护理记录与护理安全（精选十篇）
护理记录与护理安全 篇1
1 资料来源与方法
从我院2006年1月～11月归档病历中随机抽取各科病历20份,其中一般护理记录单和特殊护理记录单83份,记录次数396次.按照《护理文件书写要求》和各科诊疗护理规范,专科护理常规为标准,护理记录中存在其共性记录缺陷如下:
2 缺陷表现
2.1 无意义记录
记录中缺少患者住院期间护理过程的观察描述,不能反映病人有什么护理问题?采取什么护理措施?有什么护理效果?如:诊断为右足第二趾骨骨折石膏固定术的病人,住院21天,7次护理记录中有三次为“该患日间精神状态良好,生命体征平稳”的字样。缺少患者住院期间石膏护理,患肢抬高,观察患肢血运,协助患者做好生活护理和心理护理的必要措施,护理效果分析及健康教育情况。
2.2 随意省略
记录中多次出现随意省略特殊用药药品名称,剂量,浓度,用法和各种引流管名称。例1:病人术后给予三组静脉通道维持静点,术后第一次护理记录为“甘油,肝素,多巴胺组”静点通畅;例2:病人术后给予腹腔引流管,持续胃减压,留置尿管,低流量持续吸氧护理,而术后第一次记录中写“保持各引流管通畅”。
2.3 专科护理记录缺陷
记录中不能反映疾病的专科特点,不能清晰地得知有价值的观察及评价记录。例1:剖宫产术后病人,术后第一,第二天记录中无阴道分泌物,子宫回缩,排气,刀口情况描述和产生一般性专科指导。
2.4 一致性缺陷
记录中多次与医嘱不相符,如果一旦出现纠纷或事故,护士就得负100%责任。例1:在六联观察记录中,6次给病人口服心痛定100mg,而无医嘱。例2:记录中嘱病人按时口服药物治疗,而医嘱无口服药物记载。
2.5 护理告知记录缺陷
记录中不能体现护士在一般患者入院,术前病人指导,特殊操作前后,发放口服药物时对患者履行告知制度记录情况。例1;在医嘱中5种口服药物,在住院期间6次记录中未指导和告知病人如何正确服药,药物不良反应,药效观察评价情况记录。
除此之外,还有应用特殊抗凝药,利尿药,强心药,止血药等无药物使用效果观察记录;各种引流管引出物的色、量、气味等有意义的观察记录;病人入院第一次记录与医生记录相同,根本不能反映入院后对病人采取的必要护理措施和告知义务记载,未体现因病施护,因人施护、因需施护的原则。
3 缺陷分析与整改建议
3.1 法律意识淡漠
不能充分认识护理记录在医疗法律纠纷举证倒置的重要作用,为完成记录次数而记录。因此,护理人员提高法律意识,在执业中严格遵循护理技术操作规程各种诊疗护理规范,并把执业活动过程科学地记录在护理记录中,成为可靠的法律依据。
3.2 护理人员书写护理记录能力有限
首先,基础理论与专科理论不能有机地结合,深入病房时不能与患者进行有效的沟通,巡视时不能观察到有价值的临床症状与体征,影响了护理记录书写质量。
其次,新护士毕业后未经过严格的专科培训和临床指导就开始单独值班,老护士的记录中很大部分还渗透着总结式交班报告形式,记录千篇一律,不能反映疾病护理的整体过程。
因此,提高护理人员书写能力势在必行。1)转变护理理念,开展多种形式的讲座、培训、考试、考核、提高认识,面向服务群体,在“人性化服务”中摆正自己的位置。2)加强书写基本功训练,掌握书写原则、内容、方法的同时还要学习人文,社会,文化等综合学科知识,以丰富记录内涵:3)树立护理人员的责任意识。护士长应根据病人的实际情况,亲自指导下级护理人员,如何运用护理程序、常规和制度,解决护理问题并进行效果评价,督促护士勤巡视,勤深入,勤沟通,从而树立护理人员的责任意识,使制度和常规得以真正落到实处。
3.3 管理者监督检查和质量控制力度不够
护理质量与安全管理会议记录 篇2
时间：
地点：门诊楼会议室
参加人员：院领导、护理部成员、各科室护士长 会议主题；护理质量分析、反馈与持续改进会议
一、科室护士长代表发言，内容为①科室在护理服务中存在的问 题和下一步计划：②目前科室质控开展情况，结合专业特点制定持续 改进项目。
（一）肿瘤科护士长：
1、年轻护多，经验不足，知识欠缺。
2、急救技能差，需组织培训。
（二）心脑科护士长：
1、存在问题：一是年轻护士经验不足，对器械维护不当。
2、加强护理质量管理，持续质量改进项目。
（三）妇产科护士长：
1、结合科室实际，积极开展新项目，提高护理质量，降低并发症。
2、存在问题护士主动服务意识不够，健康教育不到位，护患沟通不 到位、无菌观念不强、创新理念不够。
（四）脾胃病科护士长：
1、存在问题：护士主动服务、主动巡视不到位, 穿刺技术有待提高。
2、下一步抓服务，严格执行分级护理制度，严密观察患者病情.3、持续质量改进项目——提高穿刺技术
（五）糖尿病科护士长：
1、存在问题：标本采集核对不到位.2、人人参与质控，分组质控，由组长监管，每月总结。
3、计划：加强培训、完成内科护理常规
5、持续质量改进项目—一提高健康教育知晓率.（六）外科护士长：
1、存在问题：巡视不到位、出院指导不到位、护患沟通不到位、卫 生处置不到位、执行单签名不及时。
3、质控按照种室计划每月进行，及时总结。
1、持续质量改进项目
3、质控按照科室计划每月进行，及时总结。
4、持续质量改进项目——指导病人早期下床活动，预防静脉血栓。
（七）手术室护士长：
1、存在问题：一是年轻护士证合手术不主动一描能的用峰部，从 基础做起。二是器微维护不当一指施对设备的维产进行培。
2、加强手术室护理质量管理，每月有质控重点，每季度全面检查。
3、深化优质护理服务，加强手术病人人文关怀，做好护患沟通。
4、持续质量改进项目。
二、副院长总结：
1、各科室能够找出问题，制动具体措施，而且可操作性较强。
2、优质护理服务强调病人的就医感受，要以病人为中心来改进我们 的服务。
3、科室质控护士长是关键。加强关键环节和特殊病人的管理
4、各种室的共性问题是沟通不到位，下一步加强培训，反复强化。
5、加强带教、转科、新上岗人员的规范化培训。
基层医院护理记录存在的问题与对策 篇3
