关键词： 剂量
剂量指数（精选五篇）
剂量指数 篇1
关键词：CT成像,AEC技术,剂量指数,辐射剂量,CTDI
1 引言
近年来,X射线计算机断层摄影(CT)技术日新月异,其在临床上的应用也日趋广泛,被检者所接受的X线照射剂量和由之带来的辐射风险不断受到人们的关注[1]。CT生产厂商们不断地推出新技术以控制并减小CT的辐射剂量。X线管电流调节是剂量控制很重要并且行之有效的手段之一。所有主要的CT生产厂商推出了自动曝光控制(Automatic Exposure Control,AEC)技术,以根据受检者的体态调节管电流,达到减小辐射剂量的目的[2]。在传统的CT曝光模式下,受检者受照剂量主要通过计算机断层成像容积剂量指数(CTDIvol)来表示。由于在传统曝光模式下,同一次扫描中曝光参数是恒定的,因此,单纯的CTDIvol是可以反映整个曝光过程受检者受照情况的。在新推出的AEC模式下,厂商同样给出了一个CTDIvol剂量指数,但是,在该模式下,同一次扫描中管电流是随着受检者的体态沿z轴或x-y平面的变化而不断变化的。因此,对于不同的扫描层,CTDIvol剂量指数也是变化的。那么厂商所给出的CTDIvol的真正意义何在?又能不能反映受检者真正的受照剂量呢?本文将通过临床实验给出笔者的观点。
2 材料和方法
实验采用64排螺旋CT (LightSpeed VCT,GE,USA)进行扫描,这款设备集成了AEC曝光模式。为保证图像质量系统定义了一个量:噪声指数(Noise Index,NI),该指数与重建图像的噪声相关,是反映成像质量的一个参考量。在同一次扫描过程中,Nl保持恒定,这就保证了对于受检者的不同部位成像质量的一致性。
研究对象:在3个月的时间内,从北京宣武医院CT室做胸部平扫检查的受检者中,采用系统随机抽样(等距抽样)的方法抽取10例。
记录扫描过程中相关参数:扫描时间,扫描长度(起始结束位置),螺距,X线宽度(准值宽度),扫描层数,kVP(千伏),每层变化的mA(毫安),系统显示CTDIvol和DLP(Dose Length Product,剂量长度乘积),扫描结束保存图像待处理。分析软件采用从NRPB (National Radiological Protection Board,英国国家放射防护局)购买的SR 250软件进行估计。虽然SR 250软件研发于1993年,但ImPACT(Imaging Performance Assessment of CT scanners)CT扫描器剂量研发项目组的物理专家负责不断将新型CT扫描器整合到SR 250软件中,以保证该软件应用的先进性与准确性[3]。本次实验采用的SR 250软件是网站上提供的最新版本Version 0.99x,该版本涵盖了近些年推出的64排螺旋CT。笔者对SR 250软件估算受检者有效剂量的准确性进行了基于体模实验的验证(将另文发表),根据相关标准,软件准确性在可接受范围内[4]。该软件采用NRPB Monte Carlo剂量数据,可以根据CT的厂家、型号、kVp、mA等条件估算出所选择扫描区域的CTDIvol[5,6]。由于在AEC模式下,体态根据受检者体形调节管电流,因此,进行不同层扫描时的mA是在不断变化的。笔者将不同扫描层的mA值代入SR 250软件,模拟计算出不同扫描层的CTDIvol之后,将系统显示CTDIvol与模拟实验计算得出的CTDIvol进行比较,探讨AEC模式下CTDIvol的临床意义。
3 结果
图1用不同形状的点线显示了10例受检者系统显示CTDIvol、软件估算CTDIvol最大值、平均值和最小值。对10例受检者的受照情况进行分析,将系统显示的CTDIvol分别与同一受检者不同扫描层软件估算的CTDIvol的最大值、平均值和最小值进行比较,结果见表1。对于CTDIvol的平均值和最大值来讲,系统显示CTDIvol完全低估了受检者的受照剂量;对于CTDIvol的最小值来讲,系统显示CTDvol有50%的几率低估受检者的受照剂量。
4 讨论
在采用AEC模式的CT扫描过程中,由于X线系统会根据受检者的体态在空间的分布情况调节管电流,系统显示的CTDIvol已经不能够准确地放映各个扫描层受检者真实的受照剂量了。本次实验恰恰说明,系统显示的CTDIvol会在一定程度上低估受检者的受照剂量,进而低估受检者的辐射风险。因此,在AEC模式下,如何寻求更好的剂量表征量,来指导CT诊断中的辐射防护工作,以在获得诊断信息的同时有效地减少受检者受照剂量具有很重要的临床意义。
