关键词： 骨折
经皮锁定板（精选十篇）
经皮锁定板 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者45 例, 男33 例, 女12 例;年龄17~65 岁, 平均38.3 岁。左侧17 例, 右侧28 例。致伤原因:车祸伤17 例, 高处坠落伤20 例, 摔伤8 例。根据Ruedi和Angower分型, Ⅰ型25 例, Ⅱ型12 例, Ⅲ型8 例。所有患者均在外伤后2周内采用经皮锁定接骨板内固定治疗。其中17 例同时使用1/3管型接骨板内固定治疗合并的腓骨骨折, 5 例使用重建接骨板内固定治疗合并的腓骨骨折, 8 例使用腓骨远端解剖接骨板内固定治疗合并的腓骨骨折。
1.2 手术方法
根据Pilon骨折情况决定手术顺序。如果腓骨骨折简单或粉碎不严重, 则先经小腿外侧切口, 将腓骨骨折进行复位并用相应接骨板内固定;如果腓骨呈严重粉碎骨折, 估计无法做到正确复位并维持正常的长度, 则先固定Pilon骨折, 然后再固定腓骨骨折。固定Pilon骨折时, 自内踝最突出点向上作纵向切口, 长3~4 cm, 显露胫骨远端内侧面及骨折断端, 用间接复位技术进行复位。对无法达到满意复位的关节内骨折采用有限切开复位, 必要时行踝部辅助切口暴露踝关节面, 植入自身髂骨或人造骨粒。透视确认关节面恢复平整后用克氏针或螺钉固定。透视确认骨折复位良好, 关节内无游离骨折块, 用骨膜剥离器沿胫骨内侧面向近端潜行剥离, 在骨膜及皮下组织之间形成一个隧道, 将胫骨内侧解剖锁定接骨板自内踝切口向近端插入。在接骨板近端作3~4 cm长的切口, 显露近端部分钉孔, 骨折远、近端各锁1枚锁钉, 然后透视确定骨折无移位及接骨板放置位置合适后, 在锁定螺钉导向器的帮助下钻孔、测深, 拧入锁定螺钉。一般在骨折近端3枚锁定螺钉固定, 远端至少4枚以上螺钉固定, 松止血带, 严密止血, 伤口内放置引流条后包扎伤口。
1.3 术后处理
抬高患肢, 术后ld开始进行肌肉舒缩及足趾屈伸训练, 一般术后48 h拔除引流后开始膝关节功能锻炼, 2周拆线并佩戴踝关节铰链支具, 4周后开始行踝关节功能锻炼。术后8周起患肢佩戴支具部分负重锻炼。X线片显示有骨痂时开始完全负重行走。
2 结 果
本组均获随访, 随访时间6~24个月, 平均10.2个月。所有患者均达到骨性愈合, 平均愈合时间为4.3个月 (3~10个月) 。按照Johner和Wruhs膝踝功能评价标准评价, 优27 例, 良13 例, 中5 例, 优良率88.9%。
3 例患者术后内踝处解剖接骨板不服帖, 导致局部皮外可触及突出的接骨板, 住院期间局部加用棉垫保护, 拆线后嘱其行局部按摩及保护, 防止内固定外露。1 例发生内踝尖处螺钉及螺孔外露, 患者为内踝开放骨折, 经过换药及局部保护后, 于骨折愈合5个月时拆除内固定物并关闭伤口。其余患者切口均一期愈合, 无慢性感染发生, 无血管神经损害。5 例开放性骨折均急诊手术, 其中2 例为外侧伤口, 3 例为内侧伤口。内侧伤口中2 例为内踝处伤口, 1 例为内踝上方伤口, 彻底清创, 伤口作为内踝尖处螺钉固定接骨板窗口, 不作为锁定接骨板安放的入口和复位远端骨折块的窗口, 以免污染骨干或关节腔, 而此时关节面的复位需踝部辅助切口完成。
3 讨 论
微创接骨板固定 (minimally invasive plate osteosynthesis, MIPO) 技术是Krettek等[3]于20世纪90年代提出的微创固定技术。这种技术初期应用于股骨转子下及股骨远端骨折固定。随着技术的发展, 它逐步用于股骨干骨折、股骨粗隆骨折、胫骨远近端骨折以及足部骨折的固定。MIPO技术包括关节外骨折的微创经皮接骨板固定 (minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO) 技术和关节内骨折的经关节入路经皮接骨板固定 (transarticular approach and percutaneous plate osteosynthesis, TAPRO) 技术。因为关节面不平整可导致创伤性关节炎, 所以TAPRO技术对关节内骨折仍强调解剖复位。在处理累及关节的手术时, 要求直接复位关节内骨折块, 然后间接复位关节外骨折, 经皮行螺钉固定, 使关节周围骨折块和骨干形成一个整体[4]。特别是对于复杂骨折、粉碎骨折和软组织损伤较严重的骨折等, MIPPO接骨板比传统接骨板具有更为明显的优势[5]。胫骨远端软组织覆盖少、血供差、骨折后骨及软组织损伤均较严重, 传统的切开复位接骨板内固定常导致皮肤坏死、感染、骨折延迟愈合或不愈合等并发症。采用MIPPO技术治疗胫骨远端骨折, 保护了局部骨折愈合的生物学环境, 避免了大范围的软组织暴露, 血运破坏少, 较大地减少了软组织并发症, 提高了骨折的愈合率, 目前成为一种较好的治疗方法[6]。高祥文等[7]应用解剖钢板采用MIPPO技术治疗19 例Pilon骨折患者, 取得了满意效果。但由于用普通接骨板进行MIPPO技术固定, 骨折端没有传统接骨板的加压接触, 而且缺乏角稳定机制, 因此无法对骨质疏松患者及较严重的粉碎性胫骨远端骨折提供有效固定。
Blanth将Pilon骨折治疗的标准归纳为“3P”, 即保护 (preserve) 骨与软组织活力, 进行 (perform) 关节面的解剖复位, 提供 (provide) 满足踝关节早期活动的固定[8]。锁定加压接骨板 (locking compression plate, LCP) 是新一代接骨板螺钉系统, 其螺钉头和接骨板上的钉孔均有螺纹, 两者拧紧锁定后能对骨折端产生良好的稳定作用。另外与接骨板锁定后螺钉的朝向各不相同, 提高了内植物的抗拔出力, 因此特别适用于普通接骨板无法牢固固定的骨折及骨质疏松患者的骨折固定[9]。本组病例 (包括干骺端或关节面粉碎性骨折) 虽然在术后早期即进行膝、踝关节功能锻炼, 并在较短的时间内过渡到部分负重行走, 但随访中发现所有骨折均未发生二期移位, 这充分说明了LCP固定的可靠性。由于胫骨远端周围软组织比较薄弱, 造成骨折的暴力常引起皮肤挫伤, 再加上骨折后的肿胀及接骨板的植入使切口边缘皮肤张力过大, 局部缺血, 容易引起皮缘坏死和接骨板外露, 进而导致切口感染甚至骨髓炎的严重后果, 因此必须予以充分重视。内踝处皮下组织薄, 皮肤的伸展性小, 所以我们选择胫骨远端内侧解剖锁定板使接骨板与胫骨内侧皮质密切贴合, 将有助于减轻接骨板及螺钉对切口皮肤的压迫, 降低感染率及内置物的外露。在术后12~14个月待骨折完全愈合后将接骨板取出, 并未影响患肢功能, 也未出现皮肤再次感染和破溃。本组病例中共有10 例患者术后骨折愈合时间较长, 达到8~11个月。6 例患者由于骨折端粉碎严重伴有不同程度骨缺损, 而且局部软组织条件较差, 影响了骨折块局部的血运。另4 例患者为骨质疏松症患者及糖尿病患者, 影响了骨愈合。
胫腓骨骨折后, 胫骨的张力侧在内侧, 在此置入接骨板符合张力带原则且操作方便, 但也正是因为胫骨外侧及后侧的肌肉较发达, 骨折端很容易形成向内成角, 透视中应注意准确判断骨折的对线情况, 防止成角畸形。为了保护骨折部位的血液供应, 术中应尽可能采用闭合复位技术进行复位, 但如果关节内骨折闭合复位无法达到关节面平整时, 应加做小切口辅助复位, 并用拉力螺钉等进行固定。对干骺端的骨折则只要做到功能复位。
采用胫骨远端内侧锁定接骨板固定时, 由于其远端数孔方向朝向踝关节, 为了避免螺钉进入关节腔, 钻孔时钻头穿过第一层皮质后, 如果再次出现阻力增大, 说明钻头遇到较坚硬的软骨下骨, 此时测深所确定的螺钉长度将保证螺钉不会进入关节腔。
