N末端B型钠尿肽原

关键词： B型 冠脉

N末端B型钠尿肽原（精选五篇）

N末端B型钠尿肽原 篇1

1 NT-proBNP的生物学特征和我国正常人群的生理水平

1.1 生物学特征

NT-proBNP由脑钠肽原(pro-brain natriuretic peptide,proBNP)分裂产生。当心肌细胞、心脏成纤维细胞受到牵拉刺激、激素(如儿茶酚胺、血管紧张素、内皮素)分泌以及缺氧等因素刺激时分泌proBNP (由108种氨基酸组成),并以激素原的形式爆发式、等比例分裂成无生物活性的含76个氨基酸的氨基端片段(即NT-proBNP)和有生物学活性的具有32个氨基酸C端片段(即BNP)。NT-proBNP主要反应心肌压力和容量负荷及心肌缺血、缺氧的程度。

NT-proBNP分子无生物活性,主要经肾脏代谢,半衰期为120分钟,分子量8 600,其半衰期较BNP长,分子量较BNP大(BNP的半衰期为20分钟,分子量3 500),可能是血浆中的NT-proBNP的水平比BNP高近6倍的原因。NT-proBNP在血清、EDTA及肝素抗凝血浆中25℃稳定3天,4℃稳定5天,-20℃和-70℃至少稳定6个月。Galvani等研究证实NT-proBNP水平在ACS患者发病后3小时内显著升高,较典型的传统生化标志物(TnT)出现早。

由于NT-proBNP具有血中出现早、浓度稳定、检测方便等特点,并可避免运用生物工程合成BNP进行治疗时对体内BNP浓度的干扰,可以真实反映体内钠尿肽水平,NT-proBNP的研究日益受到关注。

1.2 我国NT-proBNP正常生理水平及影响因素

1.2.1 我国NT-proBNP正常生理水平

种族不同NT-proBNP参考值不同,欧美国家实验室已经建立了自己的参考值,并对其年龄、性别等影响因素进行了探讨,在此不做详述。

2005年史晓敏[1]等收集442名健康成人(20～85岁),在除外肾功能等影响因素后,以60岁为年龄分界,以97.5%位数为参考值上限,制定了中国人不同年龄、性别的NT-proBNP参考值范围:≤60岁组,男性,NT-proBNP<83.72 pg/ml,女性<131.6 pg/ml;>60岁组,男性<158.17pg/ml,女性<205.54 pg/ml。

而肖路运等[2]进一步对107例60岁以上健康老人(年龄60～92岁)研究结果显示:70岁以上组NT-proBNP水平是60～69岁组的1.5倍,第97.5百分位数的结果如下:60～69组:167.2μg/L,70岁以上组:261.6μg/L;整体上女性为319.6μg/L,男性为202.5μg/L。

2007年刘红等[3]对20～40岁的健康者NT-proBNP生理水平进行评估,结果为:所有健康受试者NT-proBNP中位数总体水平为28.2 ng/L,女性中位数明显高于男性(35.6比17.5ng/L,P<0.05)。男性第95百分位值50.7 ng/L;女性第95百分位值79.3 ng/L。女性组52.7%的NT-proBNP浓度<40 ng/L,男性组91.7%的NT-proBNP浓度<40 ng/L。

1.2.2 影响NT-proBNP正常生理水平的因素

影响因素包括疾病、药物、年龄、性别、种族等,分述如下:

(1)疾病:心血管疾病(心力衰竭、先天性心脏病、ACS)、肺栓塞、急性或慢性肾衰竭、败血症、肝硬化、慢性阻塞性肺气肿、Cushing's病、甲状腺功能亢进、原发性醛固酮增多症、成人呼吸窘迫综合征等疾病,均不同程度的增加NT-proBNP水平。

(2)药物影响:β-阻滞剂、ACEI等可降低NT-proBNP的水平,与其减轻心肌缺血及逆转心室肥厚等药理作用有关。

(3)年龄、性别、种族:国内外研究发现NT-proBNP随着年龄增长升高,同龄的女性高于男性,不同种族NT-proBNP的水平不同。史晓敏等[1]将受试者的年龄、性别、心率、血压、血糖、血脂、血肌酐、尿酸及肾小球滤过率(eGFR)等与NT-proBNP作了相关分析,结果发现NT-proBNP与性别的相关最密切(r=0.496,P<0.001)。其次是年龄(r=0.330,P<0.001),60岁以上有统计学意义,尤其>70岁者NT-proBNP水平显著升高,而<60岁时NT-proBNP水平无统计学差异。NT-proBNP水平与eGFR呈微弱相关,和其他因素不相关。该研究结果和刘红等报道及近几年国内、外其他研究一致。我国的多个试验结果显示NT-proBNP水平明显低于Roche公司提供的欧美人群的正常参考值[64～74岁者为(107.0±85.9)μg/L,75岁以上组为(211±152)μg/L],说明NT-proBNP的水平可能存在种族差异。

NT-proBNP随年龄升高可能与以下机制有关:(1)生理性的心肌老化;(2)房室腔基因表达的改变。在动物研究中发现,随着年龄增加,BNP的基因表达增加;(3)随年龄升高钠尿肽的肾脏清除下降[4]。性别影响NT-proBNP水平的机制尚不清楚,可能与雌激素水平影响BNP的基因表达有关,也有报道可能与新陈代谢不同有关。

