临床穿刺（精选十篇）
临床穿刺 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年7月~2011年5月在我院就诊的180例需长期静脉输液的患者, 其中男120例, 女60例;年龄60~81 (平均68.9) 岁, 随机分成观察组和对照组, 各90例, 观察组和对照组各有2名经验丰富的护士进行穿刺工作。观察组行逆行静脉穿刺操作, 对照组行顺行静脉穿刺操作。所有患者精神状态、皮肤感觉良好并无瘫痪现象。两组患者在性别、年龄、病情、操作条件等一般条件方面相比无明显差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对所有患者均选择普通7号针头的一次性静脉输液器进行注射。选择患者的掌背静脉 (手背部掌指关节的近侧) 作为穿刺部位, 注射500ml生理盐水, 并掺有3g维生素C。对照组行顺行静脉穿刺操作, 即向着心脏的方向刺入。观察组行逆行静脉穿刺操作, 先让患者坐下或躺下, 与其交流, 使其处于放松状态, 选择手足背末梢浅静脉处行穿刺, 找好穿刺点后, 将止血带扎在其点上面约6cm处, 使患者的手保持握空心拳状, 止血带应能使皮肤绷紧, 但不宜过紧。穿刺时, 护士背向患者站立, 向指趾方向进针, 即是离心穿刺。控制针头与掌背皮肤约60°, 针梗翘起而不能平行于血管, 即是保持针尖能在血管内翘起, 进针后再沿血管方向潜行刺入, 见回血后再进针少许。针柄垫上无菌棉球以稳固针尖, 用胶布平行固定棉球, 交叉固定针头。松开止血带, 打开调节器, 点滴通畅后固定好针头。
1.3 观察指标
静脉穿刺一次性成功率;1min内液体滴速平均值;成功穿刺后, 液体渗漏情况;穿刺后的手部活动受累情况, 即手活动方便程度及舒适感。
1.4 统计学处理
本组资料所有数据采用数据处理软件SPSS 10.0处理, 计量资料检验采用χ2检验, 组间对比采用t检验, 当P<0.05时为差异具有统计学意义。
2 结果
观察组穿刺一次成功率为93.33%, 对照组穿刺一次成功率为75.56%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;观察组66滴min, 对照组70滴/min, 平均滴速有统计学差异 (P>0.05) ;成功穿刺后, 观察组2例出现液体渗漏情况, 对照组有19例, 有显著差异 (P<0.05) ;观察组穿刺后的手部活动出现受累者4例, 而对照组则有37例出现受累现象, 二者有显著差异 (P<0.05) 。
3 讨论
血容量不足者及老年患者因血液循环不畅或长期反复多次的穿刺治疗后, 致使一些常用的静脉遭受严重的破坏。采用传统的顺行穿刺法成功率不高, 而采用逆行穿刺不失为一种好方法。手背静脉由深静脉和浅静脉2套静脉系统组成, 此外, 2套系统内部以及2套系统之间布满了网状结构, 当液体在静压下输入人体时, 这些网状静脉血液可迅速到达静脉吻合支, 并通过深静脉回流入心脏, 回流也非常快, 这样就使得滴速不受影响。欲使液体滴速不受逆行穿刺的影响需要具备有丰富的吻合支并且远端静脉无瓣膜2个条件[1]。顺行静脉穿刺是顺着血流方向, 即负压穿刺, 老年、慢性病患者血液回流缓慢或无回血, 容易造成穿刺的失败。而逆行穿刺方法成功地避免了这些困难, 因为针头离心刺入静脉, 也就是正压穿刺, 针尖斜面和血流方向相对, 针头成功刺入血管时, 容易看到回血现象, 有效地帮助穿刺人员避免穿破血管的情况发生, 且成功穿刺后固定简单, 减少患者活动受累情况。对于手背下1/2的指趾, 传统顺行穿刺方法有进针部位短小, 静脉血管细而弯曲, 手稍微活动就有可能影响输液速度, 进针后难固定, 甚至刺破血管壁, 因而渗漏现象频发, 进而使穿刺失败。相对而言, 逆行穿刺成功穿刺后, 针柄正好落在手背上, 这给针柄固定带来了方便, 一次成功率提高, 渗透率降低, 增加了患者的舒适度[2]。接受逆行静脉穿刺患者在液体滴速方面没有明显的减少, 一次成功率、渗漏情况及活动受累方面要好于对照组, 从而证明了逆行静脉穿刺方法的可行性。逆行静脉穿刺输液注意要点: (1) 由于传统的顺行穿刺方法给被人们普遍接受, 所以在逆行穿刺前, 穿刺者要与患者有效沟通解释, 消除患者的心理忧患与不适应感, 积极配合穿刺工作; (2) 研究显示[3], 当针头与手背皮肤成60°时, 进针速度最快、疼痛最小; (3) 在进行逆行穿刺时要保持针尖与关节的距离, 离关节太近, 患者手部过度活动易使针尖刺破血管致液体渗漏。
总之, 针对老年、慢性病等特殊群体的静脉输液, 逆行静脉穿刺不失为一个可靠、有效的方法, 提高了一次穿刺成功率, 减轻了患者的痛苦。
参考文献
[1]赵霞.老年患者逆行静脉穿刺的技巧[J].中国老年保健医学, 2011, 9 (2) :84.
[2]贾顺平.逆行静脉穿刺效果观察[J].实用中医药杂志, 2011, 27 (1) :61.
