护理记录

关键词： 病情 护士 记录 护理

护理记录（精选十篇）

护理记录 篇1

1 资料来源与方法

从我院2006年1月～11月归档病历中随机抽取各科病历20份,其中一般护理记录单和特殊护理记录单83份,记录次数396次.按照《护理文件书写要求》和各科诊疗护理规范,专科护理常规为标准,护理记录中存在其共性记录缺陷如下:

2 缺陷表现

2.1 无意义记录

记录中缺少患者住院期间护理过程的观察描述,不能反映病人有什么护理问题?采取什么护理措施?有什么护理效果?如:诊断为右足第二趾骨骨折石膏固定术的病人,住院21天,7次护理记录中有三次为“该患日间精神状态良好,生命体征平稳”的字样。缺少患者住院期间石膏护理,患肢抬高,观察患肢血运,协助患者做好生活护理和心理护理的必要措施,护理效果分析及健康教育情况。

2.2 随意省略

记录中多次出现随意省略特殊用药药品名称,剂量,浓度,用法和各种引流管名称。例1:病人术后给予三组静脉通道维持静点,术后第一次护理记录为“甘油,肝素,多巴胺组”静点通畅;例2:病人术后给予腹腔引流管,持续胃减压,留置尿管,低流量持续吸氧护理,而术后第一次记录中写“保持各引流管通畅”。

2.3 专科护理记录缺陷

记录中不能反映疾病的专科特点,不能清晰地得知有价值的观察及评价记录。例1:剖宫产术后病人,术后第一,第二天记录中无阴道分泌物,子宫回缩,排气,刀口情况描述和产生一般性专科指导。

2.4 一致性缺陷

记录中多次与医嘱不相符,如果一旦出现纠纷或事故,护士就得负100%责任。例1:在六联观察记录中,6次给病人口服心痛定100mg,而无医嘱。例2:记录中嘱病人按时口服药物治疗,而医嘱无口服药物记载。

2.5 护理告知记录缺陷

记录中不能体现护士在一般患者入院,术前病人指导,特殊操作前后,发放口服药物时对患者履行告知制度记录情况。例1;在医嘱中5种口服药物,在住院期间6次记录中未指导和告知病人如何正确服药,药物不良反应,药效观察评价情况记录。

除此之外,还有应用特殊抗凝药,利尿药,强心药,止血药等无药物使用效果观察记录;各种引流管引出物的色、量、气味等有意义的观察记录;病人入院第一次记录与医生记录相同,根本不能反映入院后对病人采取的必要护理措施和告知义务记载,未体现因病施护,因人施护、因需施护的原则。

3 缺陷分析与整改建议

3.1 法律意识淡漠

不能充分认识护理记录在医疗法律纠纷举证倒置的重要作用,为完成记录次数而记录。因此,护理人员提高法律意识,在执业中严格遵循护理技术操作规程各种诊疗护理规范,并把执业活动过程科学地记录在护理记录中,成为可靠的法律依据。

3.2 护理人员书写护理记录能力有限

首先,基础理论与专科理论不能有机地结合,深入病房时不能与患者进行有效的沟通,巡视时不能观察到有价值的临床症状与体征,影响了护理记录书写质量。

其次,新护士毕业后未经过严格的专科培训和临床指导就开始单独值班,老护士的记录中很大部分还渗透着总结式交班报告形式,记录千篇一律,不能反映疾病护理的整体过程。

因此,提高护理人员书写能力势在必行。1)转变护理理念,开展多种形式的讲座、培训、考试、考核、提高认识,面向服务群体,在“人性化服务”中摆正自己的位置。2)加强书写基本功训练,掌握书写原则、内容、方法的同时还要学习人文,社会,文化等综合学科知识,以丰富记录内涵:3)树立护理人员的责任意识。护士长应根据病人的实际情况,亲自指导下级护理人员,如何运用护理程序、常规和制度,解决护理问题并进行效果评价,督促护士勤巡视,勤深入,勤沟通,从而树立护理人员的责任意识,使制度和常规得以真正落到实处。

3.3 管理者监督检查和质量控制力度不够

护理部整体护理督查记录（定稿） 篇2

科室 检查情况

综合护理

1：病房物品摆放不整齐。2：护士文明用语使用不到位 3：用药宣教不到位

4：未做到主动与病人及家属进行沟通

整改措施：

1：护士长每周对科室进行检查分析整改

2：科室组织学习整体护理标准

3：责任到人分工合作

4：加强科内自主管理及健康宣教力度

5：护士长及科室质控护士重视整体护理检查

6：护理部不定期督查及抽查

效果评价

科室经过两周时间的整改，整体护理质量大有提高，基础护理情况有所改观，床单位基本整洁，急诊观察室内健康宣教还有待加强。

护理记录存在问题及对策 篇3

【关键词】 护理记录；存在问题；对策

【中图分类号】 R-3【文献标识码】 A【文章编号】 1007-8231（2011） 08-0666-01

护理记录是护理文件的重要项目之一，是护士根据医疗护理措施和病人病情对患者在住院期间的细心观察、病情记录等提供有价值的信息，同时也是一个重要的法律依据。临床的护理记录在医疗文件中属客观资料，病人有权可以随时要求复印，因此涉及医疗纠纷案时，它是支持医院、医师、护士公正的评价事实的关键的证据。2009年1月至2010年6月抽查我院终末病历200份，发现护理记录中仍存在医护记录不一、涂改等问题，现分析如下：