关键词：护理记录；问题； 对策 【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0162-01
1 护理记录存在的主要问题
1.1 表格未发挥作用。能用字母代码在表格内记录的内容不在表格内体现，而用文字表述于"病情变化、护理措施及效果"栏。已在表格内用字母代码体现的内容在"病情变化、护理措施及效果"栏重复书写。
1.2 专科特点体现不够。如一位右股骨颈骨折病人，病人入院后的第一次护理记录仅有生命体征及一般情况，而无右侧股骨颈骨折等相关病情的记录，随后病人行床边右侧胫骨结节牵引术，也无记录。
1.3 缺乏必要的观察记录。患者有肺水肿，护理记录中看不出相应的观察表现。气管插管、静脉置管术毕未观察并记录插管深度。
1.4 护理措施不到位：一位患者的WBC1.4×109/L，护理记录中无保护性隔离措施；一位79岁重度贫血患者，未对跌倒危险性进行评估、告知，也无预防措施。
1.5 措施依据不充分。一位患者18:00BP180/100mmHg, 21:22患者诉头痛，护士未给患者测血压，直接遵循医嘱给蒙诺1片口服。
1.6 不符合实情或不合乎规范。非抢救病人临时医嘱执行时间与医嘱开出时间为同一时间；记录时间与执行时间不一致。如临时医嘱体现11-8-15:00立即执行西地兰0.4mg静推，而护理记录却为"11-8-13:00予西地兰0.4mg静推"，如发生医疗纠纷可引申为护士没有及时给药，病情得不到有效控制而导致患者死亡。
1.7 将医嘱作为护理措施，而缺乏对药物效果和不良反应的观察。如"遵循医嘱给硝酸甘油10mg加入液体静点"，而无血压监测及静脉滴注该药时应向患者交代注意事项。
1.8 医护记录不一致。如一位阑尾炎患者入院方式医生记录为 "轮椅"，而护理记录为"步入"；还有死亡、抢救时间与医生记录不一致。
1.9 重要护理操作未体现关键步骤。如：鼻饲患者，只记录插入胃管长度，未检查盘旋口中，验证是否插入胃中等关键环节。
1.10 护理记录不全面。躁动患者未体现安全保护措施、观察内容及相关健康宣教。
1.11 不能体现真实性。在检查中发现护理记录一人重抄，多人签名，补改护理记录，出现缺什、补什么，按自己的需要修改护理记录，一个人的笔迹完成不同班次的护理记录，且有代签名等现象。
1.12 护理记录缺失。护士执行了危重患者护理的医嘱，却没有记载危重患者的记录。手术患者当天及术后应连续3天记录，发现手术当天三班有记录，后两天却无记录。
1.13 护理记录欠连续性。如病人16:40pm高热给予物理降温，小夜班及大夜班无连续监测体温的记录和护理措施，只在体温单上显示体温的变化。
1.14 护理记录未体现转出及转入。一位附件炎患者2-8-16:30入院，2-9-4:30腹痛加剧伴有高热，经外科会诊，诊断为阑尾炎，需急诊手术，只在病情变化护理措施栏记录了病情变化，未记录转出妇科及转入外科情况。
1.15 漏项。护理记录漏项常见的问题有：如护理级别、诊断等。
1.16 语言不规范，字迹潦草，难于辨认，逻辑性差，涂改一篇超过三处。
2 提高护理记录书写质量的措施
2.1 加强学习与培训:加强专业理论知识的学习与培训，定期组织全体护理人员学习护理文书内容，使其掌握标准。加强专业知识学习和语言文字的书写基本功训练。
2.2 学习医疗法律法规相关知识，规范护理行为及自我保护意识。护理部应开展护士法律知识教育，组织护士学习《医疗事故处理条例》及《病历书写规范》，使护士认识到依法行医、规范操作的重要性，认识到护理记录在举证责任倒置中的重要性，增强责任感，提高护理人员的法律、自律和职业规范意 识，认识到护理记录的重要性，重视护理记录的书写。
2.3 加强护理记录质量的监控，分层管理，层层把关。 为落实环节质量控制，由护理部、病区护士长和护理质控员组成三级质控体系。护理质控员每天查，护士长每周查，护理部不定期查，做到全面质量控制。护理部将发现的问题反馈到各病区护士长处，由护士长逐一落实并纠正，对存在的共性问题在护士长例会上提出，共同讨论，制定出相应的统一标准，提出可行性改进措施。同时，为了落实终末质量控制，建立归档病历护理文书核查本，有病案护士对每一份准备归档的护理文书认真检查登记，统计护理文书合格率，做到不合格的护理文书不予归档。
2.4 建立护理记录问题登记本，于绩效工资相关。 科室内建立质量控制登记本，质控员将每次对护理记录质控的情况按不同的项目登记，并报告护士长，护士长利用晨会向全科室护士通报质控情况，并进行总结分析，对存在的问题组织全科护士进行讨论，并予以纠正。护理部每月做一次统计，按规定进行奖惩，和每月绩效工资挂钩。
2.5 加强医护沟通与合作。质量控制要求护理记录对患者的护理过程、措施与医生保持一致，促使医护加强沟通与合作及时为医生提供准确信息，使医生对护士工作的满意度有明显提高。
3 小结
护理记录贯穿于护理工作的全过程，是护士严密观察病情变化、严格执行医嘱、采取护理措施、实施护理手段客观的、真实的记录，也是重要的法律依据。在实际工作中有些护士护理措施已执行，却未及时记录或忘记记录，有的因业务知识不扎实而遗漏主要信息或不知如何具体描述。因此护士必须了解规范书写护理记录的重要性，通过实际讲解及规范要求，使护士在护理记录中能做到按护理程序要求，切合实际记录，把有意义的信息记录下来，尽量做到记录内容精准。牢固树立安全防范意识，强化重在预防，加强护士业务素质培训，增强责任心，提高护士的主管能动性。护士长定期检查并对护理记录中存在的问题进行分析、总结、整改、反馈、评价，从中吸取教训，改正不足。通过对护士法制教育，加强护理病历质控，加强重点环节安全管理和护理管理的持续质量改进等措施，使护士真正认识到护理记录的重要性，在护理记录书写方面得到全面提高。能从法律角度思考问题，加强自我保护意识，预防护患纠纷。
参考文献
[1] 《护理文书书写基本规范》主编凌云霞 杨顺秋.P185-189北京:军事医学科学出版社，2010.2.
