小切口解剖复位、空心钉内固定结合低分子肝素应用治疗头下型股骨颈骨折

关键词： 股骨颈 骨折

股骨颈骨折为老年人常见外伤, 多见于骨质疏松患者, 随着交通、建筑业的发展, 青壮年股骨颈骨折亦呈上升趋势。其中头下型股骨颈骨折发生股骨头坏死机率很大[1], 由于年龄、经济条件限制, 部分患者不能接受全髋置换手术。我院自2003年6月至2006年6月收治股骨颈骨折病人167例, 选择60岁以下20例头下型骨折患者采用小切口解剖复位、空心钉内固定结合低分子肝素应用治疗, 效果满意, 现报道如下。

1 临床资料

本组20例, 男8例, 女12例, 年龄17～56岁, 平均48.2岁;致伤原因:跌伤5例, 脚踢伤1例, 车祸伤9例, 高处坠落伤5例;按Garden分型:Ⅲ型17例, Ⅳ型3例, 均为头下型新鲜骨折 (伤后24h以内入院) 。

2 治疗方法

2.1

入院后先行皮牵引, 进行出凝血时间等相关术前检查, 确认无出血倾向, 通常于伤后早期1～2d手术, 硬膜外麻醉, 患者取仰卧位, 患侧臀部垫高, 使身体冠状面与手术台约呈20°。于股骨大粗隆前外侧取一小切口, 长约4～5cm, 以全髋置换之直接外侧入路T形切开前外侧关节囊, 放出积血, 直视下将错位的股骨颈骨折端复位, 然后于股骨粗隆下约5cm处切一长约1～1.5cm的纵行切口, 斜向上分离至股骨粗隆下2～3cm骨膜处, 依次于切口内以品字形选定进针点, 按股骨颈颈干角呈品字型依次钻入3根直径2.5mm带螺纹导针, 下方导针通过股骨矩, 上方两枚导针通过张力骨小梁, 避开Ward三角, 于患肢轻度内收、外旋位直视到针尖在远折端断面内品字形分布满意, 测量此时克氏针的长度, 然后将骨折端解剖复位, 根据术前测量近折端长度锤击钢针深入2.5～4cm固定, 带刻度空心钻经保护套管沿导针限位扩孔, 选择合适长度单头螺纹空心钉拧入加压固定。结合C臂X光机确认空心钉位于股骨头骨面下0.5cm, 骨质疏松患者螺钉尾部加垫片。手术时间平均1.2h, 术中出血平均157mL, 术毕放置负压引流管。术后保持患肢外展30°中立位皮牵引1个月, 术后第2日进行股四头肌等长收缩及踝关节主动屈曲锻炼, 负压引流管48h内拔除, 术后第3天进行髋关节运动锻炼, 内收不过中线, 外展不超过30°3个月后根据骨折愈合情况扶拐患肢不负重下地行走, 6个月后逐渐负重, 1年后X线片复查骨折愈合后方可弃拐行走。骨质疏松患者及绝经后女性应用依替磷酸二钠片配合钙尔奇D片治疗骨质疏松, 3个月为1个疗程, 连用3个疗程。

2.2术后低分子肝素应用

5000U ih qd×2w, 注意患者心肺功能和切口渗血情况。2周后继以阿司匹林肠溶片口服维持6个月。定期复查出凝血指标。

3 结果

20例患者均获随访, 经12～36个月随访, 平均13.2个月, 18例患者骨折愈合良好, 1例 (GardenⅢ型) 畸形愈合髋内翻, 1例 (GardenⅣ型) 提前负重后出现骨折不愈合, 股骨头坏死、塌陷, 后行人工髋关节置换术。骨折愈合比例90%, 股骨头坏死比例10%。术后髋关节功能按Harris[2]评分标准进行评价, 优12例, 占60%, 评分90～100分, 平均95分;良5例, 占25%, 评分80～89分, 平均83分;中1例, 占5%, 评分73分;差2例, 占10%, 评分小于70分, 平均56分。总优良率85%, 总体评分平均为87.8分。

4 讨论

目前闭合复位、加压空心螺钉微创内固定已成为国际上治疗新鲜股骨颈骨折的首选[3], 中空加压螺纹钉内固定有如下优点:骨折端获得良好的压应力, 3枚螺钉呈倒三角形排列固定具有很高的强度和抗扭转能力;手术操作简单、创伤小;术后患者关节功能恢复快及骨折愈合率高等。我们在临床工作中, 对青壮年新鲜股骨颈骨折, 采用小切口切开关节囊解剖复位、空心钉内固定结合低分子肝素应用治疗股骨颈头下型骨折。通过股骨大粗隆前外侧入路小切口较前方切口复位能将旋股内外动脉分支血管损伤降低至最小, 减少对股骨头血供的破坏。通过切开关节囊获得骨折端解剖复位, 避免多次手法复位损伤股骨头残存血供, 并提高了内固定质量。通过切开关节囊解剖复位也减少或避免了医患双方对X射线的接触[4]。继往研究指出通过切开关节囊解剖复位术后骨折愈合率一般在96%左右, 本组病例愈合比例相对较低, 与我们积累病例数少有一定关系。

