万古霉素耐药

关键词：

万古霉素耐药（精选七篇）

万古霉素耐药 篇1

关键词：ICU,肠球菌,esp,万古霉素耐药

肠球菌长期以来被认为致病力较低而未引起重视, 但近年来, 肠球菌属条件致病菌所致感染的发生率持续升高, 尤其在原有严重基础疾病及机体免疫力降低时, 极易侵入体内或易位, 导致局部或全身重症感染, 给临床治疗带来困难。目前, 肠球菌已成为医院感染的主要致病菌, 又容易形成生物被膜, 临床上细菌生物被膜可形成于各种生物置入材料表面及体内黏膜表面, 具有极强的耐药性及免疫逃避性, 是造成临床慢性感染的主要原因之一。肠球菌表面蛋白 (enterococca surface protein, ESP) 是由esp基因所编码的。与肠球菌生物被膜的形成及免疫逃逸有关[1], 而生物被膜的形成及免疫逃逸是细菌耐药株出现和传播的必要风险因子[2]。因此, 了解esp基因在肠球菌在临床的流行情况, 分析esp基因的存在状况与肠球菌之间耐药的相关性就显得非常必要。对此本研究对从医院重症监护病房 (intensive care unit, ICU) 感染患者分离得到的94株肠球菌进行esp基因与万古霉素耐药的相关性研究, 结果报告如下。

1资料与方法

1.1 临床菌株

94株肠球菌来自医院7个ICU病房患者的临床标本[3]。药敏试验的质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC2592和粪肠球菌ATCC29212为本室保存。

1.2 试剂材料

万古霉素和替考拉林标准品购自美国礼来公司。地高辛标记的探针检测试剂盒购自美国罗氏公司。用于屎肠球菌和粪肠球菌esp基因扩增的2对引物[4,5]由上海生工合成。屎肠球菌esp基因的引物, P1:5’- TTGCTAATGCAGTCCACGA CC-3’和 P2:5’- GCGTCAACACTIGCATTGCCGA-3’;粪肠球菌esp基因的引物 P1:5’- GTGTGGGTGTTGCATCAGTATT-3’和 P2:5’- CATACTGGGCCAATC GTTCATC-3’。

1.3 方法

1.3.1 菌株对万古霉素和替考拉林MIC测定和耐药性判定

按照NCCLS推荐的标准方法, 测定94株菌对万古霉素和替考拉林的MIC值, 按照NCCLS标准对耐药性进行判断。

1.3.2 肠球菌esp基因分布的检测

使用参照文献[6]的高特异性菌落杂交法。具体步骤为将尼龙膜剪切后放置于培养肠球菌的BHI平板表面, 然后用96孔接种器将增菌培养后的肠球菌接种于尼龙膜表面培养过夜。用溶菌酶、NaOH、氯仿和乙醇处理, 使细菌DNA结合于膜表面, 并置于4℃的冰箱保存备用。用合成的引物进行PCR扩增, 将扩增产物纯化并测序, 保证获得正确的序列。采用地高辛标记试剂盒提供的方法标记探针, 获得检测esp基因的探针, 按试剂盒说明进行杂交和检测, 并统计结果。

2结果

2.1 94株肠球菌对万古霉素和替考拉林的耐药性

屎肠球菌和粪肠球菌对万古霉素和替考拉林的耐药率检测结果见表1。屎肠球菌的耐药率明显高于粪肠球菌对万古霉素和替考拉林的耐药率。

2.2 esp基因的分布与万古霉素耐药的相关性

试验对94株肠球菌 (其中粪肠球菌63株, 屎肠球菌31株) 的esp基因进行了检测, 结果显示63株粪肠球菌中有24株 (38.1%) esp基因为阳性。结合耐药检测结果发现所有对万古霉素和替考拉林耐药和中介菌株esp基因均为阳性。而31株屎肠球菌中有13株 (41.9%) esp基因为阳性。结合耐药检测结果发现这13株中同样包括了对万古霉素和替考拉林耐药和中介的屎肠球菌菌株。结果见表2和表3。

3讨论

近年来, 临床上多重耐药G+菌感染的形势越来越严重, 其中肠球菌 (Enterococcus) 是主要的病原菌之一, 其感染已成为医院内感染病原菌的第2位。随着对肠球菌致病机制的逐步深入, 发现肠球菌与多种置入医疗器材如导尿管、静脉插管和人工瓣膜所引起的生物被膜相关感染有关, 而esp基因编码的ESP蛋白在肠球菌生物被膜形成中起了重要的作用。万古霉素一度被认为是临床抗感染的最后一道防线, 但目前各个国家和地区均有报道出现了耐万古霉素的肠球菌菌株, 成了临床治疗的一大难题。为了解本地区肠球菌的耐药趋势以及esp基因与万古霉素耐药的相关性, 本研究将ICU分离到的94株肠球菌进行了万古霉素和替考拉的耐药性检测。结果在粪肠球菌中检出4株 (6.35%) 替考拉林耐药菌株;检出3株 (4.76%) 万古霉素耐药菌株, 而屎肠球菌检出5株 (16.1%) 替考拉林耐药菌株, 万古霉素耐药菌株7株 (22.58%) , 粪肠球菌耐药率明显低于屎肠球菌对替考拉林和万古霉素的耐药率, 这一结果比其他医院报道的结果要高[7]。主要的原因可能是本研究检测的细菌是来自重症监护病房, 这里的患者一般均有基础疾病, 需要长期使用抗生素所至。

