病历质量定期检查、评估与反馈制度

关键词： 定期检查 病历 规范 质量

病历质量定期检查、评估与反馈制度（共5篇）

篇1：病历质量定期检查、评估与反馈制度

病历质量定期检查、评估与反馈制度

（征求意见稿）

为进一步提高我院病案质量，保障医疗安全，依据卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《河北省病历书写规范（2013年版）》等规范性文件，依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》要求，制定本制度。

一、依据为《河北省住院病历书写质量评估标准》、《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》。

二、检查方法：

1、对运行病历质量控制实行科室主任负责制，科主任和护士长为第一责任人，每个科室主任或指定一名副主任为质控组组长，负责运行病历及出院病历质控。发现问题及时反馈给管床医师，并按要求记录在《科室质量管理记录册》中。归档病历必须由质控人员填写《河北省住院病历书写质量评估标准》，组长签字后方可入档。病案管理委员会成员每月每科随机抽查运行病历不少于2份，填写《河北省住院病历书写质量评估标准》。

2、每月由病案室随机抽取每科7天以上（最短不能少于3天）出院病历1份，病案管理委员会成员分成内、外科系统每月集中1天交叉检查病历质量，每份病历至少经4人检查，并填写《河北省住院病历书写质量评估标准》用表。

3、门诊病历实行科室主任负责制，门诊主任负责监督检查。病

案管理委员会每月抽查一次，并填写《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》用表。

三、考核结果的界定：

1、考核结果实行扣分制。按照《河北省住院病历书写质量评估标准》扣分，满分100分，90分以上为甲级病历，81-90分为乙级病历，80分以下为丙级病历。

2、门诊病历低于75分为不合格病历。

3、出院病历按检查用表平均分计算。

四、措施及奖惩：

1、每季度汇总检查结果，其后的院周会通报并将检查结果反馈到各科室。

2、对不合格病历实行经济处罚并限期整改。

（1）对未达到甲级病历的，实行追踪监测。同一医师一年内累计3次出现乙级病历的，予以全院通报批评，累计2次发现丙级病历的，予以延迟晋升晋级一年；

（2）对病案管理委员会专家评审（至少3名以上专家，其中含有专业委员）认定的乙级病历和丙级病历的，由医教科反馈到科室，科室质控小组组长签字确认后生效，每份乙级病历扣罚科室100元、每份丙级病历扣罚科室200元，并限期一周内完成病历整改，再次发现的，加倍扣罚；

（3）每个科室每月准备甲级病历二份，并将所有死亡病历、疑难危重病历、手术病历、输血病历，其病案号必须在次月5日前上报

病案室备查，所有出院病历于患者出院后7天内入病案室，未按时上报或按时归档的每份病历扣罚科室50元；

（4）每半年组织一次全院病历质量评比，随机抽取，全年进行统计总结，对总成绩在全院前三名的科室及个人给予全院通报表扬。

3、对于急需复印的现运行病历必需由相关的医护人员或病案室管理人员复印，不允许病人私自携带复印，发现一次，每份病历扣罚当事人50元。

4、各种检查申请单，如果发现书写不合格的，扣罚5元／张。

5、对所有扣罚的数额上交院财务，不得他用。

6、考核由病案委员会及医疗质量与安全委员会完成，医教科负责具体组织工作。临床科室有权监督考核工作。

篇2：病历质量定期检查、评估与反馈制度

共检查归档病历10份，其中乙级病历1份，甲级率90%。

二、存在问题：

一般缺陷项次：45项次

（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，2项次

（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整，6项次

（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等，5项次

（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，2项次（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断，1项次

（19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，4项次

（21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等），2项次

（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范，5项次

（25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历），3项次

（29）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等，3项次

（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断），1项次（37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录，3项次

（42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录，1项次（63）缺上级医师同意患者出院的记录，3项次

（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合，2项次（70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范，2项次

三、改进建议：

篇3：病历质量定期检查、评估与反馈制度

1 具体措施

医疗安全质量小分队每周不定时到各分院及本部各科室突击检查, 受查单位由检查团内部临时指定。检查中发现的问题, 及时记录, 当面指出并填写医疗安全质量反馈单并限期改正, 受检单位负责人签字。对存在的问题如期一一复查, 一次不满意, 再来一次, 直到彻底纠正。