与传统内固定方法相比, 经皮锁定接骨板内固定治疗Pilon骨折具有固定牢靠、血运破坏小、符合BO原则、并发症发生率低等优点。但是我们必须正确掌握其操作的手术技巧, 特别是TAPRO技术, 这样才能有效地提高Pilon骨折手术治疗的临床疗效。
参考文献
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经皮锁定板 篇2
【关键词】 胫腓骨骨折；微创；内固定
胫腓骨骨折是临床上常见的骨折，传统的切开复位内固定技术可引发切口感染、皮肤坏死、骨折延迟愈合等问题。随着微创治疗技术的发展，骨折治疗的内固定方法也发生了变化。本院微创经皮锁定钢板内固定治疗胫腓骨骨折31例获得良好的临床效果，现报告如下。
1 临床资料
选取2012年1月至2013年6月在本院住院的胫腓骨骨折患者31例，男18例，女13例；年龄38～72岁，平均56岁。受伤原因：行走跌摔伤24例，车祸伤4例，坠落伤3例。均为闭合性骨折，按AO分类，A型14例，B型12例，C型5例。单纯胫骨骨折2例，胫骨中下段并腓骨上段骨折7例，胫腓骨远端骨折9例，胫腓骨中下段骨折13例。其中合并高血压病2例，糖尿病1例。
2 治疗方法
2.1 术前处理 患者入院后立即抬高患肢，局部冰敷，消肿对症治疗，同时应用支具外固定或跟骨牵引治疗。待患者全身情况稳定及软组织肿胀消退后进行手术治疗。受伤后至手术时间3～12 d，平均6 d。
2.2 手术方法 采用腰麻或连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，气囊止血带大腿根部止血，压力0.07 MPa左右，若为腓骨下段骨折先固定腓骨，以期支撑稳定。于患侧内踝上方，切一长约3 cm皮肤切口，深达骨膜外，用骨膜剥离器在深筋膜与骨膜之间分离，建立皮下隧道，在C臂型X线机透视下通过牵拉挤压等措施进行间接复位。插入长度合适的锁定钢板。钢板紧贴胫骨内侧骨膜进入，在钢板远端用克氏针临时固定钢板，在钢板近端胫骨前缘处做一长约3 cm的小切口以显露锁定钢板3孔，先用一枚普通螺钉提拉固定，透视见位置满意后，在钢板远端拧入3枚锁定螺钉，钢板近端拧入3枚螺钉，屈伸小腿，透视若发现骨折断端不稳定，则用一枚半皮质锁钉固定，冲洗缝合，切口置半管引流。
2.3 术后处理 术后患肢抬高，合理使用抗生素2 d。术后第1天患肢就开始做屈伸功能锻炼，根据患者病情及骨痂生长情况逐渐负重至愈合。开始负重时间8～16周，平均12周。
3 结 果
本组病例手术时间45～90 min，平均60 min。
均顺利出院，随诊31例，随诊时间12～28个月，平均15个月。切口均一期愈合，无皮肤坏死、内固定物明显松脱断裂、骨折不愈合等并发症。骨折愈合时间12～20 周，平均13.5周。胫腓骨骨折疗效的评定采用Johner-Wruhs方法[1]。优23例，良5例，可3例，优良率占90.32%。
4 讨 论
传统疗法治疗胫腓骨骨折，一般采用坚强内固定术式治疗，手术切口长，软组织和骨膜剥离范围广，骨折处血运破坏严重，手术持续时间长、失血多、创伤大，术后容易发生切口感染、骨折延迟愈合、骨不连等并发症[2]。尤其对于胫腓骨中下段骨折，大面积的骨膜剥离加剧了骨折不愈合的几率。AO学者Palmar等[3]相继提出了生物学固定的新概念。强调骨折治疗要重视骨的生物特性，尽可能不破坏骨生长发育的正常生理环境，用最少的损伤达到最佳治疗效果的目的，用间接复位技术使骨折复位，螺钉固定骨折远近端以获得有效的固定。不强求解剖复位，不能为了解剖复位而牺牲局部的血供，重点是要恢复肢体的长度、纠正轴线角度及旋转畸形。不直接显露骨折区，减少了手术创伤，有利于骨折愈合。不刻意要求钢板紧密贴覆胫骨，减少因钢板阻挡所造成的血供障碍[4]。不要求固定全部螺钉，钢板远近端的有限固定起到弹性固定的作用，减少对血供的干扰。微创技术手术对骨折周围血运的破坏小，钢板置于胫骨内侧，符合AO张力带内固定原则。但钢板固定骨折断端的稳定性较差，患者负重时间较晚。合理应用止血带，可以减少术中出血。术中选择性的固定腓骨可以起到支撑的作用，并且恢复了小腿的力线，能使胫腓骨不稳定骨折变成相对稳定骨折，并可减少畸形愈合或踝创伤性关节炎的发生[5]。早期功能锻炼可避免并发症发生，使康复进入良性循环，促进局部血循环，有利骨折愈合。另外，因小腿内侧肌肉组织较少，患者术前常规行支具外固定或牵引，脱水对症治疗，可减轻术后因肿胀引起皮肤坏死等并发症。
本项研究结果显示，采用微创经皮锁定钢板内固定治疗胫腓骨骨折， 功能评价优良率高，治疗效果明显。其手术操作时间短，且不加重原损伤、对局部血运影响小、手术切口愈合良好，骨折部位恢复快，无感染及骨折愈合延迟等并发症发生，是治疗闭合性胫腓骨骨折较为理想的方法之一。但是存在患者住院时间及患者术后到负重时间长等问题，有待进一步研究改进。
5 参考文献
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经皮锁定板 篇3
1 资料和方法
1.1 一般资料选择2011年5月-2015年5月在我院住院的复杂胫骨平台骨折病人112例, 均为闭合型骨折。将其随机分为研究组和对照组, 每组56例。研究组中, 男37例, 女19例, 年龄21~46岁, 平均年龄 (34.5±6.3) 岁, Ⅴ型30例, Ⅵ型26例;对照组中, 男36例, 女20例, 年龄25~53岁, 平均年龄 (32.3±6.1) 岁, Ⅴ型33例, Ⅵ型23例。两组病人的性别、年龄、骨折分型等情况无明显差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 研究组手术:病人取仰卧位, 经硬膜外麻醉后, 首先常规的对手术区域消毒铺巾, 在气囊止血带的止血帮助下进行手术。经胫骨平台外侧或者内侧行手术, 行3~4cm的小切口, 仅仅暴露有胫骨平台骨折的部位, 可以达到复位的要求即可, 在探查完交叉韧带以及半月板有无损伤后, 即可在X线的透视下撬拨、复位骨片, 手术当中对胫骨平台关节面有塌陷的病人, 需在胫骨平台下1.5cm左右处开窗, 将小骨膜起子插进有塌陷的关节面下方, 缓缓用力使下陷的关节面升高, 恢复关节的平面并高出正常约1~2mm, 即可在平台空隙处置放自体髂骨、混合植骨等以使其稳定, 然后在选择合适的解剖锁定板 (外侧给“L”形锁定板, 内侧给予“T”形锁定板) , 锁定板的长度在骨折远端要保证有3个及以上螺丝孔进行固定, 在骨折近端顶尖要达到胫骨的内侧髁皮质处为标准, 在X线的透视下将锁定板在胫骨近端处置入骨膜与胫前肌之间, 摆好锁定板的位置, 先用锁定螺钉固定骨折近端处, 再在引导下经皮拧上剩余的螺钉, 所有螺钉均采用双侧皮质固定, 上述过程均在C形臂X线机器下操作完成。
1.2.2 对照组手术:行切开复位内固定术, 在手术中需要在C形臂X线机器的透视下固定锁定板以及螺钉的位置[2]。
1.2.3 手术后处理:手术之后常规放置负压引流管并在2d内将管拔出, 根据病人的骨折类型使用石膏固定3周左右。在石膏固定期内, 病人可行患肢股四头肌的等长收缩, 待石膏拆除后患侧肢体可以在无负重的情况下扶双拐, 行康复治疗, 在术后12周之后方能负重行走。
1.3 观察指标与评价方法比较两组病人的住院时间、手术时间、术中出血量, 使用膝关节HSS标准对病人下肢功能恢复的情况进行评价, 差<60分, 70分>中>60分, 85分>良>70分, 优>85分, 关节功能优良率= (优+ 良) /总例数×100%[3]。
1.4 统计学方法用SPSS17.0对数据进行分析处理, 计量资料用 (±s) 表示, 采用t检验或χ2检验对相关数据进行比较分析, P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗相关指标的比较研究组病人在手术时间、住院时间、术中出血量等方面均明显低于对照组, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。