1护理记录中存在的问题

1.1护理记录医护不一同一时间内护理记录与医生所记录的内容不符，如入院时间医生记录为8:00，而护士记录为8:20；医生入院记录患者未神志清楚，而护士记录为精神恍惚。医护之间沟通少，医生和护士的记录就会出现差异，使病历所具有的法律作用和可信度大大减少。

1.2护士责任心不强，自我保护意识淡薄，法律意识差护士对护理记录具有的法律作用重视不足，执行不完善的医嘱。由于医生疏忽将时间写错，护士又忽视了医嘱开具的时间，导致与事实不符。护理记录书写不规范，过于简单,不重视：如抢救病人，应于抢救完毕6 h内完成病历，但为了应付，在抢救过程中医生的口头医嘱执行后没有及时督促医生补上，随意签名、代签名，都使护理记录失去了真实性，一旦发生纠纷，造成举证困难，甚至举证失败，破坏了护理记录的法律举证作用，在医疗纠纷中护士同样会承担不该承担的责任。

1.2.1护理观察及护理措施记录不详细有的护士虽然做了工作，但由于太忙，没有及时记录而遗漏等。如病人家属不在病房的情况下病人要外出做检查，但过程中一直有医生和护士陪同，但未及时详细记录过程。有些病人(慢性病、肿瘤长期经济负担)有轻生的念头，虽口头上给病人及家属做了思想工作，但未及时记录等。对接受检查、治疗、用药后观察不及时或未记录效果和病人反映，护理记录中反映病情动态观察不及时。主要见于病情变化时未及时记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述。因此导致记录与实际的出入。上一班的病人采用治疗和护理措施在下一班次出现结果的，下一班要准确记录病人的反应过程和变化。如便秘，医嘱给予泻药，护理记录中无执行医嘱后效果记录;如体温升高，体温单上有异常记录，但护理记录中无连续性监测记录观察。

1.3涂改根据《病历书写基本规范》要求，严禁涂改，伪造病历资料。有的为了保存页面的整洁用刀片刮去原有字迹或重新整页抄写，尤其是一些关键词句或重要数据的涂改。给人印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷就降低了其可信度。

1.4医学术语用词不当，病情描述不确切如：护理人员基础知识不扎实，专科技能掌握不熟练，表现在观察病情不细致，甚至概念不清。如：“患者处于浅昏迷状态，呼之能应”。如果呼之能应说明仍有意识存在；如描述血压波动情况，则写“血压忽高忽低或血压测不到”等，是测量血压问题，还是血压计质量问题，还是病情变化等不清楚。

2防范对策

2.1认真学习法律，提高自我保护意识长期以来，护士一直处于医疗服务的主要地位。因此，在实践中，护士更多考虑的是如何尽快解决影响病人健康的根本问题，而忽视潜在的法律问题，特别是面对新形势下的“举证责任倒置”，护士感悟不深，极易引起法律纠纷。因此，护理人员应学习相关法律知识，特别是对《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等与护理人员关系密切的法律知识，做到知法、懂法、用法律来约束自己的行为，时刻牢记法律就在我们身边，小心谨慎，尽职尽责地为病人服务。

2.2加强医护沟通，避免医护记录不吻合医疗护理记录不吻合的原因在医护双方采集病人资料过程中误差而产生的。对于病情观察、数字记录要属实，并且准确及时报告医师，护士在发现医护记录不符时，应找医师核对，在任何情况下实事求是，不弄虚作假。

2.3严禁涂改，妥善保存病历护理记录书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，力求通顺，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通畅，标点正确，不得删改、倒填、剪贴，如书写过程中出现错字或修改处，应当用双线划去，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2.4规范护理记录书写标准，加强质量管理

2.4.1加强三基的学习和训练院内及科室对护士不断进行三基知识培训，加强护士书写及表达能力。

2.4.2及时准确做好护理记录应按照卫生部颁布的《病历书写规范(试行)》要求，全面真实、客观、及时准确的记录。如病重(病危)患者护理记录，应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

2.4.3规范护理记录管理护士长、高级责任护士每天检查护理记录质量，及时发现问题并组织科内护士培训，定期学习相关法律法规及病历书写规范，使护士知法懂法，将不安全因素消灭在萌芽中。

3讨论

护理记录是否全面真实、客观、及时准确，是重要的法律依据。护士需详细解读《病历书写规范》及相关法律法规，加强自我保护意识，加强三基及专科知识学习，全面提高观察病情的能力和护理记录书写能力，做所写的，写所做的。

参考文献

浅谈书写护理记录的体会 篇4

1 护理记录书写的原则

真正体现出护理记录的及时性、准确性、客观性、连续性、完整性、合法性、层次性与重点性。记录评估到的客观内容;记录在病人身上实施的措施, 所记的内容一定是在病人身上真正实施过的;没有实施的内容不记录, 实施后一定要记录;实施与记录要一致, 实事求是地记录, 与病程记录有一致性, 体现护理记录的合法性。