护理记录书写缺陷分析与对策 篇4
1 调查方法及结果
如何提高护理记录的书写质量，使记录更客观、真实、准确、及时、完整[1]，本文随机抽取护理记录852份，逐一进行检查分析，共查出143处护理缺陷。见表1。
2 缺陷原因分析
2.1 护理记录字迹潦草、涂改、错写、漏写
《医疗事故处理条例》第二章第九条明确规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历。”护理记录中刮、涂现象比较普遍，一般病房护士存在倒班轮休现象，有些护士不能天天在岗，加上护士法律意识、自我保护意识淡薄，存在当班护理记录过程中如不慎出现笔误，考虑到下一班护士誊抄，就出现了刮、涂现象;当涂改多时，需重新记录时，出现代誊抄多班次记录，甚至代签名，这严重影响了护理记录的真实性。有时字迹潦草以至于无法辨认，有时错写，多发生在患者多、工作忙时，为节省时间而为之。例如：1例外科术后患者术日晚难以入睡，医嘱：地西泮10 mg im，护士则在护理记录中错写为100 mg。早晨交班时发现笔误，予以及时更正。
2.2 记录内容过于简单、不准确
由于护理人员工作量大，每天疲于做各种治疗，普遍存在记录力求简单，“少写为妙”的思想，对护理记录的重视不够，致使记录内容简单、欠准确。如意识、瞳孔、生命体征的变化，外科患者的排便、排气情况以及伤口渗血、引流管引出液体的色、量、性质及管道通畅情况;对诊断治疗有重要参考价值的信息和一些特殊的治疗措施及药物应用等缺乏详细记录。
2.3 记录无连续性、不及时
护理记录是护士对患者住院期间护理过程经常性、连续性的记录，以客观资料作为法律性文件举证。而护士的证据意识仍较薄弱，难以应付举证责任倒置的新形势[2]。个别护士在工作中重视操作，记录时粗心大意，不能真正做到“记自己所做的，做自己所写的”。如留置导尿管患者遵医嘱予以拔除尿管后能否自行排尿?排尿有无异常?又如：1例老年患者进食冷牛奶，出现食饵性腹泻4次，当班护士未及时记录，夜班护士记录后出现内容不连贯。
2.4 病情记录内容未突出重点问题
临床护理工作中，护士要根据患者的护理级别、病情及所采取的护理措施来书写护理记录，应根据专科特点及患者客观情况书写，应充分体现出个体化的护理，不能千篇一律。检查中发现14处缺少针对性护理措施，而是摘抄医疗病历中的病情变化，原因可能是缺乏必要的专科理论知识，不了解各种疾病的观察重点，未真正理解护理记录的作用和意义。
2.5 医护记录不一致，未使用医学术语
当医护记录的内容、时间不一致时，在举证时医护记录的真实性将受到质疑。医生记录“患者治愈出院”，而护士记录“病情好转出院”;护士记录“给予……治疗”，而事实是护士遵医嘱执行治疗，在记录中应明确“遵医嘱……”，分清法律责任。特别是危重患者的记录，抢救患者时的用药时间、剂量、病情变化、治疗护理措施、具体死亡的时间与医师记录不一致。
检查中发现10处使用医学术语不恰当，如：“高热惊厥”记录为“高烧抽风”，“意识清楚”记录为“神清”等。
3 对策
3.1 加强护士业务培训，提高护理记录能力
(1) 组织护理人员学习护理文书书写规范，要求各级护理人员应以科学的态度认真书写护理记录。将书写认真，记录及时、完整，符合规范要求的护理记录作为范例，进行展览、讲评，达到相互交流，共同提高书写水平的目的。
(2) 加强护士书写能力的培训：护士如何把患者的病情及其变化、护理措施等，用精炼、准确又符合医学术语要求的词句表达在护理记录中，这在医疗纠纷增多的今天显得越来越重要。临床出现护理记录不真实、质量不高，反映出护士运用护理程序为患者进行护理的能力不够和专科护理知识的缺乏[3]。针对这种情况，护理部、科室将专科护理知识、专科业务查房作为重点培训内容，让护士学会运用护理程序对患者进行护理，使护理程序在护理记录中得以体现，让护士掌握各科疾病症状、体征、治疗和护理等。
3.2 加强巡视，完善护理记录
勤观察是写好护理记录的重要前提。护理记录的原始素材源于患者，是由护理人员不断深入病房，用感觉和视觉等感官所收集的患者资料，绝不是凭空想象就能写出高质量的护理记录。既要重视定向观察，如：特级、一级护理、术后护理等，更要重视巡视和随机观察，它是病情观察的主要途径，也就是在临床护理过程中偶然引起我们注意的一些现象———患者心理、行为上变化的观察，这些最易启发我们发现护理问题，制定出具体的护理措施并加以落实。因此，将护理观察(患者主、客观情况)和具体的护理活动作为护理记录的重点，不仅符合实事求是的工作原则，而且记录更为重点突出。理论知识丰富的护士可据此结合护理诊断进行记录，理论知识较差者也可通过记录患者的症状、体征以及具体采取的护理活动来完成护理记录，避免了重复性的书写记录，保证了护理记录的连贯性、针对性。
3.3 加强医护沟通，防范医护记录冲突
医护记录不一致，主要是因为医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的。在工作中，医护人员应在认真询问病史，加强查房、巡视的基础上，按规定完成病历书写和护理记录的书写。护士在发现与医生的记录不一致时，主动找医生核实，避免医护记录相冲突，从而保证医护记录的一致性和真实性。
3.4 加强护士法律知识的学习，增强自我保护意识
护理部组织全体护士认真学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《山西省病历书写规范》等，通过典型案例的分析，并把相关知识纳入考试内容，让护士充分认识到在日常工作中有许多潜在的法律责任问题，从法律的高度认识到护理记录的重要性，从而规范自己的书写行为，提高自己的法律意识，保证护理安全。
3.5 加强对护理记录书写质量监控工作
护理部及护理质量控制小组定期检查护理记录单的书写情况，发现问题，及时纠正;护士长对本科室护理记录的书写要随时检查、指导，并经常进行考核;制定可行的量化管理制度，将护理记录的书写质量与护士的奖金挂钩，引入奖惩机制，以调动护理人员的积极性，保证护理记录的书写质量。
