科室安全管理质量控制

第一篇：科室安全管理质量控制

科室医疗质量管理与控制实施方案

住院部医疗质量管理与控制实施方案

(2017)

2017年是我所迎接医疗机构执业许可校验检查的关键一年，在进一步提高医疗服务质量的同时，确保医疗质量和医疗安全更显为重要，为此，制定2017年住院部医疗质量管理与控制实施方案如下。

一、目标

进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强科室医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规;杜绝重大医疗事故发生和减少一般医疗纠纷投诉，使医疗质量管理不断持续改进提升，促进医疗安全。

二、科室质量管理

科室质控小组应每月对医疗质量工作进行自查、总结，发现问题做好记录并反馈到当事人，每月组织科内讨论质量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隐患，保证医疗安全，促进质量提升。

三、考核内容及具体实施方案

1、医疗核心制度落实检查核心制度落实情况，要求科室医务人员在日常诊疗过程中认真落实我所十八项医疗核心制度。

2、医疗安全教育与防范组织学习有关医疗法律法规及各项条例，进行医疗纠纷防范与处理培训，提高医务人员安全防范意识;认真落实“患者安全十大目标”、手术患者安全核查制度、完善危重患者病情评估制度、落实医疗告知及危急值报告制度，确保病人安全。

3、加强“三基三严”培训与考核开展医护人员诊疗技能、急救技能操作基本功的训练和考核，利用多媒体多渠道开展医学新知识和新技术学习，不断提高医务人员“三基”理论知识和技能操作水平。

4、加强临床合理用药管理切实执行我所抗菌药物分级管理制定，在抗菌药物临床应用中达到以下指标值：住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时(剖宫产手术除外)，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

5、加强病历质量管理根据我所《医疗机构病历书写规范与管理规定》要求，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。充分利用信息化管理系统对住院环节病历、终末病历质量进行实时监控，严抓三级查房制度落实，督促上级医师及时审签病历。

科主任、科室质控小组负责检查本科室病历完成情况，指导住院医师书写病历。质控小组不定期抽查病历质量，发现问题及时反馈并督促整改，及时纠正病历运行中的缺陷，提高终末病历内涵质量。

四、质量管理效果评价及反馈

落实院科两级管理，我所医政部定期对我科进行考核，并进行分析、提出整改意见，科室质控小组应根据整改意见制定整改措施，切实整改。

医疗指标值

1、法定传染病报告率100%。

2、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。

3、手术安全核查率100%。

4、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。

5、入出院诊断符合率≥95%。

6、手术前后诊断符合率≥95%。

7、急危重症抢救成功率≥80%。

8、治愈好转率≥90%。

9、清洁手术切口甲级愈合率≥97%。

10、清洁手术切口感染率≤1.5%。

11、医院感染率≤10%。

12、院内急会诊到位时间≤10分钟。

13、急救物品完好率100%。

14、甲级(合格)病历率≥90%。

15、处方合格率≥95%。

16、成分输血比例≥85%。

17、输血适应症合格率≥90%。

18、平均住院日≤15。

19、择期手术患者术前平均住院日≤3天。 20、药品收入占医疗总收入比例≤45%。

21、基础护理合格率≥90%。

22、危重患者护理合格率≥90%。

23、医疗器械消毒灭菌合格率100%。

24、已出院患者对医疗服务满意度≥90%。

第二篇：科室年度医疗质量管理与控制实施方案

住院部医疗质量管理与控制实施方案

(2017年度)

一、目标

二、科室质量管理

三、考核内容及具体实施方案

1、医疗核心制度落实检查核心制度落实情况，要求科室医务人员在日常诊疗过程中认真落实我所十八项医疗核心制度。

3、加强“三基三严”培训与考核开展医护人员诊疗技能、急救技能操作基本功的训练和考核，利用多媒体多渠道开展医学新知识和新技术学习，不断提高医务人员“三基”理论知识和技能操作水平。

四、质量管理效果评价及反馈

落实院科两级管理，我所医政部定期对我科进行考核，并进行分析、提出整改意见，科室质控小组应根据整改意见制定整改措施，切实整改。

医疗指标值

1、法定传染病报告率100%。

2、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。

3、手术安全核查率100%。

4、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。

5、入出院诊断符合率≥95%。

6、手术前后诊断符合率≥95%。

7、急危重症抢救成功率≥80%。

8、治愈好转率≥90%。

9、清洁手术切口甲级愈合率≥97%。

10、清洁手术切口感染率≤1.5%。

11、医院感染率≤10%。

12、院内急会诊到位时间≤10分钟。

13、急救物品完好率100%。

14、甲级(合格)病历率≥90%。

15、处方合格率≥95%。

16、成分输血比例≥85%。

17、输血适应症合格率≥90%。

18、平均住院日≤15。

19、择期手术患者术前平均住院日≤3天。 20、药品收入占医疗总收入比例≤45%。

21、基础护理合格率≥90%。

22、危重患者护理合格率≥90%。

23、医疗器械消毒灭菌合格率100%。

24、已出院患者对医疗服务满意度≥90%。

第三篇：2012科室质量控制计划

一、需要改进的内容

(一)医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例、讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2.加强医疗质量关键环节的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

