产时处理

关键词： 黏膜 梅毒

产时处理（精选七篇）

产时处理 篇1

1 EXIT的由来

EXIT技术与先天性膈疝密切相关。先天性膈疝的发病率在国外报道为1∶2000～1∶5000, 我国发病率低于国外, 1997年统计数据为0.7∶10000。男女发病率比例为1∶2。大约30%的先天性膈疝胎儿会出现流产, 即便出生时存活的膈疝患儿, 在转运过程中的死亡率也高达30%～50%, 还尚未包括膈疝手术后的死亡。因此, 先天性膈疝一直以来都是新生儿外科的危重疾病之一, 预后相对较差。膈疝的主要死亡因素与肺发育不良、肺血管异常、持续性肺动脉高压和胎儿循环、表面活性物质缺乏等密切相关, 故为提高膈疝患儿的生后存活率, 上个世纪80年代起开始了膈疝胎儿的宫内治疗。

EXIT技术就是由治疗胎儿先天性膈疝发展而来。胎儿先天性膈疝的宫内治疗大致经历了3个阶段:①剖宫手术, 一期修补膈疝。20世纪80年代Harrison成功进行了9例包括肝脏疝入胎儿的剖宫膈疝纠治术。但因术中死亡、术后早产、羊膜腔阴道漏、胎盘剥离、感染、肺水肿等原因, 在以后的回顾分析中, 认为其未取得良好效果, 而目前已很少进行类似手术。②剖宫气管堵塞或气管夹闭。90年代以后研究人员鉴于动物实验的基础, 开始临床上早期剖宫结扎膈疝胎儿的气管, 通过增加肺干重、DNA及蛋白含量, 改善肺泡支气管结构, 减少中、小肺动脉的外膜、中膜厚度, 从而改善胎儿生后通气障碍状况。虽然手术范围缩小, 但其母儿并发症未明显减少。故后续的研究致力于胎儿手术微创方面的探索。③胎儿镜手术气管夹闭或封堵。1996年胎儿镜开始用于临床。常用有气管夹闭和气管球囊封堵两种方式, 这使得膈疝胎儿的宫内手术治疗疗效得到提高, 并发症明显减少。球囊封堵可以单用一个5 mm镜鞘, B超引导下即完成全部操作。孕期手术创伤小, 胎儿出生时结合“EXIT”策略, 取出金属夹或球囊, 使先天性膈疝患儿早期生存率得到一定提高。先天性膈疝胎儿的EXIT策略是指剖宫产时, 打开子宫, 暴露胎儿上半身;解除气道阻塞, 取出气道金属夹或球囊, 确保气道通畅, 充分氧合后, 再结扎脐带, 将胎儿从母体分离。

虽说EXIT是治疗先天性膈疝胎儿过程中产生的副产品。但由于EXIT技术保证了气道梗阻或存在通气障碍的胎儿在离开母体前或解除气道阻塞, 或建立有效气道通气, 可有效改善气道梗阻或通气障碍胎儿的预后。因此, 随着近年来胎儿诊断和治疗的进展, 对母体与胎儿管理的发展及控制母亲子宫收缩技术的不断进步, 使EXIT作为一种胎儿手术的方式得到确立, 其适应证也逐渐扩大。

2 胎儿气道梗阻、通气障碍

对可能导致胎儿气道梗阻、通气障碍的先天性疾病患儿, 需要在出生时, 胎儿-胎盘循环阻断前建立通畅的气道, 这样才能维持新生儿的生命, 以便进一步手术治疗疾病。可能导致胎儿气道梗阻、通气障碍的常见疾病包括以下几种。

2.1 颈部巨大占位推移或压迫气道造成的胎儿气道梗阻

常见于胎儿颈部淋巴管瘤 (水囊瘤) 、颈部畸胎瘤、颈部食道重复畸形、咽后壁肿块、颈部巨大腮源性囊肿等。

2.2 占位性胸腔疾病引起的胎儿通气障碍

多见于先天性膈疝、肺纤维囊性病变、隔离肺、胸腺占位、大量胸水等。

2.3 宫内治疗人为因素造成的气道梗阻

典型的为先天性膈疝胎儿的宫内治疗;另有严重肺发育不良胎儿的宫内治疗, 通过堵塞气管, 以减少肺液流失, 通过滞留肺液促进肺发育等。

2.4 先天性高气道阻塞综合征

非常罕见, 包括喉部瓣膜、喉闭锁、喉部囊肿、气管闭锁和狭窄, 特征为肺部和远端气道扩大、膈肌外翻、腹水乃至胎儿水肿。

2.5 其他

单侧支气管发育不全、胎儿大叶肺气肿、法洛四联征合并肺动静脉畸形合并肺发育不良等。

无论是气道腔外压迫、胎儿本身胸腔、肺部病变、亦或人为因素造成的气道梗阻、通气障碍, 对于即将出生的胎儿或已经分娩的新生儿都将面临着巨大挑战, 其是否能健康生存, 不仅取决于其气道梗阻、通气障碍的严重程度, 也取决于新生儿外科医生能否为其及时解除气道梗阻或建立有效气道通气。

3 EXIT与胎儿气道梗阻、通气障碍

虽说EXIT技术由先天性膈疝胎儿的宫内治疗发展而来, 但越来越多的文献报道提示将EXIT技术用于胎儿气道梗阻、通气障碍胎儿的出生时处理, 可明显提高这类患儿的生存率。EXIT的策略:在保持胎儿胎盘循环的同时给胎儿进行气管插管/气管切开, 建立良好通气后, 再结扎脐带, 将胎儿从母体分离, 二期处理患儿原发颈部或胸腔、肺部疾病。如EXIT技术实施气管插管困难, 可考虑胎儿维持胎盘循环下手术切除压迫气管的肿块, 解除气道梗阻、确保有效通气后, 再结扎脐带, 将胎儿从母体分离。

