关键词：
微创穿刺手术（精选十篇）
微创穿刺手术 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2008年7月—2013年12月收治的慢性硬膜下血肿患者78例，男63例，女15例；年龄51岁～93岁，平均年龄67.5岁；有明确创伤史52例，头痛、头昏、头晕41例，反应迟钝伴精神症状者20例，癫痫发作者6例；发病时间3周以上69例，时间不确定者9例。
1.2 影像学检查
全部病例均经头颅CT平扫或增强扫描或磁共振成像（MRI）确诊。多数血肿位于额颞顶部，少数波及枕部，其中左侧42例，右侧36例，采用多田公式计算血肿量70～180 m L，平均89 m L，低密度52例，混杂密度18例，等密度8例。中线结构移位<10 mm 41例，10 mm～20 mm 29例，>20 mm8例，全部病例脑室受压变小。
1.3 手术方法
(1)穿刺点位置选择：根据头颅CT或MRI扫描结果，穿刺点一般选择在最大血肿腔层面后1/3处，多位于顶结前2 cm～3 cm左右，选择好穿刺点后常规用记号笔标记。(2)穿刺针选择：采用北京万特福专利器械YL-1型一次性颅内血肿穿刺针，根据头颅CT或MRI扫描图像，测量穿刺点头皮和颅骨的厚度，选择长度介于2 cm～3 cm的穿刺针1根备用。(3)穿刺方法：全部病例均在ICU病房床边监护下进行手术操作，采用镇静加局麻方法，常规剃头，0.5%碘伏消毒术野，铺无菌单巾，2%利多卡因2 m L于穿刺点头皮标记处局部浸润麻醉，电钻驱动穿刺针迅速直接穿刺进入血肿腔。拔出钻芯可见紫黑色酱油样血性液体涌出，穿刺针硬通道则十分牢靠地固定于颅骨上，密封顶盖，侧孔接无菌引流袋后放置与头位水平一致，靠颅内高压自然缓慢溢出，切忌抽吸以防继发颅内出血或低颅压发生。
1.4 术后处理及拔针
术后常规生理盐水每日冲洗血肿腔1～2次，3 d复查头颅CT，见血肿腔引流比较彻底，脑组织大部分膨起复位。一般额部多膨起不满意或残余少量积液、积气，此时可将引流管接负压0.5 kPa引流，利于残液、积气引出，促进额部脑组织膨起复位，但需注意变换头部位置始终使穿刺针位于残液和积气腔内。负压再引流2 d～3 d，第2次复查头颅CT，可见脑组织膨起均满意，拔除穿刺针，针眼可缝合1针，伤口贴包扎即可。
2 结果
本组78例患者，1例82岁高龄术后当天突发大面积心肌梗死，家属放弃治疗出院。术后3 d第1次复查头颅CT，其中52例血肿彻底清除，脑膨起较满意，中线均复位，拔除穿刺针；其余25例脑膨起欠满意，残余积液<5 m L的18例，7例残余积液在5～10 m L之间，有8例伴少量积气，均在复查第1次头颅CT后将引流管接负压0.5 kPa引流2 d～3 d，术后5 d～6 d复查第2次头颅CT,25例脑膨起均满意，仅有4例仍残余极少量积液，均于术后6 d拔除头部穿刺针，平均住院8 d出院。术中及术后未发生新鲜出血、张力性气颅、感染、癫痫等并发症。术后随访3个月～6个月，3例血肿复发，复发率为3.8%，其中1例为再次头颅创伤；1例为术前有脑梗死病史，术后2周自行服用术前阿司匹林及中药活血化瘀药物等；1例为慢性肺纤维化反复阵发性剧烈咳嗽。3例复发患者均再次采用上述微创穿刺方法治愈。
3 讨论
慢性硬膜下血肿的病因尚不完全明确，出血来源和发病机制存在争议尚无统一认识。头部创伤是慢性硬膜下血肿的最常见病因之一，约65%～75%的患者有明确颅脑创伤史[2]。慢性硬脑膜下血肿无自愈倾向，故对于有症状的慢性硬膜下血肿应尽早进行手术治疗[3]，目前常用的手术方法有：(1)传统钻孔冲洗引流术。(2)骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术。(3)脑内镜手术。而颅内血肿微创穿刺清除技术（MPST）治疗慢性硬膜下血肿，不仅手术简便微创，而且克服了传统手术方法需要在手术室内全麻下进行，且易发生脑损伤、颅内新鲜出血、张力性气颅、脑组织复位慢等弊端。本组78例慢性硬膜下血肿患者采用MPST治疗，术后仅有3例复发，占3.8%，远低于刘峥等[4]报道的9.6%。
贺瑛福等[5]认为慢性硬膜下血肿复发的原因主要是：(1)选择钻孔的位置不理想。(2)血肿腔内血凝块或纤维组织有关的片状物质未能彻底冲洗出来。(3)因包膜出血渗出吸收发生机化作用而明显增厚，加之老年人脑萎缩弹性差脑组织膨起困难，并留有空腔等。笔者认为采用MPST针对以上复发因素有以下优势：针形血肿粉碎器的冲洗液呈三维正压球形分布，对颅内血肿腔建立起立体全方位无盲区冲洗网，克服了选择钻孔的位置不理想的问题，有利于术中冲洗干净颅内血肿残腔内的纤溶物质和纤维蛋白降解产物；同时对血肿的内、外膜及有分隔腔的网状纤维亦起到一定的钝性撕裂作用，减少纤维状物质残留机会，从后期引流的冲洗液中可见到白色小碎片状纤维物质即可证明血肿粉碎器冲洗的良好效果。值得注意的是CSDH的血凝块多疏松，针形血肿粉碎器的冲洗液呈正压且具有一定的切割力量，可以起到粉碎血肿的效果，有利于彻底清除血肿腔内血凝块，减少术后复发机会。
促进脑组织复位的一些措施，如术中床尾抬高15°～30°，保持头低位，术后头偏向患侧，不仅利于血肿自行排出，还有利于脑组织快速膨起复位；术后不用甘露醇、速尿等脱水药物，多饮水、进流食和较大量每日输入2 000～3 000 m L低渗液体，可增加脑组织血流量，促进脑脊液分泌及脑组织膨胀复位；对第1次复查头颅CT脑膨起欠满意且血肿腔残余有积液积气的患者，可将引流管接于0.5 kPa的负压吸引，靠负压引流可迅速排除少量残余在硬膜腔内的积液和残气，促使额部膨胀不满意的脑组织快速膨起[6]，从而起到消除残腔的作用，减少术后血肿复发的机会。
综上所述，颅内血肿微创穿刺清除技术治疗慢性硬膜下血肿，创伤小、床边局麻下即可实施、血肿腔冲洗彻底、能较彻底清除残余血肿积液积气，有利于脑组织膨胀复位；此术式具有操作简便、疗效较好、复发率低、并发症少等优点，适合在基层医院推广。
参考文献
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2000:336-338.
[2]胡长林,吕涌涛,李志超,等.颅内血肿微创穿刺清除技术规范[M].北京:人民卫生出版社,2014:227-236.
[3]程化坤,高宏伟,青松文.慢性硬膜下血肿形成机理的电镜观察[J].中华神经外科杂志,1999,15(2):81.
[4]刘峰,陈宏颉,张锡增.锥颅引流治疗慢性硬膜下血肿失败的临床分析[J].中华神经外科杂志,1999,15(1):50-51.
[5]贺瑛福,张广华,李千红,等.难治性及复发性慢性硬膜下血肿开颅手术探讨[J].中华神经外科杂志,2011,27(6):718.