2 NT-proBNP与NSTE ACS的相关研究

2.1 NSTE ACS患者NT-proBNP升高的机制

目前NT-proBNP在NSTE ACS患者中升高的机制和变化率尚不清楚。研究发现在NSTE ACS患者中,NT-proBNP显著高于急性ST段抬高性心肌梗死,因此认为心肌梗死不是其升高的主要原因。既往有研究证实cTnT和梗死面积相关,cTnT升高的患者其中心肌坏死面积小而不能使左室整体功能下降,因此,证实心肌梗死及面积并不是NT-proBNP升高的唯一理由。相关研究认为导致NT-proBNP升高的主要原因可能是心肌缺血。

Marumoto等研究发现,运动诱发急性心肌缺血的心绞痛患者血浆BNP水平明显升高,证实心肌缺血可能导致BNP水平升高。Hama等发现BNP主要来自位于梗死区与非梗死区交界的缺血损伤心肌细胞及梗死区存活的缺血损伤心肌细胞中(该区域脑钠素核糖核酸和脑钠素颗粒的数量显著增加)。心肌缺血导致左室功能一过性障碍可能是导致NT-proBNP升高的主要原因。

心肌缺血或者坏死引起NT-proBNP增高的机制主要可能包括以下两方面:第一,细胞因子介导的BNP基因表达。研究[5]显示微血栓形成导致左室功能下降,介导激活大量细胞因子,如肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6),而TNF-α、IL-6具有负性肌力作用,从而影响心室的收缩和舒张功能。另外IL-6可能通过增加BNP基因表达直接造成NT-proBNP水平升高[6]。因此,在NSTE ACS患者中NT-proBNP的动态变化可能反应心肌损伤及伴随炎症反应的程度;第二,牵拉刺激心肌细胞合成释放NT-proBNP。心肌缺血时,缺血心肌局部收缩受抑制,牵拉缺血组织周围的正常心肌细胞,受到牵拉的心肌细胞合成和释放BNP与NT-proBNP,从而解释了NSTE ACS中NT-proBNP反而较ST段抬高性心肌梗死中更高的原因。

2.2 影响NSTE ACS患者NT-proBNP的基线水平及下降率的因素

NSTE ACS患者NT-proBNP的基线水平及下降率与其预后及治疗措施的选择相关,因此探讨其影响因素有重要意义。

研究证实长期慢性的左室功能受损是导致NT-proBNP高基线水平及限制其下降至正常范围的主要原因(如陈旧性心肌梗死)。最近的研究显示NT-proBNP基线水平升高还和TnT和CRP、高血压、心功能分级(>III级)、CK-MB峰值等正相关[7]。

NSTE ACS患者中NT-proBNP有显著的变化率(指急性期升高及下降的过程),FRISC-II研究[8]证实影响NT-proBNP下降率的因素包括高龄、女性、陈旧心肌梗死、TnT和CRP升高、低于中位数的肌酐清除率和ST段压低等,其中TnT和CRP升高、女性与NT-proBNP高下降率显著相关,而TnT和CRP升高与NT-proBNP的高基线水平显著相关[9]。相反,高龄、糖尿病、既往MI、低于中位数的肌酐清除率、住院时使用利尿剂和长效硝酸酯类治疗等和NT-proBNP低下降率相关;左室功能正常者NT-proBNP基线水平越高,则下降率越高,如果左室功能减退,高水平的NT-proBNP下降率低。同时发现在TIMI血流3级的患者NT-proBNP下降率高,而和NT-proBNP的基线水平无关。

2.3 NT-proBNP的高基线水平及峰值与NSTE ACS病变部位的关系

荷兰阿姆斯特丹心血管部研究结果[10]显示NT-proBNP高基线水平(平均506 ng/L,SD 440 ng/L)及高峰值和血管近端的局限性病灶显著相关(平均1055 ng/L;SD 236ng/L),同时和TnT、CK-MB的峰值显著相关(P=0.01)。以上结果在校正左室功能影响后仍存在。说明NT-proBNP的高峰值是冠状动脉近端局限性病变和心肌损伤标志物升高的独立预测因素,反映心肌细胞损害及缺血的程度。

2.4 NSTE ACS不同时期NT-proBNP的水平与预后分析

国内外很多研究结果显示在NSTE ACS不同时期测量的NT-proBNP水平与预后显著相关,是MACE事件的独立预测因素[11]。

FRISC-II是前瞻性、多中心、随机的大规模临床试验,入选3 489例NSTE ACS患者,其中1216例在至少3个时间点(48小时、6周、3个月和6个月)测量NT-proBNP水平,分析相关因素和对远期预后的影响。结果发现ACS急性阶段和慢性阶段后3到6个月测量NT-proBNP均能够预测2年死亡率。该研究认为NT-proBNP水平在6个月内存在着显著升高、快速下降及缓慢下降的回落过程,具有开始阶段快速下降,第二阶段缓慢下降的特点;同时确定了各时期NT-proBNP的诊断界值(cut off值)对远期预后的影响,基线、2天、6周、3个月、6个月的cut-off值分别是:722 ng/L、482 ng/L、398ng/L、301 ng/L、264 ng/L,即当NTE ACS患者6个月时NT-proBNP水平大于264 ng/L时和随机水平大于722ng/L的独立预测远期死亡率的结果相同。该研究同时发现不论何时测量的NT-proBNP均能够预测远期死亡率,而且在稳定期测量NT-proBNP比在急性期测量的对远期死亡率预测性更强。最新ICTUS亚组研究[12]亦证实NT-proBNP是NSTE ACS患者1年死亡率强的独立预测因素。但也有研究显示NT-proBNP早期升高的程度并不预测远期死亡率[13]。