摘要：目的分析护理记录书写过程中存在的问题, 查找原因, 规范护理记录的书写。方法随机抽取852份护理记录进行检查分析。结果护理记录单中主要缺陷为:记录简单、不准确;内容缺乏连续性;病情记录未突出重点;医护记录不一致;未使用医学术语。结论加强护士业务素质培训, 做好医护有效沟通, 加大质量监控, 提高自我保护意识, 以提高护理记录书写质量, 保证护理安全。
关键词：护理记录,缺陷,分析,护理安全
参考文献
[1]李和平, 李梅, 等.病历书写规范[M].山西科学技术出版社.2003, 227～233
[2]张优琴, 章亚娟, 钱萍萍, 等.举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析[J].中华护理杂志, 2004, 39 (3) :201
护理记录与护理安全 篇5
护理质量与安全管理委员会会议
时
间：2015年12月27日15:00 地
点：门诊三楼党员活动室
参加人员：院领导、护理部成员、各科室正护士长 会议主题：1护理质量分析、反馈与持续改进会议
主持人：
徐美香
一、科室护士长代表发言，内容为①科室在护理服务中存在的问题和下一步计划；②目前科室质控开展情况，结合专业特点制定持续改进项目。
（一）急诊室护士长：
1、年轻护士多，经验不足，知识欠缺。
2、急救技能差，需组织培训。
（二）手术室护士长：
1、存在问题：一是年轻护士配合手术不主动——措施每周培训，从基础做起。二是器械维护不当——措施对设备的维护进行培训。
2、加强手术室护理质量管理，每月有质控重点，每季度全面检查。
3、深化优质护理服务，加强手术病人人文关怀，做好护患沟通。
4、持续质量改进项目——提高腔镜器械的管理。
（三）妇产科护士长：
1、结合科室实际，积极开展新项目，提高护理质量，降低并发症。
2、存在问题:护士主动服务意识不够，健康教育不到位，护患沟通不到位、无菌观念不强、创新理念不够。
3、要求让年轻护士外出进修学习。
4、洗澡室改建问题。
5、提高助产质量，提高产房人员抢救能力。
6、持续质量改进项目——降低会阴侧切率、提高护士素质、提高产妇满意度。
（四）儿科护士长：
1、存在问题：护士主动服务、主动巡视不到位，操作中问候少、护理人员配备少、穿刺技术有待提高。
2、下一步抓服务，关爱患儿，严格执行分级护理制度，严密观察患儿。
3、持续质量改进项目——提高小儿穿刺技术（培训、指导、注意沟通交流）。
儿科护士压力大、收入少，儿科护理工作风险高，请领导提高儿科护士待遇。
（五）内科护士长：
1、存在问题：标本采集核对不到位、培训效果不佳、文化建设需加强。
2、人人参与质控，分组质控，由组长监管，每月总结。
3、计划：加强培训、完成内科护理常规——选派护士外出进修。
5、持续质量改进项目——提高健康教育知晓率、提高鼻饲患者的护理质量。
（六）外一科护士长：
1、存在问题：巡视不到位、出院指导不到位、护患沟通不到位、卫生处置不到位、执行单签名不及时。
2、申请护士进修学习。
3、质控按照科室计划每月进行，及时总结。
4、持续质量改进项目——指导病人早期下床活动，预防静脉血栓。
二、副院长总结：
1、各科室能够找出问题，制动具体措施，而且可操作性较强。
2、优质护理服务强调病人的就医感受，要以病人为中心来改进我们的服务。
3、科室质控护士长是关键。加强关键环节和特殊病人的管理
4、各科室的共性问题是沟通不到位，下一步加强培训，反复强化。
5、加强带教、转科、新上岗人员的规范化培训。多渠道、多种形式。
6、下一步护士长完善护理常规，培训落实，人人参与考试（包括护士长）。
7、护理质控与绩效挂钩。
8、建立新入院护士3个月试用期的淘汰机制。
9、每年进行护士考核。
10、严格执行查对制度。
三、3月份护理质量反馈
（一）进行3月份护理质量检查反馈。
（二）进行3月份随访中心反馈问题进行分析，建议各科室进一步改进护理服务，提高患者满意度。（三）总结3月份护理工作。
护理部
护理记录与护理安全 篇6
【关键词】 优质护理模式；基层医院；护理文书
文章编号：1004-7484（2013）-12-7372-02
随着优质护理服务的深入开展，我国卫生部颁布了关于加强临床护理工作的通知，同时出台了《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知，其中明确提出要对护理文件简化，最好采用表格形式进行护理记录，从而减少护士的护理记录时间，使其能将大部分的精力投入到护理中，真正实现以病人为中心的护理，这对于提高护理质量，减少护患纠纷有非常重要的意义。但是护理文书是对护理过程的记录，在一定条件下其有非常重要的作用，所以如何简化护理文书才能既保证了患者的安全，同时也确保护理文书的法律凭证作用成为护理中需要重点考虑的问题。为此，我们进行了深入的学习和研究，现就我们的做法做如下介绍：
1 做 法
1.1 明确护理文书概念 护理文书就是在临床护理中形成的全部文字、图表、符号等资料，主要记载的是护士对患者病情的判断、观察和护理的过程。护理文化能够最直接的反映出患者在住院过程中病情的变化和医院采取的何种治疗和护理措施。
1.2 领会上级精神 我们认真组织护理质量管理委员会成员学习研究卫生部下发的文件精神，同时多次外出参观学习，对相关护理文书记录原则深入了解，例如，对护理文书的客观性准确把握，在患者住院期间要对护理过程进行客观记录，护理记录应该做到专业和有效，减少不必要的护理文书写作，护理文书写作要提高效率，坚持每天护理进行护理文书写作的时间不超过半个小时。
1.3 简化记录的原则 ①遵循责任、安全、和简化的原则，保证病人安全和护士履行职责。②尽可能使用表格式护理记录单。③护理记录真实、客观、准确、及时、完整、规范。④调整护理记录书写的内容、方式、时间和场所，保证护士观察及时，发现及时并有效处理和记录。确保病人安全和医疗护理工作安全。
1.4 记录表的设计 为了减少护士书写时间，同时保证患者安全及护理学科发展，我们把护理文书记录规范为表格式，其中，体温单、医嘱单不做赘述，把完善各种评估单，如何书写危重患者记录单在此交流一下我们的做法：
1.4.1 首次护理记录单 表格设计：制定专科的首次评估单，包括病人的基本资料、护理评估（其中包括基本情况及压疮、、导管、跌倒坠床等的评估）、出院护理记录1，通过首次评估，帅选出病人存在的主要护理问题，从而有目的地采取护理措施，观察病情。对筛选出的护理问题进行对应的评估，给予相应的护理措施。
