下腔

关键词： 蛛网膜 下腔

下腔（精选10篇）

篇1：下腔

蛛网膜下腔出血专科护理(2013年修订)

卧位与休息 急性期患者绝对卧床休息4～6周，头部抬高15°～30°置于头低脚高位,禁忌无枕仰卧。告之其一切活动均在床上进行，如在床上进食、排尿排便等。减少搬动病人及必必要的检查，避免各种刺激，保持病室安静，减少探视。

密切观察病情变化，防止脑疝的发生

意识状态:若昏迷出现快且深则提示出血量大，颅内压高;持续性昏迷则提示脑干受损，必须报告医生，采取紧急措施，以防脑疝的发生。

瞳孔:出现脑疝者其眼神经受压，对侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失。

血压、脉搏、呼吸、体温:发热多在出血后2～3d内发生，体温波动在38℃～39℃。但亦有高达40℃以上者，体温过高提示合并感染或出血波及下丘脑或由于血管痉

挛引起丘脑下部缺血，则可发生中枢性高热。可给予冰块物理降温，或用复方氨基比林2ml肌注，同时给予抗生素治疗。若呼吸急促或出现潮式呼吸，表示呼吸中枢受损;若脉搏缓 慢血压升高，为脑疝早期表现。

头痛呕吐情况:若头痛剧烈，呕吐频繁，为脑疝前驱症状，也可能为再出血。局限性劈裂样剧痛，始于前头部表示幕上出血，经脱水治疗后多数好转。

癫痫的护理观察

要专人护理，解开衣领、腰带等以减轻呼吸困难，同时将压舌板、筷子等置于患者口腔的一侧上下臼齿之间，防止咬伤舌头和颊部。保持呼吸道通畅，清除口内异物，使 头偏向一侧，防止窒息。

篇2：下腔

急救措施：

1、急性期要绝对静卧，避免血压突然增高的`各种因素，同时要快速呼叫救护车或通知急救中心。

2、急救时要在患者肩下垫上枕头，使上身和头部略抬高。如果仅使头部抬高而颈部弯曲，则头部静脉血难以回流反而使脑压上升，故需特别注意。

3、如果出现意识丧失，呼吸道阻塞是很危险的。此时应让患者侧身俯卧，下颌前伸，即取昏睡体位 。

注意事项：

1、如果病人诉说有容易疲劳 、看东西变黄、眼镜度数不合适等症状，就要考虑这是不是蛛网膜下腔出血的征兆。如果有这样自觉的症状，应尽快求医。

篇3：单侧蛛网膜下腔阻滞

1 单侧蛛网膜下腔阻滞

局麻药加入一些溶剂后配成重比重液或轻比重液以利药物的弥散和分布[1]，利用重比重“下沉”或轻比重“上浮”特性，结合体位调节，使局麻药在蛛网膜下腔内发生肢体两侧不对称阻滞称为单侧蛛网膜下腔阻滞[2]，手术侧下肢阻滞学影响也很小[3,4]，单侧腰麻(特别是用罗哌卡因时)，运动神经阻滞较差，下肢肌肉保持了一定张力，这种张力挤压静脉使静脉血回流，对静脉回心血量和心输出量影响轻微，容易保持病人血流动力学平稳[5]。丁刚等[6]同对高龄老年患者人工股骨头置换手术应用单侧腰麻，认为方法简单、安全可靠。这些可能是目前单侧腰麻应用日益广泛的主要原因。

单侧腰麻突出的优点是(1)阻滞范围小，对血流动力学影响小，利于术中病人的管理。(2)阻滞时间短，有利于早期肢体功能锻炼，减少诸如静脉栓塞等并发症的发生。(3)根据王文杰[7]的报道:单侧腰麻能降低腰麻后尿储留的发生率，从而减少导尿管的滞留时间，尿路感染概率相应降低。

2 药物选择

普鲁卡因用于短时间的手术[8]，中等时间手术常选择利多卡因，长时间手术可用布比卡因、丁卡因及地布卡因。罗哌卡因(耐乐品)和左旋布比卡因均较布比卡因心血管毒性小，近几年国内外一直在腰麻中使用[8];罗哌卡因是新型局麻药，具有较低的神经系统毒性和心脏毒性[1]。左旋布比卡因对中枢系统、心脏的毒性均低于布比卡因。引起心律失常的剂量比布比卡因高，其麻醉效能与布比卡因类似[9]，理论上应可以替代布比卡因在腰麻中的使用。左布比卡因(速卡)是目前国内市场上提供的左旋布比卡因，但目前在腰麻的使用上仍缺乏经验。据王文杰[7]报道速卡应用前景仍值得期待。丁卡因由于稳定性差，多为粉剂目前已很少使用。布比卡因虽然心血管毒性也倍受关注，但腰麻的使用剂量很小，心血管毒性远没有阻滞本身对血流动力学影响大，它目前仍是腰麻或单侧腰麻最合适和最常用的药物。

3 药液的调制

腰麻和单侧腰麻都可以通过蛛网膜下腔注入重比重、等比重、轻比重的局麻药，以利于药物的弥散和分布。重比重液其比重大于脑脊液，容易下沉、扩散，与体位有关，常通过加入5%葡萄糖溶液制成，重比重液是临床使用最多腰麻药。临床上常用10%葡萄糖或注射用水把0.5%或0.75%布比卡因稀释成为0.125%～0.375%来使用。有研究发现，含1.25%～8.00%范周内的葡萄糖对腰麻的阻滞平面影响不大[10,11]，如果葡萄糖浓度低于此范围，则产生浓度依赖效应[9]。0.125～0.25%的布比卡因似乎更适合于需要阻滞尽早消退的情况和体位允许的连续单侧腰麻。重比重和轻比重在临床上可任选，但Naulty提出重比重所含的糖会引起腰麻后头痛、恶心、呕吐，但机制不清[1]。单侧腰麻时轻比重液似乎比重比重液更合理，更有前景(患侧肢体利于穿刺，减少术中搬动，利于手术操作)，值得继续观察和研究[12]。