2.5 NT-proBNP指导NSTE ACS治疗意义

研究显示在NSTE ACS的急性阶段,NT-proBNP的水平联合TnT能够指导近期治疗方案的确定和预测远期预后。

GUSTO-Ⅳ亚组A试验[14]入选7 800例NSTE ACS患者,评价NT-proBNP联合TnT水平对NSTE ACS患者选择血运重建后的预后,其中3 914例伴有TNT和NT-proBNP大于cut off值(TnT>0.1μg/L,NT-proBNP≥237ng/L)的患者行血运重建后1年死亡率明显下降(2.6%比7.6%,P<0.001)。在950例TnT和NT-proBNP小于cut off值(TNT<0.1μg/L,NT-proBNP<237ng/L)的患者中,其中150名患者行血运重建后比未行血运重建的患者粗死亡率高(3.2%比0.6%,P=0.04),而对于二者均升高(大于cut off)的患者行血运重建后1年死亡率降低(1.3%比3.7%,P<0.001)。因此,该研究证实NT-proBNP升高的患者在血运重建后死亡率下降(≥237ng/L,7.0%比2.7%,P<0.001);NT-proBNP<237 ng/L的患者是否行血运重建1年死亡率无明显统计学差异(1.2%比1.2%,P=1.0)。说明NT-proBNP联合TnT能够指导近期治疗和预测远期预后,对临床血运重建选择患者提供了有利的临床依据。但是NT-proBNP独立升高组在血运重建组和非血运重建(药物治疗)组无明显统计学差异。ICTUS亚组研究结果则显示NT-proBN水平高的患者早期介入治疗和择期介入治疗没有明显差异,说明NT-proBNP水平高的患者早期介入治疗无获益。需大规模试验进一步证实以上发现。

2.6 对NSTE ACS的危险分层的新认识

临床发现相同的传统的危险分层中不同的NT-proBNP基线水平和变化率与死亡率显著相关,因此根据NT-proBNP基线水平重新对NSTE ACS进行危险评估,进一步指导临床治疗提供有利的依据。

Jarai等[15]根据NT-proBNP不同水平对NSTE ACS的患者预后影响,重新设计了不稳定型冠状动脉疾病患者的风险评估,按照TIMI风险评分将NT-proBNP不同的水平编入高、中、低风险组的亚组,根据以上方法制订了包括4组的联合风险评分:极高危组(NT-proBNP≥5225pg/ml);高危组(TIMI分级为高危组或TIMI分级为中危组而NT-proBNP≥2 827 pg/ml);中危组(TIMI分级为中危组及NT-proBNP≤2 827 pg/ml)和低危组(TIMI分级为低危组)。新的评分系统从NT-proBNP的水平和TIMI分级结合,从而显著的改进了不稳定性冠状动脉疾病患者的危险评估,为治疗提供有利的依据。

3 展望.

综上所述,根据NT-proBNP水平可能有助于判断预后、及时正确的选择治疗手段,从而减少NSTE ACS的远期死亡率,提高患者预后。但是作为一个新的生化标志物,NT-proBNP在急性冠脉综合征方面的研究还不十分成熟,需要多中心、大规模临床试验进一步证实,并制定NT-proBNP临床应用的一系列标准,包括NT-proBNP的诊断、预测预后、指导治疗的参考值,以及测定方法的标准化等。

N末端B型钠尿肽原 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2012年3月至2013年9月期间收治的心脏病住院患者共120例, 其中男性69例, 女性51例, 年龄为52~85岁, 平均年龄为64.7岁。其中冠心病54例, 高血压心脏病20例, 心肌病17例, 瓣膜性心脏病12例, 先天性心脏病10例, 其他7例。所有患者在入院后均接受详细的病史询问, 并接受心电图、X线摄片、生化、尿常规、超声心动图检查。根据美国纽约心脏病学会的心功能分级标准, 将患者分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。对比不同分级患者的年龄、性别、心脏疾病类型等基本资料, 无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 检查方法

所有患者于入院后接受NT-proBNP检测, 具体方法如下:取患者静脉血共2 mL, 加入至抗凝管中, 充分混匀后送入检验科进行检查。检验方法为化学发光微粒子免疫检测法, 试剂盒为N末端B型钠尿肽定量试剂盒, 所有操作均严格按照说明书进行[2]。

1.3 统计学方法

对于本文所有数据使用SPSS 14.0软件进行分析与计算, 计量资料采用 (±s) 表示, 组间比较采用t检验, 计数资料采用“%”表示, 组间比较采用χ2表示, 以P<0.05作为差异性具有统计学意义的标准。相关性采用Logistic软件进行回归分析, 以了解NT-proBNP水平与心功能分级之间的相关性。由专业人员将所有数据录入数据库中, 以便于日后进行回顾性分析与计算。

2 结果

对比不同心功能分级的患者的NT-proBNP水平可得, Ⅰ级患者的NT-proBNP水平最低, 与Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级患者相比, 差异性有统计学意义 (P<0.05) 。而Ⅳ级患者的NT-proBNP水平最高, 详细数据见表1。采用Logistic软件对本文进行回归分析可得, NT-proBNP水平与心功能分级呈现显著正相关, 即为心功能分级越严重, NT-proBNP水平越高。

