蛛网膜下腔出血:误诊

关键词：

蛛网膜下腔出血:误诊（精选十篇）

蛛网膜下腔出血:误诊 篇1

1以严重精神失常为特征, 误诊为脑动脉硬化性精神病

患者, 男, 66岁。2d前于活动中突然出现头部麻木、频繁呕吐, 2h后出现呆笑、语无伦次、定向力障碍、随地大小便, 按脑动脉硬化性精神病治疗, 病情渐加重。查体患者颈抵抗, 克氏征阳性, 脑脊液呈均匀血性, CT确诊蛛网膜下腔出血 (SAH) , 治疗5周后痊愈。

分析:SAH易并发脑血管痉挛导致脑供血不足, 进而引起一系列精神症状。据文献报告SAH有精神症状者占2%～3%, 因此临床上若遇到突发精神错乱者, 尤其老年人, 应细致检查病因, 以防漏误诊。

2以枕部剧痛为主要表现误诊为枕大神经痛

患者, 男, 63岁, 农民。因受冷风刺激后自觉头枕部剧痛, 被迫停止劳动急送入院。查体:T 36.8℃, BP 20/12kPa, 痛苦貌, 颈不抗, 左枕大神经分布区触痛, 心肺正常, 布氏征、克氏征阴性, 因无颈项强直, 故排除SAH, 按枕大神经痛而予以局部穴位注射治疗后回家, 无效。于10h后再次来院, 查体:患者神志恍惚, 颈项明显强直, 布氏征、克氏征阳性, 立即做腰穿为均匀血性脑脊液, CT确诊为SAH。

分析:该例误诊原因为对SAH所致颈项强直缺乏正确认识, SAH早期 (<6h) , 尤其是老年人, 由于生理功能反应能力减退对头部刺激不敏感, 且多有不同程度脑动脉硬化伴脑萎缩, 脑室和蛛网膜下腔扩大可缓冲出血引起脑水肿继发颅内高压, 往往无颈部强直[1], 故早期不能以有无颈项强直做为肯定或排除SAH的依据, 应密切结合临床症状, 必要时及早做腰穿或CT确诊。

3以颈项痛为主要表现误诊为颈椎病

患者, 男, 54岁。与人谈话时突感后枕部及颈部跳痛, 伴呕吐数次, 自服去痛片治疗无效。发病第2天就诊, 摄X线颈椎片示颈椎增生, 诊断为颈椎病, 发病第3天突然剧烈头痛, 颈部活动受限, 查体发现颈项强直, 腰穿示均匀血性脑脊液及CT诊断为SAH。

分析:本例误诊原因为过分局限于颈部的影像学检查, 仅根据X线片示有颈椎增生就草率诊断为颈椎病, 而对突然发病、呕吐等不符之处未做仔细、全面分析而致误诊。

4以头痛、低热为主要表现误诊为上呼吸道感染

患者, 女, 51岁, 因头痛4h入院。患者突感头昏而卧床, 继之头痛, 以后枕部为著, 呕吐2次, 自认为受凉而服去痛片1片, 病状无好转而就诊于我院。查体:T 37.3℃, P 70次/min, R 20次/min, BP 19/14.3kPa, 痛苦表情, 颈略抵抗, 按上呼吸道感染而予以输液、解热止痛剂、止呕、镇静等处理, 病情无好转。于入院第4天头痛突然加剧, 继之昏迷, 颈部强直, 腰穿为均匀浓血性脑脊液, 诊断为SAH, 虽经积极抢救仍死亡。

分析:该例误诊原因为主观臆断, 对病情缺乏仔细、全面地分析, 仅依头痛、低热即草率诊断为上呼吸道感染, 而忽视了发病突然、呕吐、颈略抗等与上呼吸道感染不符之处, 致患者第2次大量出血而致命。

5以发热昏迷为主要表现误诊为乙型脑炎

患者, 女, 18岁。因头痛、呕吐1d及发热、昏迷12h入院, 查体:T 39℃, 浅昏迷状, 双瞳孔等大等圆, 光反应良好, 颈抵抗, 布氏征、克氏征阳性, 眼底示视乳头水肿, 因颅压高未做腰穿, 按乙型脑炎予以积极抢救, 2d后病情趋于稳定, 行腰穿见脑脊液呈均匀血性, 不凝, 行CT示SAH。

分析:SAH引起体温升高 (多于出血后24～48h发生) 者并非罕见, 此系血液对脑膜刺激性反应, 或由于丘脑下部功能失调及前列腺素F2α释放所致。由于对此认识不足, 忽略了有关检查, 导致误诊、误治。

参考文献

蛛网膜下腔出血的急救方法 篇2

急救措施：

1、急性期要绝对静卧，避免血压突然增高的`各种因素，同时要快速呼叫救护车或通知急救中心。

2、急救时要在患者肩下垫上枕头，使上身和头部略抬高。如果仅使头部抬高而颈部弯曲，则头部静脉血难以回流反而使脑压上升，故需特别注意。

3、如果出现意识丧失，呼吸道阻塞是很危险的。此时应让患者侧身俯卧，下颌前伸，即取昏睡体位 。

注意事项：

1、如果病人诉说有容易疲劳 、看东西变黄、眼镜度数不合适等症状，就要考虑这是不是蛛网膜下腔出血的征兆。如果有这样自觉的症状，应尽快求医。

老年人蛛网膜下腔出血误诊分析 篇3

[文献标识码]A

[文章编号]1005-0019(2009)7-0053-01

老年人蛛网膜下腔出血(SAH)早期常延误诊治,为提高对其临床表现复杂性的认识,以期尽早诊断治疗,提高治愈率,降低病死率,笔者对20例SAH的临床特点探讨如下。

1临床资料

1.1一般资料:20例均为我院神经内科住院患者。为外院及我院其他科室转入我科及急诊入院病例。男15例,女5例;年龄60～80岁18例。因活动诱发8例,情绪波动发病6例,劳累2例,饮酒后发病2例,排便发病1例,不明原因1例。有高血压病史9例,糖尿病史5例。

1.2典型病例:患者,女,65岁。因生气后出现精神异常,胡言乱语,就诊于精神病医院,经治疗后患者精神异常无好转,语无伦次,多语,行动异常,3d后病情加重,昏睡,呕吐,行脑CT检查为SAH,转入我科。

2结果

2.1误诊情况:因精神异常误诊为精神病4例,散发性脑炎2例,因血压高伴轻度头痛误诊为高血压病例4例。因眩晕误诊为椎基底动脉供血不足4例。因急性眼痛和/或不全动眼神经麻痹误诊为青光眼4例,眼神经麻痹2例。