本研究还对同批94株肠球菌进行了esp基因检测, 实验结果显示63株粪肠球菌中有24株菌的esp基因为阳性。31株屎肠球菌中13株菌esp基因阳性, 比国外报道相对要低。在所有对万古霉素和替考拉林耐药和中介的粪肠球菌和屎肠球菌esp基因均为阳性。这说明esp基因分布与肠球菌对万古霉素耐药的关系非常密切。这可能与Esp蛋白有独特的基因结构, 可以改变蛋白表达形式, 而这种细胞壁表面的结构发生变化, 使肠球菌能避过免疫宿主的阻挡, 在强大的抗菌药物选择性压力下继续生存, 而且阳性株耐药的esp比阴性株esp更易传播。两外还与esp基因与细菌生物被膜形成有关。在生物被膜的保护下, 细菌可以相互交流, 协同生长, 形成细菌微环境, 而不易被杀灭[8]。生物被膜的产生使生物被膜内细菌对抗生素的耐药性比浮游细菌增加了10～1000倍, 更能够抵抗机体的免疫效应和抗生素的杀菌作用。由此得出肠球菌esp基因的存在与细菌耐万古霉素密切相关, 从而esp基因的存在就为肠球菌耐药性监测提供了一个有用的分子标志物, 有助于将Esp蛋白作为临床抗肠球菌属治疗的一个新靶位, 达到控制肠球菌感染和耐药逐渐上升的目的。

参考文献

[1]Toledo-Arana A, Valle J, Solano C, et a1.The Enterococcus surfaceprotein, ESP, is involved in Enterococcus faecalis biofilm forma-tion.Appl Environ Microbiol, 2001, 67 (10) :4538-4545.

[2]Coque TM, Willems R, Canton R, et a1.High occurrence of esp a-mong ampicillin-resistant and vancomycin-susceptible Enterococcusfaecium clones from hospitalized patients.J Antimicrob Chemother, 2002, 50 (8) :1035-1038.

[3]吴利先, 王国富, 郑行萍.重症监护病房的肠球菌种类及其耐药性分析.大理学院学报, 2007, 6 (10) :28-30.

[4]Van Wamel WJ, Hendrickx AP, Bonten MJ, et a1.Growth condi-tion-dependent Esp expression by Enterococcus faecium affects ini-tial adherence and biofilm formation.Infect Immun, 2007, 75 (2) :924-931.

[5]Shankar N, Lockatell C V, Baghdayan A S, et a1.Role of Entero-coccus faecalis surface protein Esp in the pathogenesis of ascendingurinary tract infection.Infect Immune, 2001, 69 (7) :4366-4372.

[6]王国富, 吴利先, 薛士鹏.ICU肠球菌属esp基因分布及对万古霉素耐药的相关性研究.中华医院感染学杂志, 2012, 22 (13) :2724-2726.

[7]王德, 苏琪, 王丽.184株肠球菌的临床分布及耐药性分析.中国抗生素杂志, 2010, 35 (2) :160, S1-S3.

万古霉素耐药 篇2

关键词：痰热清,万古霉素,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,防耐药突变浓度

在抗感染治疗领域正面临着前所未有的挑战, 细菌耐药状况日益严峻, 耐药菌感染严重威胁着公众健康。由于万古霉素耐药菌株的出现及肾毒性等副作用, 给临床治疗带来很大的困难。中草药在治疗细菌感染方面逐渐受到重视, 具有抗菌作用的中药制剂正不断得到研究与证实, 因此探究中药对MRSA的抗菌效果是非常必要的。MPC和SI概念的提出对临床应用抗菌药物提出了新的要求, 也为研究耐药机制开辟了新的领域。研究体外测定痰热清联用不同浓度的万古霉素对MRSA有不同程度的抑制作用, 这为临床上从中药途径解决MRSA耐药性问题提供思路。通过协同治疗, 既提高疗效, 又缩短万古霉素使用时间和剂量, 从而将万古霉素的不良反应控制到最低。

1材料与方法

1.1菌株MRSA菌株ATCC43300由中国药品生物制品检定所提供。

1.2 MH培养基、药物MH琼脂 (OXOID) 、MH肉汤 (北京索莱宝生物科技有限公司) 、万古霉素 (中国食品药品检定研究院) 、痰热清注射液10 ml (上海凯宝药业股份有限公司) 。

1.3测定MIC方法用倍比稀释法配制琼脂平板, 将MRSA ATCC43300在MH琼脂上复苏, 然后用接种环挑取2~3个菌落接种于MH肉汤中, 37℃培养6 h, 制备浓度相当于0.5麦氏标准比浊管的菌悬液 (约1.5×106cfu/ml) , 用多点接种仪接种于含2倍稀释的万古霉素单药及两药MH琼脂平板上每点含菌104 cfu, 37℃培养18 h后观察记录MIC结果。

1.4 MIC结果判断结果根据美国临床实验室标准化机构 (CLSI) 2015年标准, 以抑制细菌生长的琼脂平板所含最低药物浓度为MIC。

1.5测定MPC方法将MRSA菌株在MH培养基上过夜培养, 挑取过夜培养的菌落接种于200 ml MH肉汤中, 37℃震荡 (200次/min) 培养6 h后, 离心后弃上清液, 再次重复以上操作, 然后挑取菌落置于MH肉汤中, 将菌液浓度调整为3.0×106cfu/ml。用移液枪取100μl菌液, 用L型玻璃棒将菌液均匀涂抹在倍比稀释抗菌药物的平板上, 37℃温箱培养72 h后, 没有菌落生长的最低药物浓度为初测MPC (MPCPr) 。用上述方法测定MPCPr后, 依次递减 (20%) 抗菌药物浓度, 配制含药浓度范围为MPC到1/2范围的琼脂平板, 重复MPCPr测定时的方法, 测定72 h无菌落生长的最低药物浓度定为MPC。

1.6配制含药琼脂平板 (1) 用二倍稀释法分别配置含有痰热清及万古霉素的琼脂平板:将已倍比稀释的不同浓度的抗菌药物分别加入已加热溶解, 并在45~50℃水浴中平衡的MH琼脂中, 充分混匀倾倒灭菌平皿, 琼脂厚度3~4 mm。所配含万古霉素琼脂平板浓度为0~64.0μg/ml、痰热清浓度为0~1000.0μl/ml, 制备每个浓度各4个平板。 (2) 含联合用药琼脂平板的配制:以万古霉素和痰热清单药的MIC值、MPC值为基准, 将定量的万古霉素加入100 mm平皿中, 然后再将倍比稀释的痰热清溶液加入, 余步骤按照配制单药琼脂平板的方法操作, 制备每个浓度各4个平板。