临床穿刺 篇2
【目的】
1．诊断性腰穿 了解脑血管疾病的颅内压、诊断有无蛛网膜下腔出血、脑出血，进行脑脊液生化、微生物学、细胞学检查。
2．治疗性腰穿 放出血性、感染性、化学性脑脊液；椎管内注入抗菌素或其他治疗性药物；脑脊液冲洗置换。
3．检查性腰穿 椎管造影、气脑造影、脑脊液核素扫描、脑脊液鼻漏口检查、椎管CT增强扫描。
【用物准备】
1．物品准备：基础治疗盘一套、无菌手套2副、胶布、腰穿压力管1个、腰穿包1个、5ml注射器2支、标本容器2~3个。2．药品准备：2%普鲁卡因或2%利多卡因2支。
【操作方法及配合】
1．查对床号、姓名，向病人解释操作目的，术后注意事项，以取得合作，协助病人排大小便。
2．病人取侧卧位，躯体及下肢向前弯曲，使腰椎后凸。
3．打开腰穿包，协助医生定位及配合常规消毒腰椎第3~4或4~5椎间隙。4．协助医生戴无菌手套，抽取麻药进行局部麻醉。
5．穿刺成功后，嘱病人全身放松，头略伸，双下肢半屈曲，平静呼吸；为医生打开压力管，协助医生测脑脊液压力。
6．需测初压、终压或做压力试验时配合医生完成。
7．穿刺后局部盖以无菌纱布，协助病人去枕平卧6小时。【注意事项】
1．术中观察病人的意识及生命体征的变化，如出现脑疝症状或病情突变，立即停止操作。
2．对于躁动病人应进行四肢及体位固定或遵医嘱使用镇静药，防止穿刺针折断。3．穿刺注药过程中，观察意识、瞳孔、呼吸、脉搏、面色，发现异常停止操作，并协助抢救。
4．穿刺结束后嘱病人去枕平卧6h。
颈内静脉穿刺插管临床体会 篇3
【关键词】颈内静脉；穿刺点；穿刺插管
【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0350-01
随着现代医学技术的发展，深静脉穿刺和中心静脉插管已被广泛应用临床，不但可以监测中心静脉压，了解病人循环血容量水平，帮助判断心功能，指导治疗和评估治疗效果，此外还可以给胃肠外营养，快速输血，抢救大出血等低容量性休克。已成为危重病人床旁监测、抢救和治疗的一个不可缺少的重要手段。现将我科22例颈内静脉穿刺插管体会总结如下：
1资料与方法
1.1临床资料：
本组22例，男15例，女7例；其中外伤大出血8例，心跳呼吸骤停6例，心肌梗塞4例，急性肺水肿1例，酒精药物中毒３例。
1.2方法
1.2.1准备静脉穿刺包一个(其中包括持针钳、1号缝线、弯盘、注射器和敷料等)、生理盐水、局麻药、穿刺套管针和配套的中心静脉导管。
1.2.2病人去枕平卧，肩下垫一薄枕，使头低15-20度，头转向对侧，术者站立于床头进行操作。
1.2.3常规消毒、铺巾。用1%普鲁卡因(或利多卡因)3-4ml作局部浸润麻醉，并用局麻针试穿刺，以探明颈内静脉位置和深度。用生理盐水冲洗穿刺针后，将针芯与针套套在一起，中心静脉导管如为重复使用则应一并冲洗，放入导管芯。进口穿刺针的针尖锐利，质量亦较好，不需预先挑开穿刺点皮肤或打隧道。
1.2.4用5ml注射器抽取生理盐水3-4ml，接上穿刺针，排尽空气。右手拇指和食指持穿刺针柄进行穿刺，中指在穿刺点后方将皮肤稍向后绷紧；左手握注射器，边进针边轻轻回抽。
1.2.5穿到颈内静脉后，沿静脉走向再进针0.5cm(注意角度，避免对穿过静脉），检查回血好，证实确在静脉内后，左手掌稳针芯和与之连接的注射器不动，右手将针套顺着静脉送入。退出针芯，并立即用拇指堵住针套外口，防止空气进入。于病人呼气时通过针套插入中心静脉导管，然后退出针套。
1.2.6拔出导管芯，用生理盐水冲洗管腔，检查回血通畅，置管深度合适后连接压力换能器测压或输液。最后将导管在穿刺点附近皮肤上环形固定3-4针。
2体会
2.1穿刺点和进针方向的选择：
颈内静脉穿刺一般有三个径路，即中间径路，前侧径路，后侧径路。一般首选右侧中间径路，由于颈内静脉下段位于胸锁乳突肌两个头之间的三角间隙内，解剖标志明显，且在颈总动脉的前外侧下行，穿刺时不易损伤动脉，故此侧乳头，与皮肤呈25-30度夹角，紧靠胸锁乳突肌锁骨头内侧缘进针，回抽通畅，血流呈暗红色，压力不高，停止回抽时注射器活塞不被自动推出，证明已在颈内静脉内。
2.2穿刺深度的掌握：
因病人颈长短胖瘦而异，一般进针1.5-4cm，多能穿到静脉，最深以针尖不超过锁骨上缘为度，太深易损伤胸膜顶而引起气胸或穿入其它血管，若进针＞4cm仍未抽到回血，可能是进针方向与角度不合适，此时不能再盲目进针，退至皮下，调整方向或角度后再进针。有时在退针过程中可抽到回血，证明已对穿过静脉，若回血很通畅，可试插入针套，如插入困难或已形成血肿，则应拔出穿刺针，压迫数分钟后重新穿刺。
2.3中心静脉插管深度：
从穿刺点到右心房的距离成人为15-20cm，身材矮小、颈短者距离更短些。插管深度以导管尖位于上腔静脉内为宜，女性12-14cm，男性13-15cm，小儿5-8cm。插管太深而进入右心房甚至右心室，容易引起心律失常，且测压结果不准确。调整好所需深度再固定。
2.4防止空气进入静脉：
穿刺置管过程中及导管插入后，要注意避免空气进入静脉，特别是CVP很低的病人或深吸气时，空气很容易从敞开的穿刺针或导管进入，引起气栓。因此，穿刺时应连接注射器，移开注射器后立即用手指暂时堵住针尾，最好于病人呼气期插管，且插管时导管内应有管芯或帽塞，可防止空气进入。
2.5护理与拔管：
