见习医学生（精选九篇）
见习医学生 篇1
关键词：见习医学生,人文修养,医学院校
医生是一种“健康所系、性命相托”的职业, 在美国, 医生是最受人尊敬的职业, 是社会价值认可度最高的职业。而在我国现行医疗体制下, 有调查显示64%的中国医生不满意自己的执业现状[1]。造成这种情况的原因是多样的。但为何超过半数的中国医生不满意自己的职业, 它的根源在哪是值得深入思考的问题。我校作为国内培养医学生的一流医学院校, 培养的医学生在见习阶段对自己的职业满意度如何?还存在哪些问题?应如何改进?故我们设计了调查问卷, 询问见习学生各种关于职业满意度及其原因的问题, 并提出对策, 希望医学院校从大学时期就开始着手培养医学生具备良好的职业素养和职业满意度。
1调查对象和方法
1.1 调查对象
以我校2007级五年制临床医学专业150名学生为研究对象, 15～26名学生为一轮进行调查。
1.2 调查方法
每轮学生在儿科见习结束时发问卷调查表进行调查。调查表的问题有以下几方面:①一般情况:包括性别, 年龄, 参加高考所在地, 16岁以前生活地, 父、母亲职业。②选择上医学院的原因及毕业后打算, 家人是否支持成为一名医生, 如果再填一次志愿, 是否还会选择医生, 现在是否后悔上医学院, 本科毕业后怎样打算, ③睡眠状况及对日常生活及学习的影响。④功课及成绩:功课比其他非医学专业的同学多吗, 专业课难度, 学习是否轻松, 每天花在功课上的时间学习成绩如何。⑤对医生的了解:对医生的期望收入是多少?觉得社会上医生的地位如何, 风险程度, 从什么渠道知道医生的风险的, 当医生的回报如何, 当医生有何优、缺点等。共发放调查表150份, 回收150份。
2结果
2.1 一般情况
男77例, 女63例, 年龄22～23岁, 38.7% (58/150) 来自农村, 其余来自城市。9.3% (14/150) 父母亲的职业中有医生。
2.2 对医学的兴趣调查
86% (129/150) 高考第一志愿为医学院, 56% (84/150) 是因为自己感兴趣选择医学院, 94.7% (142/150) 家人支持学生成为医生。如有机会45.3% (68/150) 还会再选医生这个职业, 而25.3% (38/150) 则不会再选。调查中, 62% (93/150) 已经后悔将成为一名医生。
2.3 在医学院生活学习情况
71.3% (107/150) 睡眠良好, 28.7% (43/150) 存在不同睡眠障碍如难以入睡 (11/150) , 睡眠质量差 (19/150) , 容易惊醒而不能持续睡眠 (5/150) , 早醒后无法再入睡 (8/150) 等。仅23.3% (35/150) 认为睡眠对生活学习影响不大。84% (126/150) 认为医学生功课比其他专业功课多, 36.7% (55/150) 认为医学专业课难。仅3.3% (5/150) 认为学习轻松, 37.3% (56/150) 认为学习困难。除上课8 h外, 每天课余花在功课上的时间为1～12 h (中位时间4 h) 。
2.4 毕业后的打算
16% (24/150) 准备毕业后即参加工作, 73.3% (111/150) 准备考研究生, 而2.7% (4/150) 则尚未规划毕业后的去向。毕业后准备改行者占8% (12/150) 。调查学生中, 21.3% (32/150) 未想好毕业后成为何科医生。
2.5 对医生评价
优点:66.7% (100/150) 认为医生的优点是治病救人;56% (84/150) 则认为作医生有成就感;33.3% (50/150) 认为医生工作稳定;15.3% (23/153) 认为医生社会地位高;3.3% (5/150) 认为医生需要科研是优点。
缺点 (后悔学医的原因) :81.3% (122/150) 学生认为医生职业风险大, 其中66.7% (100/150) 从媒体得知, 43.3% (65/150) 从带教老师处得知, 28.7% (43/150) 则亲身体会到医生风险大; 40.7% (61/150) 认为回报少; 40.7% (61/150) 认为医生需要终身学习;31.3% (47/150) 则认为医生需长期值夜班, 工作无时间规律。
3讨论
本次调查发现, 大多数学生56% (84/150) 是因为自己的兴趣进入医学院学习, 同时绝大多数学生的家长非常支持学生的选择。而经过3年的医学院学习生活, 62% (93/150) 已经后悔将成为一名医生。后悔的理由包括医生职业的缺点如风险大, 回报少, 需要终身学习及需要长期值夜班, 工作无时间规律等。同时, 医学生功课较其他高校多, 专业课难;医学生对医生的期望收入与实际收入相差过大也是也是后悔的原因。而在3年医学院学习后, 21.3% (32/150) 未想好毕业后成为何科医生, 2.7% (4/150) 未规划毕业后的去向, 而准备毕业后改行者达8% (12/150) 。
针对这些情况, 我们认为对现行高校医学生教育制度应进行反思并制定相应的对策。
3.1 加强医学生职业生涯辅导 我们的调查发现2.7% (4/150) 见习医学生尚未规划毕业后的去向, 而毕业后准备改行者则占8% (12/150) 。21.3% (32/150) 未想好毕业后成为何科医生。故加强医学生职业生涯辅导是刻不容缓的。所谓职业, 是人在社会中从事作为生活经济来源的工作[2];职业生涯则是个体从正式进入职场开始直到退出职场这段时间内的与工作有关的经历、态度、需求、行为等过程[3]。而职业生涯规划则分为个人角度和组织角度, 从个人角度即指个人在生涯发展历程中, 对个人各种特质, 以及职业与教育环境资料进行生涯探索, 掌握环境资源, 以逐渐发展个人的生涯认同, 并建立生涯目标在面对各种生涯选择时机时, 针对各种生涯资料和机会进行生涯评估, 以形成生涯选择或生涯决定进而以择其所爱、爱其所择的心情进行生涯选择, 承负生涯角色, 以达到生涯适应和自我实现。从组织角度, 职业生涯规划又称为职业生涯设计, 是指个人发展与组织发展相结合, 对决定一个人职业生涯的主客观因素进行分析、总结和测定, 确定一个人的事业奋斗目标, 并选择实现这一事业目标的职业, 编制相应的工作、教育和培养的行动计划, 对每一步骤的时间、顺序做出合理地安排。故高校中应尽早设立医学生职业生涯辅导课程, 以培养医学生的职业意识、职业理念, 及时了解职业信息, 明确职业发展目标, 确定生涯发展方向, 合理地规划未来的职业生涯, 帮助其获得成功的生涯发展。同时职业生涯辅导能促进医学生就业, 充分开发医学生的人力资源, 使卫生人才总量适应人民群众医疗卫生服务需求的目标得以实现, 并促进卫生人才素质提高, 卫生人才配置结构优化。
3.2 加强敬业爱岗教育 调查发现, 医生的优点包括治病救人 (100/150) ;有成就感 (84/150) ;工作稳定 (50/150) ;社会地位高 (23/153) ;可以进行科研工作 (5/150) 等。缺点则是医学生功课多 (126/150) , 专业课难 (55/150) 医生职业风险大 (122/150) , 回报少 (61/150) ;需要终身学习 (61/150) ;需长期值夜班, 工作无时间规律 (47/150) 。毕业后准备改行者已达8% (12/150) 。怎样才能让学生坚定学医的信心, 克服学医过程中的困难呢?加强敬业爱岗教育是必不可少的。众所周知, 医学是一门生命科学, 医生的天职就是治病救人。这项职业本身是由医德和医术构成的统一体。[4]由于服务对象的特定状况和自身职业的特殊需要, 决定每一个医务工作者必须克服、抑制非职业的情感反应和态度体验, 基于人道主义精神, 培育以同情怜悯为主体的医学职业道德情感。[5]故敬业教育是医学生职业道德教育的基本要求。在教学工作中需教育医学生认识自己所从事的职业在社会生活中的地位和作用, 以增强使命感和责任感。
3.3 提升医学生的人文素养, 尤其是培养积极进取的意志和健康的生活态度 全面提高医学生的综合素质, 培养德才兼备的高素质实用型医学卫生人才, 是社会发展的必然要求。[6]人文素养可以帮助医学生建立救死扶伤、忠于医学事业的信仰, 克服学医过程中遇到的困难, 养成充满人本关怀、宽厚乐善的品格和提高对疾病诊断的职业敏感度, 最终提高医学生的职业能力, 降低从医生涯的高风险。
积极进取的意志是医生职业意识的可持续发展品质。虽然每一个人均想谋求职业生涯顺利发展, 但是只有不断进取的意志才能推动和维持医学生和医生锲而不舍地钻研医学科学、追赶新的医疗技术, 不断更新自身的医学理念, 克服从医生涯中职业风险大, 回报少, 需长期值夜班, 工作无时间规律等困难。
医生是社会公认的艰苦职业之一, 其职业的工作性质决定其职业行为在脑力与体力上都是辛劳的。医生的人生幸福感多从治病救人的成就感, 而不完全是物质享受中获得。只有具备健康的生活态度, 其个人生活才可能变得幸福, 而不是一味纠缠在风险大, 回报少等缺点上。
3.4 锻炼强健的体魄, 养成良好的睡眠习惯 调查发现不少医学生 (43/150) 存在睡眠障碍。医生需长期值夜班, 工作无时间规律 (47/150) , 故只有强健的体魄才能承担繁重的医疗工作。坚持锻炼, 养成良好的睡眠习惯对成为一名优秀的医生必不可少。
总之, 经过本次对见习医学生的调查我们发现见习医学生职业满意度不够理想, 可采取加强医学生职业生涯辅导, 加强敬业爱岗教育, 提升医学生的人文素养, 尤其是培养积极进取的意志和健康的生活态度, 锻炼强健的体魄, 培养良好的睡眠习惯等综合措施增加医学生职业满意度。
参考文献
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[2]陈汉想.医学的人文属性与医学生素质教育.现代医药卫生, 2007, 23 (12) :1892-1893.
[3]王群, 刘耀中, 陈泽裕.职业生涯发展阶段的研究现状与评析.商场现代化, 2006:245.
[4]王云岭.从医德价值理念的建立看医德教育.中国医学伦理学, 2003, 16 (1) :18-19.
[5]王海明.伦理学原理.北京:北京大学出版社, 2001:1, 181.
