安顺市城镇职工基本医疗保险制度实施方案

关键词： 安顺市

安顺市城镇职工基本医疗保险制度实施方案（通用10篇）

篇1：安顺市城镇职工基本医疗保险制度实施方案

安顺市城镇职工基本医疗保险制度实施方案

贵州省人民政府2001年6月20日批复（黔府函[2001]318号），安顺市人民政府2001年9月27日印发（安府发[2001]29号）。

第一章

总

则

第一条 为建立和完善适应社会主义市场经济体制的社会保障体系，加快医疗制度改革，保障城镇职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）和《贵州省建立城镇职工基本医疗保险制度改革实施规划》（黔府办发［1999］31号）等有关政策法规的规定，结合本市实际，制定本实施方案。

第二条 制定本方案的原则是：基本医疗保险水平与本市社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；根据本地财政、用人单位和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保障制度；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。其费用由用人单位和职工双方共同负担，以收定支、收支平衡。

第三条 本方案覆盖范围：本市行政区域内除铁路、电力行业外的所有城镇机关、事业、企业单位（以下称参保单位）及其在职职工、退休人员（以下称参保人员）。

老红军、离休人员、二等乙级以上伤残革命军人不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原渠道由同级财政或有关单位解决，社会保险机构单独列帐管理。

普通高等院校在校大学生、企业职工供养的直系亲属不纳入基本医疗保险，仍按原规定执行。

第四条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，按国务院批转劳动保障部和财政部的《关于实行国家公务员医疗补助的意见》（国办发［2000］37号）实行补助，补助金由同级财政直接划入社会保险机构，单独列帐管理。具体办法另行制定。

第五条 在基本医疗保险的基础上，实行大病医疗保险，解决超过基本医疗保险最高支付限额的医疗费用。大病医疗保险费用由参保单位和参保人员共同缴纳，每人年缴费60元。大病保险费按月征收，单位为每人每月缴纳3元，个人每人每月缴纳2元。大病医疗保险基金实行社会统筹，资金由社会保险机构统一管理，调剂使用，具体办法另行制定。

第六条 本市城镇职工基本医疗保险实行全市统筹，统一按本方案执行，各县（区）为独立核算单位。

第七条 本方案在市直行政事业单位和中央、省属、市直部分企业中首先试点推行，积累经验，待条件成熟后逐步推广到全市城镇所有单位和职工。

第二章 基本医疗保险费的筹集和征缴

第八条 基本医疗保险费由参保单位和参保职工双方共同负担，统一征收、统一管理。参保单位和参保人员按下列规定缴纳基本医疗保险费：

（一）参保单位按上本单位职工工资总额的6.5％缴纳；

（二）在职参保人员按上本人工资额的2％缴纳。退休参保人员个人不缴纳基本医疗保险费。

（三）职工工资收入高于当地上职工社会平均工资300％的，以当地上职工社会平均工资的300％为缴费基数；职工工资收入低于当地上职工社会平均工资60％的，以当地上职工社会平均工资的60％为缴费基数。

（四）职工按国发［1978］104号文件规定批准退休后的次月起，个人不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员同等待遇。

（五）再就业服务中心的国有企业下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴费和个人缴费），以当地上职工社会平均工资的60％为基数，按6.5%＋2%的缴费比例，由当地再就业服务中心代缴费。

（六）停薪留职人员的基本医疗保险费，以当地上职工社会平均工资为缴费基数，按6.5%＋2%的缴费比例缴费。

（七）用人单位合并、分立、转制或转让时，由合并、分立、改制后的单位或受让单位为职工继续缴纳基本医疗保险费。企业破产时，应先缴足法定退休人员10年的基本医疗保险费，每人缴费额为当地上职工社会平均工资6.5%的10倍。

（八）新建单位、新录用人员的基本医疗保险费，当年以当地上职工社会平均工资为计算基数。

第九条 参保单位缴费来源：

（一）公务员和按公务员序列管理的有关人员的基本医疗保险费，由同级财政部门按规定在预算中足额安排，在行政机关“经常性支出”的“社会保障费”中列支。

（二）原享受公费医疗的事业单位职工的基本医疗保险费按应缴纳的职工基本医疗保险费的一定比例由同级财政在各项事业预算中安排补助。在事业单位“事业性支出”的“社会保障费”中列支。

（三）基础教育等主要由财政拨款的特殊类型的事业单位，其医疗保险费由财政拨款安排，在“事业性支出”的“社会保障费”中列支。

（四）企业职工在“应付福利费”中列支。

（五）停薪留职人员的医疗保险费由其个人自行解决。

第十条 医疗保险费按月征缴。单位缴费属财政拨款的，由同级财政直接划入社会保险机构；单位缴费属参保单位自行缴纳的，参保单位直接向社会保险机构缴纳或由社会保险机构委托用人单位开户银行代收；职工个人的缴费由参保单位从其工资中代扣后统一向社会保险机构缴纳。停薪留职人员的医疗保险费由原单位代收代缴。

第十一条 基本医疗保险费不得减免。

第三章 基本医疗保险社会统筹基金和个人帐户

第十二条 基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。

一、基本医疗保险个人帐户

（一）个人帐户由下列各项构成：

1、职工个人缴纳的基本医疗保险费；

2、按规定划入个人帐户的单位缴纳的基本医疗保险费；

3、个人帐户存储额的利息；

4、依法纳入个人帐户的其他资金。

（二）参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户的比例如下： 1、45周岁（含45周岁）以下的在职参保人员，按其本人上本人工资总额的1.5％划入；

2、年满45周岁至55周岁（含55周岁）的在职参保人员，按其本人上本人工资总额的1.8％划入；

3、年满55周岁以上的在职参保人员，按其本人上本人工资总额的2％划入；

4、退休参保人员按其本人上退休工资的4％划入。

二、基本医疗保险统筹基金：由参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的其余资金建立。

第十三条 个人帐户的资金归个人所有，可以结转使用和依法继承。

第四章 基本医疗保险的待遇和费用结算

第十四条 基本医疗保险社会统筹基金和个人帐户按划定的各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。

第十五条 基本医疗保险个人帐户支付范围：参保人员在定点医疗机构和定点药店所发生的符合有关规定的门诊医疗费和药费。

第十六条 基本医疗保险社会统筹基金支付范围：参保人员在定点医疗机构住院时所患病种和所用药、诊疗项目符合有关规定的医疗费中，扣除个人按比例应负担的部分后的费用。

（一）基本医疗保险社会统筹基金起付标准为本市上职工平均工资的10％（简称起付线），内支付给参保人员个人的医疗费最高限额为本市上职工平均工资的4倍（简称封顶线）。

（二）个人负担的部分按下列办法分段累加计算：

1、起付线以下的由个人自付，个人帐户有结余的也可用其支付；

2、起付线以上至5000元的部分，个人负担16％；

3、5000至10000元的部分，个人负担14％；

4、10000至15000元的部分，个人负担12％；

5、15000至封顶线的部分，个人负担10％；

退休人员个人负担的比例按上述比例每段降低3个百分点计算。

第十七条 当医疗费用超过封顶线的称为大病，参加大病医疗保险的人员，其封顶线以上的医疗费用由大病医疗保险基金支付，最高支付限额100000元。

第十八条 参保人员紧急抢救医治符合有关规定的疾病所发生的医疗费，按第十六条的规定执行。

第十九条 除抢救外，参保人员住院期间实施的特检、特治项目，需经社会保险经办机构批准。特检、特治项目的费用，统筹基金支付70％，个人负担30％。

第二十条 参保人员住院期间使用基本医疗保险“乙类药品目录”药品的费用，统筹基金支付80％，个人负担20％。

第二十一条 参保人员住院床位费单独核算，符合基本医疗保险服务项目、价格规定和疗程标准的床位费，在职职工个人支付20％，退休人员个人支付10％，其余由社会统筹基金支付。

第二十二条 下列情况不属基本医疗保险范围：

（一）职工发生工伤、职业病、生育、计划生育方面的医疗费支出。

（二）因交通事故、医疗事故等支出的医疗费。

（三）参保人员因违法犯罪、酗酒、打架斗殴、自杀自残等的医疗费支出。

（四）参保人员出国或赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费。

第二十三条 参保人员因病情需要转外地医院或当地非定点医院住院治疗，按转诊转院规定办理了转诊转院手续的，其住院医疗费由参保人员或参保单位垫付，出院后持有关手续到社会保险机构审核、报销符合基本医疗保险有关规定的医疗费。

第二十四条 参保人员因公出差、探亲、外借到外地区工作期间，在住院地基本医疗保险定点医疗机构住院所发生的住院医疗费由参保人员或参保单位垫付，出院后凭参保单位证明和有关手续到社会保险机构审核、报销符合基本医疗保险有关规定的医疗费。

第二十五条 参保人员门诊治疗或购药，符合基本医疗保险规定的费用可凭基本医疗保险的有关证件在定点医疗机构或定点药店记帐，由定点医疗机构或定点药店与社会保险机构结算。不属基本医疗保险支付的费用由个人自付。

第二十六条 住院医疗费中属于社会统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与社会保险机构结算；属于个人负担的部分，由定点医疗机构与个人结算。参保人员住院入院时，个人应向定点医疗机构预交一定的自付金，具体金额由定点医疗机构根据病情确定。