2.2治疗和转归:死亡5例,余均经卧床休息,应用抗纤溶药6-氨基已酸,应用降低颅压药和预防脑血管痉挛药尼莫地平,1d后神智转清,精神症状渐消失,1个月病愈出院。

3讨论

SAH一旦发现即可引起一系列病例过程,病情复杂,病死率较高,SAH仅占卒中的3%。病死率却占所有卒中死亡的5%[1]。而因误诊延误治疗及早期手术时机,易导致再出血、脑血管痉挛和脑积水的发生导致病死率增高。所有提高早期诊断率,降低误诊率值得临床医生高度重视。

本组病例特点:SAH典型起病形式是突发剧烈头痛,呕吐脑膜炎刺激征。可伴有一过性意识障碍,常有剧烈过度劳累等诱因;而本组病例首发症状不典型,其特点为:(1)年龄大于60岁,多为60~70岁,多有高血压或糖尿病病史;(2)首发症状不典型,起病头痛、呕吐脑膜刺激征不明显,而精神症状性格改变发生率高;(3)血压高,头痛轻,多无恶心、呕吐,而误诊高血压病;(4)CT阳性率低;(5)视力障碍,眼痛或不全动眼神经麻痹;(6)单纯眩晕,可能是出血致椎基底动脉系统反射性痉挛。

误诊原因:(1)患者健康意识差,就诊于各科室。(2)临床医生专业性强,但知识不全面,对不典型SAH缺乏认识,而早期症状不典型且症状多样化是造成误诊的主要原因,首发症状不典型,起病相对缓慢,头痛、呕吐脑膜刺激征不明显,而精神异常、性格改变等不典型症状发生率较高,这主要是与老年人感觉敏感性差,有不同程度脑萎缩、颅腔空间大,以脑血管及脑功能调节能力下降有关,易导致误诊[1]。(3)受思维定式的影响是次要影响,主要是对疾病缺乏全面认识和综合分析。例如精神异常考虑精神病,而忽略了全面分析,综合病史,可能是其他疾病所致。(4)过分依赖脑CT,脑CT正常,而忽略了对可疑SAH着行腰穿协诊。

老年人蛛网膜下腔出血误诊分析 篇4

1资料与方法

1.1 一般资料

本组患者40例, 男19例, 女21例, 年龄60～73岁, 全部病例均符合SAH的诊断标准。既往患有高血压病14例, 冠心病9例, 脑梗塞1例, 糖尿病3例。

1.2 临床表现及检查

本组病例发病后出现头痛31例, 其中剧烈头痛17例, 中度头痛14例;呕吐23例, 其中2例呕吐物呈咖啡色;出现意识障碍18例, 其中昏迷2例, 昏睡4例, 嗜睡12例;脑膜刺激征21例, 其中颈强直与克匿格 (Kerning) 征均阳性10例, 仅颈强直11例;颅神经受损3例, 其中动眼神经麻痹2例, 外展神经麻痹1例;继发性癫痫发作2例, 表现为全身性强直-阵挛发作1例, 单纯部分性运动发作1例。

2结果

本组患者中经腰穿确诊18例, 经CT确诊22例。延误诊断1d者5例, 2d者4例, 3d以上者1例。本组40例最后治愈者25例, 好转8例, 无效4例, 死亡3例。

3讨论

自发性蛛网膜下腔出血的年发病率为1.4～2.0/10万。其病因以颅内结构病变最常见, 包括颅内动脉瘤、动静脉畸形 (Arm) 、海绵状血管瘤、颅内肿瘤等[2]。而青壮年以脑血管畸形、先天性动脉瘤多见, 老年人则多为动脉硬化、高血压病所致。

首诊医师对老年不典型蛛网膜下腔出血患者缺乏足够的认识, 过分重视蛛网膜下腔出血患者所表现的头痛、恶心、呕吐等脑膜刺激征的典型临床表现, 从而忽视了对该病诊断的综合分析和动态观察, 使部分患者未及时做头部CT扫描检查, 或当CT检查者没有发现异常或不能明确者, 未作进一步腰椎穿刺检查, 从而导致误诊或延误确诊时间[3]。

老年蛛网膜下腔出血患者临床表现多不典型, 其主要原因可能为: (1) 老年蛛网膜下腔出血多因动脉硬化引起, 因此一般出血量较少, 且出血速度缓慢。而老年患者往往伴随脑萎缩, 脑室和蛛网膜下腔扩大, 从而减轻了脑水肿和出血造成的颅压增高。 (2) 因出血量较少, 再加上脑脊液的稀释作用, 使出血对脑膜的刺激作用明显减轻。 (3) 老年患者反应往往迟钝, 使痛阈升高, 这些原因都导致老年蛛网膜下腔出血患者可能不表现出典型的头痛、恶心、呕吐等典型的脑膜刺激征。

老年患者多伴有脑动脉硬化, 使大脑处于长期的供血不足状态, 大脑细胞数量逐渐减少, 脑功能减退。因此对缺血缺氧较为敏感[4], 一旦出现蛛网膜下腔出血, 老年患者的耐受性明显降低, 可表现为明显的眩晕、意识障碍、呆滞、嗜睡或躁动抽搐等。而蛛网膜下腔出血所表现的头痛、恶心、呕吐等典型脑膜刺激并未在临床上表现出来, 因而极易造成首诊时误诊。

蛛网膜下腔出血患者往往会并发脑血管痉挛, 其发生率为21%～60%, 且痉挛多发生在出血部位附近[5]。因此在临床上常表现为一过性偏瘫或意识障碍, 而颅脑CT扫描时老年人往往因出血量较少, 再加上脑脊液的稀释作用, 因而使CT无法确诊, 或考虑其他疾病的可能性增加, 此时如果首诊医师过分依赖CT, 而忽视了老年人的特点, 不进行腰椎穿刺检查, 结果会使该病的误诊率进一步增加。

笔者认为对于老年不典型蛛网膜下腔出血患者, 一定要充分认识其特殊性, 要根据老年患者的发病特点, 综合全面分析, 动态观察, 不能单独依靠患者的首发症状、或仅凭借有限的经验匆忙下结论。对老年人突然出现的眩晕、嗜睡、呆滞、意识模糊、躁动失眠、癫痫、抽搐等首发症状, 如果因其他疾病无法解释者, 一定要考虑本病发生的可能性, 及时对患者行颅脑CT扫描检查, 及时明确诊断。而对CT检查仍不能确诊者, 此时要十分重视腰椎穿刺检查的必要性和重要性, 及时对患者行腰椎穿刺检查, 以减少对老年不典型蛛网膜下腔出血患者的误诊。

总之, 老年人不典型蛛网膜下腔出血, 值得在临诊时高度注意, 要重视详细询问病史, 细致而全面的体格检查, 包括神经系统的检查, 注意捕捉与蛛网膜下腔出血有关的症状和体征, 尤其要重视突然发病的起病方式以及重视腰穿和脑脊液检查的必要性和重要性, 方能避免误诊。