医学生见习报告 篇2
20xx年的夏天，今年的夏天我过的很不一样，我们离别那个愉快的大一生活了，随之而来的就是我们大学生活的第一个暑假。今年暑假，我决定为以后的学医生涯奠定更好的基础，更好地服务农村两个文明建设，服务青年学生的成长、成才，促进学生综合素质的进步，我回到家到镇上的卫生院打算为期一个月的见习生活. 时间飞逝,转眼的一个月时间就过往了,回忆这段时光,感想诸多，固然见习活动已经结束好长时间了，但是直到今天，见习留给我的思考还在脑子里面回想。我不知道那些感觉、那些思路要在我心里停留多长时间，也不知道这些思路留在心里面是好还是坏。自打有了那样一些经历之后，整个人都有所变化，现在仿佛还在变化着。对我来说这次见习心得作业仿佛比以往任何一次作业都要困难，犹豫了很长时间不能下笔。脑子里面的东西从来没有像现在这样多，但是难以将它们定位.给我印象最深的是王教授讲的结合临床量表治疗强迫症患者.在那次课中,我第一次全面接触到了如何誊写患者病历. 病历的誊写要体现以下几个部分: 1患者的一般情况.姓名,年龄,职业,籍贯,住所等等. 2主诉情况.即患者家属提供的有关患者的情况. 3患者的过往和现在的病史4做过哪些辅助检查5诊断6处方 第一天在医院里面见习，很多方面的东西都不明白，特别是医院里面的整个工作的运作和流程。很多东西我都帮不上忙的，没错，我现在只有大一的水平，
还有很多的专业知识都还没有学，不过，我得从最基础的东西学起，由于我以后的职业就是医生，救护病人是我的职责。我们的每一个动作都会随时会危及病人的生命安全。所以我要认认真真地学习专业知识。早上，在医生上班的时候都会召开一次会议，首先由当晚值班的护士具体地说明一下当晚病人的情况，然后就由当晚值班的医生说明他们当晚查房的情况。接着，整个科室的医生进行一次讨论，针对当晚病人的情况进行讨论，然后想一种对病人更有效的一种治疗方法对病人进行治疗。讨论以后，医生们就开始巡查各自的病房。了解病人的病情是医生巡房的一项重要的工作。一方面，可以及时地了解病人的病情，另一方面，医生慰问病人及其家属，让病人有一个乐观的心理,使病人的病情向好的方向发展。紧接着医生就写病历和看病等等。下午的工作大致也是这样子。整一个流程就笼统地展现在你眼前了。这对我们以后的工作岗位有了一个模糊的概念。 除了跟随医生巡查病房之外,我们还会看病历,初步了解病历书写的格式.医生的对病人的细心诊断最吸引.我都会细心地往听。我们还会帮病人找病房,测体重和办理交费手续之类的。之后,我们还开展了相关的调查, 我还懂得了与人交流，沟通是必不可少的，作调查.问病史等加强了我这方面的能力。这次的见习再次让我看到了我国的医疗保险制度还没有全面地落实,还有很多人的医疗需求还未得到保障。 20xx年暑期社会实践全面结束，通过见习形式的社会实践活动，让我再次熟悉到进大学生的全面发展的重要性，我们从与人民群众的广泛接触、了解、交流中受到真切地感染和体验，受到了深刻的教育和启发，使思想得到升华，社会责任感增强。同时扩大了视野，对自己有了清醒的定位，不仅发现了自己知识结构中欠缺的一面,这对我们的学习、生活和工作都有很大的启发。
见习医学生 篇3
我院为首都医科大学石景山教学医院, 承担首都医科大学定向本科生临床课程教学及临床见习、临床实习带教任务。现对首都医科大学石景山教学医院带教的2009级首都医科大学定向本科生进行问卷调查, 并对调查结果进行统计分析, 以了解师生交流中学生的兴趣话题, 为临床教师的带教和加强师生交流互动提供参考。
1 资料与方法
1.1 对象
接受问卷调查的学生一共45名, 其中男性19例, 占42.2%;女性26例, 占57.8%。年龄19岁-21岁。文化程度:大学本科生45例, 占100%。专业:临床医学专业学生45例, 占100%。生源地:大陆学生45例, 占100%。类别:定向生45例, 占100%。被调查对象开始在临床见习之前已经在学校里系统学习了基础的医学相关课程, 具备一定的临床医学理论知识基础, 且均在同一班级学习, 其临床见习带教均由我院教师进行, 便于调查的组织与实施, 具备一定的针对性与代表性。
1.2 数据量化方法和调查方法
正式调查开始之前, 调查人员先通过一对一交谈的方式, 对从我院带教的2007级首都医科大学本科生中随机挑选出的5名学生进行咨询, 了解其与教师交流时有兴趣向教师请教的、与医学生教学教育相关的话题, 将这5名2007级学生的意见进行汇总、调整、归纳后一共获得10项话题:①基本的临床操作;②基本的理论知识;③医学学科新进展;④医学论文写作和科研思路方法;⑤研究生入学考试;⑥执业医师资格考试;⑦求职经验;⑧医患沟通技巧;⑨医德医风;⑩医学英语。
根据这10项话题作为调查指标制定调查问卷, 将调查问卷中各项指标按很没有兴趣、没兴趣、一般、有兴趣、很有兴趣的次序分别赋值1.0, 2.0, 3.0, 4.0, 5.0分, 让被调查者对各项指标进行评分。调查人员向2009级学生发放调查问卷进行两轮调查, 第1轮调查针对在2009级学生进行临床见习之前的情况;第2轮调查针对在2009级学生进行临床见习半年之后的情况。调查人员回收、整理问卷, 交予统计人员进行统计分析。
1.3 统计方法
统计人员使用Microsoft Office Excel 2003对问卷进行数据录入与管理, 使用SPSS 16.0进行统计分析。统计各项指标的均数、标准差、权重系数、变异系数。
指标的均数=其总得分值/学生人数。
标准差为各数据偏离均数的距离的平均数。
将某一项指标之得分值被各项指标总得分值除, 其商即该项指标的权重系数[1], 指标的权重系数>平均算术权重系数, 反映此项指标的相对得分值较高, 即学生对其兴趣评分较高, 学生对其兴趣较大。
变异系数=标准差/均数, 变异系数反映学生对某一评价指标的感兴趣程度上的波动, 越小说明学生意见协调程度越高。
2 结果
2.1 第1轮调查结果
第1轮调查一共发出调查问卷45份, 回收调查问卷45份, 有效问卷45份, 问卷回收率及填写问卷有效率为100%, 学生积极系数为100%。
指标的权重系数>平均算术权重系数 (1/指标总数) 时, 反映此项指标的评分较高。第1轮调查中权重系数>平均算术权重系数0.10的指标有3项:基本的临床操作;基本的医学理论;执业医师资格考试。
变异系数反映被调查者意见的一致性, 变异系数越大, 一致性越低;当某项指标的变异系数大于或等于0.25时, 表明被调查者对该项指标意见的一致性低, 分歧大[2]。第1轮调查中, 各项指标的变异系数均<0.25, 表明学生对每一项指标意见的一致性较高, 分歧较小。
2.2 第2轮调查结果
第2轮调查一共发出调查问卷45份, 回收调查问卷45份, 有效问卷45份, 问卷回收率及填写问卷有效率为100%, 学生积极系数为100%。
第2轮调查中权重系数>平均算术权重系数0.10的指标有4项:基本的临床操作;基本的医学理论;执业医师资格考试;医患沟通。
第2轮调查中, 各项指标的变异系数均<0.25, 表明学生对每一项指标意见的一致性较高, 分歧较小。
3 结论
两轮调查的问卷回收率和问卷填写率均为100%, 学生的积极系数均为100%, 表明这两轮调查学生参与兴趣较高, 结果较可信。
统计分析显示, 在临床见习前, 学生在师生交流时对以下3项话题有较大兴趣:基本的临床操作;基本的医学理论;执业医师资格考试。在临床见习半年后, 学生在师生交流时对以下4项话题有较大兴趣:基本的临床操作;基本的医学理论;执业医师资格考试;医患沟通技巧。无论在临床见习前后, 学生都对基本的临床操作、基本的医学理论、执业医师资格考试具有较大的兴趣。基本的临床操作和基本的医学理论是教学大纲对学生的基本要求, 可见学生对师生交流的兴趣点仍着重在教学大纲上。
此外, 学生对师生交流中有关执业医师资格考试话题也具有较大的兴趣。医师资格考试的性质是行业准入考试, 是评价申请医师资格者是否具备从事医师工作所必须的专业知识与技能的考试。本科生及以上学历的医学生在具备毕业后1年工作经历等条件后可以参加执业医师资格考试, 而能否顺利通过执业医师资格考试将对他们的工作岗位、工作收入、职业发展等具有较大影响。而临床教师已经具备了参加执业医师资格考试的经验, 所以他们很希望能与教师交流这方面的内容。执业医师资格考试分为实践技能考试和医学综合笔试两大部分, 涉及到十几门医学科目;而临床科目无论在实践技能考试中还是在医学综合笔试中都是重中之重。因此, 尽管医学本科生学习期间并不能参加执业医师资格考试, 且他们将来参加执业医师资格考试通过与否也不会直接影响到本科教学效果的考评, 但在条件允许的情况下, 高等医学院校或教学医院的教师可以酌情为学生提供执业医师资格考试相关的信息, 例如组织经验座谈会, 让新通过执业医师资格考试的医生给学生介绍一下自己备考的经验等, 有助于鼓励学生重视临床实践、积极认真地学习临床理论和操作技能, 从而提高教学效果。
而开始临床见习后, 学生对医患沟通技巧也产生了较大的兴趣。在临床见习之前, 学生的医学知识绝大多数来自课堂教学、书面教学、理论教学, 而缺乏实践经验和亲身体会, 因此他们对医学的认识偏向“生物医学模式”, 即运用生物与医学联系的观点认识生命、健康与疾病, 过于看重生物医学方面的诊治, 思考医学问题有孤立化、片面化的薄弱点。但在随后的临床见习中, 通过每一天、每一刻的亲身经历和耳濡目染, 他们将越来越发现医患交流的重要性和必要性, 思想上真正实现从“生物医学模式”向“生物-心理-社会医学模式”的大转变, 在肯定生物因素和生物医学对于疾病诊疗的重要价值的同时, 也重视到心理和社会因素对于疾病诊疗的意义, 用更加开阔的视野来审视人类的健康与疾病。因此, 学生在经历临床见习后, 对师生交流时有关医患交流话题从兴趣不大逐级转变为兴趣较大。这也证明了临床见习中, 教师应教给学生有关医患交流的知识技巧, 引导学生逐步学会怎么与患者进行良好、有效的沟通, 这是在新形势下教导培养出合格的医学生乃至优秀的医学人才的必由之路。
此外, 调查结果亦显示, 无论是在临床见习之前还是在临床见习半年后, 学生对于医学学科新进展、医学论文写作和科研思路方法、研究生入学考试、求职经验、医德医风、医学英语这6项话题的兴趣都较低。本次调查中的2009级首都医科大学定向本科生, 他们在进入大学学习之前就已经同定向就业单位签订了有关定向就业协议, 即大学本科毕业之后就要回到定向就业单位工作。若近期内没有准备攻读研究生进一步深造的打算, 且本科毕业之后也不需要面临较沉重的就业压力, 所以他们对于研究生入学考试、求职经验这2项话题并不抱有浓厚的兴趣, 不怎么期待能在师生交流中获取这些方面的信息。
而医学学科新进展、医学论文写作和科研思路方法、医德医风、医学英语这4项话题, 学生总体的兴趣也不太大。究其原因, 部分学生认为这些内容“考试中不会涉及到”、“对学习成绩没有太大影响”, 甚至有学生认为这些内容“根本无关紧要”。而实际在每一个医生的职业生涯中, 这4项话题都是相当重要的:医学学科新进展、医学论文写作和科研思路方法、医学英语影响到医生业务水平的提高;医德医风关系到医生是否能够端正自己的工作作风和工作态度, 合格合法地履行自己的职责。调查表明了学生“实用主义”观念的局限性和片面性, 也提示教师在教学工作中不能仅仅盯着教学大纲照本宣科, 而应该在根据教学大纲要求的同时, 重视对学生的正确引领, 有利于提高他们的学习态度以及职业道德情操。
“知己知彼, 百战不殆”, 尤其是高校教育, 应重视教师对学生的了解和理解, 并适当根据学生的情况进行有效沟通、灵活调整, 而非一味地采用填鸭式教学、单向教学。在医学高等教育中, 适当了解医学生对师生交流话题的兴趣, 有利于促进教师和学生之间的沟通互动、师生交流的活跃性和效率, 以及教师对学生的引领和教学效果的提高。
参考文献
[1]吴崇胜, 陈家旭, 胡立胜.Delphi法建立中医证候诊断标准中权重系数确定法新探——双百分法[J].中国中医基础医学杂志, 2006, 12 (4) :254-255.