4 平面的调控

腰麻平面的调控与脊柱长度、腔内容积、穿刺部位、药液比重、体位、注药速度等诸多因素有关[1]，其中最重要的因素是局麻药的剂量及比重，椎管的形状以及注射时病人的体位。病人体位和局麻药的比重是调节麻醉平面的2个主要因素，局麻药注入脑脊液后，重比重液向低处移动，轻比重液向高出移动，等比重液停留在注药点附近，所以坐位注药时，轻比重液向头侧移动、扩散，使阻滞平面过高;而卧位手术时选用等比重液或轻比重液可为非下垂侧提供良好的麻醉。但是体位的影响主要在5～10 min内起作用，超过此时限药物已与脊神经充分结合，体位调节就会失效。而单侧腰麻的平面调控迄今文献报道甚少。陈国振[12]认为，单侧腰麻是可控性较好的小范围阻滞，对血流动力学影响也很小;小剂量轻比重低平面单侧腰麻时，如果手术体位允许患侧在上或穿刺注药后维持患侧在上15 min以上，阻滞平面极易控制。换言之，侧位穿刺蛛网膜下腔注入合适的药量后，如果保持原体位不足15 min，就难以实现单侧腰麻，反而会导致:(1)阻滞的范围可能会扩大而引起两侧的阻滞平面逐步一致，单侧阻滞的成功率降低。(2)小剂量可能会因阻滞平面过低引起阻滞失败。众所周知，如果单侧腰麻的两侧阻滞平面无2～4个节段以上的差别，临床上就可能无实际意义了。文献提示:国人下肢手术单侧腰麻布比卡因的用量3～9mg即可，可根据手术的长短和病人的情况作相应的调整。布比卡因用量如果大于9 mg的下肢手术，可能会出现不必要的较高平面或增加阻滞范围(即双下肢同时被阻滞，或单侧腰麻可能失败)，阻滞的可控性明显降低;如果布比卡因用量小于3mg，阻滞效果可能很差，因为局麻药的用量不可能无限的减小。单侧腰麻为了更符合每一个体，穿刺成功后必须进行少量分次注药，不断监测阻滞平面，然后根据相应的情况适当追加剂量;如术中体位允许，蛛网膜下腔可追加给药即连续单侧腰麻。连续单侧腰麻不但可以实现给药个性化，因为局麻药是通过导管分次给药，连续蛛网膜下腔阻滞每次给药量少，对循环干扰少，阻滞时间可随意控制，尚可做术后镇痛;对手术时间冗长者也有使用价值[13]。避免了因老年患者腰麻较难掌控合适剂量，平面过广或阻滞不全血压波动较大的缺点[14]。研究显示，大容量引起的容积移动较大，阻滞平面也越高。总之，通过研究腰麻对阻滞平面的影响，可以推断:单侧腰麻对平面的影响也仍然是药物的剂量起决定性因素。影响阻滞平面的因素较多，且多因素同时存在，阻滞效果是多因素同时作用的结果，临床上一定要结合实际，不断摸索、观察和研究。

5 适应证

单侧下肢手术(包括下肢骨，血管截肢及皮肤移植手术)是单侧腰麻的适应证，止痛效果可比硬膜外阻滞更完全，且可避免止血带不适。如果手术时间短，单次单侧腰麻可能是下肢手术的最理想选择;如果手术时间长，单次单侧腰麻显然不能满足手术的需要，可选择单侧腰麻+硬膜外联合阻滞，术中注意阻滞平面的变化，及时硬膜外追加药物。如果有条件进行连续单侧腰麻，就可增加单侧腰麻的应用范围，因为分次给药更个性化和更能符合手术的需要(包括术后镇痛)。小剂量单侧腰麻，阻滞范围小，对循环和呼吸的影响都小，已成为高龄老人和高危病人下肢手术麻醉的首选，有广泛的临床应用价值[10]。

6 并发症

单侧腰麻的穿刺和腰麻一样，用药种类也一样，并发症也类似。随着国内外对穿刺针研究的深入和开发，腰麻和硬膜外联合阻滞的应用腰麻后头疼的发生率已明显降低[15]。单侧腰麻用药少，阻滞范围小，循环和呼吸系统的并发症很小，恶心呕吐也少见。如果手术时间短，就可使用浓度低小剂量，这样阻滞范围小且阻滞时间不长，单侧腰麻后尿潴留的发生率更低[11]，运动的恢复可能更快[2]。对于长时间手术，连续单侧腰麻因置管困难，手术后头痛发生率高，而且有神经损伤和出血感染的潜在危险。由于置管困难，既往都是使用17G或18G的穿刺针，为避免使头痛发生率增高，随着工艺的改进，使导管通过22G、25G、26G穿刺针已成为可能，通过使用这种小号的穿刺针即导管，使术后头疼发生率降低。置管困难原因尚不清楚，可能与大量脑脊液外流使导管推入困难或硬膜妨碍导管的推入有关，轻轻转动穿刺针或使穿刺针前进或后退一点可能克服这些困难。偶尔也碰到拔管困难，有导管折断的危险，此时应把病人重新放置于侧卧位，最大限度弯曲脊柱，使导管受脊柱的压迫得到改善，可以顺利拔除导管[1]。

7 穿刺点选择

理论上腰麻和单侧腰麻的穿刺点选L 3、4间，此处的蛛网膜最宽，脊髓于此也已形成终丝，故无伤及脊髓之虞[1];但如果穿刺点选择L 2、3间，就会有潜在的危险。因为，脊髓终端可能低于L 2水平，腰麻穿刺时有可能误穿脊髓的危险[1]。因此，无论腰麻还是单侧腰麻，穿刺点选择L 3、4以下为安全。