注:Ⅰ级患者与Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者NT-proBNP水平相比, t分别为4.8520、7.4690、10.6429, Ⅱ级患者与Ⅲ、Ⅳ级患者相比, t分别为5.6958、10.7963, Ⅲ级Ⅳ患者相比, t为5.5223

3 讨论

心力衰竭在临床上属于较为常见的综合征, 是由于各种心脏结构或功能性疾病而导致的心室充盈及 (或) 射血能力受损的疾病[3]。导致心力衰竭的原因较多, 主要可分为以下几点[4]:1感染;2心律失常;3情绪激动或过度劳累;4不恰当使用降压药或利尿药;5摄入钠盐过多或输液速度过快;6原有心脏疾病病情加重。对于心力衰竭的治疗方式多种多样, 但其目的均为延缓心力衰竭病情、调节患者心功能、降低病死率、改善预后质量。因此在对患者进行诊断时, 需采用准确的分型方式, 以便于医师选择适宜的治疗措施。美国纽约心脏病学会心功能分级法是临床上常用的评价心脏疾病患者病情程度的方法, 被各个医院广泛应用, 且已被写入教科书中。但由于心功能分级法仅凭患者主观陈述, 有时症状与客观检查存在差距, 对于不同人种、不同文化水平、不同性别、不同年龄亦可能具有一定的差异性, 因此会影响医师准确的判断与评估, 此时则需要一种较为科学的方式辅助检查, 以提高患者的诊断准确性[5]。N末端B型钠尿肽是公认的评价心力衰竭的重要因子, 属于利钠肽家族, 又被成为脑钠肽。N末端B型钠尿肽主要由心室肌分泌, 心力衰竭时, 心室壁张力增加, 心室肌BNP分泌增加, 血浆中BNP水平升高。有相关研究显示, N末端B型钠尿肽与心功能分级具有一定联系。心功能分级越严重, N末端B型钠尿肽的水平越高[6]。

根据本文研究结果显示, 心功能分级为Ⅰ级的患者其N末端B型钠尿肽的水平最低, 而心功能分级为Ⅳ级的患者其N末端B型钠尿肽的水平最高, N末端B型钠尿肽的水平随着心功能分级的严重程度上升而上升。由此可见, 心功能分级与N末端B型钠尿肽的水平具有相关性。临床上目前已将NT-proBNP作为诊断急性冠脉综合征、心力衰竭、心律失常等疾病的生物标志物, 且根据相关研究证实, NT-proBNP值对于慢性肺源性心脏病心力衰竭具有重要的诊断价值[7]。因此本文认为, 在对心脏疾病患者进行检查时, 对于疑似心力衰竭的患者, 应立即采取NT-proBNP检查, 以提高诊断准确性。

综上所述, N末端B型钠尿肽与心功能分级具有密切的联系, 随着心功能分级的升高, NT-proBNP水平会相应升高。NT-proBNP在已知心功能分级的前提下, 可作为判断心脏疾病危险性的有效指标, 为医师快速、准确地诊断心力衰竭提供客观的参考价值, 值得在临床上进行推广与应用。

参考文献

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[2]王前, 吴晓, 胡善友, 等.B型钠尿肽原前体在急性呼吸困难鉴别诊断中的应用[J].实用内科杂志, 2010, 26 (12) :2171.

[3]中华医学会心血管病分会, 中华心血管杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志, 2014, 42 (2) :1-25.

[4]韦丙奇, 张健, 杨跃进, 等.N末端B型利钠肽原在陈旧性心肌梗死患者中诊断心力衰竭的价值[J].中华心血管病杂志, 2012, 40 (1) :34-37.

[5]吕国焰, 熊尚全.N末端B型钠尿肽原检测在心血管疾病中的应用[J].海南医学院学报, 2008, 14 (1) :47-48.

[6]黄建荣, 陈国千.N末端B型钠尿肽原的检测与临床应用[J].标记免疫分析与临床, 2011, 4 (2) :198-200.

N末端B型钠尿肽原 篇3

1 资料与方法

1.1 临床资料

2005年1月～2008年8月,我院连续收住的195例急性心肌梗死(AMI)患者,AMI的诊断标准参见我国“中华心血管病委员会”2007年诊治指南。对照组为与AMI组年龄匹配的42例健康查体者,经查体及各项生化检验排除心血管疾病。排除标准:合并瓣膜病和或先天性心脏病、合并严重的阻塞性肺气肿、心脏外科瓣膜置换术后、合并严重的黄疸型肝炎、患有恶性肿瘤、炎症、肝肾功能衰竭、服用免疫抑制剂、细胞毒性药物、激素替代治疗及华法林的患者。

1.2方法

入院次日空腹,肘正中静脉采血,最初的2～4ml血采集入加肝素锂的抗凝管中,用作NT-proBNP检测,其后的2ml于EDTA抗凝(EDTA1.8mg/ml全血)真空管中,用于检测CECs,同时可以避免静脉穿刺时脱落的内皮细胞掺入。采集的肝素锂抗凝血3 000r/min离心15min,取血清,分装后置于-80℃冰箱待用,标本存放6个月内统一测定NT-proBNP。具体测定CECs及NT-proBNP方法参见本研究相关文章[2]。

