马尾神经（精选九篇）
马尾神经 篇1
1 临床资料
1. 1 一般资料
4例腰椎手术神经损伤患者中男1例,女3例,年龄37～64岁,平均51岁。其中单纯L2～3、L4～5椎间盘突出症1例,为侧方型突出,行全椎板切除、单纯椎间盘髓核摘除术,术后出现单纯脊神经根损伤症状;L2～3、L3～4椎间盘突出合并后纵韧带钙化、椎管骨性狭窄1例,为旁中央型突出,行全椎板切除、椎间盘髓核摘除、椎管扩大减压术,术后出现脊神经根合并马尾损伤症状;L2～3、L3～4椎间盘突出合并L2～3椎体陈旧性骨折1例,行椎间盘切除、椎间植骨融合、钉棒系统内固定术,术后出现脊神经根合并马尾损伤症状;L4椎体Ⅰ度滑脱、腰椎不稳症1例,行椎间盘切除、椎间植骨融合、钉棒系统复位内固定术,术后完全复位,术后出现单纯脊神经根损伤症状。各病例具体情况见表1。
1. 2 损伤后治疗及处理
出现脊神经根及马尾损伤症状后均立即行手术探查,术中除1例椎管内有少量血肿形成且并未造成明显压迫外,均未发现肉眼所见神经切割、手术器械机械压迫、血肿压迫及断裂等损伤。发现损伤后即常规使用激素(甲强龙或地塞米松)治疗,并予营养神经、脱水、针灸理疗及功能康复锻炼。
2 结果
所有病例4周内均无明显恢复,1个月后感觉麻木症状开始有逐渐恢复,于2～3个月后下肢运动功能逐渐恢复,半年后生活完全自理,感觉及运动功能基本恢复正常,2例遗留足部轻微麻木感,2例久行久坐后双下肢乏力,JOA(日本骨科学会)评分明显较损伤后改善,最低12分,最高16分。
3 讨论
3.1 神经损伤的原因
脊柱手术中出现脊髓损伤虽然少见,但是其危害却巨大,而腰椎手术中出现神经损伤则未见确切报道。本组4例腰椎手术后出现不完全性神经功能损伤,均表现为双下肢不全瘫,2例伴有马尾损伤症状,术中人为操作失误所致直接损伤基本排除,考虑主要由于间接原因所致,分析其原因可能主要与以下因素有关:(1)手术均为多节段腰椎手术,手术时间长,椎管内出血较多,术中神经根及硬膜囊牵拉时间较长、牵拉力量过大,造成马尾及神经根损伤。(2)椎管内本来就炎性水肿,术中操作过多,出血较多,进一步加重了椎管内血管及神经根水肿,或者引起硬膜囊及神经根血管的痉挛,导致局部血供不佳,神经供血不足而产生功能损害。本组2例患者术后均双下肢疼痛剧烈,说明神经根炎症明显,从侧面证明了这点。(3)术中钉棒系统复位过程中撑开过多,造成马尾及神经牵拉伤。(4)手术操作位置较高,接近脊髓圆锥,马尾及神经韧性相对较差,容易损伤。动物实验证实,牵拉力可引起脊髓的缺血、脊髓局部结构的破坏及出血,从而造成脊髓损伤,而不同的牵拉力度对脊髓产生不同类型及不同程度的损伤,过度牵拉可引起脊髓大面积的缺血[1]。本组4例损伤患者行再次手术探查证实,除1例患者椎管内有少量血肿形成外,均无明显肉眼所见神经切割、手术器械机械压迫、血肿压迫及断裂等损伤,因此,手术过程中神经的过度牵拉可能扮演了重要角色,尤其是在大量出血、神经血管同时受到过多刺激的情况下,加重了神经的水肿、变性。此外,患者术后出现下肢剧烈疼痛,且止痛相对较难,更进一步说明可能存在神经早期变性的可能。脊髓再灌注损伤是脊柱手术后常见的损伤原因,虽然本组病例不是脊髓节段的操作,但是也不能排除神经再灌注损伤的可能。
3.2 预防及治疗
马尾及神经根损伤虽然没有脊髓损伤严重,而且最终治疗效果较好,但是其治疗也相当棘手,而且耗费时间长,给病人及家属带来的痛苦及花费巨大,因此提早预防是防止该类损伤的关键。目前术中神经电生理的监测是防止脊髓及神经损伤明确而重要的手段,但是该技术需要专门的仪器[2],而且可操作性不强,一般的医院很难配备,因此暂时很难推广。对普通医院及医生来说,更容易做到的还是围手术期的正确处理,包括手术适应证的正确选择、术前正确评估手术风险、手术方案的正确拟定、正确的手术操作程序及技巧、术后的正确护理等等,腰椎手术虽然没有颈、胸椎手术的风险大,但是马尾及神经根的损伤也很常见,正因为医生在心理上放松了警惕,手术操作中往往不够细致,动作过大,因此无形中加大了神经损伤的风险。如何减少这种风险的发生,需要从以下几个方面入手:一是心理上高度重视,不管是高难度手术,还是小手术,都要一视同仁,认真对待,仔细做好术前评估和准备;二是手术操作过程中要有爱伤观念,无论是椎管外的操作,还是椎管内的神经操作,无论是术者,还是助手,每一个动作都必须轻柔、仔细,尽量减少不必要的损伤;三是硬膜及神经根的一次牵拉时间不能太久,中间要间隔放松;四是尽量减少手术时间,术中应用冰冻盐水浸洗伤口,减少神经细胞的病理反应及血管痉挛;五是减压前常规应用激素,减少应激反应的发生。
脊髓损伤的治疗仍然是目前最为棘手的问题,虽然细胞移植已经取得一些可喜的结果[3],但是仍然停留在动物实验层面。马尾及神经根损伤虽然预后相对较好,但是如何治疗也是目前尚未解决的难题。本组患者术后均常规予激素及营养神经、脱水、理疗、针灸等治疗。甲强龙冲击疗法是早期治疗脊髓损伤的最佳办法[4,5],本组病例因为考虑到损伤为迟发性神经损伤,均没有采用甲强龙冲击疗法,但是否应该早期使用冲击疗法仍有待商榷。我们认为,虽然没有甲强龙的冲击治疗,常规的激素治疗5～7 d还是必要的,它可以减轻炎性水肿及病理反应。从临床观察看,早期对症治疗并没有起到太大效果,患者经常规治1个月后均没有明显恢复,出院后嘱患者继续加强功能锻炼,下肢感觉、运动功能逐渐恢复,最终于术后约半年基本完全恢复正常。从整个治疗及恢复过程看,药物治疗及理疗好像并没有发挥太多作用,而是靠康复锻炼及神经自身恢复的自然过程,这个自然过程大概需要半年左右。但是这只是一个可能的推断,我们也不能就此简单推理出药物治疗没用的结论,也许因为神经再生速度慢,药物的早期作用无法体现而已,至少药物起到了阻止神经进一步损伤的作用。本组病例均为术后8～24 h出现不同程度脊神经根及马尾损伤症状,说明脊神经及马尾术中牵拉后存在不同程度的缺血,8～24 h后缺血的神经细胞丧失功能,从而表现出临床症状。因此我们认为早期药物治疗及理疗还是发挥了应有的重要作用,常规应用营养神经等对症治疗还是必要的。康复锻炼及理疗是恢复神经功能的重要手段[6,7],本组患者虽然都进行了长期的锻炼,但是由于某些方面的原因,患者的功能锻炼缺乏系统性及正规化的程序,因此作用有限,这个方面需要在以后加强。
通过对本组病例分析,笔者认为:术中神经根的过度牵拉是造成马尾及神经根损伤的重要原因,术中必须注意预防。此外,手术适应证的正确选择、术前正确的手术风险评估、手术方案的正确拟定、术中彻底止血也是防止损伤的重要方面。神经损伤后必须积极主动地治疗,指导病人进行系统化的功能康复锻炼非常重要。
参考文献
[1]BRIDNELL K H,DEWALD R L.脊柱外科学[M].胡有谷,党耕町,唐天驷,主译.2版.北京:人民卫生出版社,2005:36-37.