关键词：蛛网膜下腔出血,老年人,误诊

参考文献

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基层医院蛛网膜下腔出血护理体会 篇5

蛛网膜下腔出血是指脑表面血管破裂血液进入蛛网膜下腔，或脑实质出血血液穿破脑组织进入脑室及蛛网膜下腔而言。此病为神经系统常见病之一，患者常因大量出血、再出血和并发血管痉挛而死亡做好急性期护理对制止出血或减少复发、缓解血管痉挛、改善预后有十分重要的意义。我科收治108例蛛网膜下腔出血病例，护理体会如下。

1临床资料

108例蛛网膜下腔出血者均经临床确诊，男73例，女35例，年龄最大78岁，最小32岁。

2护理

2.1急性期护理。急性期积极主动、全面细致护理是减低病死率、减少并发症的重要一环。

2.2严密观察病情变化。除观察体温、脉搏、呼吸和血压外，应特别观察瞳孔、头痛、呕吐和抽搐等情况的变化。在护理工作中细致观察，提高警惕，通过与患者接触观察其特殊反应，以判断病情进展情况，必要时可借对话、呼唤疼痛刺激及角膜反射等观察患者意识障碍的轻重。如患者有脉搏、呼吸减慢，同时有意识障碍、头痛剧烈、瞳孔不等大、呕吐频繁并呈喷射状、烦燥不安等就有可能发生脑疝，要及时告知医生。部分患者伴有不同程度肢体瘫痪，应定期评估瘫痪程度。患肢应置于功能位置，早期给予适当的被动活动和按摩。防止肢体挛缩畸形[1]。

2.3卧床休息。蛛网膜下腔出血的患者有烦躁不安，精神兴奋等症状，但有的患者意识障碍很轻，又无肢体瘫痪症状，常于病情缓解后，下床活动而造成复发。病后两周复发率最高，因此这类患者不管症状轻重，必须坚持卧床休息1个月。抬高床头15-30°，目的是减轻脑水肿、降低颅内压，减少出血。嘱患者不要频繁活动头部。卧床期间保持环境安静舒适，床铺清洁干燥无皱折，做好生活护理，满足患者生理需要。为保证卧床休息好，护士必须向其讲解卧床休息重要意义，以取得合作同时做好基础护理。精神症状严重躁动不安、头痛、呕吐，根据医嘱适当给予脱水剂，可使患者减轻头痛安静入睡。

2.4心理护理。蛛网膜下腔出血的患者常有烦燥不安、精神兴奋等症状，故医护人员应及时做好宣教工作，良好的护患关系是顺利实施心理护理的关鍵，通过选派有经验的护士了解患者心理状况，加强心理疏导，耐心解释，使患者了解疾病的病因、临床表现、诊断治疗及减轻控制症状的方法，使患者保持轻松愉快心情，树立其战胜疾病的信心，配合医护人员进行治疗。

2.5保持大便通畅。患者因大便用力，导致蛛网膜下腔出血复发，因此保持大便通畅，防止复发是非常重要。护理人员要每天询问患者排便情况，大便颜色和量，认真记录。评估有无应激性溃疡的发生。如有便秘应早期给予缓泻剂促进排便，为防止便秘，每次饭后1-2小时按摩腹部数分钟，促进肠蠕动，有助于消化。

2.6预防并发症。伴有意识障碍的重症蛛网膜下腔出血常合并肺内感染，对呕吐频繁的患者应采取侧卧位或呕吐时头偏向一侧，颈部伸直，及时引流呕吐物，防止呕吐物误吸入气管，引起窒息。痰多时随时吸出，防止吸入性肺炎。保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧。急性期持续氧气吸入2-4升/分，稳定期适时间断低流量吸氧1-2升/分。吸氧期间经常巡视患者，观察给氧效果及病情。每日保持水电解质和热量的最低需要量，昏迷3天以上者应考虑鼻饲补充营养；伴有偏瘫的患者，喂食时应取健侧卧位，预防食物沿麻痹侧流入气管。

2.7预防褥疮护理。做好皮肤清洁，按时翻身（q2h）、拍背、按摩骨骼隆突处，促进血液循环。

2.8睡眠形态紊乱。患者长期卧床，日间也易入睡，夜间便会失眠。日间多跟患者交谈，让其多说话，拿一些报刊杂志让患者阅读或听音乐，以分散其注意力，利于夜间入睡。

2.9留置导尿。患者有不同程度的尿失禁，给予留置导尿。告诉患者尿失禁可以随着出血的吸收而好转。保持尿管通畅，膀胱冲洗每日二次，尿管每周更换一次，严格无菌操作。

3康复期护理

3.1每日用温水擦洗感觉障碍的身体部位，以促进血液循环。指导患者经常做肢体主动活动，并有规律帮助其活动患肢。

3.2护理工作以床旁功能训练为重点，帮助指导患者由卧位—坐位—立位—行走等循序渐进运动训练，而达到独立活动。

3.3预防高危险性伤害。躺在床上须围床栏，下床活动则评估其身体活动能力，注意预防体位性低血压，行走时注意安全，防跌倒。

4出院指导

由于患者经济条件限制，往往病情好转时就要求出院，有的只住1周左右，这时要向患者介绍出院后注意事项，卧床休息必须坚持1个月，适当活动。以理解、关心的态度与患者及家属交谈，着重心理疏导和护理，解除患者心理负担。严格遵医嘱服药，定期门诊随诊，加强营养，增强自身抵抗力。注意预防感冒。偏瘫患者要加强肢体锻炼，养成良好卫生习惯，以良好的心理生理状态创造健康。

5小结

通过对108例蛛网膜下腔出血治疗和严密观察，做好各项护理工作，可促进患者早日康复，满足患者的身心需要。

参考文献

蛛网膜下腔出血:误诊 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组患者29例, 男11例, 女18例, 年龄33~78岁, 平均61岁, 确诊后全部病例均符合蛛网膜下腔出血诊断标准[2]。临床表现:意识障碍3例 (10.3%) , 头痛21例 (72.4%) , 其中剧烈头痛3例、颈背部不适及腰骶部痛3例 (10.3%) 、头晕伴或不伴视物旋转6例 (20.6%) 、偏瘫5例 (17.2%) 、体温增高3例 (10.3%) 、血压升高6例 (20.6%) 、脑膜刺激征阳性13例 (44.8%) 、全面性癫痫发作2例 (6.8%) 、动眼神经不全麻痹2例 (6.8%) 、恶心呕吐8例 (27.6%) 、呼吸困难1例 (3.4%) 、心律失常2例 (6.8%) 。