2 记录的内容

要用护理问题、采取的措施、措施实施后的护理效果3方面记录的格式进行。

2.1评估病人存在的健康问题进行的客观记录

病人入院后对病人的客观情况有一个真实的评估, 包括意识、生命体征、四肢的活动、皮肤、黏膜、伤口情况、导管情况、病人心理状态、现有的主诉等。在护理问题中根据目前病人的病情轻重缓急分类, 先把影响病人生命的第一问题提出, 包括生命体征、意识、瞳孔、特殊的阳性体征如病人气急、呼吸30/min;其次病人就诊时主要的主诉提出, 例如:病人右下腹压痛、病人胸闷心悸等;也包括辅助检查的阳性结果如脑CT结果示病人蛛网膜下腔出血20 mL, 血红蛋白50 g/L, 血淀粉酶500 U等, 专科疾病的症状如脑血管意外可写意识、瞳孔、四肢活动情况、语言表达能力;外科创伤病人写损伤的部位、范围、程度;产科病人可写宫缩每分几次、宫口开的程度等。病人的心理问题, 特别是危重病人有些心理问题能够影响到病人的病情甚至能加重病情的要首先解决并记录, 其次针对相关的病区制度、环境、床位医生、床位护士不熟悉内容的记录。针对不同的病人找出病人潜在的护理问题, 如有窒息的危险, 有跌倒的危险, 有皮肤完整性损伤的可能, 有皮肤、口腔、会阴、尿道等感染的可能;有管道脱落堵塞的可能;有出血的危险, 等等。

2.2 采取的护理措施

针对第一个危及生命的护理问题采取的紧急护理措施, 例如准备抢救药品物品, 病人安置在抢救室, 特殊的用药情况 (如心血管药名称、滴速) , 吸氧每分几升、心电监护, 吸痰几次, 静脉通道, 给予的卧位等。针对就诊时的主要症状、体征配合医生所采取的护理措施包括用药、吸氧、吸痰、生命体征的监测情况。疾病知识、用药知识、防跌倒、防盗、防压疮、住院环境、制度等的宣教, 例如:采取的各种护理措施如给予护拦, 不穿泡沫鞋, 上卫生间有人陪护或在床边大小便, 每天翻身几次, 每天口腔护理几次, 卧气垫床, 更换床单元, 如何观察出血情况, 外科管道的放置情况等告知家属内容等相关的真正实施在病人身上的措施都可以记录。

2.3

记录病人在住院期间新出现的护理问题及落实的相关措施。

2.4 效果评价

实施护理措施后病人现有的生命体征、意识、瞳孔的情况主诉, 特殊检查或治疗后的病情等。例:病人吸氧后现呼吸平稳;防压疮后的效果是病人皮肤完整。给予入院宣教后相关的效果评价, 主要指病人或家属接受的程度, 例:病人能接受给予的指导、能掌握宣教知识、能配合治疗等。 如果给予措施后症状不缓解, 可以写病人原有的症状, 如病人仍呼吸急促, 呼吸28/min。

3 书写的格式

3.1 入院记录

病人的主诉, 诊断, 入院的方式, 意识状态 (特殊病人) , 主要的护理体检, 如体温、脉搏、呼吸、血压、意识、表情、瞳孔等, 阳性体征, 特殊医嘱内容, 护理内容, 健康教育内容, 特别是相关的安全告知, 病人或家属理解与掌握 (签名) 。

3.2 手术记录

手术的名称, 麻醉方式, 特殊术前准备的内容如肠道准备, 重要的手术前宣教内容, 病人的心理反应及给予的心理护理, 病人掌握或理解的情况 (签名) 。

3.3 手术回病房时的记录内容

手术时间, 麻醉方式, 意识状态 (全麻) , 生命体征, 伤口情况, 引流管情况 (包括引流液性质、颜色、量等) 、手术后特殊医嘱, 适时的健康教育内容, 病人或家属理解或掌握的情况 (签名) 。

3.4 转科记录的内容

入院时的诊断, 主要的治疗护理情况, 会诊的科室, 会诊后的诊断, 转入什么科室, 转科时病人的简要病情, 专科护理查体及专科宣教。

3.5 转入科室记录

转入时病人的简要病情, 专科护理查体, 专科宣教, 病人或家属理解或掌握的情况 (签名) 。

3.6 出院护理记录的内容

住院过程主要问题及护理效果, 出院的主要情况, 与疾病相关的出院宣教内容, 病人理解或掌握的情况 (签名) 。

4 护理记录书写要有及时、连续、动态的跟踪记录

护理记录中每一班必须要有衔接, 体现病人在住院期间的动态变化, 例如:上一班记录中有急查生化、肉眼血尿, 下一班要跟踪记录;上一班有血压高, 有处理的医嘱, 护理记录上要有连续监测记录;上一班写了病人体温高, 给予降温如口服用药或物理降温, 如果当班没有评价, 那下一班一定记录体温情况;上一班记录了病人3 d未解大便, 并给予了相关的措施, 那下一班要记录病人大便情况, 等病人解大便后要及时记录;慢性病人如肢体偏瘫每天要记录肢体活动情况, 阳性问题至少跟踪记录1次～2次。