[2]李群喜,乔慧,刘淑玲,等.神经电生理监测技术在脊髓手术中的应用[J].临床神经电生理学杂志,2007,16(5):312-315.
[3]虞海流,茅祖斌,蒋赞利,等.骨髓基质细胞体外诱导分化移植治疗大鼠脊髓损伤的研究[J].现代医学,2009,37(2):110-114.
[4]闫德明,李亚伟,刘拥军,等.大剂量甲基强的松龙治疗急性脊髓损伤疗效分析[J].河南科技大学学报,2009,27(3):191-192.
[5]钱列,陈雄生,谭军,等.不同时间应用甲基强的松龙对大鼠急性脊髓损伤的作用[J].中国脊柱脊髓杂志,2009,19(4):298-302.
[6]HAMMELL K R.Spinal cord injury rehabilitation research:patient priorities,current deficiencies and potential directions[J].Disabil Rehabil,2010,32(14):1209-1218.
马尾神经 篇2
如何DIY内增高式马尾?马尾扎法教程
内增高式马尾的扎法
1、先用密齿梳将所有的头发向后梳理，扎起一个高高的马尾。
2、用和发色相近的发圈扎紧马尾，绕圈的扎发会让马尾更好的固定。从高马尾顶端开始编织一个松散的三股辫，一直编织到辫尾。
3、再用一条发圈固定辫尾，再选取一缕头发包裹在发圈外，隐藏起发圈。如果你的发量够多，在上一步之前，可以单独分出一部分头发，编织一缕较扁较紧凑的麻花辫。
4、将那一缕头发绕在高马尾的发圈上，再喷上了你喜爱的发胶或发蜡，让那些细小风扬的碎发乖乖听话。
随性有型低马尾的扎法
1、要绑这样随性的低马尾辫子，和一般辫子不同的是，你分的三束头发要数量不要均等，左右两侧多发量，留下中间较少的发量，来编辫子。
2、开始编辫子的同时，切记你每次抓的发量粗细要穿插，每一束的发量要粗细不均，编出来的辫子才会有自然随性感。
3、辫子大概只要编到留下2/3发尾处就可以开始收尾绑起来，用黑色橡皮筋(较细较能隐藏)，切记所有在编的动作都要轻抓不要收紧。
4、为了让两侧的发丝更有修饰感，你可以上电棒，将预留两侧的发丝，往内(不能往外)卷出自然落在脸颊的弧度。
敏感型发丝护发方法
发质特色、发丝细，缺乏弹性无光泽，发质干枯。往往是由于烫发、染发过于频繁造成的，受损发质的发丝毛鳞片结构被破坏，头发表面空洞加大，蛋白质流失，自然弹性消失。
发丝护理、将毛躁的头发清理掉，要尽量避免让头发长期处在阳光下，挑选洗发露和护发乳时，要选择保湿效果好一点的，这样能够保证营养和水分的充分吸收。
马尾神经 篇3
【关键词】 精神病人；马尾神经受损；精神障碍；功能锻炼；护理
精神障碍指的是人的大脑机能活动发生紊乱，导致认知、情感、行为和意志等精神活动不同程度障碍的总称。精神障碍患者的认知、情感、意志等精神活动在生物、心理和社会等因素的影响下，常偏离正常人群，没有能力按照社会认为适宜的方式行动，严重时甚至不能适应社会1。我院心理科（开放治疗区）就收治了一例马尾神经受损，拄双拐能行走，却想扔掉拐杖自行行走。因愿望没达成而致的精神障碍患者。我们根据其躯体及精神疾患双重障碍的特点，与全科医护人员一起共同制定出详细的护理计划，并采取积极有效的措施，患者痊愈后出院，现将患者详细情况及护理要点报告如下：
1 病例介绍
患者罗X，女，53岁。多年前从高处跌下致第二腰椎压缩性骨折，导致下肢瘫痪。经骨科治疗后拐杖可以行走，只是落下了不能随意控制小便的后遗症。后不经意间听信电视广告说练“意念功”可以去掉拐杖单独行走，经过数月练功，岂料，这“意念功”非但没将她的双拐去掉，却让她“走火入魔”，出现了不吃不喝、喃喃自语、小便常常解在身上、连家里人都不认识，入院一周前时常发呆、拒食、拒水，说自己是上帝的女儿。如有人劝其吃饭、喝水则骂人，甚至举拐即打。说有人害她，饭里有毒。有时半夜起来东摸西摸，家人无法管理，遂送来我院就诊，诊断为练“意念功”所致的精神障碍。患者否认有病，架入病室，入院时意识清醒，体型消瘦，小便解在身上，身高150cm，体重40kg，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压100/70mmHg，马尾神经受损，双脚水肿、行走不便，入院后实验室检查及主要辅助检查未见明显异常。精神检查不合作，态度违拗、易激惹、拒食拒水、拒服药。
2 护理要点
2.1 安全的护理 患者第二腰椎压缩性骨折后致双下肢行动不便、站立不稳，入院初期，由于受精神疾病的影响，其态度违拗、易激惹，动辄用拐杖打人，随时有摔倒和伤人伤己的可能，由此可见存在严重的安全隐患。此时必须做好安全方面的护理。首先，做好患者的安全护理，将患者置于安全系数较高的有档床上，必要时用约束带加以保护。护理人员须加强巡视，着重加强对其受压及约束部位血运情况的观察，及时调整卧姿，必要时加用气垫于骨突处。严防摔跤的同时也应防止压疮的形成。其次，加强对危险物品的管理，特别是管理好患者的拐杖，严防其用拐杖伤人伤己。护理人员与其接触时，注意沟通技巧，避免其激惹，以加强对自身安全的防范。
2.2 饮食的护理 因患者疑人害她，怀疑有人在饭菜中下毒，在家多日未曾进食进水，入院后也拒食拒水，其机体需要已经受到严重影响，以致双下肢形成水肿，长此下去，甚至会危及生命。此时，必须想方设法让其进食，以维持生命的正常需要，以提高机体的抵抗力，促进患者尽快恢复健康。其方法有：
2.2.1 给予舒适、明亮、整洁的进餐环境，保持空气新鲜。
2.2.2 保证饭菜质量，确保营养丰富，尽可能做些患者平时喜爱的合口的饭菜。
2.2.3 做好患者的心理护理 患者发生拒食行为会直接影响到疾病的治疗和康复，心理护理应摆在首位。护理人员通过各种方法和途径积极影响患者的心理活动，运用精神疾病相关知识对其拒食行为进行干预，消除其不良心理刺激，调动她的主观能动性，促使其主动进食。
2.2.4 特殊护理 患者有被害妄想，护理人员以诚恳的态度有针对性地对其进行开导，采取“一劝二喂三鼻饲”的方法，首先避免其单独进餐，鼓励其与陪护人员一同进餐，或由他人当面先吃，以减轻或消除患者的疑虑，然后劝其自行进食。如若不行，继而喂食，但态度违拗时不可强行喂之，在以上两种方法均无法实施的情况下，给予鼻饲营养液或静脉补充营养。
2.3 尿失禁的护理 患者马尾神经受损，不能随意控制小便，致使小便时常解在身上，针对这种情况，护理人员立即用温水给其清洗会阴，局部使用爽身粉，以保持会阴部皮肤干燥，给予干燥整洁的床单位，铺上橡胶单，并垫舒适的卫生垫于臀下，定时督促患者自行小便，晚上睡觉时用成人纸尿裤。尊重患者，尽可能满足患者的心理需求，与患者进行良好沟通，保护其隐私，条件允许的情况下置患者于单人房间，留家属陪床在侧。另外，适当控制饮水量。
2.4 用药的护理 药物是治疗疾病的关键，但患者受幻想支配，不肯服药，而能接受肌肉注射和静脉输液，此时护理人员遵循给药原则，严格执行医嘱，并观察其用药情况，做好记录；待患者病情稳定，妄想消失后口服用药时做到将药送到嘴，看其吞下肚。
2.5 双下肢的护理 患者下肢行走不便，我们护士在做好病情观察的基础上，也向家属及患者做好相关疾病知识的宣教。排除患者对肢体废用的担心与焦虑。入院初期，护士协助其妥善将肢体置于功能位置。经常用温水为其清洗肢体。并予按摩，以促进肢体的血液循环。在精神疾病恢复阶段的中后期，即鼓励及指导其主动进行功能锻炼，防止肌肉萎缩、关节僵直的发生。以及早最大限度地恢复肢体的运动功能2只是要求患者在进行功能锻炼时要适度掌握尺度，做到保证锻炼效果的同時避免太过劳累。
3 小 结
经过全科护理人员耐心细致周到的全方面护理，一段时间后，患者已能自行服药与进食，只是不敢过多饮水，担心自己进水后来不及小便让人笑话；双下肢水肿现象已经消退，每日晨、昏主动拄拐练习行走；精神状况也逐渐在消失，能与家人和谐相处。正在疾病向好的方向发展之时，患者又为自身肢体障碍而焦虑，担心自己生活能力受限，也担心出院后社会地位变得更加低下，还担心今后精神疾病复发等等。此时，护理人员又耐心倾听病人诉说，理解同情病人的感受，引导病人正视肢体残疾的现实，争取病人家庭、朋友及社会各方面的支持，使其消除后顾之忧，并嘱咐患者出院后坚持服用抗精神病药物、定期来医院随访有利于预防疾病的复发。又住院数日，患者精神症状完全消失，获临床痊愈，其高高兴兴拄着双拐出院了。
参考文献
[1] “百度”精神障碍百科名片.