微创穿刺手术 篇2
1 临床资料
各种原因导致脑出血符合颅内血肿微创穿刺引流术指征的病人共计56例，男36例，女20例，年龄37岁～81岁，平均年龄48.62岁。所有患者均经颅脑CT明确诊断为脑出血，其中出血部位分布：基底核区出血28例，外囊区出血10例，脑叶出血13例，出血量30～120mL；丘脑出血3例，出血量15-20ml；小脑出血2例，出血量10～15ml。格拉斯哥昏迷评分(GCS)7分以下43例，8分～12分8例，13分～15分5例；根据患者出血位置及出血量，结合颅内中线偏移情况，分别采取单纯血肿穿刺引流或血肿穿刺引流合并侧脑室引流术，引流时间3 d～10d。
2 护理
术后护理主要从以下几个方面进行：加强基础护理、病情与生命体征的观察、引流装置护理、其他管道护理等。
2.1 加强基础护理
绝对卧床休息，应保持头部中位或略偏向穿刺侧，以便引流；翻身时动作应轻柔，防止大幅度体位改变造成脑组织过度牵拉移位撕裂血管。使用气垫床防止褥疮，每2小时翻身1次，骨隆突处适度按摩，不宜过多过度刺激；保持全身皮肤清洁，定时温水擦浴，偏瘫侧肢体温水擦洗时予以边擦洗边按摩，并适当给予被动运动，促进血液循环，有助于预防静脉血栓形成；每日定时口腔护理；需鼻饲患者的鼻饲液要现配现用，鼻饲前吸痰，鼻饲后30分钟内避免吸痰，以防误吸。
2.2 病情与生命体征的观察
2.2.1 新发症状、意识及瞳孔的观察：术后3天内严密观察是否出现新发症状、意识状态及瞳孔的形态、大小、对光反射。根据格拉斯哥昏迷计分（GCS）判断病人的神志状况，如患者出现昏迷进行性加深、癫痫发作、呕吐、烦躁、鼾声呼吸加重等，均提示可能为脑疝先兆；若病情继续加重，并出现一侧瞳孔忽大忽小或先缩小后放大，光反射迟钝并逐渐消失即提示发生脑疝。以上情况表明病情恶化，可能有严重脑水肿或再出血，应及时告知医生行CT扫描。
2.2.2 生命体征的观察：床旁监护，连续监测体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度。
体温变化对脑出血患者预后影响重大，体温过高会增加脑细胞代谢和氧耗，加重脑水肿，故对于术后病情较重或发病时即昏迷的患者，早期物理降温将脑温控制在28～30℃(测量肛温，脑温较肛温低4℃)最佳，必要时遵医嘱用人工冬眠控制中枢性高热。发热要区分感染性还是中枢性，中枢性发热常常突发高热，体温可直线上升，达40℃～41℃，不伴有生理性散热反应（出汗、呼吸及脉搏增快、皮肤血管扩张等），无感染依据，使用抗生素及解热剂无效，但用氯丙嗪及冰毯降温有效。
病人的呼吸超過30次/分，常提示脑缺氧及颅内压增高，但病人呼吸慢、心率慢、血压升高，也是颅内压增高的表现，以上两种情况均应高度怀疑再出血。
术后12小时内每30分钟监测 1次血压，12～72小时内每1小时监测1次血压并详细记录，若平均动脉压超过130 mmHg或明显高于其基础血压应考虑及时处理。
密切观察血氧饱和度，维持血氧饱和度在95%以上，并与其他生命体征一起评估患者状态。
2.3 引流装置护理
微创血肿引流术后引流装置通常放置3～10d拨管，在术后护理中要注意防止拉扯到引流管而导致非病情原因的再出血；：①单纯血肿引流的引流管最低点低于血肿腔水平引流；脑室内积血引流的引流管高于颅脑穿刺点15cm开放引流；②术后引流管夹闭4h开放，持续引流6—8h，再注入尿激酶液化液继续冲洗一液化一引流；如有血块堵塞，可用手在引流管外向引流袋方向挤捏，必要时用无菌等渗盐水缓慢推注，直到通畅。③引流液的颜色和量是观察的重点，术后引流液多为暗红色陈旧性积血，若暗红色引流液转变为较多鲜红色引流液时应考虑到再出血的可能性；
2.4 颅内感染的预防侵入性操作损伤了穿刺部位皮肤，使皮肤的防御屏障能力下降，反复冲洗血肿也增加了感染的几率。应严格消毒隔离及无菌操作，穿刺处每日碘伏消毒及更换无菌敷料，避免发生感染。保持引流通畅对预防感染有重要意义。
2.5 其他管道护理此类病人在引流管之外往往还有其他多条治疗管，这些管道的护理对病人的治疗也是很重要的。这些管道管理不善将导致各种并发症的发生，在各种感染中最主要的是肺部感染。
2.5.1 气管套管首先要做好呼吸道护理，确保呼吸道通畅，对气管插管、气管切开的病人，湿化、消毒与保持通畅是关键，湿化充分时，即使是没有咳嗽反射的昏迷患者，也能保持呼吸道分泌物引流；痰多患者需要及时吸痰，痰液黏稠者易形成痰栓堵塞内套管，有报道患者吸痰后血氧饱和度情况仍不好者更换套管后好转，就是因为痰栓堵塞了内套管。故应保持气道湿润，定时雾化，加强切口消毒，按时翻身叩背等。
2.5.2 吸氧管一般氧流量控制在2～4 L/min，当患者血氧饱和度下降明显时，可适当增加吸氧量，但应及时告知医生并协助查找原因。吸氧管插入气管套管深度要合理，防治吸氧管脱出，一旦脱出后及时消毒并插入。
2.5.3 胃管该类病人多数神志昏迷，或不能进食，需插胃管保证营养支持，并在必要时行胃肠减压。术后及早经胃管鼻饲能缓解高胃酸，改善胃肠粘膜屏障工，预防应激性溃疡出血；进食前应仔细观察胃管中抽出液体颜色，监测是否有应激性消化道出血。一旦患者能够经口进食就应及早撤除胃管。
2.5.4 导尿管 保持导尿管通畅，防止受压、扭曲、脱出；定时放尿，每日更换尿袋1次，并记录尿量，保持尿量每日大于2 000 mL；尿道口每日用0.1％苯扎溴铵棉球擦洗2次，定时送检尿常规；小便引流不畅时用生理盐水行膀胱冲洗，每日2次。
2.5.5输液管 病情危重患者应使用留置针，保证进针处卫生，合理消毒，如有红肿及时更换；降压药物应有专门输液通道，以便调整；神经内科用药中有较多对血管有刺激性的药物，应密切观察，如出现静脉炎等情况及时告知医生调整用药。
总之，脑出血微创穿刺引流术后病人的护理对于患者预后及生活能力的恢复都有重要意义，应该使相关的护理工作更加系统化，更加有预见性、针对性。
参考文献：
[1]胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创清除术规范化治疗指南[M].北京：军事医学科学出版社.2006，10.
[2] 朱爱民，孙俊芳.微创颅内血肿碎吸术治疗高血压脑出血患者的观察与护理[J].当代医学2010.16（13）：112-113.
[3] 申茂玲，申智慧。微创碎吸术治疗颅内血肿的观察与护理[J].护理园地.2007.4（27）：102.