5 特殊的医嘱必须与护理记录同步

如心房颤动病人用西地兰, 先要简述病人的病情, 几点用西地兰, 效果如何;如消化道出血的病人, 病人的病情, 用什么止血药, 效果如何。

6 体现客观性, 体现个性化, 不同的病人有不同情况

护理记录书写要求 篇5

养老院护理员应及时了解老人的健康或疾病状况，这时就要给老人护理记录，护理主要内容应严格的记录。

1.自理老人

提供服务后的日常记录。日常记录主要内容有：日期、床号、姓名、服务内容等。养老院护理员在服务内容包括代为购物、收发信件、房间环境的清洁、心理疏导、特殊情况的告知等。2.半自理及完全不能自理老年人

养老院护理员除应有的日常记录外，还有卧床老人的日常照料记录及个案护理记录。

（1）养老院卧床老人日常照料记录单主要内容

科区的名称、床号、老年人的姓名、性别、年龄、诊断、日常照料内容及操作次数。可以以表格的形式进行记录。（2）个案护理记录的主要内容

一般情况、主观资料、客观资料、身心评估情况、制定的护理计划、护理措施、实施效果记录、阶段评价、出院指导记录等。整个操作步骤都需要养老院护理员规范进行 3.重病老人

对于养老院病情危重的老人，应有重病老人的护理记录，重病老人的护理记录要求及主要内容如下：

（1）在密切观察病情的基础上，真实记录。（2）养老院病情危重的老人1-2h记录一次，以便及时发现病情变化、及时处理。

护理记录 篇6

关键词 严控 护理记录 缺陷 防范 医疗纠纷

资料与方法

现对我院2006年1～12月的2875份出院病历在检查中出现的护理记录书写缺陷进行总结，找出存在的共性问题，进行综合分析，提出防范对策，制定整改措施。

存在的护理记录缺陷

记录内容欠准确，带有主观描述，缺乏客观性。在记录中使用词语含糊，未记录可以体现病情平稳的真实数值；护理记录只做主观判断的描写，没有具体的数据显示。如“病人气短、心悸”，没有显示每分钟呼吸、心率次数。

记录内容缺乏连续性。当病人出现病情变化，采取相应的护理措施后，无跟踪记录效果，或对上一班提出的护理问题无跟踪观察，未能将护理工作的连续过程完整地反映出来。

护理记录关键点反映不详细、不及时或无记录［1］，病情变化未重点记录。在抢救病人过程中，时间性的治疗和护理观察是环环相扣、连贯、真实的记载。抢救是忙乱而紧张，护士往往只顾及执行医嘱而忽视了及时记录病情变化，特别是危重患者护理记录单未体现专科特点和病情动态和护理的连贯性，对患者的客观情况书写千篇一律，对已实施的护理措施及治疗无效果评价，病情突然变化时无应急处理记录［2］。

特殊检查过于简单或没有护理宣教记录。

医护记录不统一，记录不及时、欠准确，相符性差。

报告医生护理内容未按规定书写在护理记录中。一些年轻护士因经验不足，病人出现病情变化时，虽已口头报告医生，但未做记录。

护理记录书写欠规范和科学性。记录用语或术语不规范，有漏记、涂改、重抄、代签名、漏签名等现象。字迹潦草，各种表格楣栏填写不全，关键词语或数据涂改，对患者进行功能锻炼及健康宣教内容，未能完整地记录。

原因分析

护士对护理记录的重要性认识不足：部分护理人员法律意识浅薄，自我保护意识不强，未真正理解护理记录的作用和意义，在护理记录中存在着缺陷，是医疗纠纷的重大隐患。

护理人员缺编：护士工作量大、繁杂，除了大量临床护理工作外，日常工作中非护理性事物日趋增多，长期超负荷工作，负性情绪上升。他们认为病人能够得到实际护理就行，没必要写护理记录，写了也没用。与《条例》的护理记录规定和要求相反，是深化护理记录内容和形式改革的主要思想障碍。

护士缺乏书写病历的基本功：有的护理人员缺乏书写护理记录的基本功，使记录出现语句不通、用词不准确、表达不清楚、病句，错别字等，导致护理记录中有价值的部分得不到有效提高，护理病历出现千篇一律、过于简单的现象。这些会在医疗纠纷中引起争议。

护士整体素质受专业水平的局限：未能熟练掌握正确的查体方法，缺乏必要的专科理论知识，不了解各种疾病的观察重点。少数护士巡视病房时不能从病人的主诉中捕捉到病情、发展趋势等。未能及时发现已蕴藏着的危险信号而忽视某些重要信息的记录。一旦发生医疗纠纷，使举证为艰，陷入困境。

防范对策

强化护理记录书写的法律意识：认真学习《医疗事故处理条例》，全面提高护理人员的法律意识和自我保护意识。传统的护理习惯致使护士自我保护意识不强，工作上注重做，不注重写，使得护理法律知识淡薄，法律知识浅薄，针对这种情况要加大对护士法律知识的培训。护理人员必须清楚了解病人的权利和义务、护士的权利和义务、护患之间的法律责任、护患纠纷的处理程序，哪些记录资料在护患纠纷中起着重要的证据作用，积极主动去维护护患双方的合法权益［2］。护理记录具有十分重要的法律效益，全面准确的护理记录不但对病人的利益负责，而且也是保护医务人员切身利益，解决医疗纠纷的有力依据。

提高护理人员自身素质和业务水平：加大护理人员的“三基”训练考核和理论考试，练好过硬的技术基本功，提高分析问题和解决问题的能力，提高护理人员与病人的沟通交流能力和书写能力，熟练掌握护理记录书写的基本要求和规范，全面提高护士自身素质和业务水平。面对医疗科学的飞速发展，沉着应对新形势的要求和挑战。