参考文献
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剂量指数 篇2
1 儿科用药的现状分析
儿科用药剂量的不合理主要表现对患儿进行相应诊断后，给予的单次用药剂量或单日用药剂量偏多或偏少。
1.1 儿科用药不合理表现
(1）抗生素药物使用时具体临床指征不明确，出现滥用抗生素情况。如患儿经临床诊断为过敏性皮炎、皮疹等情况时，医生处方中也开具抗生素类药物。（2）医生开具处方时出现重复用药情况。如对同一位患儿开具的处方中既出现口服头孢呋辛干混悬剂，又出现头孢呋辛注射液静脉滴注。（3）抗生素类药物在使用时起点较高。如患儿经医生临床诊断为上呼吸道感染，则直接给予静脉滴注二线类抗菌药物，且二线类抗菌药物使用率达到80%以上。（4）抗菌类药物与微生态制剂进行联合使用时的不合理用药。如妈咪爱为活菌制剂，药品中含有枯草杆菌、粪链球菌等活体菌种，但若与抗生素类药物联用，抗生素可直接将妈咪爱中的活菌成分杀死，从而导致妈咪爱失效，影响患儿的治疗效果，而抗生素由于已经对妈咪爱中活菌成分产生了药效，对患者体内的有害细菌等药效相对降低，因此若临床确实需要抗生素与微生态制剂联用时，则两类药物使用时间应间隔1或2 h。（5）临床对小儿给予抗生素治疗时，若采用青霉素、头孢类药物等进行治疗时，由于此类药物属于时间依赖性抗生素，因此其在人体内的杀菌效果与人体中的血药浓度密切相关，据研究可知，时间依赖性抗生素的给药正确方法为按照患儿每日用药总剂量分为3～4次给药，但目前临床上对于青霉素、头孢类药物大多数情况下仅每日给药1次，严重出现不符合时间依赖型抗生素给药的药物动力学以及药效学等特点，造成患儿体内血药浓度不稳定，降低药物的疗效，同时增加了细菌在人体内产生耐药性的机会，从而不能达到良好的治疗效果[2]。
1.2 儿科用药出现不合理现象的主要因素
(1）对儿科用药没有具备科学的这算标准与方法。（2）对患儿进行治疗时，针对儿童使用的药物剂型以及品规较少，无法进行选择。（3）药物说明书以及治疗指南中对儿科用药的信息较为缺乏，儿科用药的临床研究滞后。（4）缺乏较为有利的儿科用药信息。（5）儿科医生在对患儿进行诊治时，往往根据个人经验对患者开具处方，据统计，有61%～82%的儿科医生在给患儿开具的处方中用药剂量超出说明书剂量，从而大大增加了儿科用药的不良反应风险性[3]。
2 儿童药物利用指数
2.1 儿童药物利用指数的内容
2009年，韩露等人根据药品总线定日剂量数与用药总天数的比值，即DUI评价原理首次对儿科用药剂量合理性评价指标进行了明确的提出：“儿童药物利用指数”即cDUI，与“儿童限定日剂量”即c DDD。并根据世界卫生组织对成人限定日剂量的定义，将儿童限定日剂量定义为药品主要适应证在儿科药物治疗中的单位体重日剂量，同时结合儿科在对患儿进行临床诊断与开具处方时常以儿童体重表示患儿用药剂量的特点，以“儿童单位体重总限定日剂量数”表示药物利用指数计算中的“总限定日剂量数”，即“儿童药物利用指数”（cDUI）为单位体积总儿童限定日剂量数与儿童用药天数的比值。该方法同时保留了儿童用药剂量中体重与年龄因素的影响。
2.2 儿童用药剂量的评价
在对患儿进行给药时，患儿的年龄、体重、临床诊断结果、患病程度以及进行联合用药是临床对患儿用药剂量的主要影响因素[4]。（1）年龄。年龄在世界卫生组织的规定中，应当划分为五个阶段进行给药剂量的评价，即1～6个月、6～12个月、1～4岁、4～8岁、8～15岁，且每一阶段的用药指示均不相同。（2）体重。根据患儿的体重，以每10㎏为一个阶段，进行给药剂量的评价。（3）临床诊断结果，即病种。患儿所患病情种类应按照国际疾病分类标准的规定，分别进行给药剂量评价。（4）患儿病情程度。患儿的患病程度应分为三级，即轻、中、重，并根据患儿所患病情程度给予给药剂量的评价。（5）联合用药。在对患儿进行联合用药时，情况较为复杂，应考虑联合使用的药物之间是否出现相互作用或相互排斥等情况，以免出现不良反应或无法达到预期效果。
3 儿童用药注意事项
3.1 给药种类
