电子病案

关键词：

电子病案（精选九篇）

电子病案 篇1

传统的病案概念指的是对患者的病情以及诊疗情况进行记录的书面总结, 包括在医疗活动中存在的文字、图像等资料, 对患者与医院之间发生的相关事件进行详细记录, 能够一定程度上反应医疗、护理水平和质量, 具有相当的法律意义。电子病案则是指基于计算机系统的病案系统, 它将传统的病案录入计算机进行处理、保存和管理, 能够迅速的存人和提取, 具有符合现代化社会需求的快捷、方便、广域的特点, 是数字化时代的体现, 相较于传统的纸质病案有着更加全面的信息。

2 电子病案的应用现状

众所周知, 美国在电子病案建设上要早于其他国家, 对电子病案的研究非常深入, 可应用水平与研究成果相比却还有很大差距, 仅有1.5%的医院采用完善的电子病案系统, 仅7.6%的医院有基本的电子病案系统。我国卫生部对病历管理的要求按《档案法》执行, 大多数医院以纸质病案为主, 或采用电子病案与纸质病案同步归档的"双轨制"。目前我国电子病案的应用价值较为局限, 不能有力提升医院的管理质量和医护人员的诊疗水平。

3 电子病案在病案管理系统中存在的问题

(1) 我国2005年4月1日开始实施的《中华人民共和国电子签名法》规定:“本法所称的电子签名, 是指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并标明签名人认可其中内容的数据。”然而电子病案虽有《电子签名法》做基础, 但我国目前尚没有针对电子病案的相关立法, 其可靠性还备受质疑。当出现法律纠纷时, 只有打印出电子病案的原始记录, 并经医师手写签字才具备法律效力。同时, 由于电子病案的修正比纸质病案方便, 这种便捷也正是隐患所在, 意味着病案真实性和完整性在面临法律纠纷时容易受到质疑。

(2) 电子病案存在信息安全隐患。由于电子病案具有信息传递和资源共享的特征, 所以在信息备份载体发生故障, 或者信息系统遭到电脑黑客的恶意侵入, 或者有的医师将个人工作密码公开, 这样容易造成病案资料的泄漏和破坏。

4 应采取的措施

4.1 确保电子签名的法律效力

《中华人民共和国电子签名法》第十四条规定:“可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力。”电子签名法第十三条规定:"电子签名同时符合以下条件的, 视为可靠的电子签名:

(1) 电子签名制作数据用于电子签名时, 属于电子签名人专有。

(2) 签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制。

(3) 签署后对电子签名的任何改动能够被发现。

(4) 签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。而且这种可靠电子签名必须经过合法的第三方认证机构进行认证。凡是规章制度要求病案上有签名的地方, 必须采用可靠的电子签名。同时经过签名的电子病案上盖上一个可信赖的时间戳, 保证电子病案产生时间不可被更改也不能被否认。从而确保电子病案的法律效力, 推动电子病案的健康顺利发展。

4.2 增强医护人员的安全性教育

提高法律意识, 加强内部信息安全管理, 保证信息系统安全, 采用不易破解的动态密码和选用安全的口令, 严格身份认证和权限, 运用数据加密技术, 预防非法的信息存取, 防止信息在网络传输过程中被截获或窃取。

5 电子病案展望

卫生部统计信息中心在2010年的时候曾经提出过, 医疗卫生信息化是新医改方案当中不可缺少的一项核心内容, 医疗卫生信息化建设的重点应该着眼于居民健康档案的统一性以及标准化的建设, 从而实现构筑起国家电子病历的主体架构以及数据的标准, 为实现国家卫生信息数据字典的建设做好基础性工作。这就表明了电子病案建设在未来一段时间里将会成为卫生信息化建设不可缺少的重要内容。

从技术层面来分析, 未来的数字化医院一定是基于网络化和智能化的基础之上。通过互联网实现电子病历的传送是值得期待的一项成就, 实现了这一成就病人个人的医疗健康状况以及体检结果都可以通过互联网的传输, 实现共享, 方便即时查阅。患者在到医院就诊后, 做的各种辅助医疗检查, 很多需要一段时间间隔才会出诊断结果, 在电子病历条件下, 患者在完成检查后, 即可在家中静候结果;

同样, 医生之间也可以充分利用电子病历交流医疗技术与经验从而达到相互提高的目的。当然, 电子病案的所有权必须明确是归医院所有的, 患者在查询电子病案之前, 必须要向医院提交申请, 通过医院的授权实现查询的目的。

除了这些作用之外, 电子病案还可以帮助卫生统计部分及时准确的统计病案的信息, 这对于整个卫生事业的发展都是大有裨益的, 在这种情况之下, 卫生部门就可以针对一些急性传染病实现早发现、早预防, 减少恶性影响, 保护人民群众身体健康的目的。在未来的若干年时间内, 每个公民都会有一个自己专属的医疗ID号, 假如出现需要紧急医疗救援的情况, 急救部门能够根据这个ID号迅速调出这个患者的所有医疗记录, 包括疾病史、治疗记录、用药以及过敏史等等, 120获得这些信息, 根据这些信息及时的为患者缓解病痛。另外电子病案利用开放的网络, 可以在更大的范围内实现疾病信息的共享, 为人类攻克一些疑难杂症可以提供信息上的帮助。另外, 伴随人工智能技术的日新月异, 电子病案的技术也在不断的完善与更新, 目前主要的体现是电子病案日益实现了智能化, 这些也为医师进行疾病诊断治疗提供辅助决策, 既帮助了医生准确诊断疾病还能够帮助患者减少不必要的医疗费用, 可谓一举两得。

电子病案是现代医院信息技术发展的必然, 它预示着未来病案发展的方向。随着我国医药卫生体制改革不断深化, 他加快了医院信息化建设, 提升了医院管理水平, 提高了医务人员的工作效率和医疗决策的正确性, 实现了病案质量的网上监控和疑难病例的远程会诊, 方便了病案的检索、医疗质量的统计与分析, 使病案更全面、更有效地服务于临床、科研、及教学工作。

摘要：伴随着数字化信息时代的日益临近, 电子病案必将成为医院信息系统 (HIS) 中缺之不可的重要组成, 从眼下的临床文献来研究, 从本世纪初已经有医院开始实施电子病案管理, 直至现在还有许多医院正在向着这方面发展, 以医疗和经济核算为主要核心的信息管理系统必须面对数字化和电子化的大趋势, 如何能够在这之中体现患者信息, 确保合法性, 是电子病案建立所需要体现的。

关键词：数字化,信息管理系统,电子病案

参考文献

[1]余淑芬.电子病案的应用价值[J].中国病案, 2011 (06) .

[2]朱爱霞.电子病案的功能与发展[J].西部医学, 2009 (01) .

电子病案现状与发展前景论文 篇2

5如何提升电子病案管理效果

5.1加强病案信息化动态管理工作。从微观视角来分析，医院病案入库保管之后并不意味着病案管理活动就此结束，在日常工作中，时常需要调阅和利用已经入库的病案资料，这就要对病案资源实施应有的管理。病案管理人员应尽量避免无关人员任意进出，保管好钥匙和电子病案的密码，同时，要注重对病案内容的保密防护，保证病案信息网站的安全，完善病案信息管理的系统[9]。其次，推动病案管理动态化，则必须加强传统纸质病案的信息化建设，确保数据库的安全和稳定，保证数据管理的规范性与完整性，将先进的计算机技术引入到纸质病案的管理中以提高对纸质病案的自动化管理水平，使病案信息化建设与本院的信息化建设同步规划、同步发展，同时，要以病案利用为导向，按“存量病案数字化，增量病案电子化”要求，加快病案数字化进程，提高新增病案电子化率。再次，要全面改善电子病案管理的硬件设施和软件设施，引进新的管理理念，建立专属性病案管理网站，保证病案信息的安全应用，加快对内部网络信息平台的建设，从而全面创新电子病案管理模式，努力实现病案管理信息化与现代化。另外，要做好病案的动态管理工作，明确动态管理包含随时动态管理和定期动态管理。其中，随时动态管理就是结合日常管理工作的随时进行而发生的动态注记和相应管理工作。