1.2 检查方法

本组所有病例均行头颅CT检查, 19例提示SAH, 其中3例初次头颅CT阴性, 5 h后查头颅CT后示SAH, 9例阴性而行腰穿检查, 6例腰穿得均匀一致血性脑脊液 (CSF) , 3例腰穿得黄色CSF。其中经CT确诊11例, 经MRI确诊7例, 经腰穿确诊11例。

2 结果

本组所有病例初诊时有2例误诊为癫痫, 2例误诊为脑梗死, 3例误诊为脑出血, 1例误诊为急性肺水肿, 3例误诊为高血压脑病, 2例误诊为上消化道出血, 2例误诊为精神障碍, 3例误诊为偏头痛, 3例误诊为紧张性头痛, 2例误诊为心肌梗死, 6例误诊为眩晕症。明确诊断后均住院, 绝对卧床, 给予止血、脱水、预防脑血管痉挛、营养脑细胞、外科手术及介入等治疗, 其中治愈19例 (65.5%) , 死亡8例 (34.5%) 。

3 讨论

本组病例首发症状以偏瘫、抽搐、眩晕、呼吸困难、呕血、胸闷、意识障碍和精神障碍表现者, 临床上不常见, 而且脑膜刺激征出现较迟, 个别则始终无脑膜刺激征出现, 个别病人伴有发热, 极易误诊。现对其不典型表现和误诊原因进行分析。 (1) 误诊为脑梗死、脑出血:患者呈卒中样发病, 以头痛、意识障碍、偏瘫及高血压为主要表现, 误诊主要原因是对SAH伴有偏瘫和意识障碍认识不足, SAH发生偏瘫虽远较脑梗死、脑出血和短暂性脑缺血发作为少, 但也屡见不鲜, 早期发生者多因继发性脑内血肿所致, 晚期发生者多为脑血管痉挛所致。 (2) 误诊为癫痫:SAH时突然颅内压增高, 脑血管痉挛及SAH血液对脑的化学刺激可能为导致SAH癫痫的原因, 发作类型以癫痫大发作多见, 也可表现为局限性发作, 因此, 临床上对病因未明的癫痫发作伴有脑膜刺激征者, 应想到SAH的可能[3]。 (3) 误诊为急性肺水肿:表现为突然间胸闷气短、紫绀、咳出大量血性泡沫样痰, 静推强心利尿剂后症状有所好转, 但很快上述症状再次加重, 并出现头痛、呕吐症状, 经CT证实为蛛网膜下腔出血, 后来随着病情好转肺水肿消失。中枢性肺水肿的原因很可能是出血使丘脑下部过度兴奋, 该部发出的神经冲动经肺部自主神经刺激肺毛细血管后括约肌导致肺小静脉痉挛, 即可引起体液渗出而发生肺水肿, 临床症状好转后肺水肿亦消失。 (4) 误诊为高血压脑病:急性起病, 表现为严重头痛、恶心呕吐、意识障碍, 甚至昏迷、抽搐。SAH后, 由于急性颅内压增高可导致血压上升, 甚至急剧上升, 尤其是发病当时多见, 故对高血压病患者突发头痛加重, 伴恶心呕吐, 应想到SAH的可能。 (5) 误诊为上消化道出血:2例以腹痛、呕吐咖啡样物为主要表现, 初误诊为上消化道出血, 但患者迅速出现昏迷, 应立即检查头颅CT, 证实为SAH。这是由于SAH后, 丘脑下部受累导致交感神经受损, 出现胃肠黏膜血管扩张出血应激性溃疡[4]。 (6) 误诊为精神障碍:SAH有精神症状者占2%~3%, 主要表现为木呆、淡漠、谵妄、定向障碍、近事遗忘、幻觉、妄想和躁动等精神症状, 这可能是大脑前动脉或前交通动脉附近的动脉瘤破裂出血影响额叶或颞叶的结果。 (7) 误诊为偏头痛、紧张性头痛:偏头痛可出现剧烈头痛伴恶心呕吐, 其发病症状类似SAH, 但无脑膜刺激征及血性CSF, 认真检查, 鉴别不难。但值得注意的是有些SAH患者病初脑膜刺激不明显, 甚至始终无脑膜刺激征, 表现为双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛, 易误诊为紧张性头痛。2例因头痛经头颅CT检查阴性以紧张性头痛治疗病情未能缓解, 腰穿得黄色CSF, 经离心有破碎红细胞而确诊为SAH。 (8) 误诊为心肌梗死:2例患者心电图均有ST段弓背样抬高及冠状T波, 自觉心前区不适, 心电图出现病理性Q波, 但无心肌梗死动态演变规律, 且心电图异常改变的部位较广泛。心肌酶无心肌梗死的时间变化规律可排除心肌梗死。发生上述改变原因与SAH后, 丘脑下部损害, 导致交感神经儿茶酚胺释放增加, 造成心肌损伤, 甚至发生坏死[5]。 (9) 误诊为眩晕病:SAH以剧烈眩晕为表现, 可能出血导致椎基底动脉系统反射痉挛, 或该系统本身的动脉瘤破裂出血引起缺血, 临床医师缺乏对SAH的认识, 而被眩晕、耳鸣和眼震等症状迷惑造成误诊。

首发症状不典型SAH, 由于临床表现复杂, 对该病临床表现的特殊性认识不足, 以个别症状为主, 思路狭窄, 询问病史不详细, 体格检查不认真, 过分相信头颅CT检查, 首诊确诊率不高, 早期常延误诊断。以下情况应想到SAH的可能: (1) 有动脉硬化的老年人, 出现原因不明的头昏、恶心呕吐、意识障碍、无明显头痛和脑膜刺激征者。 (2) 以眩晕、偏瘫、抽搐、意识障碍、精神障碍等为首发症状者。 (3) 既往疾病掩盖病情, 如高血压患者血压控制理想头痛不缓解, 或头痛突发加重。同时, 应合理安排检查, 头颅CT为首先, 其敏感性取决于出血时间和临床分级, 出血当日阳性率为95%, 1天后降至90%, 5天后降至80%, 7天后降至50%。对头颅CT阴性而临床又高度怀疑SAH的患者, 应及时行腰穿CSF检查, 腰穿仍是临床上诊断SAH最重要、最可靠的方法。在无穿刺损伤的前提下, 见均匀一致血性CSF就可确诊SAH, 脑脊液在发病12 h后开始黄变, 如无再出血, 2~3周后CSF中红细胞及黄变, 但须注意腰穿有诱发脑疝的风险[6]。有条件的患者应及时行全脑DSA检查, 以确定动脉瘤位置、大小与载瘤动脉的关系, 侧支循环情况及有无血管痉挛等, 为SAH的病因诊断及外科制定治疗方案提供可靠的依据。少部分患者首次DSA检查阴性, 1~2周后再次DSA可查出动脉瘤。对头颅CT及脑脊液检查阴性或不愿行脑脊液检查而临床又高度怀疑SAH的患者, 可行脑MRI检查, 既可显示迟发性脑缺血导致的局灶性缺血灶, 又能显示SAH, 液体衰减反转恢复及梯度回波T2加权成像较好显示出血部位, 磁共振血管成像可显示动脉瘤[7]。临床医师应详细、全面地了解病史及查体, 鉴别诊断时思路要广, 关键是考虑有不典型SAH的可能, 才能有根据运用正确的临床思维逐一进行排除。