微创穿刺手术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料:
资料来源于我院在2013年4月至2014年7月收治的高血压脑出血患者60例(血肿量30～70 mL),将其随机分为对照组(30例)和观察组(30例)。在对照组中,男性21例,女性9例;年龄在36～82岁,平均年龄(61.4±2.1)岁;基底节区脑出血12例,脑叶皮层下白质内出血肿18例。在观察组中,男性19例,女性11例,年龄在38～79岁,平均年龄(62.5±2.3)岁;基底节区脑出血15例,脑叶皮层下白质内出血肿15例。所有患者在性别、年龄、病情等资料上不存在显著差异,无统计学意义(P>0.05)。
1.2 临床诊断标准:
①患者有明确的高血压病史,经头部CT检查确诊有急性期脑出血,符合脑血管疾病相关诊断标准。②排除因为血管畸形、动脉瘤、脑瘤卒中、使用抗凝剂引发脑出血的患者和脑疝患者。
1.3治疗方法:
对照组进行微创穿刺术,观察组进行神经内镜微创手术。
1.3.1 对照组:
根据患者情况选用合适的穿刺针,经CT定位在颅骨上锥孔,使用YL-1型穿刺针放置在血肿中心,抽吸出血肿块后使用冰生理盐水进行冲洗。如果血块较多,可使用粉碎器先将血肿块粉碎。首次抽吸的血肿块要低于总量的50%。然后注入1～2万单位的尿激酶,每2～4 h开放一次夹管,每天冲洗2次。术后复查头部CT,适时拔除引流管。
1.3.2 观察组:
第一步,实施全身麻醉,以CT图像为依据确定穿刺点,切开3～4 cm头皮,钻颅骨孔直径为2～3 cm。第二步,将硬脑膜切开,选择合适的血管间隙作为穿刺径路,使用脑穿针和套管建立手术通道。第三步,在内镜下清除脑内血肿,在血肿壁敷设止血纱。第四步,留置血肿腔外引流管,将套管退出,使用明胶海绵填充骨孔,并缝合皮肤。术后根据患者情况拔除引流管,并密切观测患者生命体征,服用药物。
1.4 观察项目和指标:
①观察两组患者的血肿清除情况,血肿清除率=完全清除率+基本清除率。②观察两组患者术后的再出血情况。③观察记录两组患者的预后情况,按照GOS评分标准对预后进行评定:5分为恢复良好;4分为中度残疾;3分为重度残疾;2分为植物状态;1分为死亡。
1.5 统计学方法:
采用SPSS18.0软件进行统计学分析,计数资料采用χ2检验,P<0.05说明具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组在血肿清除情况上的比较:
观察组患者的血肿清除率明显高于对照组,具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 两组在术后再出血情况上的比较:
观察组患者术后再出血率明显低于对照组,具有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.1两组在预后情况上的比较:
观察组患者的预后情况明显优于对照组,具有统计学意义(P<0.05)。见表3。
3 讨论
3.1 高血压脑出血:
对高血压脑出血患者进行手术的目的,在于清除脑内血肿,降低颅内压,从而减小继发性损害,使患者的脑组织血流恢复[2]。如此,就能够降低毒性物质对脑组织的损害,提高患者的生存率,改善预后情况。相关研究表明,实施微创穿刺术的最佳时机在病发后6～24 h,过早实施手术则会增加再出血的可能[3]。而神经内镜微创手术的手术时间更早,有利于患者脑功能的恢复,减少并发症的发生率。
3.2 术后再出血:
对高血压脑出血患者而言,术后再出血是常见的并发症,会加重患者病情甚至导致死亡。其主要原因包括以下几点:手术过早、穿刺定位不准确、血肿抽吸负压大、患者术后血压升高、尿激酶的注射等[4]。使用神经内镜能够提供清晰的环境和图像,清除血肿的过程可直视,从而减少了血管在术后再出血的概率。而微创穿刺不能直视,对血肿出血点无法进行彻底的止血,因此术后再出血率较高。
综上所述,在高血压脑出血患者中,应用神经内镜微创手术治疗方案,治疗效果更佳,术后恢复情况更好,提高了患者的生存质量,值得临床推广。
摘要：目的 对比在高血压脑出血患者中,应用神经内镜微创手术方案和微创穿刺术方案的临床疗效。方法 选取我院于2013年4月至2014年7月收治的高血压脑出血患者60例进行分析,将其随机分为对照组(30例)和观察组(30例)。对照组采用微创穿刺术方案,观察组采用神经内镜微创手术方案。观察两组患者的治疗效果。结果 观察组患者的血肿清除率明显高于对照组,术后再出血率低于对照组,预后情况优于对照组,P<0.05,具有统计学意义。结论 在高血压脑出血患者中,应用神经内镜微创手术治疗方案,具有快速、安全、可直视的特点,治疗效果更佳,术后恢复情况更好,提高了患者的生存质量,值得临床推广。
关键词：高血压脑出血,神经内镜微创手术,微创穿刺术,临床疗效
参考文献
[1]吕洪柱,李旭琴,范铁平,等.用神经内镜微创手术与微创穿刺术治疗高血压脑出血的效果比较[J]当代医药论丛,2014,2(11):80-81.
[2]谢志强,关健雄.神经内镜微创手术治疗高血压脑出血[J].现代中西医结合杂志,2013,32(17):3577-3579.
[3]高凯,蔚竹健,张永亮.微创手术与微创穿刺血肿引流术治疗重症高血压脑出血疗效对比[J].内蒙古中医药,2011,20(9):63.
微创穿刺手术 篇4
【关键词】高血压脑出血；微创穿刺引流术；护理价值 文章编号：1004-7484（2013）-12-7262-02
高血压脑出血具有很大的危害性，临床上通常采用微创穿刺引流术进行治疗，本次研究特就高血压脑出血微创穿刺引流术术后的护理价值进行探讨和分析。
1资料与方法
1.1临床资料选择50例于2011年1月至2013年7月间在我院进行高血压脑出血微创穿刺引流术治疗的患者，其中，女性患者占23例，男性患者占27例，患者年龄范围居于34至81周岁，年龄平均值为（62.3±5.2）岁。全部患者均经临床确诊，头颅CT检查结果显示，2例小脑出血患者，5例脑室内出血患者，9例丘脑出血患者，10例脑皮层下出血患者，24例基底节区出血患者，入院时3例患者深度昏迷、6例患者中度昏迷、15例患者浅昏迷，15例患者嗜睡，11例患者意识清醒。将患者分为对照组和观察组两组，每组各有25例患者，两组患者病情、性别、年龄等差异不具有统计学意义（P>0.05）。
1.2护理方法对对照组患者进行常规护理，对观察组患者进行整体护理，具体如下。
1.2.1一般护理做好病房内卫生清洁工作，定时开窗通风，保持空气流通。取患者平卧位或者侧卧位，避免对穿刺部位产生影响，进行翻身等动作时尽量放慢速度。为了使脑水肿得到有效减轻，待病人清醒后将床头适度抬高。对患者进行营养支持以及氧疗，并进行口腔护理[1]。
1.2.2引流管护理护理人员必须加强巡视力度，做好引流管护理工作，确保引流管的畅通无阻，防止扭曲、受压以及脱管现象的发生。对引流液的数量、性质以及颜色进行细致观察和记录，若引流液颜色呈现鲜红色，则存在脑内继续出血的可能性较高，需要立即通知临床医生并进行对症治疗。做好穿刺部位的清洁工作，定时进行引流袋更换，保证操作过程的无菌性[2]。
1.2.3病情观察对患者的呼吸、脉搏、血压以及体温等进行观察，为了使患者脑组织得到有效保护，必须确保患者体温保持在正常范围内，同时过高血压容易引发继发性脑梗死，因此必须使血压维持在正常范围内，若存在血压升高、呼吸以及脉搏变慢，则出现颅内高压的几率较高，反之则易出现颅内低压，一旦出现上述现象必须立即告知临床医生并进行对症治疗。
1.2.4并发症护理做好卧床以及昏迷患者的皮肤护理，降低压疮发生率；密切观察患者的腹痛、腹胀、大便以及呕吐物颜色、一旦出现异常需要立即进行抑酸药物、止血药物等的应用；通过吸痰、拍背、翻身等方式能夠促进患者有效咳痰，根据患者病情需要决定是否进行雾化吸入或气管切开治疗，降低肺部感染发生率；告知患者避免剧烈咳嗽、大便用力等降低术后出血发生率[3]。
1.2.5康复护理术后指导患者进行翻身、站立、肢体行走等肢体功能锻炼，同时向患者讲解功能锻炼对于改善患者生活质量的重要性和必要性，对失语患者采取音乐、图片、手势等听觉和视觉逻辑法恢复其语言能力。
1.3观察指标对两组患者的护理满意度和并发症发生情况进行观察和比较。
1.4统计学分析本次研究中进行数据统计和分析的专业性软件为SPSS13.0，采用t检测计量资料，采用x2检验计数资料，若P<0.05，则说明差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者护理满意度比较对照组13例患者对护理质量满意，占52%，7例患者比较满意，占28%，5例患者不满意，占20%，护理满意度为80%；观察组18例患者对护理质量满意，占72%，5例患者比较满意，占20%，2例患者不满意，占8%，护理满意度为92%，两组患者护理满意度差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组患者并发症发生率比较对照组2例患者出现再出血，占8%，2例患者出现颅内感染，占8%，并发症发生率为16%，观察组2例患者再出血，占8%，没有患者出现颅内感染，并发症发生率为8%，两组患者并发症发生率差异具有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
作为临床上非常普遍的疾病，高血压脑出血发病突然、病情发展迅速，具有较高的致残率和致死率，严重影响患者的生命安全和身体健康，为了取得理想的治疗效果，在对患者进行对症治疗的同时必须进行病情观察、康复护理等护理干预以推动治疗过程的顺利进行。
本次研究中，对照组护理满意度为80%，观察组护理满意度为92%，对照组并发症发生率为16%，观察组并发症发生率为8%，两组患者护理满意度以及并发症发生率差异均具有统计学意义（P<0.05）。以上统计数据表明，对高血压脑出血微创穿刺引流术患者术后进行整体护理能够使并发症发生率得到有效控制，使患者的护理满意度得到有效提高，降低护患纠纷的发生率，提高患者的治疗积极性，改善患者的身体素质。
参考文献
[1]窦佩娥.微创穿刺引流术治疗高血压脑出血的术后护理[J].海南医学，2010，19（30）：172-173.