2.2 两组病人膝关节恢复情况比较研究组病人的膝关节恢复功能优良率为87.5%, 明显高于对照组的53.6%, 两组差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
注:与对照组相比, *P<0.05。
3 讨论
复杂胫骨平台骨折的治疗非常棘手, 要根据病人的骨折程度、周围软组织损伤的程度、病人骨质量等制定手术策略, 但其最佳的手术方案至今仍有争议[3]。锁定板的螺钉头设计有阳螺纹, 当拧紧螺纹时, 可以锁进锁定板的阴螺纹, 它能够形成一个新角度固定的锁定板组件, 解剖锁定板比传统的锁定板能够更好的分散应力, 其抗扭转力以及抗剪切力都较强, 对于干骺端的粉碎性骨折能够使分散的碎骨多轴向地固定, 更好地避免骨关节面的塌陷, 从而更好地固定骨折端;加上解剖型锁定板与胫骨平台相匹配, 锁定板不需要预先弯曲即可在胫骨平台骨折处锁定, 比传统钢板与骨折处不吻合而造成的复位后移位有明显的优势[4], 另外内侧以及外侧的解剖锁定板设计极薄, 螺钉用的是上肢螺钉, 它能够显著地减少自身的容积从而减轻对周围骨质的医源性破坏, 降低皮肤以及软组织的外周张力, 较大程度地避免周围皮肤的坏死, 因此在研究组病人中出现皮肤坏死的情况明显低于对照组, 效果较为明显。
笔者通过在X线的透视下经皮微创内侧或外侧解剖锁定板固定治疗复杂胫骨平台骨折, 在胫骨平台下方采取小切口开骨窗将胫骨关节面及其下面的骨片往上抬起, 纠正胫骨平台关节面的塌陷, 然后在其下方置入骨片, 使其更加稳定, 在胫骨平台下方小切口开骨窗的微创手术方法可使胫骨平台的关节面获得平坦、稳固的关节平面, 另一方面病人的膝关节力线也较为满意, 能够降低病人在晚期发生创伤性关节炎的情况, 避免出现关节的活动障碍[5]。
在本文中, 研究组病人在手术时间、住院时间、术中出血量等方面均明显低于对照组, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) ;研究组病人的膝关节恢复功能优良率明显高于对照组, 两组差异均有统计学意义 (P<0.05) , 表明经皮微创内侧或外侧解剖锁定板固定治疗复杂胫骨平台骨折, 促进病人骨折的愈合, 使病人膝关节功能更好的恢复, 有着重要的临床参考意义。
参考文献
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经皮锁定板 篇4
【关键词】骨折；肱骨近端；锁定接骨板；内固定方法
【中图分类号】R687 【文献标识码】A
肱骨近端骨折是一种常见的骨折，占全部骨折的4%～5%，如治疗不当可导致患者肩关节的疼痛﹑无力﹑僵硬以及功能丧失[1]。自2009年9月至2013年4月，我院共收治肱骨近端骨折23例，均采用切开复位肱骨近端锁定接骨板（LPHP）内固定治疗，取得良好的疗效，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组23例，男16例，女7例；年龄27～72岁，平均44岁；左侧14例，右侧9例；均为闭合性损伤，合并其他骨折和损伤7例。根据Neer分类：二部分骨折12例，三部分骨折9例，四部分骨折2例。手术均在伤后2～7天内进行，均采用肱骨近端锁定接骨板内固定治疗。
1.2 手术方法 手术采用臂丛麻醉或全麻。胸大肌三角肌间隙入路，逐层进入显露骨折端。首先予以牵引复位，并经C型X线机透视证实位置满意后用克氏针临时固定。LPHP为解剖型接骨板，将其置于大结节上缘5 mm、结节间沟后缘下方5 ～10 mm处，在骨折近端的接骨板上使用锁定螺钉的钻头导向器作引导钻孔 ， 向肱骨头内拧入2～4枚锁定螺钉并锁定，螺钉长度应距关节面软骨5 mm，然后再于骨折远端打入3枚皮质骨螺钉。如有肩袖破裂或撕脱，冈上肌和肩胛下肌的肌腱可用不可吸收线将其固定在接骨板的缝合孔上[2]。再次经透视证实钢板位置满意，被动活动肩关节证实内固定稳定后，冲洗切口，常规放置负压引流，逐层关闭伤口。
1.3 术后处理 负压引流管于术后48～72 h内去除。患肢用颈腕吊带固定，术后2天切口疼痛好转后进行钟摆样锻炼，并在医生的帮助下进行前屈、外旋锻炼。4周后骨折进一步稳定，行肌肉等长收缩锻炼，并反复告知患者主动功能锻炼的重要性。
2 结果
本组23例均获得随访。随访时间5～13个月，平均10.1个月。骨折全部获得愈合，骨折愈合时间8～12周，平均9.7周，无感染、肱骨头坏死，无内固定断裂。
3 讨论
在肱骨近端骨折中，对于无移位骨折或轻微移位骨折，一般保守治疗可取得满意的效果[3]。而对于Neer分型中的四部分骨折，目前文献中普遍建议行人工肩关节置换术，但人工肱骨头置换虽能有效地缓解疼痛症状，而功能恢复的情况差异很大[4]。对于切开复位内固定的手术指征，笔者认为应包括移位明显的二部分骨折，所有的三部分骨折及外展嵌插型四部分骨折。
传统的T型钢板、三叶草钢板广泛应用于临床，取得了良好的效果，但它们也有很多缺点，如手术过程中需要广泛的软组织切开，破坏了肱骨头的血运；对于骨质疏松的患者，螺钉容易脱出，导致骨折移位，内固定失败；骨折线较高的患者，钢板放置时位置容易过高，从而导致肩峰下撞击。LPHP应用于临床后，已经得到广泛的应用。它的特点主要有：①锁定螺钉和接骨板之间的锁定装置把螺钉和接骨板融为一体，可以有效地防止螺钉松动退出，特别是骨质疏松的患者；②减少了压力接触，最大程度地保护了骨膜和骨的血运；③成角固定，具有成角稳定性；④解剖型设计，术中无需预弯，方便使用，缩短了手术时间，体积较小，减少软组织刺激，防止肩峰撞击；⑤LPHP的近端设计有缝合孔，有利于缝合肩袖和关节囊，术中也可利用缝合孔进行克氏针临时固定；⑥钢板远端设计为楔形，便于在肌层深面插入。
手术要点和注意事项：①手术时要正确使用导向器及扭力扳手，使锁定螺钉和钢板紧密结合，②骨折复位时，尽量不要切开关节囊及部分骨膜，通过骨膜外复位，利用“韧带整复原理”使附着在韧带、骨膜上的碎骨在软组织张力作用下复位。同时因为软组织剥离范围少，减少了对肱骨头血运的干扰，从而降低了肱骨头缺血坏死的可能；③对于肱骨头，最佳的螺钉固定位置是肱骨头的中央位置[5]。手术时要在透视的监视下将螺钉置入肱骨头的中央，最好是距离關节面下0.5 cm，以增加螺钉在肱骨头内的把持力，同时应注意螺钉不能误入关节腔内；④对于肱骨大结节移位明显的患者要特别注意有无肩袖的损伤。因为大结节为冈上肌、冈下肌和小圆肌的肌肉止点，肩袖撕裂容易发生在这些肌肉止点发生严重移位的患者。术中用不可吸收线将其固定在钢板的缝合孔上。注意不要直接用螺钉固定大结节骨折，否则脆弱的大结节容易碎裂，使复位丧失；⑤术中不要损伤肱二头肌长头腱，它是肱骨头良好的悬挂韧带，可以增加肩关节的稳定性。另外也是手术时判断肱骨大、小结节的良好标志，可以利用它对大小结节进行准确的复位。
LPHP与其他固定方法相比具有手术方法简单、固定可靠、并发症少、骨折愈合率高、功能恢复好的特点，是肱骨近端骨折特别是骨质疏松的一种很好的治疗方法。
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经皮微创非锁定钢板治疗胫骨骨折 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例22 例, 其中男13 例, 女9 例;年龄20～62 岁, 平均37 岁。交通伤14 例, 坠落伤2 例, 重物砸伤2 例, 生活致伤4 例。闭合骨折14 例, 开放骨折8 例 (Gustilo-Anderson分类Ⅰ型3 例, Ⅱ型4 例, ⅢA型1 例) 。左13 例, 右9 例。按AO/ASIF分类A1型4 例, A2型2 例, A3型3 例, B1型2 例, B2型3 例, B3型2 例, C1型4 例, C2型1 例, C3型1 例。胫骨上段骨折3 例, 中段骨折3 例, 下段骨折10 例, 远端骨折6 例。其中1 例为闭合胫骨髓内钉失败后改行经皮钢板固定, 3 例一期植入自体髂骨, 6 例腓骨骨折同时予以切开复位内固定, 1 例合并膝关节脱位、上胫腓分离同时手术, 2 例合并后踝骨折予以闭合复位经皮克氏针固定。