2003年美国加州大学旧金山分校 (UCSF) 的胎儿外科治疗中心 (FTC) 在总结了52例EXIT的经验时发现, 尽管接受EXIT治疗的患儿平均胎龄为31.95±2.55周, 平均出生体重为1895±653 g, 母体失血量为970±510 ml, 在胎儿胎盘循环下平均手术时间为45±25分钟, 最长达150分钟, 但不同疾病接受EXIT技术后的存活率似乎有所不同。UCSF报道的52例病例中45例为先天性膈疝, 均进行了EXIT的气管阻塞解除手术, 30例为气管夹去除手术, 其中2例因气管夹导致气管狭窄, 在EXIT时进行了狭窄修复术;15例为气管镜或支气管镜下去除阻塞物。45例膈疝患儿随访中死亡25例, 存活20例, 存活率小于50%。而其余7例均为颈部囊肿或高位气道梗阻, 在接受EXIT技术后全部存活, 存活率100%。UCSF的胎儿治疗中心就曾对1例颈部畸胎瘤患儿进行EXIT, 由于出生后气管扭曲无法插管, 肿瘤压迫也无法气管切开, 在EXIT时进行了肿瘤切除, 随后气管切开, 总耗时2.5小时, 获得成功。Bouchard报道的费城儿童医院 (CHOP) 进行13例颈部肿瘤EXIT技术治疗病例, 仅1例颈部淋巴管瘤在EXIT中死亡, 原因为气管插管困难, 父母拒绝气管切开, 其余病例恢复良好, 随访无死亡。

2007年复旦大学附属儿科医院联合复旦大学附属妇产科医院, 对1例有气道梗阻的胎儿实施了EXIT技术治疗。一位28岁的孕妇在孕24周时发现胎儿颈部正中、气管前方一囊性占位, 并随着孕期渐有增大趋势。两家医院的医生考虑到颈部肿块对胎儿气管压迫可能导致胎儿出生时呼吸困难, 为确保新生儿的生命安全, 在取得家属意见后, 为该孕妇选择了择期剖宫产, 为胎儿实施了EXIT技术治疗, 让新生儿安全度过了生命的最初24小时, 在其生后8天进行了手术切除肿块, 术后病理提示:消化道来源性囊肿。患儿术后恢复良好, 健康出院。目前随访, 小儿发育正常, 肿块无复发, 无明显呼吸道症状, 预后良好。

4 EXIT

结合我们的经验, EXIT成功的关键是要有一支通力协作的团队。团队需要具有专业知识和有效的组合。组合包括小儿外科、产科、超声诊断科、放射科、新生儿科、麻醉科和护理人员, 其中最重要的是麻醉科和产科处理。

4.1 影像技术

先进的影像技术是EXIT手术的基础。手术前通过影像技术对胎儿疾病获得准确的诊断, 常用的技术有超声和MRI;手术中需要在超声引导下胎盘定位, 手术切口尽量避开胎盘。

4.2 麻醉技术

EXIT手术对麻醉的要求较高。剖宫产时, 孕妇的麻醉需要保持较深的吸入麻醉, 要充分注意母体低血压的风险;为防止胎儿胎盘循环容量低下和术中早期胎盘剥离, 必需保持子宫充分松弛。但胎儿娩出后, 尽快调整麻醉, 停用子宫平滑肌松弛剂, 使用缩宫素、前列腺素等。

4.3 胎儿生命体征监测

在暴露胎儿上半身时, 胎儿的情况通过脉搏、血氧饱和度、无菌超声心动图和临床观察进行监护。

4.4 胎儿处理

在保留胎盘循环的状态下, 先进行气管插管, 建立通畅呼吸道后, 再根据颈部肿块情况设计进一步手术方案;若气管插管失败, 则行颈部囊肿穿刺后气管插管;若再失败, 则立即行新生儿气管切开, 建立呼吸。解除气道阻塞的原因, 恢复气道通畅, 经充分氧合后, 再切断脐带, 使胎儿从母体分离。

4.5 新生儿处理

从母体上分离的胎儿, 其安置取决于手术的需要, 如果不需要紧急手术, 则新生儿科工作小组帮助新生儿的复苏和转运新生儿至NICU。如果需要进一步手术, 则转入另外一间备好的手术室治疗。尽管新生儿在EXIT技术治疗时已进行了气管插管或手术治疗, 如有良好自主呼吸, 可让其带管呼吸, 如自主呼吸困难, 则可依靠新生儿呼吸机辅助通气。

5 EXIT手术的评价

子宫外产时处理已有近20年的经验报道, 对于其评判主要包括两方面:在母体方面:胎儿手术的确能够改善胎儿在宫内的生长发育, 但对于母体安全却产生了较大的威胁, 而子宫外产时处理对母体的影响相对较小。在胎儿方面:胎儿的预后在UCSF和CHOP两个治疗中心的报道中已得出结论, 由于EXIT的开展, 以往认为一出生就将死亡的先天性高气道阻塞综合征及出生后由于难以保证气道通畅而产生后遗症的巨大颈部肿瘤的预后显著改善。

产时梅毒的预防及护理 篇2

1 临床资料

1.1 一般资料

2005年1月-2008年1月对住院分娩的5 400例产妇进行梅毒血清学检查, 共筛查出RPR阳性的孕妇14例, 占住院分娩总人数的0.26%, 其中隐性3例, 年龄22岁～36岁。

1.2 助产士的工作流程

助产士的工作主要是观察产程监护胎心音的变化, 检查子宫颈口开大程度, 接生, 协助生活护理, 指导母乳喂养等。以前倾站立位较多, 身体易疲劳, 助产士的面部最易受污染。

1.3 意外损伤

在接生过程中使用锐利器械较多, 如剪刀、针等易损伤自身, 术中意外针刺伤、刀割伤, 污血溅到皮肤或眼睛里, 可以由此感染疾病, 其感染方式中通过血液传播的几率最高。含病毒浓度高的血液和体液依次为:血液成分、伤口分泌物、精液、阴道分泌物、羊水[1]。

2 护理

2.1 认真做好消毒隔离

梅毒螺旋体离开人体后干燥1 h～2 h即死亡, 对化学消毒剂也很敏感, 在1%～2%石碳酸中数分钟死亡, 肥皂水能立即杀死梅毒螺旋体, 若加热50℃5 min死亡。防止交叉感染, 梅毒主要是经过性接触传播, 少数也可通过间接感染, 如梅毒患者的分泌物、污染物、便盆、器械敷料间接接触传染。因此, 应做好产房的消毒处理及助产人员的自身防护, 防止梅毒医源性传播。产妇要使用一次性产垫, 产检时戴乳胶手套, 操作后及时用消毒液浸泡消毒, 用过的一次性用品单独处理, 严格执行消毒隔离制度。器械处理, 用过的听诊器、胎心监护仪探头用3%的过氧化氢棉球消毒。听筒、皮尺、胎心监护仪的束带、血压计袖套、床单及接生用过的器械应用含氯高效消毒剂浸泡后再清洁消毒, 做好终末消毒, 助产人员戴双层手套接生。巡回人员也应注意戴手套完成婴儿的处理等操作, 接生时使用的一次性产包及一次性吸痰管应单独处理。