[2]饶伟华.微创穿刺引流术治疗高血压脑出血的护理方法分析[J].中国医学创新，2013，3（19）：78-79.
微创穿刺手术 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选择在该院接受治疗的基底节区脑出血患者84例,其中男性56例,女性28例;年龄32~73岁,平均年龄(59.43±10.23)岁;高血压病程4~15年,平均病程(8.92±2.34)年;入院前格拉斯哥昏迷指数(Glasgow coma scale,GCS)评分5~15分,平均(9.55±1.62)分;按照数字表法将84例基底节区脑出血患者随机分为研究组和对照组,每组各42例。研究组42例患者中男性29例,女性13例;平均年龄(58.83±10.72)岁;平均高血压病程(8.95±2.41)年;入院前平均GCS评分(9.63±1.65)分。对照组42例患者中男性27例,女性15例;平均年龄(59.67±10.66)岁;平均高血压病程(8.82±2.43)年;入院前平均GCS评分(9.47±1.63)分。经统计学分析发现两组患者的年龄、性别、高血压病程及入院前GCS平均评分比较差异无统计学意义,具有可比性(χ2/t=0.71、0.82、0.53,P>0.05)。
1.2 方法
(1)对照组:该组患者主要采用常规的保守治疗方式,采用常规降血压(收缩压≤100 mm Hg,舒张压≤160 mm Hg)、脱水、抗感染、支持及对症等治疗;患者入院之后的第7天开始再进行针灸治疗。(2)研究组:该组患者采用超早期微创穿刺引流手术治疗。手术在术前CT指导下,根据CT影像学检查结果,制定血肿穿刺层面,以OM(同侧外耳道至眼球正中连线)线为基准,使用电钻驱动穿刺针,根据血肿部位精确定位切口中点,尽可能地让穿刺针尖达到血肿中心位置处,切口一般为3~4 cm,牵开器暴露颅骨[4]。然后将针体角度加以调整,置入带有导丝的引流管缓慢抽吸血液,直至没有血肿抽吸出之后,再用等渗盐水及0.5‰肾上腺素溶液冲洗,4 h后再次抽吸,每天重复1次,冲洗量根据冲洗液颜色而定,一般最多50 m L。每天均进行CT复查,根据引流管位置及残留血肿量,血肿引流清楚率为90%左右即可将针拔出;必要时通过引流管向血肿腔内注入5000U尿激酶(国药准字H22023050)(3~5 m L等渗盐水稀释),患者入院之后的第7天开始再进行针灸治疗[5]。
1.3 观察指标
(1)病死率:统计两组死亡病例,计算病死率;(2)血肿消散时间:统计两组患者治疗后平均血肿消散时间,并进行比较分析;(3)日常生活能力评分标准(ADL):该标准主要包括如下内容:大便、小便、修饰、用厕、吃饭、转移、活动、穿衣、上楼梯、洗澡等。总分为100分,具体按照评分分为5级,I级:可正常生活。II级:部分日常生活恢复、可自理。III级:日常生活中需要他人的帮助。IV级:长期卧床,但思维意识清晰。V级:处于植物状态[6]。分数越高,效果越好;(4)美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)标准:具体包括凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍及忽视症等项目,而且分数越低说明效果越好。
1.4 统计方法
该研究采用SPSS 13.0统计学软件分析所有数据,计量资料、计数资料进行t检验、χ2检验及u检验,P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组病死率比较
在治疗后,研究组死亡2例,对照组死亡4例,经统计学分析发现两组病死率比较差异无统计学意义(χ2=1.21,P>0.05)。
2.2 两组血肿消散时间比较
研究组平均血肿消散时间为(5.63±2.54)d,对照组平均血肿消散时间为(16.12±3.97)d;经统计学分析发现研究组的血肿消散时间较对照组明显缩短(t=8.92,P<0.05)。
2.3 两组日常生活能力评分比较
研究组治疗后日常生活能力评分等级与对照组相比较差异有统计学意义(u=2.19,P<0.05)。具体结果可见表1。
2.4 两组生存者临床神经功能缺陷评分比较
由表2可知两组患者入时,神经功能缺陷评分比较差异无统计学意义(t=0.82,P>0.05);而在治疗后1个月及治疗后3个月,研究组的神经功能缺陷评分明显优于对照组(t=6.53、4.11,P<0.05)。
注:与对照组比较,aP<0.05表示差异具有统计学意义。
3 讨论
70%~80%的出血部位位于基底节区,血肿附近开始渗出血清和脑组织水肿,导致颅内压增高。而且,近年来又有年轻化的趋势,也是神经外科治疗的重点病种之一,血肿附近开始渗出血清和脑组织水肿,导致颅内压增高[7]。目前一般认为基底节区脑出血患者深昏迷者(GCS 3~5分),特别是血肿量大伴有脑疝者,目前仍缺乏有效治疗,预后不良。故短期内消除患者脑部的血肿将有助于后期的治疗效果,达到减少血肿的分解物对患者脑部神经组织的伤害,促进患者神经功能恢复[8,9]。该文研究结果显示在治疗后,研究组的血肿消散时间较对照组明显缩短(t=8.92,P<0.05)。研究组治疗后日常生活能力评分等级与对照组相比较差异有统计学意义(u=2.19,P<0.05),这表明研究组患者的生活质量明显优于对照组,这与文献报道结果一致。桂心等[8]研究结果显示微创组ADL分级I级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、V级分别为20例、18例、5例、1例、1例,优于保守组的11例、10例、9例、3例、2例(U=8.621,P<0.05)。在治疗后1个月及治疗后3个月,研究组的神经功能缺陷评分明显优于对照组(t=6.53、4.11,P<0.05),这表明研究组的神经功能恢复明显优于对照组,桂心等的研究结果也显示经过早期微创穿刺引流手术治疗后,患者的神经功能缺陷评分明显改善。
综上所述,超早期微创穿刺引流手术治疗基底节区脑出血患者的临床疗效显著,手术风险低,值得临床推广使用。
摘要：目的 探讨超早期微创穿刺引流手术治疗基底节区脑出血患者的临床疗效。方法 该研究方便选取2014年1月—2015年12月福建省第三人民医院神经外科84例基底节区脑出血患者按照数字表法将收治的基底节区脑出血患者随机分为研究组和对照组,其中对照组采用药物保守治疗,而研究组则采用微创穿刺引流术治疗。结果 研究组的血肿消散时间较对照组明显缩短(t=8.92,P<0.05)。研究组治疗后日常生活能力评分等级(I级24例,II级9例,III级4例,IV级3例,V级0例)与对照组(I级13例,II级9例,III级8例,IV级8例,V级0例)相比较差异有统计学意义(u=2.19,P<0.05)。在治疗后1个月[(15.45±1.45)分,(22.87±2.92)分]及治疗后3个月[(6.32±1.29)分,(9.68±1.82)分],研究组的神经功能缺陷评分明显优于对照组(t=6.53、4.11,P<0.05)。结论 超早期微创穿刺引流手术治疗基底节区脑出血患者的临床疗效显著,手术风险低,值得临床推广使用。
关键词：超早期微创穿刺引流术,基底节区脑出血,疗效
参考文献
[1]练晓文,游恒星,邱建东,等.超早期微创穿刺术治疗基底节区脑出血的疗效分析[J].浙江临床医学,2010,12(7):676-678.
[2]赵荣国,王艳霞.超早期微创穿刺引流手术对于基底节区脑出血患者的临床疗效评价[J].中国医药指南,2014,12(12):27-28.
[3]刘昌.超早期微创穿刺引流手术治疗基底节区脑出血疗效观察[J].河南外科学杂志,2015,21(4):90-91.
[4]卓少伟,黄柳军,郭少雷,等.超早期微创穿刺引流术治疗基底节区脑出血55例临床分析[J].岭南急诊医学杂志,2015,20(1):34-36.