篇4：为何蛛网膜下腔出血会剧烈头痛

答王某读者：

蛛网膜下腔出血是由于多种病因（如高血压、脑动脉硬化、脑动脉畸形、脑动脉瘤、血液病等）引起脑底部或脑及脊髓的表面血管破裂，导致血液流向蛛网膜下腔的一类急性出血性脑血管病。蛛网膜下腔出血的最突出表现就是在情绪波动或剧烈运动时突发剧烈头痛，并且伴有呕吐。

蛛网膜下腔出血的原因比较复杂，可能与如下几种情况有关：①血液进入蛛网膜下腔，红细胞的破坏产物直接刺激脑膜，引起脑膜刺激性头痛；②大量红细胞进入蛛网膜下腔，破坏与释放出含氧血红蛋白，进一步分解为胆红素，刺激脑膜及三叉神经根、脊神经后根等，产生脑膜及神经根的激惹性疼痛；③出血在100毫升以上时可游离出大量活性物质，如组胺、5 -羟色胺和缓激肽等，导致血管性头痛；④颅内出血可引起脑水肿，导致颅内压增高，脑组织移位，从而引起颅压变动性头痛或牵引性头痛。这几种情况可以叠加，使得头痛剧烈而持久。

当青壮年或老年人突发剧烈头痛并伴有呕吐时，应考虑蛛网膜下腔出血的可能，及时去医院就诊。一旦确诊，在规范救治的同时积极做好头痛的护理。

篇5：下腔

健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助个体和群体掌握卫生保健知识、树立健康观念，自愿采纳有利于健康行为和生活方式的教育活动与过程[2]，通过加强护理措施及对病人健康教育达到治疗疾病、防止并发症、促进康复目的。

现报道如下。

1 临床资料

1.1 资料

选取月～202月收治的蛛网膜下腔出血病人98例，男性61例，女性37例，最大年龄68岁，最小年龄34岁，Hunt和Hess分级1～3级74例病人，4～5级24例病人，全部病例均头CT或MRI确诊。

1.2 临床特点

1.2.1 中青年多见,平均年龄49.9岁。

1.2.2 多数患者患有脑动脉瘤，其次为脑血管畸形和高血压动脉硬化，少数患者患有脑肿瘤。

1.2.3 均为突然发病，患者有头痛、呕吐、部分患者出现短暂的意识障碍和抽搐，脑膜刺激征阳性。

2 护理与宣教

2.1 卧位与休息

急性期患者绝对卧床休息4～6周，头部抬高15°～30°置于头低脚高位,禁忌无枕仰卧。

告之其一切活动均在床上进行，如在床上进食、排尿、排便等。

减少搬动病人及不必要的检查，避免各种刺激，保持病室安静，减少探视。

2.2 头部冰帽的护理

人工降低体温，可以使脑的代谢下降，减少氧的需求及脑内代谢产物的蓄积，从而减轻脑水肿，降低颅内压，利于脑细胞的修复而减轻头痛症状。

病人常规采用冰帽护理7～10天，每4～6小时更换冰快1次，对发热病人可适当延长冰帽使用时间至体温恢复正常后3天即停止使用。

在使用冰帽过程中护士告知病人及家属要注意足部保暖和耳部保护，防止耳部冻疮。

2.3 饮食指导

我们指导清醒患者少食多餐，多吃一些清淡、低脂、高蛋白及丰富维生素食物。

进食时动作缓慢，抬高床头，头偏向一侧，防止呛咳。

同时告知神志不清患者家属，患者暂禁食，通过留置鼻饲管进食，开始鼻饲清淡流质饮食，每日进食6次，每次100ml，2天后可进鸡汤、鱼汤等，每次200ml，但不能太油防止腹泻。

两次鼻饲间喂水150～200ml。

但要限制水的摄入量，每日入量在1500ml以内，以免加重脑水肿。

2.4 排泄护理，保持排便通畅

我们采取针对性预防便秘护理措施，指导患者多食含粗纤维的芹菜、韭菜、香蕉等蔬菜水果。

神志清醒患者最好每日清晨给予约200ml温开水。

神志不清者可鼻饲给水。

每次饭后1～2小时按摩腹部促进肠蠕动从右至左，自上而下，每日2～3次，每次5分钟。

若3日无大便主动处理，用缓泻剂或润肠药，如开塞露、果导、蕃泻叶等。

便秘者护士立即用小指轻轻塞入肛门，嘱患者张口呼气，切勿用力，尽快掏出粪便，防止排便用力加重脑出血。

2.5 加强基础护理及功能锻练

患者长期卧床应注意做好皮肤护理，保持床铺清洁、平整、干燥无屑，每2h翻身1次，同时按摩受压部位，防止褥疮发生。

注意翻身时动作轻柔避免头部震动以防再出血。

做好口腔护理，保持口腔清洁预防口腔炎。

及时清除呕吐物，痰多随时吸出，防止肺部感染。

及时进行肢体功能锻炼，每日协助患者作被动运动2次，手腕和足部置关节功能位，避免形成关节僵直、畸形挛缩和肌肉萎缩。

活动量和活动度以患者不感到累为宜。

切忌急于求成导致不良后果。

2.6 严密观察病情

严密观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化，及早发现再出血、脑血管痉挛和脑积水的发生。

患者如出现头痛剧烈、呕吐频繁、意识变化，瞳孔不等大等严重病情变化，应立即报告医生及时抢救。

2.7 心理护理

此病受心理影响较明显，患病后病人常有焦虑、烦躁、情绪不稳等心理变化。

篇6：下腔

1资料和方法

1.1临床资料

将2009年1月至2011年6月我科收治的40例蛛网膜下腔出血病人随机分为对照组和观察组各20例。观察组, 男14例, 女6例, 年龄18~55岁;对照组男13例, 女7例, 年龄16~56岁。所有患者均为病后1~3h入院, CT诊断出血量在20毫升以内, 2组患者性别、年龄、病情、治疗等方面比较差异无统计学意义。