保持穿刺部位干燥清洁，穿刺点消毒后用无菌敷料覆盖，最好用透气良好的无菌薄膜敷贴，一般每日更换一次，如有浸湿或赃物污染等情况，需及时更换；输液器及管道，三通接头等使用24小时更换，接头处消毒后，用无菌敷料包裹，并严格遵守无菌操作；保持导管通畅，连接紧密牢固，注意防止接头松脱失血。不需继续监测CVP和经中心静脉导管输液时，当疑有穿刺部位感染征像或治疗完成时，应拔出导管，压迫4-5分钟，局部用敷料覆盖24小时左右即可。
參考文献
[1]魏盟．内科急诊．福建科学技术出版社，2008，625．
胸腔穿刺临床带教体会 篇4
1 做好操作前理论知识准备,严格示教
"高楼万丈平地起",这个道理尽人皆知,体现在教学中就是:"扎实的基础知识是学习的必要前提,是掌握新内容的关键"[1]。熟练掌握胸腔穿刺的理论知识,以理论为指导,以达到学以致用,融会贯通,可提高胸腔穿刺的教学效果。示教时,老师首先介绍胸腔穿刺的操作方法、操作步骤、适应症、禁忌症、不良反应和急救处理等。然后一边操作一边讲述穿刺要点,如穿刺部位、突空感、胸穿时要沿下一肋骨的上缘进针、首次放胸水不超过600毫升等,并选择典型实际病例,讲解操作过程中容易出现的错误、不良反应,增加实习生学习兴趣,帮助加深、理解理论知识,有利于与临床的有机结合。带教中老师应遵守临床操作规程,在对胸腔穿刺操作做出规范的复习及突出重点的讲解后,老师做好示范,使学生熟悉胸腔穿刺的重点、难点及技巧。同时用自身的成长经历、学习体会去帮助和引导学生,使学生顺利完成从理论学习到临床实践的过渡。另外,适时的采用多媒体教学技术,重复播放胸腔穿刺的视频图像资料,辅以老师的详细讲解和答疑,从而使学生能身临其境,得到反复操作、规范提高的机会,这样反复学习可以在较少的临床资源条件下全面锻炼学生的临床思维能力,培养学生在临床实践中不断思考和兼顾全面与重点的习惯,建立整体医学知识框架,激发学生思维。
2 先模拟操作,后真人操作
胸腔穿刺是实习生必须掌握的最基本的临床技能操作。在带教中发现有些同学虽学得一定理论基础知识,但一接触到病人就茫然失措、丢三拉四,操作步骤颠倒等。而多数病人也无法接受一名"新手"或不熟练者为自己进行胸腔穿刺。因此实习生入院,由医院科教科统一安排时间、地点,实习生先进行模拟胸腔穿刺训练,将对病人实施的胸腔穿刺体验转移到仿真模拟人身上进行,在同学练习过程中,老师注意观察学生是否掌握动作要领、部位选择是否合适,对学生的不良习惯和错误操作及时给予指出,督促改正。并提问相关理论知识如胸腔穿刺时出现胸闷、大汗淋漓等时如何处理?正确的引导学生解决问题的思路,有利于理论与实际的有机结合,也有利于培养学生分析问题,解决问题的能力。运用仿真模拟人训练操作最大的优势在于学习过程中可以不怕出错,不会因为操作失误而造成严重后果,可以增强医学生胸腔穿刺的熟练程度,从而增强医学生在日后工作中的执业操作信心。培训结束后,检查教学质量,严格胸腔穿刺考试,在带教老师监督下让实习生独立对仿真模拟人行胸腔穿刺术,并及时纠正学生操作中存在的不足,对考试结果及时进行分析和讨论,考试结果记入各科成绩,不合格者重新学习。实习生借助仿真模拟人进行反复的临床技能操作训练,当其具有一定的实践操作技能后,在带教老师的指导下,对患者进行操作,可避免盲目操作引起医患纠纷,也可帮助同时克服面对病人操作的紧张心理,并嫩能够顺利完成操作,同时也得到患者的认可,使教学质量得到提升。
胸腔穿刺带教患者的选择,尽量选择一般情况良好、胸水量多、体形正常或偏瘦、配合性好的患者。穿刺前先对患者进行术前、术中、术后健康教育,使患者消除紧张焦虑情绪,主动进行配合,减轻不良反应。在为实习学生提供胸腔穿刺操作前,对该同学的操作能力作一个大概的评估,做到心中有数,并与实习同学共同分析在此操作过程可能遇到的问题及解决方法。实习生第一次操作时先当助手,让其完成操作中确定穿刺部位、消毒、铺巾、局部麻醉、抽胸水等,同时评估该学生是否操作规范,有无胸腔穿刺操作的能力。第二次尽量让实习生操作时,带教老师在旁当助手,全过程观看和指导,如果穿刺过程中出现血管损伤、穿刺不成功等,及时由带教老师完成操作,以减轻患者痛苦,减少医疗纠纷。
3 培养医学生沟通能力和抗风险能力。
胸腔穿刺带教过程,既是带教老师教书育人过程,也是医学生进行临床实践过程,医疗风险始终贯穿其中。目前医疗纠纷愈来愈多,大多数由于医生与患者交流不够,实习同学作为医疗工作的一群特殊群体,病人对实习生可能态度冷淡,部分实习同学与病人交流不够,患者对实习同学为其胸腔穿刺存在抵制情绪,导致正常医疗教学工作无法更好的进行。因此带教老师应帮助医学生充分认清目前的医疗形式,在实践中注意培养医患沟通,教导学生充分尊重患者,爱护患者,严格遵守法律法规和非答所问,导致不必要的差错,影响医患关系,甚至医疗纠纷的发生[2]。操作技术规范,避免医疗纠纷的发生。还要防止个别医学生误认为实习很轻松,或者抱着自满自大的心理,或者误认为自己是医生了,说话言语方式欠妥当,有问题不请教,盲目蛮干,
总之,临床带教过程中,,教师在教学工作中要善于分析自己面临的教育情境,从教学的实际条件出发,重视医学生理论知识、沟通能力、法律意识的培养,加强职业道德及业务技术的训练,规范带教行为,全面、系统、规范地提高医学生临床胸腔穿刺技能,可以做到既有助于临床工作的进行,又能完成教学工作,同时也保护了患者的权益,减少甚至可避免医患纠纷。
参考文献
[1]李梅.逆向教学法临床教学体会[J].中医教育杂志,2006,25(3):58.