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蛛网膜下腔出血:误诊 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例男13例, 女3例, 年龄最大者82岁, 最小者52岁, 平均67.5岁, 3例饮酒后发病, 8例情绪激动后发病, 5例病因不明。症状体征:本组患者均没有明显头痛, 仅3例表现为轻微头痛, 有恶心呕吐者7例, 有意识障碍者5例, 精神障碍者3例, 反复头痛者2例, 均无明显颈项强直和克氏征, 本组病例13例经CT扫描后确诊, 3例CT扫描未明确, 经腰穿证实确诊。

1.2 治疗结果

临床治愈者11例, 死亡2例, 3例因病情恶化放弃治疗。

2 讨论

原发性蛛网膜下腔出血以剧烈头痛、呕吐、颈项强直等临床表现为特征, 老年人因其自身的生理特点而表现为症状不典型, 造成误诊、漏诊。引起蛛网膜下腔出血的病因很多, 主要有动脉瘤破裂出血、脑血管畸形、高血压动脉硬化、咽雾病、肿瘤等。本组资料显示, 不典型蛛网膜下腔出血除临床症状和体征不典型外, 有的合并其他疾病, 有的在原有病变基础上发病, 如高血压病、糖尿病、颈椎病、另外也有的以并发症为首发, 症状如意识障碍、精神障碍、癫痫、眩晕, 加上一些医师对本病认识不足, 体检不仔细, 因而在疾病初期易出现误诊, 本组误诊原因分析如下: (1) 不典型蛛网膜下腔出血以老龄患者多, 本组16例中14例大于60岁, 可能原因是, 老年人蛛网膜下腔出血常见于高血压、动脉硬化引起的动脉瘤破裂, 出血量小和出血速度慢, 有报道约站半数蛛网膜下腔出血患者出血量小, 临床表现不典型[1], 此外, 老年人由于神经系统机能减退、脑萎缩、疼痛阈值升高、反应迟钝, 并且老年人意识障碍发生率高, 常掩盖典型症状。 (2) 以偏瘫和意识障碍起病者多误诊为脑出血, 但患者一般肢体偏瘫轻, 意识障碍短暂, 原因可能是脑血管痉挛。在本组病例中其中3例为饮酒后发作, 因病因不典型而误诊, 而其他2例长时间意识障碍可能与老年人动脉硬化、出血后血管痉挛、脑血流量减少, 脑细胞功能减退, 继之水肿, 脑代谢障碍, 故表现不典型。 (3) 以眩晕为起病者也很常见, 眩晕的发生与血管瘤破裂血液直接刺激前庭神经, 椎基底动脉系统动脉廇破裂或蛛网膜下腔出血引起椎基底动脉系统缺血等有关。 (4) 以抽搐或精神障碍为起病者也很容易被误诊, 其发生率为10%~20%[2]。发生原因为蛛网膜下腔出血引起局限性或弥漫性脑血管痉挛, 导致神经元缺血缺氧, 引起痫性放电;导致大脑皮层缺血缺氧, 累及额叶或颞叶, 可出现精神异常。 (5) 颈肩痛和腰腿痛少见, 但易被误诊为颈椎病和腰椎间盘突出症, 可能原因为血液直接流入脊髓蛛网膜下腔, 直接刺激颈部神经根或腰骶神经根引起神经根痛, 也可能与血液、血凝块的压迫导致脊髓及脊神经功能障碍有关。 (6) 发热容易被误诊为感染性疾病, 但蛛网膜下腔出血时一般没有明确的感染依据, 且血象正常, 可能原因是蛛网膜下腔出血时血液及其分解产物直接刺激引起下丘脑功能紊乱, 或出血吸收。但体温一般不超过39℃。我们根据以上早期误诊的16例不典型蛛网膜下腔出血有如下体会: (1) 对于老年人不明原因的意识障碍, 饮酒后出现长时间的意识障碍或精神症状, 要考虑到蛛网膜下腔出血, 即使无头痛, 甚至仅头晕, 而无脑膜刺激征者要想到本病, 应积极行CT检查。颅脑CT检查对诊断不典型蛛网膜下腔出血有很大价值, CT检查为其早期诊断提供了一种无创性的检查手段, 其阳性结果可以直接诊断本病。 (2) 个别病例即使CT检查未见异常, 但仍怀疑本病者应行腰椎穿刺检查。由于CT检查有一定的时效性和条件性, CT的敏感性随时间的延长而逐渐降低, 出血量少, 出血缓慢, 血液被脑脊液稀释都可以使出血不呈现为高密度影。而腰穿检查在疾病早期阳性率是100%, 但须防治脑疝出现, 笔者认为CT无出血征象时, 腰椎检查是安全有效的。 (3) 诊断明确的蛛网膜下腔出血如有条件应进一步查找原因, 决定下一步的治疗方法。

摘要：原发性蛛网膜下腔出血以剧烈头痛、呕吐、颈项强直等临床表现为特征, 老年人因其自身的生理特点而表现为症状不典型, 造成误诊、漏诊。引起蛛网膜下腔出血的病因很多, 主要有动脉瘤破裂出血, 脑血管畸形、高血压动脉硬化、咽雾病、肿瘤等。

关键词：蛛网膜下腔出血,老年人,误诊

参考文献

[1]杨春晓, 王维治.临床如何避免蛛网膜下腔出血的误诊[J].中国医刊, 2000, 35 (12) :2～3.