1.2 手术方法
采用持续硬膜外麻醉或持续性硬膜外+腰麻 (联合麻醉) , 不用止血带, 在C臂机透视下进行手法复位, 主要目的是恢复下肢力线、长度、对位及纠正旋转畸形。如骨折累及关节面, 应注意恢复关节面平整 (见图1～3) 。如手法复位或维持骨折困难, 必要时结合克氏针、点状复位钳经皮辅助复位或临时固定, 但其应避免影响钢板置入。如同时合并腓骨骨折, 必要时先行腓骨骨折切开复位内固定以恢复下肢长度。根据骨折位置选择钢板。一般上段骨折予以高尔夫形钢板固定, 中下段骨折予以胫骨LC-DCP钢板固定, 下段及远端骨折予以解剖形支持钢板固定 (见图1～3) 。根据X线片、C臂机透视决定选用钢板长度、预弯弧度及入口处位置。根据骨折部位、类型及软组织条件选用钢板插入部位, 可选用自近侧向远侧或远侧向近侧插入。一般采用内侧小切口植入钢板, 入口处作长2～3 cm左右纵行或弧形切口 (见图3) 达骨膜外, 于骨膜外深筋膜下潜行钝性剥离形成隧道, 插入预弯好的钢板, 入口处可拧入2枚或多枚螺钉 (胫骨远端或远端解剖型钢板) , 于皮肤外选用相同型号钢板作模板, 根据模板上螺孔位置定位钢板相应螺钉孔的位置, 必要时可再结合细克氏针经皮刺入, 进一步精确定位。于相对应位置处作0.3～1.0 cm左右小切口 (见图4) , 在导钻及保护下钻孔攻丝, 每个切口可拧入1～2枚螺钉。必要时可采用前外侧切口植入钢板螺钉, 但采用前外侧置入钢板时因局部肌肉组织较多, 可于远侧作一3.0 cm左右切口, 一般可经此切口拧入3枚螺钉。术后不放引流, 根据病情决定是否予以外固定。术后3～5 d开始膝关节功能锻炼。术后6周部分负重功能锻炼。
2 结 果
术后所有病例均得到随访, 随访时间6～18个月, 平均11.2个月。术中出血5～300 mL, 平均87 mL, 手术时间35～120 min, 平均68 min。8 例开放骨折除1 例清创后5 d手术, 其余均急诊彻底清创后内固定处理。14 例闭合骨折8 例急诊手术, 6 例延期2～12 d手术。术后均无切口感染、皮肤坏死、深静脉血栓形成。并发2 例张力性水疱, 1 例足趾勒马缰畸形, 2 例内踝上方切口处皮下有轻微钢板碰撞痛。术后摄片了解骨折复位固定情况和以后每四周复查X线片, 观察患肢力线、骨痂形成、关节功能情况和临床症状。X线片示骨痂出现时间为6～12周, 平均9周。患侧踝关节功能以Johner-Wruhs评价法进行功能评价, 优16 例, 良3 例, 可3 例, 优良率为86.36%。
3 讨 论
微创接骨板技术 (minimally invasive plate osteosynthesis, MIPO) 自1997年问世以来, 以其创伤小, 恢复快受到骨科医师重视。目前MIPO已经发展演变为经皮微创接骨板技术 (minimally invasive plate percutaneous osteosynthesis, MIPPO) , 国外已开发微创内固定系统 (less invasive stabilization system, LISS) , 广泛运用于胫骨、股骨骨折[1,2], 但其价格昂贵, 在基层医院运用受限。传统治疗胫骨骨折软组织剥离广, 皮肤坏死、感染及骨不连率高, 目前较多已被髓内钉治疗取代。微创经皮钢板及带锁髓内钉都具有手术不剥离骨膜、减少骨折处血运干扰、创伤小的优点, 但带锁髓内钉适合胫骨骨干及胫骨多段骨折, 微创经皮钢板对胫骨干干骺端骨折者都适合[3], 在处理胫骨近端及远端骨折时显示经皮钢板治疗的优势。
本组病例均采用国产非锁定加压或解剖型支持钢板, 运用经皮微创接骨板技术, 符合BO原则。采用小切口于骨膜外插入钢板并经皮螺钉固定, 不强求骨折解剖复位, 骨折固定的同时不损伤髓内及髓外血运, 保留骨折处原始血肿, 有利于骨折愈合, 并且符合美学观点。因胫骨内侧全长均位于皮下的解剖特点, 局部软组织覆盖少, 于切开复位时有较高的皮肤坏死率及内固定覆盖困难原因, 一般不选用。但微创经皮钢板固定时因切口小, 对皮肤血运干扰小, 损伤轻, 出血少, 且易进行经皮螺钉固定, 一般较多选用。如内侧皮肤有损伤也可选用前外侧固定。Forword[4]从肌下插入接骨板及经皮螺钉固定没有产生血管损伤并发症的实践表明, 从胫骨前外侧经皮及肌下插入钢板固定也是安全的。但是, 采用前外侧切口时因局部肌肉组织丰富, 显露及操作相对困难, 并且容易引起肌肉组织损伤, 因此, 我们经皮插入钢板后于其远侧相应螺孔处作一长约3 cm切口, 直视下进行操作, 明显缩短手术时间, 一般经此切口可拧入3枚螺钉, 已满足固定要求。术中不强求骨折解剖复位, 骨折处不切开, 最大程度减少手术损伤, 术中出血少, 术后恢复快, 感染率低, 本组无一例发生骨不连及皮肤坏死。
对钢板的选择我们尽量选用解剖型钢板, 一是因为解剖型钢板形状比较符合胫骨的解剖特点, 有时可利用钢板本身形状通过螺钉提拉作用对骨折起到复位作用。二是由于解剖形钢板相对薄, 能减少因胫骨内侧软组织薄引起钢板螺钉的碰撞痛。对某些类型骨折如使用解剖型或非解剖型钢板, 必要时仍需进行预弯, 但因骨折端并未切开, 不是直视下预弯钢板, 需借助X线片及C臂机透视来了解钢板预弯情况。本组1 例患者采用LC-DCP钢板固定, 因钢板预弯不够, 术中C臂机透视对位良好但因透视视野小未发现成角, 术后摄片发现骨折向外成角6°, 以后术后于手术室常规摄胫腓骨全长片以避免发生成角。
目前许多研究认为, Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA型开放骨折一期清创内固定稳定骨折能明显减少感染发生。采用经皮微创非锁定钢板技术, 因其切口小, 对软组织条件要求低, 不需要延长原伤口, 避免增加原伤口软组织进一步损伤, 降低感染率, 在处理开放骨折时也显示其优点。本组开放骨折中原伤口一般经清创后缝合, 另作小切口植入非锁定钢板, 植入钢板时均避开伤口位置, 必要时钢板可置于伤口对侧骨面, 以保证内固定的软组织安全覆盖。本组病例中除1 例切缘小许表皮坏死外, 其余均安全愈合, 切缘表皮坏死与手术中切口太小、在钻孔攻丝及拧入螺钉时未注重保护引起挫伤切缘皮肤有关。有1 例原伤口少量皮肤坏死经换药后愈合。所有病例均未有感染病例发生。
对于手术时机选择, 许多骨科医师认为胫骨骨折选用钢板内固定在患肢肿胀消退后再行手术治疗, 一般需要7～14 d左右。采用经皮微创非锁定钢板治疗, 因其切口小, 内固定容易覆盖, 对软组织条件要求低, 可早期行手术内固定治疗。骨折早期得到了固定, 能明显加快肢体消肿, 减轻痛苦, 缩短病程及住院时间, 减少治疗费用。但是, 对有早期骨筋膜室综合征或疑似病例, 仍建议患肢消退后再手术治疗, 并严密观测患肢情况, 必要时切开减压, 不可勉强急诊手术。术后仍需观察患肢肿胀情况, 并辅以抬高、患肢积极主动及被动活动。如果患肢肿胀明显者, 必要时可予以20%甘露醇、七叶皂甙等药物脱水治疗。本组有1 例患者出现足趾勒马缰畸形, 与小腿砸伤后损伤肌腱及术后未积极锻炼引起黏连有关, 予以二期行屈趾肌腱黏连松解, 效果良好。