2.2 产时指导

情感支持, 孕妇怀孕晚期急切等待分娩, 一旦确诊为梅毒感染, 一般心理上难以接受, 表现为悲观、恐惧、焦虑或对化验结果表示怀疑。我们应给予同情和理解, 关心遵重孕妇的人格, 并做好保密工作, 使她们放下思想包袱, 放心接受治疗。同时讲解本病的相关知识、治疗方法、效果, 从而消除紧张悲观情绪, 为孕妇提供一个安全的分娩环境。

2.3 母乳喂养指导

孕母经正规梅毒治疗后, RPR滴度下降4倍以上或至正常1至2倍以下者可直接进行母乳喂养, 而未经驱梅毒治疗或经治疗后滴度仍高者, 暂缓母乳喂养。

2.4 产后护理

胎儿娩出后及时进行RPR检查, 以诊断有无先天性梅毒, 仔细检查胎盘, 如果胎盘体积显著增大呈灰白色, 送病理检查确诊。产后产妇及新生儿继续驱梅毒治疗, 出院后嘱定期随访并进行RPR滴度检查直至痊愈。

2.5 自我防护措施

合理设计工作流程, 实行弹性工作制, 根据产妇入分娩室的时间和数量决定助产士的上班时间和人数[2], 使其人尽其职, 物尽其能。因助产士工作不同于一般护士, 需要独立完成观察产程和胎心监测、接生全过程, 体力劳动量大, 精神高度集中, 风险系数高。防止意外损伤应树立全面预防观念, 做好所有孕妇在孕期的各种生化检查, 准确了解其传染病病毒携带情况, 做好安全防护, 在使用刀、剪、针的过程中采用有利于保护自己的方法, 将各种器具摆放有序, 缝合会阴固定好针头, 进针、拔针防止针刺伤, 更要防止血溅入眼睛及皮肤。一旦针刺伤时做好应急处理, 立即用肥皂水和流动水冲洗伤口, 并挤出伤口的血液, 并用碘伏彻底消毒, 尽早检测抗体, 根据抗体水平采取相应的处理措施。加强心理护理知识的学习, 提高自身心理素质。

参考文献

[1]李映兰, 罗贞.护士职业安全的危险因素及防护对策[J].实用护理杂志, 2003, 19 (1) :67

产时胎儿手术麻醉方式的选择 篇3

IFO的精髓是在对胎儿进行操作时维持子宫松弛状态及保持胎儿胎盘循环,因此IFO的麻醉包括产妇麻醉与胎儿麻醉,关键在于保证子宫松弛,避免发生胎盘早剥,维持胎盘与脐带的功能,给予小儿外科矫正胎儿畸形充足的时间与血供。目前公认的IFO的麻醉总体目标是有效的母体麻醉、镇痛及安全;有效的胎儿麻醉、镇痛和安全;保持适度的子宫松弛,预防早产;预防产后出血[1]。现从产妇和胎儿两方面分别阐述IFO的麻醉方式选择。

1 产妇麻醉

1.1 产妇麻醉方法

IFO需要产科、小儿外科、麻醉科、新生儿科、放射科、手术室等多学科协作配合,所以手术前应有多学科会诊讨论,为产妇及胎儿制定个体化的治疗方案[2]。产妇的麻醉需要保证充分的子宫松弛与有效的子宫胎盘灌注。气管插管静脉吸入复合麻醉是目前IFO最常用的麻醉方法,可以提供有效的产妇和胎儿的镇痛、保障产妇和胎儿的安全,并保持子宫松弛状态。

全身麻醉具有诱导迅速、血流动力学稳定、气道管理可靠的优点,亦可引起气管插管失败、误吸、新生儿呼吸抑制、产后出血等严重并发症,但可通过良好的麻醉管理进行预防。建立产妇麻醉标准生命体征监测后,麻醉诱导采取快速诱导麻醉插管,但麻醉维持与剖宫产时不同之处在于剖宫产时的全身麻醉为避免新生儿窒息在胎儿娩出前采用较浅的麻醉,而IFO为防止子宫收缩、胎盘剥离而在胎儿断脐前采用深度麻醉[3]。因孕晚期产妇肥胖、水肿,术前需床边查看产妇,评估产妇心肺功能,对困难气道的发生进行充分评估和准备。

充分保证胎儿手术时间是IFO成功的关键,麻醉过程中需要持续保持子宫松弛状态,以预防胎盘剥离。皮肤切开前即进入深度麻醉状态,术中维持子宫松弛的方法主要包括麻醉和宫缩抑制剂。因此,同济医院IFO患者麻醉前3小时在病房开始给予宫缩抑制剂直至胎儿手术结束。常用的宫缩抑制剂有阿托西班、硫酸镁、利托君等。应用宫缩抑制剂避免可能出现的宫缩,同时可以相应减少麻醉药物的使用浓度及剂量[4]。吸入性麻醉剂的子宫平滑肌松弛作用呈剂量依赖性,吸入浓度需达到2~3 MAC(最小肺泡浓度,mininum alveolar concentration)方能保证充分的子宫平滑肌松弛,七氟烷因其起效快、消除快、可控性强,被广泛用于IFO中产妇的吸入麻醉[5]。