马尾神经 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院自2003至2011年共诊治腰椎间盘突出症合并马尾神经综合征18例, 年龄32～62岁不等, 平均48岁, 其中男性12例, 女性6例。所有患者均为急性起病, 起因为明确外伤者16例, 其中由暴力按摩引起者6例, 另有原因不明者2例。手术的时间在起病后6～72h不等, 平均25.6h。
1.2 临床症状
所有患者均有慢性腰痛病史 (6个月～9年) , 平均3.4年;所有患者均有慢性腰痛病史, 大部分患者 (15/18) 伴有下肢放射痛, 双侧下肢痛者5例, 单侧10例;患者均表现为慢性腰痛突然加重, 逐渐出现马尾神经受损症状:单侧肢体感觉减退或消失9例, 双下肢感觉减退或消失9例, 其中有12例患者有不同程度下肢肌力减弱 (胫前肌2～4级, 小腿三头肌2～3级, 背伸肌1～4级) ;跟腱反射减弱或消失7例;鞍区感觉减退或消失11例 (感觉消失7例) ;括约肌功能障碍10例, 其中有排尿困难的7例;有10例男性患者发病后有性功能障碍症状。
1.3 影像学检查
所有患者均行X线检查及CT和MRI扫描。X线检查显示所有患者腰椎均有不同程度的生理弯曲变小或消失, 相应的椎间隙变窄, 部分患者 (10/18) 病变椎体边缘有骨赘形成;CT检查均可见椎间盘突出, 5例可见黄韧带不同程度肥厚;MRI检查可见椎间盘明显突出, 均属于中央型或旁中央型压迫。病变部位L4-510例, L5～S17例, L4～5和L5～S1椎间隙均突出者1例。
1.4 手术方法
本组病例患者均采用全麻。依据压迫部位及节段选用不同手术方式, 摘除髓核, 解除对马尾神经的压迫。对单间隙突出症状较轻者, 本着手术规模宁小勿大的原则, 行单侧开窗减压术12例;3例采用半椎板切除术;另有3例采用全椎板切除术。
2 结果
术后平均随访2.9 (2～6) 年。至末次随访时, 18例患者手术后腰痛症状均得到有效缓解;随访中所有患者均未发现病变节段不稳定;12例下肢肌力减退的患者恢复均较好;10例就诊时出现括约肌功能障碍症状的患者中5患者的括约肌功能完全恢复, 另5例患者 (均为术前有排尿困难症状的患者) 残留部分括约肌功能障碍, 如尿残留、小便费力、腹压增大时出现溢尿;11例术前鞍区感觉减退或消失的患者在术后及随访中均未完全恢复, 但较术前有所好转;10例性功能障碍患者中, 完全恢复者8例, 有2例患者感勃起无力。
3 讨论
3.1 发病机制与诱因
90%的CES发生在L4-5和L5-S1节段, 这与马尾神经的解剖位置密切相关。髓核突出类型中以中央型和旁中央型为主, 明显高于其他类型, 这与本组病例观察到的结果一致。其发生的主要机制是: (1) 慢性或急性病变导致腰椎管绝对或相对狭窄, 对马尾神经造成机械压迫; (2) 营养马尾神经的血管与神经纤维走行平行, 病变时极易造成营养血管同时被压迫, 影响神经供血供氧; (3) 血管受压使神经组织因缺血、缺氧和炎症反应而发生水肿, 从而进一步加重了马尾神经的机械压迫, 而机械压迫反作用于营养血管, 从而形成恶性循环。本组患者中88.89% (16/18) 有明确的外伤诱因。值得注意的是, 本组病例中33.33% (6/18) 的患者是由于暴力按摩导致。而暴力按摩导致的CES在相关文献的报道中并不少见[1,2]。在腰椎间盘突出症发病初期, 多数患者会选择保守治疗, 而按摩和理疗常常成为患者的首选, 这就提醒我们在工作中要注意引导患者理性选择专业的理疗师。
3.2 腰椎间盘突出症合并马尾神经综合征的诊断
CES发病率较低[3], 但如诊断不及时, 后果十分严重。临床上部分患者马尾神经受压的症状并不典型, 导致CES漏诊、误诊现象时有发生, 这也表明诊断不典型的CES具有一定的困难[4,5]。对于有椎间盘突出或慢性腰痛伴下肢放射痛病史者, 在有无明显外因的情况下原有腰痛症状加重, 出现大小便功能障碍或鞍区感觉异常, 要想到马尾神经受损的可能, 及时的CT和MRI检查能明确诊断和获得局部细节信息, 为手术治疗提供影像学依据。
3.3 手术方式与时机的选择
本组患者分别采用了单侧开窗减压髓核切除术、半椎板切除术和全椎板切除术3种术式。手术时要以宁小勿大为原则, 在已知马尾神经受损后探查马尾神经只会对神经功能造成更大的损害[6]。手术解除压迫是最佳的治疗方式, 能否早诊断、早治疗是影响愈后的决定性因素。本组患者皆为急性起病, 就诊均较为及时, 平均手术时间为起病后25.6h, 可能与取得较好的手术效果有关。Ahn在对104篇文献进行Meta分析后认为, 48h以内得到手术治疗的患者, 其感觉、运动和括约肌肌力的恢复明显提高[7]。也有学者认为CES的手术时机选择不能单纯以发病时间为界定, 而应结合患者鞍区感觉评分及肛门括约肌压力梯度变化来确定[8]。虽然最佳手术时机应该由哪些因素来界定尚且存在争论, 但在CES诊断明确后及时手术解除压迫是毫无疑问的。
3.4 手术效果
总体来说本组病例的术后恢复效果较为满意, 可能与患者的诊治均较为及时有关。术前下肢肌力减退的患者术后恢复好;5例术后残留部分括约肌功能障碍的患者术前均有排尿困难 (另2例术前排尿困难的患者术后括约肌功能恢复较好) , 提示手术效果可能与术前症状的严重程度有关, 但是需要进一步证实;至末次随访时, 术前鞍区感觉减退或消失的11例患者术后均未完全恢复;性功能有障碍的病例术后随访中发现恢复较好, 可能与本组病例诊治及时有关。总体来说, 患者下肢肌力恢复较好, 性功能恢复较好, 括约肌功能恢复尚可, 鞍区感觉恢复较差, 这与相关文献报道基本一致[2,9]。另外, 目前已知全椎板切除术会破坏脊柱稳定性, 减低术后远期效果。但在本组病例中, 3例行全椎板切除术的患者在随访中并未发现患者脊柱稳定性受到影响, 我们认为可能与病例数较少、患者个体性原因与手术技术的改进、熟练有关。
摘要：目的 探讨腰椎间盘突出症合并马尾神经综合征的临床特点和诊治效果。方法 回顾分析18名腰椎间盘突出症合并马尾神经综合征患者的病因、临床特点与手术后马尾神经功能恢复状况。结果 腰椎间盘突出症合并马尾神经综合征多为外伤引起, 症状较为典型;手术后, 下肢肌力减退恢复好, 性功能障碍恢复较好, 括约肌功能障碍恢复尚可, 鞍区感觉障碍恢复差。结论 腰椎间盘突出症合并马尾神经综合征虽然比较少见, 但是后果严重, 需要早诊断、早治疗以达到较好的术后效果。
关键词：腰椎间盘突出症,马尾神经综合征,诊断,手术治疗
参考文献
[1]李象钧, 李义方, 宋林波, 等.腰椎间盘突出症致马尾神经损伤的原因与防治[J].中国骨伤, 2001, 14 (2) :77-78.