医学生见习报告 篇4
预见习调查报告 ┈┈┈┈ 3
见习日记
病历 ┈┈┈┈ 8 ┈┈┈┈ 16 1
2011年暑假预见习报告
暑假的到来，意味着大二的结束，也是实践的开始。经过介绍，分别进入枣庄市立医院和枣庄矿务局医院开始为期两周的预见习。
第一天便是熟悉环境。医院紧张而有序的氛围给我留下了很深的感触。随后几天主要的工作是交班，随主治医师查房，了解病人的病情，学习为病人量血压和测血糖，并且开始学习写化验单和开药方。经常做的是带病人做头颅CT、B超和磁共振等各项检查。工作之余，每周还有六节课，由医师亲临讲授，结合实践讲解临床上的基本操作和注意事项。
几天的学习下来，让我了解到工作的每个环节都有需要注意和重视的地方。交班时需仔细记下值班医师讲述夜间病人的情况，了解病人病情变化。交班之后，开始随医师查房。查房过程中，听医师对病人病情的分析和治疗措施，并记下为病人开的药方、检查项目及病情变化以便开检验单和记录病程。同时，医师会提问一些与临床病症相关联的理论知识，并做一些简单的总结和指导。在此期间还可以跟随老师学习怎样与病人沟通交流。查房之后，按照医嘱为病人量血压，测血糖，练习开各类单子和带病人去进行各项影像学检查。
预见习过程中，在神经内科学习的时间较长，也最深入，了解到要在预见习甚至是实习中学到知识和锻炼能力，就要做到“耳聪、目明、手勤、心细”。
“耳聪”是指认真听医师对病人病情的分析，听专家们讨论疑难病症。主任医师对病情的分析让我学到了很多。比如临床上遇到一位自服农药的年轻女性。病人与家人生气后拿药瓶自服敌敌畏约10mL，被其丈夫看到后，将药瓶打翻在地，有农药洒落在胸前。患者自述农药只沾唇边，未入口内，急诊室予“洗胃、阿托品1mg iv、解磷定1.0静滴并补液”处理后送入神经内科。急查胆碱酯酶20.0U/L,洗胃等处理后复查胆碱酯酶711U/L（正常值为4600.00~13000U/L）。经过一天的治疗后，随主任医师查看病人病情。医师分析指出，患者目前有机磷中毒诊断明确，考虑为皮肤吸收，CHE指标低提示病情危重，随时间延长，药物吸收，有发生呼吸心跳骤停的可能，同时可并发消化道出血，危性胰腺炎，肝功能损害甚至多功能衰竭等严重情况。考虑患者体内有大量毒物残留，随毒素在体内重新分布，少许病人在96h内可能并发中间综合症、突然呼吸肌麻痹死亡的危险，在一周左右有症状反跳、突发肺水肿及呼吸衰竭而死亡可能，另外部分患者3周后有发生迟发型神经病，如肌无力、瘫痪等可能。目前治疗，积极抗胆碱能，胆碱酯酶复活，补液、护胃、促毒物排泄及维持水电解质平衡等综合治疗为主。听主任医师对病情的分析让我学到对看似病情稳定的中毒患者，若胆碱酯酶低于正常值，对其的治疗仍需重视。
“目明”是指多观察医师如何应对紧急情况，多看医嘱和专业书。对于刚从急诊送来的病人，跟随医师问诊时，要仔细观察病人的临床表现及医生的诊疗措施。临床上遇到一位14岁的男孩，患者主因半小时前踢足球时与他人抢球过程中出现碰撞，摔倒在地，出现四肢抽搐、口吐白沫伴意识不清、双眼上瞪等症状。急诊给予“地西泮 10mg iv,地西泮20mg ivdrip”后送至神经内科治疗。医师立即让病人平卧，保持环境安静，避免强光刺激。迅速建立静脉通道，给予镇定剂，抗癫痫药和脱水剂，并请内五科查病人脑电图。通过仔细观察病人病情发展、变化过程，观察医生治疗过程，学到了很多临床上处理该类症状的简单措施和注意 事项，增强了应对这种突发症状的能力。同时，对于医生下达的医嘱，也要进行分析总结，为以后遇到相关病症积累经验。此外，我还在影像科里见习了一天。老师告诉我，在这个科室就是要多看，多分析。对于片库里以前的片子，可以结合临床知识先自己下诊断，然后同老师的诊断对照，所谓熟能生巧就是这个道理、“手勤”是指多动手记录和和勤练习外科手术的基本功。为病人换药、查体，练习写病程记录，在笔记上记录归纳一个病人的病程和多个同样疾病病人的异同点等，可以使自己学得更快、记得更牢。辅助医生手术时，动手要娴熟。手术室中每分每秒对患者来讲都很重要。即使是个阑尾的小手术，也不能轻视手术基本操作的规范。实习生在面对活生生的人时，下手总有些胆怯。切开皮肤时，一刀下去只划出了一道白线，还要切第二次、第三次。这样不仅使切口不美观，还拖延了手术的进展。如果是紧急大手术，一分一秒都关乎病人的生命，不能做到基本操作的熟练会给手术带来很大的负面影响。此外，询问病人病情时记录要快而简洁，病程记录要多写和写好。在急诊时，对于刚送来的急症病人及时进行测血压，血氧饱和度脉搏等，过程要娴熟和流畅。只有勤动手、勤练习，才能学得更快、学得更多。
“心细”是指处处留心，处处留意。对于学生而言，在实践过程中学到知识和技能是最重要的。这就要求我们要时时发现问题，寻找答案。遇到所在科室常见病的用药，要及时总结和记忆。如脑血管病用药方面，降纤酶用于脑栓塞；氟桂利嗪用于偏头痛，前庭功能紊乱引起的眩晕；倍他司汀用于伴发的眩晕和头晕感，如梅尼埃综合征，眩晕症；地芬尼多用于乘车、船、飞机时的晕动病；丁咯地尔用于雷诺综合征，慢性脑血管供血不足引起的眩晕、耳鸣、智力减退、记忆力减退等症；川芎嗪用于脑供血不足，脑血栓形成，脑栓塞；依达拉奉清除脑自由基，用于脑梗死；甘露醇用于脑水肿，降低颅内压，防止脑疝；甘油果糖注射液用于急慢性颅内压增高、脑水肿。痴呆用药方面，多奈哌齐、卡巴拉汀用于轻度或中度阿尔茨海默病痴呆症状；美金刚用于中到重度阿尔茨海默病。帕金森用药方面，左旋多巴与卡比多巴联合使用。癫痫药物治疗方面，苯妥英钠、苯巴比妥钠、地西泮用于癫痫持续状态；卡马西平用于癫痫，躁狂症。头痛神经痛用药方面，苯噻啶用于偏头痛；巴氯芬用于紧张性头痛。周围神经病常用药为甲钴胺。失眠症用药方面，苯巴比妥用于焦虑，失眠，癫痫及运动障碍；地西泮用于焦虑，镇定催眠，抗癫痫，抗痉挛等症。细心地总结每个科室的用药，可以让自己很快学会开处方和写病历，并获得更多动手的机会。
在医院的两星期让我学到了很多做一名合格的医务工作者应具备的素质。首先，耐心和细致不可或缺。在同病人交流、了解病情过程中，医师的耐心和细致尤为重要。比如在对新病号进行体格检查过程中，应对面部的深浅感觉，眼部的对光反射，调节反射，胸部的听诊和腹部的触诊，四肢的肌力、肌张力和共济运动等进行全面而到位的检查，为以后的病情变化做参照。临床上接触到一位主因发作性黑曚2小时入院的患者，左眼有外伤史一个月。首次体格检查时，未仔细查病人刚来时瞳孔是否等大，而后期查房时，患者出现瞳孔不等大的症状，请眼科会诊后并未发现很重大的异常情况，影像学检查也未查出明显病灶，因此无法确定患者是发病时出现双侧瞳孔不等大还是患者一直就存在这种症状，这就为病情确诊带来了麻烦。因此，对病人首次体格检查一定要全面而仔细。而之后的第二次查房要观察结果呈阴性的是否发展为阳性，呈阳性的病症是否加重，以便施行最合理有效的治疗方案。在熟悉和掌握患者病情后，可有针对性地对其做各项检查。此外，护理方面也应做到细致和负责。比如在为病人换药前，应仔细 核对姓名及所使用的药品，换药时手不能触碰无菌区，取棉签时手不可伸入棉签袋内，用输液瓶滴液时一定要插排气管等。而在静推葡萄糖酸钙等刺激血管的药物时要做到足够耐心，放慢推注速度，否则会给病人带来痛苦。只有注重细节、认真负责，才能避免医疗事故和医患纠纷的发生。可见，“细节决定成败”这句话是需要每个医务工作者谨记于心的。
其次，对病人的心理安慰和对家属的病情告知也是很关键的一项。由于神经内科多为老年患者，且病情较为严重，很多有高血压、冠心病、糖尿病等病史长达几十年，而该科的病症很多是现代的科技水平无法根治的，且复发率很高。如很多脑梗塞患者再次入院是很常见的事情。临床上遇到一位主因高血压引起的右侧肢体肢体不灵活而入院。在医院住了近一个月后恢复得很好，准备出院。可在办理出院手续的时候出现了眩晕和黑曚的症状，又回到了病房。对于老年患者，尤其是患有高血压和心脏病的患者，情绪、天气等原因都可能造成疾病的再次发生。因此，在同患者沟通时，注意说话的语气和态度，注意患者的情绪变化，注重对老人的安慰和心理疏导。此外，临床上遇到的TIA患者较多。TIA为短暂性脑缺血发作，是由于某种因素造成的脑动脉一过性或短暂性供血障碍，导致相应供血区局灶神经功能缺损或视网膜功能障碍。症状持续时间为数分钟到数小时。24小时内完全恢复，不留后遗症，常反复发作，每次发作症状基本相同。这种病症的患者往往害怕会再次发作，不愿独处，依赖住院，心理总处于紧张状态，会造成头晕和血压升高的症状。因此，对该类病人心理疏导极为重要，出院时还要嘱咐病人放平心态，按时服药，并叮嘱家属对病人多加安慰。对于出现周围行面瘫的患者，还应嘱咐进行面部锻炼，比如鼓腮，吹口哨，也可以进行针灸等恢复治疗。如今，很多医患纠纷源于医生同病人家属的沟通与交流不够。家属对医生的依赖强，要求高，因此对病情恢复的期望值也很高。只有让家属充分了解病人的病情和可能出现的情况，只有医生和家属相互理解，才能使病人在和谐融洽的环境中得到更好的治疗和恢复。
第三，规范对于初次进入医院学习的学生来讲很重要。俗话说，没有规矩，不成方圆。在学习写病历时，一定要做到及时、准确，清晰、流畅。如今，病历在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此病历的质量要求也应足够面对来自社会和法律的审查。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；写病程时应规范到错别字甚至标点。此外，为病人测血压时，视线一定要与水银柱保持水平，测血糖时，要等酒精干后再进行取血。只有一开始就养成好的习惯，才能在以后的工作中做到规范和标准。
第四，应利用好医院的环境和条件多学多问，不断提升自己。在实践过程中，我发现不论是实习生还是医师，以至主任专家，对专业知识都十分重视。很多专家在接诊前都要查阅资料和课本，在总结时也要在专业课本中找理论依据。因此，在办公室里，各种医学类的书籍很多很全。而在门诊，很多老专家还会经常查阅资料。可见专业知识对于临床实践有着十分重要的作用。对于医师提出的问题，要在休息时间查阅资料；对于典型的症状，记清患者的发病情况及医生的诊断和诊疗过程。对于由门诊送来的新病号，要做全面细致的检查，并结合影像学检查为病人下医嘱。在查房过程中，主治医师会提问一些与临床病症相关联的知识，比如，临床上遇到长期难以进食，且家属不愿意为其插胃管的患者，检查生化全套时，钾含量较低，就要考虑贫血问题。主治医师会提问我贫血的机理和血红蛋 白含量的正常值，总结贫血是血红蛋白含量少所致，血红蛋白的正常值男性为120~150g/L，女性为110~140g/L。当遇到有机磷农药中毒的患者，给病人推阿托品时，主治医师会提问阿托品化的症状及阿托品化与阿托品中毒的区别，并总结阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大，口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿罗音消失以及心率加快。应减少阿托品剂量或停用。如出现瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒。对有心动过速及高热患者应慎用阿托品。但是，理论知识只有用于实践才能发挥其价值。很多临床问题和能力只靠书本上的知识是无法区分和掌握的。如在呼吸科见习时进行肺部听诊，清音、过清音、浊音、实音的区分，干啰音、湿啰音、粗湿啰音、细湿啰音、哮鸣音、痰鸣音、鼾音的区分等体征在呼吸系统疾病的病人中十分常见，要认识和区分这些体征往往“只可意会，不可言传”，如果仅靠看书是不可能认识和区别这些体征的，必须通过深入的临床实践，反复揣摩、体会才能认识和掌握。这就体现了实践的重要性。在重症监护室里，我遇到很多有机磷农药中毒的患者。有的因为家庭矛盾，有的因为钱财纷争，这样的患者多数为年轻女性，情绪不稳定。在抢救过程中会遇到很多意外情况使病人病情恶化。在这种紧张的氛围中能快速而有序得处理病情，就需要扎实的理论基础和娴熟的实践操作。