[5]余波,崔建忠,史楠,等.超早期微创穿刺引流术治疗基底节区脑出血的疗效[J].实用医学杂志,2012,28(16):2754-2757.
[6]李军,蒋宇,韩秀红,等.超早期微创穿刺引流术治疗基底节区脑出血的疗效观察[J].吉林医学,2016,37(5):1099-1100.
[7]王亮.超早期微创穿刺引流术治疗轻型基底节区脑出血(附41例报告)[J].中国神经精神疾病杂志,2011,37(5):309-313.
[8]桂心,谢小红.超早期微创穿刺引流术治疗轻型基底节区脑出血的临床研究[J].中国基层医药,2012,19(23):3603-3604.
微创穿刺手术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究共选取70例患者, 均为笔者所在医院2010年1月-2014年1月这4年时间内收治并手术的结石患者。将研究对象根据手术方式分为对照组及观察组, 每组35例。对照组中男21例, 女14例;年龄24~58岁, 平均36.6岁;病程2~10年, 平均 (6.3±5.8) 岁;术前结石大小平均在 (2.15±0.64) cm;采用开放性手术方式治疗肾结石。观察组中男22例, 女13例;年龄21~59岁, 平均34.3岁;病程2~9年, 平均 (5.8±3.7) 年;术前结石大小平均在 (2.18±0.66) cm;采用微创经皮肾穿刺碎石方式治疗肾结石。两组患者性别、年龄、结石大小等方面差异有统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组采用开放性手术方式治疗, 采用硬膜外麻醉, 取健侧90°侧卧位, 手术切口选为经第11肋间斜切口[2,3]。将肾脏完全暴露之后可实施取石手术。本次研究中取石手术主要有肾窦内肾盂切开取石、肾盂切开取石、肾实质切开取石以及肾部分切除取石。
观察组采用微创经皮肾穿刺碎石方式治疗, 连续硬膜外麻醉后先取膀胱截石位, 逆行置入输尿管导管行人工肾积水。然后患者取俯卧位, 腹部垫软枕, 使腰背部呈现轻度弓形时手术更易进行。建立F16~F18工作通道, 将输尿管短镜置入肾集合系统, 并进行持续灌洗, 使用钬激光将结石击碎, 用鳄嘴钳夹出或冲出结石碎块[4,5]。
1.3 疗效判定标准
研究将治疗效果分为显效、有效以及无效, 判断方式如下:显效:结石被有效取出, 患者术后未出现不良反应;有效:结石取出后患者术后恢复时间相对较长, 出现了轻微不良反应;无效:结石取出比例较小, 术后出现伤口感染等并发症, 恢复时间较长。总有效=显效+有效。
1.4 统计学处理
采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术状态分析
两组患者手术各方面对比, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。详见表1。
2.2 治疗效果分析
观察组总有效率为94.29%, 对照组为74.29%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表2。
3 讨论
肾结石属于泌尿系统较常见的疾病, 在我国南方特别常见, 占泌尿外科住院患者的40%左右, 临床上常表现为腰疼、血尿、肾积水等[3]。由于肾结石常多发, 且结石容易由肾盂长入肾盏形成鹿角形结石, 给取石带来极大困难, 传统的开放手术无论是肾盂切开取石或肾实质切开取石成功率均不高, 手术出血较多, 且由于术中切口处于暴露状态, 因此更易发生术中感染[6]。故复杂肾结石的治疗一直是困扰泌尿外科医生的难题。过去许多复杂肾结石患者不得不采用保守治疗观察从而延误了病情, 甚至最终演变为尿毒症。而微创经皮肾取石术是近年来用于治疗肾结石的新技术, 通过建立从皮肤到肾脏集合系统的较小通道, 采用钬激光、气压弹道或超声碎石系统击碎并清理结石, 具有创伤小, 取石成功率高, 可重复性强等特点。可多期取石并可结合体外震波碎石, 是目前临床上处理铸形结石的最佳方法。
本研究结果显示, 微创手术方式相对于开放性手术而言不仅治疗效果更优, 且各方面均可减少取石对患者造成的伤害。手术时间方面, 对照组达 (127.0±28.4) min, 观察组仅为 (70.0±11.3) min;术中出血量方面, 观察组仅为 (52.0±34.5) ml, 对照组为 (177.0±43.6) ml, 达到了观察组三倍出血量;住院时间方面, 由于观察组为微创手术, 因此住院 (6.4±1.1) d即可出院, 而对照组则在医院住院接近 (13.9±6.7) d;术后并发症方面, 对照组并发症几率为68.57%, 而观察组仅为31.43%;结石清除率方面, 对照组清除率为74.29%, 而观察组达到了94.29%。对照组有9例无效, 占25.71%;而观察组仅有2例无效, 5.71%。且观察非无效人数分布可发现, 观察组患者更倾向分布于显效程度。进一步说明了在治疗效果上观察组采用的方式能够更有效的减少患者手术后不良反应产生几率以及程度, 减轻不良反应对患者带来的术后不适感。
根据临床经验发现, 微创经皮肾方式在肾结石取净率方面仍存在一些弊端与缺陷, 部分不稳定因素影响了取石效果。深入分析发现, 其效果与穿刺成功率息息相关。建立造瘘通道与穿刺的有效性直接关系到微创法的成功率。在具体手术操作中, 应选用X线来定位, 实现对穿刺点的合理选择, 这种方式更为直观、操作简便且实用性更强。对于手术操作经验不多的主刀医师而言可以在腹腔镜帮助下实施肾穿刺。另外需要注意的是, 在碎石过程中应留置一根安全导丝, 手术中以斑马导丝来替代。这项操作目的在于防止手术中鞘脱出, 在有了安全导丝后可直接在此沿着导丝进入患者肾脏集合系统。否则若没有采用上述操作, 一旦鞘脱出只能重新造瘘, 造成患者不适以及手术风险的提升, 少数情况甚至不得已改为开放式手术[7,8,9]。
综上所述, 采用微创经皮肾穿刺碎石方式取出肾结石相对于开放性手术取石而言更具安全性, 且由于患者术后恢复情况更优, 取石对患者造成的不良影响更少。总之, 微创方式取石的有效性还需相关人员进一步研究, 了解结石特点, 让这种手术方式更有效的应用于临床治疗中。
参考文献
[1]喻德康.开放式手术与微创经皮肾穿刺取石治疗肾结石效果比较[J].现代医药卫生, 2012, 28 (11) :1652-1653.
[2]龚红星.开放性手术治疗肾结石与微创经皮肾穿刺取石效果分析[J].中国当代医药, 2012, 18 (26) :42-43.
[3]易雄飞.开放式手术与微创经皮肾穿刺取石治疗肾结石的效果比较[J].求医问药 (下半月) , 2012, 10 (10:) :483.
[4]刘崇恺, 鲍健.38例微创经皮肾穿刺取石术治疗肾结石疗效观察[J].中国实用医药, 2013, 14 (20) :123-124.
[5]杨仪东.经皮肾镜碎石和开放手术治疗肾结石的疗效比较[J].中外医学研究, 2011, 9 (21) :30-31.
[6]黄栋强.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石效果观察[J].中外医学研究, 2013, 11 (16) :127.
[7]高峰.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石的临床疗效分析[J].中外医学研究, 2013, 11 (21) :23-24.
[8]肖茂林, 刘士贵, 张峻.单通道经皮肾镜超声碎石治疗鹿角形结石的临床研究[J].中外医学研究, 2013, 11 (15) :3-4.