加強护理人员的责任心：病情的观察和基础护理工作都是易发生医疗差错事故的重要环节，应以务实的态度对待每项护理工作，及时准确书写护理记录单，如实地、客观地反应患者的病情、治疗护理措施。特殊情况下可直接引用患者及家属的原话，记录患者的主诉和治疗效果的反馈及评价［4］。医院根据结核病的专科特点制定出《护理文件书写标准》，从书写的基本要求到基本内容作出明确规定，下发到疗区，让护理人员有据可依，熟练掌握书写规范。同病种的不同病人，书写一般护理记录单内容不能相同，掌握书写技巧，内容简明扼要，要有针对性，要体现个体差异，使用医学用语，与疾病有关的护理技术和知识等提炼记录为临床工作提供可靠依据。

加强护理病历的质量管理：保证护理记录书写质量，实施岗位责任制，职责明确到人。护理部和质控护士长每周对全院住院病历进行随机抽查，提出存在的问题，进行讨论交流，不断提高护理记录质量；病区护士长每日对科内危重病人的护理记录进行检查指导，发现问题及时纠正，并同质管员一并对出院病历严格把关，发现问题及时反馈科内护理人员；对全院的出院病历由院质控办护士逐本进行严格检查，发现缺陷及时通知负责人，认真修改。保证护理文件的书写质量。

加强医护沟通，做好病历管理：医护之间加强沟通团结协作。当护士发现护理记录单与医生的医嘱病情记录不一致时应主动找医生核实，重大抢救执行口头医嘱后应及时请医生补写医嘱，避免医护记录不相符。

参考文献

1 宋锦平，成翼娟，白代群,等.从举证责任倒置看护理病历书写状况和对策.护士进修杂志,2003,（18）:511-513.

2 黄金，姜冬九.“医院管理年”督查三级医院护理方面存在的问题与对策.中华护理杂志,2006,41(9):830.

护理记录书写缺陷分析与对策 篇7

1 调查方法及结果

如何提高护理记录的书写质量，使记录更客观、真实、准确、及时、完整[1]，本文随机抽取护理记录852份，逐一进行检查分析，共查出143处护理缺陷。见表1。

2 缺陷原因分析

2.1 护理记录字迹潦草、涂改、错写、漏写

《医疗事故处理条例》第二章第九条明确规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历。”护理记录中刮、涂现象比较普遍，一般病房护士存在倒班轮休现象，有些护士不能天天在岗，加上护士法律意识、自我保护意识淡薄，存在当班护理记录过程中如不慎出现笔误，考虑到下一班护士誊抄，就出现了刮、涂现象;当涂改多时，需重新记录时，出现代誊抄多班次记录，甚至代签名，这严重影响了护理记录的真实性。有时字迹潦草以至于无法辨认，有时错写，多发生在患者多、工作忙时，为节省时间而为之。例如：1例外科术后患者术日晚难以入睡，医嘱：地西泮10 mg im，护士则在护理记录中错写为100 mg。早晨交班时发现笔误，予以及时更正。

2.2 记录内容过于简单、不准确

由于护理人员工作量大，每天疲于做各种治疗，普遍存在记录力求简单，“少写为妙”的思想，对护理记录的重视不够，致使记录内容简单、欠准确。如意识、瞳孔、生命体征的变化，外科患者的排便、排气情况以及伤口渗血、引流管引出液体的色、量、性质及管道通畅情况;对诊断治疗有重要参考价值的信息和一些特殊的治疗措施及药物应用等缺乏详细记录。

2.3 记录无连续性、不及时

护理记录是护士对患者住院期间护理过程经常性、连续性的记录，以客观资料作为法律性文件举证。而护士的证据意识仍较薄弱，难以应付举证责任倒置的新形势[2]。个别护士在工作中重视操作，记录时粗心大意，不能真正做到“记自己所做的，做自己所写的”。如留置导尿管患者遵医嘱予以拔除尿管后能否自行排尿?排尿有无异常?又如：1例老年患者进食冷牛奶，出现食饵性腹泻4次，当班护士未及时记录，夜班护士记录后出现内容不连贯。

2.4 病情记录内容未突出重点问题

临床护理工作中，护士要根据患者的护理级别、病情及所采取的护理措施来书写护理记录，应根据专科特点及患者客观情况书写，应充分体现出个体化的护理，不能千篇一律。检查中发现14处缺少针对性护理措施，而是摘抄医疗病历中的病情变化，原因可能是缺乏必要的专科理论知识，不了解各种疾病的观察重点，未真正理解护理记录的作用和意义。

2.5 医护记录不一致，未使用医学术语

当医护记录的内容、时间不一致时，在举证时医护记录的真实性将受到质疑。医生记录“患者治愈出院”，而护士记录“病情好转出院”;护士记录“给予……治疗”，而事实是护士遵医嘱执行治疗，在记录中应明确“遵医嘱……”，分清法律责任。特别是危重患者的记录，抢救患者时的用药时间、剂量、病情变化、治疗护理措施、具体死亡的时间与医师记录不一致。