1.7根据实验室所测得的万古霉素、痰热清及联合用药对MRSA的MIC、MPC计算SI。比较单用及联合用药的关系并分析。

2结果

2.1万古霉素对MRSA ATCC43300的MIC、MPC和SI分别为0.5μg/ml、1μg/ml、2。

2.2痰热清对MRSA ATCC43300的MIC、MPC和SI分别为125μl/m、500μl/ml、4。

2.3与痰热清联用可使万古霉素对MRSA ATCC43300的MPC和SI较前减小, 联合应用痰热清浓度达到125.0μl/ml, 万古霉素的MPC可减少到0.5μg/ml, SI完全关闭。见表1。

2.4与万古霉素联用可使痰热清对MRSA ATCC43300的MPC、SI明显减小, 当联用浓度达到0.5μg/ml, 痰热清的MPC即可减少到125μl/ml, SI完全关闭。见表2。

3讨论

MRSA在目前医院感染中占有比例约为30%。国外报道出现万古霉素中介及耐药菌株, 国内尚无万古霉素耐药菌株报道。MRSA感染治疗代价高。有学者认为导致万古霉素失败的原因很可能是MIC的漂移[1]现象。从SI理论分析:MRSA耐药率之所以上升, 可能是由于体内药物浓度处于细菌的SI之间 (MIC和MPC间的药物浓度范围) , 耐药突变株容易被选择性富集扩增而产生耐药。SI (MPC/MIC) 为临床提供了一个新的疗效衡量标准, 用于比较药物选择耐药菌株的能力;当联合应用两种抗菌药物时, 并同时处于各自的MIC值以上时, 细菌需要同时发生两种耐药突变后才能被选择性富集, 从而关闭或缩小SI。通过联合用药虽然可以缩窄或者关闭SI, 但是另一抗菌药物的使用很有可能引起其他的耐药突变, 就限制了为缩小药物的SI采取两种抗菌药物的联合应用。在这种情况下人们将注意力转向天然药物。近年来关于中药抗细菌耐药性的研究备受关注, 通过查阅资料发现痰热清在临床上具有明显的抗感染效果, 药理研究结果表明, 该药不仅有清热、解毒、消炎、杀菌的作用, 而且可以增强白细胞的吞噬, 提高机体免疫调节作用[2]。张世有等[3]研究结果表明痰热清注射液结合西医基础治疗社区获得性肺炎较单纯西医治疗疗效好。宋志香等[4]研究结果表明:痰热清注射液与万古霉素注射液具有协同抗菌作用, 对治疗MRSA感染肺炎具有良好疗效。

通过初步探讨了痰热清与万古霉素联合对MRSA的MPC的影响, 证实此种联合用药能降低万古霉素的MPC, 缩小SI, 有效的防止耐药菌的富集。这为临床应用万古霉素治疗MRSA感染, 减少耐药菌株的出现提供了理论依据。但是考虑到体内环境复杂, 与体外研究存在一定的差异, 因此尚需进行动物和临床实验进一步验证联合用药时药物代谢动力学与耐药突变体选择的关系。

参考文献

[1]Juan-Ignacio A, Ana GC, Paloma GH, et al.Vancomycin MICs did not creep in Staphylococcus aureus isolates from 2002 to 2006in a setting with low vancomycin usage.Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2008, 62 (4) :773-775.

[2]王琴, 潘静.痰热清注射液的药理作用和临床应用.华北国防医药, 2010, 22 (1) :41-43.

[3]张世有, 李冬生.痰热清治疗社区获得性肺炎60例临床观察.黑龙江中医药, 2011, 40 (3) :19-20.

论万古霉素的规范使用剂量 篇3

1 医生对不同患者使用万古霉素的用量问题

1.1 医生对肾功能不全患者使用万古霉素的用量问题

随着临床对万古霉素的广泛应用, 其中所涉及的患者也在逐年增加, 种类亦随着增加。肾功能不全的患者在使用万古霉素时要更加谨慎、小心。因为万古霉素的耳毒性、肾损害严重与剂量的大小有关, 万古霉素更不能与氨基糖苷类药物合用, 因为氨基糖苷类药物主要经肾脏代谢, 而万古霉素体内基本不代谢, 所给剂量90%经过肾脏消除[1,2]。由此可见医生在对肾功能不全的患者使用万古霉素时一定要严格注意万古霉素的用药剂量。但是, 医生在临床对肾功能不全的患者使用万古霉素时也会出现用药剂量的问题, 就此现象, 作者从本院查找出了一些肾功能不全的患者使用万古霉素的病例, 在其中发现了一些问题, 就此进行探讨。 (1) 患者, 女, 63岁, 肌酐清除率为48.45 ml/min, 医生用万古霉素0.5 g进行点眼。根据全国万古霉素专家共识规定, 正常人的肌酐清除率应该80~120 ml/min, 所以此患者的肌酐清除率过低, 表示其肾功能不全, 在对肾功能正常患者使用万古霉素进行点眼时, 其剂量应该是0.5 g, 因此患者肾功能不全, 所以应该在对其使用万古霉素时要进行剂量减少, 最好减半。 (2) 患者, 女, 76岁, 肌酐清除率为34.81 ml/min, 医生使用万古霉素0.5 g对其进行玻璃体腔注药。据上文叙述, 肾功能正常的患者的肌酐清除率应该是80~120 ml/min, 所以此人也肾功能不全, 根据全国万古霉素专家共识规定, 肾功能正常患者应该使用0.001 g进行给药, 此人为轻度肾功能不全, 所以最好用减少万古霉素的使用量。