1.2方法

1.2.1对照组进行常规护理:1环境:保持病室安静、整洁、光线适宜。2心理护理:由于患者突然发病, 又必须绝对卧床4~6周导致其心理压力增大, 往往会出现不同程度的心理障碍[2]。告知病人和家属疾病的过程和愈后, 解释头疼发生的原因及可能持续的时间, 便于主动配合。3指导病人缓解头痛的方法:冰袋冷敷、卧床休息、按摩头部等。4告知诱发再出血的因素:避免搬动、下床活动、精神紧张、情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便等。

1.2.2观察组常规护理的基础上实施音乐疗法;通过音乐的旋律、节奏、和声、音色等因素影响人体的神经系统达到治疗作用[3]。选择悠而不扬的古典音乐, 轻音乐为佳。具体措施如下:用MP3贮备一定量的音乐:肖邦的夜曲21首、德彪西的《月光》、舒曼的《儿时情景》、贝多芬的第6号《田园》交响曲等, 根据病人的头痛程度随时播放, 从而起到放松身心, 安抚情绪, 缓解疼痛的作用。

1.3评价指标

采用数字评分法 (NRS) , 用数字0~10代替文字来表示疼痛的程度。0为不疼痛, 1~3为轻微疼痛, 4~6为一般疼痛, 7~10为十分疼痛。进行治疗后病人根据自己疼痛程度圈出1个最能代表疼痛程度的数字。

1.4统计学方法

采用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析, 计量资料组间比较采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

3讨论

音乐疗法是科学系统的运用音乐的特性, 通过音乐声波的频率和声压引起心理上的反应, 提高大脑皮层的兴奋性, 改善人们的情绪, 激发人们的感情, 振奋人们的精神, 消除紧张、焦虑、犹豫、恐怖等不良心理状态, 使人产生愉快的情绪, 提高应激能力[4]。使病人在疾病或医疗过程中身心改变的一种治疗方法。蛛网膜下腔出血病人头痛发作使其无法忍受, 持续长时间的发作极易出现焦虑、烦躁等不良情绪, 对其实施音乐疗法后明显分散了患者注意力, 帮助病人消除或减少了焦虑等不良情绪, 提高了对疼痛的耐受力, 有效减轻了病人的头痛程度, 对促进病人的早日康复起到明显效果。

参考文献

[1]夏泉源, 闫国钢.临床护理指导[M].北京:人民卫生出版社, 2006, 286

[2]马朝晖.中西结合治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床研究[D].广州中医药大学2010

[3]侯玉芹.42例蛛网膜下腔出血患者的护理体会[J].中国实用神经疾病杂志, 2009, 12 (10) :80-81.

[4]郑璇, 徐建红, 龚孝淑.音乐疗法的进展和应用现状[J].解放军护理杂志, 2003, 20 (7) :42-43.

篇7：蛛网膜下腔出血26例误诊分析

关键词 蛛网膜下腔出血 诊断 误诊

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.290

2005年1月～2010年12月治疗蛛网膜下腔出血患者234例，对误诊的26例不典型蛛网膜下腔出血患者资料进行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

2005年1月～2010年12月治疗蛛网膜下腔出血患者234例，其中误诊26例，26例患者中男12例，女14例；年龄41～81岁，平均66.6岁。病史：有间断头痛史7例，有高血压病史8例，有胃肠道病史4例，有糖尿病病史4例，无明显疾病史3例。首发症状：恶心、呕吐3例，“感冒样”起病4例(其中伴发热3例，精神异常1例)，头晕伴血压升高8例，间断性头部跳痛5例，发作性眩晕伴呕吐6例。从起病至就诊时间：3小时4例，4～24小时5例，2～3天12例，4天～1周5例。发病情况：发病时间不确定5例，不典型用力后发病10例，活动中发病7例，晨起安静状态下发病4例。初次头部CT报告：4例CT诊断为SAH，30例未见异常；确诊SAH后对上述26例误诊患者的初次头颅CT片回顾分析：16例未见明显异常，4例一侧外侧裂略高密度影，6例环池少量高密度影。腰穿：入院后均行腰穿检查，示淡红色血性脑脊液确诊；颅内压185～320mmH2O。入院后症状、体征：1例再出血出现昏迷；5例出现后枕部及颈部不适；14例入院后数小时至3天出现不同程度的头痛伴轻度恶心、呕吐；6例未加重。

结 果

本组误诊时间2～7天，均行头颅CT检查、腰穿证实为SAH。预后：3例并发脑梗死遗留一侧肢体瘫痪，半年后基本恢复；再出血死亡1例，22例1个月内痊愈；其中8例行脑血管造影确诊为颅内动脉瘤，行血管内弹簧圈栓塞治疗得以根治。

讨 论

蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接这样流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血(SAH)通常为脑底部或脑表面的病变血管破裂^[1，2]，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，约占急性脑卒中的10%左右^[3]。SAH诊断标准^[4]：突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，伴或不伴意识障碍，检查无局灶性神经系统体征，应高度怀疑蛛网膜下腔出血。同时CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度征象或腰穿检查示压力增高和血性脑脊液等可临床确诊。

误诊范围：①脑血管病：本组病例中。误诊为脑血管病12例(误诊率46.15%)。5例首发症状是眩晕伴呕吐，误诊为椎基底动脉供血不足。4例首发症状是头痛、呕吐，血200/110mmHg以上，HSCT未见异常，误诊为高血压脑病。3例既往有神经性头痛病史，早期因仅有头痛而误诊为血管神经性头痛。②消化道疾病：本组病例中。误诊为消化道疾病3例(误诊率11.53%)，恶心、呕吐是SAH的主要症状，有些患者有应激性溃疡，导致误诊为消化道疾病，如胃炎、上消化道出血等。③呼吸道疾病：本组病例中。误诊为呼吸道疾病2例(误诊率7.69%)，有些患者以低热、头痛起病，若合并鼻塞、流涕、咽喉部不适，则易误诊为上感。④癫痫：本组病例中，误诊为癜痫病2例(误诊率7.69%)。据文献报道，SAH的癫痫发生率5%～10%，与此相符。⑤脑膜炎或脑炎：本组病例中，误诊为脑膜炎及脑炎病2例(误诊率7.69%)，脑膜炎与SAH体征相似。⑥其他：本组病例中，误诊为梅尼埃氏病、偏头痛、颈椎病、水电解质紊乱低钠血症、青光眼各1例。当患者以眩晕、呕吐症状为主时，易被误诊为梅尼埃病。有偏头痛病史者易误诊为偏头痛。颈部不适及头晕者易误诊为颈椎病。老年慢性患者，意识模糊伴低钠血症，无定位体征者易误诊为低钠血症。静脉回流不畅而引起视网膜出血致视力障碍及头痛易误诊为青光眼。