第五章 基本医疗保险基金的管理和监督

第二十七条 基本医疗保险基金的管理机构：

市劳动保障部门是全市城镇职工基本医疗保险的行政主管机关； 市社会保险经办机构是实施全市城镇职工基本医疗保险的承办机构；

县（区）社会保险经办机构负责承办本行政区域内城镇职工基本医疗保险业务。

第二十八条 基本医疗保险基金纳入财政专户，专款专用。严禁任何形式的占用和挪用。社会统筹基金和个人帐户分别运作，独立核算。

第二十九条 社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付。

第三十条 参保的在职人员调离本市或调入（受聘）本市内未参保单位时，个人帐户资金余额退还本人；在本市范围内调动（流动）时，调入（聘用）单位系参保单位的，凭其证明，个人帐户资金余额随本人转移到迁入地的社会保险经办机构。

第三十一条 参保的退休人员在外地区居住的，基本医疗费实行定额管理，按本市上参保退休人员的平均医疗费包干使用。

第三十二条 基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金利息，按三个月整存整取利率计息；存入财政专户的节余基金比照三年期零存整取存款利率计息，并不得低于该档次同期利率水平。

第三十三条 医疗保险基金的收支预算、决算应当报同级财政部门备案并向社会公告。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。设立由政府有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监

督。

第三十四条 基本医疗保险费征缴基数每年核定一次，并向参保单位和参保人员公布。

第六章 基本医疗服务管理

第三十五条 对承担基本医疗保险定点服务的医疗机构实行资格认证和年检制。

本市行政区域内符合条件、愿意承担基本医疗保险定点服务的医疗机构和零售药店，可向市劳动保障行政部门提出书面申请，经审查合格的，由社会保险机构发给定点医疗机构和零售药店资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。

第三十六条 社会保险经办机构每年与定点医疗机构和定点药店签定一次协议，明确双方的责任、权利和义务。协议的内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、医疗费用支付标准以及审核、控制等内容。

第三十七条 本市基本医疗保险的诊疗项目、用药范围、医疗服务设施范围及收费标准、价格等，严格按国家和省的有关规定执行。

第三十八条 同步推进医疗机构和药品生产流通体制改革，建立新的运行机制。各有关部门要切实加强领导、明确责任，认真落实国家已出台的各项政策措施，加快各项配套实施办法的制定和实施。

第七章 基本医疗保险的权利与责任

第三十九条 参保单位应按参保程序如实向社会保险经办机构提交财务会计报表、工资表、职工和退休人员统计报表等资料；严格执行国务院《社会保险费征缴条例》，按时足额缴纳基本医疗保险费。

第四十条 参保人员享有基本医疗保险待遇的权利，有权对参保单位的基本医疗保险费缴纳、对定点医疗机构、定点药店及社会保险经办机构的服务进行监督。

第四十一条 参保人员应严格规范就医行为，自觉遵守基本医疗保险的有关规定。

第四十二条 定点医疗机构和定点药店应加强管理、完善有关规章制度，强化医务人员的医德医风教育，在基本医疗保险规定的范围内，向参保人员提供及时、方便、放心、优质的服务。

第四十三条 社会保险经办机构要严格管理，认真履行职责，提供优质服务。

第四十四条 各级卫生行政主管部门和药品监督管理部门，应当加强对基本医疗保险定点服务的医疗机构和定点药店的管理和监督。

第四十五条 社会保险经办机构有权核查参保单位提供的有关资料，对虚报、瞒报参保人数和工资总额的行为进行查处。

第四十六条 社会保险经办机构应加强对定点医院参保人员医疗费用的检查和审核，定点医院须提供所需的全部诊治资料及账目清单。加强对定点药店处方外配服务情况的检查和费用审核，定点药店须提供相关的资料及账目清单。

第四十七条 参保单位或参保人员不缴纳、无故拖欠或未足额缴纳基本医疗保险费的，从停缴、拖欠、未足额缴纳之月起停止享受医疗统筹基金。

参保单位暂无能力缴纳的，向社会保险机构提出书面申请，经审查批准后可以缓缴，缓缴期不能超过三个月。缓缴期满后应如数补缴所欠基本医疗保险费。缓缴期满后未如数补缴所欠基本医疗保险费的，从欠缴之日起按日加收2‰的滞纳金，并从逾期之月起该参保单位的参保人员停止享受医疗统筹基金。

第四十八条 对违规的定点医院和定点药店，社会保险经办机构将扣减基本医疗保险费用结算金额，劳动保障行政部门将视不同情况，责令限期改正或取消定点资格。

第四十九条 社会保险经办机构及其工作人员有渎职、徇私等行为的，由劳动保障行政主管部门责令改正；严重违规违纪或触犯刑律的，由纪检监察部门或司法机关追究相应的责任。

第八章 附

则

第五十条 市劳动保障行政主管部门根据本方案制定实施细则和有关的配套办法。

第五十一条 本方案中参保单位职工工资总额按有关统计规定计算。

第五十二条 本方案实施前的医疗费欠帐，仍由原渠道解决。

第五十三条 对突发性流行疾病、自然灾害等造成的大范围急、危重病人的抢救、治疗费用，由各级政府综合解决。

第五十四条 本市基本医疗保险费的单位缴费比例、统筹基金支付标准和个人承担的比例等，视本方案运行情况及本市社会经济的发展按年调整，以保持收支平衡。

第五十五条 本方案由市劳动保障行政主管部门负责解释。

第五十六条 本方案自公布之日起施行。

篇2：安顺市城镇职工基本医疗保险制度实施方案

简化版

（一）缴费办法

在职职工缴费由参保单位与个人共同缴纳。职工按本人上均匀工资收进的2%在工资中扣除后由单位缴纳，企业缴费比例为6.5%。

中断医保关系职员及灵活就业职员缴费按全市上社会均匀工资的8.5%全部由本人缴纳。其中失业职员领取失业保险金、下岗职工领取生活费期间以本市上社会均匀工资的60%为缴费基数。缴费比例为6.5%，全部由个人缴纳。个体经济组织从业职员个人按2%缴纳，由业主从其工资中代扣代缴，其余部分由业主缴纳。

（二）个人医疗账户

参保单位职工、中断医保关系、个体经济组织、灵活就业职员在8.5%的缴费比例中，其中2%的基本医疗保险费全部记进个人医疗账户；6.5%的基本医疗保险费由市医疗保险基金治理中心分年龄段按不同的比例划进个人医疗账户。

两项合计，划进个人医疗账户的比例为：

1、35岁以下的职工按2.7％划进；

2、36岁?45岁(含45岁)的职工按3.2％划进；

3、46岁一法定退休年龄的职工按3.7％划进；

4、退休职员按本人退休金的5.5％划进；

（三）住院用度支付

参保职员因病住院结算用度时先自付住院起付额，再进进统筹基金和职工个人共付段。我市住院起付额按医院级别分别是：一级（含一级）以下医院为统筹地区上职工均匀工资的4%；二级医院10％；三级医院11％，一个内多次住院的，从第二次住院起每发生一次按上述标准分别比上一次降低1个百分点，从第五次住院起，起付标准不再降低。参保职员住院按规定自付起付额后，医疗用度的支付办法（分段累加计算）是：医疗用度为起付额以上至5000元（含本数），统筹基金支付80％，个人负担20％；5001至元统筹基金支付82％，个人负担18％；至元统筹基金支付87％，个人负担13％；至最高支付限额(封顶线)统筹基金支付90％，个人负担10％。退休职员自负比例比在职职工低3个百分点。附：《河北省省直职工基本医疗保险实施细则》第三十一条经批准转往外地医疗机构住院发生的医疗费，进步个人负担比例的30％。

（四）门诊特殊慢性疾病

门诊特殊慢性疾病是指经门诊特殊慢性病鉴委员会鉴定，并经劳动保障部分审核，需长

期门诊治疗的慢性疾病。我市规定的门诊特殊慢性病有十类，即：

1、呼吸系统疾病；

2、脑血管疾病；

3、心血管疾病；

4、泌尿系统疾病；

5、内分泌系统疾病；

6、高血压Ⅱ期；

7、消化系统疾病；

8、血液系统疾病；

9、癌症门诊放、化疗；

10、免疫系统疾病。

患门诊特殊慢性病的参保职员，需填写门诊特殊慢性病申请表，提供二级以上医院近期诊断证实、门诊病历本、住院病历复印件及相关检验、化验报告单，并由单位（个人参保的由本人办理）汇总后于每年4月、9月向劳动和社会保障局医保科同一申报。

参保职员在定点医疗机构门诊发生的上述慢性疾病使用《基本医疗保险药品目录》中的甲类药品及基本医疗保险可支付用度的一般诊疗项目的，统筹基金支付80%、个人自负20%；使用《基本医疗保险药品目录》中的乙类药品及基本医疗保险支付部分用度的诊疗项目，统筹基金支付70%，个人自负30%。其中，患重症尿素症、肾移植术后排斥治疗和癌症门诊放化疗的患者，治疗中不分甲、乙类药品，统筹基金负担85%，个人自负15%。患重症肾病尿素症需做人工透析的患者，要与所选择的定点医院签订合同，每次治疗用度个人负担10%，90%由定点医院与医保中心直接结算；透析次数每人每周最多不超过两次，超过两次用度全部自负。

