辨病治疗

关键词： 肛门

辨病治疗（精选十篇）

辨病治疗 篇1

1 临床资料

1.1 一般资料

本组86例, 其中男性32例;女性54例;年龄35~73岁, 平均年龄43岁, 以45~55岁为多;病程1周~5年, 平均1.3年。

1.2 辨病

1.2.1 肛门直肠疾病55例

坠胀伴便后肿物脱出多为内痔脱出、直肠戮膜脱垂、直肠息肉、肛乳头瘤;坠胀伴粘液血便或脓血便多为结肠炎、直肠炎、肛窦炎、直肠癌等;坠胀伴发热多为直肠粘膜下脓肿、直肠周围深部间隙脓肿;如有肛门直肠手术史应考虑切口的感染, 结扎线的刺激或切口瘢痕的刺激等。

1.2.2 泌尿系统疾病1例

急性前列腺炎。

1.2.3 妇产科疾病3例

急性盆腔炎、子宫后倾、子宫下垂等。

1.2.4 腰骶部疾病2例

腰椎间盘突出、腰骶椎滑突、腰骶椎肿瘤等压迫腰骶神经也可引起肛门坠胀。

1.2.5 不明原因25例

与肛门神经官能症有关或与盆底疾病有关, 如盆底松弛下降、会阴下降综合征、直肠前突、盆底疝等。

1.3 辨证

1.3.1 中气亏虚型22例

临床表现:肛门坠胀, 便意频繁, 欲解不出。或虽便质不干, 却解出不畅。或小腹坠胀。伴疲劳乏力、纳呆便溏、气短易汗, 舌淡苔薄脉弱。

1.3.2 湿热下注型31例

临床表现:肛门坠胀, 有灼热感, 伴肛门潮湿不洁、或会阴部隐痛, 或面赤身热、小便短赤;或白带臭秽、腹胀便结;或大便表面附有脓性黏液, 舌红苔黄腻, 脉濡数。

1.3.3 气滞血瘀型5例

临床表现:肛门坠胀, 局部刺痛, 矢气不畅, 常有便意感;或腰骶部酸痛, 有时向大腿放射, 或左下腹时有掣痛;或曾有肛门手术史, 舌暗红或紫苔黄, 脉弦涩。

1.3.4 肝气不疏型6例

临床表现:肛门坠胀, 以情志不舒或情绪紧张时为甚, 伴胸闷气短、嗳气食少, 舌淡苔薄脉弦。

2 治疗方法

根据辨病分析如手术指征明显, 应积极予以手术治疗, 像内痔的反复脱出、直肠息肉、直肠癌、肛乳头瘤、直肠肛门周围的脓肿等均予以手术治疗。涉及其它科室的疾病请相关科室治疗, 如急性前列腺炎、盆腔炎、腰骶椎疾病等。对手术效果不确切或诊断较困难, 采用中医辨证论治:湿热下注型方选四妙丸加减内服, 予以苍术20g、黄柏10g、山栀10g、黄连3g、泽泻10g、车前子 (包) 10g、薏苡仁10g;症状严重的加用苦参汤加减保留灌肠, 予苦参20g、黄柏10g、蒲公英10g、金银花10g、五倍子10g、马齿苋20g;气虚下陷型方选补中益气汤加减, 予黄芪20g、党参10g、白术10g、当归6g、陈皮6g、升麻10g、枳实10g、厚朴10g、茯苓10g、甘草3g;气滞血瘀型方选桃红四物汤加减, 予桃仁10g、红花10g、川芎10g、当归10g、枳实10g、白芍10g、甘草3g;肝气不疏型方选柴胡疏肝散加减, 予柴胡10g、枳实10g、白芍10g、香附6g、佛手10g、陈皮6g、川芎10g、甘草3g。疗程5~30d。

3 结果

痊愈:肛门坠胀和体征完全消失;好转:肛门坠胀减轻或偶有坠胀;无效:肛门坠胀无改变。本组中痊愈61例, 占71%, 其中手术16例均告痊愈, 好转23例, 无效2例。

4 讨论

肛门坠胀的病因复杂, 涉及多个学科, 故有时对肛门坠胀病因的诊断比较困难。患者常感肛门坠胀难忍, 严重时感坠痛, 并需用手托住肛门才觉舒服, 站立时便意频繁, 蹲厕时欲解不得, 一天如厕数次, 严重影响患者的生活。本病病程一般较长且易反复, 临床诊疗时应详细询问病史, 做好认真细致的检查, 直肠指诊是必不可少的, 必要时可借助一些仪器检查, 如排粪造影、盆腔造影、腔内B超、肠镜检查等, 力求辨明病因的前提下, 明确诊断, 通过辨病辨证, 有针对地选择恰当的治疗方法, 方可达到消除或减轻及控制反复发作的目的。本组中16例术后症状均缓解。其中2例直肠癌被误诊为痢疾, 转我科后予以直肠指诊和肠镜检查而明确诊断。对涉及其它科室的疾病请相关科室会诊, 本组中6例转相关科室治疗后经随访亦痊愈或好转。对肛窦炎或直肠粘膜内脱垂原则上先予以保守治疗, 经保守治疗无效后可考虑手术治疗。肛门直肠神经官能症和盆底疾病由于诊断困难, 且盆底疾病单一手术效果不确切[1], 故采用中医辨证论治。湿热下注型, 此型大多与肛窦炎、结直肠炎、孤立性直肠溃疡综合征等有关;中气下陷型, 此型患者大多年老体弱, 与内痔脱垂、直肠粘膜内脱垂、子宫后位、会阴下降综合征、盆底肌松弛下降、盆底疝等疾病有关, 此类患者除了予以中药治疗外, 建议适当的体育锻炼以增强体质, 应坚持晨起和睡前采用膝胸位锻炼和提肛锻炼, 以恢复盆底肌张力而改善症状;气滞血瘀型, 此型大多与肛门直肠手术后疤痕刺激有关, 故肛门直肠手术时要注意手术技巧, 避免副损伤, 减小瘢痕;肝气不疏型, 此类患者大多情志抑郁, 心情不畅, 或有恐癌心理, 故要与患者多沟通, 加强心理疏导, 鼓励患者做一些力所能及的工作。治疗后须注意生活的调摄, 饮食忌辛辣刺激之品, 应多食新鲜蔬菜水果, 防止便秘和腹泻;注意劳逸结合, 避免久站、久坐、久蹲及过度疲劳。本组通过辨病辨证治疗, 取得较好疗效, 但对不明原因的肛门坠胀的诊断和治疗尚需进一步探讨。

摘要：目的:探讨肛门坠胀的病因及治疗方法。方法:对86例肛门坠胀采取辨病辨证的治疗方法, 进行疗效观察。结果:痊愈61例, 占71%, 好转23例, 无效2例。结论:辨病辨证论治肛门坠胀类疾病有一定的临床指导意义。

关键词：肛门坠胀,辨病辨证论治,手术,中药治疗

参考文献

辨病治疗 篇2

【关键词】 眩晕、辨证、辨病、天麻

【中图分类号】 R255.3【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8231（2011） 09-0971-02

眩晕为常见的临床症状之一，在门诊患者中，被列为常见症状的第3位。从西医学来讲，眩晕是空间位置觉障碍产生的一种运动幻觉或错觉[1]，即“真性眩晕”。眩晕可以分为周围性和中枢性眩晕。按引起眩晕的病变部位分类有内耳性眩晕、脑性眩晕、颈性眩晕、眼源性眩晕等。眩晕多为患者就诊时的主诉，而引起眩晕的疾病却非常复杂，包括外耳道病变，如耵聍压迫、异物阻塞等；中耳病变，如中耳炎、鼓膜内陷或钙化、耳咽鼓管阻塞等；内耳病变，如迷路炎症、外伤、变态反应或中毒性迷路炎、梅尼埃病、壶腹嵴耳石病、运动病、位置性眩晕以及内耳感染等。脑血管病引起的眩晕较常见，包括迷路血管卒中、脑干及小脑的出血或缺血性病变、椎基底动脉缺血。其它如锁骨下动脉盗血综合征、血压过高或过低等也会引起眩晕。颈部病变如颈椎动脉受压、颈交感神经丛受到病变刺激也可诱发眩晕。其它如肿瘤、颅脑外伤等均可以表现为眩晕。因此，眩晕的中医辨证治疗必须与西医的疾病诊断相结合方能取得良好的疗效。我于2007年12月至2010年12月，针对40例眩晕病人运用辨证结合辨病治疗，取得良好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2007年12月—2010年12月本院中医科门诊眩晕患者40例，年龄9-71岁。其中女性19例，男性21例。年龄分布为：9-29岁12例，30-39岁13例，40-49岁5例，50-59岁6例，60岁以上4例。临床表现均为自觉周围景物或自身旋转、位置变化，属真性眩晕。

1．2 方法

1．2．1 明确西医诊断：了解诱发因素，与体位关系，合并的相关疾病。完善前庭功能检查、纯音测听、声导抗、耳蜗电图、畸变产物耳声发射、听觉脑干诱发电位、颞骨高分辨CT、颅脑CT或MRI、MRA、TCD、EEG，颈部血管彩色多普勒超声检查等。请本院耳鼻喉头颈外科及神经内科检查确认西医诊断。纳入的40例患者均明确西医诊断，其中梅尼埃病4例，壶腹嵴耳石病7例，椎基底动脉缺血10例，颈椎动脉受压11例，高血压病3例，低血压4例，肿瘤1例。病程最短4天，最长13年。