5.2完善电子病案管理制度。完善的电子病案管理制度是创新电子病案管理模式以及加强病案管理信息化建设的基础保障，病案管理人员应协助本院制定符合信息时代创新需求的病案管理制度，创新内容应包括病案主题内容和适用范围、总则、病案的管理体制、职责、病案的收集与归档、病案的整理和归档、病案的统计、病案的保密和安全、病案的鉴定和销毁、病案的开发和使用、病案管理的经费、病案管理工作的奖励和处罚等[10]。

5.3培养高素质病案管理人才。提升电子病案管理质量，离不开人才队伍的支持，医院要重视培养青年骨干精英，合理分配病案管理工作职位，在培训工作中，应秉承按需培训的方针，引导青年工作人员在短时间内进入本职角色，顺应信息时代的要求，在日常工作中发挥创新意识，保护病案机密，努力挖掘有价值的资源，全面推进病案管理工作的规范化、信息化、现代化与高效化。

6结论

综上所述，加强医院病案管理工作，提升医院服务质量，则需要全面提升电子病案的应用价值，加强病案信息化动态管理工作，重建电子病案管理制度，为电子病案管理工作培养高素质职业人才。

参考文献

[1]郑筠,杨佩璇,欧利民,等.电子病案的发展趋势——纸质病案和电子病案双轨制管理方法的应用[J].中国病案,,10(03):37-38+34.

[2]刘婷婷,夏令国,王道峰.基于医疗联合体电子病案数据库建设的探讨[J].中国农村卫生事业管理,,37(02):148-150.

[3]王占明,范艳妮,张晓雪,等.电子病案的发展趋势——纸质病案和电子病案双轨制管理方法的应用[J].中国病案,(12):50-51.

[4]杜静，高健，张菊芬,等.电子病案在医院病案服务利用中的应用效果评价[J].中国数字医学，,10(01):102-103+114.

[5]杨佩璇,欧利民,王文森,等.电子病案的发展趋势——纸质病案和电子病案双轨制管理方法的应用[J].中国病案,2017(02):52.

[6]李宝珍.电子病案是卫生信息化管理的必然趋势[J].中国城乡企业卫生,(01):10-12.

[7]陈瑞华,全芳,库小玲.电子病案在病案管理职能转变中的作用[J].中国病案,,12(06):35-36.

[8]陈娴,王占明,范艳妮,等.19300份电子病案首页填写质量分析[J].中国病案,,17(06):11-14.

[9]刘雪.电子病案的发展趋势——纸质病案和电子病案双轨制管理方法的应用[J].中国病案，2013(12):145.

电子病案法律效力的研究 篇3

文章编号:1003-1383(2009)05-0617-02

中图分类号:R 197.323文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.061

当今电子病案的临床应用急剧增加,形式不断翻新,已经渗透到社会生活的各个方面;人们对电子病案的认识还相对肤浅,观念不统一;国家对电子病案的确认还不很明确。传统的病案是通过医护人员在纸质上用手写来实现,称为病案原件,是病案法定身份的要件之一,而电子病案则是通过计算机进行操作、传输、存储等处理的二进制数码资料,由于其具有可变性、流动性和虚拟性等特点,人们对其法定证据作用产生质疑,因此电子病案的法律效力已引起社会各界的关注[1]。

一、电子病案的基本特征

电子病案的法律效力的基础是其在诉讼活动中能否成为事实证据提供法律凭证。证据是指能够证明某一特征事实的真实存在的一切事实,它具有客观性真实性、相关性和合法性三个基本特征[2]。从理论上讲,电子病案具备上述法律证据的三个基本特征。

1.电子病案具有客观真实性。证据的客观真实性,是指它所反映的内容是客观存在的事实,是法律关系发生、发展或变更终止过程中形成的事实,或者是客观事实的真实记载与反映。电子病案是医院为患者提供医疗服务全过程的办公自动化的原始记录,是电子计算机技术应用于现代办公业务处理、日常事务处理与社会活动的直接结果,是人类现代生活的客观反映。电子病案作为新型载体病案,不仅具有病案原始记录性的本质属性,而且具有法律证据价值的属性。

2.电子病案具有相关性。电子病案与医院原用的纸质病案一样,是医院给患者进行诊疗活动全过程的原始记录资料,包括诊断、治疗、护理、康复、心理状态等全过程的记录,是患者病情的客观原始记录。其内容与医院为患者诊断和治疗的一切活动息息相关,是医疗各项工作的直接记载。在医疗纠纷、医疗事故和伤残事故的处理、民事诉讼案件以及某些个案的调查中,均可根据电子病案的原始记录,作为评议、处理或判明责任的依据,能够作为证据发挥作用。因此,它能够直接或间接地为社会各项活动提供相关的原始证据。

3.电子病案能够取得作为证据的合法性。我国《民事诉讼法》、《行政诉讼法》和《刑事诉讼法》规定证据的七种类型为:书证、物证、视听资料、证人证言、当事人的陈述、鉴定结论、勘验笔录和现场笔录。电子病案属于“视听资料”一类的证据。“视听资料”是介于书证和物证之间的一种新型证据形式[3]。

二、影响电子病案法律效力的因素

电子病案虽然在理论上具备法律证据的效力,但在社会实践中又因其原生信息的真实性等问题,而不能直接成为合法有效的证据。其原因是:

1.认知问题:电子病案不具备“白纸黑字”的直观性,它是以机器能识别的二进制数字代码为记录符号,阅读时必须依赖特定的计算机设备加以解读。电子病案的信息内容已经不是传统物理意义上的原始实体状态,其存储信息有虚拟性、流动性及载体与信息相互分离的特点。因此,对电子病案特点与性能认识还不够深入是电子病案证据价值难以确定的因素之一。

2.技术问题:电子病案的原始记录性难以确认,其具有易复制、修改、删除等特点,而且修改、复制后能与原件保持完全一致,同时电子病案在保管利用过程中,由于计算机软、硬件技术变化,需要随时更新设备和转换新的格式,使病案“原件”的概念变得难以确认。目前对电子病案信息的生成、传递和保存中的删除、修改等识别还不够完善,对电子病案的原始性技术鉴定工作开展得比较晚,技术还不够成熟。

3.立法问题:我国《民事诉讼法》第69条规定:“人民法院对视听资料,应当辨别真伪,并结合本案的其他证据,审查确定能否作为认定事实的根据”。可见视听资料属间接的证据,按照法律学的理论,间接证据必须和其他证据联系在一起才能证明案件的主要事实。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十二条规定:“调查人员调查收集计算机数据或者录音、录像等视听资料的,应当要求被调查人员提供有关资料的原始载体。提供原始载体确有困难的,可以提供复制件。提供复制件的,调查人员应当在调查笔录中说明其来源和制作经过”。在司法实践中提供电子文件作为证据的,要求必须提供有关资料的原始载体,当对方当事人对该证据的真实性提出异议并有一定的理由时,需通过委托专门机构的专业人员对该电子文件进行鉴定,以确定其是否对事实有证明力[4]。

总之,电子病案作为电子信息技术的发展而发展起来的新生事物,已经为人类的信息管理提供了极大的便利,其体积小、存储量大和网络传输等功能,调阅极其简捷,摆脱了纸质病案信息的时空限制,使病案信息能够充分发挥其资源共享,促进了病案资源的广泛应用。就现阶段而言,虽然它还有一定的局限性,相信在不久的将来,人们在克服其局限性上一定不断取得新的突破,其法律效力也将不断完善,让我们共同努力,使电子病案能够如愿以偿地在高科技领域中独占鳌头。

参考文献

[1]李天资.电子病案的优越性和局限性的研究[J].中国误诊学杂志,2007,7(23):5221-5223.

[2]廉 蕾.我国电子签名的法律效力问题初探[J].绥化学院学报,2006,26(3):45-46.

[3]梁清英,王 鑫.电子档案的法律效力探讨[J].档案时空,2008,(02):11-12.

[4]崔雪松.电子证据法律定位的思考[J].法制与社会,2007,23(9):360-361.

