6]报道介入术后6个月他汀类药停药率为70%,30%的门诊患者未长期服用阿司匹林,其他药物长期服用率不到50%。张亚梅[7]对500例介入治疗患者服药依从性的研究显示,术后6个月完全遵医嘱服药的依从性仅为39.8%,只有44.4%的患者表现出较好的依从性;术后12个月完全遵医嘱服药的依从性降至33.9%,只有54.4%的患者表现出较好的依从性。介入治疗术后再狭窄主要发生在术后6个月内,术后1年稳定者则极少发生再狭窄,因此术后1年内坚持用药尤为重要。

3 影响冠心病介入治疗术后用药依从性的相关因素

3.1 社会人口学因素

社会人口学因素包括年龄、性别、病程、文化程度、婚姻状况、经济条件、医保类型等。韩娜调查发现女性患者较男性患者服药依从性更好[8],可能与女性患者经历了重大负性事件后积极主动对待治疗有关;老年人群是冠心病的高发人群,由于生理或病理原因导致老年人自理能力下降,常出现忘记服药或多服情况[9];老年患者依从性差与记忆力减退致漏服多服、行动困难复诊不便有关。徐美芳[10]调查100例介入治疗术后患者出院后服药依从性的情况发现,随着时间推移,患者二级预防药物服药率均有不同程度下降,如他汀类药物服药率在出院后1个月为81.16%,6个月时降至59.42%,1年后坚持服药的比例仅为41.30%。研究表明[11],经济状况及是否享有医保也是影响患者用药依从性的重要因素,部分患者由于家庭经济能力有限,很难坚持长期甚至终身服用二级预防药物,患者不得不停药[8]。

3.2 疾病认知程度

主要是患者对冠心病、介入治疗及术后药物治疗认知不足。芦良花[12]认为,冠心病介入治疗后患者依从性差的主要原因是患者缺乏对冠心病相关知识、危险因素、用药知识的了解和认识;李森[13]也认为患者心脏康复的依从性与冠心病健康知识水平正相关;单文生调查后发现对病情非常了解的患者服药依从性好[14]。因此,医护人员应做好健康教育,既要让患者及家属充分了解冠心病的相关知识,还要让其知晓介入治疗不能根治冠心病,术后仍需长期用药的信息。王菊[15]研究发现患者的疾病感知与服药依从性相关,其原因是对疾病相关症状的识别有助于其意识到疾病的严重程度,因而服药依从性好。医护人员应提高介入术后患者的症状识别能力,从而提高用药依从性。

3.3 心理因素

介入治疗能迅速缓解患者的症状,显著提高患者短期内的生存质量[16],但随着时间推移,出院后患者还存在抑郁和焦虑等负性心理问题,悲观情绪状态致使患者缺乏甚至丧失治疗的信心和意志力,不能坚持长期正规服药[17]。Bauer等[18]研究显示,通过改善患者的抑郁状态能够显著提高冠心病患者的服药依从性。

3.4 健康教育的开展程度

相比国外丰富多样的健康教育形式及健康教育实施者[19],国内尚无完善的心脏康复机构,加之国内的院外康复教育主要着眼于6～12周的短期教育[20],无法实现对患者出院后长期随访和保证二级预防行为的坚持。研究[21]表明,延续性自我管理教育有助于提高患者的服药依从性。王娟指出[22],只有将有效的健康教育贯穿于患者整个住院期间和出院后全部过程,才能提高患者对疾病的认识水平、遵医态度及服药依从性。

3.5 自我管理效能

自我效能被认为是服药行为的决定性因素[23]。吴秋霞调查介入治疗后出院1个月患者的服药情况,发现15%的患者忘记服药,20%的患者擅自停药[23],说明自我管理效能严重不足。胡娅妮[24]对200例支架植入术后6～12个月的患者进行自我管理行为调查,结果显示患者的自我管理水平较低,有待提高。自我管理水平受自我管理知识、年龄、文化程度、收入水平和心理因素的影响:自我管理知识是提高自我管理的前提,知识水平越高,自我管理行为越好;年龄≥60岁的患者,其日常生活管理得分高于年龄<60岁的患者;文化程度高的患者,其疾病的医学管理优于文化程度低的患者。医务人员应将介入术后患者的自我管理教育作为/工作重点之一,除了在住院期间要加强教育外,还需要在患者出院后定期给予强化教育。