1．2．2 中医辨证治疗：对西医疾病确诊的患者进行中医辨证论治，分为肾精亏虚、清阳不升、脾虚水停、肝血失荣、肝阳上亢、痰蒙清窍、瘀血阻络等7个证型。按以下方法辨证和治疗，3个月为1疗程。方药如下：

肾精亏虚：眩晕久发不愈，精神萎靡，少寐多梦，健忘，腰膝酸软，遗精，耳鸣。或见五心烦热、咽干颧红，舌红少苔，脉细数；或见四肢不温，形寒怯冷，舌淡，苔白，脉沉细无力。方用炒山药30g、熟地20g、炙首乌30g、天麻20g、山茱萸10g、鹿角胶5g、龟板胶5g、怀牛膝15g、五味子5g、炙甘草10g加减。

清阳不升：眩晕动则加剧，劳累即发，或多于上午8-10时发作。面色咣白，心悸少寐，自汗盗汗，神疲懒言，纳少腹胀，舌质淡，脉细弱或虚大。方用：黄芪30g、党参20g、当归15g、川芎15g、柴胡15g、升麻10g、炒白术15g、炒山药30g、葱白10g、甘草10g。

脾虚水停：眩晕伴胸闷乏力，纳呆恶心，食少多寐，苔白滑，脉濡。方用：太子参20g、炒白术15g、炒山药30g、茯苓15g、防风10g、茺蔚子15g、车前子10g、佩兰10g、石菖蒲10g、甘草10g。

肝血失荣：眩晕伴面色萎黄，唇甲不华，发色不泽，心悸神疲，舌质淡，脉细弱或虚大。方用：熟地30g、当归20g、白芍15g、川芎15g、炒白术15g、炒山药30g、炙首乌30g、天麻15g、炙甘草10g。

肝阳上亢：眩晕耳鸣，头痛且胀，每因烦劳或恼怒加重，面时潮红，少寐多梦，平素急躁易怒，口苦，肢体或震颤发麻，舌红，脉弦或数。方用：代赭石30g、石决明30g、天麻20g、决明子15g、钩藤20g、刺蒺蔾20g、夏枯草20g、栀子10g、甘草10g。

痰蒙清窍：眩晕伴头重昏蒙，胸闷乏力，纳呆恶心，食少多寐，或时吐痰涎，苔白腻，脉滑。方用：半夏15g、炒白术20g、天麻20g、南星10g、陈皮10g、石菖蒲10g、远志15g、甘草10g。

瘀血阻络：眩晕伴头痛，痛有定处，失眠健忘，心悸烦闷，疲倦乏力，唇舌紫暗或舌有淤斑，脉弦涩或细涩。方用：桃仁15g、红花10g、赤芍15g、当归20g、熟地15g、川芎20g、天麻15g、甘草10g。

1．2．3 疗效判定标准：疗效标准：按《中医病症诊断疗效标准》[2] 及卫生部《中药新药治疗眩晕的临床研究指导原则》[3]中相关疗效标准制订。痊愈：症状、体征及有关检查基本正常；好转：症状及体征减轻，相关检查有改善；无效：症状无改变或加重。

2 结果

经过明确西医诊断，所观察的40例患中梅尼埃病4例，壶腹嵴耳石病7例，椎基底动脉缺血10例，颈椎动脉受压11例，高血压病3例，低血压4例，肿瘤1例。各病种发生的年龄分布如表1所示。

对各病种病人进行中医辨证，按病种以主要证型分类如表2所示。

明确中医辨证后，按主方随证加减治疗一疗程后疗效如表3所示。总有效率为86.36%

3 讨论

眩晕为临床常见症状，而引起眩晕的病种很多，非常复杂，主要是由耳科疾病引起，除此之外，与内科、神经内科、神经外科、儿科、骨科、妇产科及精神病科的关系极为密切。故单纯从中医辨证角度治疗眩晕虽然可以取得很好的疗效，但有很大的局限性，容易误诊或漏诊，导致延误病情。本文用辨病与中医辨证相结合的方法，对眩晕患者明确西医诊断，并准确辨证，对40例眩晕患者进行治疗，取得良好的效果。

据研究，眩晕的发生率約在5‰左右，可发生于各个年龄段[4]。本文观察的40例患者从9岁至71岁均有。2003年4月全国(重庆)眩晕会议将眩晕分为耳性眩晕、前庭神经性眩晕、脑性眩晕和颈性眩晕4大类。其中以梅尼埃病，椎-基底动脉供血不足．颈椎病等为最常见诱因[5]。本文所涉及患者中有10例椎-基底动脉供血不足，占病人总数的25%，11例颈椎病，占病人总数的27.5%，为最主要的两类病因。从年龄分布来看，颈椎病引起的眩晕明显的年轻化，均在39岁以下。通过调查这类病人的职业发现，该类病人多为电子厂工人或伏案工作者。这些患者生活起居不规律，缺少必要的运动。

从辨证分型来看，痰蒙清窍、瘀血阻络证型病人居多。其次是肝阳上亢和清阳不升，说明风、痰、瘀、虚为昡晕的主要病机。《景岳全书·眩晕》篇中指出：眩晕一症，“虚者居其八九”。又《丹溪心法·头眩》指出“无痰不作眩”。而《医学心悟》以半夏白术天麻汤主治风痰眩晕。通过现代医学对眩晕的诊断，椎-基底动脉供血不足、颈椎动脉受压等导致瘀血成为重要病机。从所涉及脏腑来看，肝、脾、肾为主要受累脏腑。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣。胫酸眩晕”。

从治疗效果来看，只要辨证准确，中药组方对各种类型的眩晕均可取得很好的疗效。尤其是天麻的运用，对各种证型的眩晕都有良好的作用。《本草纲目》记载天麻“治风虚眩晕”。现代研究表明，天麻素对动脉血管平滑肌收缩有松驰和解痉作用[6]，使颈动脉血流量增加[7]，改善迷路动脉及内耳供血不足，使内耳淋巴压力降低，迅速消除眩晕症状，能增加耐缺氧的能力[8]，并有镇静作用[9]，从而消除精神紧张等。

由此可见，中医辨证与西医辨病相结合，可以更准确的把握病机，提高临床疗效。

参考文献

[1]刘铤．眩晕概述与流行病学[M]．北京：人民卫生出版社，2006：490-495．

[2]国家中医药管理局．中医病症诊断疗效标准[S]．第1版．南京：南京大学出版社．1994．23．

[3]中华人民共和国卫生部．中药新药治疗眩晕的临床研究指导原则(试行)[M]．2002：60．

[4]关秀萍．国人眩晕症的病因及治疗综合分析[J]．中国实用内科杂志，2005，25(8)：755-757．

[5]孔繁元，粟秀初，黄如训．眩晕的临床诊断和治疗流程建议说明之一引起眩晕的常见疾病[J]．中国神经精神疾病杂志，2003，29(5)：395-396，314-317.

[6]姜英彬．半夏白术天麻汤治疗眩晕体会[J]．中外医疗，2009，4(10)：110．

[7]李忠敏．中医辨证施治治疗眩晕疗效观察[J]．光明中医，2008，23(12)：2002-2003．

[8]上官稳．眩晕辨证论治之我见[J]．浙江中医杂志，2009，44(1)：24-25．

辨病治疗 篇3

1.1 病例资料

患者, 女, 36岁, 主因反复头痛伴呕吐22 d, 加重伴视物成双11 d, 于2008年5月19日收入院。患者于22 d前因劳累受凉后出现额部头痛, 头沉, 颈痛, 6 h后出现恶心, 呕吐, 无视物模糊, 视物成双, 无意识丧失, 无二便障碍, 遂到某医院就诊。给予芬必得无缓解, 予以泰诺林头痛完全缓解, 颈痛仍存在。第2天行血常规未见异常, 头颅CT示“右顶部局部颅板缺如, 可见引流管, 余未见明显异常”。患者于5月8日出现视物模糊, 逐渐发展至视物成双, 呈持续性, 伴耳鸣, 轻微头痛, 无视物旋转, 无恶心呕吐, 5月12日又到某医院就诊, 给予甘露醇后好转, 5月14日腰椎穿刺压力>330 mmH2O (1 mmH2O=0.0098 kPa) , 细胞数, 蛋白, 糖, 氯化物均正常, 且头痛转为持续性, 5月15日再次出现呕吐, 至就诊上述症状无缓解, 甘露醇疗效差, 为求进一步诊治收入我院。患者自发病以来精神饮食差, 多睡, 二便正常。

既往史:11年前因蛛网膜囊肿行“侧脑室-腹腔引流术”, 否认高血压病、糖尿病、心脏病。否认传染病及其接触史。生于原籍, 基本在当地活动, 未到过疫区, 未接触疫水, 适龄结婚, 未育。否认家族相关性及遗传性疾病。