蛛网膜下腔出血护理体会 篇8

1 临床资料

我院2005年1月至2009年3月共收治60例蛛网膜下腔出血患者, 男38例, 女22例, 年龄19～75岁, 平均年龄45岁。活动时发病28例 (46.7 %) , 静息和睡眠中发病32例 (53.3 %) 。均经腰穿确认, 部分经CT证实。临床症状有头痛、呕吐、精神症状、癫痫发作、偏瘫、尿失禁以及脑膜刺激征, 血压升高, 瞳孔不等大等体征。其中体温升高者20例 (33.3 %) ;血压升高者5例 (8.3 %) ;瞳孔不等大者8例 (13.3 %) ;头痛呕吐者7例 (11.7 %) ;意识障碍及精神症状12例 (20.0 %) ;伴抽搐、癫痫者8例 (13.4 %) 。

2 护理

2.1 卧床休息

因起病2周内复发率最高, 其次为3～6周, 所以无论症状轻重均应绝对卧床休息4～6周, 患者一切活动都应在床上进行, 切不可因症状轻而过早下床活动。

2.2 病情观察

(1) 意识状态:若昏迷出现快且深则提示出血量大, 颅内压高;持续性昏迷则提示脑干受损[3], 必须报告医生, 采取紧急措施, 以防脑疝的发生。 (2) 瞳孔:出血脑疝者其眼神经受压, 对侧瞳孔散大, 对光反射迟钝或消失。 (3) 血压、脉搏、呼吸、体温:发热多在出血后2～6 d内发生, 体温波动在38～39 ℃, 但亦有高达40 ℃以上者, 体温过高提示合并感染或出血波及下丘脑或由于血管痉挛引起丘脑下部缺血, 则可发生中枢神经性高热, 可给予冰块物理降温或用复方氨基比林2 mL肌内注射, 同时给予抗生素治疗。若呼吸急促或出现潮式呼吸, 表示呼吸中枢受损;若脉搏缓慢血压升高, 为脑疝早期表现。 (4) 头痛呕吐情况:若头痛剧烈, 呕吐频繁, 为脑疝前驱症状, 也可能为再出血。局限性劈裂样剧痛, 始于前头部表示幕上出血, 经脱水治疗后多数好转。

2.3 再出血护理与预防

2.3.1 急性期使用大量的止血剂

可用6-氨基乙酸6～8 g加入5 %葡萄糖注射液或0.9 %生理盐水中静脉滴注, 速度以40～50滴/min为宜。

2.3.2 预防便秘及尿潴留

便秘可用开塞露或口服通便灵, 并注意饮食调理, 鼓励患者多食纤维素食物;对于在床上不能排出尿的患者, 可先听流水声或用物理热敷等方法诱导排尿, 排尿困难者可予无菌导尿。

2.3.3 防止情绪波动

蛛网膜下腔出血病情严重, 死亡率高, 意识清醒者多数心情焦虑, 故应积极主动关心患者, 主动协助患者解决生活中的困难, 一方面向患者说明绝对卧床休息的重要性;另一方面要严格控制探视, 切勿向患者讲述易引起激动的事, 谈话时间不宜过长, 让患者充分休息。

2.4 用药观察

对意识清醒者可以酌情给予适量的止痛剂或镇静剂, 禁用吗啡类, 以免抑制呼吸。对患有高血压的蛛网膜下腔出血患者, 定时测量血压, 以免血压下降过低或过快。为预防脑血管痉挛的发生, 可以给予尼莫地平8 mg加入5 %葡萄糖或生理盐水500 mL, 以每小时1 mg的速度滴入, 药液要现用现配, 遮光输入。滴入过程中, 要严密观察血压, 及时巡视, 并询问患者有无不适, 及时调整滴速。用20 %甘露醇降颅压时, 应按时给药, 以保持颅内压的稳定。

2.5 保持呼吸道通畅

预防肺部感染, 因患者长期卧床, 容易出现肺部感染及其并发症。因昏迷患者咳嗽及吞咽反射减弱或消失, 口腔呼吸道分泌物及呕吐物易误吸或坠积于肺部而发生肺部感染, 因此应及时清除分泌物。如痰液粘稠, 可用生理盐水20 mL+糜蛋白酶4 000 U+庆大霉素4万U, 雾化吸入, 2～3次/d, 以稀释痰液。对有义齿者, 应取出义齿, 必要时给予持续低流量吸氧。根据病情可给予有效抗生素, 防止感染。

2.6 癫痫护理

要专人护理, 解开衣领、腰带等以减轻呼吸困难, 同时将压舌板、筷子等置于患者口腔的一侧上下臼齿之间, 防止咬伤舌头和颊部。保持呼吸道通畅, 清除口内异物, 使头偏向一侧, 防止窒息。无自主呼吸者应做好人工呼吸, 必要时及时协助医师行气管切开术;要迅速准确地执行医嘱, 抗惊厥药物应用及时适量, 观察其效果及不良反应。注意观察抽搐形式, 哪一侧肢体为主, 头部转向哪侧及面色青紫程度, 癫痫发作时常伴发脑水肿, 因此在控制抽搐同时, 给予脱水剂和激素以减轻脑水肿, 防止脑疝的形成。

2.7 脱水护理

脱水治疗成功与否是抢救蛛网膜下腔出血成功的关键, 脱水治疗不仅能直接减轻脑水肿, 降低颅内压, 且对治疗惊厥、意识障碍及生命体征的改善有直接关系。脱水治疗必须做到: (1) 严格控制24 h出入量。 (2) 密切注意病情变化, 如出现心律失常、血压下降、脉搏细弱、意识改变应立即报告医生。 (3) 注入高渗液时, 勿使液体外溢, 以免损伤组织, 注入甘露醇时应掌握时间于20～30 min内滴完。

2.8 饮食护理

保证营养素的供给, 以增强机体抵抗力。清醒者可进易消化高维生素饮食, 喂时速度不宜过快, 以免引起呕吐、呛咳甚至窒息。神志不清吞咽困难者应12 h后鼻饲高蛋白、高质量、高维生素饮食。每天注入足够的水分和富于营养的流质食物。

2.9 皮肤护理

加强皮肤护理, 防止压疮发生。保持床铺干燥与清洁, 对易受损的关节处, 用棉花或软垫加以保护, 防止擦伤, 恢复期做好肢体被动运动, 加强功能锻炼, 防止肌肉萎缩, 以促进患者早日康复。

2.10 心理护理

蛛网膜下腔出血患者由于颅内血细胞刺激脑膜或高颅压, 出现持续、剧烈的头痛, 往往难以忍受以致捶头、辗转不安或呻吟不止, 心理负担重, 对治病信心不足, 不能配合治疗和护理, 常有烦躁不安、紧张、恐惧等情绪活动, 表现为易怒、频繁翻身、擅自坐起、大声呼叫等用力过度动作, 易引起蛛网膜下腔再出血。护士应加强心理护理, 语言亲切, 关心安慰患者;尽量倾听患者的诉说, 解答他们提出的问题, 多与他们交流, 分散其注意力;耐心讲解与疾病有关的知识, 引导患者正确看待自己的疾病, 坚定战胜疼痛和疾病的信心, 主动配合治疗和护理。