误诊原因：①首发症状不典型：本组中有5例只有头晕而始终未见头痛，头颅CT未见异常，经腰穿确诊，颅压稍高。考虑老年人有脑萎缩，出血量少，脑膜对刺激不敏感所致。②起病形式不典型：本组只有7例在活动中发病，安静状态下起病14例，发病时间不清5例，其中4例晨起发病，表现为眩晕，HSCT未见异常，而误诊为眩晕症。③病史询问不详细：26例患者中，有3例有间断头痛史，头CT未见异常，其中5例按血管性头痛治疗，后经上级医师查房追问病史均有用力后数小时出现头痛并向颈背部及骶尾部放射，而考虑SAH，经腰穿证实。④过度依赖CT检查报告：26例患者中，有3例HSCT报告未见异常，经上级医师查房后查看HSCT发现外侧裂有略高密度影像，随行腰穿确诊。因此，临床医师不要过分依赖CT报告，要综合分析患者情况作出判断。

本组治疗蛛网膜下腔出血患者234例，结果显示，不典型蛛网膜下腔出血误诊率高。不典型蛛网膜下腔出血并不罕见，疑诊患者应积极行腰穿检查，头颅CT应常规检查。

参考文献

1 贾建平.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:192.

2 程敬亮,韩东明,译.美国磁共振成像教学丛书·脑部Ⅰ［M］.郑州:河南科学技术出版社,2006:25.

3 屈方.电子计算机动断层扫描，磁共振成像对蛛网膜下腔出血的诊断意义［J］.中国实用内科杂志,1996,16(5):261.4 Hirow j,kassel nf,sasaki t,et al.biphasic constriction of rabit artery following experimental subarachnoid hemorrhage:a morpho2 metric studyj.surg neurol,1992,37:106-112.

篇8：蛛网膜下腔出血的护理

1 临床资料

36例均为山西中医学院第二中医院患者, 均经CT确诊。男19例, 女16例;年龄37~76岁, 平均56岁;其中先天性动脉瘤9例, 脑血管畸形7例, 高血压动脉硬化20例。治愈24例, 好转11例, 死亡1例。

2 护理措施

2.1 严密观察病情变化

2.1.1 严密观察意识、瞳孔

SAH常见一过性意识障碍, 多出现在出血数分钟至1h内。若患者出现进行性意识障碍, 或出现谵妄、定向力障碍等精神症状, 应考虑: (1) 颅内再出血; (2) 脑血管痉挛; (3) 脑疝形成。对瞳孔的观察要注意瞳孔的大小、形态、对光反射的变化, 若双侧瞳孔不等大, 病侧瞳孔逐渐散大, 边缘不整, 或双侧瞳孔散大, 对光反射减弱或消失, 应考虑脑疝形成。

2.1.2 严密观察血压、心率、呼吸

给予心电监护, 记录血压、心率、呼吸, 如患者在原来的基础上血压持续性升高, 而心率、呼吸减慢, 为颅内压增高的表现, 应立即通知大夫给予处理。

2.1.3 再出血的观察

再出血是SAH致命的并发症, 出血后1个月内再出血危险性最大。若患者于病情稳定后突然再发剧烈头痛、呕吐、意识障碍、神经定位体征, 应高度怀疑再次出血, 及时通知医师抢救。

2.2 一般护理

2.2.1 绝对卧床休息

SAH患者在急性期应绝对卧床休息4~6周, 头部抬高15~30°以利颅内静脉回流, 避免不必要的搬动及检查。病室应保持安静, 光线要柔和。坚持在床上喂水、喂饭, 大小便时递送便盆。对烦躁不安的患者应加床栏及约束带保护, 以防意外[1]。

2.2.2 保持大便通畅

由于SAH患者须卧床休息, 活动减少, 摄入粗纤维的不足等因素常会造成患者便秘, 用力排便时可能继发颅内出血, 因此应保持患者大便通畅。培养患者良好的生活习惯, 定时排便, 多吃高维生素、粗纤维饮食, 饭后1~2 d按摩腹部数分钟, 促进肠蠕动, 减少便秘的发生。如有便秘则早期给予开塞露、石蜡油及缓泻剂, 若便秘时间长, 大便干结, 应戴上手套, 用肥皂水清洗肛门后由肛门掏取粪块, 切忌灌肠, 以免腹压突然增加, 患者烦躁不安, 加重出血[2]。

2.2.3 保持呼吸道通畅

SAH患者长期卧床, 易发生坠积性肺炎, 所以应保持呼吸道通畅, 预防肺部感染。患者仰卧时头偏向一侧, 及时清除口腔、气管分泌物和呕吐物, 定时翻身、拍背, 促进分泌物的排出。吸痰时, 吸痰管从鼻腔或口腔插入, 动作轻柔, 避免损伤黏膜。若痰液黏稠, 雾化吸入稀释痰液后再吸出。有活动假牙应取出, 避免脱落阻塞气道[3]。