入院查体:血压160/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) , 神清, 言语少, 高级皮层功能正常 (反应差) , 双侧瞳孔正大等圆, 光反射灵敏, 双眼外展不充分, 余各方向活动充分自如, 未见眼震, 双侧眼底视乳头水肿, 有渗出, 余颅神经查体未见异常, 四肢肌力5级, 肌张力正常, 双上肢腱反射 (+) , 双下肢 (++) , 感觉及共济无异常, 双侧病理征阴性, 脑膜刺激征阴性。

1.2 辅助检查

血尿便常规未见异常;血液流变学、红细胞沉降率、肿瘤全项、风湿3项、免疫5项、抗核抗体、抗ENA抗体、抗dsDNA抗体等检查均阴性。腰椎穿刺2次压力均>330 mmH2O, 生化、常规、涂片、免疫球蛋白、细胞学未见明显异常。头颅CT, 颈椎MRI, 头颅MRI, 头颅MRV未见明显异常。

1.3 治疗方法

入院诊断为良性颅高压。入院后给予舒血宁改善循环, 甘露醇、甘油果糖, 速尿脱水降颅压, 维生素B1及腺苷谷氨营养神经治疗, 病情未见好转, 一直处于嗜睡状态, 几乎未进食, 大便不畅, 数日一次, 小便尚可。入院第10天中医证候学为头晕目眩, 口苦咽干, 身热不扬, 两胁胀满, 默默不欲饮食, 舌苔白厚腻, 左脉弦数。给予小柴胡汤加减5付, 组方:柴胡9 g, 黄芩6 g, 半夏6 g, 生芪12 g, 炙甘草9 g, 生姜9 g, 大枣9 g, 杏仁10 g, 冬瓜仁15 g, 生苡仁30 g, 芦根30 g, 六一散30 g, 通草3 g, 厚朴6 g, 防己9 g。

2 结 果

用药后上述诸症明显减轻, 腰椎穿刺在未使用甘露醇的情况下与前无显著改变, 以前均在使用甘露醇时做腰椎穿刺, 本次间隔约6 h, 但流速明显减慢, 血压较前下降, 最高达140/90 mmHg, 睡眠转佳, 食欲大增, 头痛明显减轻, 但仍有复视存在, 查体双眼外展不充分, 双侧眼底未见明显变化, 舌苔薄润。

3 讨 论

颅内压是指颅腔内的压力, 正常的颅内压是维持脑机能正常活动的必要条件, 颅内压增高可引起脑机能障碍, 临床上表现为头痛、头昏、恶心、呕吐等症状。正常成人侧卧位腰穿压力为 (80～180) mmH2O, 高于200 mmH2O称为高颅压。成人的颅腔是一个容积固定的骨性腔, 正常颅腔内容物包括脑组织、脑脊液及血液。当颅腔内容物体积增加或发生颅内占位病变时, 引起颅内压增高, 常见原因包括各种原因所致的颅腔狭小, 颅内容物体积增加, 如脑组织水肿、颅内血流量增加、脑脊液过多、颅内占位性病变等, 以治疗原发病及脱水降颅压等对症处理为主[1]。

小柴胡汤证是“伤寒五六日中风, 往来寒热, 胸胁苦满, 默默不欲饮食, 心烦喜呕, 或胸中烦而不呕, 或渴, 或腹中痛, 或胁下痞硬, 或心下悸, 小便不利, 或不渴, 身有微热, 或咳者, 小柴胡汤主之”。仲景曰:“伤寒中风, 有柴胡证, 但见一证便是, 不必悉具”。本方为和解少阳的代表方剂, 少阳经脉循胸布胁, 位于太阳, 阳明表里之间, 伤寒邪犯少阳, 病在半表半里, 邪正相争, 正胜则热, 邪胜则寒, 表现为往来寒热, 邪在少阳, 经气不利, 郁而化热, 胆火上炎, 而致胸胁苦满, 心烦, 口苦, 咽干, 目眩。胆热犯胃, 胃失和降, 气逆于上, 故默默不欲饮食而喜呕。小柴胡汤出自汉代张仲景《伤寒论》, 原方由柴胡、黄芩、人参、制半夏、炙甘草、生姜、大枣组成, 为解外和里, 疏利三焦, 调和脾胃, 驱邪扶正之剂[2]。其中柴胡气质轻清, 苦味最薄, 能疏少阳之郁滞;黄芩苦寒, 气味较重, 能清胸腹蕴热, 以除烦满, 柴、芩合用, 可解半表半里之邪;生姜、半夏调理胃气, 降逆止呕;甘草、大枣、人参益气和中, 扶正祛邪。本例患者以劳累后受凉为诱因, 外邪直中致使少阳经气不利, 正邪相争见往来寒热;邪在少阳, 经气不利, 郁而化热, 见胸胁苦满, 心烦, 口苦咽干;胆热犯胃致默默不欲饮食喜呕; 脾失健运, 水液内停, 清气不能上升, 致头晕目眩, 舌苔白厚腻, 日久痰湿蕴热。因此在小柴胡汤基础上加用三仁汤以宣畅气机, 清利湿热。气机调畅, 水液得以正常运行, 诸症自除。辨病与辨证相结合更利于疾病的治疗。

参考文献

[1]王晓慧, 方方.颅内压增高综合征的诊断与处理[J].中国循证儿科杂志, 2008, 3:61-63.

辨病选择散步法 篇4

普通散步法 速度以每分钟60-90步为宜，每次20-30分钟。适合患冠心病、高血压、脑出血后遗症、呼吸系统疾病的老年人。

逍遥散步法 老年人饭后缓步徐行，每次5-10分钟，可舒筋骨、平血气，有益于调节情绪、醒脑养神、增强记忆力。

快速散步法 散步时昂首挺胸、阔步向前，每分钟走90-120步，每次30-40分钟。适合慢性关节炎、胃肠道疾病恢复期的老年患者。

定量散步法 即按照特定的线路、速度和时间，走完规定的路程。散步时，以平坦路面和爬坡攀高交替进行，做到快慢结合。对锻炼老年人的心肺功能大有益处。

摆臂散步法 散步时，两臂随步伐节奏做较大幅度摆动，每分钟60-90步。可增强骨关节和胸腔功能，防治肩周炎、肺气肿、胸闷及老年慢性支气管炎。

摩腹散步法 散步时，两手掌旋转按摩腹部，每走一步按摩一周，正反方向交替进行。每分钟40-60步，每次5-10分钟。适合患慢性胃肠疾病、肾病的老年人。

辨病治疗 篇5

关键词：亚急性甲状腺炎,瘿病,辨证辨病,医案

亚急性甲状腺炎 ( subacute thyroiditis, SAT) 呈自限性, 是最常见的甲状腺疼痛疾病, 以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征。根据急性起病、发热等全身症状及甲状腺疼痛、肿大且质硬的临床症状, 结合红细胞沉降率 ( erythrocyte sedimentation rate, ESR) 显著增快, 血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低的双向分离现象可诊断本病[1]。

在中西医结合防治内分泌代谢病领域, 尤其对甲状腺疾病的治疗见解独到。吴深涛教授辨治亚急性甲状腺炎, 擅将辨病辨证相结合, 既坚持针对机体各个部分以及整体的主要功能状态与病理活动综合评定, 提出恰当的处理; 又在寻找病源、明确诊断的基础上, 针对病源用药[2]。正如清代名医徐灵胎在《医学源流论序》中指出: “欲治病者, 必先识病之名。能识病名, 而后求其病之所由生。知其所由生, 又当辨其生之因各不同, 而病状所由异, 然后考其治之之法。”现将吴师治疗亚急性甲状腺炎验案2 则介绍如下, 管窥之见, 同道作抛砖之看。

1热毒壅盛案

患者, 男, 42 岁, 初诊时间: 2015 年9 月23 日。该患者平素急躁易怒, 于白露节气后5 天发病, 初起咽部不适感, 自测T: 37. 4℃ , 后体温逐日上升, 最高可达39. 4℃ , 午后热盛, 发热时伴有咽部及牙部疼痛症状, 予非甾体类抗炎药治疗, 症状未见明显缓解, 患者拒绝使用激素类药物。刻下: 身热无汗, 咽痛, 牙痛, 头晕, 时有心慌, 大便干, 舌红苔薄黄, 脉数而弦。查体: 甲状腺I度肿大; 心率: 114 次/分, 律齐; ESR:110. 0 mm / h↑; C反应蛋白: 115. 000 mg / L↑; 甲状腺功能:FT3: 13. 70 pmol / L↑; FT4: 57. 90pmol / L↑; TSH: 0. 032m IU /L↓。居住地腮腺炎 ( 痄腮、大头瘟) 流行, 但否认接触史。西医诊断: 亚急性甲状腺炎。中医诊断: 瘿病。辨证: 热毒壅盛证。治法: 清热解毒, 理气散结。停用西药, 予中药汤剂, 处方: 黄芩20 g、黄连15 g、牛蒡子30 g、连翘20 g、薄荷6 g、僵蚕10 g、玄参20 g、马勃15 g、板蓝根30 g、桔梗15 g、甘草10 g、陈皮15 g、升麻10 g、柴胡15 g、大黄6 g、夏枯草15 g、石斛10 g、丹参20 g、川芎10 g、生石膏先煎60 g, 水煎300 m L, 早晚两次分服, 共14 剂。