2.11 出院指导

部分患者因蛛网膜下腔出血引起正常颅压脑积水, 可长期卧床不起, 智力减退, 生活不能自理, 大小便失禁。做好此病护理, 防止蛛网膜下腔出血复发, 减少致死率有重要意义。针对蛛网膜下腔出血的病因及诱因, 采取全方位的临床护理, 使患者对此病有深刻的认识, 从而增强患者的康复意识, 提高患者的信心, 使患者主动配合治疗, 从而促进健康, 提高其生活质量。为了提高疾病的康复程度, 预防复发, 加之部分患者经济条件的限制往往要求及早出院, 这时要向患者介绍出院后的注意事项, 卧床休息必须坚持1个月, 后逐渐适当活动, 以理解、关心的态度与患者及家属交谈, 着重心理疏导, 解除患者心理负担, 严格遵医嘱, 定期门诊随访;高血压者坚持服药, 避免过度劳累和激动;偏瘫患者要加强肢体锻炼, 使之以良好的心理、生理状态恢复健康。

3 讨论

蛛网膜下腔出血是神经内科临床常见病, 病因以先天性颅内动脉瘤、脑血管畸形、动脉粥样硬化动脉瘤为多见[4]。患者发病时多有明显诱因, 常因情绪激动、精神紧张、过度兴奋悲伤及用力过度而发病, 发病时血压突然升高或动脉壁破裂出血或血液渗出, 致蛛网膜下腔出血。因本病复发率及病死率均较高, 所以做好此病护理, 防止蛛网膜下腔出血复发, 减少致死率有重要意义。针对蛛网膜下腔出血的病因及诱因, 采取全方位的临床护理, 使患者对此病有深刻的认识, 从而增强患者的康复意识, 提高患者的信心, 使患者自动配合治疗, 从而促进健康, 提高其生活质量。

参考文献

[1]郑立学, 高鹏.蛛网膜下腔出血患者的健康教育[J].齐鲁护理杂志, 2004, 10 (10) :767.

[2]田忠敏.蛛网膜下腔出血再出血38例相关因素分析及护理[J].齐鲁护理杂志, 2007, 13 (5) :40-41.

[3]李淑珍, 魏淑云.40例蛛网膜下腔出血的护理[J].齐齐哈尔医学院学报, 2008, 29 (10) :1277.

蛛网膜下腔出血的护理 篇9

1 临床资料

36例均为山西中医学院第二中医院患者, 均经CT确诊。男19例, 女16例;年龄37~76岁, 平均56岁;其中先天性动脉瘤9例, 脑血管畸形7例, 高血压动脉硬化20例。治愈24例, 好转11例, 死亡1例。

2 护理措施

2.1 严密观察病情变化

2.1.1 严密观察意识、瞳孔

SAH常见一过性意识障碍, 多出现在出血数分钟至1h内。若患者出现进行性意识障碍, 或出现谵妄、定向力障碍等精神症状, 应考虑: (1) 颅内再出血; (2) 脑血管痉挛; (3) 脑疝形成。对瞳孔的观察要注意瞳孔的大小、形态、对光反射的变化, 若双侧瞳孔不等大, 病侧瞳孔逐渐散大, 边缘不整, 或双侧瞳孔散大, 对光反射减弱或消失, 应考虑脑疝形成。

2.1.2 严密观察血压、心率、呼吸

给予心电监护, 记录血压、心率、呼吸, 如患者在原来的基础上血压持续性升高, 而心率、呼吸减慢, 为颅内压增高的表现, 应立即通知大夫给予处理。

2.1.3 再出血的观察

再出血是SAH致命的并发症, 出血后1个月内再出血危险性最大。若患者于病情稳定后突然再发剧烈头痛、呕吐、意识障碍、神经定位体征, 应高度怀疑再次出血, 及时通知医师抢救。

2.2 一般护理

2.2.1 绝对卧床休息

SAH患者在急性期应绝对卧床休息4~6周, 头部抬高15~30°以利颅内静脉回流, 避免不必要的搬动及检查。病室应保持安静, 光线要柔和。坚持在床上喂水、喂饭, 大小便时递送便盆。对烦躁不安的患者应加床栏及约束带保护, 以防意外[1]。

2.2.2 保持大便通畅

由于SAH患者须卧床休息, 活动减少, 摄入粗纤维的不足等因素常会造成患者便秘, 用力排便时可能继发颅内出血, 因此应保持患者大便通畅。培养患者良好的生活习惯, 定时排便, 多吃高维生素、粗纤维饮食, 饭后1~2 d按摩腹部数分钟, 促进肠蠕动, 减少便秘的发生。如有便秘则早期给予开塞露、石蜡油及缓泻剂, 若便秘时间长, 大便干结, 应戴上手套, 用肥皂水清洗肛门后由肛门掏取粪块, 切忌灌肠, 以免腹压突然增加, 患者烦躁不安, 加重出血[2]。

2.2.3 保持呼吸道通畅

SAH患者长期卧床, 易发生坠积性肺炎, 所以应保持呼吸道通畅, 预防肺部感染。患者仰卧时头偏向一侧, 及时清除口腔、气管分泌物和呕吐物, 定时翻身、拍背, 促进分泌物的排出。吸痰时, 吸痰管从鼻腔或口腔插入, 动作轻柔, 避免损伤黏膜。若痰液黏稠, 雾化吸入稀释痰液后再吸出。有活动假牙应取出, 避免脱落阻塞气道[3]。

2.2.4 预防褥疮发生

给患者应用气垫床, 保持床单及皮肤清洁, 每2h翻身一次, 按摩受压处皮肤, 促进血液循环, 并用温水擦身, 防止压疮发生。

2.3 心理护理

SAH患者发病时多有烦躁不安、精神紧张等症状, 由于对疾病及相关预后缺乏相应认识, 多存在悲观失望的心理, 因此做好宣教工作十分重要。医护人员应根据患者的文化程度, 用恰当的语言将本病的基本知识向患者做适当的解释, 使其对疾病的病因、临床表现、诊断治疗及预后有一定的了解, 以减少其负面情绪, 增加自信心。同时, 还要安抚稳定家属的情绪, 避免家属的不良情绪对患者的影响, 使其积极配合医护人员的治疗工作, 从而帮助患者保持愉悦的心情, 树立战胜疾病的信心, 最终达到较好的治疗效果[4]。

3 出院指导

出院指导对预防SAH患者出院后发生再出血十分重要, 因此要向患者介绍出院后的注意事项, 如保持情绪稳定, 做到遇事不急躁、不恼怒, 保证充足睡眠, 避免重体力劳动, 合理饮食, 忌辛辣刺激性食物, 禁烟酒, 多吃蔬菜水果, 保持大便通畅, 养成定时排便的习惯, 高血压患者严格控制血压, 坚持服药, 并介绍复发的先兆症状, 提高患者自我保健意识和防病知识, 防止再次出血的发生。

参考文献

[1]中国中西医结合学会神经科专业委员会.脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准 (试行) [J].中国中西医结合杂志, 2006, 26 (10) :948-949.

[2]郭志隽.蛛网膜下腔出血的护理体会[J].中国药物与临床.2010, 10 (5) :604.