(收稿日期:2009-09-03 修回日期:2009-09-27)

电子病案 篇4

一、提高电子病案利用率的作用

病案为病人医疗和护理提供的依据, 是优化临床医疗教学研究的第一手资料, 可作为医务人员临床教学研究的案例, 同时是做好医疗服务和管理工作的依据。由于传统的病案资料体积大、载体多很难复制, 所以利用率不是很高。随着经济的不断发展和信息化进程的加快, 医院将传统的病案向信息化靠拢, 电子病案被广泛使用, 同时电子病案数据共享的方式可以提高电子病案的利用率。

二、信息化网络模式下电子病案利用率的规划

为了更好地利用病案, 医院做好了电子病案网络平台规划。医院病案平台为软件设施、硬件设备和网络设施。做好医院电子病案平台的规划网络设施是重点。不同的单位会应用不同的档案和不同的设施调用病案。为了进一步提高电子病案利用率, 医院要做好网络接口规划, 可以应用局域网络实施电子病案网络平台。局域网的优点主要在于不仅可以以医院为单位, 建立专门网络接口, 做好医院病案管理, 还可以以一个局域网为单位, 创建标准的网络接口, 方便其他单位调用医院电子病案资料。在应用局域网的基础上, 可以通过建立医院安全系统的方式提高医院网络安全, 保护医院病案资料安全。

医院做好电子病案硬件管理可以从几个方面着手, 第一系统中使用继电设备, 医院电子病案保存在计算机服务器中, 假如服务器由于停电的原因会瞬间断电, 瞬间断电会对服务器产生巨大的冲击, 计算机正在保存的数据资料会丢失, 因此应该使用继电设备保护服务器不受断电影响造成资料丢失;第二要采用多元化的方式保护医院电子病案数据资料, 例如医院可以创建多重级别的电子病案数据保护方法。

做好软件建立, 提高电子病案使用率, 创建专门的资料共享网络平台, 开发电子病案软件设备, 为数据共享提供资料信息输入输出的网络接口。应用现代化软件技术, 让医院电子病案管理系统更具有效性、电子病案网页设计更具有亲和力、电子病案资料传输更具有时效性。

三、提高电子病案利用率优化病案管理的途径

(一) 提高电子病案档数据信息技术。

1.电子病案结构标准化技术。提高电子病案利用率为基础, 做好电子病案档案管理工作, 就一定要充分地考虑信息集成问题。不同的医院应用的软件大不相同, 假如医院电子病案资料信息集成方式不一致, 电子病案管理人员就不能有效的管理病案, 降低了其他医院对电子病案的利用率, 因此一定要对电子病案资料设计标准的存储格式、分类格式和标题信息格式。规范电子病案格式, 设计可以满足医生书写病历需求, 方便二次排版的电子病案编辑器, 以结构化的形式存储病历信息。

2.电子病案模板标准化技术。随着经济和信息化技术的不断发展, 将来电子病案要记载的内容会更多, 为了方便电子病案日后的管理和使用, 在创建电子病案结构时, 可以采用拓展性思维创建电子病案模板。为了便于医生可以标准化的编写病案, 可以将病案设计成为三级模板形式, 可以直观一目了然的记录患者的病情。

3.电子病案数据标准化。电子病案书写内容一点要符合《病历书写暂行规定》的要求。可以通过医院提供的电子病案书写模板进行书写。在满足电子病案书写规范的前提下, 部分内容可以修改、省略。电子病案文本内容可以应用自然语言编辑器录入, 例如Excel、Word等软件, 部分信息可以利用自然语言系统识别输入, 例如OCR图像识别信息软件输入和语音识别系统输入。不论应用非文本数据还是文本数据输入, 存储的结果一定要标准化。

电子病案数据信息记载内容的标准化具有重大的作用, 电子病案主要记载患者临床数据信息, 主要包括临床表现、过往病史、就诊数据 (个人信息健康、不良反应、用药情况记录、电子处方) 、出院、转院等。为了提高电子病案利用率, 需要创建一套标准化的电子病案数据信息记录方式。

(二) 优化电子病案管理。

1.电子病案安全化管理。电子病案被长期存储、调阅和移动, 电子病案会在这些环节过程中丢失一些数据信息, 电子病案档案的管理人员工作过程中, 也有可能丢失一些数据信息, 因此需要建立一套完整的安全管理存储体系, 应用多元化的存储方式保存病案数据信息。

2.病案历史化管理。电子病案在阅读和传输过程中, 会出现大量病案数据信息失真。因此, 医院应该采用纸质病案和电子病案管理相结合的方式保护病案数据。不仅要做好纸质原始病案数据的管理工作还要做好电子病案数据的管理。医院应该对病案数据信息备份并设立电子病案使用管理权限, 做好电子病案历史化管理工作。

四、总结

将纸质病案转化为电子病案, 达到病案数据信息资源共享的效果, 医院提高电子病案使用率, 优化病案管理。本文主要研究从提高使用率的角度上, 提出一些病案管理的方法。从宏观的角度而言是创建电子病案管理网络平台, 从微观的角度而言是做好优化病案管理的途径, 将这两种方法相结合提高电子病案在医院中的利用率。

参考文献

[1]符晓婷, 宗文红, 莫晟成.我国电子病历法制建设现状及对策[J].中国卫生信息管理杂志, 2012 (06) :44-47.

[2]熊剑, 张立群, 胡春阳.以提高电子病历利用率的角度优化计算机网络病案管理的途径[J].华南国防医学杂志, 2016 (03) :201-204.

浅析电子病案管理现状和对应 篇5

1电子病案管理存在的问题

1.1 电子病案的利用效率不高

目前, 仍有部分医院电子病案管理者把电子病案误认为是病案的电子化,相应地,他们的系统研发重点也放在无纸化的研究与应用上。 目前,我国大部分医院都采用Word文档的形式来进行电子病案管理, 其电子操作也主要是对病案内容进行复制和粘贴等,这种方式尽管简单、方便,在一定程度上解决记录和在线等信息管理,但是对病案内容并没有进行有效的结构处理, 难以对病案信息进行深层次开发利用。

1.2 安全保护意识不强

随着区域医疗卫生服务体系的建立, 电子档案资源的共享就成为必然现实。 电子病案的在某一区域内的资源共享有助于中小规模医院借助大型医院的数据资源,提高其诊疗水平,实现区域内医疗资源的平衡和整体医疗服务水平的提高, 减少医疗浪费,提高医疗利用率;但在另一方面,电子病案的全面使用也容易泄露病人的隐私,也使电子病案容易遭到安全攻击。 目前, 大部分电子档案管理人员还缺乏必要的电子病案安全意识,并没有采取一定措施加强电子病案在存储、传送方面的安全等级, 使电子病案存在一定的安全风险。

1.3 临床医师缺乏职业素养

和传统的手写病案相比, 电子病案具有形式规范、 操作方便、容易修改和检索等优势,有助于提高病案管理工作效率。 然而,由于部分临床医师工作态度和工作能力不足,在进行入院记录、病程记录、三级查房等病案信息的输入时容易出现错误,或者随意粘贴复制等等, 导致病案信息所反映的病人资料出现前后描述矛盾等情况,或者记录雷同,甚至连体温、血压都一样的情况,这种电子病案流于形式,记录内容千篇一律,并没有深入到每个患者的个体差异, 不能真实反映患者的健康情况及其病情的发展变化情况,违背了病案的严肃性和真实性原则。 一旦查阅病案出现问题,则不仅容易引发医疗纠纷,还容易造成医疗事故,引发严重后果。

2提高电子病案管理质量的有效措施

2.1 提高电子病案管理人员的素质

电子病案管理者不但要掌握一定的临床医学知识和病案专业知识,还必须具备一定的计算机操作能力,网络运用能力。 因此,要做好电子病案管理,首先就必须加快培养一批熟谙临床医学知识、病案管理知识、现代管理理念及计算机操作能力的复合型人才。一方面,医院要加强对现有在岗人员的培训。加强对现有工作人员基础医学、临床医学、疾病分类、医院管理、档案管理、统计学及计算所应用等知识的培养,另一方面,病案管理工作者也应与时俱进,加强自身学习,不断完善知识结构,获得有利于管理工作的新理论和新方法,提高自身的业务素质和管理水平,使病案管理队伍的整体素质得到全面提高。