1.2 医生对老年患者使用万古霉素的用量问题

一般老年患者因为器官功能衰退和易感染, 所以大多数的老年患者都有不同程度的肾功能衰退或受损。除非肾脏正常否则应该按照肾功能不全的患者一样调整给药剂量。就此现象, 作者也在本院找出了一些老年患者使用万古霉素的病例, 就此进行探讨。如: (1) 患者, 女, 78岁, 肌酐清除率未测量, 医生用头孢他啶1 g+万古霉素0.5 g进行玻璃体腔注药, 在此病例中就出现了老年人使用万古霉素用药量过大的问题。因为此患者为老人, 又未测量肌酐值, 所以应按照肾功能不全的患者进行用药, 在对肾功能正常的老年患者使用万古霉素加头孢他啶进行玻璃体注药的正确剂量应为万古霉素0.001 g+0.002 g或0.0025 g头孢他啶, 所以即使此老年患者的肾功能正常此次的用药量也是过大, 又因其是老年人该视其为肾功能不全患者用药量最好为正常患者的3/4。 (2) 患者, 男, 79岁, 肌酐清除率为65.67 ml/min, 医生用头孢他啶和万古霉素0.01 g玻璃体腔注药。虽然这次测量了肌酐值, 并且从肌酐清除率可知患者的肾功能正常, 但是根据全国万古霉素专家共识规定, 肾功能正常的患者应该用万古霉素0.001 g+0.002 g或0.0025 g的头孢他啶进行玻璃体腔注药, 所以此次医生用药量较大。

1.3医生对一般患者使用万古霉素的用量问题

一般患者即为肾功能正常且也不是老年患者, 医生在对这类患者使用万古霉素时也会出现问题, 就此现象进行讨论。如: (1) 患者, 男, 59岁, 肌酐清除率为99.14 ml/min, 医生用万古霉素0.5 g进行玻璃体腔注药治疗。因为此患者肌酐清除率正常且是中年人, 所以在用万古霉素进行玻璃体腔注药时其规范剂量应为0.001 g, 医生使用了0.5 g, 由此可见这次治疗的用药量过大。 (2) 患者, 男, 36岁, 肌酐清除率为128.44 ml/min, 医生对其进行万古霉素0.5 g静脉滴注。在使用万古霉素进行静脉滴注时应为每12小时1 g, 所以医生这次的用药量较小。

2 如何规范使用万古霉素

2.1 如何规范医生对肾功能不全患者使用万古霉素

根据患者病情的不同, 医生在给药剂量时也应该不相同。所以医生在接诊1例新患者时, 首先检测患者肌酐值, 并根据所检测出来的肌酐值来判断是否为肾功能不全的患者, 如果此患者的肌酐值显示出是肾功能不全的患者, 要按照肾功能不全的患者给药剂量给药。

2.2 如何规范医生对老年患者使用万古霉素

由于老年人的肾功能减退, 对药物和药物的代谢产物的过滤和消除相对减少, 所以老年人在没有测量肌酐值的前提下均视为肾功能不全的患者。一般要对老年患者用3/4一般患者的用量[1], 由此建议医生应该在给老年患者用药时最好提前进行药物剂量减少的给药方案。这样医生就可以更加安全, 更加规范的对患者进行万古霉素的使用。

2.3 如何规范医生对一般患者使用万古霉素

因为一般患者的肾功能正常, 又不是老年患者。所以此类患者对药物的代谢能力最强, 但是医生也要严格遵守全国万古霉素专家共识的标准用药剂量给药。

3 小结

本文明确了万古霉素的规范使用剂量, 并且提出医生应该如何规范使用万古霉素的建议。本文有利于医生在今后临床中使用万古霉素时如何规范使用万古霉素提供了标准。万古霉素虽然问世时间不长, 但是应用及其广泛, 有很大的使用空间和潜力, 因此合理用好万古霉素对今后的临床治疗会起到的更好的作用。

摘要：为探讨万古霉素的规范使用剂量, 作者根据全国万古霉素专家共识及其他文件, 并且通过分析本院的万古霉素使用病例对万古霉素的规范用量做出分析。依据对使用万古霉素的病例分析得出对不同类型的患者应该如何规范使用万古霉素, 以明确应用万古霉素治疗不同类型患者的规范剂量。

关键词：万古霉素,剂量规范使用,肌酐值

参考文献

[1]胡付品, 朱德妹, 汪复, 等.2011年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志, 2012, 12 (5) :321-329.

万古霉素临床用药合理性调查 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析云南省大理学院附属医院医院2014年3月-2015年3月使用万古霉素300例情况,均行万古霉素病原菌检测。男210例,女90例;年龄1~89(47.54±7.52)岁;用药天数1~36(8.76±1.31)d。

1.2 方法

运用Excel等数据处理系统分析300例患者的临床诊断、性别、年龄、万古霉素的给药途径、使用剂量及疗程、抗菌药物联用,及药敏试验、血药浓度、病原学检查等结果的相关性。分析万古霉素科室分布、使用、致病菌、合理用药、临床疗效。

1.3 抗菌药物合理运用的判断标准[2]

(1)适应证:绝对适应证为合理,相对适应证为基本合理,无适应证无不合理;(2)药物敏感性:细菌对药物敏感为合理、为中度敏感为基本合理、耐药为不合理;(3)预防用药:术前≤2h或者麻醉前或者术后≤3d为合理,手术当天或者术后≤7d为基本合理,术前>1d或者术后>7d为不合理;(4)治疗用药:3~10d为合理,2~14d为基本合理,<2d或者>14d为不合理;(5)给药途径:正确无合理,相对正确为基本合理,不当为不合理;(6)联合用药:有协同作用为合理,无禁忌及拮抗为基本合理,联用3种以上为不合理。

1.4 疗效评价标准[3]

临床症状、体征、病原学检查及实验室检查全部恢复正常为痊愈;病情改善明显为显效;病情改善不明显为有效;用药3d后病情无变化亦或加重为无效。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计数资料以率(%)表示,比较使用χ2检验,等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各科室万古霉素的使用情况

消化内科30例(10.00%),呼吸内科71例(23.67%),心内科24例(8.00%),神经外科14例(4.67%),ICU64例(21.33%),心外科31例(10.33%),普通外科34例(11.33%),骨科32例(10.67%)。