医生应根据患儿的实际病情，选用适合的药物进行治疗，在进行治疗时，应遵循疗效确切、无不良反应或较少不良反应、服用方式较为方便易操作以及价格相对合理的药物为原则。儿童生长发育尚未完全成熟，因此在选择药物时应尽量避免一些对患儿体内肝肾功能或中枢神经系统造成损害的药物，以免在达到治疗效果的同时，损伤患儿其他身体器官得不偿失。
3.2 给药途径
应根据患儿的年龄以及患儿实际病情采用适合的给药途径。患儿在进行药物服用时应首选口服方式给药，且患儿在进行口服药物时身旁应有家长或护理人员进行监督指导，以免出现呛咳或误服、隐瞒等情况。对患儿进行注射给药时，对患儿的身体以及精神刺激均较为剧烈。进行注射给药可使患儿局部身体造成损伤，且易发生不良反应，因此仅在口服药物无法达到疗效，或无法进行口服给药时才可选择注射给药。对患儿进行给药治疗时，药品种类和服药次数均不宜过多，以免影响患儿的正常休息。
3.3 给药剂量
患儿的给药剂量应以患儿自身的体重、年龄或体表面积新型判断，但患儿若处于婴幼儿时期，按照患儿体表面积进行给药剂量的计算与按照患儿体重进行给药剂量的计算具有相当大的差异，因此婴幼儿患者不宜选用体表面积计算给药剂量。无论任何计算给药的方式，均具有一定的局限性，因此在临床对患儿进行给药剂量计算时，应考虑患儿的体质、疾病种类、药物敏感度等综合情况进行给药剂量的判断，并根据患儿的病情变化及时调整给药剂量，应设定初始剂量与维持剂量两种给药剂量，但患儿给药严禁超过成人给药剂量。
摘要：合理用药是指根据患者的临床治疗需要进行给药,且药物给予剂量以及使用疗程应符合患者的实际情况,患者所负担的药物费用对患者自身病情以及社会均价有所值。儿科用药剂量的不合理主要表现对患儿进行相应诊断后,给予的单次用药剂量或单日用药剂量偏多或偏少。在进行治疗时,应遵循疗效确切、无不良反应或较少不良反应、服用方式较为方便易操作以及价格相对合理的药物为原则,根据患儿的年龄以及患儿实际病情采用适合的给药途径,考虑患儿的体质、疾病种类、药物敏感度等综合情况进行给药剂量的判断,并根据患儿的病情变化及时调整给药剂量。
关键词：儿童药物利用指数,评价,儿科用药剂量,合理性
参考文献
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剂量指数 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
拟行全身麻醉患者30例,其中男17例,女13例,年龄23~59岁,体重指数(BMI)控制在18~25kg/m2。术前心、肺、肝、肾等脏器均未见严重病变,无神经系统疾病。ASA为Ⅰ~Ⅱ级,按舒芬太尼的剂量随机均分为3组,0.5μg/kg(Ⅰ)、1.0μg/kg(Ⅱ)、1.5μg/kg(Ⅲ)。3组患者的年龄、性别、BMI、ASA分级比较无显著差异,具有可比性(P>0.05)。
1.2 麻醉方法
采用静脉复合麻醉,术前30min常规给予咪达唑仑0.05mg/kg、盐酸戊乙奎醚1mg肌肉注射。乳酸林格氏液8mL/(kg·h)维持滴注。麻醉诱导时分别缓慢静注异丙酚1mg/kg,顺苯磺酸阿曲库胺0.2mg/kg,及舒芬太尼0.5、1.0、1.5μg/kg,5 min后气管插管,接麻醉机,间断正压通气,按诱导期设定的异丙酚和舒芬太尼效应室靶浓度维持麻醉。
1.3 监测项目
采用无创动态监测BIS、心电图采集心电信号,分别在麻醉诱导前(基础值)、诱导后气管插管前、气管插管即刻、插管后1、3、5min观察BIS和HRV参数变化。术后24h随访了解患者呼唤名字有记忆感觉视物不清,对气管插管操作有记忆。
1.4 统计学分析
采用SPSS 11.0软件统计处理。数据采用(x-±s)表示。组间比较采用团体t检验、组内比较采用配对t检验。以P<0.05有统计学意义。
2 结果
各组气管插管操作均在1min内完成,均未见胸壁肌肉僵直发生。各组的BIS观察值比较,Ⅰ~Ⅲ组基础值比较均差异无统计学意义(P>0.05),各组在麻醉诱导后各观察时点的BIS值均低于基础值(P<0.05)。插管前和插管即刻和插管后1、3、5minⅢ组BIS值均明显低于I组(P<0.05),但Ⅰ、Ⅱ无明显差异。术后随访病人均无术中知晓。诱导和插管期间各组HRV无明显变化(表1)。
3 讨论
点即良好的血流力学稳定性。但舒芬太尼是强效镇痛药,快速大剂量注射易引起呛咳和胸壁僵硬。在临床麻醉中应在无外界刺激时,适当将异丙酚和舒芬太尼浓度降低,以免血循环过度抑制。以0.5~1.0μg/k g更适合临床麻醉诱导。