[2]王伟, 邹宏恩.腰椎间盘突出合并马尾神经损伤的治疗分析[J].西南国防医药, 2001, 11 (3) :178-179.
[3]Nakan, M.Postlaminectomy adhesion of the cauda equina:inhibitory effects of anti-inflammatory drugs on cauda equina adhesion in rats[J].Spine, 1998, 23 (3) :298.
[4]Ng, L, S.Tafazal and S.Longworth, Cauda equina syndrome:an audit.Can we do better?J Orthop Med, 2004, 26 (1) :98-101.
[5]Shapiro, S.Medical realities of cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation[J].Spine, 2000, 25 (3) :348.
[6]史建刚, 贾连顺, 袁文, 等.腰椎间盘突出症继发马尾神经综合症手术治疗的疗效[J].第二军医大学学报, 2000, 21 (7) :664-666.
[7]Ahn, U.M, et al, Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation:a meta-analysis of surgical outcomes.Spine, 2000, 25 (12) :1515.
[8]吴建锋, 贾连顺, 李家顺, 等.腰椎间盘突出症致马尾神经综合征手术时机的临床研究[J].中国矫形外科杂志, 2011, 15 (19) :1233-1237.
马尾绣简介 篇5
被中外专家、学者誉为“中国刺绣艺术的活化石”----三都中和马尾绣，堪称世界一绝。三都中和镇 是水族马尾绣刺绣的中心，1995年被黔南州命名为“水族马尾绣艺术品之乡”，2006年1月被国务院列入 首批非物质文化遗产名录。水族马尾绣是中国刺绣工艺中最独特的一种。依旧沿袭最古老的乱针、扎针等 刺绣技法，更独具的是将丝裹在马尾上，然后刺绣在土布上，且用料考究，色彩浓重明快。刺绣一幅完美 的成品需耗时一月之久。
水族是一个非常勤劳和具有智慧的民族，全国有40多万人口，三都县是全国唯一的水族自治县。水族与周边的苗族、布依族、侗族有许多相同和相近的习俗，都住在干栏式的木楼里，同样能歌善舞，同 样擅长于刺绣艺术。
水族人民具有独特的刺绣艺术，其种类很多，主要有平绣、马尾绣、空心绣、挑绣、结线绣、泡 绣等。但在这些绣品当中，由于水族马尾绣选材奇特，绣工复杂，制作精美，加上这种独特的刺绣品和刺 绣技术在水族民间还广泛地一代又一代地传承下来，水族马尾绣到底有多长的历史？水书及相关资料都无记载，全靠聪明娴慧的水族妇女世代相传，才保留至今。在水族传统节日里，男子们赛马，女子们身着马尾绣盛装参与节日活动，成了最美丽动人的习俗。
马尾绣的制作过程一般是先将四根马尾捆成一束，然后从根部开始，用丝线缠裹在马尾上，状似 一根根小提琴琴弦，看上去毫无破绽，再将内含马尾的丝线，依照构思好的图案，一针一线刺绣在布上。各色马尾丝线相间，丝丝镶嵌勾勒，走线曲折、变化无穷。这样不断地刺绣下去，一幅精美的马尾绣成品 就脱颖而出了。
马尾绣另一独特之处，是绣品上缀有铜饰。水族同胞认为铜有驱邪避凶的功能。这种铜饰很小，薄薄的、直径只有黄豆直径的大小，形状如古币。用丝线穿贴于图案里，须仔细看才能发现，更增强了马 尾绣的立体感，看上去闪闪发光，耀眼夺目。马尾绣题材范围极为广泛，绣品上除了绣有大量的动物和植 物的图案外，还绣有龙、凤、麒麟等水族人民崇拜的图腾以及太阳等，有的绣品上还绣有水族人民古老的 文字符号，即水书文字。马尾
绣品多为背带、胸牌、鞋帽，图案以花、鸟、鱼、虫为主。既有象征吉祥如 意的龙凤，又有滋润万物生长的日月星辰，寄托着水族人民对自然的原始崇拜和对美好生活的憧憬。
背带是水族人民用来背小孩的一种刺绣品，其状如“T”型字母，这种用来背小孩的刺绣品，做工 相当考究，规格一般为40CM×110CM，大小适当，质地柔软，安全舒适，小孩背在背上绝不会掉下来，十 分有利于干农活和行走。背带的种类有许多种，其中最著名的一种就是水族马尾绣背带。背带刺绣是一项 非常复杂的劳动，手工精细，生产效率低，需要有相当好的耐心。一幅精美的背带，常常需要耗费
马尾神经 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析2013年1月~2O14年6月在上海长征医院脊柱外科收治的2个节段以上腰椎管狭窄症患者126例的临床资料,其中男51例,女75例;年龄47~74岁,平均(63.15±6.29)岁;病程4~32个月,平均(10.51±6.05)个月;手术节为2~6个,平均(3.03±1.02)个;临床表现:典型间歇性跛行98例,腰痛104例,单侧下肢酸胀不适或疼痛67例,双侧下肢不适32例,伴有不同程度下肢感觉障碍102例,肌力减弱22例;所有患者均行改良PLIF术。
纳入标准:(1)间歇性跛行或伴腰痛和下肢疼痛、麻木;(2)核磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)检查确诊中央椎管或神经根管狭窄;(3)经正规保守治疗3个月及以上无明显疗效。排除标准:(1)蛛网膜炎、下肢血管病变患者;(2)单节段腰椎间盘突出继发椎管狭窄患者;(3)合并有腰椎手术史、外伤、强直性脊柱炎、病理性骨折、严重的骨质疏松等的患者。
1.2 方法
1.2.1 MR检查及SS判定
采用PHILIPS 1.5T磁共振成像仪,行腰椎矢状面及横断面扫描,层厚4.0 mm,层距1.0 mm。由两名经验丰富的骨科医生分别阅片收集数据,协商一致后进行结果判定并分组。
Barz等[6]将马尾神经束在仰卧位腰椎MRI横断面上的形态分为两类(上下二分法):正常情况下马尾神经束悬浮于脑脊液中,仰卧位时神经束由于重力作用沉降到椎管背侧,从而在MRI图像上表现为除了下节段神经根外,马尾神经束集中于硬膜囊背侧部分,即SS征阴性;SS阳性即仰卧位时神经束仍悬浮于硬膜囊内。见图1。
A:马尾神经沉降征阴性:马尾神经除离开硬膜囊的神经根外,其余马尾神经束皆位于硬膜囊背侧部分;B:马尾神经沉降征阳性:马尾神经束分散于硬膜囊内
1.2.2 手术方法