1.4.2 护理记录单 按照国家卫生部、省卫生厅及四平卫生局的相关要求，经过了两年的运行，各科室结合自己科室特点制定了专科的危重患者护理记录单，体现专科特点（如心内科危重患者护理记录单，见表1），护士能够按照表格中的项目重点的观察和记录，使护理记录更加完整、准确、客观。以前的护理记录单的内容没有统一的规定，护理人员的临床经验、业务水平和护理记录书写时间长短都影响着护理记录的书写质量。现在我们以表格的形式对记录的内容统一了标准，全面概括了病人各方面的资料。对特殊情况有较具体的记录要求，如对实施护理侵入性操作时，对评估、告知及效果等要有记录，现运行良好，护士记录方便，而且不遗漏主要问题。
1.4.3 完善侵入性操作记录 见表1。
备注：判断方法 ①可抽出胃液；②气过水声；③管末端在水中无气泡溢出（最好不采用）；④X—线。如洗出血性液时，立即停止洗胃，报告医生。
2 试行后的反映
总体反映好，省时、明确观察要点、实用，减少护士书写的盲目性，杜绝了以往重复没有重点的记录；促进护理专科发展。
3 讨 论
3.1 通过此次捋顺，护理人员认为专业知识能更好的应用于临床，在工作中能够利用专业知识，发现问题，解决问题，自身價值能够得以体现，使护理工作更加系统化，正规化。
3.2 通过采用表格式首次护理记录单，缩短了护理记录的书写时间，使护士马上发现病人现存或潜在的护理问题，制定相应的护理措施，大大减轻病人痛苦，减少并发症的发生，使病人满意度由原来的91%-93%，提高至97%，在今年上级检查工作中，患者满意度达到100%。
3.3 通过调整护理文书的时间和书写内容，来保障病人安全，和提供护理行为的法律凭证。在完成护理观察、评估或措施后立即书写，实时记录才保证及时、准确，才能客观反映病人的情况保障病人安全。
3.4 加强了护理记录书写质量管理 在每份护理记录中均要求有护士长和责任护士的签名，护士长要对护理记录进行实时监控，在护理部成立护理记录抽查小组，由护士长亲自带领成员定期检查，对存在的问题，在护理质量管理委员会会议上大家共同研究、解决。
作为基层医院，我们以此次简化护理记录为契机，结合优质护理服务示范工程活动，改变原来护士就是机械的执行医嘱，使护理人员向专科化方向发展，使护理工作系统化，让基层医院护理工作与上级医院逐渐接轨。
参考文献
[1] 卫生部病历书写基本规范[S].2010-01-22.
[2] 护理文书书写基本规范[S].2010.2.
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[4] 刘小明，叶政君，等.简化护理记录在整体护理应用中的现实意义[J].当代护士，2002，11（16）：630-633.
[5] 赵莉萍.关于简化护理记录的思考[J].中国护理管理，2010，10（5）：22.
产科护理记录缺陷与过程控制策略 篇7
产科书写规范的护理记录要完整、可靠、客观、真实、及时、准确, 这样才能减少因书写缺陷引起的纠纷, 降低医疗风险发生率。由于产科护理专业的特点, 决定了它是高风险专科之一。因此, 个人通过对产科患者护理记录缺陷分析, 看到了减少护理记录缺陷的重要性。现分析如下。
1 资料与方法
2012年1月从我院产科某病区随机抽取住院病历400份, 出院病历150份, 共550份。检查标准按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范 (试行) 》的有关规定及本院护理部的相关规定, 对新生儿体温单、患者体温单、产科护理记录单、入院评估单、新生儿一般护理记录单和危重患者护理记录单进行检查、评估分析。
2 缺陷的表现
2.1 针对性不强、记录简单
检查中发现, 无论危重症护理记录还是一般护理记录都存在缺少相应特点的观察和记录, 如硫酸镁静脉给药, 该记录单只简单的描述于某时某分输液完, 输入过程列了反应, 观察内容、药物浓度、输液速度、维持给药期间腱反射情况、呼吸情况、用药前24h总尿量、颜色和饮食、睡眠、情绪以及胎心、宫缩的观察过程等未进行描述。1例重度妊娠高血压综合症患者重症护理记录单中, 只简单记录了生命体征、尿量、当日静脉用药情况和主诉症状, 缺少对产科用药特点和症状转归的观察与描述。剖宫产术前后只有执行医嘱的记录, 缺少健康教育内容, 更缺少对问题分析及观察重点的交待。因而, 一旦发生意外, 从记录中难以举证“你所做过的”观察内容和采取的措施;也难以清楚了解疾病转归的原因、发生发展过程、动态变化时间和对疾病严重程度的评估和结局的警示。
2.2 缺乏及时性
记录缺乏“及时性”致使无法说明医疗行为是否存在过失, 医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系, 会致使医护处于举证被动局面。产科涉及母、婴两代生命安全, 具有病情复杂、变化快等特点, 受诸多因素的影响, 很容易发生意外。如夜间一急诊入院初产孕妇, 由于入院时医师正忙于其他患者的检查治疗, 护士在进行入院接待和系列检查之后, 未等医师查体即将孕妇送入产房, 助产士边做接生准备, 边通知医师, 医师到产房时, 已急产分娩, 匆忙中未及时记录产前检查各项指标。出生后新生儿窒息, 因急产高危因素送新生儿科观察, 家属此时情绪激动, 怀疑因医师到场迟到而延误新生儿抢救, 要求立刻封存病历。产科经常收治急诊产妇, 护理人员参与急诊抢救等, 导致护理记录不能及时书写。
2.3 缺乏真实性
护理记录作为病历的重要信息载体, 其真实性影响举证效应。检查中发现一般护理记录存在记录内容简单、千篇一律, 缺乏重点突出、因人而异;更有漏记、错记;还有重抄记录“代签名”问题, 如在同一份病历中连续几个班次记录笔迹相同, 不同姓名的记录护士签名出自同一笔迹。
2.4 缺乏完整性
