护理文书检查分析记录

关键词： 文书 分析 记录 护理

第一篇：护理文书检查分析记录

1月份护理质量检查分析记录

项目 病房管理 基础护理 技术操作 消毒隔离 护理文书 整体护理 平均数 得分

597.6 99.6 99.6 99 100 99.7 99.7 99.60 护理质量分析：

本月进行护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将存在问题总结分析如下：

一、病房管理：个别病人物品放置过多、过乱。

二、基础护理：个别夜班新入院病人卫生处置不够及时，三短七洁未达到质量标准。

三、技术操作：有5名护士考核静脉输液，存在问题：棉签蘸消毒液过饱和，一次排气不成功。

四、消毒隔离：对4个班次进行检查考评，未发现存在问题。

五、护理文书：检查20人次，存在问题：临时医嘱漏签名;护理记录漏记录1次。

六、整体护理：检查病人及家属18人次，存在问题：个别病人对用药了解不全面，个别病人虽经反复健康教育、多次强化仍对健康教育内容了解不全面。

整改措施：对以上存在的问题发现后及时进行整改，并在护士会上进行总结分析，查找存在问题的原因，分析可能引起的不良后果，使每个护士对工作中存在的问题从主观上有正确的认识。病房管理质量有所提高，但仍未达到质量要求，应做好解释工作，督促病人及家属将物品整理好，对夜间新入院的病人当班护士在病人病情许可的情况下及时进行卫生处置，主管护士要监督检查;技术操作要反复练习，减少失误;护理文书的书写较上月有明显进步，存在问题人次减少，仍需改进;整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，但个别病人及家属因文化层次所限，对宣教内容接受程度差，需改变教育方式。

第二篇：第一季度护理质量检查分析及反馈记录

时间：2015年4月4日17:30 地点：门诊四楼会议室 主持人：XXX 参加人员：、

主要内容： 2015年1-3月，护理部按照我院护理质量管理方案，对全院护理质量进行全面管理和控制，现将第一季度护理质量检查结果通报如下：

一、第一季度护理指标统计完成情况： 基础护理合格率：92.8%% 一级护理合格率：96% 护理文件书写合格率：95.5% 急救药品、器械完好率：100% 常规器械消毒灭菌合格率：100% 一次性注射器、输液器用后毁型率：100% 卫生技术人员“三基”考试合格率：100% 护理技术操作考核合格率：100% 压疮发生率：0

二、护理质量分析：第一季度进行护理质量检查考核，各项护理工作均能到达护理质量标准，现将存在的问题总结分析如下：

1、基础护理：本季度共抽查护理人员15人次，查询在院病人及运行病历179人份，其中基础护理合格为14人，不合格为1人，合格率为 92.8%。普遍存在：护士对分管的病人缺乏了解，入院宣教有待加强，病人身上有异味，未协助家属进行擦浴。未对病员讲解药物的作用、用法及注意事项。晨间护理时未湿式扫床，个别床单元欠整洁。

2、 一级护理质量：共抽查在院病员运行病历25人/份，其中一级护理合格为,24人/份，不合格为1人/份，合格率为 96%。存在问题：主管护士对分管病员疾病的护理措施不完全熟悉，未对其进行用药指导，未能按一级护理要求及时巡视病员。

3、 护理文件书写：共抽查运行病历67份，其中合格为64份 ，不合格为3份，合格率为 95.5%。存在问题：护理记录未突出重点，且千篇一律，有护理措施，无效果评价，临时医嘱未执行1份，体温单缺项1份，页码未标注 1份。

4、 消毒隔离：医疗垃圾桶外观欠清洁，各病区消毒液、棉签无启封时间，使用后的空针裸露在治疗台面上。湿化瓶内蒸馏水未每日更换。

5、 护理技术操作：每月进行一次分层护理人员护理技术操作考核，一月份无菌技术，考核人员4人，全部合格;二月份体温脉搏呼吸测量技术，考核人员4人，全部合格;三季度密闭式静脉输液技术，考核人员16人，全部合格。本季度护理技术操作考核，全部护理人员均合格，但优秀的不多。