改良后路椎体间融合内固定术(modified-PLIF):患者俯卧位,采取标准后正中入路切口,分离椎旁肌,暴露相邻上下椎体的关节突关节。在病变间隙上下椎体常规置入椎弓根螺钉进行固定。棘突咬骨钳切除棘突,骨凿切除下关节突,枪钳咬除部分上关节突、黄韧带,暴露硬膜囊和出口及行走神经根,神经拉钩向一侧牵开硬膜囊和神经根,显露椎间盘,去除椎间盘和软骨终板,置入合适大小的椎间融合器。探查出口根及行走神经根管是否狭窄。对侧及上、下节段做相同处理。安装连接杆,将置入融合器间隙椎弓根螺钉加压固定。止血、缝合切口。改良方法较标准PLIF下关节突去除略多,更利于减压出口神经根,并在行椎间融合时减少对神经根和硬膜囊的牵拉,降低损伤神经根的概率。见图2。
术后24 h内给予抗生素预防感染,如合并基础疾病或感染高危因素患者,延长抗生素使用时间。术后第2天后拔除引流管,床上开始双下肢抬高和挺腹锻炼,2~3周后腰围保护下可下床进行活动,腰围需要佩戴3个月。
1.2.3 疗效评价
根据日本骨科学会(JOA)评分标准(29分法)对患者的术前、术后3个月和末次随访的疗效进行比较。并对SS阳性组和SS阴性组疗效进行对比。JOA评分标准主要包括主观症状(下腰背痛、腿痛及步态)、临床体征(直腿抬高试验、感觉障碍及运动障碍)、日常活动受限度和膀胱功能等。
1.3 统计学方法
应用SPSS 13.0对数据进行分析,正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料以率表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
126例患者SS阳性者109例,SS阴性者17例,SS阳性发生率为86.5%。SS阳性组术后JOA评分均较术前升高(P<0.05);SS阴性组术后JOA评分均较术前升高(P<0.05);但是,两组患者术前及术后JOA评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。典型病例影像学资料见图3。
注:与同组术前比较,*P<0.05
患者男,55岁;A:术前腰椎MRI平扫T2加权像矢状面显示L3/4和L4/5椎管狭窄,硬膜囊及马尾神经受压;B:术前腰椎MRI平扫T2加权像横断面显示L3/4平面椎管狭窄,马尾神经束分散于硬膜囊中,马尾神经沉降征阳性;C:术后X片显示行L3~L5椎弓根螺钉内固定,L3/4和L4/5行椎间融合术
3 讨论
3.1 腰椎管狭窄症的影像学诊断
腰椎管狭窄症主要以长期慢性腰痛、间歇性跛行等为主要症状的特点[7]。因为缺乏典型的症状、体征,所以,临床中往往根据临床表现、电生理学检查和影像学表现进行诊断[8]。然而,对于手术指征与责任节段存在较多的争议[9,10]。腰椎MRI横断面椎管面积(cross-sectional area,CSA)被认为是主要测量指标[11],但是,临床症状、评分系统与椎管CSA关联度不佳[12],特别是部分老年患者椎管狭窄程度较重,但是,临床症状不重。因此,部分学者研究应用站立位或增强、轴向负重、直腿抬高状态下的MRI或CT可以提高诊断率[13,14],但是,尚未获得广泛认可。所以,本研究的纳入标准中,既包括影像学表现,也包括临床表现。
3.2 SS的提出与定义
2010年由Barz等[6]首先提出SS。由于行仰卧位MRI检查时,漂浮在硬膜囊内的马尾神经随重力作用沉降到背侧,除去下节段神经根外,即SS阴性;SS阳性即仰卧位时神经束仍悬浮于硬膜囊内。考虑L5/S1节段S1和S2神经根位于硬膜囊腹侧,不存在马尾神经束的沉降,故排除L5/S1节段。Barz等[6]的报道中根据马尾神经束在腹侧与背侧的分布进行定义,即“二分法”,而不是以关节突连线来分类;考虑最狭窄节段马尾神经束被挤压在硬膜囊内影响马尾神经沉降征的判断,故其选择病变狭窄最严重节段的上或下一个节段至少一个层面存在马尾神经束沉降现象即可诊断马尾神经沉降征阳性,并配以横断面MRI平扫图片为例,但是,配图未指明所取横断面的具体层面,因此易产生误解。由于椎体中央水平与椎间隙水平马尾神经束在硬膜囊内的分布可能有差别,进一步可能影响马尾神经沉降征阳性率的判定,因此,Barz等[15]进一步明确为L1/2~L4/5节段中最狭窄节段中上、下椎体中央水平,避免了易引起的误解。针对SS的具体界定应进一步加强,避免因认定标准与方法不一而导致的阳性率差别巨大,产生更多误解。
3.3 SS在腰椎管狭窄症中的应用价值
Barz等[6]报道SS在有症状腰椎管狭窄症患者中阳性率为94%,而在腰痛组的阳性率为0%,而且不受腰椎节段的影响,SS诊断腰椎管狭窄症可信度高。但是,其进一步研究显示SS并不能作为手术治疗效果的预判因素,但是SS阳性患者保守治疗效果不佳[15]。Rachel[16]报道病例SS阳性率为66%(76/115),且多发生在L2/3或L3/4节段,多表现为中央椎管狭窄,阳性组患者手术治疗效果明显改善。Tomkins-Lane等[17]认为SS阳性具有较高的组内和组间信度,但是,其并不能帮助鉴别腰椎管狭窄症与下腰痛、血管性间歇性跛行等疾病[18]。
3.4 改良PLIF手术
19世纪早期Hibbs脊柱植骨融合术出现以后,人们进行了不懈的创新改进。20世纪中叶,Cloward[19]首先报道了脊柱椎间融合术,之后,椎间融合器进行了多次更新,使腰椎后路椎体间融合术(PLIF)成为应用最为广泛的融合技术之一[20]。由于标准PLIF手术要求保留部分下关节突,而中国人退变性腰椎疾病常伴有严重的侧隐窝狭窄和神经根袖处的压迫,一味保留下关节突易造成减压不彻底,而且,为椎间融合需过度牵拉相应节段神经根和硬膜囊,若牵拉力量过大容易造成神经根损伤或术后下肢酸胀,而且,因L3以上节段神经根和硬膜囊的活动度小,牵拉范围有限[21,22]。因此,本研究在保证充分椎间融合的基础上,较标准PLIF下关节突去除略多,更利于减压出口神经根,并在行椎间融合时减少对神经根和硬膜囊的牵拉,降低损伤神经根的概率。
综上所述,SS作为诊断腰椎管狭窄症的补充方法已经引起大家的充分关注,但是,人们如不充分了解其操作方法与标准可能会导致错误,对临床产生误导。同时,SS对腰椎管狭窄症治疗效果的指导意义仍需观察研究。