Bonnaire[5]等研究显示, 股骨颈骨折后6h髋关节内压力即开始升高, 并一直持续到48h, 髋关节内高压使得残留供应血管供血减少, 产生所谓的“填塞效应”。因此伤后尽可能在早期髋关节压力高峰期到来之前行关节囊切开减压治疗。术中打开髋关节囊放出积血, 有降低关节内压力、改善股骨头供血作用。

股骨头凹动脉及残留血管受挫伤及压迫导致血流淤滞、微血栓形成, 术后我们通过应用低分子肝素有利于抑制血栓形成, 保持血管通畅, 最大程度保证股骨头血供的作用。创伤导致股骨头供血血管挫伤微血栓形成, 以及术中出血、术后高凝状态加重微小血管堵塞可能, 有加重股骨头缺血风险[6]。有研究指出溶栓的最佳时期是发病后72h以内, 本组病例中我们于伤后72h内对术后患者应用低分子肝素钙行溶栓抗凝治疗取得了满意疗效。且术后抗凝不会加重术中出血。术后放置负压引流管, 避免关节内淤血致压力升高, 通过通畅引流, 观察引流物的量和性状, 本组病例均于术后48h内引流量小于50mL时拔除引流管, 所有病例手术切口10～12d拆线, 没有出现因为应用抗凝药影响伤口愈合的病例。

必须注意到骨折治疗效果不单纯是手术方式及内固定材料所决定的, 而是关系到手术、康复、药物治疗的各个环节, 是一个系统的过程, 任何一个链条的松懈都可能造成骨折不愈合的不良后果, 骨折患者长期卧床, 患肢制动活动减少, 造成废用性骨质疏松, 调整钙磷代谢, 治疗骨质疏松症, 促进钙吸收亦有利于促进骨折愈合并提高愈合强度, 减少不愈合发生。术后正确的功能锻炼至关重要, 本组病例中有一例在骨折愈合前过早负重, 导致骨折不愈合。因此我们提倡, 在纤维骨痂形成期不负重, 行股四头肌等长收缩及屈伸踝关节锻炼;原始骨痂形成期对抗阻力运动 (外展30°行蹬踏对抗阻力运动) , 骨痂改造塑形期部分负重, 提供骨折端轴向压应力以利骨折改造塑形, 促进折端愈合, 牢固修复。摄片提示骨折愈合后再完全负重。该方法在牢固固定去除了骨折端不稳定因素的基础上, 提供促进骨折愈合的应力环境, 促进骨的再生与修复。进行正确的功能锻炼亦可防治骨质疏松, 促进骨折愈合。

我们通过采用小切口解剖复位、空心钉内固定结合低分子肝素应用治疗青壮年头下型股骨颈骨折, 具有创伤小、关节功能恢复快及骨折愈合率高、经济等优点, 能取得满意疗效。

摘要：目的探讨采用小切口解剖复位、空心钉内固定结合低分子肝素应用治疗头下型股骨颈骨折的疗效。方法自2003年6月至2006年6月采用小切口解剖复位、空心钉内固定结合低分子肝素治疗头下型股骨颈骨折20例, 对这些病例进行回顾性分析, 按Garden分型:Ⅲ型17例, Ⅳ型3例。结果所有患者平均随访13.2个月, 18例患者骨折愈合良好, 1例出现螺钉松动、髋内翻畸形, 1例出现骨折不愈合股骨头坏死、塌陷。结论采用小切口解剖复位、空心钉内固定结合低分子肝素治疗头下型股骨颈骨折, 具有创伤小、愈合率高、经济等优点, 能取得满意疗效。

关键词：小切口,空心钉,低分子肝素,股骨颈骨折

参考文献

[1] 荣国威.髋关节人工置换座谈纪要[J].中华外科杂志, 1982, 18 (2) :110.

[2] 蒋协远, 王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京:人民卫生出版社, 2005:131～134.

[3] 张重志, 吴小华, 万伟.闭合复位空心钉治疗股骨颈骨折[J].中华现代临床医学杂志, 2007, 5 (6) :539～540.

[4] 陆维举, 许斌, 赵建宁, 等.股骨颈骨折内固定后骨不连、头坏死的因素分析[J].中华创伤杂志, 1998, 14 (2) :108.低分子肝素, 股骨颈骨折治疗的适应证评分标准.

[5] Bonnaire FA, Weber AT.The influence of haemarthrosis on the development of femoral head necrosis following intracapsular femo-ral neck fractures[J].Injury, 2002, 33 (3Suppl) :33～40.

[6] 李君凡, 黄平平.溶栓配合肝素间歇疗法治疗静脉血栓形成[J].中国中西医结合外科杂志, 2008, 12 (14) :547.