现在社会，紧张的医患关系始终是热点话题。有人说，看多了死亡，医生会变得麻木和冷酷。可在我看来，医务工作者在看多了生命的结束和面对病人及家属对医生的信任和依赖之后，多的是热忱和对病人生命的珍视。
袁桂增一家人为感谢内四科医生的帮助和付出，特地赠送了锦旗。在科室里，随处可见出院患者为医护人员送上的感谢信和锦旗，这让我看到医生与患者及患者家属之间和谐融洽的的关系。如今医患关系紧张，除了医疗资源不足、医疗质量不高等客观原因，还有医患之间缺乏信任、理解，相互间的交流、沟通不够，医疗过程中缺少人文关怀等社会原因。为改善医患关系，更好地为病人服务，枣庄医院要求医护人员以病人为中心，以满足患者需要为目的，积极互动，与病人建立朋友式的互助关系。医院实施了加强个性化服务，寻找服务的创新点，坚持社会效益准则，打造诚信医院，建立和完善医患沟通制度等措施，打造和睦、融洽、相互理解信任的医患关系。
通过在医院为期两周的预见习，让我感受到了医院紧张而有序的氛围，认识到将抽象的知识具体化、将专业知识与临床实践相结合的重要性，并且通过查阅资料和医师指导，对临床上较普遍的病症有了细致而深刻的了解，对CT、B超、磁共振等影像学检查也有了初步的认识。这次的预见习充实而有意义，让我更有信心地坚持将从医作为自己的职业理想，更有决心地将理论知识扎实掌握，为成为一名优秀的医务工作者而努力。
见习日记
2011-08-05 第一天主要是熟悉环境。在神经内科专家门诊，随老师接诊一些高血压引起的脑梗塞、糖尿病引起的头晕和TIA患者。
通过查阅课本，首先了解了一些诊断方面的知识。比如眼方面：1.瞳孔：正常值为2—5mm。瞳孔缩小是由于动眼神经的副交感神经纤维支配，瞳孔扩大是交感神经支配。2.瞳孔的形状：正常为圆形，双侧等大。瞳孔缩小见于虹膜炎症，中毒（有机磷农药中毒），药物反应（吗啡）；瞳孔扩大见于外伤，颈交感神经青光眼绝对期，完全失明，视神经萎缩药物影响（阿托品，可卡因）；双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现；瞳孔大小不等，有脑外伤，脑肿瘤，中枢神经梅毒，脑疝。3.对光反射：手电筒照射瞳孔，正常人当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速恢复。运动功能检查方面：1.肌力：0级完全瘫痪，1级肌肉可以收缩但不能产生动作，2级肢体在床面上移动但不能抬离床面，3级肢体可以抬离床面但不能产生抵抗阻力，4级能做抗阻力动作，当较正常差，5级正常肌力。2.静息状态下肌肉的紧张度，以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的肌力做判断。3.不随意运动：老年性震颤，手抖，肌张力不高。
通过在门诊随医师学习，将接触的病例与课本知识相结合，学到了很多。同时也让我明白预见习前一定要做好专业知识方面的准备，认识到工欲善其事必先 利其器。
2011-08-06
今天主要是随主治医师到外科会诊。门诊接诊了一位因头晕、呕吐而入院的老年男性患者，有脑梗塞病史。门诊先以脑梗塞收入神经内科。经过影像学检查，初步确定为胶质瘤细胞。通过专家的讨论，决定去上级医院治疗。
带病人做磁共振之后，开始通过查阅资料来了解各种医学影像学的检查方法。医院新进了最新的磁共振仪。磁共振成像(MRI)是利用收集磁共振现象所产生的信号而重建图像的成像技术.与CT相比，它具有无放射线损害，无骨性伪影，能多方面、多参数成像，有高度的软组织分辨能力，不需使用对比剂即可显示血管结构等独特的优点。几乎适用于全身各系统的不同疾病，如肿瘤、炎症、创伤、退行性病变以及各种先天性疾病的检查。对颅脑、脊椎和脊髓病的显示优于CT。它可不用血管造影剂，即显示血管的结构，故对血管、肿块、淋巴结和血管结构之间的相互鉴别，有其独到之处。它还有高于CT数倍的软组织分辨能力，敏感地检出组织成份中水含量的变化，因而常比CT更有效和更早地发现病变。MRI能清楚、全面地显示心腔、心肌、心包及心内其它细小结构，是诊断各种心脏病以及心功能检查的可靠方法。在MRI检查时，病人要免带铁器等磁性物品，如手表、金属项链、假牙、金属钮扣、金属避孕环等，以免影响磁场的均匀性，造成图像伪影，不利病灶显示。装有心脏起搏器者，严禁作MRI检查。体内有弹片、银夹、金属内固定板、假关节等存留者，要慎重从事，必须检查时，应严密观察，以防检查中金属在高磁场中移动而损伤邻近大血管和重要组织。对难以配合检查的儿童或神志不清者，须适当使用镇静剂。作上腹部(肝、胰、肾、肾上腺等)MRI检查要空腹，检查前可饮足量水，使胃与肝、脾的界限显示更清楚。
通过进入磁共振室学习，让我对磁共振成像技术有了更深刻的了解，为以后临床实践做好了坚实的基础工作。2011-08-07 今天在内科见习，主要随主治医师查房，之后为病人量血压，测血糖，学习写化验单和开药方。
临床上遇到的病例为TIA患者。TIA为短暂性脑缺血发作，是由于某种因素造成的脑动脉一过性或短暂性供血障碍，导致相应供血区局灶神经功能缺损或视网膜功能障碍。症状持续时间为数分钟到数小时。24小时内完全恢复，不留后遗症，常反复发作，每次发作症状基本相同。其中椎-基底动脉系统TIA的症状是眩晕、恶心、呕吐，表现为突然出现双下肢无力倒地，但可随即自然站起，整个过程中意识清楚。还表现有神经症状、意识障碍，半侧舞蹈样发作或偏身投掷，短暂性全面遗忘症。短暂性脑缺血发作的药物的治疗具体为：1.抗血小板药（对TIA尤其是反复发生TIA的患者首先考虑用血小板药）阿司匹林。2.抗凝药（临 床上伴发房颤和冠心病的TIA患者，频繁发作TIA患者，椎-基底动脉TIA患者考虑抗凝治疗）低分子肝素。3.降纤药：降纤酶4.扩容药：（心功能不全者禁用）低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉。5.钙通道阻滞药（扩张脑血管，防止脑动脉痉挛。血压低者慎用）尼莫地平、氟桂利嗪。6.其他药：选用川宆嗪、银杏叶提取物等具有活血化瘀、改善微循环、降低血黏度作用的药物。倍他司汀可用于眩晕。偶尔可选用。
通过今天的学习，对临床上神经内科常见的TIA有了比较深刻的了解。也让我明白知识与实践、总结与归纳的重要性。
2011-08-08 今天在神经内科学习。主要随医师查房，之后开始学习写各类检验单和带病人做彩超。
空闲时间开始学习神经内科常用的治疗脑血管病的药，如短暂性脑缺血发作的药物治疗。1.抗血小板药（对TIA尤其是反复发生TIA的患者首先考虑用血小板药）阿司匹林；2.抗凝药（临床上伴发房颤和冠心病的TIA患者，频繁发作TIA患者，椎-基底动脉TIA患者考虑抗凝治疗）低分子肝素；3.降纤药：降纤酶；4.扩容药：（心功能不全者禁用）低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉；5.钙通道阻滞药（扩张脑血管，防止脑动脉痉挛。血压低者慎用）尼莫地平、氟桂利嗪；6.其他药：选用川芎嗪、银杏叶提取物等具有活血化瘀、改善微循环、降低血黏度作用的药物。倍他司汀可用于眩晕。偶尔可选用。此外，还学习了彩超检查的注意事项：1）腹部（肝、胆、胰、脾）彩超需要空腹，检查前禁食7小时；2）检查子宫、附件、早孕（妊娠3个月内）、膀胱、输尿管、前列腺是需喝水憋尿，保持膀胱充盈良好。
我带去的患者检查部位为颈动脉+椎动脉彩超，整个过程要求病人平躺，由相关医师检查其颈部血管，并对结果做出讲解。
2011-08-09 今天随下急诊的医师学习。随老师查完房，为刚送来的急症病人及时进行测血压、血氧饱和度和脉搏等之后，开始看专业课本。
临床遇到老年女性，患糖尿病20年余，引起头晕、脑出血，伴腿部水肿。查阅关于糖尿病的相关知识学到：1.临床表现为三多一少症状，即多尿、多饮、多食，体重减轻。检测为尿酮阳性，血酮升高，血钾正常或偏低，血钠、血氯降低，血尿素氮和肌肝偏高。2.诊断：1）糖尿病症状+任意时间葡萄糖水平大于或等于11.1mmol/L；2）空腹血浆葡萄糖（FPG）水平大于等于7.0mmol/L；3）OGTT实验2小时PG葡萄糖水平大于等于11.1mmol/L。3.并发症：1）大血管病变引起出血性脑血管病；2）肾小球率过滤下降，水肿，高血压，肾功能减退。加重引起尿毒症，血压明显升高，肾功能升高；3）糖尿病视网膜病变，下肢比上肢严重，麻木，针刺，灼热感。自主神经病变，心动过速，尿失禁。4.肾病性水肿多从下肢开始，肾炎性水肿多从眼睑、颜面开始。肾小球肾炎表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿。
这位老年性女性糖尿病患者是我为她测的血糖，早餐后两小时测出的值为20.6mmol/L，患者有头晕的症状。经询问是病人早餐吃了较多面食。医师建议病人以吃蔬菜为主，可适量吃点黄瓜，并建议先注射胰岛素使血糖平稳到正常值，之后再服药物治疗。
2011-08-10 今天在急诊随老师学习。随医师查完房后，送来一名癫痫患者。患者为14岁的男孩，主因半小时前踢足球时与他人抢球过程中出现碰撞，摔倒在地，出现四肢抽搐、口吐白沫伴意识不清、双眼上瞪等，急诊给予“地西泮 10mg iv,地西泮20mg ivdrip”后送至神经内科治疗。医师立即让病人平卧，保持环境安静，避免强光刺激。迅速建立静脉通道，给予镇定剂，抗癫痫药和脱水剂，并请内五科查病人脑电图。病人病情稳定后，开始学习临床上癫痫的治疗过程。立即让病人平卧
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解开床挡，头偏向一侧，吸痰，吸氧，取下假牙
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放置床挡，保持环境安静，遵医嘱给予镇静剂，抗癫痫药和脱水剂
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发作期间，守候床边，观察生命体征，意识，瞳孔变化，如有异常，通知医生
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高热时采取物理降温，做好基础护理
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准确记录抢救过程
通过这次紧急治疗，了解了临床上治疗癫痫的药物，如苯妥英钠、苯巴比妥钠、地西泮用于癫痫持续状态；卡马西平用于癫痫，躁狂症。通过仔细观察病人病情发展、变化过程，观察医生治疗过程，学到了很多临床上处理该类症状的简单措施和注意事项，增强了应对这种突发症状的能力。