2.2 万古霉素的使用情况

给药剂量:2g/d(1g,每12小时1次)者有191例(63.67%),<2g/d(0.5g,每8小时1次)者有99例(33.00%),>2g/d(1g,每8小时1次)者有10例(3.33%);给药途径:静脉滴注有286例(95.33%),口服有8例(2.67%),局部给药有6例(2.00%);用药疗程:<7d有112(例37.33%),7~14d有145例(48.34%),>14d有43例(14.33%);联合用药:单一使用万古霉素者有98例(32.67%),1联者有147例(72.77%),2联者有39例(19.31%),3联者有16例(7.92%);不良反应:皮肤损害有10(3.33%)例,肾功能损害有14(4.67%)例,神经系统损害有11(3.67%)例。

2.3 致病菌情况

300例患者中有59例(19.67%)未检出明确病原菌。革兰阳性菌共有145例(48.33%):其中甲氧西林金葡菌有7例(4.83%),耐万古霉素金葡菌有2例(1.37%),金黄色葡萄球菌有34例(23.45%),溶血葡萄球菌11例(7.59%),肺炎链球菌有26例(17.93%),屎肠球菌有8例(5.52%),其他有57例(39.31%)。革兰阴性菌共有96例(32.00%):绿脓杆菌有25例(26.04%),克雷伯杆菌有7例(7.29%),沙门菌有9例(9.38%),粪肠球菌有8例(8.33%),奇异变形杆菌有12例(12.50%),其他有35例(36.46%)。

2.4 合理用药情况

300例患者中合理运用90例(30.00%),基本合理173例(57.67%),不合理37例(12.33%)。

2.5 经验治疗与目标治疗的临床疗效目标治疗有效率明显高于经验治疗,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

注:与经验治疗组比较,*P<0.05

3 讨论

万古霉素是一种最后一线抗生素,主要运用于耐细菌感染的治疗,药效比较强。万古霉素能够使细菌的生长与繁殖抑制,从而杀伤细菌,无交叉耐药性。由于抗生素的过度滥用,临床上已经有万古霉素抗药性肠球菌的出现,进而影响传染病的防治。因此,临床上因合理运用万古霉素,抑制万古霉素耐药菌的蔓延。

300例患者万古霉素主要运用于呼吸内科、ICU,其中临床诊断以慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、细菌性肺炎急性发作居多;其次运用于为血液系统感染、泌尿系统感染、骨组织感染、皮肤及软组织感染。万古霉素成人常用剂量为每天2g,每次剂量为(1g,q8h)为用药过频。万古霉素给药途径主要为静脉滴注(95.33%),2.67%为口服,即运用于假膜性肠炎,2.00%为局部给药(骨水泥),即运用于骨组织感染。万古霉素可单独用药亦或联合用药。研究表示,西司他丁及亚安培南为万古霉素联合频率最高的抗菌药物[4]。西司他丁及亚安培南可作用于革兰阴性菌及阳性菌的效果确切,万古霉素可作用于革兰阴性菌造成的严重感染,联合使用后于协同抗菌作用;硫酸奈替米星、硫酸依替米星及庆大霉素为氨基糖苷类,与万古霉素联合后抗菌活性强,但耳毒性及肾毒性大,因此用药期间需密切检测血药浓度,定期复查肾功能与尿常规,观察患者的听力改变;此外万古霉素还可与喹诺酮类、抗真菌类药物联合使用。研究表明,革兰阳性菌的耐药率高于革兰阴性菌[5]。

本结果显示,300例患者中革兰阳细菌为48.33%,其中金黄色葡萄球菌为主要病原菌,革兰阴细菌为32.00%,其中绿脓杆菌为主要病原菌,有19.67%未检出明确病原菌;合理用药为30.00%,基本合理用药为57.67%,不合理用药为12.33%;59例未检出明确病原菌者为及时控制感染行经验用药,有效率为69.49%,241例患者行目标治疗,有效率为99.17%。

综上所述,临床上需提高使用万古霉素的认识,严格把控其用途,联合用药,强化监测血药浓度,降低不良反应。达到标本送检,及时调整给药方案,缩短万古霉素经验性运用时间,快速控制感染是减少不合理运用万古霉素的有效方式。

摘要：目的 分析云南省大理学院附属医院万古霉素临床合理使用情况。方法 回顾性分析医院2014年3月-2015年3月300例患者使用万古霉素的情况,分析万古霉素科室使用、致病菌、合理用药、临床疗效。结果300例患者中呼吸内科(23.67%)及ICU(21.33%)万古霉素使用率较高;给药剂量以2g/d(63.67%)为主,给药途径以静脉滴注(95.33%)为主,用药疗程以7~14d(48.34%)为主,单一用药者(72.77%);革兰阳性细菌48.33%、阴性细菌为32.00%;合理用药为30.00%,基本合理用药为57.67%,不合理用药为12.35%;经验治疗有效率为69.49%,目标治疗有效率为99.17%。结论 医院万古霉素的使用情况基本合理,加强标本送检,及时调整给药方案,缩短万古霉素经验性运用时间,快速控制感染是减少不合理运用万古霉素的有效方式。

关键词：万古霉素,临床运用,合理性,调查分析

参考文献

[1]:张楠,夏文斌,陆红柳,等.某院万古霉素临床应用情况调查与用药合理性评估[J].中国药房,2014,25(32):2991-2994.

[2]孝建华,孙兆荣,武夏明,等.某院万古霉素临床用药合理性分析[J].中国药房,2011,22(08):738-740.

[3]陈芳.46例患者万古霉素临床用药合理性的分析[J].抗感染药学,2014,11(04):318-322.

[4]陈蓓,董沫含,陆杨,等.328例住院患者万古霉素的用药情况分析[J].抗感染药学,2015,12(04):513-516.