舒芬太尼是拟吗啡类镇痛药,异丙酚具有起效快、半衰期短、可控性强等特点,90~100s作用达峰效应,持续5~10min。BIS能及时反应大脑皮层功能状况和麻醉药的效应,BIS是一个简单变量,其范围0~100,数值降低时表示大脑皮层功能抑制加深。本研究中Ⅰ~Ⅲ组基础值无差异,插管前、后Ⅲ组BIS值明显低于I组。插管后Ⅲ组BIS低于Ⅰ组,差异显著。结果表明,BIS不仅随着舒芬太尼剂量增大产生镇静效应的加深而降低,而且随着舒芬太尼产生镇静效应的时效过程而降低。诱导和插管期间各组HRV无明显变化。说明舒芬太尼对血循环影响轻微,显示了舒芬太尼的重要特
注:与基础值比较*P<0.05,与I组比较△P<0.05
摘要：目的 分析不同剂量舒芬太尼在全麻诱导对心率变异性和脑电双频指数的影响。方法 回顾分析我院2009年1～12月间的30例应用舒芬太尼复合异丙酚全身麻醉患者的临床资料。结果 各组气管插管操作均在1min内完成,均未见胸壁肌肉僵直发生。Ⅰ～Ⅲ组基础值比较均无明显差异;各组在麻醉诱导后各观察时点的脑电双频指数(BIS)值均低于基础值。插管前和插管即刻和插管后1、3、5minⅢ组BIS值均明显低于I组。术后随访病人均无术中知晓。诱导和插管期间各组心率变异性(HRV)无明显变化。结论 不同剂量的舒芬太尼对气管插管引起血流动力学改变有差别,0.5～1.0μg/kg舒芬太尼更适合临床麻醉诱导。
关键词：舒芬太尼,麻醉诱导,血流动力学
参考文献
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剂量指数 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取就诊于该院的下肢血管病变患者72例, 男39例, 女33例, 年龄18~88岁, 体质质量指数18~25kg/㎡。将受检者随机分为3组, 每组24例:A组:男15例, 女12例, 年龄18~88岁;B组男12例, 女12例, 年龄51~78岁;C组47~83岁。3组间年龄、性别及BMI差异无统计学意义。检查前所有患者均签署知情同意书。
1.2 研究方法
所有患者CTA检查采用GE公司生产的Discover y CT750HD能谱CT进行扫描。患者取仰卧位, 足先进。使用单筒高压注射器经以流率4 m L/s流率注射对比剂欧乃派克 (300 mg I/m L) 100m L。在腹主动脉右肾动脉开口层面设定一个感兴趣区 (ROI) , 触发阈值为100HU。扫描参数:A、B、C 3组管电压及噪声指数分别为100 k V、15, 80 k V、15及100 k V、20, 应用自动管电流调节技术 (ATCM) , 电流0~300 m As, 层厚5 mm, 重组层厚0.625 mm, 高清扫描模式。
1.3 影像重组及分析
所有图像传至GE ADW4.4工作站进行后处理, 包括多曲面重建 (CPR) , 容积再现 (VR) 及最大密度投影 (MIP) 等方法观察血管树。测量腹主动脉、髂总动脉、股动脉、腘动脉4个层面动脉增强CT值。ROI面积尽可能接近血管管腔面积, 取临近肌肉CT值的标准差为图像噪声, 并计算动脉对比噪声比 (CNR) 及信噪比 (SNR) 。CNR= (ROIa-ROIb) /SD;SNR=ROIa/SD (ROIa为血管CT值, ROIb为背景肌肉CT值, SD为图像噪声) 。由2名医师采用盲法对图像质量分别进行评价。采用5分评分法对下肢动脉图像。1分:图像质量差, 不能诊断;2分:图像质量较差, 尚可诊断;3分:图像质量一般, 不影响诊断;4分:图像质量良好, 可明确诊断;5分:图像质量优, 可明确诊断。
1.4 辐射剂量
系统依据所设置的扫描参数自动计算出容积CT剂量指数 (CTDIvol) 、剂量长度乘积 (DLP) 。根据DLP计算有效剂量 (ED) , ED=k×DLP, k为组织权重因子, k值为0.019, 为欧盟委员会推荐的成人骨盆权重因子。
1.5 统计方法
使用SPSS13.0软件对研究数据进行分析。采用单因素方差分析比较3组图像动脉CT值、噪声、CNR、SNR及辐射剂量, 图像评分一致性采用Kappa检验进行评价。
2 结果
2.1 图像质量