二诊: 诸症好转, 偶有低热, 稍感乏力, 寐欠安, 二便调, 舌红苔少, 脉细。触诊甲状腺质稍硬。处方: 当归12 g、白芍30 g、柴胡20 g、茯苓30 g、牡丹皮20 g、沙参20 g、玄参20 g、白术20 g、黄芩15 g、地锦草20 g、夏枯草30 g、连翘20 g、川芎15 g、刺五加30 g、香附15 g、柏子仁30 g, 水煎300 m L, 早晚两次分服, 共7 剂。

14 天后患者复诊, 甲状腺功能正常, 诸症未复发。

按该案患者主诉以发热疼痛为主, 大便干, 舌红苔薄黄, 脉数而弦, 一派热毒之象。首诊吴师裁用普济消毒饮, 李东垣在其《东垣试效方》中以此方治疗“大头天行”, 本方由黄芩、黄连、陈皮、甘草、玄参、柴胡、桔梗、连翘、板蓝根、马勃、牛蒡子、薄荷、僵蚕、升麻组成, 诸药共奏清热解毒、疏风散邪功效[3]。药效学研究结果表明, 普济消毒饮具有抗菌和增强免疫作用[4]。据症辨证为热毒壅盛颈前, 遂依证而选用主方, 并以清解外毒为主要治法, 正如清代医家徐灵胎所说: “与夫内外分合气血聚散之形, 必有凿凿可征者, 而后立为治法……内外上下无一不病, 则当求其因何而起, 先于诸症中择最甚者为主。”[5]在主方的基础上加减用药, 如大黄以泻热通便。

中医学将SAT归为瘿病范畴, 瘿病的病因归结于情志内伤, 饮食及水土失宜, 病机是气滞、痰凝、血瘀壅结颈前, 治疗以理气消瘿之法[6]。该患者平素急躁易怒, 易致肝气郁滞; 又出于辨病辨证相结合考虑, 吴师在以清热解毒为主要治法的基础上, 加入夏枯草、川芎理气散结之品 ( 化裁于《疡医大全》消疬丸, 去蓖麻子加地锦草、川芎) , 以其疏肝气之用。

生石膏是治疗壮热的主药。该患者壮热不退, 又午后热盛, 阳明热证之象, 故首方用生石膏60 g以退热。《伤寒论》中, 白虎汤、竹叶石膏汤都将石膏用到一斤之数, 大青龙汤用石膏“如鸡子大”, 可见用大剂量生石膏退热之法自张仲景由来久矣。清代医家余霖在其《疫疹一得》中, 创清瘟败毒饮治时疫, 方“以重剂石膏治冯鸿胪星实之姬, 人见者骇异, 然呼吸将绝, 应手辄痊……有一剂用至八两, 一人服至四斤者” ( 《阅微草堂笔记: 卷十八》) 。近代医家张锡纯认为生石膏“性凉能散”, 可以大剂量使用以退热, 并无寒胃之嫌, 正如其在《医学衷中参西录》中所说: “重用生石膏治愈之证当以千记。有治一证用数斤者, 有一证而用至十余斤者, 其人病愈之后, 饮食有加, 毫无寒胃之弊。”于晓彤等[7]对446 例报道生石膏使用的文献进行统计学分析, 发现其用量在6 ~ 300 g之间, 30 g为最常用剂量。吴师以生石膏退热, 用量在60 ~ 120 g之间, 退热疗效显著。吴师治疗消渴病, 辨证用药时适当选配辛散药物, 取其引热从表解散之功, 以予邪以出路从而提高了临床疗效[8]。此处以石膏退高热, 亦有“从表散解”之意, 表散而气机出入得复, 可谓事半功倍。

二诊患者热势已退, 咽痛、头晕、心慌症状均已好转, 唯颈前甲状腺稍硬, 此时治疗方向由清热解毒为主转为疏肝散结为主, 养阴清热为辅。方用逍遥散合消疬丸化裁, 加牡丹皮、黄芩以养阴清余热, 加香附加强理气散结之力, 加柏子仁则针对患者寐欠安症状稍予安神之品, 药证合拍, 故取效迅捷。

2 风热犯表案

患者, 男, 34 岁, 初诊时间: 2015 年10 月8 日。患者于白露节气前后发病, 初起咽痛, 迁延2 月余, 逐渐加重, 期间自觉时时微热, 予非甾体类抗炎药治疗, 症状未见明显缓解。患者拒绝使用激素类药物。刻下: 咽痛, 身微热, 时心慌憋气, 寐欠安, 二便调, 舌红苔薄白, 脉数而弦。查体: 咽部充血, 扁桃腺稍大, 甲状腺I度肿大伴压痛; 心率: 96 次/分, 律齐; 甲状腺功能: FT3: 7. 25 pmol/L↑; FT4: 25 pmol/L↑; 甲状腺彩超示: 甲状腺多发结节。居住地腮腺炎流行, 否认接触史。西医诊断: 亚急性甲状腺炎。中医诊断: 瘿病。辨证: 风热犯表证。治法: 疏散风热, 活血散结。处方: 金银花30 g、连翘20 g、炒牛蒡子30 g、荆芥15 g、淡豆豉15 g、芦根20 g、淡竹叶15 g、桔梗15 g、甘草10 g、夏枯草30 g、地锦草30 g、丹参20 g、首乌藤30 g, 水煎300 m L, 早晚两次分服, 共5 剂。

二诊: 咽痛隐隐, 未诉发热, 仍心悸, 寐欠安, 舌尖红少苔, 脉弦细。处方: 连翘20 g、炒牛蒡子30 g、川芎15 g、淡豆豉15 g、芦根20 g、淡竹叶15 g、桔梗15 g、甘草10 g、夏枯草30 g、地锦草30 g、丹参20 g、首乌藤30 g、玄参20 g、柏子仁30 g, 水煎300 m L, 早晚两次分服, 共7 剂。

14 天后复诊, 甲状腺功能正常, 诸症未复发。

按该患者以咽痛发病, 缠绵不愈, 病程较长。就诊时身微热, 伴有心慌, 寐差等症, 提示风热表证仍在。吴师裁用银翘散, 其为疏风散热之基础方, 该患者咽痛为主, 发热次之, 有热壅成毒之势, 故去薄荷、防风等解表祛风药, 加牛蒡子增强清热解毒之力。如前案, 仍以辨病辨证相结合, 患者病属瘿病, 触诊甲状腺肿伴压痛, 当兼顾气郁痰凝这一基本病机, 酌加夏枯草、地锦草、丹参, 3 剂后即微热渐除。

二诊未诉发热, 咽痛隐隐, 心悸、寐欠安转成主诉, 吴师考虑该患者病势绵长, 有伤正之嫌, 此时余热未尽, 阴液受损, 心阴耗伤, 而致心悸、不寐诸症犹在。于前方去金银花、荆芥穗疏散风热之品, 银翘散化裁为清热生津之用。加入柏子仁、川芎合丹参、首乌藤以养心阴安神志; 加入玄参合夏枯草、地锦草以养阴清热, 疏肝散结。治疗不寐, 方药多化裁于柏子养心汤、酸枣仁汤、天王补心丹, 常常多方合用, 各取精髓, 如柏子仁、川芎、首乌藤、丹参等是其治疗失眠的常用主药。

3 讨论

亚急性甲状腺炎虽为自限性疾病, 但疾病过程中常出现发热、疼痛、甲状腺肿痛等症状, 西医多以非甾体抗炎药治疗, 效果欠佳, 则适度使用糖皮质激素[1]。从文献资料上分析, 根据中医病因病机特色进行辨证论治, 用中药治疗具有疗效显著、毒副作用小、复发率低等特点, 可以成为治疗亚急性甲状腺炎的首选方案[7]。以上两则病案, 患者拒绝激素治疗, 此时中医中药对本病的治疗较有优势, 尤其对于持续剧烈疼痛、高热不退的患者, 中西药配合治疗可避免糖皮质激素使用带来的副作用, 减少并发症的可能。

3. 1 从传统辨病辨证角度分析“辨病辨证相结合”的应用

传统中医学对现代医学所论甲状腺这一器官并未讨论其脏腑归属及生理意义, 仅于《素问·骨空论篇第六十》及《灵枢经·经脉第十》中论及四条阴经脉 ( 脾足太阴之脉、心手少阴之脉、肾足少阴之脉、肝足厥阴之脉) 、一条阳经脉 ( 胃足阳明之脉) 及任脉、督脉循行颈前与咽喉部联系。其对甲状腺的认识, 起于“瘿病”, 早在《吕氏春秋·季春纪》中就记载“轻水所, 多秃与瘿人”, 《诸病源候论》中较为系统的论述了“瘿者, 由忧恚气郁所生, 亦有饮沙水、沙随气入于脉, 搏颈下而成之”[9], 发展到现代, 仍以喉结两旁肿大这一症状, 作为对瘿病的主要定义[10,11]。从瘿病的辨证治则来看, 巢元方将其按照形质分为“三瘿”, 陈无择将其发展为“五瘿———石、肉、筋、血、气”, 归其根本仍旧属于八纲、气血津液辨证范畴[12]。可见中医在历史上是将甲状腺认识为脏腑经络系统中的一部分, 在生理情况下, 参与脏腑经络系统功能的一部分, 在病理状态下, 才提升为独立的疾病[13,14]。