检查中发现10处使用医学术语不恰当，如：“高热惊厥”记录为“高烧抽风”，“意识清楚”记录为“神清”等。

3 对策

3.1 加强护士业务培训，提高护理记录能力

(1) 组织护理人员学习护理文书书写规范，要求各级护理人员应以科学的态度认真书写护理记录。将书写认真，记录及时、完整，符合规范要求的护理记录作为范例，进行展览、讲评，达到相互交流，共同提高书写水平的目的。

(2) 加强护士书写能力的培训：护士如何把患者的病情及其变化、护理措施等，用精炼、准确又符合医学术语要求的词句表达在护理记录中，这在医疗纠纷增多的今天显得越来越重要。临床出现护理记录不真实、质量不高，反映出护士运用护理程序为患者进行护理的能力不够和专科护理知识的缺乏[3]。针对这种情况，护理部、科室将专科护理知识、专科业务查房作为重点培训内容，让护士学会运用护理程序对患者进行护理，使护理程序在护理记录中得以体现，让护士掌握各科疾病症状、体征、治疗和护理等。

3.2 加强巡视，完善护理记录

勤观察是写好护理记录的重要前提。护理记录的原始素材源于患者，是由护理人员不断深入病房，用感觉和视觉等感官所收集的患者资料，绝不是凭空想象就能写出高质量的护理记录。既要重视定向观察，如：特级、一级护理、术后护理等，更要重视巡视和随机观察，它是病情观察的主要途径，也就是在临床护理过程中偶然引起我们注意的一些现象———患者心理、行为上变化的观察，这些最易启发我们发现护理问题，制定出具体的护理措施并加以落实。因此，将护理观察(患者主、客观情况)和具体的护理活动作为护理记录的重点，不仅符合实事求是的工作原则，而且记录更为重点突出。理论知识丰富的护士可据此结合护理诊断进行记录，理论知识较差者也可通过记录患者的症状、体征以及具体采取的护理活动来完成护理记录，避免了重复性的书写记录，保证了护理记录的连贯性、针对性。

3.3 加强医护沟通，防范医护记录冲突

医护记录不一致，主要是因为医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的。在工作中，医护人员应在认真询问病史，加强查房、巡视的基础上，按规定完成病历书写和护理记录的书写。护士在发现与医生的记录不一致时，主动找医生核实，避免医护记录相冲突，从而保证医护记录的一致性和真实性。

3.4 加强护士法律知识的学习，增强自我保护意识

护理部组织全体护士认真学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《山西省病历书写规范》等，通过典型案例的分析，并把相关知识纳入考试内容，让护士充分认识到在日常工作中有许多潜在的法律责任问题，从法律的高度认识到护理记录的重要性，从而规范自己的书写行为，提高自己的法律意识，保证护理安全。

3.5 加强对护理记录书写质量监控工作

护理部及护理质量控制小组定期检查护理记录单的书写情况，发现问题，及时纠正;护士长对本科室护理记录的书写要随时检查、指导，并经常进行考核;制定可行的量化管理制度，将护理记录的书写质量与护士的奖金挂钩，引入奖惩机制，以调动护理人员的积极性，保证护理记录的书写质量。

摘要：目的分析护理记录书写过程中存在的问题, 查找原因, 规范护理记录的书写。方法随机抽取852份护理记录进行检查分析。结果护理记录单中主要缺陷为:记录简单、不准确;内容缺乏连续性;病情记录未突出重点;医护记录不一致;未使用医学术语。结论加强护士业务素质培训, 做好医护有效沟通, 加大质量监控, 提高自我保护意识, 以提高护理记录书写质量, 保证护理安全。

关键词：护理记录,缺陷,分析,护理安全

参考文献

[1]李和平, 李梅, 等.病历书写规范[M].山西科学技术出版社.2003, 227～233

[2]张优琴, 章亚娟, 钱萍萍, 等.举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析[J].中华护理杂志, 2004, 39 (3) :201

产科护理记录缺陷分析及对策 篇8

1 资料与方法

我院质控科护理小组每月对产科进行护理文书质量检查, 包括在架病历和归档病历, 2004年5月—2007年5月共抽查病历828份, 按照湖南省卫生厅3月颁布的《护理文书书写规范及管理规定》中的书写要求, 对产科护理记录逐一进行检查, 发现其中存在的书写缺陷共计169处 (见表1)

2 原因分析

2.1 未使用医学术语

在检查中发现未使用医学术语比较普遍, 主要体现在:新生儿记录为毛毛、谵妄状态记录为神志不清等。

2.2 签名手续欠缺

产科因为孕妇在生产过程中变化快、复杂, 急诊分娩比较多, 抢救新生儿, 造成执行口头医嘱率比较高。医生及时补开了各项医嘱, 由于种种原因, 护理人员常出现漏签名现象, 这种病历的出现在法庭上将会失去法律效力。

2.3 字迹不清晰、涂改、粘贴

新的《护理文书书写规范及管理规定》中明确提出, 发现书写错误, 可在错误之处用蓝或墨水笔划双横线并在双横线上签名, 可有些护理人员贪图一时的整齐美观, 采用粘贴及不规范的涂改方法, 如果在关键词上出现的话, 一旦发生医疗纠纷就会失去可信度。