[3]游小菊, 喻玉玲.创伤性蛛网膜下腔出血的护理[J].实用中西医结合临床, 2009, 9 (6) :84-85.

外伤性蛛网膜下腔出血1例 篇10

关键词：法医学；蛛网膜下腔出血；损伤程度鉴定

一、案例资料

1.基本案情

王某，男，48岁，农民。2014年5月3日在自家喝酒时（已喝白酒150-200克）被人打伤头胸部。伤后感觉头痛、头晕，无昏迷、颈项强直等神经系统症状和体征，查体见右颞部轻度肿胀，左球结膜充血、右眶周轻度肿胀，有高血压病史。当日CT检查发现右侧小脑天幕及大脑镰蛛网膜下腔出血，出血量少且受限，后多次CT检查均提示蛛网膜下腔出血、左侧外囊区腔隙性脑梗死，至5月17日CT检查提示蛛网膜下腔出血吸收。

2.法医鉴定

当地公安机关法医受理案件后，认为伤情复杂，请示市局，未得出一致意见，按程序委托某大学司法鉴定中心鉴定，其鉴定意见为外伤性蛛网膜下腔出血、无神经症状和体征，构成轻伤二级，鉴定书未引用提示王某患腔隙性脑梗死的CT结果，未提及王某饮酒及本身疾病情况。因对方当事人不服，提出重新鉴定，经某省司法鉴定所鉴定，意见仍为轻伤二级，鉴定书中未论及饮酒和疾病对损伤的影响。

二、讨论

1.致伤因素

蛛网膜下腔出血是指颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔[1]。分为外伤性和自发性两种情况，二者的鉴别诊断是法医学鉴定的重要任务，也是难点所在。在工作实践中，这类案例除外力作用外往往还有多种因素共同作用，如已有脑血管疾病、饮酒、情绪激动等。此时，外伤对蛛网膜下腔出血的形成所起的作用，就应科学的加以分析。Simonsen建议应将这类案件的法医学鉴定表示为：“如果出血来自一条有病变的血管，或者基底动脉的管壁有肉眼或镜下可见的改变，则应指出有自发性出血的可能， 虽然不能完全排除由外伤引起出血的可能性”[2]。但由于实践中情况非常复杂，很难一概而论，需综合分析各种因素。

（1）疾病。自发性蛛网膜下腔出血比外伤性更为常见，一项对全球范围大样本人群前瞻性调查显示，每年的发病率为9.9—11.2/10万人[3]，通常由动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化等脑血管疾病所致，脑血管造影、磁共振等手段可确定病因。本案中，王某未作脑血管造影和磁共振，无法排除脑血管疾病。但多次CT检查均显示左侧外囊区腔隙性脑梗死，且影像学随访无动态变化，提示为陈旧性病变，结合伤者有高血压病史，说明王某因高血压致小动脉及微小动脉壁脂质透明变性、小动脉硬化，影响脑血管的弹性和收缩性，增加脑血管对损伤的敏感性。因此， 本例外伤性蛛网膜下腔出血， 不能排除脑血管病变作为个体的辅助因素。

（2）酒精。国内外大量文献报道均指出饮酒与蛛网膜下腔出血有密切关系。酒精对蛛网膜下腔出血的病因学和毒理学作用有：①使脑血管扩张，增加脑血管对外伤的敏感性和出血的危險性；②对新鲜血液刺激所致的脑血管痉挛起抑制作用，从而影响凝血机制；③使全身（包括脑）血流速度增快而使血压升高；④影响运动的共济协调和中枢神经系统的反应性，使颈部肌肉松弛，导致自我防护能力下降，易发生意外[4-6]。据研究，男性饮酒的酒精含量超过25克/天（以本地常见38-42度白酒计算不到70克），就会使脑血管疾病风险升高。

（3）外伤。典型的外伤性蛛网膜下腔出血通常由中度以上外伤造成，可发生于着力部位和非着力部位，出血常显示出以脑挫伤灶为中心的特点，呈点片状或弥散状、界限明显。鉴定要点为：①有明确头部外伤史，多伴有脑挫伤、颅骨骨折；②损伤与外伤性蛛网膜下腔出血时间间隔合理；③伤后出现剧烈的头痛、恶心、呕吐、颈项痛等症状，严重者出现昏迷、颈项强直等；④排除自发性蛛网膜下腔出血的病理基础。本案中，伤者头部外伤后有头痛、头晕等症状，三小时后CT检查发现蛛网膜下腔出血，可以确定外伤与蛛网膜下腔出血存在因果关系，但外伤较轻、无脑挫伤、颅骨骨折，存在高血压、腔隙性脑梗死等疾病，不符合典型外伤性蛛网膜下腔出血的条件。

（4）其他因素。实践中，经常遇到一些本身作用轻微，由于其作用使原有的或潜在的疾病突然发作或急剧恶化，而发生明显不良后果的因素。常见的有：过度用力、剧烈运动或劳累、情绪激动或紧张、惊吓、高热或低温、饱胀、某些药物或毒品作用等。具体作用于某个人，可能只有其中一类，也可能几类因素共同作用。按照病理生理学的观点，这些因素作为一种对机体的刺激作用，使机体自我保护反射性的交感神经兴奋和肾上腺素、儿茶酚胺类的内分泌激素分泌增多，迅速出现心率增加、呼吸加速、血流加快、血压升高、出汗等， 统称为机体的应激反应。本案中，除有“用力打斗”外，“情绪激动”是肯定存在的。

2.此类案件鉴定需注意的问题

随着社会法治的进步、公众法律意识的增强，对法医学鉴定要求越来越高。而14年1月1日起施行的《人体损伤程度鉴定标准》在总则中提出伤病并存的案件要明确关系、分清主次，更要求鉴定人在此类案件中必须全面调查案情，收集病史和临床症状，在充分证实头部外伤的同时还要仔细检查，积极的寻找并发现出血原因，充分考虑各种因素的存在，合理解释出血机制。本案中，笔者认为应考虑酒精、疾病、外力、情绪激动等因素的综合作用。如果在王某受伤初期，鉴定人要求其进行脑血管造影、磁共振等手段来证实或排除脑血管病变，可能就不会导致案件重复鉴定、久拖不决，这也是我们工作中应当吸取的教训。

参考文献：

[1]贾建平，陈生弟.神经病学.第7版[M].北京：人民卫生出版社，2013：193

[2]Simonsen J. Fatal subarachnoid hemorrhage in elation to minor head injuries[J]. J For ensic Med， 1967， 14： 146

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[5]张益鹄.外伤性蛛网膜下腔出血[J].法医学杂志.1998，14（4）：249

[6]贾建平，陈生弟.神经病学.第7版[M].北京：人民卫生出版社，2013：201

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