临床穿刺 篇5
【中图分类号】
R453 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0101-01
PICC是由外周静脉插管置入上腔静脉或锁骨下静脉的置管方法，是目前较为先进的静脉输液技术。P ICC技术的安全性高于中心静脉置管术，成功率高、感染率低，可由护士独立完成，留置时间可达数月至1年，可应用于多种疾病患者，满足各种输液要求，不受年龄限制，具有安全、方便、创伤小、并发症少等特点[1]。本院2008年共应用PICC技术25例，观察不同静脉穿刺临床效果，并总结分析其护理要点。临床资料
本组25例患者均为化疗患者，其中男18例，女7例，年龄最大72岁，最小34岁。留置时间28～246天，平均135 天。本组病例中均为右上肢置管，其中贵要静脉8例，肘正中静脉10例，头静脉7例。通过加强基础护理及并发症护理措施，分析置管的难易程度、患者的舒适度、留置导管的时间、静脉炎的发生等情况。
2结果
2.1 患者留置管时间、静脉炎发生率比较，见表1
从表中可以看出，各组导管留置时间无明显差异，各组静脉炎发生率无明显差异。
2.2临床操作过程中，发现贵要静脉及肘正中静脉置管难度略低于头静脉组，置观后经临床观察各个患者均有轻度不适感觉，经护理指导及处理后不适感均消失，除一例发生感染外无特殊临床表现。讨论
3.1 护理措施
3.1.1 基础护理：
输液护理：用PICC管输液前后都应以20毫升以上注射器抽取足量生理盐水，脉冲式冲入，并做到正压封管。使用10ml及以上的注射器给药。输入高黏滞性药物先冲洗干净导管后再接其他输液，可以使用PICC导管进行常规加压输液或输液泵推。经常观察用PICC导管输液的速度，发现流速明显降低时应立即查明原因并妥善处理。
日常护理：保持局部清洁干燥，贴膜有卷曲、松动，贴膜下有汗液应及时请护士更换。置管一侧手臂不可提过重物品。注意观察针眼周围有无发红、疼痛、肿胀，有无渗出，发现异常应及时处理。
3.1.2 并发症护理：
静脉炎护理：包括机械性、化学性、感染性及血栓性静脉炎。机械性静脉炎通常发生于穿刺后2小时内，主要由于选择的导管型号和血管的内径大小不适宜，导管材料过硬，穿刺侧肢体活动过度所致。女性病人静脉炎的发生率高于男性病人。因为女性静脉管腔比男性静脉管腔窄，导管与静脉发生摩擦的可能性大，发生静脉炎的概率就高。预防机械性静脉炎的发生，首先应根据病人的血管情况选择型号合适的导管，并在置管过程中注意动作轻柔，避免对静脉管壁造成损伤；指导病人限制置管侧肢体的活动幅度。一旦发生机械性静脉炎，出现局部疼痛、肿胀、发红，可给予抬高手臂并制动，局部湿热敷、远红外线照射、外用消炎止痛膏、局部包扎，一般2～3 天症状消失。如症状仍未见改善，应先拔管，待症状消失后另选静脉穿刺。化学性静脉炎的发生几率很少。当导管和静脉细菌培养结果呈阳性，就可诊断为感染性静脉炎[2]。发生感染性静脉炎后可用抗生素予以治疗，严重者可考虑拔管。患有血栓性静脉炎时，沿着前臂静脉走行出现红色索状线，远端会出现水肿，手、前臂、肩膀、锁骨上部、颈部等穿刺部位渗出、肩痛、耳痛等表现。建议血小板计数大于300xl09/L的病人避免行PICC，以防发生血栓性静脉炎。本组观察患者中2例为机械性静脉炎经对症处理后好转，1例为血栓性静脉炎，经治疗无效，给予拔除静脉导管。
感染的护理：病人穿刺部位皮肤菌群污染导管装置：操作者在操作时污染导管装置；病人皮肤菌群迁移；来自病人其他部位的感染，其中以前两种途径最常见。在置管过程中最大化地使用无菌防护措施能降低导管相关性感染的发生。每月做1次导管人口处皮肤创口棉拭子细菌、霉菌培养；保持敷料干燥清洁，为避免敷料潮湿，出汗多的病人应及时更换。严格执行无菌技术及2天更换一次注射帽，可以降低导管相关性血原性感染的发生率。输液管道每天更换1次，血制品及高渗性药物使用专用管道。对局部发生感染的患者，给予庆大霉素80 000 U加生理盐水20 毫升湿敷。体温是PICC导管置管护理过程中监测感染发生的重要体征。当病人突然出现高热，临床又查不出其他的原因，应考虑导管感染，这时应果断拔管，用无菌剪刀剪下导管前端0.5～1.0 厘米做细菌培养，同时做血培养，为抗生素的选择提供依据。
导管堵塞的护理：导管堵塞是PICC置管后主要并发症之一。液体经导管的重力滴速一般应达80滴/分以上，滴速少于50滴/分，提示导管阻塞。根据导管受阻程度分为完全性导管阻塞和部分性导管阻塞。预防导管堵塞的关键是正压封管、定时冲管和更换正压肝素帽。每日治疗结束后。用生理盐水20ml冲管，将残余药液全部冲入血管内，再用肝素盐水3～5 ml封管，浓度为每毫升盐水100 U肝素。当肝素盐水注入3 毫升时，要边退针边推封管液，直至针头退出。当导管出现输液不畅时，先排除导管是否打折以及体位压迫等原因。再立即注入5～10毫升（125 U/m1）肝素钠稀释，夹管20 分钟进行溶栓。亦可用10 毫升注射器轻轻地回抽，尽可能将血凝块从管内抽出，如回抽不成功，可试用尿激酶进行溶栓。导管堵塞应在6小时内处理，复通机会较大。小结
安全有效长时间留置导管是PICC的最大优点，临床观察结果表明，在常用的三条静脉中，各组静脉导管留置时间无明显差异，静脉炎发生率各组均发生一例，差异无显著性。加强置管后的护理措施是有效预防并发症的重要措施。
参考文献
[1] 罗飞燕，李健鸿，梁洁珍.癌症患者PICC置管化疗的护理[J].现代护理，2006，13
椎管内联合穿刺麻醉的临床应用 篇6
关键词 椎管内联合穿刺麻醉 腹部手术
资料与方法
一般资料：选择下腹部手术病人38例，男18例，女20例；年龄17～52岁，平均38岁；体重45～81kg，平均57kg。手术种类包括：子宫全切术19例，前列腺摘除术7例，直肠手术12例。
麻醉方法：于术前30分钟肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.2g。我们采用联合腰麻硬膜外麻醉(CSEA)应用于腹部以下手术，取得了较好临床效果。用监护仪常规监测SP、DP、MAP、HR、SPO2、ECG，密切观察呼吸频率及幅度，并调整、测试麻醉平面。
结 果