经术前充分评估,如产妇可行EXIT及断脐后产房外科手术,则产妇麻醉方式可与无痛分娩或剖宫产麻醉方式相同,可选择椎管内麻醉等方式进行手术。

1.2 术中管理及监护

保证胎儿的氧合关键在于产妇正常氧合及子宫胎盘血流灌注的维持。宫缩抑制剂、麻醉药物(包括吸入性麻醉药物、肌松剂等)均可引起产妇全身血管扩张,导致血压过低,降低胎盘及脐带血流危及胎儿存活,因此要密切观察并及时处理产妇血流动力学改变。密切监测产妇血压,如平均动脉压降低将导致子宫胎盘血流减少,脐动脉血流减少,从而影响胎儿氧合。因此,术中应认真及时填写麻醉记录单、注意产妇血压、脉搏、呼吸、氧饱和度,详细记录麻醉期间用药、输血输液量、失血量、主要手术步骤及有关并发症情况。可应用术中超声监测子宫胎盘血流、脐血流等情况。

为保证产妇血流动力学稳定,术中可给予血管收缩剂和液体扩容治疗。常用血管活性药物包括麻黄素、去氧肾上腺素、多巴胺等。以上药物对新生儿的预后没有影响,每种药物存在不同特点,如去氧肾上腺素维持产妇血压效果略好,麻黄素具有提高产妇心率的作用,可以根据术中情况选择相应药物[6]。术中输液量可根据中心静脉压调整,并注意晶体胶体结合输注。

因需输注大量液体至宫腔内维持宫腔压力,尤其要注意避免发生水中毒、羊水栓塞等并发症。因手术台上同时存在产妇及胎儿多条输液通道,术前需标识产妇及胎儿各自液体通道,双人核对用药情况。深度麻醉与强效的宫缩抑制剂的应用可能导致子宫收缩乏力,进而引发产后出血。因此在断脐后应立刻停用宫缩抑制剂并降低吸入麻醉剂浓度,可预防性使用卡前列素氨丁三醇、米索前列醇、麦角新碱等宫缩剂加强子宫收缩,避免发生产时和产后出血。难以控制的产后出血,可行子宫动脉结扎、子宫压迫缝合等手术方法解决,应尽量避免子宫切除[7]。同济医院采用静脉吸入复合麻醉联合阿托西班抑制宫缩,15例胎儿IFO时均未发生胎盘早剥、产后出血等并发症,新生儿预后均良好。

2 胎儿麻醉

2.1 胎儿麻醉方法

过去认为胎儿无痛觉,近年来研究表明,胎儿痛觉感知所涉及的神经结构发育贯穿于胎儿期[8]。胎儿麻醉的目的在于抑制术中胎儿活动,抑制应激反应,避免疼痛刺激产生的远期不良影响[1]。

估计胎儿体质量是极其重要的,应以合适剂量进行胎儿镇痛,保证肌肉松弛,以利于小儿外科医生进行手术。行IFO的胎儿存在各种类型的非致命性畸形可能导致相邻器官功能发育欠佳,如膈疝影响胎儿肺部发育、颈部肿瘤压迫气管等,无疑增加了IFO过程中胎儿麻醉的风险[9]。IFO的优势在于依赖完整的胎盘循环、脐带血流保证胎儿生命体征稳定,只需要在胎儿手术结束后进行气管插管即可。目前尚无理想的胎儿麻醉方案,胎儿麻醉可以通过母体胎盘、胎儿静脉给药或肌内注射、羊膜腔给药麻醉3种途径实现[10]。

胎盘给药途径时药物需经“产妇-胎盘-胎儿”转运,大部分麻醉药物均可通过胎盘屏障,临床上常采用母体吸入高浓度氟醚类麻醉剂实现胎儿麻醉(剂量与产妇麻醉方案一致);胎儿静脉、三角肌肌内注射麻醉药物途径可以辅助胎儿麻醉,亦可进行胎儿心肺复苏抢救给药;羊膜腔给药麻醉是药物经胎儿皮肤、食管等途径吸收,IFO应用较少。因手术过程中胎膜已破裂,需靠流动的液体维持宫腔压力,难以保证有效药物浓度。临床上常以“产妇-胎盘-胎儿”途径配合胎儿肌内注射阿片类镇痛药、肌肉松弛药完成胎儿麻醉[11]。

2.2 术中管理及监护

评估胎儿术中麻醉状况非常困难,也没有理想或统一的标准。相对胎儿微创手术或胎儿镜手术,IFO中胎儿监护相对容易,我们主张在胎儿头部娩出后,进行气管插管备用,以免因胎盘剥离或脐血流消失后可以迅速对胎儿进行抢救,方便进行胎儿或新生儿复苏治疗。紧急情况下可行胎儿气管切开。

保障胎儿安全的关键在于充足的氧供和有效的氧合。胎儿具有较强的摄氧和运氧能力,对缺氧也有一定的耐受力[12]。IFO过程中需要监测胎儿的氧饱和度、胎心率等,产科医生将胎儿手术部位暴露出子宫后,麻醉医师迅速将脉搏血氧饱和度探头放置在胎儿手背或腕关节处、完成心电监测以了解胎心率、血氧饱和度监测,建立可靠的静脉通道。正常胎儿动脉血氧饱和度为60%~70%,但一般动脉血氧饱和度在40%以上就能满足胎儿的氧合需求。胎儿超声可监测胎儿心脏功能。

IFO期间,胎盘剥离、脐带受压或扭结、产妇低血压、缺氧或失血、胎儿低温等均可引起胎儿窘迫,表现为胎心下降、血氧饱和度降低。脐带刺激或受压可使脐血管收缩,深度麻醉导致的低血压影响子宫胎盘血液灌注,羊膜腔内输注过多液体增加羊膜腔压力都会影响胎儿氧供而危及胎儿生命。术中必须保证子宫胎盘的血液供给、脐带通畅,应专人维护脐带血供,避免发生隐匿性胎盘早剥[13]。如发生胎儿心率下降,可直接给予胎儿药物或输血,如阿托品和肾上腺素等药物保证术中胎儿稳定。在胎儿手术结束后断脐,新生儿交由新生儿科医生转运至NICU进行治疗。

产时心理干预对分娩的影响 篇4

关键词：心理护理,分娩,产程

分娩是一个自然的生理过程, 分娩的顺利完成取决于产力、产道、胎儿及精神心理因素[1]。分娩过程中, 往往带来重大的应激反应, 尤其是初产妇更容易出现一些复杂的心理变化[2]。近几年, 随着护理医学的不断发展, 心理护理在现代医学中显得越来越重要, 作为助产人员在产程过程中认真观察产妇的心理反应, 做好心理护理, 帮助产妇缩短产程, 顺利完成分娩十分重要。