（五）支付最高限额（封顶线）

是指统筹基金支付参保职员医疗用度的最高限额。我市规定：职工住院，统筹基金支付的最高限额，为秦皇岛市上职工社会均匀工资的4倍（秦皇岛均匀工资在左釉订。

（六）大病医疗保险

大病医疗保险用于解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗用度。公务员及参照公务员参保的职工由医疗保险经办机构向指定保险公司投保。每人每年解决基本医疗保险最高支付限额以上15万元（包括15万元）以下部分的医疗费补助；企业职工由企业作为投保人，同一向指定保险公司投保（秦皇岛市政合作承保保险公司为太平洋人寿保险公司）。《河北省省市职工大病医疗保险暂行规定》 第五条 大病医疗保险费的支付，为基本医疗保险基金最高支付限额元以上、元以下部分的医疗用度。元以上元以下，大病医疗保险费负担80％，个人负担20％。

第六条 医疗用度先由个人垫付，垫付有困难的，由用人单位帮助解决。治疗终结后，按照细则的有关规定到省医疗保险治理中心审核报销。

《河北省省职工补充医疗保险暂行办法》第二条 参加基本医疗保险制度的同时，享受国家公务员医疗补助政策以外的有条件的用人单位应为职工建立补充医疗保险。

第三条 补充医疗保险费由用人单位缴纳。缴费比例为单位上职工工资总额的4％。不享受国家公务员医疗补助政策的事业单位经财政部分核准，可在年初预算财政拨款之

外的单位其他收进列支；企业按照国家有关财务制度列支。补充医疗保险费单独列账治理。

第四条 补充医疗保险费全年一次性缴纳，缴费时间应适当提前15日至20日。用人单位不缴纳补充医疗保险费，其职工不享受补充医疗保险待遇

第六条 统筹补充医疗保险用度来支付缴纳补充医疗保险费的用人单位职工的基本医疗保险统筹基金最高支付限额元以内的个人负担部分的部分医疗费和细则第三十七条确定的9类（种）疾病病人的部分门诊医疗用度。

一、在基本医疗保险规定的个人负担的比例的基础上，起付标准以上至5000元部分和5000元以上至元部分均进步报销比例3个百分点；元以上至最高支付限额以内部分，均进步报销比例1.5个百分点。

篇3：安顺市城镇职工基本医疗保险制度实施方案

我国的养老保险、失业保险以及医疗保险是社会保险的主要三大类险种, 而其中医疗保险则是保障范围最为宽广的一类。在国内市场经济体制建立健全的同时, 我国的社会保障制度也随之快速稳健地建立起来。以医疗保险为例, 由于医疗保险的保险内容多而复杂, 因而为了保障其顺利运行就必须建立起相关的管制制度。就城镇职工的医疗保险而言, 由于传统意义下的医疗保险制度无法迎合市场经济发展的特点与模式, 因而保险业已经逐步建立起了关于社会统筹与个人账户之间相互结合的一种医疗保险制度。这种便利式的医疗保险制度无疑为城镇职工带来了又一重的医疗保障, 但是该制度在一些细节问题上仍旧存在着几点缺陷问题, 文章将就其缺陷展开具体的分析。

二、目前城镇职工基本医疗保险制度的主要缺陷

(一) 制度覆盖范围不够广

目前城镇职工的基本医疗保险制度所涉及的具体参保人员并不是包含了所有的城镇居民在内, 也就是说, 该项医疗保险的具体覆盖面范围是不够宽广的, 具体的覆盖程度比不上原来的公费医疗制度以及劳保医疗制度。在我国经济体制进行整体改革之前, 由于城镇居民多数隶属于一些企业、事业单位, 因而这种结构单一的所有制反而能够保证多数城镇居民得到医疗保险, 但是目前随着经济体制发生改变, 所谓的城镇职工与城镇居民的范围相比差距较大, 在公有制为主体以及多种所有制共同发展的结构之中, 不少城镇居民是隶属于非公有制的企业单位的, 而这部分城镇居民便无法享受到该种险种, 即城镇职工基本医疗保险。由此可见, 该种保险制度由于本身覆盖面上的缺陷导致了很多非公有制单位的城镇职工没有参保资格, 且另一方面, 由于城镇职工基本医疗保险制度中所规定的具体参保对象是不包括职工的直系亲属在内的, 因而总体上能够享受到该险种的居民人数就再次受到限制。

(二) 无力缓解人口老龄化所造成的经济压力

目前各大保险公司在开展业务的过程中, 都将养老保险视为其主要险种之一, 而其原因便是人口老龄化趋势已然是世界公认的一个事实。就我国而言, 伴随着人口老龄化的发展, 国内城镇居民将面临着巨大的养老问题, 而购买医疗保险以及具体的养老保险也成为了很多城镇居民的自我养老保障措施。但是就目前针对城镇职工基本医疗保险制度的发展情况看来, 虽然该医疗保险险种同时附带了储蓄性质, 能够满足一些城镇职工的养老储蓄需求, 但是从整体上来看, 该险种并不能有效地缓解由人口老龄化所带来的经济压力。而城镇居民基本医疗保险制度之所以无法从经济角度来解决居民的养老需求, 一是因为该险种制度主要起步于一种“未富先老”的国情, 而是因为该险种制度本质上是通过代际转嫁的方式来实现了对于城镇退休人员医疗费用的经济转移, 也就是说本质上上一代人所花费的医疗费用是需要由下一代人去承担的。

(三) 导致经济风险转向医疗服务的供给方

在城镇职工医疗保险制度中, 我们可以发现虽然很多城镇职工可以利用医疗保险来减免很大一部分的医疗支出, 但是一些居民受到经济条件的限制仍然被迫拖欠具体医疗单位的费用, 这就世界导致了医院本身的经营成本大大增加, 且也导致了易患之间的不和谐的紧张关系产生。这种情形之下, 我们可以发现由病人拖欠费用所带来的经济风险将直接转移到医院, 即医疗供给方这一边。而这种经济风险的转移不恰当性, 不仅仅导致医院可能由于亏本经营而无法继续提供医疗服务, 也可能破坏社会和谐关系, 致使医患纠纷频发。就城镇职工基本医疗保险制度看来, 这种由病人拖欠费用所导致的经济风险应该是由国家来负责, 而不应该涉及到提供医疗服务的医院一方。在具体的医疗体制中, 城镇职工将通过建立独立的个人账户来结算相关医疗支出, 而目前当城镇职工所花销费用超出一定的限额费用时, 往往是需要由定点医院一方来承担这种经济压力, 于是当定点医院的保险费用出现超支情况的时候, 医院本身将入不敷出, 无法继续维持医疗经营。因而, 这种存在于城镇职工基本医疗保险制度中对于经济压力转嫁不恰当的缺陷继续得到改善。

三、结论

综上所述, 我们发现目前城镇居民基本医疗保险制度还存在着不少缺陷, 而为了能够尽早解决这些问题, 从而提高该险种的实际服务效率, 我们应当鼓励相关管理部门通过采取具体的措施来逐渐完善其机制。就本文所提及的城镇职工基本医疗保险制度的经济风险转移不恰当问题而言, 当经济风险将来正式地从医院一方转移到国家一方的时候, 为了能够保证国家有关财政部门的收支平衡, 就应当及早建立起一种合理的医疗费用的筹措机制, 通过拓展其筹资来源来帮助政府部门增加医疗保险基金的总收入, 从而能够缓解其可能面临的经济压力。另一方面, 在市场经济的前提之下, 我们也应当鼓励医疗市场的公平竞争, 从而促使相关医疗机构能够在一种公平竞争的市场良性压力之下提高其本身的医疗服务质量, 在合理控制医疗费用的前提之下为城镇职工来带最好的医疗效果。最后在城镇职工基本医疗保险制度的建立过程中, 不应该忽视制度本身所应具备的各项监督管理制度, 要通过各方面的力量来完善该险种的服务要素, 从而从根本上保证城镇职工的医疗保险利益。

参考文献

篇4：安顺市城镇职工基本医疗保险制度实施方案

我国城镇职工医疗保障发展历程

我国的城镇基本医疗保险制度先后建立了城镇职工基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险制度。计划经济体制下，我国对企业职工实行的以企业为本位的劳保医疗。保障对象覆盖了企业职工和退休人员及其家属。20世纪80年代初，原有的劳保医疗制度面临费用上涨、企业之间医疗负担显失公平等诸多问题，改革重点是在原有的制度框架下引入供需双方的制约机制，参保对象需支付一定比例的门诊和住院医疗费用，或者由企业将医疗经费定额包干给职工个人，以此来约束参保人员的过度就医行为，控制医疗费用。20世纪80年代末，为了使医疗保障制度与经济体制改革相适应，劳保医疗开始尝试向社会医疗保险转轨，核心内容是实现医疗费用的社会统筹。1993年，十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出：“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”，标志着医疗保险制度的改革步入了建立统账结合的新阶段。

当前城镇职工基本医疗保险基金的基本结构

1998年12月，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确立了统账结合的医疗保险制度模式。根据个人账户与统筹基金是否横向分开，目前统账结合的具体方式有“通道式”和“板块式”两种。其具体的运行方式决定了医疗保险费用结算方式以及医疗保险的费用支付范围。“通道式”的具体运行方式是参保人员发生的医疗费用先由个人账户支付，个人账户用完后，由个人自付统筹基金起付标准内的费用。累计医疗费超过起付标准，进入统筹按“三段累进制”报销。超过基本医疗最高支付限额的费用，由大病高额补充医疗保险基金报销。而“板块式”实行个人账户支付门诊费用。统筹基金支付住院费用的运行方式。参保人员门诊发生的治疗费用由个人账户支付，如果个人账户不足以支付门诊费用，则由个人现金支付。