6、 急救药品器械：急救车身欠清洁，有积尘，急救车内药品摆放无序，且有近效期药品。 原因分析：护理人员存在有嫌病人脏、怕苦怕累的思想，不想去给病员做基础护理，我院病员全部为农村人员，卫生观念差，养成了不爱清洁的习惯，故给护理人员工作造成了一定的难度。我院新进护士较多，对病员疾病的护理措施了解不够，对药物作用，副作用及注意事项更是不了解。部分人员工作责任心不强，无菌观念淡薄。病区护士长忙于日常护理工作，督查力度不够。 整改措施：各病区护士长应加强管理，勤检查勤督促，为病人营造一个安静、整洁、舒适安全的就医环境，急救药品器械每日交接班不能流于形式，药品按序号摆放，专管人员杨红华负责每月对急救药品进行一次检查并有记录，要求各护理人员明确各班职责，提高护理文件书写质量，及时准确执行各项医嘱，按无菌技术要求进行各项护理操作，防止院内感染，各护理人员应加强“三基”理论知识的学习，提高自己的护理技术操作水平，更好地为病员服务。 XX中心卫生院护理部 2015年4月4日

第三篇：肾内科第一季度护理质量检查分析及反馈记录

时间：2017年3月30日8:30 地点：医护办公室 主持人：王小红 参加人员：、劳玉玲 周艳清 周观燕 邱桂春 蒋颖颖 吴炽丽 曾繁莹 苏艺 张洁琼 柯诗丽 主要内容： 2017年1-3月，按照本科护理质量管理方案，对全科护理质量进行全面管理和控制，现将第一季度护理质量检查结果通报如下：

一、第一季度护理指标统计完成情况： 基础护理合格率：95%% 一级护理合格率：92% 护理文件书写合格率：95.5% 急救药品、器械完好率：100% 一次性注射器、输液器用后毁型率：100% 卫生技术人员“三基”考试合格率：100% 护理技术操作考核合格率：100% 健康教育落实情况：护士96% 病人85% 病人满意度调查100% 压疮发生率：0

二、护理质量分析：第一季度进行护理质量检查考核，各项护理工作均能到达护理质量标准，现将存在的问题总结分析如下：

1、基础护理：本季度共抽查护理人员20人次，查询在院病人及运行病历115人份，其中基础护理合格为19人，不合格为1人，合格率为 95%。普遍存在：护士对分管的病人缺乏了解，入院宣教有待加强，病人身上有异味，未协助家属进行擦浴。未对病员讲解药物的作用、用法及注意事项。晨间护理时未湿式扫床，个别床单元欠整洁。

2、 一级护理质量：共抽查在院病员运行病历25人/份，其中一级护理合格为,24人/份，不合格为2人/份，合格率为 92%。存在问题：主管护士对分管病员疾病的护理措施不完全熟悉，未对其进行用药指导，未能按一级护理要求及时巡视病员。

3、 护理文件书写：共抽查运行病历67份，其中合格为64份 ，不合格为3份，合格率为 95.5%。存在问题：护理记录未突出重点，且千篇一律，有护理措施，无效果评价，临时医嘱未执行1份，体温单描绘错误、漏绘。

4、 消毒隔离：医疗垃圾桶外观欠清洁，各病区消毒液、棉签无启封时间，使用后的空针裸露在治疗台面上。

5、 护理技术操作：每月进行一次分层护理人员护理技术操作考核，一月份无菌技术，考核人员4人，全部合格;二月份体温脉搏呼吸测量技术，考核人员4人，全部合格;三季度密闭式静脉输液技术，考核人员16人，全部合格。本季度护理技术操作考核，全部护理人员均合格，但优秀的不多。

6、 急救药品器械：急救车身欠清洁，有积尘，急救车内药品有近效期药品。 原因分析：护理人员存在宣教不到位，工作主动性不够。我科病员部分为农村人员，卫生观念差，故给护理人员工作造成了一定的难度。部分护士对病员疾病的护理措施了解不够，工作责任心，无菌观念欠强，基础及专科知识存在不足。 整改措施：加强管理，勤检查勤督促，为病人营造一个安静、整洁、舒适安全的就医环境。急救药品器械每日交接班不能流于形式，药品按序号摆放，专管人员负责每周对急救药品进行一次检查并有记录并对急救器械进行维护，要求各护理人员明确各班职责。加强体温单填写知识培训，提高护理文件书写质量，及时准确执行各项医嘱，按无菌技术要求进行各项护理操作，防止院内感染，各护理人员应加强“三基”理论知识的学习，提高自己的护理技术操作水平，更好地为病员服务。 肾内科 2017年3月30日