1 对象与方法

1.1 对象

2008年2—8月在我院产科住院分娩的足月单胎头位初产妇240例, 随即分为观察组和对照组, 各120例。年龄20～30岁, 平均年龄25岁, 孕周平均为39.5周, 无产科和内科并发症及剖宫产指证, 估计胎儿体重在2800～3500 g, 一般资料经统计学分析, 2组差异均无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用产科常规护理 产妇宫口开大3 cm入待产室后, 进行常规护理, 按时听胎心, 认真观察宫缩的强度和频率, 并记录产程进展情况。

1.2.2 观察组

规律宫缩进待产室, 根据产妇不同的心理状态及分娩的不同时期, 给予实施恰当的心理护理。

1.2.2.1 第1产程

从规律宫缩开始到宫口开全。相当数量的初产妇无分娩经验, 从亲朋好友处听到有关分娩的负面诉说, 害怕和恐惧分娩, 怕疼痛, 怕出血, 怕发生难产, 怕胎儿性别不理想, 怕胎儿畸形, 怕有生命危险, 致使临产后情绪紧张, 常常处于焦虑、不安和恐惧的精神心理状态[3]。在潜伏期, 宫缩疼痛大部分产妇都能忍受。此时, 助产人员与产妇密切接触, 亲切交谈, 了解她们的思想状况, 以便鼓励她们倾诉, 排解心理问题, 针对他们对分娩的恐惧、焦虑等不良情绪, 讲解分娩是生理过程, 告诉其可能产生的疼痛及原因, 疼痛出现的时间及持续时间, 让其有充分的思想准备, 增加自信心和自控感。使产妇有正确和积极的态度, 懂得良好的心理状态同产程的进展有密切的关系, 向产妇讲解产程中可能出现的情况和注意事项。并随时告知产程进展, 给予安慰与鼓励, 满足其爱与归属感的需要。告诉她们一些放松及配合技巧, 如第1产程做腹式深呼吸, 第2产程向下屏气用力, 如解大便感, 或如吹气球屏气向下用力。向她们介绍成功分娩的产妇, 鼓励产妇之间互相交谈, 以此分散注意力。此时期采取自由体位, 让产妇休息好, 鼓励产妇在宫缩间歇时间, 少量多次进食易消化、富有营养的食物, 供给足够的饮水, 以保证分娩时充沛的精力和体力。并督促产妇排便。在活跃期, 此期宫缩进一步增强, 助产人员采取促进身体舒适的措施来缓解疼痛, 如指导产妇做深呼吸, 按摩背部、腰骶部, 帮助擦汗或握住产妇的手等, 持和蔼可亲、精心体贴的态度, 进一步做好解释工作, 使产妇对医护人员感到亲切和信任, 消除产妇的紧张情绪和担心, 使产妇与医护人员密切合作, 有利于产程进行顺利。

1.2.2.2 第2产程

从宫口开全到胎儿娩出。助产士要热情、亲切、平稳地将产妇送到产床上, 并调节好产房的温、湿度。此时疼痛较前减轻, 情绪会稍稳定, 指导产妇正确应用腹压, 对一些不会配合宫缩用力的产妇, 助产士更要和颜悦色, 时刻陪伴在产妇身旁, 同时不断给予精神上的安慰和解释, 对产妇进行适当的安抚如握住产妇的手或抚摸产妇的肌肤, 帮她们擦汗, 缓解并消除产妇的紧张和恐惧, 以保证产妇心理的舒适。鼓励并指导产妇在宫缩时屏气, 以增加腹压促进胎儿下降及娩出, 宫缩间隙时, 指导产妇有意识地进行肌肉收缩—放松, 安静休息。称赞、鼓励产妇的用力技巧, 助产人员指导产妇用力时, 语气要铿锵有力, 给产妇以震动, 振奋其精神, 让她们感到你在给她们力量, 用力不正确的在宫缩间歇期给予提醒。每次宫缩都要鼓励产妇, 给产妇信心, 使产妇对助产人员更加信赖, 取得密切配合, 保证胎儿顺利娩出。

1.2.2.3 第3产程

从胎儿娩出至胎盘娩出。目前各种危险因素均不能预测产后出血, 积极管理第3产程是减少产后出血、减少失血量和输血量的关键[5]。胎儿娩出后, 无论胎儿性别是否理想及胎儿发育是否正常, 都会导致产妇情绪激动, 表现为沮丧和兴奋, 这2种情况可直接通过大脑皮层影响其对子宫收缩的调节, 导致宫缩乏力而至大出血[4]。一方面, 我们要给予宫缩剂及按摩子宫加强宫缩;另一方面, 我们要安慰产妇并积极与产妇交谈, 做好产妇的心理工作, 嘱其不要过分激动, 从而避免因情绪波动而导致的大出血。新生儿处理后, 抱给产妇看, 并进行早接触, 早吸吮, 建立密切的亲子关系, 使产妇有成就感, 增加心理舒适度。胎盘娩出后要仔细检查胎盘完整与否, 软产道有无裂伤, 及时正确做会阴缝合。缝合完毕, 严密观察产妇的生命体征, 子宫收缩, 宫底高度, 膀胱充盈等情况。如无异常, 为产妇垫好会阴垫, 保暖, 提供易消化、营养丰富的流质饮食, 以恢复体力, 避免产后出血。

2 结果

2组产妇所用产程时间, 分娩方式及产后出血情况见表1、表2。表1显示, 进行心理护理的产妇, 产程时间明显缩短。由表2看出:通过医护人员的心理护理, 正常阴道分娩数明显高于对照组 (P<0.01) , 而剖宫产、阴道助产明显低于对照组 (P<0.01) ;产后出血也少于对照组。明确显示了对产妇实施心理护理的重要性及在产程进展中所起的巨大作用。

3 讨论

分娩是一种自然的生理过程, 也是一个巨大的生理变化和精神刺激, 大约98%的初产妇对分娩常有恐惧感, 往往引起植物神经功能紊乱, 促使产妇体内儿茶酚胺浓度增高, 继而影响子宫收缩, 造成子宫收缩乏力, 产程延长。通过实施心理护理, 使产妇正确认识分娩, 积极配合, 加速了产程的进展, 减少了产后出血。