现有的城镇职工基本医疗保险制度存在的问题

从城镇职工医疗保障制度的发展历程可以看出，门诊保障的力度实际上是在不断削弱的。诚然，医疗保险制度的改革是为解决旧的劳保医疗制度下个人医疗行为无约束、企业医疗负担过重、企业之间医疗负担不公平以及医疗费用增长过快等问题。然而，现行医疗保障的制度安排不能很好地解决职工“看病贵、看病难”的实际问题。

职工门诊保障主要由个人承担。“板块式”实行个人账户支付门诊费用。统筹基金支付住院费用的运行方式。参保人员门诊发生的治疗费用由个人账户支付，如果个人账户不足以支付门诊费用，则由个人现金支付。

个人账户基金结余过多，未充分发挥保障作用。医疗保险基金由社会统筹基金和职工个人账户的累积额两部分组成，此设计通过统筹基金保障职工不因大额医疗费用开支引致沉重负担，同时希望通过个人账户使职工个人树立起费用节约的意识，并通过个人账户可以继承等特点，增强职工缴费的积极性。但是目前的个人账户却有基金结余过多之嫌。我国医疗保障制度确立了“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，未对医疗保险基金结余的适宜度进行定量规定。相对于统筹基金而言，个人账户仅仅用于个人门诊费用的支付，横向调剂作用更差，发挥门诊保障作用有限。

门诊费用增长快，职工疾病经济负担较重。与个人账户资金大量结余形成对比的是门诊费用直线上涨，加重了职工的疾病经济负担。医疗费用增长大于城乡居民收入的增长，而门诊费用又是医疗费用中增长较快的。尽管城镇职工基本医疗保险从1998年开始建立，覆盖人群在不断扩大，但是患病后因经济困难未寻求门诊的比例仍然有所增加，而且这一情况城市比农村更为严重。门诊费用的超快速增长已使得基本医疗服务的可获取性和公平性受到损害。

开展职工门诊统筹的路径及意义

从趋势看，基本医疗门诊统筹可以作为未来城镇职工门诊保障改革的基本模式，即在个人账户承担门诊医疗费用的基础上建立门诊统筹基金，在参保人员之间调剂使用。

当前职工医保制度仅以个人账户形式来提供职工门诊保障，代际间横向分散风险的能力较差。患病风险低、门诊就诊次数少的人，其个人医疗账户资金可能沉积；患病风险高、门诊就诊频繁的人，其医疗个人账户资金可能严重不足，不足的部分仍需个人负担。这使部分医疗保险基金“固化”到单个私人账户中，无法互助共济，横向分散风险，形成了“基金结余”和“保障不足”的矛盾。基本医疗门诊实行费用统筹可以在现有筹资水平下提高参保人员的保障水平，提高医疗保险资金的使用效率，甚至可以在适当降低参保人员缴费水平的条件下提高门诊保障水平。

从需方给付来看，基本医疗门诊统筹能够提高医疗保险制度的公平性，增强医疗保险保障水平，减轻职工疾病经济负担。我国大部分城市都是“版块式”统账结合医疗保障形式，即门诊费用由个人账户支付，住院及部分大病医疗费用由统筹基金支付。个人账户使用范围比较单一，即使账户资金积累较多，个人账户的积累效能大大减弱。门诊医疗纳入统筹范围，由个人账户和统筹基金共同承担门诊费用，能够提高医疗保险的待遇公平性，改善医疗保险基金的利用效果。

从卫生资源利用来看，门诊医疗实行统筹有利于调节医疗卫生服务能力，优化医疗卫生资源的配置，在现有卫生资源条件下提高参保人群的保障水平。某些疾病的治疗需要住院还是只需门诊并非泾渭分明，如按照只报销住院医疗费用而在门诊治疗就只能由病人负担的方式，会造成小病大养现象，增加住院统筹基金的支付压力。实行门诊统筹则能够有效促进住院和门诊的协调作用，优化卫生资源配置。促进疾病早期的预防和治疗，通过少量门诊治疗费用支出减少大病医疗开支。疾病发生阶段越早，治疗手段越简单，治疗的成本效益比值越高。门诊统筹能够抑制小病大养的现象，同时能够减少小病发展成大病的几率，从而减少住院费用的开支。

简言之，城镇职工基本医疗保险制度中对于门诊保障来说还相对薄弱，实施基本医疗门诊统筹不仅是提高职工医疗保障水平的有效手段，也是促进社区卫生资源利用，优化城市卫生资源配置的重要途径，更是我国医疗保障制度三大支柱协调发展的必然要求。

篇5：城镇职工基本医疗保险制度的框架

二是建立统筹基金与个人帐户;

三是建立统帐分开、范围明确的支付机制;

四是建立有效制约的医疗服务管理机制;

五是建立统一的社会化管理体制;

六是建立完善有效的监管机制。

这些内容基本上确定了新的城镇职工基本医疗保险制度的大致框架，奠定了将来统一全国制度的基础，便于各地在制定改革方案时有所遵循，同时也给各地留下了因地制宜作出具体规定的空间。

篇6：安顺市城镇职工基本医疗保险制度实施方案

根据xx县政府《关于转发xx地区城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》精神，为在xx县及时启动和推行城镇下岗职工基本医疗保险制度，保障城镇下岗职工的基本医疗，根据相关政策，结合xx县城镇下岗职工实际，制定此方案。

一、指导思想

着眼于构建和谐社会，坚

持以人为本，紧紧围绕县域经济发展大局，发挥政府部门和城镇下岗职工等各方面的积极性，积极稳妥地推进城镇下岗职工基本医疗保险工作，进一步完善xx县社会医疗保障体系。

二、目标任务

2008年6月1日起正式实施城镇下岗职工基本医疗保险工作，及城镇下岗职工基本医疗保险缴费工作。

三、筹资标准及缴费核算

根据城镇居民基本医疗保险筹资标准：

（一）筹资水平。按照低水平起步的原则，年筹资水平按：少年儿童、中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）年筹资60元，其他城镇下岗职工年筹资160元确定。

（二）缴费标准

1、少年儿童、中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）参保每人每年缴费20元，财政补贴40元（中央财政补助20元，xx区财政补助20元）。xx县现有符合此项标准的少年儿童、中小学阶段的学生共有x名。即：每人每年个人缴费合计y元，财政补贴合计f元（其中，中央财政补助合计h元，自治区财政补助合计g元），共计z元。

2、城镇居民参保每人每年个人缴费120元，财政补贴40元（中央财政补助20元，xx区财政补助20元）。xx县现有符合此项标准的城镇下岗职工x名。即：每人每年个人缴费合计y元，财政补贴合计h元（其中，中央财政补助合计k元，自治区财政补助合计z元），共计f元。

3、对非学生儿童的低保对象、丧失劳动能力的二级以上残疾人、家庭人均收入低于当地最低工资标准、年满60周岁的老年人等困难城镇居民参保，每人每年个人缴费60元，财政补贴100元（中央财政补助50元，xx区财政补助20元，地、县（市）财政补助30元）。xx县现有符合此项标准的城镇退休职工x名。即：每人每年个人缴费合计y元，财政补贴合计f（其中，中央财政补助合计h元，xx区财政补助合计g元，县财政补助合计j元），共计z元。

4、属于低保对象或残疾的学生和儿童参保，每人每年个人缴费10元，财政补助50元（中央财政补助25元，xx区财政补助20元，地、县（市）财政补助5元）。xx县现有符合此项标准的城镇下岗职工x名。即：每人每年个人缴费合计y元，财政补贴合计f元（其中，中央财政补助合计g元，xx区财政补助合计h元，县财政补助合计j元），共计z元。

凡属参加xx县城镇下岗职工基本医疗保险人员均应在每年规定的日期内一次性缴纳城镇下岗职工基本医疗保险费。逾期未缴纳者，下一不享受城镇下岗职工基本医疗保险待遇，中途不予办理补缴或退出手续。参保人员中断参保后再次参保缴费的，其医疗保险待遇从缴费次年的七月份起开始享受。

xx

篇7：安顺市城镇职工基本医疗保险制度实施方案

近日，吴忠市制定出台了《吴忠市城镇职工基本医疗保险实施办法》，提高城镇职工基本医疗保障水平，将退休人员个人账户划拨标准提高到4%，大额医疗费用补助调整到30万元。

此次调整，提高了缴费标准，将用人单位缴费比例由6%调整为8%;明确了大额医疗费用补助费缴费途径，凡参加该市职工医保的个人，必须同时参加大额医疗费用补助，补助缴费标准为每人每年90元，从个人账户中扣除;提高了退休人员个人账户划拨标准，由原来的3.4%提高到4%。标准提高后，市本级退休人员个人账户每年增加资金138万元;调整了住院起付线标准，一级医疗机构由300元调整为200元，县二级医疗机构由500元调整为400元，市二级医疗机构由500元调整为450元，三级医疗机构保持700元标准，起付标准调整后，使城镇职工住院起付标准与城乡居民一致;提高了大额医疗费用补助标准，将职工医保社会统筹基金最高支付限额(含门诊大病)由现行的24万元调整到30万元;放宽了个人账户使用范围，个人账户资金除用于购买药品、支付普通门诊和住院医疗费用外，还可购买医疗器械、消毒用品及准许经营的保健品。