1.3 统计学方法

计量资料用(),计数资料用构成比表示;计量资料两组间比较使用t检验;计数资料比较使用Pearson′s检验。NT-proBNP、CECs数量、CK-MB、cTnI、和CRP水平为非正态分布资料,用中位数(四分位数间距)表示,数据经log转换后进行统计分析。相关性分析用Spearman′s秩相关分析。P值<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基本构成及临床特征

2.1.1

本研究完成随访183例,失访率6.1%。其中,女性63人,男性120人,平均年龄(67.12±12.30)岁;其中,前壁MI87例,下壁MI30例,广泛前壁MI5例,其他部位9例,非ST段抬高性MI52例。

2.1.2 应用logistic逐步回归模型分析NT-proBNP的基本临床特征,见表1。

结果显示,血浆NT-proBNP水平与患者心衰史、糖尿病、Killip分级≥2级以及TnT、CRP等正相关;血浆NT-proBNP的水平与年龄、性别、高血压,以及高脂血症、早发冠心病家族史、吸烟和药物(冠心病二级预防药物:抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI或ARB、他汀类降脂)等不相关。

*P<0.05,差异有显著统计学意义

2.2 AMI组与对照组血浆NT-proBNP水平比较

本研究中有57例AMI患者在入院48小时内检测了血浆NT-proBNP,其水平显著高于42例的健康对照组(P<0.001)。

2.3 血浆NT-proBNP基线水平对预后的影响

本研究对57例检测NT-proBNP的ACS患者进行Cox's比例风险模型对AMI患者的远期MACE事件发生进行分析。剔除和选入标准均是0.05。同时进行log-rank检验,应用Kaplan-Meier方法进行生存分析。NT-proBNP的回归系数:-0.15503;相对危险度(HR):0.856;P=0.0159。结果显示:剔除了混杂因素后,NT-proBNP与AMI远期预后相关,即NT-proBNP水平高的AMI患者预后较差。

2.4 研究对象的CECs水平及CECs数量

见表2。

注:所有数据以中位数(四分位数间距)表示

AMI组的CECs数量显著高于对照组(P<0.05)。分别按照性别、吸烟与否、高血压与否、肥胖与否、糖尿病与否以及CRP是否升高进行分组,比较各组的CECs数量,结果发现,合并糖尿患者和对照组中糖尿病患者的CECs数量显著高于无糖尿病者(P<0.05)。由于AMI组的糖尿病患者比例显著高于对照组,为去除糖尿病的影响,剔出糖尿病患者后再分析,结果显示,AMI组的CECs数量仍显著高于对照组(P<0.05)。

2.5 CECs数量与AMI远期预后的关系

对57例检测CECs数量的AMI患者进行Cox's比例风险模型分析,分析其对AMI患者的远期MACE事件的影响。结果显示:剔除了混杂因素后,CECs高于中位数水平者远期预后差,死亡率高(OR=0.889,P=0.0145)。

2.6 AMI组的CECs数量与NT-proBNP水平相关分析

AMI组的CECs数量与NT-proBNP水平显著相关(r=0.420,P<0.05),与其他因素无显著相关(均P>0.05)。

3 讨论

研究报道,ACS患者并发心功能不全的死亡率高。而血浆NT-proBNP水平能够有助于判断心功能状态,本研究对其中57例患者血浆NT-proBNP水平进行分析,结果显示,ACS组血浆NT-proBNP水平显著高于健康对照组,统计分析显示,血浆NT-proBNP水平高的AMI患者预后较差,与本研究一致。国外有研究证实NT-proBNP与ACS预后显著相关,同时对CRP、NT-proBNP进行比较后发现,只有NT-proBNP与复合心血管病终点事件相关[3,4]。

CECs在某种程度上可以反映动脉粥样硬化斑块的状态及血管内皮损伤的程度[5]。Quilici等[6]发现,CECs计数可作为非ST段抬高ACS的早期、特异性、独立的诊断标志物,可使早期诊断率明显提高30%,如联合TnI则诊断率更高。CECs数量还是ACS患者预后的判断因素之一。本研究显示ACS患者CECs数量显著高于健康对照组,剔除混杂因素后,结果显示,CECs高于中位数水平者远期预后差,死亡率高。与Lee等[7]研究结果一致,该试验对156例ACS患者的IL-6、vWF及CECs进行检测,发现48h的CECs数量是唯一的30天和1年时的死亡和主要心血管终点事件的独立预测因子。

本研究显示AMI患者血浆NT-proBNP水平与CECs数量相关,CECs数量的增加与ACS患者血管急性炎症引起的血管内皮损伤有关,提示ACS患者血浆NT-proBNP水平的升高可能部分与血管内皮损伤有关,二者联合使用可能有助于提高发现血管性损伤的能力,不仅有助于疾病的早期诊断,而且有助于我们尽早采取积极有效的治疗改善和逆转血管功能。

参考文献

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N末端B型钠尿肽原 篇4

尽管存在上述诸多复杂因素的影响,BNP对ICU患者病死率预测方面的研究正在被探索。迄今为止,尽管研究数量相对较少,但已有研究发现BNP与临床结果相关[7,8,9]。本研究拟从动态监测BNP水平的变化方面进一步研究其对ICU患者临床预后的预测价值。由于NT-pro BNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段,比BNP半衰期更长、更稳定,且具有更高的敏感性;而且NT-pro BNP与BNP两者来源相同并且等摩尔分泌,临床应用结果相同,测量较为方便,因此本研究采用NT-pro BNP代替BNP的检测[10,11]。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性分析2011年5月~2013年5月以肺部疾病为主要病因入住首都医科大学附属北京胸科医院ICU的患者的临床资料 , 均为具有连续完整的NTpro BNP数据的死亡病例,包括内科及外科术后重症死亡患者,对于那些自动出院或转至其他医院的患者由于数据不完整在本研究中被剔除。