摘要：目的 分析马尾神经沉降征(SS)在腰椎管狭窄症中的表现特点,以及行改良腰椎后路椎体间融合术(PLIF)治疗的临床疗效。方法 回顾分析2013年1月~2O14年6月上海长征医院脊柱外科收治的LSS患者126例的临床资料,依据仰卧位MRI横断面马尾神经是否沉降分为SS阳性组和SS阴性组。采用日本骨科学会(JOA)评分标准(29分法),比较两组患者的术前、术后3个月和末次随访的疗效。结果 SS阳性患者109例,SS阴性患者17例,SS阳性发生率为86.5%。SS阳性组JOA评分术前、术后3个月及末次随访分别为(10.2±3.4)、(22.3±3.1)、(23.1±2.3)分,术后JOA评分均较术前升高(P<0.05);SS阴性组JOA评分术前、术后3个月及末次随访分别为(11.1±4.4)、(21.4±5.4)、(23.6±3.1)分,术后JOA评分均较术前升高(P<0.05);但是,两组患者术前及术后JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)。结论 SS阳性广泛存在于腰椎管狭窄患者中,并不影响患者术后疗效,SS阳性仍无法作为手术效果的预判指标,改良PLIF手术对SS阳性患者效果确切。
马尾神经 篇7
试验所用的马尾松毛虫发生量、发生期数据均来源于潜山县监测数据, 气象数据来源于国家气候中心。采用Math Works公司出品的专业数学软件Matlab R2014a, 运用其中神经网络拟合工具对试验数据进行分析建模试验。
2 数据预处理
为了体现马尾松毛虫发生发展时间上的完整性, 在数据处理时, 将越冬代数据与上一年第2 代数据合并, 这样就在时间上保持了一个马尾松毛虫世代的完整性, 更便于建模和预测。为了在建模时分析发生强度, 在对潜山县1983—2014 年原始监测数据预处理时, 按照轻、 中、 重3 个强度等级, 分类按世代逐年汇总[1]。
3 因子变量选择
通过相关性分析和建模试验比较, 第1 代发生量因子变量选择第1、2 龄极低气温, 卵期极低气温, 上一代防治效果, 上一代防治面积[2,3,4];第2 代发生量因子变量选择第1、2龄极低气温, 卵期极低气温, 上一代防治效果, 上一代防治面积, 第1、2 龄降雨量, 卵期降雨量[5,6,7,8]。
4 第1 代发生量建模试验
4.1 程序代码
将第1代发生量变量命名为s1y, 因变量命名为s1x。程序代码 (Simple Script) 为:
4.2 网络训练过程
网络训练如图1 所示。
4.3 训练结果
训练结果, 训练样本、验证样本、测试样本的R值分别为0.875 337、-1 和1。误差直方图如图2 所示, 训练样本、验证样本、测试样本、所有数据回归图如图3 所示。
从图3 中可以看出, 验证样本和测试样本R值均为1。
5 第2 代发生量建模试验
将第2 代发生量变量命名为s2y, 因变量命名为s2x。将第2 代数据代入上述程序, 进行网络训练。
5.1 网络训练过程
网络训练如图4 所示。
5.2 训练结果
训练结果, 训练样本、验证样本、测试样本的R值分别为0.942 388、0.999 999 和1。误差直方图如图5 所示, 训练样本、验证样本、测试样本、所有数据回归图如图6 所示。
从图6 可以看出, 验证样本和测试样本R值均为1, 训练样本R=0.942 39, 所有数据R=0.894 79。
6 结语
马尾神经 篇8
1 临床资料
患者男性,49岁,农民。一年前因搬运重物后出现右侧腰腿痛症状,在外院行CT检查示L4-5椎间盘突出,予以口服药物等保守治疗,疼痛缓解不明显,1个月后来我院门诊。查体:脊柱生理性弯曲存在,L4、L5右侧棘突旁深压痛及叩痛(+),右侧直腿抬高试验45°,加强试验(+),右小腿外侧至足背内侧痛觉及轻触觉下降,右踇背伸肌肌力Ⅳ级。鞍区痛觉正常,肛门括约肌肌力正常。外院CT显示:L4-5椎间盘突出(右旁中央型)。诊断为腰椎间盘突出症,收治入院拟行进一步检查治疗。入院后常规行腰椎正侧位、过伸过屈侧位X线检查时突感症状加重,小便不能自解。急诊行MRI检查提示:L4-5椎间盘脱出,马尾神经明显受压(图1)。查体:脊柱生理性弯曲存在,活动受限,L4、L5棘突及棘旁明显压痛及叩痛。右侧直腿抬高试验40°(+),加强试验(+),右大腿后侧、右侧小腿外侧至足背内外侧痛觉及轻触觉明显下降,右踇背伸肌肌力Ⅲ级,会阴部及鞍区痛觉减退,肛门括约肌略松弛。予对症治疗无明显缓解,即急诊行显微镜下L4-5右侧开窗髓核摘除术。术中见L4-5纤维环破裂,大块终板及大量髓核组织疝出,严重压迫硬膜囊及神经根,神经根明显水肿,摘除疝出的纤维环髓核及终板,扩大侧隐窝,探查同侧及对侧神经根未见明显卡压,神经根活动度良好。术后予神经营养等对症治疗,并在外院行针灸等功能康复治疗。1年后随访患者膀胱功能及括约肌功能仍恢复欠佳。
A.横断面提示椎管内占位严重;B.马尾神经明显受压
图1 腰椎核磁共振检查:T2加权矢状位示L4-5椎间盘脱出
2 讨论
椎间盘突出引起CES以40~50岁的患者多见,好发间隙依次为L4-5、L5-S1、L3-4,出现CES后常在数小时内迅速进展,患者可表现为后腰部的疼痛、单侧或双侧坐骨神经症状、鞍区感觉减退或者消失、大小便失禁、尿滞留及男性性功能障碍等[5]。手术是马尾神经综合征首选方法,且急性发病者手术时间与预后明显相关[6,7,8]。术后对症康复治疗,但神经损伤的恢复仍欠佳。回顾文献后我们发现,尽管诱发CES的病因不尽相同[9,10],如按摩、肿瘤出血等,但此前未有过因腰椎过伸过屈位X线检查过程中导致患者症状突然加重并诱发CES的报道。
CT、MRI能够显示椎管硬膜囊内、神经根管和椎旁区结构,对于腰椎疾病的诊断具有重要的作用[11],但是无法显示椎体全貌及动态形态。矢状位的腰椎过伸过屈位X线片仍然具有空间分辨率高的优势,通过观察腰椎屈伸运动的范围和屈伸运动中椎间失稳状态,对椎体滑脱和小关节退变造成的不稳等病变诊断具有一定的优势,已成为脊柱外科临床诊断中不可或缺的检查方式之一[12]。对于原有腰间盘纤维环可能已发生破裂、腰椎不稳,特别是伴有腰椎管狭窄者,在外力的作用下,有进一步加重椎间盘的破裂突出或疝出,有可能导致马尾神经损伤[10]。尽管之前从未有过过伸过屈位摄片导致CES的相关文献报道,但我们认为在CES好发节段的腰椎间盘突出患者,特别是对有较重椎间盘突出、腰椎不稳以及腰椎管狭窄的患者进行过伸过屈位摄片检查时,应提前告知患者有诱发CES发生的风险。
参考文献
[1]Mc CARTHY M J,AYLOTT C E,GREVITT M P,et al.Cauda equina syndrome:factors affecting long-term functional and sphincteric outcome[J].Spine,2007,32(2):207-216.