蛛网膜下腔注药后，下肢立即出现发热及麻木感，从注药至出现麻醉平面的时间均＜5分钟，注药后约15分钟最高平面固定，其阻滞平面达T8以下17例，T10以下21例。16例在单纯腰麻下完成手术，硬膜外腔未注药，手术时间60～120分钟，腰麻阻滞时间70～180分钟，22例在CSEA下完成手术。麻醉后6例(15%)患者出现血压下降，2例(5%)出现恶心、呕吐、头晕等症状，应用麻黄碱及加速输血、输液后血压均恢复正常，症状消失，术后均未发生头痛及其他并发症。
讨 论
本组患者均采用单穿刺法(SST)，即采用新型带有背孔的腰麻硬膜外穿刺套针。有文献报道［1］：在使用30G腰穿针做CSEA时，腰麻失败率为25%，原因主要是腰穿针没有穿透硬脊膜。本组使用的25G腰穿针，腰麻(SA)均成功，可能与本组病例数较少有关。另外，穿刺套针中，Touhy针较细，易穿破蛛网膜，因此穿刺时应加倍小心，以防发生全脊髓麻醉的危险。
本组腰麻用药采用0.5%丁哌卡因葡萄糖重比重液，其优点为麻醉平面容易控制，麻醉维持时间较长，作用完善［2］。CSEA的阻滞范围常比预料的广泛，这与蛛网膜下腔注药后使硬膜外腔压力增加和容积变小从而扩散较广有关［3］。本组病例在腰麻平面固定后，硬膜外腔给予试验量3～4ml，麻醉平面变化均在1～2节段内。本组个别病人出现血压下降、恶心、呕吐等症状的原因，腰麻后交感神经部分被阻滞，引起血管扩张，血容量相对不足。
椎管内麻醉是腹部以下手术常用的一种麻醉方法，但腰麻后易头痛，且麻醉时间有限；而单纯硬膜外麻醉失败和阻滞不全发生率较高，CSEA集中了腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，弥补了单一方法的不足。CSEA以麻醉作用迅速、完善、麻药用量少、麻醉范围可调等优点，是一种确实有效、简单易行的麻醉方法，适合基层医院开展，但必须熟练操作技术，严密观察，以防患于未然。
参考文献
1 Lyons G，Macdonald R，Mikl B.Combined epidural/spinal anaesthesia for caesarean section.Anaesthsia，1992，47：199-201.
2 刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，1987：581-583.
羊膜腔穿刺产前诊断临床分析 篇7
关键词：羊膜腔穿刺,产前诊断,染色体异常
随着我国社会人口结构的变化以及人们生育观念的改变, 高龄孕妇逐年增多。对高危孕妇进行必要的产前诊断是降低缺陷儿出生率, 提高孕产妇二级预防水平的有效方法。妊娠中期进行羊膜腔穿刺, 对羊水中的胎儿脱落细胞进行染色体核型分析是目前诊断胎儿染色体疾病的主要方法之一。2010年阳市妇幼保健院行羊膜腔穿刺产前诊断共875例, 取得良好的产前诊断效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
875例孕妇为2010年1月至12月阳市妇幼保健院产科门诊进行产前筛查者, 年龄20～44岁, 孕龄18～22周。其中高龄孕妇407例, 唐氏综合征高风险孕妇311例, 18-三体高风险孕妇32例, 孕早期有致畸因素接触史32例, B超提示胎儿颈部透明层增厚, 脉络丛囊肿12例, 曾生育唐氏儿孕妇8例, 夫妻一方染色体异常1例, 其他原因进行诊断者72例, 包括曾生育畸形儿或不明原因胎死宫内, 多次自然流产史。
1.2 方法
875例患者均在B超定位下完成穿刺操作。首先嘱孕妇排空膀胱取平卧位, 超声确定胎儿情况, 根据胎儿宫内情况确定穿刺点及穿刺方向, 常规消毒铺无菌洞巾, 穿刺成功后缓慢抽取羊水20～30mL, 置无菌培养管送产前诊断实验室。拔针后压穿刺点片刻, 覆盖无菌纱布, 术前及术后观察胎心, 孕妇休息观察有无宫缩及不适。抽出羊水离心后, 将细胞沉淀接种于培养基中, 置37℃恒温箱开放式培养7～14d, 获细胞制片, G显带后光学显微镜下观察计数培养细胞的20～30个中期分裂相, 分析3～5个核型。
2 结果
875例羊水细胞培养成功率100%, 无穿刺并发症。共检出异常者17例, 核型异常检出率为1.84%。其中确诊唐氏综合征7例, 18-三体综合征3例, 克氏征2例, 及其他异常核型各1例:46, XX, t (11;17) (q13;q23) ;46, XX, t (3;5) (q29;q13) , +9qh+;46, XY, t (11;22) (q25;q11.2) ;45, XX, der (13;14) (q10;q10) ;46, XX (82.5%) /47, XX, +20 (17.5%) 47, XX, +mar。
3 讨论
羊膜腔穿刺产前诊断是用于确诊胎儿是否有染色体异常及某些能在羊水中反映出来的遗传性代谢疾病。穿刺时用的穿刺针穿过孕妇的腹壁刺入宫腔吸出少许羊水进行羊水细胞和生物化学方面的检查。钟进[1]等在B超引导下对1377例高危孕妇进行羊膜腔穿刺产前诊断, 研究统计显示未出现并发症, 说明只要严格按操作规范进行操作可保证孕妇和胎儿的安全。林晓娟等2005至2008年对1180例高危孕妇进行羊膜腔穿刺产前诊断, 高龄组21-三体染色体异常的检出率为0.5%, 与低龄组比较差异无统计学意义, 其中5例发生流产, 单研究显示流产与羊膜腔穿刺无关。区翠玲[3,4]等研究认为对羊膜腔穿刺者进行周密的观察和护理是保证无并发症发生率的关键。
本研究共搜集高危孕妇875例, 穿刺成功率达100%, 孕妇和胎儿均无并发症发生。共检出异常核型者17例, 核型异常率为1.84%, 为临床进一步处理提供了可靠的客观依据。本研究核型异常检出率低于陈奕2.95%的检出率, 可能与样本含量和地区差异有关, 需进一步研究确定。
综上所述, 羊水染色体核型分析能够对临床诊断胎儿染色体异常提供可靠依据, 除对血清筛查高危孕妇、高龄孕妇、曾生育21-三体儿孕妇等具有胎儿染色体异常高危因素的孕妇应进行羊水染色体核型分析外, 对B超“软指标”异常者也应进行产前诊断。
参考文献
[1]钟进, 郭晓玲, 邓璐莎等.B超引导下羊膜腔穿刺羊水细胞检查1377例临床分析[J].中国医药导报, 2010, 7 (18) :171-172.