在以上报道的诊治SAT的医案中, 吴师并未拘泥于“瘿病”这一诊断, 而是从整体舌脉入手, 直取病机, 以辨证论治, 制定了患者主要治法治则; 同时参考辨病论治的原则, 在治疗主症的同时兼顾主病。这一思路符合中医对甲状腺疾病的认识, 即将颈前局部症状归于四诊之中, 从患者的主症、其他兼症及舌脉明确证型及治法, 辅以针对瘿病的治疗, 并根据病情的轻重变化, 动态调整主治与辅治的方向。从吴师的临床疗效来看, 这种主次搭配、动态变化的诊疗方案多收事半功倍之效。

3. 2 从“浊毒理论”角度分析“辨病辨证相结合”的应用

吴师明确指出, 清浊与寒热、阴阳、气血等“元概念”一样, 具有其丰富的生理、病理内涵及所致独立病证的自身属性。又《灵枢·阴阳清浊篇》言: “浊而清者上出于咽, 清而浊者则下行, 清浊相干, 命曰乱气。”强调了浊邪产生的病理基础是气机的升降出入紊乱[15]。浊邪概念及内涵的明确, 有利于深入探讨现代一些病证的病机理论, 特别有利于对当今许多代谢性疾病的深入辨析[16]。若将“浊”“内毒”“气机”等概念引入并加以分析, 便可从同病异证、异病同证的高度更深刻地认识“辨病辨证相结合”这一理论。

以上病案中, 患者所感皆为“外毒”。其内浊, 或素有急躁易怒, 浊随气逆之内在之浊; 或久病耗气, 气虚无以升降清浊, 浊随气滞之浊。如《格致余论·生气通天论病因章句辨》所云“浊气熏蒸, 清道不通, 沉重而不爽利, 似乎有物以蒙冒之”等“害清”之象, 但更多则是表现出病损之广、病变之深重等病情疴痼之性, 亦即“蕴结不解之谓”[17]。吴师指出水液过之为湿, 谷精壅滞为浊[18]。“谷精”广义上可理解为维持正常生理功能必须的物质, 浊与“谷精”二者异名同类, 可见浊于常时配合“清”“气机”共同完成生理活动, 于不平时则“壅滞”为邪, 故而具有蕴结不解之性, 此处自可区别于水溢之“湿”而与西医亚急性甲状腺炎发热病理暗合。故以上病案病机皆可总结为: 外毒内侵, 壅于颈前, 浊邪内生, 浊毒夹杂, 毒重于浊。治疗上, 两病案患者“毒”“浊”的轻重、新旧, 所在位置不同造成不同的辨证, 而亚急性甲状腺炎 ( 瘿病) 的中医药治疗皆应从浊毒两方面入手, 既是“辨病论治”的所在。

心律失常的辨证和辨病 篇6

1.1 辨虚实

本病以心为主, 证候特点多为虚实相兼, 虚者指脏腑气血阴阳亏虚, 心络失荣;实者多为痰饮、瘀血阻滞心络和火邪上扰心络。同时应注意分清正虚和邪实的程度, 正虚程度与脏腑虚损情况有关, 一脏虚损者轻, 多脏虚损者重;在邪实方面, 一般来说, 单见一种者轻, 多种合并夹杂者重。

1.2 辨脉象与辨病结合

辨脉象变化是心悸辨证中的重要内容。促脉, 脉来急促, 时而一止, 止无定数, 见于心率快而不齐如心房颤动、频发早搏;结脉, 脉来缓慢, 时而一止, 止无定数, 见于心率慢而有间歇者, 如各种早搏、窦房传导阻滞、Ⅱ°房室传导阻滞;代脉为脉来中止, 良久复动, 止有定数, 见于早搏二联律、三联律等。促、结、代脉多为心络失荣、心络之气不足所致。因此, 从促、结、代脉中可推测心络之气的盛衰;迟脉也是常见的脉象, 属阳虚心络失煦的脉象;数脉常见于快速心律失常。同时, 对心悸的临床辨证应结合引起心悸原发病的诊断。功能性心律失常之心悸, 常表现为心率增快型心悸;心虚胆怯、心神动摇之冠心病心悸, 多由气虚血瘀、痰瘀阻络而致;风心病之心悸, 以络脉痹阻为主;病毒性心肌炎引起的心悸, 多由邪毒外侵, 内舍于心, 常表现为气阴两虚引起的心络失荣证和心络瘀阻证。

1.3 类证鉴别

1.3.1 胸痹

胸痹患者虽亦表现为胸中窒闷不舒、短气、甚至疼痛, 但胸痹疼痛的特点为当胸闷痛, 并可引起左侧肩背、左臂内侧突然发作性疼痛或发作有时的疼痛。心悸自觉心跳剧烈, 胸中不适, 心慌不安, 不能自主。然而有的患者既有心痛, 又有心悸, 两种病症同时存在, 临证时应加以注意。

1.3.2 奔豚

奔豚发作之时自觉心中躁动不安, 上下冲逆之气发自小腹;而惊悸、怔忡系心中剧烈跳动, 发自于心。

1.3.3 卑喋

《证治要诀怔忡》描述卑喋的症状为“痞塞不欲食, 心中常有所歉, 爱处暗室, 或倚门后, 见人则惊避, 似失志状”。卑喋虽有心慌, 其病因为“心血不足”, 一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现, 是以神志异常为主的疾病。

2 辨证治疗

2.1 心虚胆怯, 心络不荣

证候:心悸不宁, 善惊易恐, 恶闻巨响, 坐卧不安, 少寐多梦而易惊醒, 舌苔薄白或如常, 脉细略数或弦细。

治法:镇惊定志, 养心安神。

方药:安神定志丸组方加减。琥珀10g、磁石20g、龙齿20g、朱砂5g、茯神20g、菖蒲15g、远志10g、人参6g。

加减:心阴不足者加柏子仁、五味子、酸枣仁以养心安神、收敛心气;心血不足者加熟地、阿胶滋阴补血、荣养心络;痰热内扰、胃失和降者, 可用黄连温胆汤以化痰清热、通络宁心, 并可加入酸枣仁、远志等以安神养心。

2.2 心气不足, 络脉失荣

证候:气短乏力、动则悸发、静则悸缓, 失眠多梦, 自汗, 胸闷不舒。舌淡红, 苔薄白, 脉细弱或结代。

治法:补益心气, 荣养络脉。

方药:炙甘草汤加减。炙甘草30g、人参10g、大枣10枚、阿胶20g、麦冬15g、枣仁20g、干姜6g、桂枝6g、生地20g。

加减:若兼心胆气怯, 症见心悸不宁、善惊易恐、多梦易醒、舌淡红、苔薄白、脉结代者, 加珍珠母、朱砂重镇安神;若兼脾阳虚弱, 症见纳呆腹胀、便溏、舌淡、苔白、脉细弱者, 加薏苡仁、炒白术、炮姜以温脾化湿;若热病后期, 热毒损及心阴, 气阴两伤, 症见五心烦热、潮热盗汗、舌红、苔薄者, 则合生脉散以益气养阴、补养心络。

2.3 阴虚火旺, 心络受扰

证候:心悸不宁, 头晕目眩, 失眠盗汗, 五心烦热, 耳鸣腰酸, 口干咽燥, 舌红少津, 苔少或无苔, 脉象细数。

治法:滋阴清火, 养心安神。

方药:黄连阿胶汤加味。黄连10g、黄芩10g、阿胶15g、白芍10g、鸡子黄1枚、炒枣仁20g、珍珠母20g、生牡蛎20g、龙眼肉15g、夜交藤10g。

加减:肾阴亏虚、虚火扰动、梦遗腰酸者, 加龟板、熟地、知母、黄柏或加服知柏地黄丸以滋阴清火、填肾通络;若阴虚火热不明显者, 则可改用天王补心丹;热象较甚者, 可用朱砂

安神丸;若阴虚夹有瘀热者, 可加丹参、赤芍、丹皮、生地、知母等清热凉血, 活血通络;夹有痰热者, 加用黄连温胆汤以清肺化痰、通络定悸。

2.4 痰湿阻络

证候:心悸怔忡, 胸满腹胀, 恶心纳呆, 头晕头重, 痰多咳喘, 苔白腻或黄腻, 脉滑或结代。

治法:健脾理湿, 化痰通络。

方药:瓜蒌薤白半夏汤加减。法半夏10g、薤白30g、陈皮10g、枳实10g、瓜蒌30g、酸枣仁30g、茯苓20g、白术10g、党参10g。

加减:痰湿眩晕者, 加菊花、天麻;痰郁化火者, 宜黄连温胆汤加苦参、麦冬、天竺黄以清热化痰通络。

2.5 心络瘀阻

证候:心悸不安, 胸闷不舒, 心痛时作, 痛如针刺, 唇甲青紫, 舌质紫暗或有瘀斑、脉涩或结代。

治法:活血化瘀, 解痉通络。

方药:通心络组方加减。赤芍10g、川芎10g、水蛭10g、土鳖虫10g、地龙10g、蜈蚣10g、全蝎10g、降香10g、檀香10g、旋覆花10g、桂枝10g、甘草10g、龙骨20g、牡蛎20g。