2 检查内容

2.1 劳动纪律

上下班时突击检查有无迟到、早退、串岗、脱岗、干私活、带孩子等;下班后检查值班人员在岗情况等。

2.2 院容院貌党风文明建设

上班时间工作人员是否衣着整洁、挂胸牌, 护士是否发不过肩, 做治疗衣帽是否符合要求。下班后, 值班人员是否衣帽整洁, 院区环境卫生怎样, 医务人员文明用语情况等等。

2.3 医疗安全及质量

查看病历是否记录准确及时, 床头询问患者, 询问医生了解病情, 并及时作出指导, 指出存在的安全隐患等。

2.4 护理质量

2.4.1 危重护理

有关基础护理和特殊护理是否认真执行, 先查记录, 后到床边, 实地检查和询问, 重点讲究落实。

2.4.2 各种制度

清洁卫生、医嘱查对、差错登记、工休座谈、药品管理、抢救器材、消毒制度是否坚持执行。

2.4.3 文书书写

病历记录、护理交班报告、各项护理记录是检查的重点, 从三测单绘制到检验单的粘贴, 从各种记录的格式到内容, 不放过一句措辞乃至一个错字, 甚至令当班人员立即重抄等。

2.5 医院感染

查看医院感染的监测记录、医院感染发生率, 检查有无漏报病例;一次性用品的领取、使用、存放、使用后的处理是否符合要求;医疗废物的存放、销毁等情况。

3 突击检查

不通知不定时的检查, 使人一眼就看到工作的实际情况, 这正是突击检查的独到之处。以前有不少同志不重视正规工作, 马马虎虎, 有章不循, 就拿穿工作服挂胸牌这件微不足道的小事来说, 也表现出检查不检查大不一样, 检查时衣帽整洁, 端端正正, 人人挂胸牌, 可平时呢?这个说:“衣服掉了一个扣子”, 那个说:“衣服窄不能扣扣子”、“帽子容易掉”等等。劳动纪律方面也是如此, 一听说要受检查, 上班就各就各位, 工作完成得特别漂亮, 平时就不是那么回事了。所以说事先通知的检查, 只看到表面和一时, 不能真正地反映出工作实际, 只有突击检查才能从根本上找出存在的主要问题。

总院自从2005年坚持这一检查方法以来, 每个分院和科室在经受多次突击检查的锻炼和整改后, 培养了自觉执行规章制度的良好作风, 真正做到检查不检查一个样。

4 重视反馈

任何检查都是意在提高, 检查不过是一种手段, 而反馈的作用则是至关重要的。换句话说, 就是要有反映, 反映要落实在整改上, 这就是我们要达到的目的。就拿我院来说, 以前尽管领导会上会下不停地讲, 双月度检查也搞了不短的时间, 而在各方面存在的问题还是不少。通过医疗安全质量检查小分队的突击检查, 重视质量反馈, 一次比一次好。

5 几点体会

5.1突击检查能充分暴露存在的问题及缺点, 使我们能正视薄弱环节, 采取对策, 加速改进。各科室经过检查, 有了很大进步, 为保持正常持久性的工作程序打下了坚实基础。

5.2由于采取突击检查和注重质量反馈紧密结合的方法, 重在“改”字上下功夫, 在检查中要兑现, 如排名奖罚等, 这就迫使非改不行, 使我们医务人员的思想素质、技术素质得到了更好的锻炼。

5.3使差错的发生显著减少。不断地、多次反复地突击检查和质量反馈, 使制度得以健全和贯彻执行, 把安全隐患消灭在萌芽状态, 杜绝了差错事故的发生。

5.4能保持较长的最佳工作状态。虽然都知道小分队要检查, 但究竟是哪一天谁也不知道, 故每个人、每个科室每天都处在戒备状态, 时间久了, 就养成习惯了。这正体现了突击检查的实效, 克服了应付检查临时突击的造假行为出现。

为了提高医疗服务质量及保证医疗安全, 突击检查使人们能够看到工作的实际情况, 找出存在的问题及其原因。注重质量反馈, 则是整改的先决条件, 检查过后, 没有意见反馈, 也就无从对问题整改, 因此在医疗安全质量管理中突击检查注重反馈是行之有效的做法。