1.2 数据采集

记录研究对象的一般情况包括年龄、性别、原发疾病、机械通气时间及主要并发症;动态连续NTpro BNP监测,记录这些患者刚入住ICU时NT-pro BNP水平(NT-pro BNP 0),24 h检测值(NT-pro BNP 24)、48 h检测值 (NT-pro BNP 48)、入院24 h与入院时差值(NT-pro BNP 24 d)、入院48 h与入院时差值(NTpro BNP 48 d)、住院期间最大值 (NT-pro BNPmax)、最小值(NT-pro BNPmin)、最后一次检测值 (NT-pro BNP L)、最后1次检测值与入院时差值(NT-pro BNP Ld),住院期间最 大值与最 小值差值 (NT-pro BNPmax-NT pro BNPmin) 以及最大值最小值差值与最大值的比值[NT-pro BNP(max-min)/max]=(NT-pro BNPmax-NT-pro BNPmin)/NT-pro BNPmax×100%。生存时间以入住ICU的时间作为起始点,死亡为终点时间。

1.3 检测试剂及仪器

瑞普荧光干式定量分析仪、N末端-前BNP检测试剂盒均为加拿大Response Biomedical Crop.公司生产,定期参加国家卫生计划生育委员会临检中心组织的全国临床检验室间质量评价活动进行盲样检测行质控评价。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差 (±s)及中位数和四分位间距表示,两组间比较采 用t检验 ;生存函数 采用kaplan-meier分析方法 ;生存风险因素分析采用COX回归方法进行统计。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床特点及 NT-pro BNP 相关数据资料

研究期间本研究纳入了58例有连续完整NTpro BNP临床数据的患者。纳入的患者中 , 男40例(68.96%),平均年龄(61.93±15.67)岁;女18例(31.04%),平均年龄(58.89±17.96)岁。其中,经临床确诊的胸外科术后患者14例,肺结核患者12例,肺炎22例,其他10例患者包括肿瘤晚期5例、大咯血2例、心肌梗死2例及脑梗死1例。APACHEⅡ评分(35±7)分,平均生存时间为(239.04±40.38)h。统计NT-pro BNP 0、NTpro BNP 24、NT -pro BNP 48、NT -pro BNP L、NT -pro BNPmax、NT-pro BNPmin、NT-pro BNP 24 d、NT-pro BNP 48 d、NT - pro BNP Ld、NT - pro BNPmax- NT - pro BNPmin、NT pro BNP(max -min)/max各项均值 ,分别为980.00 (349.25 ~2991.50 )、911.00 (193.00 ~4404.00 )、601.00 (159.75 ~2151.75)、405.00 (161.25 ~2337.00)、1908.00 (709.25 ~5115.75)、262.00 (95.00~1022.75)、-96.00 (-857.50~409.25)、 -127.50 (-938.75 ~104.50)、 -139.50 (-905.25 ~151.75)、1104.00(272.00~3366.25)ng/L及(0.65±0.32)%。在主要合并症中,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)42例(72.41%),败血症38例(65.5%),肾衰34例(58.6%),需要机械通气54例(93.1%)。以生存时间作为因变量进行kaplan-meier分析,结果发现平均生存时间为(239.04±40.38 )h , 随着入住ICU时间的延长患者的病死率逐渐增高。以横坐标为生存时间,纵坐标是生存函数大小得到生存函数图1,可见,随时间的延长,生存概率逐渐递减。

2.2 动态监测 NT-pro BNP 水平与生存时间相关性分析

以生存时间为因变量,纳入患者的性别、年龄、NT -pro BNP 0、NT -pro BNP 24、NT -pro BNP 48、NT pro BNP L、NT -pro BNPmax、NT -pro BNPmin、NT -pro BNP24 d、NT -pro BNP 48 d、NT -pro BNP Ld、NT -pro BNP(max -min )、NT -pro BNP(max -min/ max )为协变量进 行COX回归分析,最终变量NT-pro BNP 24,NT-pro BNP 48 d,NT-pro BNPmin进入回归方程。其他变量如性别、年龄及NT-pro BNP其他指标经逐步回归后均没有进入到回归方程(表1)。以生存时间为横坐标,累积危险函数为纵坐标,得到协变量均值处的生存函数如图2所示,可以看出,随着生存时间的延长,患者死亡的风险逐渐增加。

注:NT-pro BNP:N 末端-前 B 型 钠 尿 肽 ;NT-pro BNP 24:24 h 检 测NT-pro BNP 值;NT-pro BNP 48 d:入院 48 h 与入院时 NT-pro BNP 差值 ;NT-pro BNPmin:NT-pro BNP 检 测最小值