第四篇：护理文书检查小结

西安白癜风医院——杂志期刊——第三期

医院网站： 护理文书检查小结

一、检查方法：

检查全院23个病区，各病区随机抽查3份在院病历检查体温单、医嘱记录单、长期医嘱执行记录粘贴单、护理记录和医嘱本。

二、检查结果：

23个科室全部达标。

三、优点：

1、体温单入院首次有体重、血压，多数科室按要求定时测量体温，录入护理信息。

2、医嘱本打印规范、卷面整洁，三钩处理正确。

3、临时医嘱有签名及时间。

4、护理记录书写格式符合要求，每次记录后均能及时签名。

5、特护有护理计划，一级护理有护理重点。

四、缺点

1、体温单：

(1)个别科室未录入体重、血压

(2)个别科室未按要求定时录入体温(如新入、高热、手术病人)

(3)个别科室血压重复录入

2、护理记录：

(1)个别科室签名潦草，不易辨认，有涂改。

(2)个别科室护理计划繁琐，不具有可操作性。

(3)个别科室护理措施效果过程记录与护理记录不一致。

(4)个别科室一般护理记录电子文档打印不规范。

3、医嘱本：

(1)个别科室临时药疗医嘱本未签名及执行时间。

(2)多数科室临时医嘱(检查检验医嘱、出院带药医嘱)未按规定签名及执行

时间。

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第五篇：二月份护理文书检查扣分细则

2014年二份护理文书质量检查扣分细则

儿科(扣14分)：

1、医嘱执行不及时，医嘱(12：02)已取消的青霉素皮试，护士(12：30)仍在执行。执行医嘱签字不及时，无执行时间、无执行人、核对人签名。-4分

2、体温单入院时间格式填写不正确，体温单绘制不正确，

高热患者无降温体温。-3分

3、部分护理文书存在涂刮现象。-1分

4、运行病历存在部分空项，未填写齐全。-1分

5、归档及运行病历排序不正确。-1分

6、交班报告内容过于简单、重点不突出，格式不正确，

转页眉栏有空项。-4分

外科(扣13分)：

1、护理记录单有涂刮现象。-1分

2、部分患者入院护理评估单有空项，未填写齐全。-1分

3、转科交接记录，无神智交接，交接内容记录不全。

-2分

4、医嘱打印模糊，不能辨认清楚。-1分

5、三风险评估单，护士评估内容不准确与患者实际情况

不符。-2分

6、运行病历排序不正确。-1分

7、大夜班交班内容重点不突出，内容过于简单，字迹不

清楚。-3分

8、头孢皮试结果阳性未转写在体温单上。-2分 妇产科(扣9分)：

1、体温单转页血压空项。-1分

2、患者入院第一天，体温单入院日期填写格式不正确，未

填写年。-1分

3、体温单绘制不正确，高热患者无降温体温。-2分

4、新生儿大便记录描述不准确。-1分

5、执行医嘱签字不及时，无执行人、核对人签名。-4分 眼科(扣11分)：

1、体温单入院时间格式填写不真确(入院8时写成8:00)。-1分

2、体温单转页血压空项。-1分

3、皮试未做到执行人双签名。-1分

4、部分患者入院护理评估单有空项，未填写齐全。-1分

5、三风险评估单，护士评估内容不准确与患者实际情况不

符。-2分

6、运行病历排序不正确。-1分

7、交班报告内容过于简单、重点不突出，格式不正确，转

页眉栏有空项。-4分

康复科(扣6分)：

1、入院时间格式填写不正确(10时写成10点)。-1分

2、部分患者入院护理评估单有空项，未填写齐全。-1分

3、体温单转页时血压空项。-1分

4、护理评估单患者入院诊断与医生记录不符。-2分

5、患者qd血压体温单记录过后又重复在护理记录单上记

录-1分

内科(扣17分)：

1、归档及运行病历排序不正确。-1分

2、皮试未做到执行人双签名。-1分

3、一级护理病人护理记录太过简单，无动态记录。-4分

4、部分患者入院护理评估单及入院须知有空项，未填写齐全。-1分

5、三风险评估单，护士评估内容不准确与患者实际情况不符。未筛查出高危患者，也未采取防范措施。-3分

6、执行医嘱签字不及时，无执行人、核对人签名。-4分

7、交班报告内容过于简单、重点不突出，转页眉栏有空项。-3分