尽管采用经皮微创非锁定钢板技术治疗胫骨骨折具有损伤轻及骨折愈合率高的优点, 但是由于胫骨解剖特点, 中下段骨折、严重粉碎骨折、骨缺损者仍有一定骨不连的发生率。为减少其发生, 缩短骨折愈合时间, 减少内固定疲劳断裂, 本组有3 例采用了一期植骨。其中有2 例为开放胫腓骨骨折, 因伴有胫骨缺损, 骨折处伤口污染轻, 彻底清创后经原伤口植入自体骼骨, 原伤口缝合。另有1 例因胫骨中段、下段粉碎严重, 采用经皮微创钢板固定骨折, 并纠正对线、长度及旋转。但是经C臂机透视后发现骨折块间有局部存在较大缝隙, 遂于相对应钢板螺钉孔处作1.5 cm皮肤切口, 经螺孔植入自体骼骨骨粒。此3 例病例均顺利愈合。
使用微创经皮钢板技术非锁定钢板治疗胫骨骨折符合生物学原则, 在开放及闭合胫骨骨折治疗中能明显减少感染及皮肤坏死率, 具有损伤轻、术中出血少、术后恢复快、明显缩短住院时间及治疗费用的优点, 取得良好的临床效果, 值得推广。
参考文献
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经皮锁定板 篇6
关键词：胫骨骨折,微创,锁定钢板,内固定
胫骨骨折是临床常见骨折,传统的切开复位内固定术破坏软组织血运,影响伤口及骨折的愈合。使用微创接骨板内固定技术(minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO),以锁定加压钢板(locking compression plate,LCP)桥接固定,间接复位,有利于伤口及骨折的正常愈合,我们运用此技术治疗胫骨骨折,取得良好的效果,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年5月~2010年7月我院31例患者,用AO系统LISS(less invasive stable system)钢板治疗胫骨骨折,其中男20例,女11例,平均年龄40岁。闭合性骨折26例,开放性骨折5例(Gustilo分型1型3例,2型2例)。胫骨近端19例,远端12例。按AO分型:A型(未涉及关节面)26例,B型(部分关节面骨折)3例,C型(伴有完全性的关节面骨折)2例。有15例伴有腓骨骨折。
1.2 治疗方法
1.2.1手术方法开放性骨折先进行清创,一期闭合,择期行骨折内固定术。术前闭合复位,通过C臂透视机透视监测复位情况,在胫骨前外侧骨折两端作2~3cm切口,达深筋膜,即在骨膜外,深筋膜下用骨膜剥离器分离软组织,形成一隧道,将钢板插入隧道[1]。在透视下先用克氏针临时固定钢板,在体外用等长的钢板确定螺钉孔的位置,做小切口,在专用定位器及导钻保护下进行螺丝钉固定。对于多段和粉碎性骨折,固定方法同上,循序固定,使用点状回定钳协助固定。见图1,2。
1.2.2术后处理术后未给予外固定,术后第一天开始进行膝踝关节功能锻炼,约2周后拆线。根据骨折固定的稳定性及X线表现,一般从术后3周开始可行扶拐下地,6~8周时渐下地行走。
1.3 临床随访
患者术前,术后常规患肢摄片,检查骨折的愈合情况,记下完全负重时间,及通过Johner-Wruhs方法来评价患肢功能记录患肢的长短及是否有成角情况,观察膝踝关节的活动度及是否有并发症等。
2 结果
有1例发生浅表感染,伤口部位皮肤发红,常规抗炎后愈合。1例发生皮肤水泡,通过换药后自行愈合。其他病例均一期愈合,未见深部感染及皮肤坏死,所有病例均未植骨无畸形愈合,无骨筋膜室综合症发生。术后平均随访10个月,手术时间平均约50~90分钟,平均70分钟;住院时间平均为13~17天;临床愈合时间约为12~24周。临床近期疗效以Johner-Wruhs方法评定功能,本组病例优26例,良2例,中3例差0例,优良率为90.32%。
3 讨论
胫骨血运大约有1/3来自于软组织,大约有2/3的血运由髓内血管供应,胫骨干中、下段骨折,髓内营养血管易损伤导致下段骨折供血不足,此时骨外膜血管网则变为骨折处血液供应的主要来源,直到髓腔血运重建再通为止。因此骨外膜血管、骨折周围软组织在骨折修复中起关键性作用[2]。胫骨骨折,尤其是开放性骨折,常伴有严重的骨和软组织损伤及感染和骨折不愈合等并发症[3],而胫骨近端及远端骨折的发生大多由较剧烈的暴力损伤所致,此时不仅发生骨质破坏,同时血供也会受到破坏,骨折处周围软组织亦发生严重的损伤,再加上此部位本身软组织薄弱,本身血供就差。传统的切开复位内固定术常因考虑骨折的精确复位和内植入物放置及固定,将骨折处完全暴露,切口大,同时骨膜剥离广泛,对胫骨血运破坏很大[4,5,6]其原理是利用钢板与骨间的摩擦力来对抗骨折端外来的应力,通过螺钉扭矩来获得稳定性,而粉碎性骨折时传统钢板会影响螺钉的抓持力和加压钢板固定的稳定性[7],影响骨折愈合,并且皮肤坏死、感染、关节功能受限等并发症发生率很高。
微创固定系统(LISS)是一种治疗长骨干骺端骨折内植入物及相关器械的新型概念。其内植入物由接骨板的装置及锁定螺丝钉一起组成的具有内固定器的作用。在此种内固器的结构中,作为基本应力传递的螺钉被锁扣于接骨板上(固定框架)。当应力从骨折处经螺钉颈部传递至内固定器时,因基本上不需要或者很少需要接骨板与骨接触,因此接骨板下方骨的血运能得到较好的保留,同时骨折处的血肿得到保存[6,8],有利于骨折愈合。
本组病例采用LISS钢板治疗胫骨骨折,在插入钢板前需要先对关节端和粉碎骨折块作固定,然后维持复好后的体位,再在胫骨前外侧作2~3cm长的小切口,因手术切口小,且符合张力带原则,促进了骨折血运的恢复。为了使LISS钢板固定较稳定及尽可能减少对软组织的破坏,钢板在使用前己经进行了预弯。在远离骨折端的部位,骨膜外、深筋膜下插入LCP钢板,钢板平整贴附于胫骨外髁,因对骨膜无压迫最大限度地保护骨折部的局部血运,减少了对周围软组织的损伤,骨折易愈合,而且也减少了并发症的发生,本组病例经LISS钢板固定后,均未发生再骨折。临床随访中无深部感染及皮肤坏死,所有病例均未植骨,均无畸形愈合。无骨筋膜室综合征发生。31例患者中有1例发生浅表感染,通过常规抗炎,加强护理后愈合。有1例患者胫骨前外侧发生皮肤水泡,经过加强换药后,自然愈合。LCP钢板固定的稳定性依靠螺丝钉与LISS钢板锁定后的成角稳定性来维持,固定较可靠,同时避免了螺钉的脱出及滑动,允许病人早期负重[9],尤其适合老年骨质疏松的患者及粉碎性骨折的患者[3,5,10,11],本组患者使用后,无一例发生钢板松动及外露,优良率高,说明LISS钢板治疗胫骨骨折,是一种有效的方法。
我们的体会是在插入钢板前骨折应注意需正确复位并维持,为达到关节骨折块之间的加压作用,可以使用拉力螺钉,以确保复位的骨折块能够被LISS钢板所桥接固定和减少骨折延迟愈合等情况的发生。如果复位有困难,可以打入Schanz螺钉或提拉装置来复位。但需注意在拧入提拉装置时,需要仔细监视螺丝钉顶端的进入位置,当到达接骨板前应停止使用动力工具,以免损坏自攻螺钉在骨内产生的螺纹。插入钢板时应注意与骨面的贴合。为了防止软组织的长入及将来钢板取出来的方便,在插入前可以对不准备拧入螺丝钉的螺孔内拧入填塞螺丝。为了使钢板的近端能够安放在正确的位置,需要对胫前肌附着处作适当的剥离。胫骨髁部位,螺钉需要精确复位,角度正确,这样可以减少对关节面和动脉的损伤,本组有5例患者涉及关节面损伤,术后均解剖复位,膝关节活动范围接近正常,无关节并发症发生。钢板的近端如果与骨面贴合不紧,会造成钢板与皮肤摩擦造成皮肤破损,钢板穿出皮肤,术中应用C臂透视机透视可避免上述不良后果的发生。患者术后给予正确的功能锻炼指导和仔细的护理能减少畸形愈合等不良情况的发生。
要正确理解LISS钢板的固定理念和设计原理,要熟练掌握其应用原则和手术技巧,只有这样,才能更好地对骨折端的血运和软组织进行保护,使钢板固定更牢靠,同时感染发生率减低,最后取得良好的治疗结果[6,11]。