[2]DUPUIS P R,YOUNGHING K,CASSIDY J.Radiologic diagnosis of degenerative lumbar spine instability[J].Spine,1985,10(3):262-276.
[3]MEYERDING H.Spondylolisthesis[J].Surg Gynecol Obstet,1932(54):371-379.
[4]D'ANDREA G,FERRANTE L,DINIA L,et al."Supineprone"dynamic X-ray examination:new method to evaluate low-grade lumbar spondylolisthesis[J].J Spinal Disord Tech,2005,18(1):80-83.
[5]HUSSAIN S A,GULLAN R W,CHITNAVIS B P.Cauda equina syndrome:outcome and implications for management[J].Br J Neurosurg,2003,17(2):164-167.
[6]SSCHIZAS C,BALLESTEROS C,ROY P.Cauda equine compression after trauma:an unusual presentation of spinal epidural lipom[J].Spine,2003,28(8):148-151.
[7]SILVER J R.The earliest case of cauda equina syndrome caused by manipulation of the lumbar spine under a general anaesthetic[J].Spinal Cord,2001,39(1):51-53.
[8]AHN U M,AHN N U,BUCHOWSKI J M,et al.Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation:a meta-analysis of surgical outcomes[J].Spine,2000,25(12):1515-1522.
[9]TAMBURRELLI F C,GENITIEMPO M,LOGROSCINO C A.Cauda equina syndrome and spine manipulation:case report and review of the literature[J].Eur Spine J,2011,20(Suppl1):128-131.
[10]TONOGAI I,SAKAI T,TEZUKA F,et al.Spontaneous rupture and hemorrhage of myxopapillary ependymoma of the filum terminale:a case report and literature review[J].J Med Invest,2014,61:4430-4435.
[11]施梦烨,滕皋军.DTI在腰椎间盘突出症神经根受卡压中的应用[J].东南大学学报:医学版,2014,33(5):679-681.
马尾神经 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
首都医科大学宣武医院功能神经外科2010年8月—2014年8月诊断为脊髓损伤和马尾神经损伤后疼痛并行DREZ毁损术治疗的病人35例, 男31例, 女4例;年龄27岁~69岁 (49.1岁±4.7岁) ;病程2个月至31年;高处坠落22例, 交通事故8例, 运动损伤3例, 医源性损伤2例;胸椎水平损伤11例, 腰椎水平损伤24例;损伤平面疼痛33例, 损伤平面以下和损伤平面以上疼痛各1例;病人均有损伤平面以下皮节的感觉减退或感觉缺失, 疼痛均局限于与脊髓损伤节段相关位于双侧下肢感觉减退和缺失区, 表现为持续性烧灼样、痉挛样、刀割样、针刺样疼痛, 伴阵发性加重, 疼痛数字评价量表 (NRS) 评8分~10分为重度疼痛。35例病人有不同程度的下肢运动功能障碍, 其中双下肢完全截瘫18例, 不完全截瘫12例, 一侧下肢局限性运动功能障碍5例, 存在二便功能障碍32例。入院前均服用非甾体抗炎类 (NSAIDs, 如布洛芬、萘普生以及吲哚乙酸类) 、阿片类 (天然提取的吗啡、可待因、人工合成的哌替啶、芬太尼) 、三环类抗抑郁剂等药物控制疼痛无效, 曾行硬膜外背根切断术4例, 周围神经切断术1例, 脊髓电刺激2例, 吗啡泵植入术1例, 均无效。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
病人需全身麻醉、俯卧位, DREZ毁损范围由病人疼痛范围决定, 在选定毁损的节段行全椎板切除, 显微镜下纵行切开硬脊膜, 显露脊髓后外侧面, 根据解剖定位脊髓节段, 疼痛对应节段的背根常萎缩或消失, 脊髓可囊性变。在显微镜下仔细辨认后外侧沟。若背根消失, 可根据脊髓后外侧动脉辨认后外侧沟。后外侧动脉走行于后外侧沟中, 其直径为0.1mm~0.5mm, 由后根动脉发出, 必须将后外侧动脉从后外侧沟游离并加以保护。纵向切开后外侧沟处的软脊膜, 用显微剥离子沿DREZ区钝性分离, 直达后角, 在显微镜下可通过其颜色变为棕灰色加以辨别。用低功率显微双极电凝进行毁损[3]。
1.2.2 评价方法
疼痛程度评定采用NRS量表评定:0分为无痛, 10分为严重疼痛, 中间次序表示疼痛的程度, 让病人自己选出最能够代表疼痛的数字, 分为轻度 (3分以下) 、中度 (4分~6分) 、重度 (7分~10分) 。
2 结果
2.1 术后各时间段病人疼痛缓解情况 (见表1)
例 (%)
2.2 并发症
浅感觉减退区域向上扩大1个皮节6例;腿部麻木伴痛觉过敏7例, 下肢肌力轻度减弱2例;一过性尿潴留2例;伤口愈合不良2例。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
脊髓和马尾神经损伤后48%~94%的病人会出现慢性疼痛[4,5,6], 包括骨骼肌肉痛、内脏痛和神经病理性疼痛, 其中, 神经病理性疼痛的致残率最高, 且药物治疗无效。大部分病人疼痛是由病人抑郁、焦虑等不良情绪所致, 而疼痛会加重抑郁状态, 不良情绪又会诱发疼痛加重, 及时有效的心理护理可以直接调节中枢兴奋性来缓解疼痛[7]。脊髓损伤和马尾神经损伤慢性疼痛长期折磨病人, 同时由于长时间卧床, 生活不能自理, 护士从入院开始要主动热情地与病人及家属沟通, 安排床位, 做好入院介绍, 理解关心病人, 帮助病人熟悉和适应环境, 使病人尽快进入病人角色, 增加对医护人员的信任, 建立良好的护患关系。向病人讲解情绪与疼痛的关系, 同时在生活上给予细心照料, 尽量满足其合理要求, 对待病人要态度和蔼、认真, 要有耐心和同情心, 主动介绍病人与同病种病人交流, 减轻病人的心理负担。另外, 对病人家属做好解释工作, 鼓励家属理解和支持病人, 帮助病人树立战胜疾病的信心, 消除顾虑, 从而配合治疗。
3.1.2 疼痛护理