篇8：安顺市城镇职工基本医疗保险制度实施方案

一、建立城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度的意义

城镇职工基本医疗保险门诊统筹, 是针对参保职工在定点医疗机构所产生的门诊费用, 利用专门建立的统筹基金给予部分补偿的社会医疗保险制度。在当前的形势下, 建立城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度有着积极的意义。

(一) 加快完善城镇职工基本医疗保险体系

我国的基本医疗保障体系包括了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。除了城镇职工基本医疗保险之外, 均对普通门诊给予一定补偿。目前, 各地城镇职工基本医疗保险大多采用“板块式”的补偿模式:统筹基金只负责补偿住院医疗费用以及部分特殊门诊费用, 而普通门诊费用则必须通过个人账户或现金支付。这样, 城镇居民和农村居民无论门诊、住院, 均可以获得一定程度的补偿;而大多数城镇职工却只能在住院之后才能获得补偿。这对于城镇职工来说并不公平, 也反映出我国城镇职工基本医疗保险体系还有待完善。

“新医改”要求扩大基本医疗保障的覆盖面, 这就包括保障对象的扩大和保障内容的扩大。目前, 我国的城镇职工、城镇居民、农村居民都已经纳入了基本医疗保障体系。在对象方面做到了“广覆盖”之后, 就应当从保障内容入手, 进一步完善基本医疗保障制度。城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度可以对城镇职工的门诊费用进行一定补偿, 使我国的城镇职工基本医疗保险制度涵盖门诊和住院两大医疗服务内容, 城镇职工基本医疗保险体系在保障内容上得以完善。

(二) 辅助应对疾病谱的变化

目前, 慢性疾病已经成为影响我国居民健康的主要问题。比较2003年和2008年四种常见慢性疾病的患病率, (见表1) 可以看出我国慢性疾病的发病率处于上升趋势。慢性疾病的发病率高、治疗周期长、治疗费用高, 一旦发病往往就是终身疾病, 需要长期用药治疗。2011年出台的《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》就着重指出要“重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病”, 足以见得慢性疾病所引起的医疗负担已经引起了高度重视。但是, 对于城镇职工来说, 个人账户缺乏互济性, 而统筹基金又只补偿住院医疗费用, 职工一旦患慢性疾病后常常得不到有效补偿, 给生活造成了沉重的负担。

疾病谱的变化和经济的发展、人口年龄结构的变化以及环境等诸多因素相关, 不能简单的指望通过某项制度就能够应对。但是, 城镇职工基本医疗保险门诊统筹可以作为制度体系中的一环, 辅助应对疾病谱的变化。它通过保险的模式在参保者之间形成风险分担机制, 用社会的力量化解个人风险, 给予患病职工一定的补偿, 帮助他们减轻医疗负担。

(三) 促进个人账户制度的改革

我国的城镇职工基本医疗保险个人账户被赋予了“支付功能”和“积累功能”。但是, 随着医疗费用的增加, 个人账户逐渐暴露出支付能力不足的问题。2008年, 各地综合性医院门诊病人次均医药费达到了146.5元, 2009年增长到了159.5元。而同期城镇职工个人账户人均月收入不足百元, 特别是对于慢性疾病的患者来说, 难以充分满足日常门诊开销。支付能力不足进一步造成了个人账户结余不足, 难以实现个人医疗费用的有效积累。

目前, 逐步弱化和取消个人账户正在逐渐得到认同。在改革个人账户制度的过程中, 应当尽量保证不损害参保者的利益。而城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度既可以在弱化个人账户的过程中与个人账户相互补充 (如秦皇岛市的实践, 参见表2) , 也可以在取消个人账户后替代个人账户, 可以保证改革的平稳过渡。

(四) 推进地方医疗保险制度的创新

目前, 我国已经有部分城市率先开始实施了城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度, 形成了一些有特色的实践经验。比如秦皇岛市就通过减少单位缴费划入个人账户的规模筹集资金, 对职工门诊医疗费用给予部分补偿;盐城市通过从职工个人账户中提取部分资金建立专项统筹基金, 对参保者年度内医疗个人账户用完后的普通门诊费用给予补偿;南京市、茂名市和呼和浩特市利用统筹基金的结余建立了职工门诊医疗费用的补偿制度。 (表2)

在推进地方医疗保险制度创新的过程中, 除了不断完善已有的政策外, 还应当从现行保障制度的短板入手, 开发新的保障项目。城镇职工基本医疗保险门诊统筹本身可以有效减轻参保者在门诊多发病、慢性病等方面的医疗负担, 补充城镇职工基本医疗保险的薄弱环节;同时, 通过总结部分地方的经验也可以看出, 门诊统筹政策的制定和实施并不复杂, 是实现地方医疗保险制度创新的有效途径。

二、城镇职工基本医疗保险门诊统筹的制度架构

一项社会医疗保险计划的系统组成成分包括了:人口覆盖、一揽子卫生服务、卫生服务组织、卫生服务提供者报酬支付机制、成本预算和成本控制、筹资、行政管理和业务管理七个要素。从我国的实际情况来看, 建立城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度, 应当着重考虑覆盖范围、筹资方式、支付政策、结算办法和就医管理几个问题。与此同时, 我国部分城市的实践经验也为制度的设计提供了重要参考。

(一) 制度设计的原则

城镇职工基本医疗保险门诊统筹在制度设计中要遵循我国社会保险体系“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本原则。在深化医药卫生体制改革的阶段, 城镇职工基本医疗保险门诊统筹还应当遵循一定的特殊原则。

其一是基本保障与重点保障相结合。门诊统筹应当重点保障参保者负担较重的门诊多发病、慢性病。目前很多地方已经将部分慢性疾病纳入到了住院统筹基金的支付范围, 在这种情况下, 门诊统筹补偿的重点就应当是参保者日常负担的普通门诊费用。

其二是开展门诊统筹与促进基层卫生服务的发展相结合。“看病难、看病贵”的问题很大程度上源自基层卫生服务发展的缓慢, 大量病人不得已涌入高等级医院。门诊统筹减轻了参保者的就医负担, 可能会产生鼓励患者到大医院就诊的“副作用”。因此, 开展门诊统筹的同时, 也应当大力发展基层卫生服务事业, 建立完善“社区首诊”、“双向转诊”等制度, 促进医疗资源的合理使用。

(二) 制度方案的具体设计

1. 覆盖范围。参加了城镇职工基本医疗保险的在职和退休职工都应当参加城镇职工基本医疗保险门诊统筹。

采用强制参保的方式主要是为了保证门诊统筹的互济性同时防范参保者的逆向选择。在职人口健康状况较好, 医疗需求较低, 属于“好”投保人;退休人口健康状况较差, 医疗需求较高, 属于“差”投保人。门诊统筹的本质是职工互助医疗保险, 作用机理是通过风险共担机制, 使“差”投保人的风险向“好”投保人转移。但在逆向选择的作用下, “差”投保人往往比“好”投保人更倾向于参保, 为了保证参保者之间有效地互济, 需要通过政府的强制力保证在职和退休的职工都加入到门诊统筹制度中来。

2. 筹资方式。

筹资方式的选择直接决定了门诊统筹的基金规模、支付能力和参保者负担水平。考虑到城镇职工基本医疗保险个人账户基金的存在, 各地在筹资方式的选择上可能存在较大的差异。

筹资方式1:部分提取个人账户构建门诊统筹基金。实践中, 盐城市就采用了此种方法。该方式操作简便, 不会额外增加参保者的个人负担。但是, 其忽略了个人账户归参保者个人所有, 属于私有财产。在没有法律依据的情况下, 强制提取个人账户资金, 可能涉嫌侵犯参保者的个人财产。因此, 部分提取个人账户的做法并不值得提倡。

筹资方式2:降低单位缴费划入个人账户的规模, 利用这部分缴费构建门诊统筹基金。秦皇岛市采用了此种方法。该方式不会存在法律风险, 也为探索改革饱受诟病的个人账户制度提供了切入点。但制度运行初期的基金规模可能比较有限, 需要财政拨款或从医保基金结余中提取一部分作为风险准备金, 待基金有一定规模时再将准备金返还。对于医疗保险基金结余较多, 财政较充足的地区建议采用。

筹资方式3:单独筹资建立门诊统筹基金, 但目前, 此种方法并未被试点地区认可。该方法操作简便, 能够迅速积累充足的资金。但其额外增加了参保者的负担, 可能会影响参保者的积极性;况且目前我国城镇职工基本医疗保险的缴费率已经处于较高的水平, 每年医疗保险基金都存在大量结余, 再额外筹资建立门诊统筹, 难以得到社会的认同。因此, 单独筹资的方法不宜采用。

筹资方式4:由城镇职工基本医疗保险统筹基金划入。在实践中, 南京、茂名、呼和浩特都采用了此种方法, 只不过南京市并没有为门诊统筹单独设立账户。该不需要参保者另行缴费, 基金征集管理简便。其优势在于既可以有效利用基本医疗保险统筹基金的结余、避免浪费, 又可以发挥统筹基金的规模优势, 保障门诊统筹的支付能力。直接由统筹基金划入的办法适用于城镇职工基本医疗保险基金规模较大、结余较多的地方。