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锁定板治疗转子间骨折效果观察 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
该次进行研究的转子间骨折患者共计126例, 是该院接受住院治疗的。其中包含男79例、女47例;患者的年龄在55～87岁之间, 平均年龄为 (65.45±3.37) 岁;按照骨折类型[3]进行划分:Ⅰ型:13例、Ⅱ型:39例、Ⅲ型:33例、Ⅳ型:26例、Ⅴ型:15例;调查两组患者出现骨折的原因:交通车祸 (27例) 、跌倒伤 (73例) 、高处坠落损伤 (26例) 。按照随机对照的方法将患者分为两个手术治疗组, 两组个包含转子间骨折患者63例, 其一般临床资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 符合对比性要求。
1.2 治疗方法
所有患者在接受具体的手术治疗之前要进行常规性的检查以及基础操作:为了更为全面的了解患者具体折块的位置, 要进行CT检查;对患者进行全身心、肝、肺以及脑部功能情况检查;行常规行患肢皮肤牵引操作等。在此基础上对照组患者采用动力髋螺钉术, 具体操作方法包含:对患者行麻醉处理, 患者的体位同上, 从患者的髋外侧切口进入来进行股骨近端及大转子显露, 进行患肢的牵引, 在转子的顶点下方位置打入克氏针, 以C臂下的透视满意为基础, 然后依次进行测深、钻孔以及螺钉钢板的安装, 并加压适当的枚尾钉进行固定。而观察组患者则采用锁定板治疗, 具体的操作内容包含:观察组手术患者的麻醉方式为硬膜外麻醉, 患者的姿势为平卧位, 取外侧切口并在患者的大转向下位置纵行切口处理, 切口的长度大概在6.2～10.0 cm之间, 在大转子外侧及小转子外侧的状态下行少剥离骨膜操作, 以达到良好的保留粉碎骨折块周围软组织及骨膜状况。采用克氏针来达到手术治疗的临时固定效果, 并选择长度相对合理的锁定钢板放置于患者的股骨大转子外侧位置, 钢板的前端位置要与股骨前端位置保持相互对比的状态, 锁定加压钢板有螺钉导向套筒, 在套筒下使用钻头进行钻孔处理, 并选择长度事宜的锁定螺钉固定、锁定以及骨折远端固定。采用C臂以及X线透视来进行手术后的复位和固定效果证实, 在患者手术的切口位置置入硅胶引流管, 最终进行逐层缝合关闭切口的相关处理操作。患者在手术结束后进行为期1周内的抗生素应用, 当患者的麻醉消退之后进行早期功能锻炼, 并在手术后的适当时机 (术后24 h) 对患者进行功能辅助锻炼 (坐起) 。
1.3 观察指标
对两组转子间骨折患者术后关节活动恢复时间、下床时间以及骨痂生成时间等方面进行记录[4]。
1.4 统计方法
采用SPSS17.0的统计学软件包进行全面的统计, 计量资料采用进行表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2进行检验[5]。
2 结果
通过对两组转子间骨折患者术后的效果情况来看, 观察组患者手术的总有效率明显优于对照组, 保证了转子间骨折患者的正常生活质量以及满意度效果, 两组差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。从临床观察指标上来看, 无论是术后关节恢复时间、下床活动时间还是骨痂生成时间都明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 减少了患者住院时间以及经济上的损失情况, 见表2。
注:从总优良率来看观察组患者明显高于对照组, P<0.05。
注:*与对照组相比, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
股骨转子间骨折情况大多发生于老年性患者, 对于其来说进行早期的牢固处理、早期锻炼活动以及控制疼痛是减少患者长期卧床所带来并发症的关键性因素[6]。对于出现无移位或轻度移位的股骨转子间骨折患者大多采用保守治疗就能够得到相对满意的治疗效果, 而对于采取保守治疗无效的移位的小稳定性骨折患者则主张手术治疗。临床上采取的手术治疗方法相对较多, 例如DHS接骨板、DCS钢板、以及近端髓内钉等等, 每一种手术方法都各有其自身的优缺点, 例如在采取DHS (动力髋螺钉术式) 、DCS以及角钢板内固定治疗的过程中常常会出现螺钉松动、拔钉等不良情况, 进而引发骨的折再一次移位导敛手术失败, 而且还会对患者造成严重的手术创伤以及失血过多的问题, 所以总有效率不高, 从该组实验证明也可以看出, 对照组采用的动力髋螺钉术式其最终的总有效率以及临床观察指标的恢复情况都明显低于观察组。观察组采用的锁定板治疗转子间骨折的治疗效果明显, 具体总结股骨近端解剖型锁定钢板, 是根据股骨近端独特的解剖学以及牛物学特点[7]进行综合设计的髓外固定系统, 随着临床治疗工作的展开为股骨转子间骨折的治疗提供了契机, 从该组实验临床的总有效率即可证明。对于手术患者来说钢板的放置是否合理将直接影响到患者骨折定位的稳定性以及并发症情况, 同时在进行置钉之前要先置入克氏针导针, 在固定好后进行透视确定。为了保证手术治疗效果, 在手术过程中要注意技巧性操作:术中钢板的位置处理, 钢板的高度不能超过大转子;患者的骨折近端至少要采用3枚以上 (4～6枚) 的锁定螺钉来进行固定处理操作;对于附着于患者骨折块的骨膜、软组织以及相关关节囊位置要尽可能的保留;要做好患者术后的肢体功能锻炼, 但是要结合每一位患者自身的术后恢复情况进行负重时间的选择。
4 结语
锁定板治疗转子间骨折效果的临床恢复效果以及手术的总有效率都得到了预期的手术治疗效果, 提高了患者的健康身体质量以及满意度, 值得临床推广应用。
摘要：目的 探讨对于骨折患者采用锁定板治疗的效果, 为后期骨科临床治疗工作提供可行性的参考意见。方法 对该院接受治疗的126例转子间骨折患者的临床治疗资料进行全面性回顾分析, 将患者随机分子两组, 即观察组和对照组, 其中观察组患者采用锁定板治疗, 而对照组中的转子间骨折患者则采用动力髋螺钉术式, 比较两组患者的具体手术疗效情况。结果 从两组转子间骨折手术患者的临床观察指标 (下床活动时间、关节恢复时间以及骨痂生成时间等) 来看, 观察组患者都明显低于对照组 (P<0.05) , 而从总体治疗效果对比上来看, 观察组的手术疗效也优于对照组 (P<0.05) 。结论 采用锁定板治疗的总体疗效较高, 具有固定效果好、手术创伤小等优势, 值得推广应用。
关键词：锁定板治疗,转子间骨折,疗效对比分析,动力髋螺钉术,内固定
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经皮锁定板 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共27例, 其中男19例, 女8例, 年龄27~67岁, 平均42岁。致伤原因:摔伤7例, 车祸伤20例, 闭合性骨折22例, 开放性骨折5例。骨折分型:按AO/ASIF分型, A型10例, B型11例, C型6例。开放性骨折按Gustib分型, Ⅰ型3例, Ⅱ型2例。
1.2 手术病例选择
闭合性骨折, 术区软组织条件好, 伤后4~8h内手术。开放性骨折, GustiloⅠ, Ⅱ型, 伤后3~6h内手术。围手术期予抗生素预防感染3d, 术后常规使用脱水剂。本组病例排除骨折累及胫骨远端关节面, 骨折后就诊时间超过8~12h, 局部肿胀水泡, 创面张力大显著污染者, Ⅲ型开放性骨折, 以及内科合并症多, 无法耐受急诊手术者。
1.3 治疗方法