2.2.4 预防褥疮发生

给患者应用气垫床, 保持床单及皮肤清洁, 每2h翻身一次, 按摩受压处皮肤, 促进血液循环, 并用温水擦身, 防止压疮发生。

2.3 心理护理

SAH患者发病时多有烦躁不安、精神紧张等症状, 由于对疾病及相关预后缺乏相应认识, 多存在悲观失望的心理, 因此做好宣教工作十分重要。医护人员应根据患者的文化程度, 用恰当的语言将本病的基本知识向患者做适当的解释, 使其对疾病的病因、临床表现、诊断治疗及预后有一定的了解, 以减少其负面情绪, 增加自信心。同时, 还要安抚稳定家属的情绪, 避免家属的不良情绪对患者的影响, 使其积极配合医护人员的治疗工作, 从而帮助患者保持愉悦的心情, 树立战胜疾病的信心, 最终达到较好的治疗效果[4]。

3 出院指导

出院指导对预防SAH患者出院后发生再出血十分重要, 因此要向患者介绍出院后的注意事项, 如保持情绪稳定, 做到遇事不急躁、不恼怒, 保证充足睡眠, 避免重体力劳动, 合理饮食, 忌辛辣刺激性食物, 禁烟酒, 多吃蔬菜水果, 保持大便通畅, 养成定时排便的习惯, 高血压患者严格控制血压, 坚持服药, 并介绍复发的先兆症状, 提高患者自我保健意识和防病知识, 防止再次出血的发生。

参考文献

[1]中国中西医结合学会神经科专业委员会.脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准 (试行) [J].中国中西医结合杂志, 2006, 26 (10) :948-949.

[2]郭志隽.蛛网膜下腔出血的护理体会[J].中国药物与临床.2010, 10 (5) :604.

[3]游小菊, 喻玉玲.创伤性蛛网膜下腔出血的护理[J].实用中西医结合临床, 2009, 9 (6) :84-85.

篇9：基层医院蛛网膜下腔出血护理体会

蛛网膜下腔出血是指脑表面血管破裂血液进入蛛网膜下腔，或脑实质出血血液穿破脑组织进入脑室及蛛网膜下腔而言。此病为神经系统常见病之一，患者常因大量出血、再出血和并发血管痉挛而死亡做好急性期护理对制止出血或减少复发、缓解血管痉挛、改善预后有十分重要的意义。我科收治108例蛛网膜下腔出血病例，护理体会如下。

1临床资料

108例蛛网膜下腔出血者均经临床确诊，男73例，女35例，年龄最大78岁，最小32岁。

2护理

2.1急性期护理。急性期积极主动、全面细致护理是减低病死率、减少并发症的重要一环。

2.2严密观察病情变化。除观察体温、脉搏、呼吸和血压外，应特别观察瞳孔、头痛、呕吐和抽搐等情况的变化。在护理工作中细致观察，提高警惕，通过与患者接触观察其特殊反应，以判断病情进展情况，必要时可借对话、呼唤疼痛刺激及角膜反射等观察患者意识障碍的轻重。如患者有脉搏、呼吸减慢，同时有意识障碍、头痛剧烈、瞳孔不等大、呕吐频繁并呈喷射状、烦燥不安等就有可能发生脑疝，要及时告知医生。部分患者伴有不同程度肢体瘫痪，应定期评估瘫痪程度。患肢应置于功能位置，早期给予适当的被动活动和按摩。防止肢体挛缩畸形[1]。

2.3卧床休息。蛛网膜下腔出血的患者有烦躁不安，精神兴奋等症状，但有的患者意识障碍很轻，又无肢体瘫痪症状，常于病情缓解后，下床活动而造成复发。病后两周复发率最高，因此这类患者不管症状轻重，必须坚持卧床休息1个月。抬高床头15-30°，目的是减轻脑水肿、降低颅内压，减少出血。嘱患者不要频繁活动头部。卧床期间保持环境安静舒适，床铺清洁干燥无皱折，做好生活护理，满足患者生理需要。为保证卧床休息好，护士必须向其讲解卧床休息重要意义，以取得合作同时做好基础护理。精神症状严重躁动不安、头痛、呕吐，根据医嘱适当给予脱水剂，可使患者减轻头痛安静入睡。

2.4心理护理。蛛网膜下腔出血的患者常有烦燥不安、精神兴奋等症状，故医护人员应及时做好宣教工作，良好的护患关系是顺利实施心理护理的关鍵，通过选派有经验的护士了解患者心理状况，加强心理疏导，耐心解释，使患者了解疾病的病因、临床表现、诊断治疗及减轻控制症状的方法，使患者保持轻松愉快心情，树立其战胜疾病的信心，配合医护人员进行治疗。

2.5保持大便通畅。患者因大便用力，导致蛛网膜下腔出血复发，因此保持大便通畅，防止复发是非常重要。护理人员要每天询问患者排便情况，大便颜色和量，认真记录。评估有无应激性溃疡的发生。如有便秘应早期给予缓泻剂促进排便，为防止便秘，每次饭后1-2小时按摩腹部数分钟，促进肠蠕动，有助于消化。

2.6预防并发症。伴有意识障碍的重症蛛网膜下腔出血常合并肺内感染，对呕吐频繁的患者应采取侧卧位或呕吐时头偏向一侧，颈部伸直，及时引流呕吐物，防止呕吐物误吸入气管，引起窒息。痰多时随时吸出，防止吸入性肺炎。保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧。急性期持续氧气吸入2-4升/分，稳定期适时间断低流量吸氧1-2升/分。吸氧期间经常巡视患者，观察给氧效果及病情。每日保持水电解质和热量的最低需要量，昏迷3天以上者应考虑鼻饲补充营养；伴有偏瘫的患者，喂食时应取健侧卧位，预防食物沿麻痹侧流入气管。