(二)病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习;

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性;

3.体检的全面性和准确性;

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;

5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡

讨论记录等);

6.治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费<特殊>药品和器械知情同意谈话记录等);

7.治疗的合理性(特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等);

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整;

(三)护理及医院感染管理

1.各班职责落实情况;

2.基础护理符合率及并发症发生率;

3.专科护理到位情况;

4.病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全;

5.护理文书书写的规范性;

6.急救药品、器械的管理;

7.医院感染突发事件应急处理能力;

8.医院感染散发病历报告落实情况;

9.清洁、消毒、灭菌执行情况;

10.手卫生与自身防护落实;

11.抗菌药物合理使用;

12.一次性无菌物品是否按规范使用;

13.多重耐药菌的预防与控制;

14.医疗废物的管理;

15.加强医院感染预防与控制的各项工作。

二、改进措施

1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室

的质量管理、检查、评价、监督。

2.科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督，关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4.每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。

5.加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、

完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级

质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6.提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难

病例讨论两次。

第四篇：病理科室内质量控制制度

质量控制是病理科日常工作中的重要一环，符合病理科建设与管理的要求，是建设规范化病理科的必然之路，顺应了当今病理科发展的要求，全体员工必须对此项工作有高度的认识。为了保证病理科质量的全面提升，特制定《病理科室内质量控制制度》。

一、目的

通过质控活动发现工作中存在的不足，为今后的工作改进提供依据;防止工作中出现差错，防范医疗差错与医疗事故;不断提高科室技术与诊断水平，达到三级甲等医院病理对病理诊断与技术的要求。

二、要求

对病理科医疗质量进行全面监控，对质控发现的问题及时总结分析，并向相关人员传达，认真改进。

三、质控小组的构成

(一)科主任为病理科质控第一责任人，对科室整体质量负责。

(二)病理科质控小组具体分为：

1、标本检查和取材质控小组，负责标本检查与取材的室内质量控制;

2、病理诊断质控小组，负责标本检查与取材、常规病理诊断、术中快速冰冻病理诊断;

3、术中快速冰冻病理诊断质控小组，负责术中快速冰冻病理诊断室内质量控制;

4、常规病理技术质控小组，负责常规HE切片、术中快速冰冻切片制片的室内质量控制;

5、免疫组化质控小组，负责免疫组化、特殊染色制片室内质量控制;

6、分子病理质控小组，负责分子病理实验室内质量控制;

7、细胞病理质控小组，负责细胞病理诊断、细胞病理制片室内质量控制;

(三)由科主任指定具体人员为各质控小组质控员，负责具体质控实施方案的制定、实施与修订。

四、质控方案包括：

(一)标本检查与取材室内质量控制实施方案;

(二)常规病理诊断室内质量控制实施方案;

(三)术中快速冰冻病理诊断室内质量控制实施方案;

(四)细胞病理学诊断室内质量控制实施方案;

(五)常规HE染色切片室内质量控制实施方案;

(六)术中快速冰冻切片室内质量控制实施方案;

(七)免疫组化室内质量控制实施方案;

(八)分子病理室内质量控制实施方案;

(九)细胞病理学制片室内质量控制实施方案。

(备注：质控方案依据《病理科建设与管理指南(试行)》、《临床技术操作规范-病理学分册》、《病理专业医疗质量控制指标》制定，并根据科室实际情况适时修订。)

五、实施

由各小组质控员负责具体质控活动的开展，定期将质控活动的结果以书面报告形式提交科主任，内容需包括质控活动数据统计、结果分析、改进建议，上一质控活动周期的改进效果。科主任根据质控活动报告决定下一质控活动周期的改进措施，并布置给相关人员，由质控员监督落实。

六、奖惩

(一)科主任为病理科质控第一责任人，接受医院的考核。

(二)各质控小组质控员接受科主任考核，负责具体质控活动组织与实施，在一个质控活动周期结束后应及时提交质控活动报告。若质控活动有突出成效，科主任可采取奖励措施，包括科内通报表扬、经济奖励;若未按时开展质控活动并提交活动报告、或质控活动存在敷衍等情况，将根据具体情况采取一定处罚措施，包括督促谈话、科内通报批评、经济处罚。

(三)科内全体成员必须全面配合科室质控工作的开展，不得以任何理由抵触、推诿、敷衍质控工作。如发现有上述现象发生，经指正后仍不改正者，可考虑给予一定处罚措施，包括督促谈话、科内通报批评、经济处罚。

(四)对质控过程中发现存在技术性问题的个人，积极纠正改进后不予处罚;对质控过程中发现存在责任性问题但尚未引起医患纠纷的个人，由科主任负责进行谈话，问题特别严重的给予科内通报批评;对存在责任性问题且引起医患纠纷的个人，除上述惩罚措施外，给予一定的经济处罚。