3 组下肢动脉重组图像显示均较好, 甲、乙两评分一致性较好 (Kappa=0.622) 。动脉CT值、SNR、CNR及图像噪声测量结果见表1。
3 讨论
下肢CTA对于临床诊断动脉粥样硬化及动脉硬化闭塞症等基本病变具有较高的准确性和敏感性, 是一种可靠且准确的下肢动脉疾病的检查手段[1]。CT的应用遵循合理使用低剂量 (as low as reasonably achievable, ALARA) [2]原则。如何在保证图像质量的前提下, 进一步降低辐射剂量一直以来都是国内外关注热点。
将管电压降低, 可以增加含对比剂血管的CT值。因为CT图像中组织结构的CT值取决于X线光子的组织密度和能量水平。Huda[3]等研究发现, 将管电压降低, 则发射的X线光子能量下降, 当光子能量水平接近含有高原子序数的组织或结构 (如骨、含碘的血管或组织) 时, 光电效应加大。因此, 当管电压由100 k V (p) 降低到80 k V (p) 时, X线的能量更接近对比剂碘原子K层结合能33.2 ke V, 其产生的光电效应更强, 相应所得CT值也就越高。该研究中, B组血管CT强化值较A组及C组显著增加, 血管与周边软组织的对比度加大。管电压降低提高了血管CT强化值, 图像CNR及SNR也有所提高, 与Wei-lan Zhang等[4,5]研究结果一致。
辐射剂量受管电流、管电压、螺距和扫描范围等多种参数的影响, 改变这些参数均可降低剂量。X射线强度与X射线管的管电压及管电流呈正相关, 因此, 仅降低管电压或降低管电流均可有效降低辐射剂量[6]。而该研究结果中, B组管电压较A组降低, 两组辐射剂量却未见减低, 这是因为研究使用了自动管电流调节 (automatic tube current modulation, ATCM) 技术, 其在设定管电压及噪声指数条件下, 根据患者扫描厚度实时调整管电流以获得相同质量的图像[7,8]。下肢动脉扫描所覆盖组织厚度差异较大, 使用ATCM可以根据体厚调节管电流, 该研究设定A、B组噪声指数相同, 当B组管电压降低时, 为了达到所设定噪声指数条件, 扫描仪自动升高管电流值, 因此B组辐射剂量仍未降低。
当管电压降低时, 图像噪声增加, 而CT图像噪声主要影响软组织之间的对比度, 下肢CTA强化的血管与周围软组织之间本身具有较高的对比度, 因此受到的影响较小。该研究中, 3组间B组管电压最低, 而噪声最高;A、C两组管电压相同, 但噪声指数不一, C组噪声指数高, 图像噪声高, 但3组间CNR及SNR并未减低, 说明噪声增加对于下肢血管的对比影响较小。同时, 提高C组噪声指数可以明显降低改组辐射剂量, 说明牺牲图像噪声有益于减少患者所接收的辐射剂量, 与王益刚等[9]研究结果一致。
该研究的不足:未对下肢动脉病变的检出进行统计学分析;且未能根据不同患者的BMI对对比剂注射速率及注射剂量相应调整, 可能会对血管强化程度产生一定影响, 在今后的研究中加以改进。
综上所述, 下肢CTA使用自动管电流调节技术时, 降低管电压增加图像质量, 增加噪声指数则降低患者所受辐射剂量。
摘要：目的 探讨采用自动管电流调节技术下不同管电压及噪声指数对下肢CTA扫描患者辐射剂量的影响。方法 将72例行下肢CTA扫描患者随机分为A、B、C 3组, 管电压和噪声指数分别为100 kV、15, 80 kV、15及100 kV、20。扫描时在配合自动管电流调节技术 (ATCM) 条件下, 根据原始图像和最大密度投影 (MIP) 重组图像对3组下肢动脉图像质量进行评分, 测量血管CT值、SNR、CNR及患者所接受辐射剂量。统计学分析采用单因素方差分析, P<0.05为差异有统计学意义。结果 1血管CT值、CNR及SNR, B组高于C组和A组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , A、C组间差异无统计学意义;2辐射剂量C组最低, 容积CT剂量指数 (CTDvol) 、剂量长度乘积 (DLP) 及有效剂量 (ED) 较A组分别减低50.45%、52.09%、51.89%, 较B组减低34.78%、34.90%、35.59%, C组与A组、B组间差异有统计学意义 (P<0.05) , A组与B组之间差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 下肢CTA使用ATCM在适当范围内噪声指数增加辐射剂量降低, 而管电压降低图像对比增加。