2.7预防褥疮护理。做好皮肤清洁，按时翻身（q2h）、拍背、按摩骨骼隆突处，促进血液循环。

2.8睡眠形态紊乱。患者长期卧床，日间也易入睡，夜间便会失眠。日间多跟患者交谈，让其多说话，拿一些报刊杂志让患者阅读或听音乐，以分散其注意力，利于夜间入睡。

2.9留置导尿。患者有不同程度的尿失禁，给予留置导尿。告诉患者尿失禁可以随着出血的吸收而好转。保持尿管通畅，膀胱冲洗每日二次，尿管每周更换一次，严格无菌操作。

3康复期护理

3.1每日用温水擦洗感觉障碍的身体部位，以促进血液循环。指导患者经常做肢体主动活动，并有规律帮助其活动患肢。

3.2护理工作以床旁功能训练为重点，帮助指导患者由卧位—坐位—立位—行走等循序渐进运动训练，而达到独立活动。

3.3预防高危险性伤害。躺在床上须围床栏，下床活动则评估其身体活动能力，注意预防体位性低血压，行走时注意安全，防跌倒。

4出院指导

由于患者经济条件限制，往往病情好转时就要求出院，有的只住1周左右，这时要向患者介绍出院后注意事项，卧床休息必须坚持1个月，适当活动。以理解、关心的态度与患者及家属交谈，着重心理疏导和护理，解除患者心理负担。严格遵医嘱服药，定期门诊随诊，加强营养，增强自身抵抗力。注意预防感冒。偏瘫患者要加强肢体锻炼，养成良好卫生习惯，以良好的心理生理状态创造健康。

5小结

通过对108例蛛网膜下腔出血治疗和严密观察，做好各项护理工作，可促进患者早日康复，满足患者的身心需要。

参考文献

篇10：下腔

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组7例肾癌患者,其中,男性6例,女性1例,男女比例为6∶1。年龄31～76岁,平均52岁。临床表现:发热4例,贫血3例,血尿、疼痛、肿物三联征3例;以无痛血尿为首发症状来诊2例。7例均经彩色多普勒超声、CT、CTA及MRI确诊为肾癌伴IVC癌栓形成。其中2例经MRA进一步确诊。右侧5例,左侧2例。临床分型:采用美国梅约医学中心(Mayo Clinic)的IVC癌栓分类法分为:0级(癌栓局限在肾静脉内)0例,Ⅰ级(癌栓侵入IVC内,癌栓顶端距肾静脉开口处≦2 cm)1例,Ⅱ级(癌栓侵入肝静脉水平以下的IVC内,癌栓顶端距肾静脉开口处≧2 cm)2例,Ⅲ级(癌栓生长达肝内IVC水平,膈肌以下)3例,Ⅳ级(癌栓侵入膈肌以上IVC内)1例。病理分期(Robson分期):Ⅲ期5例,Ⅳ期2例。

1.2 手术方式

7例患者均采用全身麻醉。手术由泌尿外科和血管外科医生共同完成;先由泌尿外科医生行标准的RCC根治性切除术,将肾脏切除移去。这时手术野变得清晰、开阔,使血管外科医生能在直视下处理IVC癌栓。Ⅰ级:切开IVC前后腹膜,于IVC两侧分离约为其周径的2/3,注意不要损伤两侧的腰静脉,用无损伤腔静脉钳钳夹IVC,提起肾静脉蒂,将肾静脉蒂连同癌栓完整切除。用肝素盐水冲洗腔静脉切口,认真检查IVC壁无癌栓残留后,用5个0 Prolene无损伤血管缝线连续缝合血管切口。Ⅱ级:先于癌栓近段分离IVC及对侧肾静脉,并分别上阻断带,然后分离癌栓远侧IVC,并上阻断带,循肾静脉蒂切开IVC,将癌栓完整切除。用无损伤腔静脉钳进一步阻断IVC,用5个0 Prolene无损伤血管缝线连续缝合血管切口。Ⅲ级:先于膈下肝门部用阻断带阻断IVC,阻断门静脉及肝静脉,分离阻断对侧肾静脉及远心段IVC;切开IVC,将受累右肾静脉及IVC壁部分切除,同时向近侧IVC腔内插入16F Foley氏导尿管越过癌栓,气囊内注入生理盐水,缓慢拖拉Foley氏导尿管,将癌栓取出。如果有残留也可多次取栓,或者结合卵圆钳将IVC内癌栓取出。用同样方法缝合、修复IVC切口。IVC壁缺损较大的两例分别用自体肝镰状韧带补片修复一例,行端端吻合一例。Ⅳ级:采用胸腹联合切口,于心包内阻断IVC,阻断门静脉及肝静脉,阻断远侧IVC及对侧肾静脉,切开IVC用Foley氏导尿管插入心房内取出癌栓。

2 结果

2.1 手术结果

7例手术均成功,未出现术中及术后栓子脱落致肺动脉栓塞情况,无围手术期死亡病例。术中取出癌栓最重400 g,最小100 g;取栓及IVC修复重建耗时约40～60 min;出血量约500～1 000 m L。术后患者于ICU监护1～2 d生命体征平稳,术后10 d出院。

2.2 随访

5个月～5年,2例于术后8个月肿瘤复发死亡。2例术后9个月肿瘤复发死亡。2例随访5年无瘤生存。1例失访。

3 讨论

3.1 术中联合IVC取栓及血管重建对RCC预后的影响

FICARRA等[2]报道142例肾癌根治术加IVC取癌栓的随访结果显示,静脉癌栓并不是影响预后的因素;患者的预后取决于肿瘤的分级、分期、细胞类型、有无局部淋巴结侵犯和远处转移,术中是否取净癌栓,以及术中、术后并发症有关,而与癌栓在IVC中的长度和延伸水平无关。YAMASHITA等[3]研究也得出同样结果,并发现无局部淋巴结转移和远处转移者,术后5年生存率为47%～68%;而发现局部淋巴结转移和远处转移者,手术治疗对预后没有明显改善,故对此类患者不主张手术治疗。HATCHER等[4]报道肾肿瘤局限在深筋膜内且无淋巴结转移和远处转移,只要彻底剥脱IVC癌栓,5年生存率可达26%,IVC壁受累者连同受累的IVC壁完全切除,5年生存率可提高57%。随着外科手术技巧,尤其是普外科医生对血管外科技术的掌握,使RCC伴静脉癌栓的手术效果得到很大提高,静脉癌栓不再是影响RCC患者预后的主要因素[5]。有报道手术成功率可达75%～100%[6]。对仅伴有IVC癌栓的RCC,积极地手术切除RCC及IVC癌栓是目前唯一有可能治愈的方法[7]。