2.2 建立病案信息数字化管理系统

医院应加快建立病案信息数字化管理系统,改以往单一的病案阅读管理模式为数字化管理模式。通过及时检查电子病案的质量情况,及时把电子病案管理中存在的问题反馈给临床。 使消极滞后的电子病案管理为积极主动的病案管理。病案信息数字化管理系统中最新颖也是最具活力的应是病案紧急搜索方案系统和社区病案数据库,通过打通医院、医师和患者之间的信息获取渠道,使医院和患者能够成为最有效的互动群体,在区域内及时分享和传送病案信息,从而为患者提供更周到满意的服务。同时,为了更深入开拓应用医疗实践中的病案信息数据库资源,病案信息数字化管理系统还可利用以其强大的自动分析与处理功能,并对病案数据进行自动分析、分类和汇总,自动地标记病案信息异常, 使之为医疗服务、医疗安全中发挥重要作用。

2.3 增强电子病案工作者的安全意识

由于电子病案的操作流程、必备知识与传统的病案管理模式大相径庭,因此,应首先保证管理人员能够熟练掌握电子病案的相关操作方法和操作步骤,能够具有一定的安全维护意识和维护能力。 这就要求在在电子病案管理过程中,电子病案工作者必须加强自身素质修养,充分考虑保护患者隐私。

3结论

目前,我国电子病案的运用尚处于起步发展阶段,要使电子病案运用得更加成熟,相关人员就应该充分认识到电子病案的使用过程中存在的问题,齐心协力,共同研究,从而改进电子病案的流程,促进其向更科学合理的方向发展,从而推动医院的数字化建设进程,使其更好地为全民健康提供服务。

摘要：随着现代信息技术的迅速发展,医疗领域的信息化已成为必然趋势,电子病案是医疗档案管理的重要组成部分,必然迎来一个病案信息化发展的新时代。目前,我国医院电子病案管理方面还存在一些问题,本文试图分析这些问题并提出相应的解决策略。

电子病案规范化管理的探讨 篇6

关键词：电子病案,规范化,管理

病案是对疾病的发生、发展的客观、全面、系统的科学记载, 是医务人员进行正确诊断、护理和治疗的科学依据, 反映医务人员的各项操作规范;也是医院重要的信息资源和宝贵财富, 更是评价和衡量医院技术管理水平和医疗质量的重要依据。

电子病案 (Electronic Medical Record, EMR) 也称为计算机化的病人记录 (computerized patient record, CPR) , 是以病人为中心的管理信息, 是以电子设备保存、管理、传输、重现的病人医疗记录, 取代了纸张病历, 包括记录病人完整医疗信息的全部电子档案[1]。它既有与纸张病案相同的特点, 又具有其自身多个优势: (1) 易检索和存储:病案存储集中, 占空间少, 信息传输快。 (2) 数据共享, 利用广泛:数据可用于日常诊疗、医学研究、预防保健、医院经营等。患者可避免重复检查, 即可随时得到广域范围内的诊疗。 (3) 改善劳动强度:医务人员、信息管理人员对电子病案的操作更加省力。 (4) 具有通讯功能:用于医学文献检索、医学专家会诊、医学随访等。由于电子病案应用的时间较短, 其管理中存在的主要问题如安全问题、保密问题、真实性及法律效力系统配置不合理、管理制度不严格、人员素质不够高、信息标准不统一等。因此, 只有建立健全电子病案的管理制度, 进一步规范化、标准化, 才能保证更好、更安全地使用电子病案。

1 电子病案应用中存在的问题

1.1 安全问题

电子病案依赖计算机技术生成, 易删除、修改, 可以通过网络连接被查阅, 缺乏安全措施可能会给病案信息安全带来人为或技术上的隐患:如恶意访问、计算机病毒破坏、网络系统瘫痪或其他意外引起数据丢失等;会导致病案内容失真, 发生医疗纠纷时失去法律效力。另外, 简单的将病案保存在计算机硬盘存储器上, 或以此介质作为电子病案存贮的备份单元, 一旦信息系统或备份载体受到攻击或发生故障, 其可靠程度和保存期限也都会受到挑战。

1.2 保密问题

病案涉及到患者的个人隐私, 医护人员在使用和借鉴患者病案资料时, 若保管不善, 可能发生暴露患者基本资料及病情, 如住址、联系电话、疾病史等个人信息, 从而侵犯了患者的隐私权;同时还涉及不利于患者康复的信息、重要人物病案及特殊医疗的保密。目前大多数医院推行的电子病历, 虽然采用了密码处理, 但由于轮转医生或进修医生只有通过带教老师的密码才能输入病历资料, 导致本科室医生用户名和密码成为公开的秘密。这样, 很可能出现病历被恶意修改、盗取、随意打印等现象的发生, 病人隐私得不到足够的保护, 造成内容失真, 损害病人的合法利益[2]。

1.3 管理制度问题

电子病案与手工书写的病案在质量管理制度上是一致的, 只是计录的方式不同而已。目前有的医务人员将自己录入的病案存入计算机硬盘中进行备份, 个别病案信息内容几乎全部照搬套用, 只是将患者的姓名和时间进行替换, 电子病案在管理上存在的最大问题是病案提交后的复制与修改制度不够严格, 以致病案提交后仍可继续复制、修改, 这种做法按规定是绝对不允许的。有的人员不能严格按照病案记录程序模板进行信息录入, 随意改变版面规格及字体字号, 致使病案信息各不相同, 在病程记录上存在较大差异。

1.4 真实性及法律效力问题

电子病历在一定程度上是一种医疗文件, 也是法律文件[3]。纸张病案是由医务人员亲手书写的, 具有真实性和法律效力;而电子病案是完全由计算机处理完成的, 失去了纸张病案的原始性。直接影响到电子病案的真实性、可靠性和完整性。但目前尚缺乏保证电子病案在计算机的处理制作中能有它的即时性、真实性的技术保证和切实可行的法律条款。卫生部门已经制定过与病案有关的保密制度, 如患者个人隐私的保密、重要人员的病案保密、特殊医疗等保密制度。但随着时代的进步, 以前纸张病案完全以人工方式实行的保密制度和措施, 已经不适应电子病案的管理。电子病案具有许多纸张病案不具备的优越性, 但目前并未被国家的相关法律所认可。

2 电子病案的管理规范

2.1 规范电子病案管理的制度建设

从手写病案到实施电子病案, 对医院管理者和医务人员都是一场严竣的挑战。由于电子病案管理是一项多科、多部门参与的系统工程, 要规范管理则必须建立其管理的平衡点。实施电子病案初期, 可能出现了病案管理失控, 如反复修改导致多次打印使效率降低, 惯常使用粘贴导致频频出错或漏缺, 录入项目较多而质量下降, 人力、物力成本急剧上升;甚至影响病案的法律效力。为改善这些现象, 须以制度管理为平衡点, 积极探索建立和完善各项管理制度。第一, 以卫生厅病案书写和管理规范为依据, 结合电子病案的特点各医院实际情况, 制定电子病案管理的建立、修改、质控、归档、保存、调用和交换等主要管理环节过程的规范内容。第二, 制定电子病案的密级管理制度和授权制度。设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限, 确保电子病案的安全性和保密性, 是每位医务人员和管理人员的责任和义务。因此在录入电子病案时, 一定要有高度责任感和安全保密意识, 既是对患者负责, 更是对单位和自己负责。根据职级不同授予不同的修改权限, 如主治医师、科室主任、医务处领导权限递增。第三, 对电子病案参与人或当事人作出管理规定。包括:患者、医务人员、计算机工程人员和管理人员、病案管理人员等。根据角色的不同, 对其在电子病案中的行为作出规范。例如:对患者, 印发住院须知时要求其真实准确提供身份资料、住院次数、主诉和病史, 及时配合签署有关协议书等;对医务人员, 要求其严格遵守电子病案的各项管理规范, 操作流程, 包括电子病案的录入、审核、修改、提交、打印等;对计算机工程人员和管理人员, 要求其积极配合开发、完善和维护电子病案管理系统, 提供良好的软、硬件环境:对病案管理人员, 规范其做好电子病案的实时、终末质量监控和意见反馈、归档、保存、调用、内部和院际交换等管理。第四, 设计和制定电子病案签名的数字认证工作规范, 解决无纸化电子病案法律效力的问题。