关键词：低管电压,噪声指数,辐射剂量,下肢动脉CT血管成像
参考文献
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剂量指数 篇5
关键词：地佐辛,气管插管,全身麻醉,脑电图波,BIS指数
脑电图波是大脑皮质活动状态的动态指标, 是麻醉镇静深度监测中的常见指标, 客观性反映麻醉药物的镇静深度。地佐辛是混合型新型调节阿片受体制剂, 通过激动κ阿片受体产生镇痛和不同程度的镇静作用, 但可通过抑制μ阿片受体产生抑制呼吸等副作用。研究证实:地佐辛10 mg具有的镇静作用较轻, 脑电双频指数轻度下降[1]。但另有学者证实当地佐辛30 mg/70 kg具有明显的呼吸抑制副作用, 但继续增加地佐辛剂量, 呼吸抑制不会明显改变;30 mg/70 kg地佐辛用量的镇痛镇静效果达到阈值且易于受具有协同作用的镇静药物拮抗[2], 继续增加地佐辛剂量其镇静镇痛效果不继续增加, 但对脑电图波和脑电双频指数 (bispectral index, BIS) 是否产生影响尚无确切定论。BIS是指由脑电图经精准统计分析得出的数据组, 在提示大脑活动程度和反映麻醉药物手术过程中的镇静深度中具有重要意义。κ阿片受体激动后产生脑电图改变是药物镇静的重要机制, 但关于不同剂量地佐辛对气管插管下全麻手术患者脑电图波和BIS指数的影响研究甚少, 为临床麻醉用药最佳剂量提供理论依据, 现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月~2014年1月安徽医科大学第二附属医院手术室气管插管下全麻手术患者69例, 纳入标准:全部患者符合美国麻醉医师协会 (ASA) Ⅰ~Ⅱ级、年龄<65岁, 体重指数 (BMI) <27 kg/m2, 具有气管插管适应证患者, 全部纳入病例经医院伦理学委员会批准。排除标准:长期使用镇静类药物、长期饮酒吸烟、肝肾功能不全、心血管疾病、吸毒史、气管插管禁忌证和精神性疾病史的患者。全部患者知情同意, 按住院号及地佐辛不同剂量将患者分为低剂量组 (n=21) 、中剂量组 (n=25) 和高剂量组 (n=23) 。低剂量组21例, 男11例, 女10例;年龄24~59岁, 平均 (37.22±11.01) 岁;体重51~74 kg, 平均 (67.42±3.64) kg;平均BMI (24.96±3.65) kg/m2;其中呼吸系统手术7例, 心血管手术6例, 消化系统手术6例, 其他手术2例。中剂量组25例, 男14例, 女11例;年龄25~61岁, 平均 (37.33±11.07) 岁;体重52~74 kg, 平均 (67.47±3.71) kg;平均BMI (24.62±3.21) kg/m2;其中呼吸系统手术8例, 心血管手术7例, 消化系统手术6例, 其他手术4例。高剂量组23例, 男11例, 女12例;年龄25~76岁, 平均 (38.01±11.09) 岁;体重52~76 kg, 平均 (68.02±3.88) kg, 平均BMI (24.86±3.41) kg/m2;其中呼吸系统手术7例, 心血管手术7例, 消化系统手术6例, 其他手术3例。三组间患者性别、年龄、体重、BMI、手术种类等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 麻醉方法
全部患者术前均未使用镇静类药物, 进入手术室后即刻连接菲利普PM50无创生命监测仪, 持续监测手术过程中平均动脉压 (mean arterial pressure, MAP) , 血氧饱和度 (arterial oxygen saturation, Sa O2) , 建立静脉血管通道, 静脉输注林格液10 m L/ (kg·h) , 监测并记录有创动脉压 (invasive blood pressure tachycardia, IBP) 、全身麻醉诱导术前基础值 (base values, BV) , 连接BIS监测仪 (PM099628, 菲利普) 持续监测术中BIS的变化, 采用气管插管下全身麻醉方法, 麻醉诱导前5 min给予不同剂量地佐辛, 地佐辛经生理盐水稀释至5 m L后输注, 其中低剂量组患者0.05 mg/kg, 中剂量组患者0.1 