2011-08-11 今天在内科随医师查房，随后遵医师医嘱带病人做各种影像学检查。在神经内科里患脑梗死的病人较多。临床上遇到了患腔隙性脑梗死和患脑分水岭梗死的患者，经查阅资料和医师指导对其进行对比学习。1.腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。病因：主要为高血压引起的脑部小动脉玻璃样变，动脉硬化性病变及纤维素样坏死等。病变血管多为终末血管。血管壁病变引起管腔狭窄。当有血栓形成和微栓子脱落阻塞血管时，由于侧支循环差，故发生缺血性梗死。临床表现为：1）纯运动性轻偏瘫为最常见的类型；2）构音障碍-手笨拙综合征；3）纯感觉性卒中，表现为偏身感觉障碍；4）共济运动失调性偏瘫。诊断：中老年患者，有多年高血压病史，急性起病，出现局灶性神经功能缺损，头部CT或MRI检查发现相应的脑部有腔隙性病灶，可作出诊断。诊断：一般不用脱水治疗，愈后良好但易反复发作，故预防疾病复发尤为重要。应积极控制高血压、各种危险因素。做好脑血管疾病的二级预防2.脑分水岭梗死：又称边缘带梗死。是指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。病因：边缘带的供血动脉是终末血管，在体循环低血压和有效循环血量减少时，边缘带最先发生缺血性改变。常见病因有各种原因引起的休克、麻醉药过量、降压药使用不当、心脏手术合并低血压及严重脱水等。病理：做常见的发病部位是大脑中动脉与后动脉之间的分水岭区。其次为大脑前、中动脉之间，大脑前、中、后动脉之间，偶见基底节、侧脑室旁白质及小脑。临床表现：发病年龄50岁以上，病前 有高血压、动脉硬化、冠心病、糖尿病、低血压病史。起病时血压常偏低，皮质前型表现为以上肢为主的中枢性偏瘫及偏身感觉障碍；皮质后型以偏盲最常见。皮质下型可累积基底节、内囊及侧脑室体部，主要表现为意识障碍、瞳孔缩小及双眼向病灶对侧凝视等。诊断：多见50岁以上的患者，发病前有血压下降或血容量不足的表现。出现局灶性神经功能缺损，头部CT或MRI现实楔形或带状梗死灶，常可确诊。治疗：纠正低血压，补足血容量，改善患者的血液高凝状态。，适当扩容治疗，输液可采用生理盐水。
通过对比学习，初步掌握了脑梗塞常见类型的发病机理、临床表现和治疗措施，再通过医师指导使我对其了解得更加深入和透彻。
2011-08-12 今天在神经内科学习。先随医师查房，之后学习如何写病历。下午随实习生到门诊楼听外科医生授课。
临床上接触的病例为脑出血患者。老年男性，右侧肢体活动不灵伴言语不清7小时入院。颅脑CT显示左侧丘脑区可见高密度灶，出血量小于10mL，诊断我左侧丘脑出血。诊疗过程为：1）用甘露醇适当脱水和降颅压，减轻脑水肿，降低ICP，防止脑疝形成；2）进行营养神经治疗；3）控制血压，防治并发症及预防再出血危险因素。经查阅内科书籍学到，脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化。脑出血常见部位为壳核，其次为丘脑、脑叶和脑桥等。患者多有高血压病史，发病后症状在数分钟至数小时内达到高峰，血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、脑膜刺激征和癫痫发作，常见的为基底节区出血、壳核出血和丘脑出血。
经医师指导，将脑梗塞与脑出血对比学习。医师指出，临床上脑梗塞与脑出血的治疗措施相反，因此一定要诊断准确。
2011-08-13 今天在内四科随医学习。查房后，开始学习写病例。
临床上遇到的病例为高血压患者。老年男性，主因视力模糊伴左侧肢体活动不灵1小时入院。诊断为高血压引起的脑梗塞。用阿司匹林片抗血小板凝集，阿托伐他汀调脂，甘露醇降颅压、防脑疝，依达拉奉清除自由基护脑，疏血通及胞二磷胆碱活血化瘀、改善循环、营养脑细胞，纤溶酶降纤、防止血栓形成，吲哚普利、双氢克尿噻、卡托普利降压，奥扎格雷钠抗血小板凝集。通过查阅书籍，了解到：脑疝为颅内压增高的严重后果，是部分组织因颅内压差而造成移位，当移位超过解剖学界限时则称之为脑疝。表现为：1）颅内压增高：剧烈头痛、呕吐、视神经水肿可有可无；2）瞳孔改变：早期患者瞳孔变小，对光反射迟钝为对眼神经刺激症状。晚期瞳孔散大，对光反射消失为动眼神经麻痹症状；3）运动障碍：肢体肌减弱，肌张力增高；4）医意识障碍：脑干网状上行系统受累、嗜睡、浅昏迷以至深昏迷。此外，还学习了脑疝患者紧急预案：
呼吸衰竭
←
脑疝
→
心脏停搏
↓
↓
↓ 加氧，人工呼吸
剧烈头痛，烦躁不安，频繁呕吐，胸外心脏按压，气管插管(呼吸机)
昏迷不醒，疝侧瞳孔先小后散大，静脉注 射肾上腺素。
紧接双侧瞳孔散大，眼球固定，阿托品
利多卡
眼底视乳头水肿。
↓
↓￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣↓￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣↓
合并损伤
降颅压
保护脑细胞
休克
↓
↓
↓
请有关科室处理
快速注射甘露醇
头部冰敷或冷敷
酌情用升压药，输
静注地塞米松，冬眠疗法
血，处理伤口，锥颅脑室引流
处理内出血。
查血型，拍片，CT扫描，术前准备
↓
继续保守治疗，由专人送手术室
2011-08-14 今天随医师进入重症监护室学习。检查完病人病情后，由急诊送来了一名高血压患者。老年男性，主因突发头晕、黑曚伴左侧肢体麻木、力弱1小时入院。诊断为脑梗塞、高血压。医师对其做了紧急处理。
在监护室里学习了高血压危象抢救流程
需紧急治疗的严重血压升高（可能高达200~270/120~160mmHg）
↓
紧急处理：吸氧，保持血氧饱和度95%以上；呋塞米：20~40mg静脉注射；硝酸盐制剂
硝酸甘油0.5mg舌下含服
↓
排除应急或其他影响：将患者置于相对安静的环境后，重新测血压，排除引起高血压的相关因素：疼痛，缺氧，情绪等。
↓
血压是否下降，症状是否缓解
→是
处理原发病，适当处理高血压
↓否
是否有以下任何靶器官损害的证据之一
→否
按高血压次急症处理：卡托普利
↓是
卡托普利;6.25~25mg
tid 心血管：胸痛，呼吸困难，双上臂血压差异大于
可乐定：负荷量0.1~0.2mg, 既以
30mmHg，颈静脉怒张，肺部啰音，外
0.1mg/h静脉滴注，至血
周性水肿，腹部包块伴杂音
压下降或累计量
中枢神经：抽搐，局部神经系统体征，意识水平
0.5~0.8mg为止
改变，视觉障碍，视野改变
肌拉贝洛尔：100mg bid 肾脏：少尿，无尿，水肿 子痫：孕期抽搐
↓是
根据受损器官选择速效可滴定药物，同时严密监护。最初一小时，平均动脉压不超
过20%~25%。随后2~6小时降至安全的血压水平160~180mmHg/100~110mmHg。
2011-08-15
今天随医师到重症监护室学习。在看病历时，由急诊送来了一位昏迷的患者。老年女性。咳嗽、咳痰伴发热、嗜睡2天。诊断为呼吸性衰竭，慢性阻塞性肺疾病加重期，左下肺支气管扩张，右肾囊肿，右侧下位肋骨骨折。进行低流量吸氧，抗感染，化痰，平喘，酸性治疗。保留导尿，膀胱冲洗，胃肠减压等。学习了昏迷患者的抢救流程。
昏迷患者→
建立静脉通道；葡萄糖1g/kg，.Ⅳ（糖尿病危象除外）；如有指证，给予纳洛酮0.01mg/kg，Ⅳ
保持气道通畅
肝脏未受损
脑干受损
↓
↓
无脉搏，进行CPR
排除中毒，头颅受损
脑疝形成 无脑疝
↓
↓
↓
↓
↓ 可手术病变，非手术病变，CT正常
1.转神经外科
1.排除中毒
如硬膜下病变
如双侧梗塞
2.甘露醇脱水
2.生化检查
↓
↓
↓
3.必要时头颅钻孔 3.头部CT血管造影
手术
支持治疗
腰穿
↓
↓
↓￣￣￣￣￣↓￣￣￣￣↓
↓￣￣￣￣￣￣↓￣￣￣￣↓￣￣￣￣￣￣↓
脑出血
脑桥出血
正常
细菌性脑
疱疹性脑
正常
血性，蛛网膜
↓
↓
↓
膜炎等
膜炎等
下腔出血
手术
支持治疗
支持治疗 ↓
↓
↓
↓ 抗生素
支持治疗
支持治疗
支持治疗
2011-08-16
今天主要是随主治医师查房，进入重症监护室学习。从急诊送来一位有机磷农药中毒的患者。年轻女性，急性百草枯中毒，肺纤维化，血氧饱和度下降，呼吸衰竭，进行清洗，洗胃；透析，血浆；抗纤维化；生命支持。学习了有机磷农药中毒的紧急处理措施。
初步怀疑有机磷农药中中毒：服农药史+口腔或呼吸有打算臭味，流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔缩小、肌肉震颤、意识障碍。
↓ 紧急评估
1.有无气道阻塞
→气道阻塞 →清除气道异物保持气道畅通、管径管吸痰
2.有无呼吸，呼吸的频率和程度 → 呼吸异常→气管切开或插管
↓
3.有无脉搏，循环是否充分
→叫之无反应→心肺复苏
无脉搏
↓
4.神智是否清楚
↓
无上述情况或经处理后解除危及生命的情况后
稳定后
1.卧床，头偏向一侧，口于最低位避免误吸 2.保持呼吸道畅通 3.建立静脉通道
4.进一步监护心电、血压、脉搏及呼吸 5.吸氧，保持血氧饱和度95%以上
6.镇静：烦躁、抽搐者可给地西泮5~10mg或劳拉西泮1~2mg静脉注射（推注速度不宜超过2~5mg/min）
7.如有条件进行血清胆碱酯酶活性检测 8.检测血电解质
↓ 1.脱去衣物，清水洗收染皮肤和毛发
2.洗胃或催吐：冷淡盐水，反复洗胃至至无异味或总量2~5L为止 3.导泻：33%硫酸镁200mL或25%甘露醇250mL灌胃
4.输液：生理盐水或葡萄糖盐溶液2000~4000mL/d，注意电解质酸碱平衡 5.利尿：呋塞米20~40mg肌肉注射或静脉注射，必要时加倍重复1~2次使用
↓
阿托品：1.按轻、中、重不同程度，每20~30分钟静脉注射1~10mg，根据情况调整达到阿托品化后维持1）气道分泌物的减少（肺部啰音减少或消失）2）瞳孔散大3）皮肤干燥4）颜面潮红5）心率加快
2.真正把握适度原则，必须做到用药个体化，避免阿托品中毒
3.复能剂：是否使用或何时使用目前尚有争议。解磷定成人每次0.4~0,8g，稀释后静脉滴注或缓慢静脉注射，必要时2~4小时重复1 次（忌与碱性药物配伍）也可选用氯磷定（0,。5~1g肌肉注射）
↓
上述治疗无效1）核实诊断正确性
2）试用血液透析和血液灌流
2011-08-17 今天主要随护师学习超声雾化吸入、压疮的处理和心电监测技术。
1.超声雾化吸入：目的是协助患者消炎、镇咳、祛痰，解除支气管痉挛，改善通气；预防治疗患者发生呼吸道感染。注意雾化前用生理盐水擦拭口腔；神志清晰与甚至不清晰的患者所用的仪器不同。
2.压疮的护理：1）淤血红润期：防止局部继续受压，增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或减压贴保护或垫海绵圈等2）炎症浸润期：水胶敷料（透明贴，溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴，再用无菌注射器抽出水泡内的液体，避免局部继续受压；促进上皮组织修复。3）溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养的摄入，促进创面愈合。
3.心电监测技术的学习：准备结束后，将电极片连接至监测仪导联线上，按监测仪标识要求贴于患者胸部的正确位置。右上：右锁骨中第2肋间；左上：左锁骨中线第2肋间；左下：左腋中线第5肋间，避开伤口，必要时应当避开除颤部位。注意密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。每日定时回顾患者24小时心电监测情况。
通过学习，熟悉了内科护理的日常工作，还动手为病人安装心电监测仪的电极片，感觉学到了很多。2011-08-18 今天主要随护师学习动静脉血标本的采集技术。