微创穿刺手术 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共12例, 其中男7例, 女5例, 年龄范围45~76岁, 平均年龄55.26±18.61岁。出血部位位于基底节区血肿10例, 枕叶血肿1例, 额叶1例。
1.2 手术方法
所有患者均依照入院CT检查确诊并进行定位, 定位穿刺点, 避开重要的功能区及大血管, 常规消毒铺巾, 利多卡因局部麻醉后, 切开头皮, 用快递颅锥或手摇钻钻孔, 刺破硬膜后, 用14号软硅胶管穿刺血肿腔。于术后12 h复查头颅CT。
2 结果
本组患者穿刺过程中, 第1次穿刺完全偏离血肿5例 (后经调整角度穿进血肿腔) , 穿刺后CT复查证实偏离血肿中心靶点7例。其中不在穿刺点不在最大层面4例, 穿刺方向偏离7例, 进针过深1例。
3 讨论
自上世纪90年代, 颅内血肿微创清除术广泛用于临床后, 在脑出血治疗方面体现出独有的优势, 不但创伤小并发症少, 而且能够显著降低死亡率。掌握好这种技术的方法和适应证是治疗成功的决定因素。目前有许多定位的方法如:依靠脑立体定向仪、331定位法、弦距定位及神经导航定位等。对于大多数基层医院依靠CT检查定位, 进行颅内血肿穿刺术是神经科处理颅内血肿的一项非常实用的技术。它既不需要复杂的立体定向设备, 也不依赖复杂的麻醉条件, 通过CT扫描就能达到理想的定位, 不但操作简单、损伤小, 而且操作时间短、疗效确切, 目前在临床上引用非常广泛。但是如何依据CT进行准确定位是关键, 本组患者多是由于定位不准确, 或穿刺过程中针向发生偏斜从而偏移靶点[1]。
本组患者不在穿刺点不在最大层面有4例, 导致这种情况出现的主要原因是基线位置确定不准确。一般情况下颅脑CT平扫的基线是外眦-外耳道线。但是脑出血往往烦躁不配合检查, 导致扫描基线不准确, 这种情况下我们可以利用头颅的一些显著标志来确定扫描基线, 比如枕骨粗隆、外耳道、乳突、颧弓、额窦、眼球等[2]。本组患者出现穿刺方向偏离的有7例患者, 导致出现这种情况的主要原因是穿刺方向偏斜。为避免此类情况的再发生, 我们的做法是先依据CT片选择最大直径血肿的层面, 距血肿最近位置确定穿刺点A (尽量重要的血管和功能区) , 确定血肿中心O到穿刺点的距离, AO的延长线与对侧颅骨交点为D, AD为穿刺方向, 中线与颅骨的前后交点分别为B、C, 分别测出AB、AC及DB、DC的长度, 依据CT片基线在头皮上定位最大的血肿层面后, 做中线, 定位B、C, 用圆规形有标卡尺确定A、D两点, 从A穿刺指向D。如患者条件允许, 也可在剃头后, 依据CT定位后, 在穿刺点放置标志物, 再次复查CT, 以确定穿刺点位置[3]。进行局部浸润麻醉时不应注射过多, 避免局部头皮肿胀, 导致穿刺深度难以调整, 以及穿刺方向定位偏倚, 若出现肿胀可用手指轻按皮肤, 使肿胀快速消散。如采用颅锥穿刺时, 应在钻颅骨时就确定钻孔方向, 避免因骨孔过细, 无法调整置管方向。如在穿刺过程中出现偏离, 应及时调整, 重新阅读CT, 调整穿刺方向。如术后发现穿刺偏离, 可重新定位再次手术, 如条件允许, 可在完好消毒的条件下, 调整引流管的位置[4]。
总之, 进行颅内血肿穿刺术时, 进行准确的定位是手术成功的关键, 注意对操作细节的把握, 才能达到满意的疗效。
参考文献
[1]胡长林, 吕涌涛, 李志超.颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南[M].北京:军事医学科学出版社, 2006:99-100.
[2]吕云利, 姚向荣, 赵波.微创颅内血肿清除术治疗脑出血50例[D].第四军医大学学报, 2007, 28 (19) :1797-1798.
[3]李占增.简易立体定向穿刺法粉碎清除颅内血肿[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2004, 9 (3) :135-136.
微创穿刺术治疗小脑出血16例 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
16例小脑血肿患者, 男9例, 女7例。年龄19～71岁, 有明确高血压病史12例, 表现为突发眩晕、呕吐、颈项部疼痛, 无偏瘫, 眼震, 站立和行走不稳, 肢体共济失调, 肌张力降低及颈项强直。头颅CT扫描示:小脑半球呈蚓部高密度影, 四脑室脑干受压, 16例小脑出血的患者均出现四脑室脑干受压或梗阻性脑积水, 小脑蚓部出血3例, 半球出血13例, 出血量10～15 ml 9例, 15～20 ml 5例, 20 ml以上2例, 超早期 (6 h以内) 手术6例, 早期 (6～24 h) 手术10例。
1.2 治疗方法
1.2.1 进行手术前, 应对患者的全身情况, 能否耐受手术, 进行严密观察和仔细分析判断。特别是要注意保持呼吸道通畅、血压及颅内压合理控制等问题。目的在于改善患者的基本情况, 使其能顺利完成手术。患者术前应剃头, 清洗干净。急查血、尿常规, 肝肾功能, 输血系列, 血凝四项, 胸片, 心电图。保持呼吸道通畅, 痰多者应及时吸痰, 必要时行气管插管, 防止误吸。有应激性溃疡发生的患者及时下胃管, 进行胃肠减压。控制血压, 应将患者的血压控制在150/90 mm Hg左右, 防止血压过高引起再发颅内出血。术前如病情加重应及时复查头颅CT, 了解颅内血肿及脑组织、脑室的变化情况。物品准备, 包括碘伏, 75%的酒精, 利多卡因, 尿激酶, 肾上腺素, 立止血, 监护仪, 充电式电钻, 穿刺针 (有2.0～7.0 cm不同规格, 直径为3.5 mm) 一套, 根据血肿情况, 选择不同类型的YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针。
1.2.2 先做侧脑室穿刺, 一般首选非优势半球的侧脑室额角, 穿刺点在发际后2.0～2.5 cm, 针尖指向两外耳道连线的中点, 正常深度为4.0～6.0 cm。
1.2.3 如病情允许, 最好在CT引导下定位。采用侧卧位CT扫描, 有利于画出定位线。手术体位:侧卧位, 患侧向上, 头前屈, 由于小脑的可穿刺部位有限, 因此, 穿刺点基本固定, 即在上项线下1.5～2.0 cm和中线旁2.0～3.0 cm交点处, 穿刺方向于矢状面平行, 如蚓部出血, 需要在血肿最大层面CT上确定穿刺方向与矢状线角度, 并投射到患者头部, 穿刺沿着这个角度进针, 一般25°～35°, 穿刺点不能过低, 否则容易滑入颅底, 进入枕骨大孔, 非常危险。
1.2.4 常规碘伏、酒精消毒皮肤, 铺无菌洞巾, 选择合适长度的穿刺针, 针钻一体送入血肿中心, 退下钻芯, 内径3 mm不锈钢穿刺针牢牢固定在颅骨上, 顶端退出钻芯后用盖帽封死, 侧孔接引流管抽吸血肿;血肿部分或大部分呈液态或半固态, 可轻轻抽出大部分血肿;血肿为完全或大部分为固态则难以吸出, 强力抽吸易引起再出血, 加重病情。此时, 可应用震荡手法注入生理盐水在血肿腔融出一小洞, 血肿腔内注入尿激酶2万 U, 之后再加注1.5 ml生理盐水, 将存留在管内液化剂全部注入血肿内, 关闭引流管。4 h后开放引流, 如此每日2次。小脑血肿往往首次不能抽出多量血肿, 但经2～3次向血肿内注入液化剂开放引流后, 多能迅速清除血肿, 血肿清除后延针轴方向徐徐拔出穿刺针。拔出脑室穿刺针, 先提高脑室引流高度, 之后关闭引流, 观察病情无变化即可拔除穿刺针, 穿刺部位加压包扎, 如漏脑脊液, 则缝合一针。
1.2.5 并发症处理 再出血为小脑出血微创穿刺引流最严重的并发症, 约占10%, 分为术中再出血及穿刺术后再出血。术中再出血可用肾上腺素盐水冲洗, 注入立止血, 少量出血可继续引流。如患者病情进行性加重, 复查头颅CT血肿明显扩大, 占位效应明显, 需急诊开颅手术治疗。术后再出血发生几率较小, 仅为1.8%[2]。肺部感染最为常见, 清醒患者鼓励其咳嗽, 昏迷患者, 加强基础护理, 保持呼吸道通畅, 早期气管切开, 预防性应用抗生素, 并根据呼吸道分泌物培养与药敏试验选用有效药物, 足量应用;其次为应激性溃疡, 可引起消化道出血, 使用H2受体阻滞剂预防, 如甲氰咪呱0.2～0.4 g/d, 静脉滴注;雷尼替丁150 mg口服, 1～2次/d;洛赛克 (losec) 20 mg/d;若发生上消化道出血可用去甲肾上腺素4～8 mg加冰盐水80～100 ml口服, 4～6次/d;云南白药0.5 g口服, 4次/d;保守治疗无效时可在胃镜直视下止血, 须注意呕血引起窒息, 并补液或输血维持血容量, 尽量不用激素;肾功能衰竭可见于严重脑水肿长期昏迷者, 应甘露醇与速尿交替, 记出入量, 防止因血容量不足致急性肾衰, 及时复查生化常规, 防止水电解质紊乱。