mg/kg和高剂量组患者0.2 mg/kg, 全部患者诱导麻醉使用芬太尼3μg/kg、异丙酚2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg, 维持患者呼吸率 (respiratory rate, RR) 12次/min, 潮气量8~12 m L/kg、呼气末二氧化碳分压4.65~5.98 k Pa, 气管插管后5 min无任何手术操作, 当收缩压 (systolic blood pressure, SBP) <90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , MAP<60 mm Hg时, 根据SBP、MAP值, 给予麻黄碱5~10 mg, MAP降低超于术前基础值20%时, 根据MAP值, 适当给予麻黄碱5~10 mg, 当心率 (heart rate, HR) <60次/min时, 给予阿托品, Sa O2<90%时, 给予调整机械性辅助呼吸参数值。
1.3 观察指标
比较两组患者气管插管即刻 (T0) 、气管插管后2 min (T1) 、注入地佐辛后2 min (T2) 的脑电图 (EGo C) 分级、αβ波相对功率值 (αβ%) 、Narcotrend麻醉深度指数 (NT指数) 、BIS的差异。
EGo C分级:严密监测手术过程中的脑电图αβ波, Ⅰ级为重度异常, 出现连续性脑电图异常棘波;Ⅱ级为中度异常, 阵发性脑电图异常棘波;Ⅲ级为轻度异常, 出现偶发性脑电图异常棘波;Ⅳ级为正常脑电图异常棘波。
1.4 统计学方法
研究数据采用SPSS 18.0统计软件进行分析, 多组间的计量资料采用F检验, 进一步组间比较采用Q检验, 用均数±标准差 (±s) 表示, 多组间的计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组间患者EGo C分级比较
高剂量组脑电图分级异常率明显高于低剂量组和中剂量组, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 低剂量组和中剂量组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。
2.2 三组间患者各时间段αβ%、NT指数、BIS指数比较
用药2 min后, 高剂量组患者αβ%明显降低, 明显低于低剂量组和中剂量组, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 且较插管前和插管后2 min明显降低 (P<0.05) , 差异有统计学意义 (P<0.05) , 而低剂量组和中剂量组比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表2;用药2 min后, 高剂量组NT指数明显低于低剂量组和中剂量组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 中剂量组NT指数明显低于低剂量组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , NT指数由大至小为低剂量组>中剂量组>高剂量组, 用药2 min后高剂量组和中剂量组患者较插管前和插管后2 min明显降低 (P<0.05) , 差异有统计学意义 (P<0.05) , 而用药2 min后低剂量组与插管前和插管后2 min比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表3;插管2 min和用药2 min后, 高剂量组患者BIS指数较插管前明显降低, 不同时间段比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 且高剂量组患者BIS指数明显低于低剂量组和中剂量组, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 用药2 min后, 全部患者BIS指数较插管前和插管后2 min均明显降低 (P<0.05) , 见表4。
注:与高剂量组比较, χ2=4.33, *P<0.05;χ2=4.10, #P<0.05