1.动脉血标本的采集：1）准备工作结束后，先抽取少量肝素湿润注射器后排尽；2）选择穿刺动脉（常用部位为挠动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉等），按无菌技术要求消毒穿刺部位，术者消毒中、示指，以两指固定动脉，确定动脉走向后，持注射器在两指间垂直或与动脉成40°角迅速进针，动脉血自动顶入血气针至需要量（一般1mL左右）；3）迅速拔出针头，按压穿刺点，拔针后立即将针尖斜面刺入橡胶塞内或专用凝胶针帽隔绝空气；4）将血气针轻轻转动，使血液与肝素充分混匀，立即送检；5）告知患者垂直按压穿刺部位5~10min，直至不出血；5）注意事项：消毒面积应较穿刺面积大，严格执行无菌操作，预防感染；患者穿刺部位应当压迫至不出血为止；若患者饮热水、洗澡、运动，需休息30min后再取血，避免影响检查结果；做气血分析时注射器内勿有空气；标本应当立即送检，以免影响结果。
2.静脉血标本的采集：1）准备完后，选择合适的静脉，穿刺部位下方铺垫巾，在穿刺上方约6cm处系止血带，按无菌技术要求消毒穿刺部位；2）左手绷紧静脉下皮肤，右手持注射器针头斜面向上，与皮肤呈20°角进针，刺入静脉，见回血后抽出所需血量；3）松止血带，以干棉球置穿刺点处，迅速拔出针头，按压穿刺点片刻；4）注意事项：若患者正在进行静脉输液、输血，不宜在同侧手臂采血；在采血过程中，应当避免导致溶血的因素；需要抗凝的血标本，应将血液与抗凝剂混匀。通过学习，将知识与实践相结合，不仅增长了知识，还看到了护士对患者认真负责的态度，让我受益匪浅。
出院记录
科别：内四科
姓名：李梦清
住院号：0118506
姓名：李梦清
入院日期：2011-08-01 12:50 性别：男
出院日期：2011-08-15 09:00 年龄：74岁
住院天数：14天
入院情况：主因右侧肢体活动不灵加重5天入院，既往有脑梗塞，遗留右侧肢体活动不灵，癫痫、冠心病、心衰病史。查体：BP：140/80mmHg,轻度憋喘貌，右上肢可见皮擦伤，伤口已结痂。双肺呼吸音清，心律齐，腹软，双下肢凹陷性水肿。神经系统：意识清，反应尚可，言语流利，双瞳孔圆形等大，直径3.00mm，光反应灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，右上肢肌力4+级，左上肢肌力5级，双下肢肌力4-级，肌张力正常，腱反射++，右Babinski 及Chaddock征（+）。头颅CT显示双侧基底节区及放射冠可见多发点片状低密度灶
入院诊断：脑梗塞
心功能Ⅱ-Ⅲ级
高血压（1级，极高危）
前列腺增生
冠心病
症状性癫痫
诊疗经过：入院后予阿司匹林片、奥扎格雷钠抗血小板凝集，阿托伐他汀调脂，单硝酸异山梨酯扩冠改善循环，苯妥英钠控制癫痫发作，胞二磷胆碱营养脑细胞，丹红、血栓通活血化瘀，非那雄胺、坦洛心减轻前列腺增生刺激症状，呋塞米利尿减轻水肿，蒙脱石散、阿米卡星止泻抗炎补液，氯化钾缓释片补钾，并完成相关辅检。
出院诊断：脑梗塞
心功能Ⅱ-Ⅲ级
高血压（1级，极高危）
前列腺增生
冠心病
症状性癫痫
出院情况：患者无憋喘，无胸闷，无腹泻、腹痛，饮食睡眠可。查体：神志清，双肺呼吸音清，心律齐，腹软，右下肢稍浮肿。神经系统：意识清，反应尚可，言语流利，欠清晰，双瞳孔圆形等大，直径3.00mm，光反应灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，右侧肢体肌力4+级，左侧肢体肌力5-级，肌张力正常，右Babinski(+)。
出院医嘱：1.注意休息，低盐低脂饮食。
2.按时服药：阿司匹林片0.1 qn,阿托伐他汀10mg qn,单硝酸异山梨酯2mg bid,苯妥英钠0.1 bid,f非那雄胺5mg qn,t坦洛心0.2mg qd.3.定时复查，随诊。
入院记录
科别：内四科
姓名：李梦清
住院号：0118506
姓名：李梦清
出生地：山东省枣庄市 性别：男
职业：工人
年龄：74岁
入院时间：2011-08-01 12:50 民族：汉
记录时间：2011-08-02 10:00 婚姻：已婚
病史陈述者：患者本人及家属 主诉：右侧肢体活动不灵加重5天 现病史：患者于5天前无明显诱因地出现右侧肢体活动不灵较前加重，走路摔倒在地，无肢体抽搐，无大小便失禁，无大汗淋漓，无心慌、胸闷，无头痛、头晕，无意识障碍，无恶心呕吐。在外未治疗，今为求系统治疗，来院就诊，急诊收入我科。自此次发病以来，患者神志清，精神欠佳，大便尚正常，体重无明显变化。
既往史：平素身体一般，否认急慢性传染病史，否认外伤史，否认手术史，既往脑梗塞4-5年，遗留右侧肢体活动不灵，言语欠清晰，癫痫两年余，长期口服药物控制。冠心病、心衰病史3年余，前列腺增生4-5年，否认药物过敏史，否认食物过敏史，否认输血史，预防接种史：随当地接种。
个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认烟酒嗜好，否认毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认冶游史，否认重大精神创伤史。
婚育史：24岁结婚，育有2子，1女，配偶及子女健康状况：体健 家族史：否认传染病及家族遗传倾向的疾病。
体格检查
T 37℃
P 75次/分
R 16次/分
BP 140/80mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，精神欠佳，轻度憋喘貌，面容自如，主动体位，查体合作，皮肤正常，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。颈部浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳无畸形，外耳道无异常分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无异常分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血，无溢脓。口腔黏膜无出血点，无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张，无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出，无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等。肋间隙无增宽、无变窄，两侧语言震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺呼吸音低，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率75次/分，心律齐，心音低钝，心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张。无皮疹，无瘢痕，无肠型，无局限性隆起。全腹柔软，无压痛，无反跳痛，无震水音。胆囊：未触及。肝脏：未触及。脾脏：未触及。双肾：未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。无血管杂音。外生殖器未查，肛门未查。脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如，无压痛，无叩击痛，四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如，无水肿。右上肢可见皮擦伤，伤口已结痂，双下肢凹性水肿。
专科情况：意识清，反应尚可，言语流利、欠清晰。睑裂对称，无眼睑下垂，双瞳孔圆形等大，直径3.00mm，光反应灵敏，双眼活动充分，角膜反射正常。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，咽反射迟。右上肢肌力4+级，左上肢肌力5级，双下肢肌力4-级，肌张力正常，深浅感觉无异常，四肢腱反射++，踝阵挛及Hoffmann征（-）,右Babinski及Chaddock征（+），胸膜刺激征阴性。
日常病程 2011-08-03
见习医学生 篇5
在这里, 见习课程的主体思想问题有两个方面:
1、近年来人们对主体思想认识的问题都淡漠了, 见习课程期间, 医学生还没有做医生的准备, 再加上考研风的盛行, 使有些医学生不注重专业见习课程的学习而苦于攻读外语为考研备战。这种现象对见习课程的冲击非常大, 以至于不少医学生对于见习课程失去积极性, 不愿去学, 甚至不去学。很多见习生看待见习课也就是可有可无, 无足轻重。因此, 让见习生贯彻职业意识, 重新重视见习课是当前不容小觑的现实话题。
2、其实医学生入学和入科教育都属于职业意识的教育。入学教育是短期的集中化教育, 而入科教育则是分阶段的长期教育, 也可以看作是在强化入学教育, 两者结合起来也就是确保主导思想教育对医学生的长期影响效果, 但现在是人们根本就认识不到这两者之间的联系。
二、见习课程的中心环节就是临床实践技能培训
1、医学教育是使学生成为职业医生的过程, 也可以说是使医学生职业化的一个过程。西方国家一般培训一个专业医生需要十二年甚至更长的时间, 而我们国家一般的只有五到八年的时间, 所以我们更要珍惜这五到八年的时间, 努力学好专业知识。医学具有很强的实践性, 而我国的医学教育也很重视这一环节, 而临床见习课与实习课就是培训医学生临床实践技能的。所以要从全方面看待见习课, 体会这一课程所存在的意义。因此, 对于医学生的见习课教学一定要在实践上下功夫。
2、目前所面临的问题有两点, 第一就是要改进教学方法, 从提高实践的角度重新认识科学教学的作用。比如:针对每个学生的现状, 使之理论与实践相结合, 相辅相成。使学生既能创作出更好的医学理论, 又可以加强实践和经验。针对见习过程中的难点, 要充分利用仿真医疗模型, 让学生去实际操作。这其实与真实患者的接触效果上是同样的。第二点给学生尽可能提供实践的机会, 有效的解决患者和见习医学生的关系。有些患者认为自己拿钱看病, 根本没有配合医学教学的义务, 拒绝合作, 再加上学生不能很好的与患者沟通, 以至于现在医学生的实践机会很少, 这样一来培训就会受到影响。解决这一问题主要可从两个方面着手:第一是让患者重新认识到教学医院的特点与作用。教学医院承担着医学理论和医学实践的任务, 来此就医的患者也同样有义务配合医学生, 完成教学的任务。教学医院本身就是以教学服务为宗旨, 不能只从经济效益一方面考虑, 而之医学教育于不顾。第二就是要看到, 不同的患者有不同的需求, 要尊重患者的意愿, 对于一些重病急病的患者就不能做见习课实践的对象, 一面为病人的病情造成严重后果。因此, 改进教学方法就要在教学模式上另寻捷径。
三、改革见习课教学的正确思路就是改进教学方法和教学模式
现阶段我国医学见习课已经有了自己固定模式, 长期以来都是按照这一模式来运转, 一般情况下是有效的。但是, 现在医学教育在发展, 会遇到许多新的问题, 所以见习课的教学方法与模式也都应该与时俱进, 以适应医学教育发展变化的形势。现在见习课已经有了许多的创新与改进了。譬如引用了国际上比较先进的PBL教学模式, 改变了教师是主体的传统灌输式教学模式。在见习课上不再是以教师是主体, 讲课是中心的模式, 主要是以一些小讨论和小问题为主进行仿真实践教学, 或者是以典型病例为案进行讨论和分析, 培养学生的思维能力和实践能力。又如改进了教学的方法, 采取各种仿真教具, 像智能模拟人、电子病人等, 来训练学生的实际操作能力, 加强基础训练。还有就是利用多媒体教学, 提高学生临床能力, 培养临床中的思维能力。实践证明, 改进教学方法和教学模式, 不断的创新, 与时俱进, 才是改革见习课正确的思路。现在的问题是见习课各个教学的环节, 就好像不一样的板块, 有临床实践训练, 也有仿教具的模拟操作等等, 那是否可以将这些个不同的板块组成一个整体, 构成一个以职业意识为主导, 由模拟操作、资料查询、媒体课件、临床训练为一体的新的教学模式, 使见习课的质量得到更大的提高和保证。