2.2 规范电子病案质量监控及归档管理

要求临床各科室切实抓好病案环节质量控制, 建立住院病案审阅制度, 以确保病案环节的高质量。要求病案质控员严格做好电子病案的质控, 规定病案完成进度和时限;定时进行实时性质量监控, 出现问题及时反馈;并程序设置修正后才能进行下一项病案内容录入的功能。

病人出院后, 病案先由临床医护人员进行完善和审修, 病案质控员对临床审修后的电子病案进行终末质量检查和质量反馈, 病案员对首页各项录入进行检查, 并于一个工作日内进行ICD-l0编码的审核和补充, 质量符合要求签名后, 临床方可打印纸张病案完善手工签名。程序设置在质控员签名后, 电子病案立即提交病案室归档至病案数据库, 标识归档记录。归档病案绝对不允许再修改, 如需变更内容, 则采用补充记录的方法加以说明并附在病历的末页。同时采用双机异地备份和多介质的备份。

另外, 每一个患者原则上都只用同一个病案号, 除了电子病案系统设置自动识别功能, 病案管理人员还应对每天入院患者的病案号进行人工审核、合并和修正, 确保电子病案资料的系统性和完整性, 利于查询、检索和调用。

2.3 规范电子病案的保密管理、查询及调用

不同病案涉及秘密的程度不一样, 因此, 须根据电子病案需要的保密程度进行分级保密管理;如在职领导、特殊事件、疫情等的为一级;涉及医疗纠纷、死亡患者等的病案为二级;一般患者的病案为三级;甚至再进一步的的详细分级。同时, 设立查询、查阅、修改及使用的分级权限, 保证安全性。因为医疗、科研、教学等的需要查询、查阅、调用病案时, 按病案所设置保密级别的不同, 必须分别经院领导、医务处领导、科室主任的批准;并且注明各次的缘由。另一方面, 病案室指定专人负责检索和发送病案资料, 严格执行电子病案的使用权限, 提高电子病案的网上查询阅览功能同时, 也加强病案的保密的安全性。

2.4 建立健全法律法规

病案是医药科技档案, 是国家档案的重要部分, 它是具有法律效力的。病案是医疗、教学、科研的宝贵财富, 也是患者和医务人员在处理医疗纠纷和医疗事故过程中举证依据, 无论是手工书写的病案还是计算机打印的病程记录都是法律依据, 电子病案的法律效力是肯定的, 制定和完善电子病案的相关法律和法规势在必行, 确认电子病案的法律效力应该是当务之急。所以有关部门应加紧制定涵盖临床信息系统建设、统一全行业的电子病案归档及提供再利用的技术规范, 尽快出台规范的管理规章制度, 建立有效的认证检查机制, 靠制度保证电子病案的安全, 使电子病案早日获得法律身份。

电子病案通过无纸化提高病案的工作效率和降低成本, 但由于受技术、管理等多方面的制约, 应用中仍存在诸多不容忽视的问题。这有待于长期持续的摸索, 加强管理、监督;也需要相关法律法规的制定、出台, 确保电子病案的法律效力;促进电子病案的推广、使用;保证其安全性、真实性及有效性。

参考文献

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[2]李英, 刘克新, 郝珍.当前电子病历应用问题[J].解放军医院管理杂志, 2004, 11 (2) :124-134.

试论如何加强病案电子化管理 篇7

一、医院病案发展的趋势

据历史记载，病案形成已有二千多年的历史，病案管理作为一门学科的出现是本世纪20年代。目前我国医院普遍采用的是纸质病案，部分有条件的医院从20世纪80年代起进行了病案胶片缩微，采用胶片来代替病案架，其一般工作流程为：病案整理--拍照--胶片冲洗--每份病案分装封套--保存--在阅读机上阅读。我院也是省内少数几家病案缩微单位之一，但因费用高，又未购置阅读机，无法对所有库存病案都缩微。20世纪90年代各家医院开始对病案首页实行计算机管理，病案首页记载了病人基本信息和简单的诊疗信息，可以通过计算机实现检索、统计、分析，在使用过程中我们发现一些CT、MRI、超声图片和声像动态希望与病案保存，也是不可能的。近几年来，我院领导充分认识到病案在医疗纠纷、刑事诉讼、依附索赔、社会医疗保障中的重要作用，投入大量资金，开始了电子病案的积极探索。

二、电子病案的概念

电子病案也叫计算机化的病案或称基于计算机的病人记录。是应用计算机储存、管理、传输和重现的病人医疗记录。是对个人医疗信息及其相关处理过程综合化的体现。它是将传统的纸张病案电子化，它不仅包括纸张病案的所有内容，而且包括声像图文等信息，其完整资料、数据处理、网络传输、诊疗支援、统计分析等，是纸张病案无法比拟的。美国国立医学研究所将其定义为：是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。电子病案是21世纪医院信息系统的核心。

三、电子病案与传统病案相比的优势

电子病案与传统病案相比的优势：传统病案的缺点：（1）普通信息和医疗信息填写不完整，字迹潦草，格式不规范；（2）检索难，翻阅慢，利用费时费力；（3）存放空间大。时间一久，纸质病案会因虫蛀、霉变等其他原因损坏，难以长期保存。（4）能源消耗大：纸张在管理上造成其原料的消耗和浪费，不利于环保。（5）不易进行分析对比。

电子病案的优势：（1）易存储，方便管理。电子病案存储于光盘、硬盘或网络中，节省人、物资源，占用空间小，保存容量大，时间存储久。（2）易检索，实现共享。病人在各医院的诊治结果可以通过计算机网络来传输，病历的共享，打破了时空的阻隔，避免了重复检查，有利于远程会诊，为病人得到及时诊治争取了时间。（3）传输快，增强效率。通过先进数据检索技术，在单机或HIS网络都能快速检索查询病案资料。提高工作效率，采用电子记录形式，彻底把病案管理人员从繁重的收集、整理、编目等过程中解脱出来。（4）更安全，提高质量。增强了病案的安全性，杜绝了丢失，规范化的模板提供了规范化的病历书写，从而实现了病案的标准化。

四、电子病案的瓶颈

1、电子病案的法律认定不明确

病案是法律性文书，涉及到法律方面的问题。纸张病案是有形的，电子病案是由计算机处理生成的，是无形的。阅读时必须依赖特定的计算机设备加以解读，其存储信息有虚拟性、活动性及载体与信息相分离的特点。电子病案具有许多纸张病案不具备的优越性, 但目前并未被国家的相关法律所认可。

2、电子病案的真实性难以确认。

在医疗纠纷过程中，医方所提出的证据就是病历，患方经常是因为病历的真实性产生疑义，电子病案有易复制、修改、删除等特点，它的原始记录性难以确认。修改病历，已经成为激化医患纠纷的重要因素。

3、电子病案的安全性得不到保障。

电子病案是患者就诊过程的完整记录，所有病人信息都存放在电脑系统中，涉及患者的隐私，其保密性要求高，是否有完善的系统安全措施，是否有高可靠的软件系统及硬件设备来保证系统无故障运行至关重要。

4、计算机病毒、硬件故障

也是令病案管理人员极为头疼的问题之一，它容易引起电子病案系统瘫痪、程序和数据遭到严重破坏。

五、实现电子病案的最终解决方案

1、以政策来确认合法性

解决电子病案的法律效力问题关键是解决电子病案中的电子签名的法律效力。它将如何认可，这需要国家建立相应的法律法规，从政策和法律上制订相关的电子病案发展规划和技术要求。2005年4月1日开始实施的《中华人民共和国电子签名法》规定："本法所称的电子签名，是指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。""本法所称数据电文，是指以电子、光学、磁或者类似于手段生成、发送、接收或储存的信息。"电子病案是符合上述数据电文的特征。同时《电子签名法》也明确了电子病案的法律凭证价值，它的第七条明确指出："数据电文不得仅因为其是以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送、接收或者储存的而被拒绝证据使用。"此法的颁布标志着我国电子病历发展从法律地位上迈出了历史的一步。它的实施，从法律上扫除了电子签名应用于电子病案的障碍。同时有关部门应加紧制定涵盖临床信息系统建设、统一全行业的电子病案归档、利用的技术规范，尽快出台相应的规章制度，建立有效的认证检查机制，切实体现电子病案的合法性。