护士应主动询问病人的疼痛情况, 关注病人的疼痛性质、部位、发作形式、频率以及病人对疼痛的耐受程度和病人对疼痛的应对方法。疼痛发作时可以用音乐止痛、转移止痛、刺激健侧皮肤等方法减轻疼痛, 必要时使用镇痛药物。病人因疼痛长期使用止痛药物, 且常已成瘾, 应遵医嘱按需给予止痛药, 严格控制用药间隔, 做到按需给药, 观察用药反应及疼痛减轻情况。
3.1.3 术前准备
除术前常规检查外, 应特别注意有无合并贫血、高血压、低蛋白血症及便秘, 如发生这些情况需先行纠正。嘱病人预防感冒, 戒烟, 指导其有效呼吸和咳嗽, 增加肺部通气量预防肺部感染。指导病人合理饮食, 保证充足睡眠。头颈正中及胸腰背部备皮, 进行手术前的适应性训练, 主要包括体位、呼吸、排便方式3方面。练习床上俯卧位、侧卧屈膝位、仰卧位以及半侧卧位, 每天2次或3次, 每次2h~3h, 以适应术中及术后的体位, 经过训练后可以使病人对强迫性体位有更好的耐受性, 同时对术后体位的翻动也有更多的了解和适应, 减轻伤口的疼痛。如果是胸段的止痛手术, 应训练病人的腹式呼吸, 而腰段的止痛手术则训练胸式呼吸, 以减少不当呼吸运动加重手术部位的疼痛[8]。训练床上大小便。手术前1d监护室护士进行随访, 向病人讲解DREZ毁损术的目的和护理方法, 介绍监护室环境, 增加病人对监护室的感性认识, 消除紧张、焦虑, 通过随访取得病人的理解与配合, 同时观察双下肢感觉、运动、肌力等情况, 以便术后进行比较。
3.2 术后护理
3.2.1 一般护理
3.2.1. 1 病情观察
全身麻醉术后清醒返回监护室, 给予病人去枕平卧24h, 心电监护, 持续低流量吸氧, 禁食水8h。观察病人意识、瞳孔、恶心、呕吐、生命体征、血氧饱和度、情绪变化, 有异常及时报告医生, 采取相应的处理, 以减少并发症的发生。
3.2.1. 2 手术切口护理
保持监护室环境清洁, 温度适宜, 手术后3d内每日更换伤口处无菌治疗巾。保持切口敷料干燥, 观察切口敷料有无渗血、渗液, 若有清亮液体流出, 多为脑脊液漏;若切口处渗血, 考虑切口缝合线崩开, 均应及时通知医生, 病人术后多放置硬膜外引流管, 固定硬膜外引流管, 保持引流管通畅, 观察引流液的颜色、性质和量、并记录24h总量。防止引流管打折、脱落, 颜色常为暗红色血性液体, 引流量通常在50mL~100mL, 发现异常及时通知医生。
3.2.1. 3 饮食护理
术后第2天遵医嘱给予流食, 逐渐过渡到高蛋白、高维生素的半流食和普食。饮食后用生理盐水或者根据医嘱使用漱口液为病人做口腔护理, 每天4次, 保持口腔清洁、舒适, 增加其食欲, 口唇上涂上液状石蜡, 以防止口唇干裂。
3.2.1. 4 体位护理
术后病人以仰卧位为主, 侧卧屈膝位及半侧卧位为辅。给予轴线翻身, 每隔2h翻身1次, 防止压疮发生。翻身时要保持颈、肩、躯干呈一条直线, 至少2人帮助翻身, 1人扶头、肩, 另1人扶躯干、四肢, 翻身同步进行, 并注意患侧肢体的摆放, 侧卧时身体与床成45°, 避免脊柱扭曲[9]。防止脊髓损伤, 避免患侧肢体受压, 影响静脉回流。为防止脊柱前后、左右移位, 尽可能地按照脊柱的生理弧度安置体位, 胸腰段的止痛手术后在腰部下垫薄枕或水垫, 高度4cm~5cm。膝关节后可垫软枕, 将双膝关节屈曲130°~140°, 减少腹壁张力, 降低腹压以及由此造成的椎管内压力增高[10]。
3.2.1. 5 用药护理
35例病人镇痛剂服用量皆维持在术前水平, 并于术后1个月开始缓慢减量, 以避免出现乏力、失眠、心悸、出汗、头晕、头痛、失眠、焦虑、烦躁等药物撤退反应。术后早期给予甲泼尼龙冲击治疗来减轻脊髓损伤, 并同时给予洛赛克静脉输注, 以预防甲泼尼龙冲击治疗引起的消化性溃疡穿孔或出血等不良反应的发生, 护士注意观察病人胃肠道反应, 如有呕吐, 注意呕吐物的性质, 有异常及时通知医生。
3.2.1. 6 其他
每隔2h给予病人轴线翻身1次, 翻身的同时给予叩背, 叩背时注意呼吸深度, 以利于肺的扩张。鼓励病人咳嗽, 排出呼吸道分泌物, 减少肺部感染的发生。病人双下肢穿戴抗血栓压力带, 以避免静脉血栓形成。
3.2.2 术后疼痛观察
病人清醒后评估病人疼痛减轻情况, 与术前疼痛评分对比, 记录疼痛减轻程度、频率, 若疼痛改善不明显, 必要时遵医嘱给予止痛药。观察疼痛变化的同时还要注意病人双下肢感觉、运动、肌力、足背搏动情况有无异常, 并与术前进行比较, 发现异常及时通知医生。
3.2.3 并发症护理
DREZ毁损术的并发症主要为脊髓损伤, 包括与毁损节段相对应的感觉减退或感觉缺失区域扩大、相邻节段痛觉过敏、本体感觉障碍、肌力下降和尿潴留[11,12,13,14,15], 其发生率较低。其他神经功能障碍多为一过性, 与毁损热效应导致同侧后柱、皮质脊髓束和相邻脊髓节段水肿有关[3]。 (1) 本组发生浅感觉减退区域向上扩大1个皮节6例, 与DREZ切开节段相应的节段性感觉减退或缺失是DREZ毁损术的一种副反应, 不能称为一种并发症。由于大多数病人在术前就已存在感觉减退或缺失, 因此该副反应对病人生活质量几乎没有影响[16]。此并发症于术后2周消失。 (2) 本组发生同侧腿部麻木伴痛觉过敏7例, 考虑与术中牵拉和热凝刺激正常背根有关[17]。向病人做好解释工作, 保持局部皮肤清洁、干燥, 每日早晚为病人擦浴, 水温适宜, 感觉障碍的肢体不宜滥用热敷, 对受压部位进行皮肤按摩, 定时轴线翻身有效防止皮肤受损。此并发症于术后2周消失。 (3) 本组发生下肢肌力下降轻度减弱2例。DREZ毁损术后损伤所致的同侧肢体无力, 发生率为5%~20%[13], 考虑与术后脊髓水肿影响皮质脊髓束有关。DREZ内侧紧邻后柱, 外侧是皮质脊髓束, 因此, 并发症的出现主要与DREZ切开的角度有关[17]。对本组中出现2例下肢肌力下降的病人, 指导病人在术后3d严密卧床休息, 禁止下床活动, 护士每隔2h给予病人轴线翻身1次, 翻身时, 防止力弱的肢体受压, 避免在下肢输液, 同时保持肢体的功能位。防止足下垂, 可将踝关节稍背屈, 防止下肢外旋, 在外侧部可放沙袋或其他自制支撑物, 为防止力弱肢体肌肉萎缩, 3d后可由护士帮助病人下肢的功能训练, 进行下肢伸屈、直腿抬高及足趾活动, 由被动运动逐渐过渡到主动关节活动。5d后可佩带颈托、腰围抬高床头, 每次10min左右, 观察病人有无头晕、头痛、恶心等症状。逐渐增加抬高床头的时间, 护士应在床旁看护, 加强安全护理, 防止坠床等意外的发生。经过精心护理于术后1个月恢复。 (4) 本组发生一过性尿潴留2例, 在严格无菌操作下实施留置导尿术, 对留置导尿病人每周更换1次导尿管及引流袋, 每日用0.5%的碘伏消毒液擦洗尿道口2次。间断夹闭尿管, 每隔2h~3h放尿1次, 以训练膀胱功能, 保持尿管通畅, 随时观察尿量的颜色性质及量并记录。鼓励病人多饮水, 每日1 500 mL~2 500 mL, 以冲洗膀胱防止尿中沉渣成团而形成尿路结石。此并发症于术后1个月恢复。 (5) 本组出现伤口愈合不良2例, 经清创缝合后愈合。
3.2.4 出院指导
对药物成瘾的病人, 鼓励病人并指导其戒掉药瘾。向病人和家属介绍佩戴腰围或颈托是为了保持脊椎的稳定性, 帮助恢复功能, 提高疗效, 至少佩戴3个月, 详细讲解腰围或颈托的佩带、脱取、使用、保养等方法, 并指导其能正确操作。手术切口勿沾水, 勿抓挠, 有痒感时可用75%乙醇擦拭, 如有发热、切口红、肿、热、痛等现象应及时就诊。嘱病人避免过度劳累, 注意休息, 定期复查。
4 小结