抢救时临时医嘱多, 护士补记操作时, 易出现漏记等现象, 导致抢救记录内容不全。另外, 出院病历首页漏字、缺项;执行医嘱或采取护理措施后未及时签时间、漏签名, 记录内容缺失或缺乏连续性。如新生儿生理黄疸只记录了观察开始时间, 之后3天内未记录观察情况;奶胀症状只记录了发生时间与处理措施, 却看不到连续观察的记录及效果描述;“吸氧”大多这样描述:“于几时几分遵医嘱给予氧气吸入”, 至于给氧量、观察效果及时间都不能从记录中得到完整体现;上述现象影响病历的完整性, 使病历“举证”作用和可信度、可利用价值降低。
2.5 缺乏准确性
护理记录的准确性要求护理记录的内容能够符合患者诊疗护理的实际过程, 避免记录过于简单, 字迹不清或涂改;如病情变化时间、报告医师时间、医师到场时间、现场抢救开始时间、会诊时间、会诊人员到场时间, 倘若记录不明确, 不能精确到“分”, 或者疏漏、前后不一致, 极易发生纠纷;尤其是病情变化时间和现场抢救时间, 因护士忙于抢救操作, 往往不能和患者家属沟通达成共识, “时间”常常成为争议的焦点之一。
3 过程控制管理策略
过程控制管理是自觉的、主动的管理过程。过程管理通过对质量控制过程的信息反馈, 及时纠正错误和偏差, 采取有效措施, 做到防微杜渐[1]。
3.1 强化评价监督, 建立质控网络
建立科室质量控制网络和评价监督体系, 充分发挥网络的管理效能。最关键的层面是基层护士, 其次来自于护理骨干即质量控制监督员 (简称质控员) , 护士长负责日常工作评价和督促体系运转;制定规范护理书写记录的作业指导及评价标准, 组织学习并讨论达成共识后, 即启动评价监督体系;如护士以《护理病历书写标准》为基础进行书写与自行评价, 在各个环节、部位、时段中自查;质控员在分责范围内与护士互查, 并对出院病历移交前进行检查;护士长每日抽查当日出院病历和住院病历 (不同护理级别、不同病种各3~5份) , 每日晚交接时与相关责任人进行沟通;当沟通使相关责任人意识到缺陷发生原因并“知其然知其所以然”时, 自觉纠正记录并签名, 次日晨会公示缺陷原因, 以警示其他人员不再发生同类缺陷;质控网络和日评价监督体系的建立, 将以往终末控制改为“过程控制”, 达到了实际意义上降低和控制风险之目的。
3.2 树立证据意识, 加强法制教育
在法制社会, 医疗护理活动已不单是纯业务活动, 而是一种法律授权的活动。最高法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8款规定:因医疗行为引起的侵权诉讼, 由医疗机构不存在过错及医疗行为与损害后果之间不存在因果关系承担举证责任[2], 让护士在实践中学法、懂法、用法, 从而使护士能自觉规范书写护理文书为上策。
3.3 提高病历质量, 加强能力培训
护士缺乏书写护理记录的基本功, 使护理记录中有价值的部分得不到有效提取, 影响了信息采集的准确性, 造成护理记录形成时的错误。首先要注意护理书写记录是临床护士尤其是年轻护士必须掌握的基本功之一。只有加强全员专业能力培训, 使每一位护士能从法律的角度自我约束和规范文书书写, 提高产科专业技能, 才能通过书写正确反映母、婴接受服务的全过程。因此, 书写必须遵照客观性、真实性、及时性、准确性、完整性与医疗文件同步的原则, 体现科学、尊重生命、维护健康。
参考文献
[1] 崔丽娟, 王宝珠.护理记录质量过程管理[J].护理研究, 2006, 20 (11) :3080-3081.
临床护理记录改进的方法与体会 篇8
1 护理文书记录的改进
1.1 实施焦点记录
随着《医疗事故处理条例》的出台和实施, 我院护理部又组织大家学习探讨并推出了焦点记录法[2], 仍以护理程序为框架, 收集记录病人的主客观资料, 提出“焦点”即病人的护理问题, 并记录为病人解决问题的方法、措施及结果, 健康教育摘要等。
1.2 调整交班报告内容
将原来交班报告的病情记录和各班小结直接记在焦点记录单或重病护理记录单上, 交班报告只记录该病区住院病人的基本情况, 如病人原有数, 当班出入院病人和转科、手术、危重病人姓名、床号、诊断等一般情况和一些特殊处置的病人姓名、床号等。
1.3 进一步完善各种护理文书记录单
为了适应《医疗事故处理条例》中病人有复印护理记录的要求, 避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷及落实山西省《病历书写规范》的要求, 我院护理部重新组织护理人员学习领会规范要求, 进一步完善规范了危重病人护理记录单。将焦点记录过渡到一般护理记录, 实行了长期医嘱执行单的记录, 并详细规定了记录的方法、频次、内容及格式。
1.4 取消了健康教育的各种表格记录
我院2001年8月开展了护理健康教育, 并以护理程序为基础自行设计了完整的表格。包括入院评估, 提出健康问题。进行入院、住院、治疗前后、特殊检查前后、出院前等一系列健康教育活动并填表完善记录, 出院前发放健康教育处方。护理文书记录改进后, 焦点记录过渡到一般护理记录后将健康教育工作的内容概括记录在一般护理记录单内, 随时对特殊检查及用药的健康教育内容做较全面记录并有效果评价。
2 护理文书的质量控制
2.1 质控方法
我院对护理文书多年来一直实行三级质控, 各级质控包括护士长夜查房进行定时、不定时检查及反馈, 使护理文书质量不断提高。除按护理部规定的质控方法进行检查反馈外, 我科要求每个护士均参与质量管理, 除质控小组的成员按护理部统一规定活动外, 全科所有护士均要在每日上班期间对本班和上一班的各种文书记录重点检查, 主班重点负责文书质量检查, 发现问题随时纠正。护士长每日下班前检查各班记录, 早会前检查夜班记录, 并在早上集体查房时落实记录是否真实、客观、全面、完整, 发现问题随时指出纠正并做记录。每周组织全科护士反馈各个质控环节查出的问题, 或提出应注意的问题。
2.2质控内容
书写格式和一般内容包括楣栏时间医学术语、语言逻辑和字迹等。检查者查看记录后要到病房核对病人真实病情和护理措施到位情况, 并结合长期临时医嘱及医生记录, 包括具体的时间、症状体征的描述做到客观、真实、准确、及时、完整。检查记录是否有连贯性, 从入院评估到出院记录和指导是否符合护理程序的框架, 重点是否突出, 措施是否恰当, 有无前后相互矛盾[1]。检查内容是否记录详细、完整, 如病人饮食、睡眠、大小便情况及各种功能受损及康复情况。有无记录病人心理状态及情绪变化。危重病人护理记录单除随时记录生命体征、意识瞳孔变化外, 还要准确记录病情、液体出入量、用药、手术等情况及各项护理措施, 以上情况要保证随时记录, 时间准确。