3.2 手术方式

手术方法的选择取决于Mayo分级,即癌栓的延伸长度和侵润的程度。我们体会先切除肾肿瘤,然后处理IVC癌栓,会使手术野清晰、开阔,更便于操作。手术的关键是在不同部位和平面阻断血流,以防癌栓脱落造成急性肺动脉栓塞及控制术中大出血。对于Ⅰ级癌栓仅行IVC部分阻断即可取癌栓,不必阻断对侧肾静脉。对于Ⅱ级癌栓需要阻断癌栓上下端的IVC及对侧肾静脉,分离IVC时要注意腰静脉,以防造成大出血。右侧肾静脉阻断时间不应>30 min。对于Ⅲ级癌栓需要阻断门静脉。门静脉阻断时间不应>20 min。对于Ⅳ级癌栓处置,若有条件应采用心肺旁路和低温停循环技术辅助,以策安全[8]。有人采用Foley或Forgarty管由IVC远端插入右心房将癌栓完整拉出。我们体会此法较好。有人于取栓术前置放临时性IVC滤器,用来防止癌栓脱落[9]。临床上见到的癌栓大多呈“葡萄状”,一般能完整取出,不易碎裂、脱落。况且又有阻断带阻断血流,以往有滤器移位致死和血栓形成的报道[10]。如果术中依次循序放松阻断带(如先放松门静脉),由于IVC压力原因,若有脱落的癌栓也能被血流冲出。因此,是否于取栓时置放临时滤器,值得商榷。

3.3 IVC的即时重建

RCC合并IVC癌栓,则几乎无一例外合并肾静脉癌栓,并且肾静脉即是癌栓的“根部”所在。所以,环绕肾静脉的IVC壁切除至关重要。癌栓侵犯IVC壁者约占IVC癌栓病人的12.9%～28.5%[11]。CAL-DARELLI[12]等进行了7例泌尿系恶性肿瘤的IVC和髂股静脉切除重建术,提出IVC的切除和重建使得肿瘤的根治性切除成为可能,防止了肾衰,减轻了静脉回流受阻的症状。重建IVC能改善IVC和肾静脉的血运状态,减轻下肢浮肿。原则上IVC缺损都需要重建。IVC切开取栓后的重建方式,即取决于癌栓对IVC壁的侵润范围及IVC的缺损程度。主要有:(1)IVC切口直接连续缝合关闭:用5个0 Prolene无损伤血管缝线连续缝合血管切口,适合Ⅰ级癌栓,切除IVC壁缝合后管径不<原直径1/2。(2)补片修复IVC缺损:适合IVC部分缺损,缝合后管径<原直径1/2者,补片材料可选择自体大隐静脉、髂内静脉等,也可用人造血管材料。参考有关作者的经验采用自体肝镰状韧带修补腔静脉缺损一例,术后两年随访血管通畅。有关肝镰状韧带修复血管的基础问题有待进一步研究。(3)切除之IVC缺损<2 cm,吻合口无张力可行端端吻合。(4)癌栓侵润较长,导致切除IVC壁缺损较大(>3 cm)则必须行间置移植重建;移植材料应首选自体静脉,其次选用带支撑环的人工血管(即e PTFE或Gore～Tex人工血管)。但存在着自体静脉管径与IVC管径难匹配及人造血管远期通畅率低的问题。寻找自体的新的血管替代物任重而道远。另外,应注意术中、术后抗凝和祛聚药物的应用,以预防移植物血栓形成,提高远期通畅率。

肾癌侵犯IVC,在根治性切除肾肿瘤同时去除IVC癌栓及受累的IVC壁,可极大改善病人预后,5年存活率达32%～64%;相反,如仅做肾肿瘤切除,患者几乎均在一年内死亡[13]。在做好充分的评估和围手术期充分准备的前提下,对无淋巴结和远处转移的肾癌合并IVC癌栓患者,在行RCC根治性切除的同时,应积极地进行联合IVC取栓、切除受侵静脉壁和IVC重建。需要指出的是,普外科、泌尿外科、血管外科、心脏外科、麻醉科等多学科的密切合作对保证此类手术的成功至关重要。

摘要：目的 总结与探讨肾癌伴下腔静脉癌栓手术治疗的经验和临床应用价值。方法 回顾性分析2006年4月～2010年10月行R CC根治术中联合IVC取栓、血管重建术7例患者的临床资料:男性6例,女性1例,中位年龄52岁;Mayo Clinic的IVC癌栓分类法分为:0级0例,Ⅰ级1例,Ⅱ级2例,Ⅲ级3例,Ⅳ级1例。病理分期(Robson分期):Ⅲ期5例,Ⅳ期2例。结果 7例均成功行肾癌根治性切除、下腔静脉癌栓取出及即时下腔静脉修复重建。其中,5例行单纯连续缝合IVC切口修复;Ⅲ期中IVC壁缺损较大的两例分别用自体肝镰状韧带补片修复一例,行端端吻合一例。无围手术期死亡及严重并发症发生。随访5个月～5年,4例于术后8～9个月肿瘤复发死亡。2例3年无瘤生存。1例失访。结论 对无淋巴结和远处转移的肾癌伴下腔静脉癌栓患者,在行RCC根治性切除的同时,积极地进行联合IVC取栓、切除受侵静脉壁和IVC重建,能够提高远期存活率。并指出:普外科、泌尿外科、血管外科、心脏外科、麻醉科等多学科的密切合作对保证此手术的成功至关重要。