万古霉素致急性肝肾功能损害1例 篇5

讨论

本例患者系中年男性，既往体健，无慢性疾病病史，入院时查肝肾功能均正常，术后每天监测肝肾功能均处于正常范围内，患者于3月22日感染加重，更换为美罗培南加强抗感染，感染加重期间肝肾功能处于正常范围之内，排除感染加重引起肝肾功能损害可能性;治疗过程中同时应用美罗培南1周均未见肝肾功能损害，排除由美罗培南引起，同时停用万古霉素后给药对症处理后肝肾功能逐渐恢复，于4月7日结果恢复基本正常。故证实为万古霉素引起引起的肝肾损害。万古霉素是一种糖肽类抗菌药物，由于其对革兰阳性菌的抗菌作用较强及对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染具有较好的疗效而在临床中被广泛应用，是ICU重症患者常用抗革兰阳性球菌药物，目前成人常用剂量为1g，每12小时1次。临床应用过程中一直有万古霉素不良反应的报道，不良反应包括休克、过敏样症状，急性肾功能不全、间质性肾炎，多种血细胞减少(少于0.1%)、无粒细胞血症、血小板减少，肝功能损害、黄疸[1]。国内外相关研究显示，可能导致肾损害的危险因素包括高龄，合并高血压、高血脂、多器官功能衰竭、休克，血药谷浓度高，使用万古霉素21d以上、合并使用呋塞米或脱水剂等[2,3]，本例患者既往体健，无慢性疾病病史，但患者行2次颅脑手术，脑水肿非常重，连用呋塞米和甘露醇及人血白蛋白进行脱水降颅内压，存在高危因素，于用药后第3天出现血肌酐及尿素氮升高，肾小球滤过率下降，故考虑万古霉素引起肾损害。近年来，万古霉素引起肝损害报道相应增多，汤晟凌等[4]对近年来万古霉素不良反应文献统计分析提示肝功能损害占16.44%。周红玲等[5]报道1例万古霉素致严重肝损害，万古霉素在体内主要经肾脏清除，对肝功能损害具体机制暂未明确，本例患者系ICU重症患者，用药后出现转氨酶升高，考虑与应用万古霉素有关。本例患者出现肝肾损害后立即停用万古霉素，改用替考拉宁抗感染，给药保肾护肝治疗，患者肝肾功能好转，因此对于重症患者应用此药时应进行血药浓度监测，2011年专家共识[6]也指出特定人群进行血药浓度监测指导治疗，对于重症患者应用万古霉素时，严格遵照说明书剂量用药，使用期间监测肝肾功能，必要时予以监测血药浓度指导治疗。

关键词：万古霉素,不良反应,急性肝肾功能损害

参考文献

[1] Eli Lilly Japan K.K,Seishin Laboratories.注射用盐酸万古霉素(稳可信)说明书[S].2006.

[2] 蒙光义,廖国胜,王冬晓,等.7例万古霉素不良反应报告监测分析[J].中国药业,2014,23(9):38-40.

[3] 唐文明.万古霉素致不良反应42例文献分析[J].抗感染药学,2013,10(4):313-315.

[4] 汤晟凌,周慧萍,刘云,等.万古霉素不良反应报道文献分析[J].药事组织,2007,16(16):51-52.

[5] 周红玲,刘年开,丁楠.万古霉素致严重肝损害1例[J].中国执业药师,2012,9(10):40-41.

万古霉素耐药 篇6

1 资料及方法

1.1 资料来源和合理用药评价标准

回顾性调查了2012~2013年我院住院患者应用万古霉素的病历160份, 采集了患者病原学检查、用药前后实验室检查指标等12项, 并进行相关统计分析。以《抗菌药物临床应用指导原则》2004版和《万古霉素临床应用中国专家共识》2011版 (以下简称“共识”) 为标准, 结合万古霉素的说明书进行判断。

1.2 临床疗效判定和药物利用指数

临床疗效分为治愈、好转、无效及其他 (上述均不能包括的结果) 。本研究疗效评判以临床疗效为主[1]。以治愈、好转之和计算临床有效率。DUI=药物总使用量/ (用药总天数×DDD) 。DUI>1表示使用不合理, DUI≤1表示使用合理。

1.3 统计学处理

采用Microsoft Excel进行数据的分类、计算、排序和统计, 成组数据采用均数±标准差表示。

2 结果

2.1 患者一般情况

160例患者中, 男103例, 女57例。年龄18~88岁, 平均 (59±17) 岁, 65岁 (包括65岁) 以上69例;住院总天数2 635天, 住院2~103天, 平均 (18.8±12.4) 天;静脉用药136例, 局部用药24例。患者科室分布情况依次为:血液科占29.4%、骨科11.3%、ICU8.8%, 呼吸内科8.1%、神经外科7.5%、肾内科6.3%、NICU5.0、内分泌科和心血管内科各4.4、风湿免疫科3.1、心胸外科和肿瘤科1.9%、神经内科和消化内科各1.3%、其他各科 (包括:妇科、肝胆外科、介入科、老年病科、泌尿外科、皮肤科、胃肠外科、眼科、移植中心) 均为0.6%。治疗或预防感染部位的分布见表1。

注:有不同系统混合感染, 如呼吸系统感染合并导管相关感染;泌尿系统感染合并皮肤及软组织感染等。

2.2 病原学送检情况

本次160份病历中有140份治疗性应用了万古霉素, 其中132份采集了标本送检, 病原学送检率为94.3%, 75人份标本培养结果为阳性, 在送检的101份标本中培养结果阳性的病原菌分布见表2。

2.3 血药浓度测定

参照“共识”和美国《成人与儿童MRSA感染治疗指南》中的建议, 万古霉素血药浓度范围的峰浓度值为30~40mg/L, 谷浓度应控制在10~20mg/L, 至少要保持在10mg/L以上, 以避免耐药。对于MRSA严重感染, 如血流感染、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、肺炎、严重SSTI (如坏死性筋膜炎) , 万古霉素血药谷浓度应维持在15~20mg/L。对于接受透析和超滤的患者, 推荐血药谷浓度维持在15mg/L以上。按照“共识”, 本次调查中需要监测万古霉素血药浓度的有90例, 进行监测的只有9例, 监测结果见表3。

9例中有5例可作给药剂量和给药间隔的调整, 但只有1例调整了剂量, 例4:C谷15.72mg/L;C峰27.12mg/L, 万古霉素给药方法由0.5g Q8h调整为1g Q12h。

2.4 肾功能监测情况

140例治疗用万古霉素病例中有106例在用药过程中进行了肾功能监测, 占75.7%。依据药品不良反应判断标准, 本次调查中显示有4例肾脏损害很可能系万古霉素引起。