可见, 在筹资方法的选择上, 方法2和方法4值得推广。相对而言, 方法2在为门诊统筹筹资的同时还兼顾了改革个人账户制度, 其创新性和探索性更强, 建议优先采用。

3. 支付政策。

支付政策是城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度的核心, 也是参保者最为关注的部分。它包括了支付范围、支付比例和支付限度。

支付范围:门诊统筹基金用于支付参保者在定点医疗机构所产生的符合规定的普通门诊费用。通常, 定点医疗机构包括定点医院和定点药店。定点医院的门诊服务相对规范, 可以直接纳入支付范围;而参保者在定点药店的活动随意性较大, 应当重点控制。所谓“符合规定”是指支付范围应当限于基本的药品和诊疗项目。相对较窄的支付范围可以对参保者起到一定的约束作用, 在制度初期也可以降低基金压力, 保障基金安全。严格来说, 门诊可以分为急诊、普通门诊和特殊门诊等。除了普通门诊之外, 很多地方的急诊和特殊门诊均已经纳入了住院统筹的补偿范围, 因此将支付的范围限定在普通门诊费用。

补偿比例:门诊统筹的补偿比例应坚持适度原则, 同当地经济发展和医疗消费水平相适应, 对于不同级别的医疗机构采用不同的补偿比例。城镇职工基本医疗保险门诊统筹的补偿比例, 可以略低于当地居民基本医疗保险门诊统筹。这是因为城镇职工的个人账户中有部分资金来源于单位缴费, 实际上已经给参保职工提供了一定的“隐性补偿”;而且补偿比例过高, 不利于医疗费用的控制, 反而可能鼓励参保者过渡使用门诊医疗资源。对不同级别的医疗机构采用不同的补偿比例, 是控制医疗费用, 鼓励患者到基层医疗机构就诊的常规做法, 在各地的门诊统筹试点工作中也已经被广泛采用。

补偿限度:门诊统筹不设起付线, 但应当有一定的封顶线。起付线的设置一般用于减少琐碎的小额支付节约成本, 并可以促进参保者对风险的自我防范和自我控制。不过, 大量的门诊是常见疾病, 单次消费数量有限, 设置起付线会“过滤”掉很多参保者, 不利于参保者之间的公平。封顶线的设置应当结合当地的经济发展和医疗消费水平确定。过高会刺激门诊消费, 不利于基金安全;过低则难以对于身体较差者、慢性病患者等形成有效地补偿。茂名市的做法就比较值得借鉴 (见表2) , 没有设定起付线, 但是对于单次支付额和年度支付总额进行了限制。这样一来不会“过滤”参保者;二来可以对参保者的日常行为进行控制, 保证了参保者在一定时期内都能享受适度的补偿;三来是对参保者年内支付的总额进行控制, 减少基金的浪费。

4. 结算办法。

城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度应当探索总额预付或按照人头付费等结算办法, 力图有效控制门诊医疗费用。

目前, 我国的基本医疗保险费用结算管理通常采用按照服务量付费的方式, 这种方式管理困难, 医疗费用控制效果差。而总额预付制和按人头付费 (也称人头包干制) 的共同优点是管理简便、医疗费用控制效果好, 在建立门诊统筹制度中应当优先采用。在《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》中也指出, 城镇居民基本养老保险门诊统筹“在实施总额预算管理的基础上, 探索实行按人头付费等付费方式, 建立风险共担的机制, 促进医疗机构和医生主动控制费用”。这说明总额预付和按照人头付费的方式已经在城镇居民基本医疗保险门诊统筹的实践中得到了认同, 移植到城镇职工基本医疗保险门诊统筹中并不困难。

5. 就医管理。

城镇职工基本医疗保险门诊统筹应当鼓励职工到社区医疗机构就医, 对不同级别的医疗机构采用不同的补偿比例。原则上坚持社区首诊和双向转诊制度, 各级医疗机构也应该建立方便转诊的“绿色通道”。

促进患者就医的分流除了根据医疗机构的级别采用不同的补偿比例之外, 还可以利用首诊制、转诊制等措施, 进一步促进患者的合理分流。对于一般疾病, 严格执行社区卫生服务机构、一级医院首诊制, 让全科医生成为职工健康的“守门人”;对于较复杂的疾病, 需要有全科医生开出的病情证明方可到二、三级医疗机构就诊;而二、三级医疗机构为持有全科医生所开病情证明的患者建立就诊“绿色通道”, 患者享有优先检查、优先就诊权;对于病情稳定后进入康复期的病人, 在不影响治疗的情况下由高级别医疗机构转回首诊的医疗机构继续治疗, 直到康复。

三、城镇职工基本医疗保险门诊统筹应注意的问题

(一) 风险的防范

1. 道德风险。

城镇职工基本医疗保险门诊统筹有诱发患者道德风险的可能性。相比于自负全部门诊费用, 患者的负担明显减轻, 这就可能诱使部分患者过渡利用医疗资源。特别是在定点药店购药, 将其纳入门诊统筹的支付范围后, 很有可能造成部分参保者比照封顶线过渡购药, 造成医疗资源的浪费。同时, 部分医疗机构也可能采用“开大处方”、使用多余的检查项目来“获取收益”。

防范道德风险, 必须首先从制度上减少漏洞, 通过有效地约束机制减少医疗资源的浪费。同时, 加强监督检查的力度, 促进定点医疗机构规范化运营。最后, 还要加强教育, 共同营造医疗保险机构、定点医疗机构和患者之间和谐的相互关系。

2. 基金的收支平衡。

城镇职工基本医疗保险门诊统筹虽然有诸多优势, 但是其现收现付的机制在应对人口老龄化时也会存在缺陷。因此, 在人口红利时期, 不能盲目降低费率, 提高补偿水平;在人口老龄化加剧阶段, 财政部门要适当给予资金支持。基金在日常使用过程中要做到“量入为出、收支平衡、略有结余”。

(二) 配套制度的完善

城镇职工基本医疗保险门诊统筹的实施, 需要医疗保险机构和定点医疗机构的通力合作, 配套制度的完善程度, 直接影响着政策实施的效果。

1. 完善社区首诊制、双向转诊制等配套制度。

目前, 我国在卫生服务利用中的一个突出问题是患者涌入高级别医疗机构, 低级别医疗机构利用率偏低。同样, 双向转诊制度也出现了“向上容易向下难”的问题, 部分可以在低级别医疗机构继续治疗的患者滞留在高级别的医疗机构, 进一步加剧了高级别医疗机构资源的紧张状态。

为此, 在大力发展基层医疗服务机构的基础上, 应当适当采用行政的手段, 通过一定的强制力促使患者向低级别的医疗机构分流, 促使患者在高级别和低级别医疗机构之间的流向由“倒金字塔”型逐步转变为“正金字塔”型的合理状态。

2. 完善医疗保险机构与定点医疗机构的信息网络建设。

城镇职工基本医疗保险门诊统筹同样需要以先进的信息网络化管理为依托。通过信息网络建设, 患者在定点医疗机构可以实施及时结算。住院统筹可以实行出院后再单独结算的管理模式, 但门诊医疗费用相对住院多为小额费用, 如果再实行事后结算, 那么既浪费了患者的时间精力, 也给医疗保险机构增加了无谓的工作压力。因此, 在实施城镇职工基本医疗保险门诊统筹之前, 必须先建立较为完善的信息网络管理平台。在保证患者即时结算的同时, 也方便了医疗保险机构对于定点医疗机构的监督管理。

3. 完善基本药品、诊疗目录。

实施城镇职工基本医疗保险门诊统筹的地区, 还应该在国家基本药品、诊疗目录的基础上, 制定适合自己地区的基本药品、诊疗目录, 用以规范定点医疗机构的行为, 约束门诊统筹基金的支出范围。同时, 还要根据当地疾病谱的变化, 医疗服务的需求水平和经济发展水平等情况, 及时修正目录, 保证目录的完整性、实用性、时效性。

摘要：建立城镇职工基本医疗保险门诊统筹可以加快完善城镇职工基本医疗保险体系, 辅助应对疾病谱的变化, 促进个人账户制度的改革, 推进地方医疗保险制度的创新。在制度的设计过程中, 应当遵循门诊统筹制度设计的基本原则, 吸取部分地方的实践经验, 从覆盖范围、筹资方式、支付政策、结算办法和就医管理几个角度着重进行设计。同时, 还应当充分考虑到风险的防范和配套制度的完善, 保障城镇职工基本医疗保险门诊统筹安全有效地运行。

关键词：城镇职工基本医疗保险,门诊统筹,制度架构

参考文献

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篇9：安顺市城镇职工基本医疗保险制度实施方案

城镇职工基本医疗保险基金管理中存在的问题

社会医疗保险管理主体泛行政化导致内部监管软化

目前我国城镇职工基本医疗保险的行政管理主体是劳动与社会保障部与各地的劳动与社会保障部门，而负责具体事务和投资运营的是业务管理部门是各地医疗保险管理局及社会保险基金管理中心。《社会保险法》规定：“社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查。”然而，各地医疗保险管理局与社会保险基金管理中心均是隶属于所属当地劳动与社会保障局的行政事业单位。从政策的制定到具体的征收，管理、使用，乃至监督，实质上都是由同一部门执行，医疗保险行政部门的约束趋于软化。