3 体会
3.1 护理记录的不断改进, 促使护理记录顺利过渡到省卫生厅文书规范所规定的各种护理文书记录
在开展护理健康教育时, 将护士按能力上岗。每科排1名或2名骨干护士上主班, 主要负责护理健康教育工作, 并指导各班认真完成各项健康教育内容, 起到了以骨干带一般, 以老带新的传帮带教作用, 并能激励护士积极向上, 在此基础上又推出了焦点记录法, 使护理记录突出了重点, 并随病历长期保存成为法律依据。而调整交班报告内容, 避免了多种记录单重复记录可能造成的错误和遗漏, 减轻了护士工作量, 做到了把护士还给病人。在焦点记录稳步发展的同时, 随着省卫生厅病历书写规范的出台, 我们把焦点记录顺利的过渡到了一般护理记录, 并取消了护理健康教育表格的填写, 将健康教育记录和一般护理记录融为一体, 由于有开展前两种记录的基础, 使我院很顺利地规范完善了现在的护理文书记录, 使之真正成为护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现, 能够成为保护病人和护士共同利益的有效法律依据。
3.2 提高了护理人员的素质
护理记录反映护士在观察、诊疗、护理病人过程中的行为, 是衡量护士工作质量、责任心和技术水平及处理医疗纠纷的重要依据。护理记录的不断改进及质量控制, 特别是科护士长能通过各级质量反馈, 使护理人员不仅学到很多知识, 更促使他们变被动为主动认真观察病人病情, 自觉遵守操作规程和完善护理记录, 主动学习和钻研护理业务技术, 努力学习掌握护理文书写方法, 提高了护理文书记录的合格率和护理人员的书写水平, 也增加了医护之间、护护之间的沟通, 他们能经常针对治疗、检查及相关的心理社会问题相互沟通, 起到了相互学习及传帮带教的作用, 使护士素质明显提高。
3.3提高了病人满意度
文书记录的不断改进促使护士与病人或家属的进一步沟通, 护士越来越贴近病人, 而病人或家属感到每时每刻都有护士的关心和体贴。护士不再是单纯执行医嘱, 而是能为病人提供全方位服务的护理能手, 提高了病人满意度。
关键词：护理记录,健康教育表格,护理记录单,焦点记录
参考文献
[1]徐桂珍, 陈慧.护理记录质量控制的有效实施方法[J].护理管理, 2005, 5 (9) :34-35.
综合介入护理记录单的设计与应用 篇9
1 综合介入护理记录单的设计
为了便于病历的统一装订,介入护理记录单与其它病历记录纸张大小一致,主要内容见表1。
2 记录单书写要求
本表按照病历书写规范要求:真实、客观、完整的运用专业术语统一蓝黑笔书写。填写内容包括:术前患者身份核对、过敏史的询问、手术穿刺部位皮肤准备、带入介入手术室X片的张数、静脉通道的部位及通畅情况、患者留置管道的名称及通畅情况、术前对患者包括心理等相关知识的健康宣教、手术名称及类别、麻醉方式、术中病情监测项目、术中用药、特殊情况的相应处理、术后动静脉鞘处理、术侧肢体足背动脉搏动、皮肤的温度、伤口敷料有无渗血、术后出室方式、术后转运者、病房护士签名。
3 记录单的临床应用
手术护士在患者进行介入手术室后,及时做好核对工作,对患者手术前情况在相应选项后打勾。
第一行时间栏内记录准确时间并其它栏内注明手术开始字样,术中患者病情变化及相关处理措施在其他栏内如实描述,手术结束后在时间栏内记录结束时间并在其他栏内注明手术结束字样。
术后指导事项在相应选项后打勾并进行手术室护士与转运者,转运者与病房护士三签名。
4 应用体会
经过临床工作发现综合介入护理记录单表格全面、科学的将介入术前查对到术后转运的手术护理工作流程简单明了化,有利于减少护理差错、提高护理质量。
护理人员在相应表格框内打勾、填写具体数字和管道名称,节省了护士的书写时间,提高了工作效率。针对性对介入手术患者术中情况进行观察护理,详细真实的体现了手术护理全过程,为患者病情观察提供了临床资料。并通过对患者术后观察事项进行重点交待,有利于术中护理及术后病房护理的衔接。
护理记录与护理安全 篇10
1 资料与方法
1.1 资料来源
抽取2007年2月-2008年7月各科在院危重患者护理记录共计500份。
1.2 检查方法
由护理部组织院科护理质量专项检查成员, 按照《医疗事故处理条例》相关条款, 陕西省《病历书写规范》相关规定及我院自定的“护理文件书写规范”作为检查标准。检查内容主要针对正确评估病情、护理过程记录连续性、评价护理效果、医护记录一致性及健康教育时效性。
2 结果
500份危重患者护理记录查出缺陷83处, 缺陷情况见表1。
3 存在的主要问题
3.1
入院评估缺乏客观性、准确性、及时性, 同病种患者评估内容雷同, 模式化现象严重, 有的病历未按规定时限完成评估内容, 上级护师不能及时检查签名。
3.2 护理过程记录
(1) 首次记录内容简单, 给予的护理级别、氧气吸入、心电监护、指脉氧检测等措施描述详细, 但无氧气流量、血氧饱和度等客观数据记载。
(2) 病情观察未突出重点, 记录不能体现专科性。患者突然病情有变化, 护士遵医嘱给予相应处理, 但护理效果未作记录。如1例有机磷农药中毒患者治疗中病情反复, 给予再次清水洗胃, 护士在记录中未描述洗胃后病情是否有变化。患者手术后只记录给予指导患者功能锻炼, 未记录锻炼的具体内容和患者完成情况。
(3) 医疗护理记录不一致。护理记录中客观数据表达不准确, 医护间缺乏沟通。如1例低血钾患者病情突然恶化, 医师记录为患者呼吸骤停, 给予积极抢救, 但护理记录生命体征栏相应时间呼吸为16次/min, 使护理记录与医疗记录内容发生偏差, 从而使病历所具有的法律依据作用大减[1]。
(4) 护理处置记录不全面, 缺乏动态观察记录。护士专业理论知识基础不扎实, 书写表达能力差, 对患者实施的护理措施及效果不作重点描述。如a) 气管切开或给予机械通气后, 吸痰前后无肺部听诊变化, 无痰液量、性质描述;b) 留置导尿患者拔除尿管后, 不记录患者首次何时自行排尿。患者诉便秘, 医嘱给予口服导泻药无患者排便情况记录。