3 讨论

BNP在ICU患者中的应用价值已经得到很多研究的证实[7,8,12,13]。Charpentier等[14]发现,在ICU住院期间死亡的败血症患者在入住ICU的第2~3天NTpro BNP明显升高。在一项针对休克患者(心源性和非心源性)的研究中,死亡组肺动脉导管置入期间所收集的NT-pro BNP水平明显高,而且浓度与病死率明显相关[15]。另外,Roch等[16]证实,NT-pro BNP>13 600 ng/L能够预测机械通气患者的病死率,而Cuthbertson等[17]人的研究显示,住院患者BNP浓度并不能预测30 d的病死率,而且在住院期间败血症生存者及死亡者之间BNP浓度也并没有显著差异性。以上研究结果存在较大差异,其主要原因是因为ICU患者的特殊性,多数重症患者都伴有血液动力学不稳定,而且病因也比较复杂,同时不同患者治疗手段也不同;部分原因也是由于研究设计不同以及特异性的数据如样本的采集时间和方法不同所致。

本研究通过连续动态监测入住ICU的患者NTpro BNP水平变化 ,评估其对病死率的预测价值 ,通过COX回归分析研究发现 ,NT -pro BNP 24,NT -pro BNPmin,NT-pro BNP 48 d与病死率密切相关 ,OR值分别为1.205(95%CI:1.201~1.208)、1.303(95%CI:1.298~1.307)、0.896(95%CI:0.893~0.898)(均P < 0.05)。

与Zhang等[9]所得出的“ICU死亡患者NT-proBNP 0明显升高”结 果不同 , 本次研究并没有发 现NT-pro BNP0与病死率有关 ,而是与NT-pro BNP 24、NT-pro BNPmin、NT-pro BNP 48 d密切相关 , 这可能与研究对象不同等因素有关。他们研究的主要对象为败血症患者[18],大量的研究证实 ,BNP在败血症或败血症休克患者中升高,原因可能与败血症导致心功能不全有关[14,16,17,19]。而本次研究对象除了败血症患者之外,还包括胸外科术后、重症肺结核、肺炎、肿瘤晚期患者,大咯血、心肌梗死及脑梗死患者,以及合并症包括ARDS、肾衰、休克及需要机械通气支持治疗的患者。除此以外,结果不同的原因可能还包括以下几个方面:1本研究中58例患者中有34例发生了急性或者慢性肾功能损伤,有学者认为肾功能清除率下降可以导致BNP升高[20],也有研究发现 ,BNP水平只在合并心功能不全的肾衰患者中升高,升高原因可能是由心脏射血减少导致肾损害所致[2,21]。因此,BNP的升高除了受心功损害因素影响之外,还受到脑部疾病、外伤及肾功能衰竭等诸多复杂因素影响。2在ICU患者的抢救过程中,集束化治疗过程的不同也会导致研究结果存在差异。此研究中由于多数患者都伴有血流动力学的改变如休克,临床上在开始的24 h抢救过程中为了保证患者生命体征的稳定,纠正血容量的绝对或者相对不足,维持患者的血压及尿量,通常情况下会给予患者充足的补液同时使用血管活性药物。血容量的增加可以通过增加右心室壁的压力导致BNP水平的增加[22],从而导致研究结果不同。3本研究中几乎90%的患者都需要机械通气,机械通气对BNP水平的影响机制目前尚不清楚,一个可能的解释是机械通气引起呼吸道及胸腔内压力发生改变,导致心排量及前后负荷发生变化,进而导致BNP发生变化。4患者所患疾病的种类、发病的轻重缓急以及对患者病因的诊断时间等因素也需要考虑。在一些没有纳入研究的生存者中,我们发现一些急性发病并且病因明确的重症患者在经过开始24 h的集束化治疗后,对患者产生打击的一些因素如缺血、缺氧、离子紊乱、全身炎性反应综合征等致病因素如果能在短期内得以纠正,病情往往能够得到迅速缓解,此时患者的预后往往都较好;而对于一些入院后仅仅得到生命支持但病因尚不明确、诊断时间较长的患者来说,由于致病因素不能在短期内得以纠正,预后往往比较差。因此,作为干预治疗后的NT-pro BNP 24值可能更能反映患者的预后。这些原因可能解释了本研究与前面研究结果之间的不同。

下一个问题就是在ICU住院期间NT-pro BNP的变化对于ICU患者预后的影响。已有研究表明BNP基础水平 的增加与 死亡风险 之间显著 相关[9]。Charpentier等 [14]发现ICU住院期间死亡的败血症患者在开始后的2~3 d的BNP明显升高,本研究中发现相似的结果:NT-pro BNP 48 d与病死率明显相关。可能是因为随着时间的延长,患者在经历各种应激性刺激后,各重要脏器如心脑肾的储备功能开始下降,抗应激能力逐渐减弱,导致预后不佳。

最后,本研究的COX回归分析可以发现,ICU患者住院期间的NT-pro BNPmin与病死率成负相关。这个结果提示住院期间NT-pro BNPmin越小,死亡可能性也随之降低,侧面反映了患者心肾储备功能越强,抵抗各种应激性反应的能力也越强。同时本研究也注意到患者NT-pro BNPmax没有进入到回归方程结果中,这可能与本研究所使用的检测机器所能监测的上限只有35 000 ng/L有关,可能对统计结果产生影响。当然 ,在本研究的结果中所有进入方程的各种NT-pro BNP参数OR值相对较低,最可能是因为上述诸多混杂因素对NT-pro BNP结果的影响。对于入住ICU伴有大量混杂因素的患者来说,本研究有一定的局限性,没有对患者进行统一分类或量化研究,这是由于ICU患者具有多种合并症、并发症的复杂性及病情进展不可预测性的特点,很难甚至根本不可能在一个统一的环境中或应用一个统一的标准进行研究。但是,在以肺部疾病为主要病因的ICU患者中,本研究结果对患者的预后是有一定参考价值的。