2 结果
16例患者中2例死亡, 14例好转出院, 平均住院日24 d, 3个月后随访, 均能生活自理。
3 讨论
小脑血肿易致阻塞性脑积水、颅内压增高, 进行小脑血肿穿刺前应先做脑室外引流, 解除脑积水;血肿、脑水肿和脑积水容易导致脑疝形成、延髓受压, 应积极进行微创术治疗。小于10 ml的血肿, 破入脑室引起急性梗阻型脑积水, 出现急性颅内压增高, 仅行脑室外引流。大于10 ml的血肿, 先做侧脑室额角脑室外引流, 一般首选非优势半球的侧脑室额角, 在颅内压基本正常, 生命体征平稳后实施小脑血肿微创穿刺术[3,4]。
小脑半球、蚓部与脑干的桥脑、延髓部位都同位于空间狭小的后颅窝, 第四脑室及出口处, 又是脑脊液循环的重要通道, 由于后颅窝解剖结构呈漏斗型, 小脑半球及蚓部如发生血肿, 占位效应可引起颅内压力增高, 血肿破入第四脑室引起脑室受压变形, 引起梗阻性脑积水, 加剧急性颅内压增高。如不采取正确治疗极易发生枕骨大孔疝引起患者死亡。后颅窝血肿部位深在, 枕项部肌肉厚, 应用开颅手术或钻孔等方法清除血肿, 不但创伤大, 而且操作复杂, 麻醉要求高, 而应用微创清除术治疗, 仅需局麻, 操作简单, 创伤小, 使用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针在电钻动力驱动下直接钻颅进入血肿, 快速建立起清除血肿的硬通道, 应用生化酶技术, 配合技针形血肿粉碎器, 通过正压对液态、半固态血肿进行冲刷、置换及引流, 并将血肿液化剂均匀输送到固态血肿的各个部位, 同时降解固态血肿, 达到快速融碎固态血肿, 引流清除血肿的目的。
参考文献
[1]赵继宗.微创神经外科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2008:367-373.
[2]赵继宗.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2007:527-532.
[3]李浩, 刘鸣, 刘文科, 等.高血压脑出血手术适应症分析及疗效探讨[J].中华神经外科杂志, 2011, 27 (3) :240-243.
微创穿刺手术 篇9
2006～2011年收治高血压脑出血患者327例，对其临床特点及经过微创术治疗后的疗效进行回顾性分析，以期对微创治疗高血压脑出血的临床疗效有更好的客观评价。现总结报告如下。
资料与方法
2006年1月～2011年9月收治经微创穿刺治疗高血压脑出血患者327例，男196例，女131例；年龄33～79岁，平均61.5岁，＞50岁患者292例，＞60岁患者209例；以上患者均有不同程度的高血压病史，发病前有饮酒、劳累、情绪激动、体力活动等诱发因素161例，其中再出血的患者38例。
生命体征：按照GCS评分，3～5分者2例，6～8分者201例，9～12分者114例，13～14分者10例。临床表现一侧肢体偏瘫298例，失语83例，一侧瞳孔散大83例，双侧瞳孔散大60例，入院后测血压均＞150/90mmHg。
CT表现：基底节区出血297例，其中破入脑室105例，顶枕叶出血30例，其中多发出血(＞2个部位)出血27例。出血量估计(长×宽×高×π/6)：15～30ml者101例，30～50ml者206例，＞50ml20例。
手术方法：患者取仰卧位，头稍微抬高，并将头位偏向对侧，置穿刺点于最高位，常规消毒后铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，选择合适长度的YL-1型穿刺针(一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针)在电钻驱动下垂直颅骨平面进针，突破感后拔出针芯，此时如果在血肿腔中心则会有液化的暗红色血液流出，如果血肿腔与脑室相通，则还会有血性脑脊液流出。密闭穿刺口，旋紧螺帽，侧管接引流管，用5ml的注射器反复冲洗血肿腔，每次推注的时候应缓慢，如果抽吸阻力很大应该适当调整穿刺针的方向或长度，不可强行抽吸，防止人为因素导致再出血。部分抽吸血肿后祛除密封盖，插入血肿粉碎针，经粉碎针每次用一定压力注入3～5ml冲洗液(0.9%氯化钠注射液)，利用其射流作用击碎血凝块，使其从引流管流出。最后，通过引流管注入尿激酶3～5万U，并夹闭引流管，4小时后低位开放引流管，促使血凝块液化后自行流出。对于血肿破入一侧或双侧脑室者，也可用该穿刺针行一侧或双侧额角穿刺引流术。此时，则应该将引流管抬高全脑室额角上15cm。在行血肿腔冲洗时如果发现有新鲜出血时，则应用0.9%氯化钠注射液250ml和肾上腺素1mg冲洗止血，同时用药物将收缩压降至适宜水平，直至冲洗液内无出血表现，开放引流，稳定6小时后再液化引流。在微创穿刺术后24小时内应及时复查颅脑CT，了解穿刺针的位置及血肿量的变化，如果穿刺针位置不妥，血肿量无明显变化，可考虑再次穿刺引流。
结 果
本组327例患者经微创穿刺引流术后，存活291例，死亡36例。其中，恢复良好、生活能完全自理82例；好转(意识状态、失语、肢体偏瘫程度较术前好转)177例；无好转或较术前变差32例；死亡36例。血肿基本清除时间：＜3天35例，5天59例，5~7天93例，＞14天104例。
术后并发症，术后再出血82例，肺炎216例，上消化道出血103例，脑积水71例，颅内感染37例，泌尿系感染26例。术后随访3个月～1年，共随访230例患者，其中完全恢复工作52例，生活自理97例，生活需要帮助(不能完全自理)45例，卧床不起但神志尚清楚36例。
讨论
手术时机的选择：基于脑出血后的一系列病理生理改变，目前主张超早期(＜7小时)手术或早期(7～48小时)手术。出血后6～7小时手术，由于此期内病情不稳定，血压波动大，有继发出血的可能，一般不主张在此期内行微创清除血肿手术。7～48小时内手术是基于脑出血已完全停止，血肿不再增大，手术后再出血的可能性小。患者如果病情稳定可选择在3～7天内行微创手术，此时血凝块已大部分液化，术中血肿清除率可达80%左右，缩短了置管时间，减少了尿激酶用量，降低了颅内感染的机会。
手术指征：微创穿刺血肿清除术诊疗指南［1］认为，脑叶出血30ml，基底节区出血30ml，丘脑出血10ml，小脑出血10ml，脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸形性脑室积血者；颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者，都是手术适应证。小脑及脑干受压的症状体征也是手术适应证。本技術没有严格的禁忌证，除非患者处于濒死状态或者有严重的多脏器功能衰竭。
手术技巧：手术者需牢固掌握基本医学解剖知识，有较好的CT片读片能力，熟练掌握颅内血管走形及重要功能区在颅内外的体表投影，避免损伤以上结构。术后及时的做CT检查以了解穿刺针的位置，必要时作出调整。家属要求较高或准确定位压力较大时可在CT室检查床上头部贴上电极等调整标记，术中定位穿刺后复查CT。抽吸过程应缓慢进行，并采取等量冲洗-抽吸的方法，避免减压过快。经侧孔引流管抽吸血肿最好使用一次性5ml注射器采取小负压(0.5～1ml)抽吸，否则易损伤脑组织及周围血管造成出血。相当多病例手术冲洗都会有鲜红色液体流出，使用肾上腺素盐水等止血剂冲洗，大多出血能停止，术后复查CT未见血肿增加。术后并发症的预防及处理：①肺部感染的防治：对于意识障碍患者3～5天内不能清醒自主咳痰者，特别是年龄大者，易出现肺部感染，主张早期在重症监护病房下吸痰、监测血氧饱和度；体弱者使用提高免疫力药物如胸腺肽、免疫球蛋白、血浆等；估计3～5天内不能清醒自主咳痰者早期预防性使用抗生素，以及根据痰培养调整用药；必要时行气管切开，保持呼吸道通畅。②防止再出血：高血压脑出血术后再出血(术后12～24小时等CT复查血肿量增多)是直接影响手术效果的主要原因。
总之，微创穿刺血肿清除术操作简单，术后并发症较少，生存率、治愈率较高，是治疗脑出血较为有效的手术方法，同时可缩短患者住院时间，减轻患者的住院费用及经济负担，且在基层推广起来较容易。因此，这项技术在临床上值得进一步推广与应用。
参考文献
1 王忠诚.颅脑外科临床解剖学［M］.济南:山东科学技术出版社,2001:367-368.