辨病治疗 篇7

1 症状

马属动物非传染性肺炎是该畜群中常易发生的一种急性疾患。患病后除了高热、喘急、咳嗽及肺部啰音、实变等基本症状、体征外, 不同的病畜个体还出现一些不同的表现, 构成各具特点的症候类型。

2 辨证施治

治疗马属动物非传染性肺炎, 通常以西药抗菌素, 或者中药加味麻杏甘石汤 (加清热解毒药) 为首选药, 在一般情况下, 这些药物的疗效不佳, 甚至无效的情况也不少见。曾有宁夏西吉县硝河乡范湾村马某的骡子, 马莲乡堡子山村马某的骡子, 罗曼沟村安某的驴等相继发生本病, 笔者应邀诊治, 在15例病畜中有8例曾多次用青霉素、氨苄毒素等抗菌素无效, 病情迁延或垂危, 后来运用西兽医辨病和中兽医辩证相结合的方法诊疗, 收到满意的疗效, 现举例论述如下。

3 病例

3.1 病例一

本地范湾马某饲养的一匹8岁灰骡子, 体温41℃, 寒战, 呼吸急促费力, 间歇性咳嗽已三天, 患畜无汗, 流黄红色鼻涕;听诊胸部右侧上方肺呼吸音明显减弱。叩音带浊, 舌苔白薄。根据症状、体征和接触史, 诊断为非传染性肺炎。注射青霉素每次480万单位, 每日三次, 第四天, 体温仍高41℃, 诸症如故。便投加味麻杏甘石汤:紫苏150g、前胡100g、黄芩80g、鱼腥草150g、麻黄60g、石膏60g、桑皮80g、杏仁80g、甘草100g, 仅用二剂而汗出, 热退, 喘平而愈。此病例, 除肺炎的基本体征外, 尚有苔白恶寒、无汗等风寒外来, 表邪未解之候。结合中兽医辩证, 此属外寒郁闭、肺热失宣之风寒闭肺型肺炎。故在应用青霉素以抗菌消炎的基础上, 加用麻黄、前胡、杏仁、紫苏、桑皮以解表宣肺;石膏、黄芩、鱼腥草以清热解毒。表里双解, 寒散热清。故药用二剂, 即邪退正安, 霍然而愈。

3.2 病例二

本地堡子山马某饲养的一匹7岁黑骡子, 体热40.1℃, 咳喘已7天, 病初曾用例一的经验, 也投服加味麻杏甘石汤和青霉素治疗, 均无效, 会诊时仍高热、喘急、烦躁不安。3天不排粪, 腹部胀满;右肺听诊有明显的湿性啰音, 诊断为非传染性肺炎。从中兽医的角度分析, 病畜出现持续高热, 大便3天不通, 腹部胀满, 属实热症的特征, 据此, 可知其喘咳并非由于寒闭于外、热郁于内、肺宣失降, 而是由于肺热不解, 下移大肠, 以致实热结于下, 肺气逆于上之故。此属里实热型肺炎。其病位重点已自肺移至大肠。此时, 只有清泻大肠, 热邪才有其去路, 从而热随便解。同时, 大便畅通于下, 肺气自然顺降而不逆。则咳喘可以平息。因此, 除继续用青霉素抗菌消炎外, 并输入10%葡萄糖生理盐水4000ml, VC40ml, 借补液为润肠通便创造条件, 此含增水以行舟之意。另外煎煮大剂量加减承气汤:瓜蒌100g、杏仁100g、石膏200g、大黄200g、槟榔100g、厚朴60g、枳壳60g冲硫酸镁灌服。意取硫酸镁、石膏、大黄、槟榔、厚朴、枳壳以清热、软坚、宽肠而泻下, 瓜蒌、杏仁以宣肺降气、祛痰。服药后, 当晚即泻下多量黑色燥结粪便, 体温渐次下降, 喘促随减, 日趋平息而愈。

3.3 病例三

本地罗曼沟安某饲养的一头7岁大黑母驴。咳嗽已九天, 先后连续应用青霉素、链霉素、氨苄等消炎抗菌药, 仍低热、咳喘、病畜精神萎顿、卧地不起, 眼半开, 头下垂, 食欲废绝, 口干、舌红、无苔, 听诊心跳快而弱 (80次/分) , 肺部湿啰音明显, 呈现一派正气不足之相。从中兽医的角度去分析, 此属气阴两伤型肺炎。系正气耗伤、无力去邪, 以致邪热停留过长、津液耗损, 病情迁延不愈。宜补气养阴、扶正去邪为主。于是停用抗菌素, 每日输10%糖盐2000ml, 加VC20ml, 同时内服生脉饮和清燥救肺汤加减:党参80g、麦冬60g、五味子60g、沙参60g、桑皮45g、杏仁45g、杷叶50g、甘草60g, 意取党参、沙参、麦冬、五味子以益气养阴, 清虚热, 杏仁、桑皮、柜叶、甘草以宣肺气、祛浊痰。五剂后, 诸症渐退而愈。

4 体会

采用中西兽医结合的诊疗方法, 较单一的中兽医疗法或西兽医疗法的效果要好。

同时肺炎病, 在不同的病畜可出现不同的征型。如果只笼统的诊断为肺炎, 而不能明辨是何类型, 那么, 其治疗就只能停留于一般的通用治法, 而无法做到切合具体病情, 针对疾病本质的特殊性治疗。

辨病治疗 篇8

慢性心力衰竭 (CHF) 是任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征, 其主要表现为呼吸困难、乏力 (活动耐量受限) 以及液体潴留 (肺淤血和外周水肿) , 随着现代医学治疗手段和技术的不断发展, 其病死率呈现下降趋势, 但CHF病人死亡总数仍在不断增加, 再住院率仍然较高, CHF成为当今最重要的心血管病之一, 具有中国特色的中西医结合在防治CHF方面取得显著成效。

1 慢性心力衰竭的中医辨证论治

中医药防治CHF具有丰富经验和独到优势, 常常根据临床症候进行中医辨证论治, 但长期以来CHF的中医辨证无统一标准, 证型多而杂, 临床可操作性差。综合目前研究认为, CHF的基本中医证候特征为本虚标实、虚实夹杂, 本虚以气虚为主, 常兼阴虚、阳虚;标实以血瘀为主, 常兼痰、饮等。因此, CHF中医基本证候以气虚血瘀为主, 在此基础上可有阴虚、阳虚的转化, 或可兼见痰、饮。CHF中医证型概括为气虚血瘀、气阴两虚血瘀、阳气亏虚血瘀三种基本证型, 均可兼见痰、饮。据此, 气虚血瘀或兼痰饮治以益气活血, 或兼以化痰利水, 代表方剂为保元汤合血府逐瘀汤加减。气阴两虚血瘀或兼痰饮治以益气养阴活血, 或兼以化痰利水, 代表方剂为生脉散合血府逐瘀汤加减。阳气亏虚血瘀或兼痰饮治以益气温阳活血, 或兼以化痰利水, 代表方剂为真武汤合血府逐瘀汤加减。由此可见, 血瘀贯穿整个CHF的病理生理过程, 活血化瘀是CHF治疗的永恒主题。

2 慢性心力衰竭的辨病论治

在临床上治疗CHF时, 除了中医的辨证施治外, 首先应明确CHF的西医诊断, 将西医的“病”与中医的“证”相结合, 运用病证结合的方法, 进行辨病论治, 根据西医诊断类型、原发病等不同, 在益气温阳、活血利水基础上做到有针对性的辨病施治, 做到辨证和辨病相结合, 把握CHF的中医病证规律, 有利于更准确地对病情作出判断, 选择更为恰当的治疗措施, 从而达到最佳治疗效果。现对各类型CHF的治疗分述如下。

2.1 根据心力衰竭的病位不同而辨病施治

2.1.1 左心衰

病人以肺循环淤血和体循环低灌注为主, 表现为呼吸困难、咳嗽、咯血、乏力倦怠和重要脏器功能减退等而引起的症状和体征, 严重者可发生心源性休克。常见证候为心肺气虚、痰瘀交阻、气虚血瘀。

对于单纯左心衰竭, 病人往往表现为气喘不能平卧、咳嗽、吐白色泡沫样或粉红色痰、听诊两肺有湿性啰音, 涉及脏腑主要为心肺两脏。西医认为其病理改变为肺水肿、肺淤血, 根据其证候特点, 应属于中医“喘证”之范畴, 因此在应用益气、活血治法的同时, 应注意应用泻肺利水之药。临床上最常用的药物是葶苈子, 此药主要作用泻肺利水, 现代药物研究有强心甙样作用, 常佐以降肺气的苏子、桑白皮、莱菔子等药。左心衰伴见咯血或痰中带血者, 可加用侧柏叶、三七粉 (冲服) 、藕节炭等。喘急、息粗者可直接用泻肺利水活血之剂以先治其标, 不能固守益气温阳之教义。另外左心衰者有时表现为气阴两虚证, 病人出现心悸心烦、口干、五心烦热, 舌质红少苔, 脉细数, 需用生脉散加泻肺利水活血之剂。