2.5 万古霉素使用情况及临床疗效

万古霉素用药总天数1 082.5d, 总药量1 657.05g, 药物疗程1~63d, 平均用药天数 (7.7±6.9) d;最小日剂量0.05g (肾衰患者, 未进行血药浓度监测) , 最大日剂量3g, 平均日剂量为 (1.54±0.53) g。万古霉素DDD值为2, DUI值为0.77。

本次调查使用万古霉素的患者160例中有140例为治疗用药, 18例为骨科手术预防用药 (0.5g或1g加入骨水泥) , 2例为心脏起搏器植入术预防用药。给药途径:静脉滴注134例, 微泵输注2例, 加入骨水泥18例, 加入腹膜透析液中维持性治疗4例, 口服治疗腹泻2例。联合用药:160例患者中, 单药使用22例, 占13.8%;万古霉素和1种抗生素二联使用91例, 占56.9%;万古霉素和2种抗生素三联使用45例, 万古霉素和3种抗生素四联使用2例, 占1.3%;48例使用了抗真菌药物, 占30.0%。联合用药中以万古霉素联合碳青霉烯类为主。

140例治疗性应用万古霉素的患者中, 治愈1例, 好转95例, 无效22例, 20例患者要求出院、转院导致治疗终止而无法评价, 临床有效率为80.0%。140例中有36例万古霉素应用不合理。主要为: (1) 溶媒体积选择不当16例 (如万古霉素1g加入100ml溶媒中) ; (2) 适应证不合理9例 (如痰培养肺炎克雷伯菌阳性患者, 应用万古霉素+哌拉西林钠他唑巴坦钠26天) ; (3) 疗程不合理7例 (如感染性心内膜炎患者使用万古霉素7天, 疗程偏短) ; (4) 日剂量不合理3例 (年龄<65岁且肝、肾功能均正常患者应用万古霉素0.5g, Bid;肾功能异常患者应用万古霉素1g, Q12h;79岁高龄患者应用万古0.5g, Q8h等, 且均未进行血药浓度监测) ; (5) 联合用药不合理1例 (痰培养MRSA (+) 患者未停用哌拉西林钠他唑巴坦钠) 。

3 讨论

本次回顾性研究中, 万古霉素DUI值为0.77<1, 提示我院万古霉素的临床应用在剂量上基本合理。万古霉素的使用科室分布较广, 以治疗呼吸系统感染最多, 临床能履行特殊使用级抗菌药物的特定审批程序, 病程中均能做到有上级医师查房记录或会诊意见, 表明我院临床能按照指导原则合理应用万古霉素。

需要警惕的是, 多粘菌素类、环孢素及利尿药呋塞米、托拉塞米等药物与万古霉素合用, 可增加耳、肾毒性[2,3], 而本次凋查中有32例患者联合使用呋塞米或托拉塞米, 1例联合使用环孢素, 其中有4例肾损害可能与应用万古霉素有关。因此, 应注意密切监测肾功能。此外, 160例患者中有16例溶媒体积选择不当致使静脉滴注药液浓度偏高, 按说明书要求万古霉素的输液浓度应不高于0.5g/ml;7例疗程不合理 (过长毒副作用/不足效差或耐药) ;另有3例老年患者日使用剂量偏大。万古霉素主要以原形从肾小球滤过, 肾功能减退或异常能导致其在体内蓄积从而加重肾损害[4,5], 老年患者应酌情调整剂量[6]。严重感染、需大剂量应用万古霉素维持谷浓度15~20mg/L并且长疗程治疗的患者、肾功能不全或减退者如新生儿、老年人应用万古霉素时, 需监测血药浓度[7,8]。本次调查中有90例患者存在监测血药浓度的高危因素, 而只有9例 (10%) 监测了血药浓度, 根据监测结果需要调整剂量而未调整的有4例。这提醒应加强监测工作及时调整给药剂量, 以提高用药的安全性和有效性。

对于万古霉素预防性应用, 关节置换术后人工关节感染率较高, 一旦发生感染, 致病菌可在假体表面形成一层细菌生物膜而对细菌起保护作用, 抗生素难以在局部达到有效治疗浓度[9]。万古霉素骨水泥以其抗菌谱广、热稳定性高、吸收迅速等优势成为了骨科感染的有效预防及治疗方式之一[10]。本次调查中手术预防用万古霉素有20例, 根据“共识”判断, 预防用药基本合理。

参考文献

[1] 翟如波, 张昊, 吴秋梅, 等.老年下呼吸道感染患者常见病原菌分布及其耐药性分析[J].中华临床医师杂志, 2011;5 (14) :4218~4224

[2] 赵德恒, 李娅杰, 谢松梅, 等.对抗菌药物临床试验指导原则中疗效评价标准的考虑[J].中国临床药理学杂志, 2008;24 (6) :564~565

[3] 李云送, 陈瑶.7 2例万古霉素使用专项点评[J].医药导报, 2013;32 (1) :121~125

[4] 白东玉.万古霉素致肾毒性文献分析.河北医药, 2012;34 (13) :2048~2049

[5] 李瑾, 殷少军, 李微, 等.血清胱抑素C、尿微量蛋白联合检测在万古霉素致早期肾损害中的应用.实用药物与临床, 2012;15 (5) :276~278

[6] 陈湘平, 林风辉, 刘钦华, 等.魏老年患者肾功能分期对万古霉素血清谷浓度的影响.医学前沿, 2012; (29) :391~392

[7] 徐兵, 李昕, 李焕德, 等.万古霉素高谷浓度给药方案的研究.中南药学, 2011;9 (11) :811~814

[8] 陈淑敏, 田文园, 边萌, 等.老年重症感染患者万古霉素高谷浓度用药方案的探讨.药学实践杂志, 2014;32 (3) :216~219

[9] IP D, YAM SK, CHEN CK.Implications of the changing pattern of bacterial infections following total joint rep lacements.J Orthop Surg, 2005; (13) :125~130