微创穿刺手术 篇10
关键词：脑出血,颅内血肿,微创穿刺
脑出血是脑部损伤中最常见的、最严重的病变之一, 通常为外伤、高血压所致。目前微创穿刺清除术是治疗颅内血肿的有效方法, 该院目前应用此技术治疗2007年6月—2012年6月期间颅内血肿78例, 临床效果良好, 旨在探讨分析微创穿刺清除术治疗颅内血肿的临床疗效, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院收治脑出血患者78例, 其中男42例, 女36例, 年龄38~81岁, 平均年龄48.2岁;均为高血压性脑出血。临床表现:浅昏迷35例, 深昏迷11例, 偏瘫21例, 头疼61例, 呕吐35例。所有患者均于发病后72 h内就诊, 6 h以内31例, 6~12 h间23例, 12~24 h间11例, 24 h以上13例;经过CT扫描确诊, 血肿量20~100 m L。
1.2 治疗方法
所有患者均先行剃头备皮, 然后行CT扫描, 辅助定位穿剌点, 选择血肿最大层面距头皮最近点为穿刺点, 应避开颅内重要功能区及大血管区;测量穿刺点与血肿中心之间的距离, 选择相应长度的穿刺针, 行常规消毒及局部麻醉, 应用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针, 经头皮按预定靶点钻入颅内血肿腔, 拔去钻芯, 接引流管抽吸血肿。抽出液态部分, 首次抽吸少于血肿的50%, 并用等量生理盐水反复冲洗置换血肿, 若遇有新鲜出血可用蛇毒血凝酶1m L+生理盐水100 m L反复冲洗, 待引流液变淡后, 向腔内注入尿激酶2万~4万U+生理盐水2~5 m L, 闭管4 h后开放引流, 1~2次/d。术后24 h复查头颅CT, 确认血肿残余量并保证明正确针位。根据CT结果进行再次注药及排血, 直至血肿完全清除后拔除引流管。术后给予常规止血药, 小剂量脱水剂[1], 2~3次/d, 仔细观察患者体征, 必要时同时给予抗感染治疗, 防止并发症发生。
1.3 疗效评定标准
按照术后3个月患者日常活动能力分级[2], Ⅰ级:基本痊愈, 患者生活完全恢复正常;Ⅱ级:患者病情显著进步, 部分功能恢复, 可独立进行日常生活;Ⅲ级:患者病情有一定进步, 日常生活尚需家帮助, 可借助外力行走;Ⅳ级:病情无变化, 日常生活不能自理;Ⅴ级:病情恶化, 植物状态生存。Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级为临床有效, Ⅳ级、Ⅴ级为临床无效。
2 结果
该组78例患者均穿刺治疗成功, 血肿基本清除时间为1~5 d, 血肿完全清除75例, 清除率96.2%, 3例患者因发病72 h入院, 穿刺引流7 d后仍有残留, 且症状无好转, 改行骨瓣开颅血肿清除术, 无死亡病例。术后随访3个月, ADL分级:Ⅰ级29例, Ⅱ级25例, Ⅲ级11例, Ⅳ级8例, V级5例, 总有效率83.3%。
3 讨论
颅内血肿是导致颅内压升高的主要因素, 严重威胁患者生命, 只有尽快将患者脑部的血肿清除, 解除压迫, 阻断恶性循环, 才可以有效降低颅内压、降低病死率, 是临床成功抢救患者的关键[3,4]。临床研究表明内科保守治疗只对出血量较少的患者有效, 出血量大者效果不理想, 传统的开颅手术需要进行长时间的麻醉手术, 技术要求高, 手术耐受性差, 存在一定风险, 术后病死率高达20%~65%, 生存者致残率达40%以上, 而微创颅内血肿清除术是目前临床广泛应用的一种清除血肿有效手段, 其治疗效果显著, 血肿清除率高, 对于出血量多、多部位脑出血都有良好的适应性[5,6]。该组78例患者均CT监视下操作完成, 均穿刺治疗成功, 患者颅内血肿基本清除的时间为1~5 d, 清除率96.2%, 术后随访3个月, ADL分级:Ⅰ级29例, Ⅱ级25例, Ⅲ级11例, Ⅳ级8例, V级5例, 总有效率83.3%。
微创颅内血肿清除术较传统开颅手术相比患者耐受性好, 有显著疗效, 但临床手术时间是关键环节, 有研究表明发病后6~12 h是微创手术的最佳时间, 因血肿早期出血尚未停止, 自身的凝血机制作用还不能充分发挥作用, 手术会导致患者再度出血, 加重病情;手术过晚会导致与血肿面接触的脑皮细胞层发生伴随红细胞浸润性坏死, 同时还会导致颅内压增高, 增加手术难度[7]。另外在手术过程中, 在患者进行穿刺定位时, 要避开重要功能区;抽吸血肿阶段, 笔者认为手法一定要轻、柔, 动作幅度不宜过大;吸取血肿时要适量, 避免一次性多抽或空抽, 且速度不宜过快, 抽吸血肿时速度要均匀缓慢, 应避免颅内压力骤然下降, 应根据实际情况分多次抽取血肿, 每次抽取血肿总量的1/3~1/2, 切记单次抽吸血肿量不得超过总量的50%, 每次抽血后根据颅内压具体情况, 注入少量的生理盐水, 同时应随时复查CT, 及时掌握残留血肿的部位、体积等, 每次稳定颅压并控制好患者血压, 避免再出血。该组有3例患者发病72 h入院, 穿刺引流后发生再出血, 引流7 d后仍有残留, 且症状无好转, 改行骨瓣开颅血肿清除术, 术后效果不佳, 术后日常活动能力分级均为V级。
微创颅内血肿清除术是全程CT监视下操作完成, 能保证操作人员准确定位, 视野清晰直观, 能最大限度避开重要功能区域, 避免手术过程中发生意外, 并能直观的掌握患者颅内血肿量、血肿部位, 穿刺成功率高, 从而能够保证手术快速地清除血肿, 降低患者血肿部位对周围脑组织的影响, 并能有效扩张脑室, 使颅内血液循环得到明显改善, 降低脑神经因水肿、低氧等症的破坏程度, 有利于神经功能的保护[8], 提高治疗效果。
综上所述, 微创清除术治疗颅内血肿, 定位准确, 手术时间短, 对患者损伤小, 并发症少, 穿刺成功率高, 且全程CT监控, 操作简单安全, 疗效确切, 值得在基层医院中推广应用。
参考文献
[1]毛桂康, 夏金, 韦程, 等.微创颅内血肿清除术治疗自发性脑出血的疗效观察[J].中外医学研究, 2011, 9 (31) :27-28.
[2]唐桂益, 石家庆, 吴国财.微创清除术在救治高血压脑出血中的应用[J].右江医学, 2009, 37 (2) :196-197.
[3]余朝辉.难治性气胸合并重度肺气肿38例行单侧肺减容手术的疗效探讨[J].中国医药指南, 2012, 10 (15) :213-214.
[4]易振恒.微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血95例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志, 2011, 14 (23) :78-80.
[5]魏文化.微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血65例临床观察[J].中国实用神经疾病杂志, 2011, 14 (8) :71-91.
[6]刘军, 陈保东.微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床观察[J].中国误诊学杂志, 2007, 7 (27) :6496-6497.
[7]戴芹.微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床观察[J].中国当代医药, 2010, 17 (35) :178-179.