2.1.2 右心衰

以右心衰竭为主者, 病人主要以体循环瘀血和肺循环低灌注为主, 表现为下垂性水肿和肝肿大等消化道淤血而引起的症状和体征, 如颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿、按之没指等, 涉及脏腑为心、肝、脾三脏。常见证候为阳虚饮停、心肝血瘀、心阳欲脱等。颈静脉怒张、肝脏肿大属于瘀血之征, 而下肢水肿为水湿内停之象, 但究其血瘀、水湿的成因, 乃由于气虚运血无力, 阳虚不能化气所致, 因此对此证需在温阳益气的基础上重用活血、利水之剂, 尤其是利水药, 更需注意选用, 常选用葶苈子、茯苓、泽泻、猪苓、车前子等, 对肝脏肿大明显者, 可加用三棱、莪术等软坚化积之品。

2.1.3 全心衰

全心衰竭为病情危重阶段, 多为心力衰竭的终末期, 其临床表现即有左心衰竭临床表现, 又有右心衰竭表现, 但常以一侧心力衰竭为主要表现, 常见证候为心肾阳虚, 饮痰交阻。除心悸、气短、喘促不能平卧、下肢水肿、颈静脉怒张、肝脏肿大症状和体征外, 常常有手足不温, 甚至冷至肘膝, 此为心脾阳虚日久, 损及肾阳, 心脾肾阳大亏, 气失帅领之能, 气不行血则气虚血瘀;阳失温煦气化则水停, 水停气机不畅瘀血内生, 故应在温阳益气同时, 佐以活血、利水, 温阳以辛热之品佐以人参益气, 常以参附汤、真武汤为主方加丹参、川芎、赤芍、猪苓、车前子等药物。

2.2 根据心力衰竭的原发病而行辨病施治

本着中医审证求因、治病求本的原则, 在治疗CHF时, 应根据不同原发病而调整不同的治疗方案, 也体现中西医结合诊治思路。

2.2.1 高血压性心脏病

病人素体常有阴虚阳亢, 遣药时可适当合用平肝潜阳法, 常用药物有草决明、石决明、代赭石、龟板、牡蛎、钩藤等, 若心力衰竭尚不严重时, 可先按高血压病辨证施治, 也可收到改善心力衰竭的效果。

2.2.2 冠心病

常见气虚血瘀、痰瘀互结而闭阻心脉, 可用瓜蒌薤白半夏汤或温胆汤加用血府逐瘀汤等化痰活血通络之品, 血脂异常者可加入化痰泄浊之品, 如生山楂、泽泻、何首乌等, 兼有气阴两虚, 可加用生脉散等。

2.2.3 风湿性心脏瓣膜病

多伴有风寒湿邪伏留, 常因感受外邪触动伏邪而诱发心力衰竭, 病人避风寒、慎起居、调情志尤为重要, 治疗在原用药基础上加用祛风胜湿之药;该病大多伴有心房颤动, 易并发动脉栓塞, 在遣方用药时可加用活血通络之药以防患于未然。

2.2.4 肺源性心脏病

病人多有咳喘咯痰, 动则气急或促, 口唇紫绀, 面色晦暗等。可在三子养亲汤基础上加用温肾纳气, 降逆平喘之品, 但对于肺心病合并感染表现为喘促, 咳嗽不能平卧者, 多因痰浊或痰热壅肺而致心力衰竭急性加重, 治当泻肺利水, 清肺涤痰, 常选用麻杏石甘汤, 葶苈大枣泻肺汤以治其标, 同时注意利水不伤阴, 避免反复逐水峻下而诱发酸碱失衡、电解质紊乱, 同样此类病人注意生活起居很重要, 避免因外邪而诱发或加重宿疾。

2.2.5 扩张型心肌病

以心脏普大、室壁薄、心肌收缩无力、左室射血分数下降为典型特征, 常伴有严重的心律失常, 卒中和猝死发生率高, 多属于心肾阳虚、气虚血瘀、水饮内停、心失所养, 应注意温补心肾、通阳复脉。

2.2.6 甲状腺功能亢进或糖尿病

多以阴虚为本, CHF阶段证候多属气阴两虚、瘀血水饮内停, 治疗时应以益气养阴、活血利水, 可以生脉散加味, 糖尿病病人可加以山萸肉、天花粉、玉米须、葛根、淮山药等;甲状腺功能亢进者则加用浙贝母、生牡蛎、山慈姑、玄参等, 以化痰软坚、散结。

3 专药论治

目前单味药中最常用有黄芪、附子、红参、丹参、葶苈子、猪苓、桂枝等。这些中药在临床广泛应用, 跟它们的药理作用息息相关, 它们各自充当类似强心、利尿、扩血管等角色。

黄芪皂甙Ⅳ是黄芪正性肌力作用的有效成分, 黄芪皂甙Ⅳ不但对正常和心功能受抑制大鼠左室表现正性肌力作用, 且对收缩和舒张功能的作用是通过多种途径实现的[1]。在大鼠离体心脏及培养心肌细胞上, 发现黄芪皂甙对离体心脏有正性肌力作用, 机制与抑制Na+K+ATPase有关[2]。研究发现[3]生黄芪能使老年大鼠心肌β受体βmax显著提高, 说明通过对心肌β受体的调节可能是黄芪强心作用另一机制。黄芪中的黄芪皂甙Ⅳ具有明显的正性肌力作用, 并且此作用主要是通过抑制磷酸二酯酶 (PDE) , 使环磷腺苷 (c AMP) 分解减少, 激活了依赖c AMP的蛋白激酶, 使钙通道膜蛋白磷酸化, 钙内流量增加。同时细胞内c AMP增加, 促进了肌浆网内钙的释放, 从而使心肌细胞兴奋收缩耦联活动加强[4]。目前对黄芪强心机制尚不十分清楚, 可能有以下几个方面[5]: (1) 抑制PDE活性; (2) 抑制心肌细胞膜Na+K+ATPase活性; (3) 增加心肌细胞膜上的β受体数目; (4) 增强钙调素心肌收缩蛋白对钙的敏感性。

附子中含有多种生物碱[6], 主要为乌头类生物碱成分, 包括乌头碱、次乌头碱和新乌头碱。已有研究[7]发现附子多糖能够显著提高力竭小鼠的心肌超氧化物歧化酶 (SOD) 、过氧化氢酶 (CAT) 和谷胱甘肽过氧化物酶 (GSHPx) 活性, 降低丙二醛 (MDA) 含量;降低心肌细胞凋亡指数, 增强Bcl2的表达, 抑制Caspase 3的表达降低, 提高运动耐力。附子多糖能够通过其抗氧化作用及影响相关凋亡基因的表达, 发挥抗过氧化损伤的作用, 增强运动能力。红参有增强心肌收缩力, 降低周围血管阻力及心肌耗氧量的作用, 而且有清除氧自由基, 抑制脂质过氧化反应而保护心肌的作用, 与地高辛有协同作用[8,9]。丹参的化学成分包括丹参酮、丹参多酚酸等, 为其临床应用提供了科学依据[10]。研究发现, 丹参除扩张血管外, 还可增加冠脉血流量, 可反射性减慢心率, 增强心肌收缩力, 改善心功能[11,12]。据报道[13], 丹参对缺氧的心肌细胞有保护作用, 丹参干预后, 心肌细胞凋亡数量显著低于对照组。日本学者森纯奈已从猪苓中分离得到猪苓的抗醛固酮利尿作用成分麦角甾4、6、8 (14) 、22四烯3酮 (Ergone) , 通过拮抗醛固酮使Na+/K+离子平衡发生改变, 结果产生利尿作用, 同时发现, 只在散剂中含有Ergone, 而在汤剂中不含Ergone[14]。桂枝具有发汗解表, 温经通阳作用, 常用于水湿停留所致的水肿、痰饮, 临床常与猪苓、白术配伍使用。葶苈子始载于《神农本草经》, 列为下品, 可泻肺平喘、行水消肿。现代药理研究表明, 葶苈子除利尿作用外[15], 尚具有强心作用[16]。20世纪80年代即已从南葶苈子中提出5种强心苷:毒毛旋花子配基 (strophanthidine) 、伊夫单苷 (evomonoside) 、葶苈苷 (helveticoside) 、伊夫双苷 (evobioside) 、糖芥苷 (erysimoside) [17]。葶苈子的强心作用研究较早, 葶苈苷为葶苈子有效成分之一, 在心电图上表现有强心甙的特点, 能使在体猫的收缩振幅较正常增强2倍~3倍, 心率减慢, 加大剂量后, 最后可使心脏停止于收缩期。对结扎冠状动脉左前降支的兔, 可使心收缩增强, 心摄氧量增加, 对心律失常及心电图的改变均呈现治疗作用, 对实验性心肌梗死的疗效较毒毛旋花子苷K为优;糖芥苷也具有强心作用[18]。因此, 葶苈子除众所周知的利尿作用外, 尚有类洋地黄样作用, 可为治疗心力衰竭的良药。

对于慢性收缩性心力衰竭, 选择以黄芪、红参、附子、葶苈子、猪苓、桂枝等, 即有正性肌力、利尿作用为主的中药。而对于舒张性慢性心力衰竭, 若选择益气温阳的, 具有正性肌力作用的中药如附子, 不仅无益, 还可能有害。