注:与中剂量组比较, Q=3.40, *P<0.05;与T1比较, Q=4.43, #P<0.05
注:与低剂量组比较, Q=3.49, ※P<0.05;Q=3.56, *P<0.05;与中剂量组比较, Q=3.61, ▲P<0.05;与T1比较, Q=3.96, #P<0.05;Q=4.32, △P<0.05
3 讨论
地佐辛具有激动阿片κ受体和抑制阿片μ受体的双重作用, 作为临床阿片类镇痛麻醉类药物, 其麻醉相关性药物副作用较少[3], 被广泛性应用于临床。但是, 地佐辛具有一定程度的镇静催眠的药理作用, 可影响脑电波的变化。清醒患者单独给予地佐辛可明显降低该患者的BIS, 影响脑电图αβ波相对功率值。另有研究表明:麻醉药物对脑电图波和BIS的作用大小在一定程度上与药物剂量明显相关[4]。当剂量较小时, αβ波的电功率均明显增加, 反之, 当剂量较大时, αβ波的电功率均明显降低[5]。不同剂量地佐辛对脑电图波的改变客观反映了麻醉镇静的程度, 因此, 脑电图波的动态变化在麻醉镇静的监测中具有重要的临床意义。Narcotrend通过获取大脑皮层脑电图波形功能反映人意识状态的作用, 在临床手术麻醉过程中, 通过获取和动态监测脑部生物电波形态改变在评价麻醉药物的镇静程度中具有重要意义[6]。在药物麻醉作用下形成15个不同级别的量化指标, 从脑电静止状态至意识清醒构成0~100的NT指数[7]。但关于不同剂量地佐辛对气管插管下全麻手术患者脑电图波和BIS的影响研究较少。
注:与低剂量组比较, Q=3.52, *P<0.05。与中剂量组比较, Q=3.24, **P<0.05。与T0比较, Q=3.18, △P<0.05;Q=3.67, △△P<0.05;Q=3.57, △△△P<0.05;Q=2.94, △△△△P<0.05。与T1比较, Q=3.01, #P<0.05;Q=2.85, ##P<0.05;Q=2.65, ###P<0.05
高剂量地佐辛患者脑电图分级异常率明显高于低剂量和中剂量患者, 而低剂量和中剂量患者间比较无明显差异, 提示地佐辛用药剂量越大, 对脑电波的影响越大;用药后2 min, 高剂量患者αβ波相对功率值明显降低, 明显低于低剂量和中剂量患者, 且较插管前和插管后2 min明显降低, 研究揭示了地佐辛用药剂量越大, 脑电图αβ波电功率明显降低, 与文献报道相一致[8,9];NT指数由大至小为:高剂量<中剂量<低剂量, 且高剂量和中剂量患者较插管前或用药前明显降低, 提示了地佐辛用药剂量越大, 脑电波越趋向于脑电静止状态, 其镇静程度越深, 脑部意识状态越浅, 插管或用药后2 min, 高剂量患者BIS指数明显降低, 且明显低于低剂量组和中剂量组, 且用药后2 min, 全部患者BIS指数较插管前和插管后2 min均明显降低, 分析插管后2 min BIS指数降低的原因可能是因为气管插管时引起血管应激性反应相关[10]。因此, 地佐辛用药剂量越大, 脑电图波和BIS指数的影响越大, 镇静深度越明显, 用药过程中实时监测地佐辛有助于指导麻醉剂量的临床应用。低中剂量地佐辛对NT指数变化产生影响, 对镇静深度程度影响意义重大, 且随着剂量的继续增加, 脑电图异常率明显增加, 降低脑电图αβ波电功率、NT指数和BIS指数, 地佐辛麻醉意外发生率明显增加[11,12]。因此, 应用大剂量地佐辛和阿片类镇静镇痛药物时严密监测术中患者生命体征的改变, 尽量避免麻醉相关意外的发生风险。此外BIS指数随着剂量增加而变化的原因主要是μ阿片受体使地佐辛镇静作用增强, BIS值不断降低[13]。BIS指数是麻醉深度的客观评价指标, 在排除不同麻醉方式对脑电双频指数的影响作用的基础上, 监测BIS指数在手术过程中的变化, 避免导致麻醉药物用量过大导致的麻醉相关并发症发生, 以免产生无可挽回的呼吸抑制现象, 相关报道结果表明:地佐辛脑电图和BIS指数的改变是κ受体和μ受体相结合作用的结果, κ受体具有明显的镇静镇痛作用, 而μ受体产生的呼吸抑制现象促进脑电波由清醒向脑电静止间的转变, 表现为脑电图αβ波电功率降低、NT指数和BIS指数的降低[14]。且其麻醉剂量的增加更进一步加重了上述脑电波静止指标的加重, 当剂量超于安全剂量或最大剂量时甚至出现脑电波的完全静止, 严重威胁手术患者的生命健康[15]。因此, 脑电图波和BIS指数的监测在防止剂量性麻醉风险中具有重要的意义。