精神心理因素作为影响分娩的4大因素之一, 在产程中有着不可忽视的作用。产程中产妇的恐惧、焦虑等心理因素能造成肾上腺皮质激素增加, 促使肾脏排出较多的K+。K+浓度过低可直接减弱子宫收缩力, 使产程延长, 增加难产因素。据研究报道, 孕妇负性情绪普遍存在。分娩能否顺利进行与孕妇的心理状态、性格特征、文化背景、知识水平、社会条件和环境有关。精神因素影响产力, 产力影响产程进展。当产程进展缓慢时, 产妇会出现担心难产或加重担心难产。此时如若给予适当的心理干预措施, 会调动内在精神动力, 使生理与精神互相影响, 而加速产程进展。调动孕妇正性情绪, 及时及早发现难产因素, 及早处理, 使产力、产道、胎儿更好协调, 提高自然分娩率, 降低剖宫产率。

现代的育龄妇女, 生长于经济得到持续快速发展的时期, 心理承受能力及吃苦耐劳的意志较为脆弱, 对分娩医学知识相对缺乏。由于这些原因, 导致产时产妇分娩自信心不足, 面对分娩手足无措。产时给予心理护理指导, 适应了当今产妇的需求, 解除了她们的顾虑, 利于帮助分娩中的产妇树立自信并拥有安全感, 保证分娩顺利和母子平安。

参考文献

[1]郑修霞.妇产科护理学.4版.北京:人民卫生出版社, 2006:48-49.

[2]范玲, 黄醒化.对孕产妇的心理评估与干预.中华围产医学杂志, 2001, 4 (3) :185-186.

[3]乐杰.妇产科学.5版.北京:人民卫生出版社, 2002:81-82.

[4]张慧, 徐力.心理护理在产程观察中的应用.中国社区医师, 2004, 6 (5) :73-74.

促进自然分娩, 转变产时服务模式 篇5

关键词：促进,自然分娩,产时,转变服务新模式,减少医疗干预

自然分娩本来是一个人类繁衍过程中的正常生理过程, 但现在却成为了一种本能行为, 剖宫产原本是自然分娩失败下的补救措施, 但现在却成为了一种“普遍”的分娩方式, 不适宜的剖宫产将人类的自然分娩过程变成医疗过程, 病理过程。针对我国在剖宫产逐年升高的主要问题, 引起联合国儿童基金会极其我国的重视。WHO.UNICEF (儿童基金会) 等国际组织根据美国医学团体CIMS的倡议, 提出爱母分娩行动。这是对实行“以产妇为中心”的产时服务模式的一次全球性倡议。爱母分娩是爱护母亲, 在分娩过程中加强陪伴, 给予生理上, 心理上和感情上持续的支持, 以增强产妇的信心和力量, 顺利地完成自然分娩, 避免遭受不必要的医疗干预措施和手术对母婴造成的伤害。70年代末过多的医疗干预和剖宫产率上升一时成为世界性的趋势。虽然, 欧洲一些国家在80年代中期已扭转了这一趋势, 使剖宫产率有所下降。但不少地方, 剖宫产率趋势还在继续发展, 上升。毫无医学根据采用手术分娩方法代替, 阴道自然分娩的情况, 令人担心, 它不仅无谓地增加医疗保健资源的消耗, 还对母婴短期及长期健康都有影响。我国剖宫产率接近50%, 已成为世界第一。为此, 转变产时服务模式, 减少不必要医疗干预, 是保障母婴安全, 及提高产时服务质量的一个重要关键, 已引起国际社会和世界医学界的广泛关注。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2007年~2011年在我院住院待产要求自然分娩共计7837人次。自然分娩孕妇共计6746人次, 剖宫产1091人次, 平均年龄20~42岁, 孕周37~42周, 妊娠次数和产次为孕1产0-孕4产3, 对象包括胎膜早破, 过期妊娠, 脐带缠绕, 妊娠高血压疾病, 双胎, 臀位等。

1.2 方法

对照5年来住院患者动态变化, 见图1。

2 结果

自然分娩占82.2%, 剖宫产率18.8% (高) , 低13.3%。

3 讨论

3.1 随着合作医疗模式形成, 我院产妇人数逐年增长, 早期产妇大多数在家自然分娩, 出现并发症才进医院, 剖宫产率明显增高。

3.2 住院分娩的普及, 越来越多的人们认识到住院自然分娩的好处, 大大提高母婴安全, 加之医疗政策优惠, 降消项目实行, 产后出血, 难产, 孕产妇死亡率明显下降。产时服务模式逐渐发生变化, 将产妇当患者来对待, 将以产妇为主体的分娩过程改变为以医师为主体, 以产妇为对象的医疗处理过程;医师对技术的依赖超过了对产妇能力的信任。近3年来我院转变产时服务新模式[1]: (1) 树立以产妇为中心的观点, 推广陪伴分娩:导乐陪伴分娩是美国的克劳斯医 (M·klaus) 倡导的, 是指一个孕育经验的妇女在产前, 产时及产后给孕产妇持续生理上的支持帮助及心理上的支持帮助以及心理上, 精神上的支持, 安慰, 鼓励, 使其顺利完成分娩过程.导乐陪伴分娩不仅是产时服务的一项适宜技术, 也是一种以产妇为中心的服务模式, 有利于提高产时服务质量, 促进母婴安全, 从而降低了并发症发生率。有导乐陪伴者的产程缩短25%, 需要缩宫素静滴减少40%, 剖宫产率下降50%, 而且产后恢复快, 母婴健康好。导乐陪伴分娩节省了家庭和医院的支出, 减少了医院的工作量。 (2) 从以上五年统计来看, 我院足月待产孕产妇大多数都是有产兆来医院待产, 减少不必要的医疗干预, 保护和支持自然分娩, 提高产时服务质量的一个重要关键[2], 从而废弃了灌肠, 剃毛, 肛查, 平卧分娩, 常规补液, 静滴缩宫素, 会阴切开等。为产妇提供全程的专业性分娩指导和产程观察, 加强健康, 宣教, 心理护理, 同时更加强调的责任到人, 责任到位。产程有一人全程观察产程, 保证产程完整性和连续性, 利于产程异常情况及早发现, 及早处理。这种产时服务模式的实施, 有效地帮助产妇消除了对分娩的恐惧心理, 对产程中的问题得到更多的专业咨询, 对产程进展也能心中明白, 对促进自然分娩有很大帮助, 并且大大增强助产士的责任心。鼓励产妇进食, 可以自由活动, 自主选择分娩方式。 (3) 产妇对分娩的信心和能力受环境和周围人的影响, 当产妇来到陌生的环境中会产生恐惧心理, 加上疼痛的煎熬, 对自己可以自然分娩产生一定的焦虑, 这是作为一名有经验的大夫-产妇最可以信赖, 最能得到安慰的人。我们要多沟通, 除了讲解产程的进展, 还多鼓励产妇经常触摸腹部或按摩腰骶部, 对每位产妇提供分娩镇痛服务, 最大限度的减少分娩疼痛[3]。 (4) 我县处于偏远山区, 大多数是面对农民, 文化层次较低, 老观念都知道“瓜熟蒂落”胎儿经阴道分娩是一个生理过程。但近几年来外出人员打工多, 思想有了很大变化, 对医疗模式有了新的要求, 很多孕产妇害怕阵痛分娩, 过分重视营养造成胎儿体质量偏大, 要求剖宫产结束分娩, 大多数的产妇不考虑, 不了解剖宫产的近, 远期并发症以及对后续妊娠和分娩的影响。经耐心指导产程和孕产妇配合, 促进自然分娩降低剖宫产。 (5) 提高助产技术水平, 采取必要时助产方式, 将临床异常转变为正常, 纠正难产为顺产, 由于分娩过程中许多不确定的因素, 会导致难产, 甚至母儿危险的发生, 需要医患相互信任共同努力完成分娩, 并承担风险, 积极采取有效措施以保障母儿安全。