N末端B型钠尿肽原 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月-2014年1月笔者所在医院内科收治的糖尿病伴有慢性心力衰竭的患者63例, 男35例, 女38例, 年龄52~85岁, 平均65岁, 均符合糖尿病诊断标准, 病程3~25年, 同时伴有活动后疲乏、心悸、呼吸困难及双下肢浮肿等症状, 其中冠心病21例, 高血压性心脏病13例, 肺源性心脏病11例, 风湿性心脏病9例, 扩张性心肌病4例及甲亢性心脏病5例。心脏彩超检查左室射血分数 (LVEF) 均小于50%, 符合美国纽约心脏病学会 (NYHA) 心功能Ⅱ~Ⅳ级标准。按照HbA1c测定值将患者分为三组, A组21例, HbA1c≤6.9%;B组19例, 7%≤HbA1c≤7.9%;C组23例, HbA1c≥8%。三组年龄、性别、病程、病因等一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 标本采集及处理

入院时抽取肘静脉血标本5 ml, 立即检测HbA1c及BNP。HbA1c检测步骤为取肝素抗凝后采用低压液色谱仪检测, 使用BIO-RAD公司DIaSATT低压液色谱仪检测。BNP采用电化学发光免疫法, 使用Elecsys2010电化学发光免疫分析仪进行检测。

1.3 糖尿病的诊断标准

采用1999年12月WHO的糖尿病及其并发症定义、诊断标准与分型委员会的建议:空腹血糖≥7 mmol/L, 和/或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L为诊断标准[4]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用x2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

各组间LVEF、BNP比较, 当HbA1c≥8%, BNP与HbA1c水平呈正相关, 相关系数r=0.522。

*与C组比较, P<0.01

3 讨论

糖尿病是一种糖代谢紊乱的内分泌疾病, 是心血管事件的独立危险因素, 除了可以导致动脉粥样硬化, 同时可导致心肌损害, 引起心脏病变主要表现在: (1) 糖尿病性心肌病变; (2) 糖尿病性微血管病变; (3) 糖尿病性自主神经病变; (4) 心肌生物电活动障碍等。那血糖对心脏功能的影响主要为: (1) 血糖水平升高作用于心脏首先发生舒张功能不全, 其影响机制包括早期轻度舒张功能不全是由于房室的不同步收缩, 而中、重度的舒张功能不全可能是由于高血糖患者血液呈高渗状态, 组织细胞糖酵解和氧化磷酸化增加, 过氧化物生成增加, 增加细胞毒性;同时高血糖状态导致外周血管收缩, 尤其是可减少心肌侧支血管灌注, 加重局部缺血; (2) 血糖水平升高对心脏收缩功能不全的影响是在左心室收缩末内径和容积增加, 心脏射血分数降低, 可间接反映心肌细胞进行性的损伤和死亡程度。所以HbA1c水平与糖尿病患者的心功能状态密切相关。英国前瞻性糖尿病研究显示:对于老年糖尿病患者HbA1c每升高1%, 心力衰竭风险升高12%;糖尿病合并心力衰竭患者5年死亡率是45%, 但没有合并心力衰竭的糖尿病患者的死亡率是24%, 因此有些研究要求严格控制糖尿病合并慢性心力衰竭的HbA1c<6.5%, 以期降低这类患者的住院率及死亡率[5,6]。但最近一项来自Baylar大学医院的观察性研究表明糖尿病并心力衰竭患者的病死率呈U型曲线, 血糖控制中等的患者 (7.0%≤HbA1c≤7.9%) 的死亡风险最低[7,8]。

CHRAM研究表明中等程度失代偿性慢性心力衰竭对于糖尿病进程无明显影响, 但严重的长期慢性心力衰竭可导致糖耐量异常及胰岛素抵抗, 患者的血糖水平会有明显改变[9,10]。糖化血红蛋白反映出检测前3个月内平均血糖水平, 对于入院前是否进餐及进餐的时间、疾病本身无急性应激等因素干扰不大。BNP的升高程度与慢性心力衰竭的严重程度相平行, 在疾病得到有效治疗病情稳定后有明显下降, 多项研究中显示它是评估心血管疾病患者发生心血管风险及预后的最强预测因子, 对慢性心力衰竭的诊断、预后及病死率有及其重要的参考价值[9]。本研究糖尿病合并慢性心力衰竭患者在HbA1c≤7.9%时A、B组患者BNP差异无统计学意义, 提示临床中糖尿病伴有慢性心力衰竭患者血糖控制可适当, 但BNP在HbA1c≥8%后与HbA1c≤7.9%时对比有明显升高, 且随HbA1c升高, BNP出现显著升高, HbA1c水平与心功能呈正相关, 反应HbA1c是糖尿病合并慢性心力衰竭患者发生心脏不良事件的一个独立危险因素, 同时提示对于该类患者需要积极控制血糖, 尽可能到达HbA1c≤7.9%的目标, 以减少糖尿病合并慢性心力衰竭患者的病死率及住院率。因此联合监测HbA1c、BNP对糖尿病合并慢性心力衰竭患者作为早期监控的指标, 可以更好了解患者的血糖水平及心功能状态, 并更有针对性治疗, 改善预后。

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