(5) 抢救记录不连贯、不完整。危重护理记录是抢救最直观的病案记录, 必须注重细节记录, 以准确、真实、及时完整地反映病情变化和抢救过程。在本次检查中发现有15例出现抢救记录不连贯, 如医嘱给予持续低流量吸氧, 护士只记录开始时间、氧气流量, 未记录给予氧疗后缺氧改善情况;患者有痰, 只记录“给予翻身叩背咳出痰液”, 不记录痰液的量、性质、颜色、气味等。
(6) 健康教育记录缺乏个体化。不同疾病、不同患者给予的健康教育内容基本相同, 健康教育未随患者病情转归作进一步宣教评估。
(7) 卷面凌乱, 准确程度较低。个别护士字迹潦草, 有错别字、涂改、刮痕, 不能正确运用医学术语, 主观判断描述太多。
3.3 出院记录
出院小结不能给予患者康复期详细指导, 如饮食、活动, 教育内容过于简单, 复检患者未能注明复诊时间及注意事项。
4 护理记录缺陷形成的原因
4.1 护士法律观念淡薄, 自我保护意识不强
在继续医学教育中, 法制教育还没有引起足够重视。护士没有充分认识到护理记录在医疗纠纷中的举证作用, 把护理记录作为个人行为而持自由态度随意添加、涂改, 破坏了护理记录的法律凭据作用。
4.2 护士自我要求放松, 防范意识松懈, 对病历质量重视不够
从缺陷内容来看, 绝大多数缺陷由于护士工作不认真, 责任心不强, 不能认真执行护理病历书写规范要求。在实际工作中把护理措施和护理记录对立起来, 忽视了护理记录是临床护士工作质量的重要体现。其次, 个别护士缺乏临床经验, 不了解危重患者病情观察的重点内容, 护理管理者不注意强调督导, 使护理记录不能准确反映病情。
4.3 病历质量把关不严格, 科室自查流于形式
按照护理病例质量管理规定, 每份护理病历均应经过责任护士、主管护师、护士长三级质量督查控制。但在实际临床运作中主管护师并未认真审阅护理记录内容, 只是例行公事签名;护士长不重视对护理病历终末质量把关, 对本科存在问题不能及时组织护士分析原因, 制定整改措施。
4.4 责任护士工作强度大, 没有足够的书写时间
检查显示, 重患者多的科室护理病历缺陷发生数量明显多于一般科室, 发生缺陷差异较大的主要原因是护理工作性质和书写内容复杂所致。重患者数量多, 责任护士工作量和劳动强度均高于相对轻闲的科室, 责任护士忙于完成患者的治疗任务, 使记录时间减少, 书写质量下降。
4.5 医护患沟通不到位, 导致医护记录内容分离
医护人员收集患者资料过程信息来源有误差, 对患者病情评估后不注意及时沟通, 使护理记录与医生记录出现偏差, 导致医护记录内容分离。
5 防范对策
5.1 加强法律知识培训, 提高法律防范意识
基于护理工作特点, 在执行医嘱和各项操作中惟一起证据作用的就是护理记录。为提高护士防范意识, 护理部分批组织护士认真学习《医疗事故处理条例》相关内容, 聘请法律顾问详细讲解法律法规, 强调护理记录的证据性, 使护士自觉学法、懂法、护法, 提高自身防范意识。
5.2 提高整体护理评估能力, 将评估活动贯穿于护理活动全过程。
护理评估活动的科学性和完整性直接影响对患者问题的正确反应[2]。依据护理有关教科书及陕西省护理记录书写规范要求, 强化护理人员专科理论知识学习, 注重临床经验的积累, 培养护士对患者护理问题的分析、判断能力。明确护士的职责范围, 重视患者的护理要求, 使记录不但要体现患者病情变化, 也要体现护理问题在提出的同时有措施、有反馈, 以遵循护理记录的连续性和法律效应。
5.3 规范护理记录格式及书写内容
依据陕西省护理记录书写规范, 医疗事故处理条例有关规定修订完善我院护理病历书写规范: (1) 一级护理、病危患者使用危重患者护理记录单, 4 h监测记录1次生命体征, 护理问题恰当, 护理效果评价及时, 详实记录。 (2) 二、三级护理患者使用一般护理记录单, 因病情变化改为一级护理危重者, 应立即更换危重患者护理记录单, 原一般护理记录单借鉴病历书写规范[3]在未用完空格上限用红笔画一横线, 再从内容栏右上至左下画一红色斜线, 记录时间上下应紧密衔接, 避免遗留或脱节。
5.4
合理调配人力资源, 对重危患者多的科室增加助理护士岗位, 明确助理护士岗位职责和工作范畴, 减轻责任护士工作压力, 使其有足够时间观察、护理重危患者, 详实记录护理活动。
5.5 加强医护患沟通力度, 确保病历记录的一致性
由于资料收集渠道、方法不同, 判断能力的差异, 加之双方沟通信息不对称, 导致医护双方对患者资料书写出现偏差。因此, 护士应经常与患者交谈, 注意沟通技巧, 收集准确资料, 加强医护患沟通效果, 在关键性词语和数据上一定经过双方核实无误后再记录, 保证医护记录的一致性、同步性。
5.6 加强护理病历三个关键性质量控制, 提高护理记录水平。
(1) 护理部派专人坚持每周三重危患者护理记录质量检查, 对各科存在的问题及时指正, 共性问题在护士长例会进行分析讨论。
(2) 强化病区质量控制管理小组及护理部质控督导作用, 加强职能范围, 实行护士长-高年资护师-责任护士分工负责, 形成自控-他控-逐级控制的护理记录督查模式。责任护士把好护理记录内容关, 自查自评, 确保基础质量;高年资护师负责随时评价, 及时纠正记录中的缺陷, 指导护士详实记录, 保证环节质量。护士长每天检查, 护理部随时抽查病历内容, 将记录缺陷汇总、整理及时反馈给护士, 认真评价, 指出干预措施, 责令限时整改, 及时补充护理病历的缺陷和不规范记录。病历归档前护士长要全面认真检查, 使其达到质量标准。
(3) 加强专科知识培训, 树立书写质量意识。
由于护士的资历、临床专业知识掌握程度参差不齐, 低年资护士对患者病情观察不仔细, 不能及时预见病情发展及并发症发生。为此, 在注重对护理人员护理记录书写规范培训的同时, 应加大基础专科知识技能的学习, 鼓励护士积极参加护理继续教育学习。通过业务学习、护理查房、晨会提问、病案讨论等多种形式, 培养护士主动思考能力, 指导护士应用护理程序去思考患者的健康问题, 作出评估、判断和决策, 进而总结、评价处理效果, 促使护士在临床工作中养成寻找问题、解决问题、评价问题的良好习惯, 不断提高护理病历书写能力。
参考文献
[1]许艳玲.护理工作中潜在法律问题及对策[J].中华医院管理杂志, 2002, 1 (8) :499