2.4 重点不突出

我院为爱婴医院, 爱婴医院要求母婴同室, 早开奶, 纯母乳喂养率达80%。但在产科护理记录单上, 不仅没有关于母乳喂养的知识宣教, 更没有母乳喂养姿势评估。新生儿护理记录单中, 产后3 d～4 d仍在用代乳品喂养新生儿, 因此, 产科护理记录没有体现出爱婴医院特色。

2.5 不真实的记录

有的护理人员为了维护自身利益, 应付检查, 将没有实施的护理措施, 没有观察的护理内容做了记录。如待产妇每4 h听胎心音1次, 临产时15 min～30 min听1次, 分娩后母婴皮肤接触30 min, 早吸吮30 min, 产后2 h内每30 min观察宫底高度、阴道流血情况及脉搏、血压变化等。有的护士没有按要求执行及观察, 但在相应时间栏内的护理记录却很充实。若出现胎儿问题或产后出血, 当班护士将有不可推卸的责任。

2.6 相互矛盾的记录

病人不遵守医院的规章制度擅自外出或去新生儿科探望小儿一直未归, 三测单在相应时间栏内却记录了生命体征及大、小便标记, 产科护理记录单上却又说明“外出”。

2.7 内容缺乏连贯性

检查中发现16处护理记录单缺乏连贯性, 例如:产妇剖宫产术后伤口疼痛入睡困难, 遵医嘱肌肉注射哌替啶100 mg, 但是, 用药之后一直未见描述疼痛是否缓解;又如, 剖宫产术后产妇恶心、呕吐, 护士协助其头偏向一侧, 遵医嘱肌肉注射甲氧氯普胺10 mg之后却再也没有描述不适是否缓解。

3 对策

3.1 提高护理人员的法律意识

组织护理人员学习与医疗护理相关的法律法规, 使其明白:在医疗事故争议诉讼中法律实行“举证责任倒置”原则, 医疗机构就医疗行为与病人之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任, 病历资料是法定的证据材料[2], 使其重视护理记录单的书写, 加强自我保护能力。

3.2 环节质控与终末质控有机结合

建立质控网, 做到每个护士自查, 护士长每日查, 科室质控员每周查[3], 质控科每月查和不定期下病室突击检查相结合, 做到全面质量控制, 发现问题及时反馈到病室护士长, 由护士长逐一落实纠正, 每月召开1次护理质量讲评, 进行质量检查结果分析总结[4,5]。

3.3 加强在职教育

知识更新日新月异, 护士不应停留在原有的知识水平面上。医院及科室应鼓励护理人员参加继续教育, 如自考或函授学习, 并给成绩优秀者物质奖励, 用以提高学习积极性。每月护士长组织业务学习, 用多种激励措施来鼓励每位护理人员踊跃备课讲课, 并定期进行考核, 以提高每位护士的专科知识水平, 从而提高病情观察能力, 做到记录规范。

摘要：抽查2004年5月—2007年5月的828份产科病历进行护理记录缺陷的统计分析, 发现有169份病历缺陷中存在着不利于举证的因素, 分析了这些缺陷与举证不能的关系, 提出:①提高护理人员的法律意识, 加强自我保护能力;②环节质控与终末质控相结合, 发现问题及时反馈并落实纠正;③加强专职教育, 提高护理人员的专业素质。

关键词：产科,护理记录,缺陷,对策

参考文献

[1]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[M].北京:中国法制出版, 2002:3.

[2]刘克勤.医疗机构在医疗事故争议诉讼中如何举证和抗辩[J].中国医院管理杂志, 2003, 22 (3) :27.

[3]张梅, 王丽华, 产科人性化护理模式的研究与应用[J].护理研究, 2006, 20 (3A) :623.

[4]俞银娟.妇产科护理中的风险及其管理[J].护理研究, 2006, 20 (6A) :1480.

一般护理记录书写缺陷分析与对策 篇9

1 一般资料与方法

2007年9月—2008年2月在架病历中随机抽取300份。以《病历书写规范》《护理文书书写规范》为依据, 制定出护理文书书写质量考核标准, 缺陷分为轻、中、重3类, 将病历分为5级, Ⅰ级为优, Ⅱ级为良, Ⅲ级为中, Ⅳ级为低、Ⅴ级为劣, Ⅲ级以上为不合格。Ⅰ级0个～5个轻度缺陷;Ⅱ级1个中度缺陷或6个～9个轻度缺陷;Ⅲ级2个中度缺陷或10个～15个轻度缺陷, Ⅳ级3个中度缺陷, Ⅴ级1个重度缺陷或1个单项缺陷, 每发现1处根据标准记缺陷1次, 统计缺陷类别及总数。

2 考核结果 (见表1、见表2)

3 原因分析及对策

3.1 护士记录意识淡薄, 自我保护意识弱

护士在护理工作中注意做, 不注意写, 法律、法规知识掌握知识少, 表现在刮痕、涂改、漏记、错记, 不及时监测记录, 应用特殊药物不及时记录, 不记录用药后的结果及注意事项[1]。针对此种情况, 组织护士学习《医疗事故处理条例》《护理文字书写规范》《护士法规条例》《缺陷标准》, 使护士了解病人和护士的权利和义务, 护患之间的法律责任, 护患纠纷的处理程序, 提高护士的自我保护能力和防范意识。