[2]林晓娟, 孙庆梅, 柳素芬.1180例羊膜腔穿刺产前诊断的异常染色体检出率及安全性分析[J].实用妇产科学, 2010, 26 (5) :377-380.
[3]区翠玲, 钟思苗, 陈瑞芳, 等.妊娠期糖尿病孕妇超声引导羊膜腔穿刺的配合及护理[J].国际医药卫生导报, 2010.16 (6) :160-162.
[4]董若玲, 裴存锁.准确羊膜腔穿刺避免胎儿创伤的临床研究[J].实用医技杂志, 2009, 16 (12) :998-1000.
静脉穿刺直刺法的临床体会 篇8
1 对象与方法
静脉穿刺是采用医疗针具针对患者静脉实施穿刺进行给药或采血的微创性医疗技术, 是临床治疗护理中的重要措施, 也是医疗护理人员最基本的操作技能。根据穿刺静脉进针时针头与皮肤所成角度的不同, 通常分为直刺法和斜刺法2种类型。
1.1 研究对象
根据不同的疾病患者, 选择于2011年1～12月期间所收纳的大脑意识反应和表达能力清晰、身体营养状况良好、不存在肢体感觉障碍、且需静脉穿刺治疗并愿意接受观察合作的250例住院患者, 年龄介于11～72周岁之间, 其中男性患者108例, 女性患者142例。
1.2 方法步骤
采用自身对照法观察静脉穿刺效果, 选用相同型号的无菌输液针头, 严格遵循医嘱用药和无菌操作, 分别采用直刺法和斜刺法针对患者身体的手背、足背或上下肢浅表静脉, 从远端开始, 将止血带扎捆在患者穿刺静脉血管上方5～6cm部位, 屈拳微握, 将刺穿部位及其周围严格消毒, 医护人员左手拇指沿患者欲穿刺静脉走向固定血管, 右手持针, 针头斜面向上, 左手绷紧患者皮肤, 针头与皮肤角度控制在10～45°范围内, 由静脉上方快速透过患者皮肤将针头直接刺入皮下静脉血管内, 沿静脉走向将针梗的3/4部分伸入血管内, 在有落空感并见回血后直接将针头固定。斜刺法由患者静脉旁0.6cm处刺入皮下潜行0.5～0.7cm从静脉侧方刺入血管。
1.3 观察内容
参照马克盖尔法疼痛指标反馈患者在不同穿刺法下的疼痛程度, 观察静脉穿刺后静脉血管周围的淤血程度, 血管滑动、穿刺到位、穿刺回血, 液体渗漏等情况, 观察一次穿刺成功率及穿刺部位有无红肿现象。
1.4 比对结果
相对于斜刺法而言, 患者对于采用直刺法进行静脉穿刺的疼痛感反应明显较弱, 直刺法一次性穿刺成功率要高, 患者对于直刺法静脉穿刺的认可度高。
2 静脉穿刺直刺法的技术优势体会
通过针对相关患者采用直刺法和斜刺法2种不同的静脉穿刺技术进行观察比对发现, 静脉穿刺直刺法具有着较好的技术优势。
2.1 静脉穿刺直刺法能够有效减轻患者疼痛感
患者对静脉穿刺伤痛的感觉强度通常取决于针头在皮下组织的刺激时间、牵拉强度以及穿刺速度和作用面积相关。由于直刺法进针时针尖斜面向上, 进针速度相对较快, 巧妙利用了针尖刃面锐度, 减小了针尖与皮肤的接触面积;采用直刺法将针尖直刺进入患者皮肤以下后, 能够有效缩短针尖在真皮层潜行的距离, 减少了针尖对人体真皮层游离神经末梢的刺激, 从而有效减轻了患者的疼痛感;随着进针压力的增大, 针尖斜面对血管组织的机械切割面积小, 针尖直刺进入患者静脉血管后沿血管走向潜行距离相应较小, 回血较快, 患者对于进针疼痛的反应程度相对减小。
2.2 直刺法能够增强血管稳定性穿刺成功率高
由于静脉穿刺的血管往往位于皮下浅表处, 受客观因素影响, 斜刺法进针时经常会出现血管向一侧滑动的现象, 造成多次穿刺不成功, 给患者造成很大的心理负担和精神压力。相对来说, 直刺法针尖处于穿刺部位正上方, 皮肤穿刺点与静脉壁穿刺点处于直线, 克服了针尖与静脉走向形成的过大夹角, 有效缩短了针尖进入静脉血管内的距离, 对皮下组织肌纤维的牵拉损伤少, 针尖直刺入皮下后可直接压迫静脉, 使患者静脉血管稳定性增大, 不至于受针尖冲击而产生较大的位移和滑动, 提高了静脉穿刺的成功率。
2.3 静脉直刺法能够有效提高患者医护满意度
患者对医护人员的信任程度是密切护患关系的重要因素。由于斜刺法对皮下组织纤维和神经末梢的刺激、牵拉和损伤的程度相对较大, 会造成穿刺部位出现外渗、肿胀、疼痛加剧等现象, 易引起患者产生紧张恐惧、面色苍白, 烦躁不安等不良心理反应。静脉直刺法对皮肤血管的损伤小, 不但明显降低了患者的疼痛感觉程度, 还能有效增强患者的信任度和依赖感, 提高了医患间的亲和力。
2.4 影响静脉穿刺直刺法效果的因素
静脉穿刺针头的选择, 光线的强弱程度, 医护人员的心理素质, 静脉穿刺的部位, 进针手法、极度及速度, 患者的配合程度等, 都会影响静脉穿刺直刺法的穿刺效果。
3 结语
总之, 现代医疗卫生条件下, 静脉穿刺是促进患者康复的重要治疗措施, 随着当前人文护理服务观念的转变, 采用直刺法进行静脉穿刺, 能够有效减轻患者疼痛, 对于提高患者满意度、协调护患关系也有着重要的作用。
参考文献
[1]周洪敏.静脉直刺法的观察[J].护理学杂志, 2006.