均在连续硬膜外麻醉下治疗。术中C臂机下闭合复位, 满意后维持对位, 于踝部前内侧 (或前外侧) 上作一2~4cm切口, 勿切到骨膜, 将锁定加压钢板自皮下, 骨膜外沿胫骨近端内 (外) 侧插入, 在骨膜和深筋膜间创建潜行皮下隧道, 切开近端切口2~4cm, 在骨折远近端各用一枚普通螺钉固定, 使接骨板与胫骨服贴, C臂机再次确定钢板位置正确, 分别旋入锁定螺丝钉呈桥式固定。胫腓骨骨折者, 如腓骨骨折简单或粉碎不严重, 先行固定腓骨, 维持小腿的长度及肢体的对线, 建立外侧柱完整与稳定后固定胫骨;如腓骨严重粉碎性骨折, 估计无法做到正确复位并维持正常的长度, 则先固定胫骨远端骨折, 然后再固定腓骨骨折[1]。
1.4 术后处理
应坚持“早活动, 晚负重”的原则, 避免骨折二期复位丢失。术后1~3d (麻醉清醒, 疼痛好转后) 开始行被动膝、踝关节功能锻炼。1周后行主动膝、踝关节功能锻炼。2周后指导患者扶双拐床边站立, 患肢不负重。4~6周左右可扶双拐下地站立, 患肢部分负重 (约10kg) , 8周后逐渐增加负重 (约20Kg) , 12周后逐步弃拐行走。
2 结果
本组随访27例, 失访4例, 平均随访时间12.5个月 (10~24个月) 。其中骨性愈合20例, 延迟愈合3例, 其中A型2例, B型1例, 无骨不连。愈合时间平均为3.8个月 (3~9个月) 。有3例患者出现切口皮肤浅表坏死, 1例出现前后成角畸形, 2例旋转畸形, 随访中发现均恢复良好的外形及功能。未出现内固定物断裂、断钉, 肢体短缩等并发症。按Johner-Wruhs评分法, 本组优15例, 良10例, 中2例, 差0例, 优良率达92.6%。
3 讨论
3.1 背景
1997年Krettek等提出微创经皮钢板内固定术, 其核心是避免直接暴露骨折端, 维持适当稳定的固定, 最大程度地保护骨断端及其周围的血供, 为骨折愈合提供良好的生物环境。因LCP特殊设计, 其固定的稳定性靠锁定螺钉与钢板锁定后的成角稳定性来维持, 固定可靠, 对骨折端无压迫。除关节内骨折外, 不刻意追求精确的复位。通道位于肌肉下骨膜外, 不剥离骨膜, 对骨骼的血运影响少, 软组织损伤小, 术后反应轻, 骨折愈合快。LCP是目前MIPPO技术最佳内置物, 更能体现出BO理念和微创骨科的精髓, 可以早期负重锻炼。对于存在骨质疏松的骨折患者具有明显优势[2]。
3.2 选择经皮微创锁定加压钢板的优势
MIPPO及LCP技术应用于胫腓骨远端骨折有如下优点: (1) 对骨折部位穿支动脉和滋养血管损伤小, 最大程度保留骨膜; (2) 无需关节外固定, 可尽早进关节功能锻炼; (3) 损伤小, 恢复快[3]。此时骨折端为弹性固定, 有正常活力, 骨折块间存在一定程度微动, 保证肉芽组织正常分化生长, 并可诱导和促进骨折愈合。
3.3 手术时机选择
传统的胫骨远端骨折多在伤后1周左右手术。如无手术禁忌证, 我们认为, 急诊手术时肿胀不明显, 术中麻醉下肌肉软组织松弛后利用软组织链作用, 骨折易复位, 在治疗上有一定优势。且可减少软组织损伤, 继而减少术后感染, 关节软组织挛缩粘连等术后并发症。
3.4 手术入路选择
一般胫骨骨折后多向内侧成角, 张力侧多在内侧, 在此置入钢板符合张力带原则[4], 亦为AO组织所推崇。我们认为, 应根据软组织皮瓣具体条件选择手术入路.前内侧入路更符合张力带原则为首选。若内侧皮瓣条件差, 可选择前外侧手术入路较为稳妥。
3.5 手术技巧及体会
3.5.1 精确复位
MIPPO手术时骨折复位主要采用间接复位方法。我们一般切开前先行手法及撬拨复位, C臂机下确认复位满意。我们术中一个细节是对简单骨折强调精确复位, 骨折块间间隙小于1mm。对粉碎骨折不强求解剖复位, 恢复力线及长度, 注意矫正旋转畸形。中间骨碎片一般不固定, 但对较大蝶型骨块及游离骨块长于5cm者, 可在远近端复位固定后, 在大骨折块两端经钢板上孔用2枚拉力螺钉进行加压固定。最后予以经皮复位钳或外固定支架等维持复位。本组有9例复位困难, 予小切口有限切开骨折端 (仅切开一侧骨膜) 行器械辅助复位固定。术后恢复均好。
3.5.2 钢板长度, 螺钉数目和位置选择
术中我们贯彻“长钢板跨度, 低密度螺钉”固定原则, 长钢板可以很好地纠正旋转、成角畸形。增加钢板长度, 有如延长了杠杆的力臂, 使应力点分布增多而不过于集中某一处。减少螺钉的数量增加了螺钉之间的钢板跨度, 从而很好抵消瞬间应力对螺钉的拔出作用。Stoffel[5]建议下肢骨折于骨折远近端2~3枚锁定螺钉固定即可, 对于简单骨折在临近骨折断端两侧各应空出1~2孔, 不要锁入螺钉, 以保证骨折断端弹性固定, 利于骨痂形成;但对于粉碎骨折应尽可能靠近骨折端处放置锁定螺钉以提高固定可靠性。本组中我们一般在骨折端两边至少插入3枚螺钉双皮质固定, 骨质疏松者可适当增加螺钉数以保证固定效果, 干骺端则至少4枚螺钉双皮质固定以提高锚固力及抗旋转强度, 骨折端至少旷置3个空洞来分散应力, 但最远端两枚螺钉必须锁入。
3.6 MIPPO技术体现出生物学固定和微创骨科的理念, 对软组
织血运破坏少, 具有创伤小, 恢复快, 住院周期短的优点, 是急诊治疗胫骨远端骨折首选方案之一。尤其对手术区皮肤条件不好, 有擦皮伤结痂, 不适合广泛切开复位, 以及合并肺部损伤不适宜行髓内固定的病例。但在简单骨折治疗中优越性不明显, 其亦有一定局限性。本研究缺乏与其他内固定物的前瞻性研究对比, 其长期疗效有待观察。
参考文献
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经皮锁定板 篇9
[关键词] 股骨粗隆间骨折；股骨近端锁定板；临床效果
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.262 文章编号：1004-7484（2014）-03-1419-01
股骨粗隆间骨折多见于老年人，随着我国老年人口的不断增加，骨质疏松所致股骨粗隆间骨折患者日趋增多[1]。骨折多由间接外力引起，下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生骨折，且多为粉碎性。临床上治疗股骨粗隆间骨折分为保守治疗和手术治疗，保守治疗虽对患者损伤小、安全，但长期卧床易出现褥疮、肺炎、下肢静脉血栓形成等并发症发生，为避免长期卧床的各种并发症，减少髋关节内翻畸形，尽早恢复肢体功能，手术治疗已成为首选[2]。本文笔者采用锁定板（LCP）内固定方法治疗53例股骨粗隆间骨折患者，取得了满意的临床疗效，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组53例患者中男31例、女22例；年龄60-87岁，平均年龄73.5岁。合并高血压17例、糖尿病9例、冠心病3例。致伤原因：摔伤45例、坠落伤7例、车祸伤1例。根据Evans骨折分型：Ⅱ型40例、Ⅲ型13例；。所有患者均为新鲜闭合性骨折，受伤至就诊时间最短30min，最长36h。
1.2 治疗方法 术前准备：所有患者入院后先行股骨髁上牵引3-6d，术前常规检查，对其心肺功能进行评估，积极控制高血压、糖尿病等并存内科疾病，待病情稳定后手术。
1.2.1 手术方法 所有患者均给予全身麻醉。麻醉成功后取仰卧位，先行牵引手法复位，C形臂X线机透视位置满意后，取患侧髋关节外侧切口，依层切开，将股骨大粗隆、股骨颈基底、股骨干上段骨折部位充分显露，股骨小粗隆区内侧和内后侧骨折块明显分离者尽可能解剖复位，以恢复内侧和内后侧骨皮质的连续性；股骨矩部粉碎骨折或存在骨缺损者应植骨；复位后选定合适长度的锁定钢板，按股骨粗隆生理解剖弧度将钢板置入股骨外后侧，使用克氏针给予临时固定避免钢板移位。C臂机透视复位满意后沿肌下骨膜上插入锁定钢板并调整在粗隆部适当位置，近端沿斜孔在螺钉导向套筒引导下向股骨颈钻入股骨颈3枚导针，上钢板远端螺钉；再次C臂机透视了解骨折对位情况和内固定位置，对位对线满意后放置引流管，依层缝合切口，小粗隆骨折一般不做处理。