总之人类繁衍分娩是一个自然, 正常, 健康的生理过程, 并将这一使命赋予女性, 完全有能力自然分娩一个健康的后代, 全社会都应该保护, 支持, 促进自然分娩。

参考文献

[1]华嘉增.妇女保健新[J].上海:复旦大学出版社, 2001:86-135.

[2]华嘉增.妇女保健新[J].上海:复旦大学出版社, 2001:86.

产时护理模式的转变及临床意义 篇6

1 产时护理方式的转变

1.1 丈夫陪伴分娩

产妇在分娩过程中98%以上的有紧张恐惧感, 100%的产妇期望家属在身边陪伴, 产妇临产时自行选择一位亲人, 更换服装、鞋、帽陪同一起进入待产室, 给予产妇生活照料及情感支持, 在助产士的指导下, 鼓励产妇进食、进水, 保持足够营养和能量, 给产妇舒适的抚摸, 宫缩时, 连续的轻揉产妇的下腹部或抓捏产妇的手, 转移痛点, 分散注意力。也让丈夫感受到了妻子的不易, 从而产生强烈的责任感, 增进了夫妻感情。

1.2 助产士导乐陪伴分娩也称一对一全程陪伴分娩

由一名有经验的, 具备正确服务理念, 有良好心理素质及技术水平的助产士陪伴, 在生理、心理、情感、精神等方面给予支持鼓励, 进行健康指导。

助产士导乐陪伴分娩经临床实践, 可以保证产程观察和分娩处理的连续性和完整性, 有利于异常产程的及时发现和处理, 提高产科质量。

助产士全程陪伴, 为产妇分娩全过程提供心理, 生理上的支持, 通过与产妇的亲切交流与沟通, 耐心安慰产妇, 告知正常分娩生理及分娩过程中可能出现的症状, 分娩过程疼痛的生理学和心理学意义。了解分娩过程, 使其有相应的心理准备, 更好地配合, 协助分娩。帮其消除恐惧, 提高顺产率。在宫缩疼痛时给予心理干预和行为干预, 告知其必要的呼吸技术和躯体放松技术, 如:指导锻炼产妇助产动作, 分娩期的呼吸配合, 下肢和腹部肌肉配合, 腹壁按摩压迫止痛手法等, 当产程进展顺利时要给予肯定, 称赞其坚强, 配合动作做的好, 在宫缩时紧握产妇的手, 用坚定的目光表达对她的关心和支持, 使产妇从精神上获得支持与鼓励。配合器械锻炼及舒缓优美的音乐, 从而减轻紧张情绪, 减轻宫缩疼痛。

1.3 家庭式分娩

指待产、分娩、恢复, 三位一体的家庭式产房。既有产房功能又有家居感觉, 幽雅温馨、功能齐备的独立产房及亲人陪伴给产妇营造了温馨的分娩环境, 满足了产妇的心理需求, 消除了产妇的恐惧感, 助产士专人陪伴, 负责产程陪伴也负责接生, 对产妇进行生理、心理、体力的全面支持, 产妇待产、分娩、恢复三位一体化, 无需辗转于不同功能的病房, 感觉在自家分娩一样。家化产房的应用, 不但建立了良好的护患关系, 也体现了人文关怀的理念升华。

2 临床意义

在分娩的过程中, 有亲人陪伴在左右, 能持续得到亲人精神上的鼓励, 心理上的安慰, 体力上的支持, 有一种安全感、依赖感、满足感, 心理压力大为减轻, 情绪稳定, 可最大限度地减少产妇的恐惧和担忧, 树立分娩的信心, 从而缩短产程, 达到顺利分娩。

由于助产士的陪伴和指导, 以及良好的沟通交流和鼓励, 孕妇在分娩过程中紧张和恐惧心理减轻, 有利于子宫的协调收缩, 缩短产程, 减轻疼痛, 可减少催产素、硬膜外麻醉的使用率和剖宫产率, 提高自然分娩率, 降低新生儿窒息的发生率及产后出血率, 可减少产妇忧虑和抑郁的发生, 增加自然分娩的信心, 达到顺利分娩。

产程中播放适宜的音乐可以使交感神经系统活动减少, 副交感神经活动增加, 从而在应激状态下可使呼吸平稳, 血压、心率稳定, 愉快的情绪可以使其对疼痛的敏感性降低, 耐受性增高, 疼痛阈值增高, 缩短产程, 降低剖宫率, 降低产妇抑郁情绪, 消除紧张焦率情绪, 另外还可以提高医护人员的工作效率, 减轻疲劳感。