摘要：提高医疗服务质量及保证医疗安全, 突击检查, 使人们能够看到工作的实际情况, 找出存在的问题及其原因。注重质量反馈, 是整改的先决条件, 检查过后, 没有意见反馈, 也就无从对问题进行整改, 因此在医疗安全质量管理中突击检查、注重反馈是行之有效的做法。

篇4：病历质量定期检查、评估与反馈制度

科室：内儿科检查时间：2014年4月15日

一、传染病管理专项检查：

1、内科应有传染病管理领导小组，欠职责和制度、工作流程。

2、欠传染病月分析，无一季度传染病漏报及漏登病人。

3、欠传染病知识培训记录。

4、传染病知识应知应会：提问传染病处理流程3人，只有1名医护人员能回答。

5、欠科内自查内容的资料。

提出整改意见：

1、建立管理小组。

2、补充1-3月的传染病工作分析。

3、补充传染病培训工作。

4、加强传染病流程的学习。

二、医疗质量与安全管理专项检查：

八大本建立情况：

1、建立有齐全的八大工作记录本，但检查到医生交接班记录本中3月15日、16日、17日，只有1名医师值班签字。3月21日、23日、27日、29日、30日、31日，4月3日漏记交接班记录。

2、业务学习记录本，有学习计划，但内容不全，欠传染病学习内容，记录中欠学习组织情况，欠考核资料，欠总结。

3、死亡讨论记录本：1季度无死亡记录。

4、危重症抢救记录本，抢救记录内容欠过多。

5、疑难病例讨论记录本，欠1季度疑难病例讨论记录。

6、质量控制记录本：欠3月份的质控内容。

7、差错事故记录本：无差错事故。

8、科务会记录本：有记录，只有3次，与院开会内容相差过多。

三、医疗质量

（一）、住院诊疗管理与持改

1、出院指导与随访工作无2014年的相关记录。出院指导内容不足，对随访工作没有追踪记录。

2、对住院时间超过30天的患者无记录本，没有进行管理评价。

3、有质量与安全工作小组，职责，工作计划。但质量与安全工作小组无会议记录。

4、病房运行住院病历环节质控未做。终末病历质控率达100%，但是无反馈与整改的记录。

5、无2014年质量与安全管理培训和教育工作记录。（有2013年的）

6、内科平均住院天数为11.5天，无对入出院诊断符合率的统计。

（二）、急诊医学管理与持改

1、有转诊转院登记本，但无2014年的转诊转院的记录。

2、随机抽查提问一名医师，不能正确回答转诊转院流程。说明科室未进行相关培训，不到位。

3、没有重点病种的急诊诊疗服务流程与规范。

4、随机抽查一名医师对会诊时限，不能正确回答会诊规定时间。

5、会诊记录：内容填写不正确，转诊写入会诊记录中。

四、病历质量专项检查（详见反馈表）

2014年第一季度运行病历质量检查情况反馈 科室：内儿科检查时间2014年4月15日当日有住院病人20人，随机抽查20%运行病历，抽查4份住院病历。

检查人员：检查完成时间：2014年4月15日

2014年第一季度终末病历质量检查反馈

篇5：病历质量检查制度

一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。

二、病历质量检查是各级质控员根据《四川省住院病历质量评分标准（试行）》，定期抽取一定数量的住院／出院病历和门急诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。

三、病历质量检查的重点内容包括：

（一）病历资料的完整性。

（二）病历完成的及时性。

（三）字迹是否清晰，表述是否准确。

（四）各种知情同意谈话、签字的规范性。

（五）重要讨论、会诊和查房内容的记录。

四、病历质量检查的组织形式：

（一）住院病历检查：

1、运行病历检查：

1)医院病历质量检查专家组每月抽查每个诊疗小组2份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查。

2)科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。

3)诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。

（二）出院病历检查：

1、病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。

2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。

3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。

4、由院质控专家对全院出科病历进行终末质量抽查。

（三）门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。

（四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；质控办每月组织督查。

（五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；质控办每月组织督查。

（六）护理病历检查：具体由护理部组织三级质控。

五、病历质量检查信息反馈：

1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。

2、每月在科联会上通报病历质量检查情况。

3、每季度在医疗质量简报上将病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。