万古霉素耐药 篇7

1 材料与仪器

1.1 供试品

注射用盐酸万古霉素(规格:500 mg/瓶,批号:16501、16502、9408,政德制药股份有限公司)。

1.2 菌种

金黄色葡萄球菌[CMCC(B)26003]、枯草芽孢杆菌[CMCC(B)63501]、大肠埃希菌[CMCC(B)44102]、白色念珠菌[CMCC(F)98001]、黑曲霉菌[CMCC(F)98003]、铜绿假单胞菌[CMCC(B)10104]、生孢梭菌[CMCC(B)64941],均来自中国药品生物制品检定所。

1.3 缓冲液

0.1%蛋白胨缓冲液。

1.4 培养基

虎红琼脂(批号:051109)、营养琼脂(批号:051023)、硫乙醇酸盐液体培养基(批号:050930)、改良马丁培养基(批号:051020)、改良马丁琼脂培养基(批号:050925),均由中国药品生物制品检定所提供。

1.5 仪器

YAMATO SM-Z型自动高压灭菌锅(日本樱花公司);PL203型电子天平(梅特勒-托利多仪器上海有限公司);WH2型涡旋混合仪(上海沪西医疗仪器厂);HYT-2000A型智能集菌仪及配套反复使用过滤器(杭州高得医疗器械有限公司);全封闭无菌试验过滤培养器(北京牛牛基因技术有限公司,批号:20060510)。

2 方法与结果

2.1 菌液制备[2]

2.1.1 接种大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、枯

草芽孢杆菌的新鲜培养物至营养肉汤培养基,接种生孢梭菌的新鲜培养物至硫乙醇酸盐液体培养物,30~35℃培养18~24 h,用0.9%无菌氯化钠溶液稀释成每毫升含50~100 cfu的菌悬液,备用。

2.1.2 接种白色念珠菌的新鲜培养物至改良马丁培养基中,23~28℃培养18~24 h,用0.

9%无菌氯化钠溶液稀释成每毫升含50~100 cfu的菌悬液,备用。

2.1.3 接种黑曲霉的新鲜培养物至改良马丁琼脂斜面培养基中,培养5~7 d,使大量孢子产生,加入3~5 ml 0.

9%无菌氯化钠溶液,将孢子洗脱,吸出孢子悬液至灭菌试管内,将菌液稀释至每毫升含50~100 cfu的菌悬液,备用。

2.2 供试品溶液配制[3]

取供试品10瓶,分别按无菌操作溶于0.9%无菌氯化钠溶液溶解并稀释成药液浓度约10 mg/ml的供试液。

2.3 方法[4,5]

先湿润滤膜,取样品10瓶溶解于500 ml 0.9%无菌氯化钠溶液中,取三联无菌过滤器将样品全部过滤,每个滤筒用100 ml 0.1%蛋白胨水冲洗3~5遍,总量分别为300、400和500 ml/膜,之后分别灌注100 ml硫乙醇酸盐流体培养基,再分别加入1 ml稀释好的大肠埃希菌菌液、铜绿假单胞和金黄色葡萄球菌菌液,枯草芽孢杆菌菌液和生孢梭菌如法操作,细菌置35℃培养,逐日观察结果;白色念珠菌和黑曲霉菌过滤与冲洗方法同细菌,最后灌注100 ml改良马丁液体培养基,置28℃培养逐日观察结果。不过滤样品,单纯冲洗滤膜,加入阳性菌灌注相应培养基作为阳性对照;不加阳性菌只灌注培养基作为阴性对照。

2.4 结果

供试液浓度为10 mg/ml样品的冲洗量为300~500 ml/膜的梯度冲洗量中有效清除抗生素残留的最佳冲洗量,结果见表1、2。

3 讨论

溶解注射用盐酸万古霉素时不宜采用0.1%蛋白胨水溶液,使用时易产生白色絮状物,阻塞滤膜,采用0.9%无菌氯化钠水溶液则可避免[6,7,8]。

开始用冲洗液冲洗时,滤器内易产生白色泡沫,所以开始前200 ml最好先50 ml/次,同时充分震摇,利于抑菌成分冲洗干净。

冲洗量为400 ml/膜时,枯草芽孢杆菌开始第1天是阳性,慢慢到第2天会转为阴性;冲洗量在500 ml/膜时,不会出现此现象。

盐酸万古霉素对枯草芽孢杆菌和金黄色葡萄球菌有强抑制作用,特别是金黄色葡萄球菌,验证实验表明,将供试品配成10 mg/ml,采用薄膜过滤法,冲洗量为500 ml,此法简单有效,方便可行。

摘要：目的:确定可行的注射用盐酸万古霉素无菌检查方法。方法:采用薄膜过滤法,以不同的冲洗量,消除抗生素的抑菌活性。结果:样品、阴性对照及试验组菌在5 d内生长良好。结论:注射用盐酸万古霉素对金黄色葡萄球菌有较强的抑菌活性,采用薄膜过滤法,用0.1%蛋白胨缓冲液冲洗500 ml,可有效除去注射用盐酸万古霉素中的抑菌成分,使检验结果更准确、可靠。

关键词：盐酸万古霉素,无菌检查法,方法学验证

参考文献

[1]国家药典委员会.中华人民共和国药典[S].二部.北京:化学工业出版社,2010:附录103-107.

[2]苏德膜,马旭荣.药品微生物学检验技术[M].北京:华龄出版社,2007:1.

[3]中国药品检验标准操作规范[S].2005年版.北京:中国医药科技出版社,2005:313-321.

[4]朱梅红,吉同琴,刘留成,等.注射用兰索拉唑无菌检查方法学研究[J].西北药学杂志,2008,23(6):381-383.

[5]黄新兰,赵沈娟,李雪兰,等.头孢尼西钠无菌检查法考察[J].中国药师,2009,12(2):256-257.

[6]钱文静,张玫.常见抗菌药品无菌检查中有关冲洗量的探讨[J].江苏药学与临床研究,2005,13(3):63-65.

[7]李惠娥,姚华,裴小龙,等.维生素C注射液无菌检查方法的研究[J].西北药学杂志,2006,21(4):168-169.