2、以技术来提供真实性

高科技能够使得电子病案系统可以设置严格的流程，防止随意更改病历，通过严格的双重密码权限控制，每个医师都有自己的用户名和密码，病历归档后就不能修改。根据规范，我院的病案室配合专职人员，有专有的身份标识和识别手段，并设置有相当的权限，病案管理员对本人身份标识的使用负责。具体负责电子病历的收集、保存、调阅、复制工作，门诊电子病历中，接诊医生录入并确认视为归档。住院电子病历在患者出院后，上级医生审核后归档。患者的电子病历一旦建立，归档后就不能修改。实习医生、试用期医务人员记录的病历应当经过该医院合法执业医务人员审阅、修改并予以电子签名确认。我省从4月1日起开始施行《电子病历基本规范（试行）》。医务人员修改时，电子病历将保存修改痕迹、时间和修改人信息。这样就有效地扼制了一旦发生医疗纠纷，医务人员就擅自涂改病历，能够保留最原始的数据真实性和不可抵赖性，从源头上保证了电子病案的"原件"安全。

3、以管理来保障安全性

医院病案室应当建立电子病案安全保密制度，建立一套完整流程的签收、追踪、归档、借阅、复制、更改等制度及合理的使用机制，配备合格的保密专用设备，防止泄密、窃密。设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复印、打印电子病案相应的访问权限，对电子病案使用人员、操作时间和内容，建立日志，未经许可，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病案，目前我院已全面开展的电子病案打印记录有出院记录、死亡记录、入院记录、首次病程记录等。电子病案系统必须设置医务人员审查、修改，确保病案数据库安全，从而保证电子病案的真实、完整、有效。

病案管理人员应及时检测、消除计算机信息系统中的计算机病毒，备有检测、消除的记录，同时做好重要数据的备份，并按规定异地保存，防止病案信息遗失和遭到破坏。如果上网传送，只有经过病案部门的计算机管理系统对用户使用权认可后，才能提供使用。

4、培养和造就适应新形势的高科技队伍

病案电子化管理是一项极其复杂的技术工程, 根据档案管理现代化建设的需要，应该培养和造就一批懂档案信息管理的高科技复合型人才。目前我院病案管理人员现状是病案室中还有一小部分不是病案管理专业的人员，各医院均存在着非病案管理专业人员做病案管理工作的现象。他们当中多是护士改行从事病案工作或是经过短期培训的医务人员，所以病案人员的综合素质是病案质量优劣的关键。要使病案计算机管理系统发挥最大功效，当务之急是加强病案管理人员继续教育，增强法律意识和职业道德，以适应病案计算机管理的技术要求。

参考文献

[1]阳红任福祥《浅谈电子病历与现代病案管理》西南军医2006年8月14卷4期

[2]葛海波《电子病历---医院医院信息化发展的必然趋势》中华现代医院管理杂志2004年10月第2卷第10期

[3]王凯戎《电子病案的法律地位及应用的可行性》中华医院管理杂志2005年8月第21卷第8期。

[4]李天资、梁烨等《电子病案法律效力的研究》, 右江医学2009年第37卷第5期

电子病案 篇8

(一) 档案与电子文件登记备份制度

是指由县级以上档案行政管理部门, 对具有重要保存价值的档案与电子文件进行登记, 并由同级国家综合档案馆对经过登记的电子文件进行备份, 对纸质和其他载体的档案以及数字化全息复制方式进行备份。各单位、各部门因突发事件而导致档案受损或引发纠纷时, 可利用备份数据, 为其提供数据恢复或可靠性认证等服务, 以确保电子文件和数字档案的安全。《浙江省电子文件和数字档案登记备份工作实施方案》明确指出, “十二五”期间, 优先完成重点涉民单位 (部门) 的电子业务数据, 事关国计民生、具有重要法律凭证价值或现实查考价值的电子文件和数字档案的登记备份工作。2011年国家档案局印发的《国家基本专业档案目录 (第一批) 》的通知中明确指出病历档案属于民生档案, 是列入重点登记备份范围的档案。

(二) 电子信息具有信息与载体的可分离性、信息的流动性与不稳定性、信息存取的不可靠性等特点

维护电子文件的真实性是电子文件管理面临的难题。卫生部制定的《医疗事故处理条例》中明确规定:“医疗机构不如实提供相关材料或不配合相关调查, 导致医疗事故技术鉴定不能进行的, 应当承担医疗事故责任”, 而界定医疗事故的唯一依据就是通过病历档案进行查证, 电子病案的真实性就成了维护医患双方合法权益的重要依据。

(三) 为了维护电子病案的原始记录性

确保病案信息的安全, 达到“证据保全”的目的, 我院开展了电子病案的登记备份工作。电子病案由第三方权威机构——档案行政管理部门进行登记备份。档案行政管理部门作为独立于医院的非利益关系的第三方, 集保管利用和行政管理于一身, 档案业务与医疗单位完全分离, 从源头上避免因利益冲突导致鉴证行为的不公正, 由其介入电子病历证据保全程序, 对电子病案的原始性、真实性鉴证, 将其原始状态锁定, 可以防止医疗机构修改、删除病历等行为, 从而实现“证据保全”。这对患者来说, 意味着多了个监管机构;而对院方来说, 则多了一个证明机构, 一旦发生医疗纠纷, 档案部门就可以作为非利益相关的第三方, 对有争议的病案进行有效鉴证从而有效缓解医疗纠纷, 维护医患双方的合法权益, 为构建和谐稳定的社会环境起到积极的促进作用。

二、创造病案登记备份工作的保障条件

(一) 应加强组织领导

制定登记备份工作方案、工作制度、工作流程, 将登记备份工作列入目标责任制考核内容, 明确负责开展此项工作的机构和专门人员及其管理职责, 确定登记备份范围、程序、时间、周期、方法以及要求, 落实资金保障, 保证病案登记备份工作顺利开展。

(二) 应配备信息化保障条件

除一般已配置的计算机、打印机、复印机外, 还应配备扫描仪、数码相机、高速光盘刻录机, 专用备份服务器等硬件设施。在软件方面, 我院现有医院管理信息系统 (HIS) , 医学影像处理系统 (PACS) , 实验室数据处理系统 (LIS) , 电子病历系统 (EMR) 。通过电子病历系统 (EMR) 对各系统的信息资源进行整合, 形成电子病历统一的操作平台, 确保电子病历在数字格式、结构等标准设置上的统一。还应安装备份软件, 数据刻录软件及档案登记打包系统软件等。

三、实施病案登记备份工作的主要步骤

(一) 电子病案前处理工作

医院纳入登记备份范围的病案有两类:一是医院对病人进行诊疗过程中形成的、符合规范的纸质病历档案;二是通过医院业务信息系统产生的电子业务数据即电子病历。对于纸质病案应按《纸质档案数字化技术规范》 (DA/T31-2005) 、《浙江省综合档案馆电子目录数据库结构与交换格式》 (浙档[2002]43号) 等有关业务规范进行数字化转换加工, 形成数字化扫描图像。并按规定格式存储到一次写光盘或磁带等脱机载体, 保证档案数据内容的真实、完整和可读性。对医院信息系统 (HIS、PACS、LIS) 生成的业务数据通过电子病历系统 (EMR) 的数据库服务器进行导出、传输到备份服务器的指定目录中。通过加密工具对涉密数据进行数据加密处理, 在生成备份包或导出到脱机载体时, 同步生成唯一性认证信息。