配套法规与制度的不完善导致外部监管缺失

尽管《社会保险法》明确规定了各级人民代表大会常务委员会对于社会保险基金的监督管理权，但由于社会保险收支一直未能纳入财政统一计划和预算管理体系，处于分散的状态，各级人大及其常务委员会难以对数额巨大的社会保险基金实施有效监督。不仅如此，城镇职工基本医疗保险基金的实际所有者在信息披露制度不完善的情况无法了解其真实运营状况，也无法实现真正意义上的管理和监督。

统筹层次过低不利于实现基金运营的规模效益

我国社会医疗保险基金的统筹层次低下，“碎片化”现象严重。98年《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》中，指出原则上是以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。在实际中，我国城镇职工医疗保险约有2600多个统筹单位，绝大多仍是县级统筹。在这种情况下，各级统筹单位都追求收支平衡，“略有结余”，导致了基金结余总量过多。而由于统筹层次过低，单元过多，使得结余分散，这必然会削弱基金运营的规模效益。另一方面，各地都设立专门的机构管理社会保险基金，加大了医疗保险基金的管理成本。

投资渠道单一导致基金保值增值困难

我国城镇职工基本医疗保险基金缺乏合理的投资政策与畅通的投资渠道。现行的政策规定“医疗保险机构应留足两个月的发放数额，其余结余资金留存财政专户或购买国家债券"，只能按照银行现行利率和国债利率获得利息收入。在市场经济条件下，以货币形式存在的基本医疗保险基金，根本无法规避通货膨胀风险。

改善城镇职工基本医疗保险基金管理的对策

为了解决上述问题，在城镇职工基本医疗保险基金的管理中，我们仍然有许多地方需要改进与完善。

加快医疗保险基金管理的配套法规建设

加快医疗保险基金管理的相关法律法规建设，特别是要建立具有切實性的公开透明的信息披露制度，加强外部的监管监督力度。

加强医保系统管理体系建设

明确医疗保险业务经办机构和行政管理机构双方的具体责任与义务，建立明确的奖惩措施，完善内部监督管理制度

逐步提高统筹层次

实现经济水平近似，地理位置及行政层次接近的部分统筹地区逐步的医保政策的对接，提高统筹层次，从而降低医保基金管理的成本，实现规模运营

适当扩展投资渠道

在金融市场不断发展的今天，可以适时的扩展合适的医保基金投资渠道，在确保安全性的基础下提高医保基金投资收益率，抵御未来可能遭遇的支付风险。

（作者单位：合肥工业大学经济学院）

篇10：安顺市城镇职工基本医疗保险制度实施方案

关于印发张家口市城镇职工基本医疗保险

实施办法的通知

张政„2014‟2号

各县、区人民政府，察北、塞北管理区管委会，高新区管委会，市政府各部门，市直属各单位：

•张家口市城镇职工基本医疗保险实施办法‣已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

张家口市人民政府 2014年6月30日

张家口市城镇职工基本医疗保险实施办法

第一章 总 则

第一条 为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度体系，保障广大职工的基本医疗需求，根据国家、省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本市行政区域内的城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）适用本办法。

第三条 职工医保在全市范围内实行政策标准、基金管理、待遇水平、经办流程、信息系统“五统一”。

第四条 职工医保应遵循以下原则

（一）职工医保水平与全市经济社会发展水平相适应；

（二）职工医保费由用人单位和职工双方共同负担；

（三）职工医保基金实行社会统筹和个人账户相结合；

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（四）职工医保基金统收统支、以收定支、收支平衡、略有节余；

（五）职工医保实行市级统筹、分级管理、分级经办、一卡结算。第五条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市职工医保组织实施和管理工作；县人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内职工医保组织实施和管理工作。

市医保经办机构负责经办市本级职工医保业务，并对县（区）职工医保业务工作进行指导。县（区）医保经办机构负责经办本辖区内职工医保业务。

第二章 职工医保费的缴纳

第六条 本市行政区域内的所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人员均应参加职工医保。

灵活就业人员按照有关参保办法可以个人缴费方式参加职工医保。第七条 职工医保费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以本单位上职工工资总额的6.5%缴纳，职工以本人上工资总额的2%缴纳。退休人员本人不缴纳职工医保费，但对单位内退休人员超过在职职工15%的，其超出部分，单位要以退休金总额为基数缴纳职工医保费。

工资总额或退休金总额低于上全市城镇单位在岗职工平均工资的，按上全市城镇单位在岗职工平均工资核定缴费基数。缴费基数最高为上全市城镇单位在岗职工平均工资的300%。工资总额或退休金总额以国家统计局规定的项目为准。

第八条 按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。企业可在按规定参加当地职工医保的基础上，建立补充医疗保险，用于对职工医保支付以外的由职工个人负担的医药费用的适当补助，减轻参保职工的医药费负担。

企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。

企业补充医疗保险办法应与当地职工医保制度相衔接。企业补充医疗保险基金由企业或行业集中使用和管理，单独建账，单独管理，用于本企业个人负担较重职工和退休人员的医药费补助，不得划入职工医保个人账户，也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。

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企业建立的补充医疗保险管理办法要报医疗保险经办机构审核、备案，财政部门和人力资源和社会保障部门要加强对企业补充医疗保险资金管理的监督和财务监管，防止挪用资金等违规行为。

第九条 用人单位撤消或合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医保费。

第十条 破产企业按照•中华人民共和国企业破产法‣及有关规定，优先偿付欠缴的职工医保费，并为退休人员以我市上城镇单位在岗职工平均工资为基数，按6.5%的比例和每年5.5%的递增幅度计算，一次性缴足10年的职工医保费后终身享受职工医保待遇。

第十一条 新建单位应在取得营业执照或获准设立之日起30日内办理职工医保登记；用人单位应从录用人员之日起30日内办理职工医保手续；用人单位发生人员辞退、死亡等变动的，应自变动之日起30日内向医疗保险经办机构办理相关手续。

第十二条 有部分缴费能力的困难企业可按本市上城镇单位在岗职工平均工资总额的4.5%缴纳职工医保费，个人不缴费，只建立统筹基金，不建立个人账户。

第十三条 用人单位必须于每月二十日前足额缴纳当月的职工医保费，不得拖欠和拒付。用人单位未按时足额缴纳职工医保费用的，由征费机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。

第十四条 用人单位因资金周转暂时发生困难，确实无法按时足额缴纳职工医保费的，可以申请办理缓缴手续，缓缴报告经医疗保险行政部门批准并与经办机构签订缓缴合同后，方可缓缴。缓缴期不得超过一个月。缓缴期满后用人单位及职工应如数补缴职工医保费及利息。

用人单位因不可抗力造成生产经营出现严重困难的，经市级人民政府医疗保险行政部门批准后，可以暂缓缴纳一定期限的职工医保费，期限一般不超过半年。暂缓缴费期间，免收滞纳金。到期后，用人单位应当缴纳相应的职工医保费。

第十五条 用人单位和职工按时足额缴纳职工医保费的，从次月起享受职工医保待遇。用人单位和职工未按规定缴纳职工医保费的，从次月起暂停该单位参保人员享受统筹基金的待遇，暂停期间所发生的医疗费用，由用人单位负责。

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已参加职工医保的单位中未参保、断保职工，参保或续保时，从连续缴费的第7个月起开始享受职工医保统筹待遇。

第十六条 凡参加本市职工医保的单位和个人（含退休人员）都必须同时参加职工大额医疗保险。缴费标准为每人每月10元。

第三章 职工医保基金的配置和管理

第十七条 职工医保基金由统筹基金和个人账户基金构成。

（一）个人账户的配臵

1.在职职工个人缴纳的职工医保费全部记入个人账户。

2.用人单位为职工缴纳的职工医保费的30%左右划入个人账户，以单位按规定申报的本人职工医保缴费基数作为划入个人账户基数，按参保人员年龄分段记入个人账户。

建国前参加工作的退休人员按3.3%的比例划入个人账户。其他退休人员按2.8%的比例划入个人账户。

45周岁（含）至退休年龄（含未办理退休手续的人员）的职工按0.7%的比例划入个人账户。

45周岁以下的职工按0.4%的比例划入个人账户。

3.参保人员实足年龄的确定，依据档案记载，以上12月31 日年龄计算值为准，年初一次性核定。当年内其个人账户记入比例不作变动，在下核定时统一调整。

4.基本医疗保险经办机构于每月单位申报缴费前对上月已正式办理退休手续的人员核定一次，未核定前仍按在职职工的规定缴费。

5.个人账户实行独立核算。个人账户的计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保险财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

个人账户本金和利息归职工个人所有，并在规定的范围内使用。个人账户超支不补，结余滚存，可以结转使用，也可以继承。参保人员转往统筹区外就业时，个人账户结余额随同转移或变现后退给本人。

参保人员有权随时查询个人账户资金情况，医疗保险经办机构应当提供必要的技术服务和帮助。

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6.办理了异地安臵手续的人员的个人账户基金可用于核销本人的医疗费，也可按本人意愿每年提取一次。

（二）统筹基金的构成

用人单位缴纳的职工医保费，除按上述规定记入职工个人账户外，剩余部分全部记入基本医疗保险统筹基金。

统筹基金的计息办法与个人账户基金计息办法一致，利息并入统筹基金。

第十八条 统筹基金和个人账户基金实行分开核算、分别管理、互不挤占的方式运行。职工医保基金实行财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，也不能用于平衡财政预算。医疗保险经办机构要建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第十九条 建立职工医保基金监督机制。职工医保基金的收支接受同级财政、审计部门的监督。设立由政府有关部门、工会、医疗机构和用人单位等代表参加的职工医保基金监督组织，定期听取职工医保基金收支运行及管理情况的汇报，实施社会监督。