3.2 护士缺乏书写基础

有的护理记录出现语句不通、用词不当、表达不清、病句、错别字及刮、涂改现象, 导致护理记录不能反应措施落实与否, 不能对病人现有的资料进行正确评估[2]。针对此种状况, 加强护士语言文书书写基本功的训练, 组织护士书写规范培训, 派护士到质控科学习, 正确掌握文书书写标准, 同时加强业务知识的学习, 掌握精湛的专业技能, 养成严谨的工作作风和实事求是的科学态度, 避免疏漏, 做到记录重点突出, 体现专科特征。

3.3 护士工作繁忙

护士工作繁忙, 无时间深入接触观察病人和及时记录, 致护理措施无连贯性。一般病人每周记录至少1次, 科内实行弹性排班, 在工作量大的情况下, 保证各项治疗、护理工作及时完成, 文书记录及时具体。

3.4 医护患沟通欠缺

表现在眉栏漏填、未用24 h制等, 与医生记录不一致等, 应加强检查督促, 及时发现, 与医生及时核实统一, 准确客观收集病人资料, 与病人沟通, 使记录真实。

加强学习, 建立自控、互控、科控系统, 每月组织护士学习、评估、讨论, 及时检查, 发现缺陷, 制订缺陷的整改措施, 对本专业常见疾病编制成范例进行讲解, 让护士在实践学习中提高专业技能及正确掌握护理记录书写标准, 提高护士素质和护理记录水平, 保障医疗安全, 减少医患纠纷的发生。

参考文献

[1]王爱菊, 王凤玲.护理记录存在的缺陷及防范措施[J].家庭护士, 2006, 4 (10C) :42-43.

浅谈如何提高护理书写记录水平 篇10

护理记录是患者病历的重要组成部分,如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员的重点和难点,护理记录实行质控院科两级管理,是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行客观记录,我院在护理记录书写方面给予高度重视,护理部定期抽查,对于一些存在的问题及时予以纠正,在病房设立病历质控护士,对每份病历先进行自查,病例是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一,书写一份合理规范的护理记录可以使医护工作质量得到很大的提高,在具体实践中,有一些具体的规范法则,总结如下:

1 措施

1.1 科学合理的培训方法

(1)科学合理的护理记录是护士“举证责任倒置”重要的法律判定依据,医院不定期组织法律法规培训,加强护士的法律意识,重点分析护理记录中易出现的法律问题,实行实际病历教育引导,保证护理记录的真实、准确、公正,起到一定的法律监督作用。(2)定期兴办学习班,对年轻护士狠抓基本功训练,采取全院大讲课和科室小讲课相结合的形式,督促她们、正确及时书写各项护理文书。鼓励老护士做好传、帮、带工作,让她们自身做好指导年轻的护士的工作,对目前存在的一些问题如何整改,以及怎样进行病历质控等都进行具体阐述,从根本上提高年轻护士的护理病例写作水平。

1.2 临床思维训练观察

有人认为,临床护士绝大多数多数的时间都是在观察,护理记录反映患者病情变化,所以护理记录水平的高低,体现着护士的基本功底是否扎实,护理记录观察是护士在临床工作中有计划、有目的一项感知活动。在实践工作中,根据专科疾病护理观察项目及内容,确定护理要点,强化专科疾病护理常规的掌握,并将中级职称以上护士视为业务骨干,发挥其专业指导作用,对低年资护士在病情观察方面予以重点指导。对一些重点病例进行认真的审核,审查危重患者的护理计划和护理措施的落实。

1.3 加强自控、科控、院控等三级质控

要求每位护士对自己所管床位患者的病历,每天进行自控,科控员及护士长把好病历出科关,经常检查督促在院病历完成情况,护理部及质控科每周对病历进行抽查,质量控制科对CD型及死亡病历进行终末质控。

1.4 为了确保记录的一致性,我们可以加强医护沟通

多加强护患沟通,以保证病历的真实性,在一份病历中,患者的出入院时间、残废时间、病情变化时间都应该详细明确的记录,医护或护理之间发现记录中有不相符内容,应该及时地予以修改,遇到分歧时应相互沟通过成一致,执行医嘱后或查对医嘱后应及时签名,皮试结果及时记录的策略,防止差错的发生,护士长应加强检查督促,在下班前应回顾本班工作完成情况。对存在的不足情况,及时地予以纠正。

2 讨论

强化护士法制观念,努力保持护理记录的真实性、公平性、准确性,提高护理人员文件书写质量,增强其法律意识和质量意识,在“举证倒置”的医疗环境下,护理人员应不断加强法律意识,树立自我保护意识,规范自己的行为,对病情及治疗的及时交流,及时核对医护记录,以能在法庭上提供有效、真实的证据,保护护患双方的权益。

针对护理记录书写人员班次不固定,临床监控难度大,参与书写人员多等问题,我们可以实行自控、科控、院控三级质控制度,采用科学化管理手段,护士对护理记录进行检查把关和审查,最大限度地保证护理记录的真实准确性,病历质量管理趋身扁平化。

参考文献

[1]周荣慧.规范护理记录书写标准完善护理病案质量.护理管理杂志,2002,11(6):19.

[2]邹立志,谭寿莱.临床护理观察学.西安:西安交通大学出版社,1990,1-12.

[3]邹立志,谭寿莱,刘镜屏.临床护理观察学.广州:华南理工大学出版社,1997,67-287.