1.2.2 术后处理 术后患肢下垫枕，常规应用抗生素治疗5d，皮下注射低分子肝素4000u连续7d以预防深静脉血栓形成，48h内拔除引流管。嘱患者疼痛能忍受后开始股四头肌等长收缩锻炼，术后3周左右扶拐不负重下地活动，定期复查股骨正侧位片，并视X线片骨折愈合情况确定负重行走时间。
1.3 疗效评定[3] 根据Harris评分标准①优：髋关节无疼痛及不适，活动范围正常且生活自理；②良：髋关节活动部分受限，长时间活动后出现髋膝关节疼痛不适但能耐受，生活基本自理；③可：髋关节活动部分受限，有疼痛存在且劳累后加重，需扶拐杖助行；④差：髋关节活动严重受限，疼痛较重且生活完全不能自理，内固定失败。
2 结 果
53例患者均获随访8-18个月，平均随访13个月；所有患者术后6周下床活动，4个月后X线片示骨折完全愈合；无畸形愈合、短缩、髋内翻发生，无钢板断裂、松动、断钉现象。按髋关节功能Harris评分标准优37例、良14例、可2例，髋关节功能恢复优良率为96.2%。術后2例患者肺部感染，经积极治疗后痊愈出院。
3 讨 论
股骨粗隆间骨折保守治疗难以解剖复位，致残率高，长期卧床还易导致并发症的发生。随着手术技术不断的提高，内固定材料的发展，手术已成为治疗股骨粗隆间骨折首选，可减少病残率和死亡率。而手术治疗的目的就是要达到骨折端牢固和稳定的固定，使患者早期离床，以减少并发症的发生。因粗隆间骨折患者多为老年人，原则上在术前准备完善后尽快手术。
股骨粗隆间骨折内固定方法较多，而各种内固定材料均有利弊。锁定钢板的设计遵循了生物接骨术（BO）原则，主要是一种带有螺纹孔的骨折固定装置，具有很强的整体稳定性，可提供高强度稳定性的内固定，当力量从骨传递到钢板，结构稳定性不必将钢板压在骨面上来获得，消除了钢板和骨重压间接触的不良作用，改善了血运与骨膜的生长有利于恢复；而可靠的内固定可早期主、被动活动髋关节，拄拐下地活动，以减少下肢深静脉血栓形成机率。本文笔者采用锁定钢板治疗53例股骨粗隆间骨折患者，术后髋关节功能恢复优良率为96.2%；由此说明，应用锁定板治疗股骨粗隆间骨折具有较好的力学稳定性，允许早期功能活动，在减少并发症发生的同时降低了致残率，对改善患者的生活质量具有重要的临床意义。
参考文献
[1] 钱重阳.锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折46例体会[J].中国实用医药，2013.9，8（27）：91-92.
[2] 单军标.葛新龙.王利红.解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折30例体会[J].中华现代临床医学杂志，2012.4，10（4）：87.
经皮锁定板 篇10
关键词：普通接骨板,锁定接骨板,Pilon骨折
目前, 临床上采用传统接骨法固定对骨折端血供破坏较大, 且易致使皮肤坏死而增加感染率[1]。报道显示, 采用锁定接骨板具有固定牢靠、可通过皮下插入与对局部血运破坏少等特点, 是一种新的治疗途径[2]。本文选择2011 年3 月-2014年9月我院收治的70例Pilon骨折患者, 分别采用普通接骨板与锁定接骨板治疗, 对比分析两种方法治疗效果。报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料选择2011年3月-2014年9月我院收治的70例Pilon骨折患者随机分为A组和B组, 各35例。A组中, 男23例, 女12例;年龄19~68岁, 平均年龄 (39.47±8.13) 岁;其中左侧13例, 右侧22例;致伤原因:高处坠落伤18例, 交通伤12例, 摔伤5例;按照Angower与Ruedi分型标准:Ⅰ型19例, Ⅱ型10例, Ⅲ型6例。B组中, 男22例, 女13例;年龄20~65岁, 平均年龄 (39.94±7.69) 岁;其中左侧15例, 右侧20 例;致伤原因:高处坠落伤19 例, 交通伤13例, 摔伤3例;按照Angower与Ruedi分型标准:Ⅰ型21例, Ⅱ型11例, Ⅲ型3例。两组患者通过统计学分析表明基线资料无显著性意义 (P>0.05) , 可进行对比。
1.2 方法A组:采用普通接骨板治疗。B组:采用锁定接骨板治疗。具体操作如下:首先给予连续硬膜外麻醉, 进行开放复位内固定手术, 针对本组合并有腓骨骨折患者将其腓骨取出后纵形切口, 将其外踝骨折部暴露, 给予骨折复位后腓骨远端钢板内固定, 再进行恢复腓骨长度。再取前内侧纵弧形切口, 将患者皮肤、皮下组织切开, 直达骨膜, 于深筋膜下骨膜外以组织钳将患者软组织进行分离, 从而形成软组织隧道, 将胫前肌腱牵向内侧, 然后将胫距关节囊与胫骨膜切开, 对整个关节骨折状况仔细检查, 再经牵引手法复位骨折。 复位后, 选择适宜长度的锁定加压接骨板, 由远侧逆行放置接骨板, 放置时应注意不与骨表面接触, 然后再于接骨板最远端钉孔拧入1 枚AO标准加压螺钉固定, 再于透视下对该螺钉位置进行确定, 合适且未进入关节, 以尖刀在相应钉孔入皮肤切小口给予螺钉进行固定, 再按照患者骨折粉碎情况决定锁定螺钉拧入数量。手术完毕, 术后进行抗感染治疗。
1.3 疗效判定标准按照Mazur等制定的踝关节功能评分与系统评定。标准:以评分>92分, 并且患者踝关节无肿痛, 活动自如为优;以评分为87~92分, 并且患者踝关节轻微活动, 活动度能够达到正常的3/4为良;以评分为65~86分, 活动时疼痛, 活动度仅为正常的1/2为可;以评分<65分, 踝关节肿胀为差。
1.4 观察指标 (1) 观察两组优良率; (2) 观察两组消肿时间、住院时间以及骨折愈合时间。
1.5 统计学方法使用SPSS21.0统计学软件对所得数据进行统计分析处理, 其计量资料采用 (±s) 表示, 结果采取t检验, 计数资料采用百分率表示, 结果采取χ2检验, P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组优良率比较两组优良率对比具有显著性意义 (P<0.05) 。详见表1。
2.2 两组消肿时间、住院时间以及骨折愈合时间对比B组消肿时间、住院时间以及骨折愈合时间均显著短于A组, 且有显著性意义 (P<0.05) 。详见表2。
3 讨论
Pilon骨折主要是涉及负重关节管以及骺端的胫骨远端骨折, 该病常见于高处坠落等高能量暴力造成, 并且常伴有组织严重损伤[3]。该病具有骨折愈合延迟以及不愈合发生率高的特点。Pilon骨折又为天花板样骨折, 其骨折原因主要为垂直暴力。近年来, 随着社会的不断发展, 由于车祸等不可抗力因素致使的Pilon骨折几率也在不断增加。目前, 临床上对于Pilon骨折治疗方法较多, 如骨折内固定法、钢板外固定法以及清创缝合法等, 但关于其疗效仍存在较大争议。
锁定接骨板治疗Pilon骨折优点主要包括以下几方面[4,5]: (1) 符合人体生物力学要求, 减少了应力遮挡效应的影响; (2) 具有成角与轴向的双重稳定型; (3) 接骨板较薄, 并且对软组织刺激小, 切口通常可无张力缝合, 很少出现伤口感染、皮肤溃烂、缺损等; (4) 能够稳定地固定碎骨片, 并且安置简易、贴合, 同时能够确保关节面平整; (5) 能够最大限度保留接骨板下方骨皮质血运; (6) 骨折愈合快; (7) 结合孔能够按照手术需要配合采取锁定或标准螺钉。本文结果表明, 锁定接骨板疗效明显优于普通接骨板治疗, 且消肿时间、住院时间以及骨折愈合时间较快。
由上可知, 锁定接骨板治疗Pilon骨折的疗效优于普通接骨板。
参考文献
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