第四章 职工医保待遇

第二十条 参加职工医保的人员，享受本办法规定的职工医保待遇。第二十一条 个人账户基金的支付范围：允许支付参保人员使用个人账户在定点医疗机构门诊和住院的个人自付部分费用；允许参保人员使用个人账户在定点医疗机构或定点零售药店购买所需国家和省规定经营的各类药品、医疗器械(器具)„(食）药监械、管械准字号‟、计划生育用品、保健品(国家卫生部、国家食品药品监督管理局健字号）、消毒用品(*卫消*字号)、中草药个具(原枝、原具）等。

第二十二条 统筹基金支付范围：参保人员在定点医疗机构发生的符合职工医保规定，超过起付标准以上最高支付限额以下的住院费和门诊特殊病种的医疗费。起付标准原则上控制在本市上城镇单位在岗职工年平均工资的10%左右，最高支付限额达到本市上城镇单位在岗职工年平均工资的6倍以上。

（一）起付标准

年内初次住院的，一级医疗机构300元，二级医疗机构500元，三级

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医疗机构800元，转外地1000元；年内多次住院的起付标准依次降低10%（但最低不得低于300元）。

（二）统筹基金支付比例

参保人员每次住院符合规定的医疗费用超过起付标准以上，最高支付限额以下的费用和门诊特殊病种的医疗费，按就诊医疗机构等级确定支付比例。具体为：一级医疗机构90%，二级医疗机构85%，三级医疗机构80%，经批准转外地医疗机构75%。未评定级别的医疗机构，参照标准相同的医疗机构的级别执行。

（三）最高支付限额根据缴费年限计算

1.我市职工医保制度建立前参加工作的职工，符合国家规定的连续工龄以及转业和退伍军人的军龄，视同职工医保缴费年限；职工医保制度建立后，按规定缴纳职工医保费的年限计算为实际缴费年限。

2.缴纳职工医保费年限(含视同缴费年限)男满25年、女满20年，才能享受职工医保最高支付限额。一个内职工医保统筹基金最高支付限额（含门诊特殊病）为6万元。

3.缴费年限(含视同缴费年限)低于上述规定的，每少一年最高支付限额减少1000元，最多减少10000元。

4.超过最高支付限额以上的医疗费用，职工医保基金不予支付，可通过职工大额医疗保险、企业补充医疗保险、商业保险和社会救助等途径解决。

（四）退休人员的起付标准和最高支付限额与在职职工相同，统筹基金支付比例按就诊医疗机构比照在职职工增加3个百分点。

（五）参保人员住院治疗期间（包括特殊病门诊期间）使用•河北省医疗保险服务项目规范及服务价格目录‣（以下简称•诊疗目录‣）中所列职工医保支付部分费用的诊疗项目发生的医疗费用，由个人先自付15%，剩余部分按有关规定执行。

（六）参保人员住院治疗期间（包括特殊病门诊期间）根据病情使用•河北省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录‣（以下简称•药品目录‣）中“乙类药品”时，其国产药品先由个人自付10%，进口药品先由个人自付20%，剩余部分再按有关规定执行。

（七）参保人员因急诊抢救无效死亡发生的门诊费用按住院规定由统筹基金支付。

（八）参保人员转外住院期间发生的与住院疾病有关的急诊抢救留观

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费用与住院费用一并由统筹基金按规定支付。参保人员转外住院后期在转入医院发生的门诊放、化疗费用由统筹基金按规定支付。

（九）参保人员外出在异地急诊住院发生的医疗费用，按转外地医疗机构有关规定报销。

第二十三条 一次性贵重医用材料最高限价管理、门诊特殊病种管理、异地安臵人员就医管理等办法由人力资源和社会保障部门制定。

第二十四条 参保人员当年发生的超过职工医保统筹基金最高支付限额以上，符合职工医保用药，诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用，由职工大额医疗保险按90%理赔，一个最高理赔限额为30万元。参保人员意外伤害死亡赔付3万元。

职工大额医疗保险实施办法，由人力资源和社会保障部门和财政部门根据省有关规定，结合我市实际，具体制定。

第二十五条 参保人员职工医保关系发生转移时，应当按规定办理医保关系转移手续，转移接续办法和业务经办规程按省、市有关规定执行。

第二十六条 下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）应当从生育保险基金支付的；

（六）有关规定不予支付的其他情形。

第五章 医疗服务管理

第二十七条 职工医保实行定点医疗机构和定点零售药店管理，其管理办法按河北省的有关规定执行。

验收合格的定点医疗机构、定点零售药店应与医疗保险经办机构签定服务协议，明确双方的责任，权利和义务，规范管理，确保质量。

对违反协议规定的，按协议规定追究违约责任或取消定点资格。第二十八条 承办职工医保服务业务的定点医疗机构和定点零售药店，要规范医、药服务行为，搞好优质服务，保证医疗和药品质量。坚持“因病施治，合理检查，有效治疗”，并将所开药品及所做的各类检查、治疗在

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规定的病历上记录。协助医疗保险经办机构控制不合理的医疗费用，减少卫生资源浪费。

第二十九条 承办职工医保服务业务的定点医疗机构和定点零售药店，要严格执行•诊疗目录‣、•药品目录‣的规定，如果提供超出职工医保规定范围的服务项目、标准、新技术、新项目，医疗保险经办机构有权拒付其费用。

第三十条 参保人员可持社会保障卡（医保卡）到我市任何一家与医疗保险经办机构联网的定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。

第三十一条 参保人员因病情确需转市外住院治疗的，须向就医地最高级别的医疗机构（含二级以上专科医院）提出转院申请，报就医地医疗保险经办机构批准。转外住院医疗费用的报销，医疗保险经办机构从批准之日开始计算，未经批准自行转院治疗的，费用自理。

第六章 费用结算管理

第三十二条 职工医保统筹基金的结算实行“总额控制，结构调整，综合考核，超支分担”的办法。

第三十三条 参保人员在我市定点医疗机构住院（包括门诊特殊病期间）发生的医疗费用应由统筹基金支付的部分，由就医地医保经办机构与定点医疗机构按月直接结算；应由个人负担的部分由参保人员与定点医疗机构直接结算。

第三十四条 参保人员持卡在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药的费用，由就医地或购药地医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店按月结算。

第三十五条 参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构或经我市各级医保经办机构审批转往统筹区以外医疗机构住院治疗不能实现即时结算的，出院后，按属地原则持相关资料到参保地医保经办机构办理报销手续。

第三十六条 医疗保险经办机构每月与定点医疗机构、定点零售药店结算费用时，预留不超过10%的服务质量保证金，待年终考核后于次年3月底前足额拨付应支付的部分。

第三十七条 人力资源和社会保障部门可根据上级要求和我市实际，会同有关部门制定相关的医疗费用结算管理办法。

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第七章 法律责任

第三十八条 用人单位不办理参保登记的；拒不出具终止或者解除劳动关系证明的；未按时足额缴纳职工医保费的承担相应责任，按照有关规定依法予以处罚。

第三十九条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反规定，造成医保基金损失的，由医保经办机构追回其从职工医保基金中获取的费用，视情节轻重暂停医保服务、解除医保服务协议，追究违约责任；情节严重的由人力资源和社会保障行政部门按有关规定依法予以处罚直至取消定点资格。

第四十条 参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取职工医保待遇的，由医疗保险行政主管部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第四十一条 医疗保险经办机构及其工作人员违反职工医保基金管理规定，给职工医保基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第四十二条 违反职工医保规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章 附 则

第四十三条 职工医保费率及待遇标准由市人力资源和社会保障行政部门会同财政部门根据职工医保基金运行情况及国家、省有关政策适时提出调整意见。

第四十四条 本办法自2014年7月1日起执行。原张家口市人民政府关于印发•张家口市建立城镇职工基本医疗保险制度方案（试行）‣的通知（张政„2000‟22号）、张家口市人民政府关于印发•张家口市城镇职工基本医疗保险实施办法（试行）‣的通知（张政„2000‟23号）、张家口市人民政府关于印发•张家口市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法‣等五个文件的通知（张政„2001‟12号）、张家口市人民政府关于印发•张家口市城镇职工（企业）补充医疗保险暂行办法‣的通知（张政„2001‟14号）、张家口市人民政府关于印发•张家口市城镇职工大额医疗保险管理

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暂行办法‣的通知（张政„2001‟15号）、张家口市人民政府关于印发•张家口市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法‣的通知（张政„2002‟3号）、张家口市人民政府关于印发•†张家口市建立城镇职工基本医疗保险制度方案（试行）‡和†张家口市城镇职工基本医疗保险制度实施办法（试行）修改意见‡‣的通知（张政„2002‟16号）、张家口市人民政府关于加快实施城镇职工基本医疗保险制度的通知（张政„2003‟14号）、张家口市人民政府办公室转发市劳动和社会保障局、市财政局•关于我市医疗保险有关政策的调整意见‣的通知（政办字„2005‟73号）、张家口市人民政府办公室转发市劳动和社会保障局市财政局•关于市本级医疗保险有关政策的调整意见‣的通知（张政办„2006‟4号）、张家口市人民政府办公室关于调整市本级城镇职工大额医疗保险收费标准的通知（政办字„2008‟181号）同时废止。