(二) 提出登记备份申报, 填写材料

根据登记备份时间要求, 在移交报送病案登记备份数据前认真填写《各单位档案管理情况登记表》、《电子文件和数字档案备份情况表》、《档案备份数据移交、接收检验表》, 说明医院病案管理及登记备份数据情况, 材料报送前应经单位审核、盖章后交档案行政管理部门审核、检验。

(三) 数据报送

由于病案信息数据量大且变更非常频繁, 为保障数据的安全, 将电子病案备份数据通过在线或离线方式进行报送。纸质病案数字化信息采取离线定期方式进行报送。按《电子文件归档光盘技术要求和应用规范》要求, 将已整理好的数据备份包及目录进行压缩化, 然后刻录到光盘上, 并注意对光盘进行编号, 在编号时应采取专用“光盘标签笔”书写, 不得使用硬笔在光盘标签面上书写, 不得使用粘贴不干胶的标签方式。医院信息系统的电子病案业务数据采用在线移交报送方式, 我院在县档案管理部门设置专用备份服务器, 采取在线完全备份方式。通过光纤, 定期或每天将电子业务数据上传到档案管理部门的专用备份服务器上, 确保病案数据的真实、完整与安全。

(四) 档案管理部门受理、审核、反馈

医院报送的登记备份书面材料和备份数据要接受档案管理部门的审核, 审核内容主要是:登记备份材料是否完整、有效;移交的登记备份载体是否符合《电子文件归档光盘技术要求和应用规范》的要求, 载体质量是否完好, 介质是否携带病毒, 备份载体 (包) 的摘要信息是否与已登记信息一致等。医院应根据档案部门的审核与反馈要求, 不断完善登记备份工作质量。

电子病历的生成、传输和保存依赖于其运行环境, 而电子信息的易更改性、计算机和网络环境的不稳定性、设备故障等可使数据损坏、丢失等特征, 导致电子病历的真实性和原始性受到质疑。登记备份工作的开展为电子病历的信息安全与真实性上了金锁, 在预防和应对突发事件, 防止病案信息丢失, 发挥电子病案法律凭证作用, 规范病案管理, 维护医患权益、创建和谐医患关系, 构建和谐稳定的社会环境起到积极的促进作用。

参考文献

[1]赵真.医院病历档案登记备份应注意的几个问题[J].浙江档案, 2011 (4) .

[2]金桂.档案登记备份制度突破了电子病历发展的瓶颈[J].兰台世界, 2011 (21) .

[3]罗超英, 徐维.电子病历登记备份:解决医患矛盾的新途径[J].浙江档案, 2012 (2) .

[4]朱尚然, 冯晓莉.医院病案登记备份工作专题研究[J].浙江档案, 2012 (5) .

电子病案 篇9

电子病案作为计算机和网络通讯技术在医疗领域应用的产物, 其概念与功能必定随着计算机和网络通讯技术及社会对医疗保健需求的发展而发生变化。目前关于电子病案的较权威定义有以下几种:

国际电子病案协会将电子病案定义为:获取、存储、处理、安全、传输、显示患者有关医疗信息的特定技术系统。美国病案研究所将电子病案定义为:一个医疗企业储存病人信息的场所, 得到数字化电脑输入的支持, 并与其他信息源混合为一体[1]。美国国立医学研究所将电子病案定义为:基于一个特定系统的电子化病人记录, 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力[2]。美国医学计算机委员会1991年的定义认为电子病案是:对个人医疗信息及其相关处理过程综合化的体现, 它不仅体现静态的病案信息, 而且包括提供的相关服务, 电子病案能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务, 实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化[3]。

我们认为, 电子病案也称计算机化的病案系统或基于计算机的患者记录。它是用电子设备来记录、保存、管理、传输和重现数字化的患者的医疗记录, 它的内容不限于手写纸质病历的所有信息, 还包括提供相关的服务。从目前国内开发的电子病案来看, 电子病案是个集成系统, 包括:医院信息系统 (HIS) 部分子系统、医学影像系统 (PCAS) 、检验系统 (LIS) 等, 它不仅记录了手写纸质病案的全部内容, 而且记录电生理图、超声、影像、窥镜、检验、病理切片等医学检查检验诊疗过程的声像、图文等信息, 最大限度地保证了病案信息的完整性。

无论概念千差万别, 但国际上公认电子病案应包括三个内涵:第一, 具有信息共享系统。医院的各个部门、科室在任何地方、任何时候都能调阅到病人所在医院的全部病案记录。第二, 具有预警系统。药物配伍禁忌、医疗方法不当的提示, 是医疗的智能化;第三, 医疗信息资料库的支持。内有电子图书、电子杂志以及关于病例治疗的最新方法。同时, 从长远的意义上来说, 电子病案不仅是一个人全部的临床信息和医疗记录, 还应该是覆盖整个人一生的健康记录, 能对个人提供一整套的保健医疗服务。

2 我国电子病案管理中存在的问题

2.1 电子病案资源整合程度低

首先, 尽管我国已经对电子病案制定并实施了若干技术标准, 如:2002年12月4日国家档案局发布的档案工作国家标准《电子文件归档与管理规范》 (GB/T18894-2002) , 2009年1月22日卫生部发布的《WS/T303-2009卫生信息数据元标准化规则》、《WS/T305-2009卫生信息数据集元数据规范》、《WS/T306-2009卫生信息数据集分类与编码规则》、《WS/T304-2009卫生信息数据模式描述指南》等4项推荐性卫生行业标准的通告 (卫通[2009]3号) , 但是目前我国各单位电子病案系统的开发与应用基本上是在国家相关规定的前提下, 结合各单位的实际情况开发出来, 其病案标准统一程度不高, 系统与系统之间还存在兼容性问题。加上目前各单位的电子病案系统基本处于各自孤立状态, 影响不同单位电子病案信息的共享。其次, 由于病人在不同单位或在同一单位不同部门就诊中采用的病人身份认证标识的非唯一性, 也在一定程度上阻碍了同一病人在不同时间与空间中就诊病案的资源整合。这种状况不利于全面系统的掌握某一病人的病历情况, 降低了电子病案信息的共享价值, 也给查询工作带来困难。

2.2 跨期电子病案信息调用困难

由于电子病案的信息量相当大, 长期将病案信息保存在原始数据库中对于任何医院来讲, 从效率和机器容量上都是不允许的, 从数据安全的角度上, 也是不可靠的。现各医院只在病人住院期间及出院的一段时间内, 将病案内容是以结构化方式保存在联机业务数据库中。而此后, 会定期将数据由联机数据库转存到光盘或其他存储介质上, 而不会长期保存在数据库上。以住院病案为例, 一个人在一生中数度住院, 可能相隔数年, 由于转存的时间不同, 他的病案资料可能存于不同的光盘中。当他再次入院时, 如何从众多光盘中快速查找并调用出以前所有的病案资料是一个值得研究并需从技术上尽快解决的问题。

2.3 电子病案的公信力低, 缺乏法律效力

电子病案公信力低, 或者缺乏法律效力, 其原因是多方面的, 电子病案公信力低是其缺乏法律效力的前提。

首先, 从信息论来看, 病人与医院在病案生成过程中具有严重的信息不对称性。由于病案信息的生成过程中, 病人基本上没有及时动态的掌握或备份有关的病案信息, 而只是参与了其中的少部分信息的生成, 如手术签名, 病人明显处于信息的劣势。大部分信息都由医院内部工作人员生成。因此, 病人无法确知事后看到的病历是否真正反映了治疗过程的情况。另外, 没有超然独立的第三方及时动态的掌握治疗过程相关信息, 也给医院内部人员进行病案的修改提供了条件。

其次, 我国目前还没有支持电子病案具有独立法律效力的法规。虽然《中华人民共和国电子签名法》确定了电子签名的法律效力, 但其第三条规定"民事活动中的合同或者其他文件、单证等文书, 当事人可以约定使用或者不使用电子签名、数据电文", 在医疗纠纷案件中涉及医患双方当事人, 电子病案的电子签名的法律效力需医患双方事先约定同意使用才有效。即使患者约定同意使用电子签名, 但"电子签名需要由依法设立的电子认证服务提供者提供认证"。因此, 对于电子病案中需要患者或亲属签署的各种知情同意书, 可能因患者或亲属没有电子签名认证而无法签名。另外, 根据《电子文件归档与管理规范》规定:"具有永久保存价值的文本或图形形式的电子文件, 如没有纸质等拷贝件, 必须制成纸质文件或缩微品等。归档时应同时保存文件的电子版本、纸质版本或缩微品。应保证电子文件的凭证作用, 对只有电子签章的电子文件, 归档时应附加有法律效力的非电子签章。"