四、改革后的体会
在医学教学见习课的改革探索中, 我们体会到:
1、打破了传统的临床见习的教学模式, 使学生的基本技能和临床思维能力得到提高, 让学生的综合能力得到锻炼。
2、临床见习教学的改革不仅是体现在毕业的实习阶段, 需要提前至专业课和课间学习中去, 使改革更具系统性。
3、改革的目标是培养学生的综合能力。这需要配合一系列的课程, 进行课程的建设与教材的缩写是保证实现改革目标的基本措施, 也是临床见习教学的一个创新。
4、临床见习教学的改革需要一支优秀的教师队伍和实践基地。但由于各实习基地的课题指导条件不同, 会出现见习实践不顺利甚至完成不了的问题, 也有评论改革后的效果指标有待建立和不足的现象等等, 这都需要我们不断的深入改革, 改善条件, 完善方法, 更应当借鉴一些改革比较成功的一些教育医院的改革经验, 使见习教育的改革不断的进行下去。
高职护生认识性见习的实施与探讨 篇6
1 对象与方法
1.1 对象
选择泰州职业技术学院医学技术学院2007级部分及2008级全部护理专业学生作为调查对象, 其中2007级104人, 2008级352人。所有调查对象均为参加全国高考统一招生入学的大专新生, 学制3年。
1.2 方法
1.2.1 制订计划
学校护理专业教师根据本校的教学计划, 到教学医院与见习带教教师共同制订认识性见习手册和具体实施性计划。见习手册和实施计划明确了认识性见习的目的:促使新入校护生对医院及校内实训中心有基本了解, 认识护理专业及护士职责, 为以后在校的理论学习及实践提供动力。同时锻炼护生的人际沟通、语言表达、观察能力以及发现、思考、分析问题的能力。提出对护生和带教教师的具体要求和讨论思考题, 如:你认为如何做一名合格护士?护理工作的重要性和职责是什么?你所见到的患者的需要是什么?就你在认识性见习过程中印象最深刻的一件事谈谈自己的感想。谈谈目前你对护士的理解。除此以外, 还包括见习内容、记录、具体时间安排表和评价表等等。
1.2.2 组织实施
根据认识性见习手册和实施性计划, 护理系教师及辅导员定岗到各班级带领学生集体到各教学医院和校内护理实训基地 (省级) , 包括急救护理实训中心、模拟病房、模拟手术室、模拟产房等参加见习。护生每4～6人为1个见习小组, 在医院各部门、科室轮转, 并按时间表进行讨论和小组演讲。整个认识性见习为期1周。见习结束后, 护生按要求上交认识性见习日记、心得和评价表。
2 结果与讨论
2.1 结果
认识性见习的实施取得良好效果, 已被师生公认为护生实践中不可缺少的环节。调查结果显示, 98%以上的护生认为新生认识性见习很有必要, 具体见表1。
2.2 讨论
2.2.1 激发了护生对护理的学习兴趣
刚入校的新生对护理专业了解甚少, 虽然开设了护理学导论课程, 但百闻不如一见, 认识性见习为她们提供了了解护理、了解患者、了解临床的极好机会。在听介绍、看实景、查患者、观实训中心等活动中, 护生扩大了眼界, 增长了见识。护生有新鲜感, 对医院及校内实训中心良好的教学条件与设施有了感性认识, 大大激发了护生对护理的学习信心和兴趣, 增强了其学习的主动性, 顺应了护生的心理。近年来新生到图书馆借阅专业书籍的比率大大提高。护生一进校就经历着从被动“要我学习”到发现问题并寻找最佳科学证据以解决问题的“我要学习”的主动学习意识和能力的转变过程[2]。护生反映认识性见习对他们后来的实训、见习及临床实习有着深刻影响。
2.2.2 使护生相关能力得到锻炼
护士的观察技术应该体现出敏感、细致、系统、连贯、动态、全面、综合、分析、判断和有所侧重的特点[3]。这不是一朝一夕所能掌握的, 必须从护生刚入校时就注意培养和训练, 并在3年学习和实践中不断循环递进。在认识性见习中, 护生要在临床和校内实训基地仔细观察, 认真思考, 提出问题, 以小组为单位进行研讨并在班级演讲。在此过程中护生的观察问题、发现问题以及语言组织表达能力、沟通能力得到了锻炼和检验, 为今后技术、技能的掌握迈出了扎实的一步。
2.2.3 增强了护生对患者的认识和理解
早期接触临床, 使护生及早了解患者的痛苦与需要, 能深切感受患者的痛苦, 加强对患者的理解与同情, 培养其关怀患者的爱心、责任感与使命感。正如有护生在见习后的讨论中所说:“到医院见习, 目睹患者的种种痛苦, 我的同情心和责任心油然而生, 我深刻地认识到, 我的三年大学生活是多么的重要, 我在心里暗暗告诉自己, 一定要努力学好专业知识, 认真练好各项操作技能, 以便以后进入医院能真正为患者服务, 以我热忱的态度, 强烈的爱心, 扎实的理论知识和实践技能最大限度地为患者减轻病痛。”与实训室模拟病房及模型人相比, 认识性见习中真实的环境和患者更激发了护生的同情心, 从而及早地培养了护生的爱伤观念。
2.2.4加强了学校与医院的合作
新生认识性临床见习是由校内外专业教师共同组织参与实施的, 此活动的开展是院校合作进入实质性融合阶段的具体体现, 同时也使学校与医院双方共同提高了教学质量, 使构建“临床见习→→校内实训→毕业实习”新实践教学模式的实践有了良好的开端, 院校双方相关部门共同精心组织计划, 充分发挥了学校和医院的优势, 为保证临床见习效果提供了强有力的保障。
参考文献
[1]张芝玲.预见习在护生沟通能力培养中的作用[J].中华护理教育, 2007, 4 (4) :155～156.
[2]蔡金辉.培养护理专业学生向临床实习生角色转变的探讨[J].家庭护士, 2008, 6 (8) :2244～2245.
见习医学生 篇7
关键词：急诊医学,临床见习,基于问题的学习模式
急诊医学在口腔医学专业学生教学中的理论课时少,见习时间短,要掌握必要的急诊医学知识和技能,尤其是具备较好的临床急诊思维能力,教学难度较大。在多年临床带教过程中,我们发现口腔医学生急诊医学基础知识薄弱、技能生疏、临床思维广度和深度不足[1]。如何在有限的时间让学生充分掌握急诊医学的正确思维方式、基础理论知识及技能,采用何种合适的临床见习模式是急诊医学教学的关键。
PBL(problem-based learning,PBL)是指基于问题学习的教学,是一种较为新型的教学模式,采用该模式在内、外科专业的教学中已取得了一定的成绩[2,3]。本文旨在对我院急诊医学教研室在口腔医学专业学生临床见习中应用PBL教学方法及效果进行总结及分析。
1 研究对象与方法
研究对象:选用2013-2014年在我科临床见习的口腔医学专业学生106人,按照授课方式分为PBL组和传统教学组2个小组,两组临床见习前急诊理论考试成绩无明显差异。
研究方法:PBL组见习分两个阶段:①引入阶段:学生进入临床见习前,教师提前一周将临床见习病例发放给学生,由学生以小组为单位进行讨论、分析、罗列问题,并对问题进行文献查阅、组内解答,就解答问题进行归纳、总结并记录,最后将组内未解决的问题进行提炼;②问题解决阶段:以小组为单位进行汇报,由教师对学生所罗列的问题及其解决方案进行评估,对错误或不完善的地方进行纠正,对组内未解决的问题进行教师引导下的探讨和分析。本组所有学生在临床见习过程中随教师深入病房,对临床病例进行床旁学习和分析。
传统教学组学生进入临床见习后,以小组为单位,由教师在临床查房过程中对相关临床病例进行讲解,对所有知识点、临床诊疗细节进行分析传授。对于典型病例,在床旁教学后由学生进行总结和分析,教师对分析结果进行评估和纠错。
考核指标和调查内容:①理论考核。学生见习结束后,由题库随机抽选试题对学生进行闭卷考核,题型以客观题为主,类同执业医师考试,着重考察学生对急诊医学基础理论知识的掌握情况及应用急诊临床思维分析问题、解决问题的能力。②临床操作技能考核。通过设定特定的临床病案场景,应用高端模拟系统进行临床技能考核,按照执业医师考试实践操作部分制定相应的考核标准,对学生的临床操作技能进行逐条逐点评分,对每个学生的操作技能考核进行量化评估。③问卷调查。对所有临床见习学生进行问卷调查,调查内容主要包括对急诊医学教学大纲要求的知识点的掌握情况及对基本操作技能掌握情况。对参与PBL教学的学生,还进行了以下问卷调查:PBL教学对激发自主学习能力的作用、PBL教学对沟通与表达能力的作用、PBL教学在临床见习中的可行性、PBL教学中存在的问题及可行的改进方法。
2 结果
理论考核成绩:PBL组平均分为(81.31±9.65)分,传统教学组平均分为(76.45±10.24)分,两组对比平均分具有统计学的显著性差异(P<0.05)。
操作技能考核:PBL组及格率为95.32%,优秀率(百分制90分以上)为21.33%;传统教学组分别为84.25%和8.21%。两组的及格率和优秀率对比均具有显著性差异(P<0.05),PBL组学生对急诊临床操作技能的掌握程度显著高于传统教学组。
问卷调查结果:在对基本知识掌握方面的调查中,PBL组学生认为熟练掌握的占31.13%,基本掌握的占64.20%,未掌握或掌握不足的占4.67%;传统教学组的比例分别为16.67%、42.86%和40.47%。两组在熟练掌握、基本掌握和掌握不足三个层面对比均具有显著性差异(P<0.01)。对基本技能的掌握方面,PBL组学生认为熟练掌握的占37.21%,基本掌握的占51.16%,未掌握或掌握不足的占11.63%;传统教学组所占比例分别为11.90%、40.48%和47.63%。两组在熟练掌握、基本掌握和未掌握三个层面对比均具有显著性差异(P<0.01,P<0.05,P<0.01)
PBL问卷调查显示,49.24%的学生认为PBL教学对激发自主学习能力非常有帮助,50.76%的学生认为PBL教学对激发自主学习能力有一定帮助。57.64%的学生认为PBL教学模式对提高学生的沟通及表达能力非常有帮助,42.36%的学生认为PBL教学模式对提高学生的沟通及表达能力有一定帮助。PBL教学在急诊医学临床见习中的认可率达到100%。
3 讨论
急诊医学是一门新兴学科,具有知识面广和紧迫性强的特点,其跨多学科专业的特点要求医生必须具备较强的综合能力。在急诊医学的教学实践过程中,如何在有限的教学时间内,使学生更好地掌握急诊医学的基本知识和基本技能,增强学生的急诊思维能力,在有限的时间内做出对危及生命的症状或体征进行识别,并启动相应的紧急救治程序,是我们教学的侧重之处[4]。口腔医学专业学生内、外科知识的掌握方面较同阶段的临床医学专业学生知识面窄,且临床基础知识相对薄弱。因此,在进入急诊医学的见习阶段后,他们对疾病的危急状态的判断、解读和处置就显得较为吃力。
PBL教学是以临床疾病为线索,由学生提出问题,进行自主学习和讨论,以小组为中心,进行主动学习,对于培养学生的自学能力、实践能力和团队合作能力均大有裨益,而在互联网高度发达的今天,PBL教学模式也为学生充分利用现有网络信息进行主动探索、归纳、甄别提供了可能。