羊膜腔穿刺术的临床应用 篇9
1 产前诊断中的应用
羊膜腔穿刺术早在上世纪50年代中期即用于胎儿性别鉴定及胎儿Rh溶血性疾病的诊断。1966年, Steele和Breg进行羊水细胞培养及胎儿核型分析成功后, 通过羊膜腔穿刺术获取羊水或胚胎组织成为产前诊断染色体病、基因缺陷及代谢性疾病等最常用的方法, 也是目前最常用的侵袭性产前诊断技术。操作时在超声引导下, 用一根细长穿刺针穿过腹壁、子宫肌层及羊膜进入羊膜腔, 抽取20～30 ml羊水, 操作过程简单, 穿刺前不需麻醉, 不需住院。以往因遗传性疾病行羊膜腔穿刺术多在孕15～20周时进行, 此期羊水大约为180～200 ml, 且羊水中胎儿脱落细胞比例高, 是羊膜腔穿刺的最佳时期。近年来, 由于羊水细胞培养技术的改善, 使得羊水细胞在孕24 周后也能培养成功, 进行染色体核型分析, 因此目前有些医院羊膜腔穿刺可在妊娠15～24周时进行, 基本替代了脐静脉穿刺术在产前诊断中的应用;也有医院报道在孕晚期羊水细胞培养用于染色体核型分析成功的病例。
早期羊膜腔穿刺术 (early amniocentesis) 是在上世纪90年代中期开始应用, 在妊娠9～14周时进行, 抽取的羊水量为每孕周约1ml。此技术为那些因宫颈感染或患有宫颈、阴道肿瘤而不能经宫颈进行绒毛活检的患者提供了新途径。在产前诊断方面, 羊膜腔穿刺术比绒毛活检更有优越性, 但早期妊娠羊膜腔穿刺术的安全性存有争议, 与传统的孕中期羊膜腔穿刺术相比, 其引起的并发症多、流产率高, 且有导致胎足畸形的可能, 故现很少采用。
1.1 诊断染色体异常和基因缺陷
通过对羊水中胎儿脱落细胞培养进行染色体核型分析, 可诊断染色体数目或结构异常, 常见的染色体异常有21-三体, 18-三体, 13-三体等。从羊水细胞提取胎儿DNA, 针对某一基因作直接或间接分析或检测, 可进行遗传病的基因诊断。目前, 国内能进行产前诊断的遗传病有地中海贫血、苯丙酮尿症、甲型血友病、乙型血友病、假性肥大型肌营养不良等。
1.2 先天性代谢异常及其他畸形
通过羊水中蛋白质、酶和代谢产物的测定, 可诊断因遗传基因突变引起的某种蛋白质或酶的异常或缺陷。测定羊水中甲胎蛋白 (AFP) , 对诊断开放性神经管畸形、腹壁缺陷、先天性食管闭锁、十二指肠闭锁及AFP升高有关的畸形有意义。与孕妇尿雌三醇值相比, 羊水中雌三醇值更能准确地反映胎盘的功能及估计异常胎儿的预后, 若羊水中雌三醇值低于347 μmol/L时, 提示胎儿预后不良。
1.3 胎儿血型诊断
取羊水检查血型物质, 可预测胎儿血型, 但此方法仅适用于怀疑ABO血型不合的大部分孕妇, 因为约有20%孕妇为非分泌型, 羊水中无血型物质。
1.4 宫内感染的检测
孕妇有巨细胞病毒、风疹病毒等病原体感染时, 可测羊水中特异性抗体或/和病原体基因, 诊断胎儿宫内感染情况。另外, 羊水中白细胞介素-6水平升高可能与亚临床的宫内感染有关, 产妇易发生流产或早产。
2 用于胎儿成熟度的检查
妊娠晚期行羊膜腔穿刺术取羊水进行相关检测可了解胎儿成熟度情况, 对临床处理措施的选择有一定指导作用。
2.1 胎儿肺成熟度的检查
①羊水震荡试验 (泡沫试验) :取两支试管, 每管中加入95%乙醇l ml, 第1管内加羊水上清液l ml, 第2管内加羊水上清液0.75 ml和0.9%氯化钠溶液0.25 ml, 经垂直强力震荡15～20秒, 静置15分钟观察结果。若两试管液面均有完整泡沫环为阳性, 提示胎儿肺成熟;若仅第1试管液面有完整泡沫环为临界值;若两试管均无泡沫环为阴性, 提示胎儿肺未成熟。此法简单快速, 无须复杂设备仪器, 基层医疗机构即可开展, 是间接估量羊水中磷脂的一种方法。②卵磷脂与鞘磷脂比值 (L/S) 测定:若羊水中L/S比值>2时, 提示胎儿肺已成熟;L/S比值<1.5, 提示胎儿肺尚未成熟, 易发生新生儿呼吸窘迫综合征 (RDS) 。糖尿病孕妇的羊水中L/S比值达2.0时仍有较多新生儿发生RDS, >3.0时表示胎儿肺成熟。③磷脂酰甘油 (PG) 测定:PG占肺泡表面活性物质中总磷脂的10%。妊娠35周后出现, 说明胎儿肺已成熟, 以后继续增加至分娩。PG测定判断胎儿肺成熟度优于L/S比值法, 糖尿病时, 即使L/S值>2而未出现PG, 则胎儿肺仍未成熟。
2.2 胎儿肾成熟度的检查
