胃十二指肠溃疡穿孔为胃十二指肠溃疡的严重并发症。是腹部外科急腹症中常见病、多发病。其病情急、变化快, 如不及时处理或处理不当将会出现严重的后果[1]。对于典型的患者诊断不难;对于不典型的患者诊断常非常棘手。笔者现对我科近年来收治的55例胃十二指肠急性穿孔患者的临床资料进行回顾性剖析, 旨在和同道一起探讨胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断、鉴别诊断及治疗方法。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组55例患者, 男性29例, 女性26例。年龄为35~77岁。所有患者都有消化道炎症或溃疡的病史。其中, 有21例患者十二指肠溃疡病史超过10年。55例患者中行正规内科治疗的仅19例。但临床症状消失后1个月就停止药物治疗, 没有行二次理化检查。患者多是在餐后表现为上腹部疼痛, 有个别患者有“转移性右下腹疼痛”的症状。但多数患者表现为开始为上腹部疼痛, 后在短时间内向全腹部扩散, 变满腹部弥漫性疼痛。疼痛的性质多为突发刀割样或烧灼样剧烈疼痛[2]。体格检查:患者呈急性痛苦面容, 面色苍白、皮肤湿冷、呻吟不断, 被动体位。上腹部或全腹部压痛, 板状腹。严重者血压可降低。
1.2 临床诊断
一般根据患者的症状和体征、既往病史及理化检查诊断不难, 多能于手术前做出明确诊断。典型理化表现:X线腹部透视见一侧或双侧膈下见游离性气体;诊断性腹部穿刺抽出液含胆汁或食物残渣。但如果是慢性穿透性溃疡, 上述的2种典型表现可均为阴性, 可诊断带来一定的困难。本组有36例患者于右侧膈下见“新月状”游离气体, 占65.45%;11例患者见双侧游离性气体, 占20.00%;27例患者诊断性腹部穿刺抽出液含胆汁或食物残渣, 占49.09%。3例患者上述2种理化检查均为阴性, 1例患者B超检查示胆囊肿大, 囊内无明显阳性结石影, 周围有渗出性液性暗区。诊断为急性非结石性胆囊炎。2例患者因无既往胃肠道炎症或溃疡病史, 临床有“转移性右下腹疼痛”而被诊断为阑尾炎。
2 治疗
55例患者均行急诊手术治疗, 50例患者行单纯性溃疡修补手术, 4例患者是癌性溃疡, 手中对患者进行二次综合评估, 结合患者家属的意见进行一次性胃大部分切除根治手术及周围淋巴结清扫手术。1例患者因不能行根治手术, 同样给予单纯性溃疡修补手术。本组有3例术前误诊的患者, 术中都进行修正性诊断和治疗。
3 结果
52例患者均于术前明确诊断, 诊断准确率为94.55%。另3例分别诊断为:急性非结石性胆囊炎1例, 急性阑尾炎2例。于术中都进行修正性诊断和治疗。1个月后随访, 除5例癌性溃疡患者情况较差外, 余均未出现并发症。
4 讨论
胃十二指肠溃疡近年来有上升的趋势, 发病年龄也渐趋高龄化。十二指肠溃疡穿孔男性病人较多, 胃溃疡穿孔多见于老年妇女。而且在老年性溃疡中常为癌性溃疡[2]。所以, 对于胃十二指肠炎症或溃疡的患者应进行正规的内科治疗, 并且要定期复查。以早发现、早治疗为最近的治疗方法。一旦等到发生溃疡穿孔再进行治疗就显得爱莫能助了。
胃十二指肠溃疡穿孔可分为游离性穿孔和包裹性穿孔[3]。游离性穿孔胃内容物进入腹腔引起弥漫性腹膜炎, 气体进入腹腔引起气腹, 给临床诊断提供有利的条件。而包裹性穿孔同样形成侵蚀胃或十二指肠壁全层的溃疡空洞, 但由于临近脏器或大网膜的覆盖而形成一盲腔。导致胃内容物不能进入腹腔。或仅仅少量的消耗液进入腹腔。使患者临床表现不典型。本组有3例情况可能就是这样。回顾手术所见:这3例患者均为十二指肠或胃小弯后壁, 穿孔较小, 直径多<10mm, 穿孔的周围有大量的网膜包裹牵拉, 并见较多的脓性分泌物。周围组织炎症水肿严重。所以在腹部穿刺时仅仅吸到少量的脓性液体。腹部透视亦未见游离气体。结合患者的其他病史及体征很误导我们对本病明确的诊断。其实这类患者我们在采集病史时, 患者都确认有上消化道炎症或溃疡病史。而且许多患者的病史都较长。结合现有的临床表现, 我们应想到上消化道慢性穿孔的可能性。在辅助检查没有得到阳性结果时, 结合患者的自身体质条件可以行上消化道泛影葡胺水溶液造影;也可行“人工气胃”的方法, 穿孔者往往都能形成膈下游离气体[3]。如碘液或气体漏到腹腔中即可以确诊。
总之, 胃十二指肠急性穿孔的诊断一定要结合临床, 辅助检查是诊断的重要参考依据, 但不应以辅助检查的结果做为临床诊断的决定性判断手段[4]。因辅助检查的结果受众多因素的影响, 其准确性不一定符合临床诊断结果。
摘要：目的 总结胃十二指肠急性穿孔诊断和鉴别诊断方法, 并对误诊的原因进行剖析。方法 对我科近年来收治的55例胃十二指肠急性穿孔患者的临床资料进行回顾性分析。结果 52例患者均于术前明确诊断, 诊断准确率为94.55%。另3例分别诊断为:急性胆囊炎1例, 急性阑尾炎2例。结论 胃十二指肠急性穿孔的诊断一定要结合临床, 辅助检查是诊断的重要参考依据, 但不应以辅助检查的结果做为临床诊断的决定性判断手段。因辅助检查的结果 受众多因素的影响, 其准确性不一定符合临床诊断结果。
关键词：胃十二指肠溃疡,急性穿孔,诊治体会
参考文献
[1] 肖衍泉, 吴嘉和.胃十二指肠溃疡急性穿孔208例临床分析[J].中国医药导报, 2008, 5 (21) :128～129.
[2] 吴在德, 吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2005:448～449.