4 小结

关节痛,选药先辨病 篇9

发病多为慢性,发作时间持续6周以上,常见双手或双脚的小关节肿胀,伴有持续1小时以上的晨僵(晨起关节僵硬),70%左右的患者血清类风湿因子阳性,可以出现关节变形。患者除按医嘱使用慢作用药物外,还可选用布洛芬、萘普生或吲哚美辛中的任何一种。

◇骨关节炎

发病多为慢性,常见于中老年人群,表现为活动时关节疼痛。最常受累的是膝、髋、踝及脊柱小关节,部分患者也可有手小关节的骨性结节伴疼痛,膝痛在上下楼梯时最明显。本病的首选药物是对乙酰氨基酚,次选药物有萘普生及布洛芬。

◇痛风

好发于中青年男性,急性发作时关节红、肿、热、痛,几个小时即可达到高峰,持续1周左右可自行缓解。最常累及的部位是足趾关节、踝关节等部位,病程较长者关节附近软组织或耳郭上可出现白色痛风石,破溃后流出石灰石样内容物,病情严重者还会出现肾功能损害。除按医嘱使用秋水仙碱外,还可以选用萘普生、布洛芬及吲哚美辛等其中的一种。

◇风湿热

溶血性链球菌感染后出现的游走性大关节炎,还可有心脏炎、环形红斑、发热等表现,抗链球菌溶血素O滴度升高。除按医嘱使用青霉素治疗链球菌感染外,还可口服阿司匹林。

辨病治疗 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料我院内科2013 年1 月—2015 年11 月收治56 例急性上消化道出血患者, 其中男37 例, 女19 例, 年龄22岁~86 岁, 平均年龄 (43.6±7.8) 岁。

1.2出血原因十二指肠溃疡出血15 例, 胃溃疡出血13例, 食管溃疡1例, 复合性溃疡4例, 食管静脉曲张破裂出血12例, 急性糜烂出血性胃炎2例, 贲门黏膜撕裂症3例, 胃癌6例。

1.3 护理对策

1.3.1 常规护理

1.3.1.1 一般护理休息与卧位:卧床休息, 定时更换体位, 注意保暖。保持呼吸道通畅:呕血时将患者头部偏向一侧, 以免发生误吸而引起窒息;必要时立即使用负压吸引器清除患者气道内的血液、呕吐物和分泌物;给予吸氧。

1.3.1.2 饮食护理根据病情予以禁食或者冷流质。同时保证能量, 维持水、电解质平衡, 积极预防和纠正血容量不足。

1.3.1.3 心理护理患者容易产生紧张、恐惧的心理反应, 观察患者心理变化, 关心、安慰患者, 给予病情及治疗方案解释, 说明安静休息的重要性, 耐心听取并解答患者及其家属的提问, 减轻他们的疑惑。及时清除血迹, 以减少患者的不良视觉刺激。

1.3.2 病情观察

1.3.2.1 监测生命体征在急性上消化道出血的早期, 患者血压可以正常, 出现心率和脉搏加快、口渴等表现。当其出血量达到一定程度后, 严重者会出现血压下降、脉压差变小、脉搏变弱、呼吸急促等失血性休克的症状。所以要密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、体温等情况。

1.3.2.2 观察出血情况和便血的性质急性上消化道出血量>50 m L即可出现黑便;胃内积血量>200 m L就可以出现呕血。如果反复吐血伴黑便次数多而性状稀薄, 表示出血没有得到控制, 而且出血量比较大。如果出血量大, 大便会呈现暗红色、甚至鲜红色。

1.3.2.3 观察患者的意识及四肢情况急性上消化出血患者出血量超过血容量的5%, 就会出现头晕眼花、口渴等症状;出血量超过血容量的20%, 就会出现面无表情、面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安或意识模糊、甚至昏迷等症状。

1.3.2.4 观察患者的尿量尿量能够反映患者全身的循环状况和肾脏血流量情况, 因此要观察患者24 h出入量, 当尿量低于30 m L/h表示尿量偏少, 需要积极处理, 以免出现失血性休克和急性肾功能不全。

1.3.3 辨病护理

1.3.3.1 消化性溃疡可以出现消化不良, 泛酸, 节律性上腹痛等症状。急性出血期, 视病情予以禁食, 缓解期宜选用易消化、清淡、营养丰富的食物, 以牛奶、稀饭、面条等偏软偏碱性食物为宜, 避免过饱而导致胃窦部扩张增加胃泌素的分泌。同时戒除烟、酒、浓茶、咖啡、辛辣及某些药物的刺激, 对溃疡的愈合及预防复发有重要意义。消化性溃疡患者由于疼痛或出血, 容易产生紧张、焦虑的情绪, 所以应该做好心理护理, 与患者交流, 消除其紧张、焦虑的心理, 增强患者治愈疾病的信心。对于疼痛的护理, 予以肌注解痉镇痛药物或者针灸止痛等;如果出现夜间疼痛, 可加服制酸剂。

1.3.3.2 食管静脉曲张破裂出血急性期需要禁食。出血控制以后应该少量多餐, 限制盐和蛋白质含量高的食物摄入, 以免加重腹水或者诱发肝性脑病;避免坚硬、粗糙和刺激性食物, 防止损伤曲张静脉而再次出血。肝硬化并发食管静脉曲张破裂出血的患者, 注意观察有无并发感染、腹水等, 及时清除肠道内积血, 以减少氨的产生和吸收, 防止出现肝性脑病。对于使用三腔二囊管的患者, 应每隔12 h~24 h放松牵引15 min~30 min (放松前先喝石蜡油) , 以免食管胃底黏膜因受压过久而缺血坏死。定期测量气囊压力。做好口腔护理。肝硬化患者容易出现忧伤、恐惧等心理, 多关心和理解患者, 通过交流和举办相关知识讲座, 指导患者调节情绪, 让患者解除思想顾虑, 在治疗期间保持良好心态, 有利于疾病的康复。

1.3.3.3 急性糜烂出血性胃炎应该卧床休息, 根据病情让患者侧卧位防止误吸, 做好口腔护理。禁食期间应静脉补充能量, 病情稳定以后可以清淡流质饮食, 病情缓解后逐步过渡到半流质饮食。注意饮食卫生, 有规律地定时定量饮食, 进食时应该细嚼慢咽, 有利于消化和减少对胃部的刺激。禁烟酒、浓茶对胃有刺激的食物, 过酸、过辣和生冷不易消化的食物需要尽量避免。保持良好的心情, 避免精神紧张。耐心听取患者的意见和要求, 了解患者所担心顾虑的问题, 针对性采取相应的护理措施, 对患者进行心理疏导。

1.3.3.4 贲门黏膜撕裂症应该积极采用各种止血措施, 快速止血, 在患者出现呕血的初期, 应用立止血静脉推注, 静滴止血敏、止血芳酸等处理, 并行急诊胃镜检查。控制或减少频繁呕吐是治疗本病的重要措施之一, 注意观察呕吐物的性状, 呕吐后应该漱口, 清除呕吐物, 以免异味引起恶心等不良刺激。应采取积极的措施及时控制呕吐, 如肌注甲氧氯普胺或者足三里穴位注射止吐, 绝对卧床休息, 减少引起呕吐的各种原因。禁食是必要的措施, 禁食应在72 h以上, 避免食物擦伤病灶或冲掉凝血块引起再出血;进食应该循序渐进, 开始予以流质饮食, 然后过渡到半流质饮食, 饮食注意忌油腻宜清淡, 以稀粥、面条等易消化吸收的食物为宜。

1.3.3.5 胃癌胃癌合并急性上消化道出血的患者, 因癌症的长期影响, 患者生理和心理发生很多变化, 故此类患者的护理有其特别之处。此类患者多为癌症晚期, 长期的癌症阴影给患者的心理上造成了极大的影响, 合并大量出血会使患者产生绝望, 拒绝治疗。此时尽可能地消除患者的消极情绪, 帮助患者树立战胜疾病的信心尤为重要。护理人员应以充满信心的话语鼓励、安慰患者, 为他们解释分析病情, 以取得患者的配合。患者见到床单和地面上的血液会紧张和恐惧, 护士应尽快清除这些血迹。尽量保持抢救环境的整洁和安静, 护理人员在抢救过程中应保持镇静、有序的工作作风, 同样也能缓解患者紧张的情绪, 以便患者更好地配合治疗。

2 结果

2.1 疗效标准治愈:治疗7 d内出血停止, 无呕血和黑便, 大便隐血试验阴性;有效:治疗7 d后出血得到控制, 无呕血, 大便转黄, 大便隐血试验弱阳性;无效:出血没有控制或病情加重。

2.2 结果治愈39 例, 有效14 例, 无效3 例, 总有效率94.64%。

3 讨论

急性上消化道出血临床较为多见, 是内科急症之一, 严重者可危及患者生命。有效的抢救治疗配合细致的护理是治愈疾病的关键, 在临床抢救治疗时要明确引起出血的原因和部位, 估算出血量, 根据患者出血量多少和症状、体征以及辅助检查结果综合判断, 制定补液输血的量和速度。同时观察患者血压、症状、大便等情况, 判断病情是否好转或者有无再出血的现象。