由于我国还没有确定电子病案法律效力的有关法律, 病案作为民事、刑事活动的法律文件, 如按照《中华人民共和国电子签名法》和《电子文件归档与管理规范》有关规定, 电子病案在民事、刑事活动中不具有法律效力。

第三, 从技术水平来看, 目前人们对电子签名的防伪技术水平信心不足。对黑客破坏的担心也使得人们对电子病案的可靠性大打折扣。

2.4 病案管理人员知识与技术更新滞后

电子病案的管理是一项较复杂的技术工程, 其管理不但需要医学知识、档案管理知识, 还需要计算机、网络通讯技术等相关知识。目前病案管理部门缺乏此类复合型人才, 从而使得电子病案的管理滞后于其发展。

3 我国电子病案管理的发展对策

就目前而言, 我国电子病案的管理仍处于起步阶段, 作为一种新生事物尚处于探索时期, 相关的制度和管理手段还极不完善。要在电子病案的管理方面有长足的发展, 必然需要长期的探索, 当前应对以下几个方面尤加重视。

3.1 电子病案的标准化, 包括代码标准化和技术标准化

首先, 关于代码标准化, 主要是指病案中的医学名词标准化。目前, 在病案的管理中, ICD一10 (国际疾病分类) 、手术编码ICD一9一CM一3, 已经反复普及, 并在工作中广泛应用, 许多电子病案系统将这些编码收入程序应用。其次, 关于电子病案的技术标准化, 电子病案首先要实行电子病案技术规范, 这有两个方面的含义;第一, 技术标准化有利于网络医疗信息的交流。第二, 技术标准化后, 才会形成一个比较成熟的电子病案系统以及相应的管理规范, 使电子病案管理成熟化, 从而更具有法律说服力。电子病案的标准化有赖于其建设模式, 建设模式有政府主导和市场主导两种模式。政府主导的好处是解决了医疗信息的共享问题, 但共享的内容有限;市场驱动的, 标准化又不够。所以, 政府主导和市场主导相结合, 既能够有市场驱动, 又有国家控制, 高效、统一、准确, 应该是最好的方式[4]。目前, 中国医院协会关于电子病案研究开发问题己经确定。首先要建立一个具有我国自主知识产权的电子病案技术规范和管理规范, 然后以此为基础, 研究开发具有法律基础的, 适合院前急救, 适合临床各科需要, 符合安全、数据共享要求的, 又能和目前大多数医院HIS系统兼容的, 以及满足医院和病人终身医疗健康数据化、集约化的医疗救治管理应用系统。

3.2病人身份认证的唯一化

为了使同一个病人在不同单位或同一单位不同部门的所有电子病案者能有效整合到在一起, 需要将所有单位或部门的电子病案系统兼容、联网, 而且建议每一个病人一生中只使用一个身份认证来建立所有电子病案。可以使用身份证号码作为电子病案建立时的唯一身份认证。

3.3 尽快立法, 发挥电子病案的法律作用

电子病案只有真正有了法律的支持, 它的法律效力才能被人们所认可, 同时病人的隐私权也才能得到保证, 电子病案才能充分发挥作用。《中华人民共和国电子签名法》己于2005年4月1日开始实施, 这样对电子病案的立法也是一个促进作用。《电子签名法》规定只要是以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送、接收或者储存的信息, 就可以作为数据电文, 且能够有形地表现所载内容, 并可以随时调取查用的数据电龙视为符合法律、法规要求的书面形式。数据电文不得仅因为其是以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送、接收或者储存的而被拒绝作为证据使用[5]。

3.4 提高医务人员的知识、技能以及积极性

首先, 提高所有医务人员的电子计算机技能。特别是针对电子病案管理人员, 应加强电子计算机业务培训, 使其能够自如的操作应用电子病案系统, 减少病案输入时间。其次, 宣传电子病案的优越性。电子病案能够提高业务人员的素质。麻萨诸塞州一篇文章说到, 一个初级医生执业, 可能涉及10000种不同的疾病和综合征, 3000种药品, 1100个化验项目, 和每年增加400000篇的生物医学文献, 这是他一辈子也掌握不了的。现在他在发出药物或化验处方时, 医嘱录入系统自动地将他的决定与庞大的临床数据库及病人的病案相对照, 成为手边即用的支持信息[6]。通过实践体验, 医务人员体会到电子病案的优越性, 自然就会主动地去应用它, 也就不存在什么困难了。

3.5 对目前的跨期电子病案的储存与检索技术进行改革

为了将来能快速确定任何一个病人历史病案所在的光盘, 以及在找出的光盘中能快速定位到某个具体病人的历史病案, 可以采用以下技术措施。首先, 每个病人只有一个电子病案身份认证号, 可以用身份证号码。其次, 在"电子病案数据库"中, 每个病人的病案记录中设置一个"出院日期"字段, 当病人出院后, 系统会自动将该病人的"电子病案身份认证号"与"出院日期"这两个字段的内容添加到"出院病人查询数据库"中作为其中一条记录。为了减少空间占用量建议在"出院病人查询"数据库中只建立"电子病案身份认证号"、"出院日期"、"对应光盘编号"三个字段段名。然后, 当医院定时将出院病人的电子病案数据库转储到光盘上时, 要在这个"出院病人查询数据库"的"对应光盘编号"字段中输入各病人电子病案已经转储到的光盘编号。而且, "出院病人查询数据库"的各病人不能清空, 但可以定期备份。最后, 在电子病案转储到光盘时, 应在光盘的外面贴上标签, 以说明该光盘是哪个时间段出院的病人的电子病案信息。当以后需要查询某个已经出院病人的电子病案时, 先根据病人的身份证号在"出院病人查询数据库"中查出其出院时间, 再查光盘的标签而找到对应光盘, 再打开光盘, 根据病人身份证找到期电子病案。

电子病案管理是个复杂的系统工程, 不仅是技术问题, 而且涉及到信息化过程中的各个方面。较为突出的是法律问题和生命周期问题。在实际操作中, 带有数字签名的电子病案是否真正具有抗抵赖性, 还需要得到法律的承认。未来的电子病案将集中一个人一生中与健康有关的所有信息。因此, 就发展趋势而言, 电子病案不仅仅属于医院, 由医生们使用, 而且与科研单位、政府管理部门、保险机构等也产生密切的联系, 为他们呈递数据材料、提供决策参考, 以便更好地为社会服务, 同时也为患者提供信息服务和参考, 以使其更明确地了解关于自身的医疗状况。这样, 电子病案的本身就成为支持健康连续性、进行和实施保健高质性、易取性和高效性的工具。

摘要：电子病案是信息时代的产物, 它具有许多纸质病案所无法比拟的优点。但是我国电子病案系统本身及电子病案管理中依然存在一些问题, 例如:电子病案系统开发标准统一程度低, 不同单位的病案系统兼容性低, 同一病人身份认证不唯一, 跨期信息查询与调用困难, 电子病案的安全性程度不高, 以及病案管理人员知识结构与能力发展滞后等, 使得电子病案的信息开发及公信力受到较大影响。本文在深入分析这些问题的产生原因之后, 结合我国实际情况提出了若干完善电子病案管理的措施。

关键词：电子病案,病案管理,信息管理

参考文献

[1]娄海容.国外电子病案现状及前景[J].现代医院, 2003. (2) .

[2]黄素华.我国电子病案发展概况[J].广西医学, 2004. (6) .

[3]阳红, 任福样.浅谈电子病历与现代病案管理[J].西南军医, 2006. (8) .

[4]蔺玉红.电子病案为何难建[N], 光明日报, 2004-6-2.

[5]国务院.中华人民共和国电子签名法[M].2005:第一章第二条, 第二章第四条、第七条.