3.6 家庭与社会因素

家庭成员、亲戚朋友、医护人员的情感支持与帮助可以促进患者的依从性;患者本身也希望从家庭成员中获得更多的支持。刘峻兰[25]的调查提示,有家庭支持的患者服药依从性好,家人的监督提醒促进了其不间断用药。有的老年患者自理能力低,其家属对其关心不够,不能及时督促按时服药,以致用药依从性差。因此,应鼓励家庭成员给予患者更多的支持与关怀。

4 加强冠心病介入治疗术后用药依从性的护理干预措施

4.1 提高心理应对能力

心理应对方式分为面对、回避、屈服3个策略,面对通常被认为是一种积极的应对方式,积极应对者以乐观的正性心态面对术后遇到的问题,从而有较好的用药依从性。回避应对会降低患者对疾病的重视程度;屈服应对则会使患者更加容易丧失对疾病预后的信心,两者均是患者在疾病长期康复治疗中的消极应对方式,会降低患者术后用药依从性。护理人员应重视评估患者的应对方式,及时纠正消极应对,指导患者采取积极应对,以改善介入术后用药依从性。刘梦婕[26]指出,心脏康复必须充分重视心理应对方式的调查和处理。

4.2 建立良好的医护患关系

良好的医护患关系是提高依从性的基础,患者信任为其服务的医护人员才能更好地配合治疗、随访。调查发现有的患者在服药初期放弃服药,但在后期的复查过程中认真听取医护人员的意见继续服药,充分说明良好的医护患关系可以提高患者的依从性[27]。

4.3 促进社会家庭的有效支持

社会经济发展水平、人口健康状况及疾病谱变化、国民健康意识、社会医疗体制和管理制度、国家医疗水平、医药市场等均会影响药品的质和量,保证药品安全和合理有效供应是患者坚持服药的先决条件;家庭成员之间的亲疏关系和家庭其他成员对患者健康的关心程度是患者能否坚持长期正确药物治疗的重要条件。家庭成员对患者情感上的关心和支持,可使老年人积极地应对疾病和用药,有效提高老年人的服药依从性[28]。对于家庭功能状态不良的患者应引起特别关注,开展家庭访视,找出影响患者家庭功能的原因,对患者及家人实施共同干预,协调其关系,鼓励家人积极参与到患者的治疗中,通过对患者家属的健康教育,使家属意识到服药依从性的重要性,从而督促患者自觉服药[29]。

4.4 完善出院随访和监督机制

患者出院后延伸护理、社区连续性健康指导工作对保证患者良好的服药依从性意义重大,尤其对首次发病的患者进行出院随访和监督指导是有效提高服药依从性的重要措施,其中电话回访[30,31]和短信支持[32]形式就能够直接和有效提高患者服药依从性。

5 小结

介入手术可使血管再通,但不能阻止动脉粥样硬化的病理过程,若不积极控制冠心病的危险因素,冠状动脉的支架部位甚至其余血管仍有狭窄的可能,还会引发心血管事件。介入术后的二级预防主要是药物治疗,因此医护人员应对患者定期追踪随访,根据影响患者用药依从性的各种因素进行有针对性的健康教育与干预,提高患者的心理应对能力,加强患者的自我心理调节能力,不断丰富患者的疾病知识,强化用药信念与自我管理能力,促进家庭社会有效支持,从而提高患者的用药依从性。

摘要：对冠心病介入治疗术后患者用药依从性的现状及其影响因素进行综述,从提高患者心理应对能力、建立良好医护患关系,强化健康教育与自我管理能力、促进家庭社会有效支持、完善出院随访和监督机制等方面实施护理干预,从而提高患者的用药依从性,减少再狭窄与心血管事件。