从本次研究可以看出,PBL组与传统教学组学生,二者在理论考试成绩方面、理论知识掌握及临床技能掌握情况的自我评估方面具有显著性差异。通过分析,PBL教学模式在口腔医学生见习教学中的优势包括:①打破了传统的被动式学习,充分调动了学生的积极性。在传统教学模式中,学生对典型病例的相关知识点和鉴别点较为模糊,学生无法在短期内有效地接受与消化教师的讲解内容,见习结束后,学生又未进行系统的总结、归纳和精炼;在PBL教学中,学生提前针对病例进行文献查阅、讨论,使学生对相关的知识点有一个整体的概念,在见习中有的放矢地进行学习,见习结束后进行系统的归纳和分析,进一步提高了对知识的掌握程度。②学生进行医患沟通的效果增强。本次研究发现,通过PBL教学后,学生对临床知识的掌握和应用更为熟练,进行医患沟通时沟通效果也更佳。这可能是因为传统教学组的学生,对所见习病例不熟悉,病史征集点、诊疗要点等不够明确,不能有效地和患者进行沟通。PBL组学生经过团队文献资料的回顾、讨论,对病案的发病经过、诊疗要点及注意事项有了一定的了解,在与患者进行沟通时更为自信,患者及其家属表现出较好的配合与信任,甚至部分学生还在沟通过程中获得了一些对疾病诊治较为有利的意外线索。③培养了学生良好的团队合作精神。PBL教学要求每个小组内的成员都积极参与,从开始接触病例到临床见习结束后的总结,都是每个团队成员进行自我发挥、同时也相互进行补充和完善的阶段;临床见习中的团队合作部分,是真正的临床实践工作的一种模拟,而这种团队精神在临床危重症疾患的救治过程中显得尤为重要。
参考文献
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见习医学生 篇8
1 启发学生独立思考, 激发学习兴趣
循环系统疾病在内科疾病中占较大比重, 不仅是内科学的教学重点和难点, 也是执业医师资格考试的重点章节。因此, 对于教学重点、难点内容在理论讲授时, 一定要讲清楚、讲透彻, 先让学生听懂, 掌握教材要领;课后通过复习保持部分记忆;然后进行章节考试, 以巩固记忆。此时学生对于抽象的 (如杂音) 、难以理解的 (如心律失常) 内容, 仍处于一个盲目记忆的初级阶段, 只有到医院面对患者, 通过实践才能加强记忆。如: (1) 高血压病的见习。让学生先听患者主诉、现病史, 然后测量其血压及其他生命体征, 并进行全身体格检查, 之后提出自己的诊断并说明理由;教师针对该病的定义、临床表现、诊断标准、高血压的分期等一系列问题进行个体或群体提问;最后教师再对以上问题逐一进行补充, 并对该患者的病情演变过程从病理学角度进行分析, 进而引申出高血压病的治疗。若时间允许, 还可以对目前治疗的新进展、降压药的选择、降压目标、联合用药及停药问题进行简单介绍, 再让学生传阅患者病历, 使他们熟悉体温单、医嘱单、化验单、病历及病程记录的书写等诊断学内容。经过以上理论—实践—理论的过程, 学生对高血压病的认识会有一个质的飞跃。 (2) 风心病合并慢性心功能不全、冠心病 (急性心肌梗塞) 患者的病情多危重, 家属和主管医生一般不愿让学生见习, 而风心病的杂音、心衰的症状和体征、急性心肌梗塞的心电图演变过程又是循环系统疾病章节的重点和难点。为解决这一矛盾, 笔者做了如下尝试:见习前与患者家属和主管医生联系好, 请他们为学生介绍病情, 然后让学生对病因、发病机制、临床表现、诊断等问题进行分析, 用已学知识指出它们的内在因果关系, 以此锻炼学生的临床思维能力。教师对病历中的主诉、现病史、专科情况、病程记录及治疗 (特别是洋地黄类药物的使用) 进行重点讲解, 让学生了解疾病的发展过程、心电图的阅读及心肌酶学的变化。如有可能到病情稳定的患者床旁观看心电监护仪上各项生命指标的监测情况, 让少部分学生对其进行心脏听诊, 尽可能让学生对心率、心律、心音、杂音及心包摩擦音有所了解, 也可以请住院医生及本校实习生利用课余时间进行个别带教。回校后利用心脏听诊模拟器, 模拟瓣膜病变产生的杂音, 使学生对杂音认识更直观。当然, 这种见习效果远不如让学生亲自视、触、叩、听印象深刻, 但仍可使学生对心衰的呼吸困难、颈静脉充盈、水肿、紫绀和心肌梗塞的心前区疼痛、心律失常, 甚至休克等的临床表现有一个感性认识。
2 结合教学内容将新知识应用于见习中
循环系统疾病章节讲述的诊疗方法都是非常普及 (如心电图、超声心动图、X线、实验室检查等) 和传统的方法。当今科学技术发展日新月异, 新理论新技术层出不穷, 学生见习时对这些新技术非常好奇和感兴趣, 很想从教师这里知道个所以然, 如果以“这些不是此次见习的内容”为借口回绝, 不仅挫伤学生的学习积极性, 而且还会造成学生今后有问题不敢问、不愿问的畏惧心理。所以, 教师除了要精通本专业知识外, 还应学习相关学科知识, 博览群书, 了解当今国内外诊疗技术发展的新动态, 结合教学内容把它们适时地应用到教学中。上理论课时如果占用太多时间讲授心血管疾病诊疗技术新进展, 不但会加重学生的学习负担, 还会造成主要内容课时的压缩, 不能保质保量完成教学计划。但如果见习时遇到某些疾病, 在不影响正常教学的前提下, 可穿插一些课本之外的新内容。在一次见习带教中笔者遇到一位病窦综合征患者, 心率48次/分, 反复多次出现阿-斯综合征, 每次住院都是用阿托品及其他对症治疗而好转出院, 但过不了多久又得再次入院。学生在听完患者的痛苦经历后, 不禁问道:“老师, 对这种病现在有没有什么好的治疗方法?”患者的经历已经激起了学生的求知欲望。于是笔者让学生拿出课本, 先对该病有一个粗略的认识 (课本所讲述的诊断、治疗均较简单) , 然后针对患者病史较长、诊断明确、药物疗效不佳现状, 提出如果经济允许, 可考虑安装人工心脏起搏器, 而后简述了起搏器的适应证, 安装之前最好先行食管心房调搏术检查, 以了解窦房结的功能, 从而确定是否有安装的价值。同时, 简单介绍了食管心房调搏术的原理及方法, 并拿出一份病窦综合征患者的食管心房调搏图让学生了解窦房结功能恢复的时间及其意义。最后将安装人工心脏起搏器的过程及起搏器的类型简要地作介绍。其他诸如心电向量、射频术、心室晚电位、动态血压、动态心电图、遥测心电图、PTCA、PBPV等心血管疾病诊疗技术的新进展, 在见习中遇到相关疾病时, 也可适时给予介绍, 让学生知道随着科技的发展, 许多心血管疾病的尖端诊疗技术已在我国乃至我省逐渐推广和普及, 使他们拓宽思路, 在今后的临床工作中给患者介绍好的诊疗方法, 为患者减少精神上和经济上不必要的负担, 少走弯路以免延误病情。
3 及时总结, 巩固记忆
见习返校后, 抽出一定时间对当天见习的内容进行总结, 教师提出几个问题:高血压病如何分期?今天所见患者属于哪一期?为什么?高血压病急症有哪些?各有何特点和治疗原则, 等等。让学生分组讨论, 并将他们提出的各种疑问汇总后, 教师逐一讲解。见习是理论学习结合临床实践的重要途经, 但由于课堂见习时间短, 要求见习的病种不一定见得到, 这就要随机应变, 对常见病、多发病不论是否已学过都可让学生见习, 以便今后更好地指导理论课学习。内科学教师不仅要有丰富的理论知识和正确的技能操作, 同时还要注意自己的言行, 处处以身作则, 视患者如亲人, 态度和蔼, 热情细致, 每一次视、触、叩、听诊都要认真完成, 以培养学生严谨的治学态度。同时要让学生知道课本中的知识是最基础的, 要处理复杂的临床工作是远远不够的, 所以现在必须打好基础, 将来走上工作岗位后还要继续努力学习进一步深造, 才能成为一名合格的临床医生。
摘要：在农村医学专业循环系统疾病见习带教中, 就吸引学生注意力, 启迪学生思维, 激发学生探索未知欲望, 培养学生自学能力、理解能力进行探讨。
见习医学生 篇9
1 确保见习渠道畅通, 医、护联手共同带教
护生见习的医院, 尤其见习科室对见习过程的重视程度, 直接影响见习质量。
1.1 每学期见习前、中、后阶段, 建议学校与医院主管领导、教务科与医教科负责人“会晤”, 为见习顺利进展取得更多支持。
1.2 在医院、临床科室的支持配合下, 教师顺利在科室选病例、带见习。
1.3 临床科室克服重医护、轻教学的思想, 由科室责任心强、经验丰富的医师、护士和校内教师共同带见习, 医、护、教并重, 加强护生观察能力培养, 提高见习带教效果。
2 见习医院选择多元化, 理论教学结合季节
2.1 临床病例合理选择可丰富护生观察内容
为了让理论在临床教学中得到更好的验证, 并有效培养护生观察能力, 挑选病例必须投入大量精力。
2.2
内科教学内容诸多, 笔者除了在综合教学医院见习, 还与专科医院 (肾病医院、结核医院、精神疾病医院) 保持良好联系。尽可能创造多元化见习医院, 为护生提供丰富病例。
2.3 结合发病季节调整理论教学
不少疾病发病与季节相关, 例如哮喘、慢性支气管炎多在冬春季多见, 有机磷农药中毒多见于农忙季节。故理论讲授内容安排结合本地医院病源情况相应调整授课顺序, 使理论教学与临床病例充足时的见习时间上配合好, 让护生见习观察到更多深刻典型病例。
3 明确见习观察目的, 培养有序观察
3.1 职业学校护生处于青春期, 思维活跃、好动, 自控力不强, 在医院见习过程中护生注意力常被无关的事物或部分吸引。
观察是一种有目的、有计划的感知活动, 人的周围环境是复杂的, 在没有明确的知觉任务时, 对对象的认识往往肤浅、不完整, 明确了目的任务后去知觉某一事物, 知觉对象就比较完整、清晰。护生收集病人资料, 尤其观察病人, 必须明确观察目的。
3.2 教师应当说明观察的目的要求
3.2.1 通常在见习前1～2d把将见习的疾病名称、目的、要求明确告诉护生, 让护生做到明确观察内容、意义。
3.2.2 见习过程中教师经常引导护生, 使其注意力集中于观察对象, 并重点观察体现疾病特征的体征。
3.3.3培养有序观察例如, 见习消化内科1例肝硬化失代偿期病人, 病人症状、体征极多, 教师指导护生从整体到局部, 从上到下观察, 引导护生观察:一般状况 (消瘦、皮肤干枯、有色素沉着) →头部 (毛发无光泽、稀疏, 面色灰暗黝黑, 口角炎) →颈→胸部 (蜘蛛痣、乳房发育) →腹部 (腹水致腹部彭隆绷紧、腹壁和脐周静脉纡曲) →四肢 (肝掌) , 避免遗漏, 重点观察疾病阳性体征, 培养护生有序地观察, 对病人肝功能失代偿表现出多系统典型症状进行科学观察。
3.2.4见习观察目的明确, 不仅验证、巩固理论, 还可提高观察能力。有效避免护生到医院“走马观花”, 所得甚少。
4 培养实事求是的科学态度
严格要求护生以实事求是的科学态度进行观察、记录, 是培养护生临床严谨工作作风的重要手段。在内科见习教学过程中重视培养护生科学观察, 区别事实与观点, 强调护生应根据自己观察的实际情况真实记录。在心血管内科见习时, 笔者曾选择过一个SSS综合征病人让护生测量其脉搏、心率, 事先没有告诉护生病人疾病。结果, 被随机挑选进行观察测量的10个护生中, 只有3个护生所记录脉搏、心率与病人实际情况 (50～55次/min) 相符合。后询问原因, 相当一部分护生表示:当时测的是每分钟50多次, 可是觉得病人当时没有特别的异常, 于是就写成了正常范围内值。针对这件事, 在护生中强调:临床工作是与病人生命打交道, 来不得半点虚假, 实事求是的严谨态度是非常重要的。医护人员观察中带着主观判断去检查记录, 很可能会失去及时处理病情的时机, 延误治疗、抢救, 导致病人病情加重, 甚至死亡, 引发医疗纠纷。
总之, 在内科临床见习中, 充分重视护生观察能力培养, 采取有效措施, 逐步培养护生具备全面、细致、有序的科学观察能力, 为社会培养合格的护生, 更好的适应全社会对健康目标提高的需求。
参考文献
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