人性化护理模式有积极的现实意义和临床意义, 可降低孕产妇的心理应激程度, 维持分娩过程中生理指标的稳定, 降低对疼痛的敏感性, 缩短产程, 减少出血量, 利于顺利分娩和产后恢复, 提高围产期保健的质量, 所以, 助产人员不仅要具备良好的专业技术, 还应积极掌握相应的心理学知识, 提高人际交流和语言沟通的能力, 在整个妊娠期尤其是分娩期对孕妇进行适当的人文关怀, 增强孕产妇的信心, 使她们顺利度过分娩全过程。

摘要：随着社会的发展, 观念的更新, 人们对健康及母婴保健的需求日益增加。分娩模式也从以医护人员为主体的医疗干预模式, 向以母婴为中心, 以母婴安全健康为主体的人性化服务模式转变。倡导为产妇提供生理、心理、社会环境等的人性化、个体化服务, 从而改善产妇的分娩过程和结局, 提高分娩质量。护理模式的转变, 体现在产时全过程中, 其临床意义影响深远。

关键词：产时护理,导乐陪伴分娩,心理干预,行为干预

参考文献

[1]张慧玲, 张保莲, 王玉红.助产人员全程陪伴分娩临床效果分析.医药论坛杂志, 2004, 25 (12) ;71-72.

[2]黄可清, 马凤兰.实行"一对一"全程陪伴分娩提高产科质量.护士进修杂志, 2002, 17 (5) ;367-368.

产时温馨服务模式在产房的应用研究 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月—2012年11月实行温馨服务模式的孕妇198例作为实验组与2011年1月—2011年11月传统服务模式的孕妇192例作为对照组。两组孕妇年龄, 孕周、孕产次差异无统计学意义, (P>0.05) , 见表1。无产科合并症, 可以经阴试产。

注:P>0.05。

1.2 温馨服务模式主要包括

导乐陪伴分娩、拉玛泽呼吸法的应用、体位变换、穴位按摩。

1.3 统计方法

采用SPSS16.0软件对研究数据进行统计学分析。计量资料以 () 形式表示, 进行t检验, 计数资料进行χ2检验。

2 结果

两组病例的自然分娩率有显著性差异, 产妇满意度, 产后出血率有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

产房温馨服务模式就是以孕妇为中心, 给予人性化的产时服务, 从生理到心理, 给予产妇更多的支持。

3.1 导乐陪伴分娩

WHO1996年1月出版了正常分娩监护使用守则, 其中导乐陪伴分娩是鼓励使用的措施[1]。进入产房的孕妇, 初产妇宫口开大3 cm, 经产妇宫口开大2 cm, 由助产士担任导乐角色陪伴在孕妇身边, 第一产程应让孕妇尽可能放松, 让孕妇自由行走, 经常改变体位如站、蹲、跪、坐等, 避免平卧位, 鼓励孕妇进食, 多饮水、排尿。第二产程, 向孕妇解释产程的进展, 多予鼓励, 并给予体力上的支持。

3.2 拉玛泽呼吸法

拉玛泽 (Lamaze) 在1952年提出的一种非药物镇痛法。在分娩阵痛来临时拉玛泽呼吸法可使孕妇将其注意力集中在自身呼吸控制上而转移疼痛, 同时可将原本因疼痛而出现的肌肉紧张在经多次呼吸练习后转化成主动的肌肉放松, 进而减轻[2]。具体方法:廓清式呼吸:全身放松鼻子深吸气, 使下腹鼓起, 当腹部膨胀到最大限度时, 再慢慢地吐气, 如此反复。在第二产程采用胸式呼吸:宫缩接近时, 用胸式呼吸法往胸里吸满八成的气, 当宫缩最剧烈时, 屏气3～4 s, 向肛门方向用劲。在第二产程末边用劲边将吸入的气呼出, 放松腹部, 使胎儿头部缓缓娩出。

3.3 体位变换

产程潜伏期孕妇站立位或坐位时, 胎儿纵轴与产轴相一致, 借助胎儿重力的作用使胎儿对宫颈的压力增加, 反射性的引起有效宫缩。我们在临床发现, 宫口开大进入活跃期, 孕妇取坐位或者跪于床上, 更能减轻腰骶部疼痛不适。Adachi等[3]研究发现宫口开大到6～8 cm, 坐位能明显减轻腰部疼痛。

3.4 穴位按摩

按摩穴位可以调养气血, 气血运行通畅, 减轻宫缩痛。从第一产程有规律宫缩起使用, 直到第二产程结束, 取三阴交、血海各按摩1～3 min[4]。产妇感疼痛时即开始按摩, 疼痛缓解时可停止, 随着宫缩可反复按摩至分娩。

在产科领域推行以人为本, 为孕妇提供生理、心理、社会适应的全面支持的新的产时服务模式, 能提高产妇自然分娩的信心, 使自然分娩率由58.33%提高到74.24%, 产妇及家属满意度由93%提高到98%, 产后出血率由15.10%下降到11.62%, 两组病例的自然分娩率结果分析, 差异有统计学意义 (P<0.01) , 产妇满意度和产后出血率结果分析, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。在该文中的自然分娩率是可以经阴试产的产妇的自然分娩率, 由于近年来社会观念的改变, 社会因素的影响是剖宫产率居高不下的重要因素之一。实际临床的剖宫产率在50%～60%之间, 甚至更高。有研究指出2001—2002年妇女主动要求剖宫产的比例增加到49.7%[5]。因此, 要在全社会营造一个促进自然分娩的理念, 使之能够科学的选择分娩方式, 促进顺利分娩, 保障母婴安全。要加强社会宣传和健康教育, 提高助产人员的技术水平, 降低剖宫产率。

参考文献

[1]姜梅.陪伴分娩的实施及管理[J].中华护理杂志, 2008, 43 (2) :144.

[2]黄海燕, 雷明.拉玛泽分娩减痛临床效果观察[J].中国妇幼保健, 2012, 25 (15) :2143-2144.

[3]Adachi K, Shimada M, Usui A.The Relationship between the parturient, spositions and perceptions of labor pain inten-sity[J].Nursing Research, 2003, 52 (1) :47.

[4]周伟玲, 黄蔚.自然分娩中药物及非药物镇痛[J].实用妇产科杂志, 2012, 28 (3) :173.