羊水中肌酐主要来自胎儿尿液, 羊水肌酐值>176.8 μmol/L时胎儿肾成熟, 132.5～175.9 μmol/L为临界值, <132.5 μmol/L时胎儿肾未成熟。
2.3 胎儿肝成熟度的检查
妊娠晚期羊水胆红素值近于0, 通过测定羊水胆红素含量可了解胎儿肝成熟度。
2.4 胎儿皮肤成熟度的检查
胎儿皮脂腺随妊娠周数增加逐渐成熟, 通过测算羊水中含脂肪细胞的出现率可预测胎儿皮肤成熟程度。
3 羊膜腔穿刺注药治疗
3.1 用于胎儿治疗
①晚期妊娠胎膜早破, 母体有并发症而胎儿肺仍未成熟需终止妊娠者, 羊膜腔内注入地塞米松可促进胎儿肺成熟, 也有报道羊膜腔内近胎儿口鼻处注入肺表面活性物质促胎儿肺成熟;②当胎儿生长受限时可在羊膜腔内注入氨基酸治疗;③晚期妊娠羊水过少胎儿无明显畸形时, 可行羊膜腔输液 (amnioinfusion) , 即超声引导下经腹向羊膜腔内输入37℃的0.9%氯化钠溶液或林格氏液, 对胎膜早破者也可以滴入少量抗生素预防感染, 一次输液总量为300～700 ml, 以避免胎体、脐带受压, 预防发生肺发育不良及胎儿窘迫。另外, 增加羊水量后, 可使阴道分娩机会增大。对孕周小于37周者, 可重复治疗。羊膜腔输液对晚期妊娠羊水过少患者是一种快速有效的方法, 但多次羊膜腔输液治疗妊娠羊水过少有发生绒毛膜羊膜炎的可能, 所以要严格无菌操作。
3.2 羊水稀释或置换术
对羊水粪染者, 行羊膜腔灌注, 将羊水稀释可减轻羊水浑浊度, 以减少胎粪吸入的机会。也有学者主张行羊水置换术, 即首次输入0.9%氯化钠溶液300～500 ml后, 放出半量羊水, 然后再重新输入0.9%氯化钠溶液, 如此循环1～2次直至羊水变清或呈微黄色为止。宫腔内存留的液量不宜超过800～1000 ml。羊水置换较羊膜腔输液治疗更彻底, 能有效地降低胎儿酸中毒及胎粪吸入的发生率。
3.3 羊膜腔穿刺放液治疗
对羊水过多有严重症状者, 经超声仔细检查排除胎儿畸形时, 可间断缓慢放羊水保胎以延长妊娠周数。在B超引导下, 避开胎盘胎儿穿刺, 以每小时500 ml的速度放出羊水, 一般一次放液量不超过1500 ml。术时注意无菌操作, 术后给予抗生素预防感染。
4 中晚期妊娠羊膜腔注药引产
对中晚期妊娠有胎儿畸形或其他原因需终止妊娠者, 可给予羊膜腔内依沙吖啶引产, 一般注入依沙吖啶100 mg, 若有应用依沙吖啶的禁忌证且死胎时可注入高渗葡萄糖液。若遇到异常情况如羊水过少、重度子前期患者有大量腹水、双胎羊膜腔注药引产、双子宫患者有一侧宫腔妊娠及妊娠合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤者, 一定要在超声引导下选择羊膜腔准确进针、注药。
静脉穿刺不用止血带的临床体会 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003年7月—2006年7月我院急诊科、泌尿科选择普通输液病人3 000例, 男1 720例, 女1 280例;年龄60岁～70岁。随机分为观察组和对照组, 每组1 500例, 两组病人年龄、病情等比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组采用常规静脉穿刺法;观察组采用无止血带穿刺法。静脉输液部位均为四肢远端浅静脉, 分别由2名具有丰富临床经验的主管护师操作。观察并比较两组病人一次穿刺成功率。
静脉输液无止血带穿刺法 备齐用物, 选择血管, 病人取仰卧位或坐位, 一般取上肢血管, 使肢体重心向下稍垂, 术者与病人角度适宜操作为宜, 一般角度不要大于40°, 用手轻轻摩擦皮肤30 s至1 min, 常规皮肤消毒, 病人握拳, 术者左手绷紧皮肤, 右手持针与皮肤呈15°～30°, 正面或旁侧进针直刺血管, 见针尾部有回血时再沿血管前行约0.1 cm～0.2 cm, 有时静脉压力低, 须用左手食指在穿刺针上2.0 cm处向下方轻轻推压血管方见针尾部回血。穿刺成功后, 嘱病人松拳用胶布固定针头, 调节输液速度, 在操作过程中除不用止血带外, 其他操作步骤与常规静脉穿刺法相同。所选择穿刺血管上方2 cm～3 cm处用食指或拇压迫所要穿刺血管, 以此固定血管, 然后进行穿刺, 余下操作方法与上述静脉穿刺法相同。
2 结果
静脉输液病人采用常规法与不用止血带穿刺输液一次穿刺成功率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
3 小结
