以苏州为例论建立多层次的医疗保险体系

关键词：

以苏州为例论建立多层次的医疗保险体系（通用6篇）

篇1：以苏州为例论建立多层次的医疗保险体系

关注弱势群体 构建和谐医保——以苏州为例论建立多层次的医疗保险体系

摘要：从公费医疗、劳保医疗到社会医疗保险，我国的医保改革在较短时间内取得了长足进展，城镇职工基本医疗保险的实施，初步解决了全国1亿多参保人员医疗保障难题。但是我们也同时看到，在现行的医保体系下，弱势群体的医保问题仍然突出，“无钱看病、因病致贫”现象和“越贫越病、越病越贫”怪圈并不少见，这与我国全面建设小康，构建和谐社会宏伟目标不符。我们在城镇医保改革取得初步成果的同时，必须加快改革步伐，把更多的精力放在进一步完善多层次医保体系上，提高“制度内医保弱势群体”的医疗保障水平；必须把更多的精力放在进一步扩大医保覆盖范围上，使“制度外医保弱势群”逐步纳入城镇医保。本文结合苏州医保以帕累托改进为原则，构建多层次医保体系，拓宽医保覆盖范围，切实为医保弱势群体减轻费用负担的成功案例，对关注弱势群体，构建和谐医保作一探讨。

关键词：医保弱势群体

医保体系

扩面

和谐医保

在劳动保障部社会保险研究所2004年开展的“全国医疗保险热点难点问题”问卷调查中，全国30个省份主管医疗保险行政和经办工作的负责人作了问卷调查，在筛选出的十大热点难点问题中，排首位的就是“弱势群体的医疗保障问题”,这一问题同时也被评为“社会关注度最高”的问题，业内人士的回答再次清晰地把弱势群体的医疗保障问题凸显在我们面前，并成为众人瞩目的课题。十六界四中全会提出了构建和谐社会这一重要执政理念，“和谐”已成为社会各项工作的主旋律。要构建和谐医保，首先要解决的就是弱势群体的医疗问题，建立和完善全覆盖、多层次、制度化的较为完备的医疗保险和救助体系。

一、医保弱势群体的界定

本文所研讨的医保弱势群体是指那些生活在城市、在社会资源的分配过程中处于不利地位、生活处于相对贫困状态、无力支付医疗费用和易“因病致贫，因病返贫”的人群，本文将其分为“制度内医保弱势群体”和“制度外医保弱势群体”两类，分别提出政策建议。“制度内医保弱势群体”是指已经覆盖在城镇医保体系下，能享受城镇基本医保，但医疗保障水平相对其支付能力严重不足，生活水平受疾病影响大的人群，主要由在职职工和退休人员中的困难人群构成。“制度外医保弱势群体”是指生活在城镇（郊）、未被覆盖在城镇医保体系下、医疗费用需要全部自付的医疗风险高危易感人群，如享受最低生活保障居民、灵活就业人员、被征地农民、职工家属等。

医保弱势群体的外部表现多样，但该住院治疗的不住院，该服药的不服或不能按量服用，“小病抗，大病拖”是共同的；由于经济困难所导致的医疗保障缺失是共同的。

二、医保弱势群体现状

目前，我国这两类医保弱势群体医保现状不容乐观：

（一）现行城镇医保覆盖范围相当有限，多数社会成员还没有制度上的医疗保障。截止2003年6月底，医疗保险覆盖面只相当于城镇就业人口的42%，制度外医保弱势群体广泛存在，且完全暴露在医疗风险下。

（二）制度内弱势群体的医保问题同样突出。（1）从人数看，据民政部最新核定，截至2004年12月底，全国城市低保对象总人数为2200.8万人，2年来激增了4倍，国企困难人群约占国企职工总数的10%，这个数字可以视为弱势群体总数的最低数字。（2）从费用承担能力看，“制度内医保弱势群体”共同点是经济收入低，费用承担能力弱，在现有的“基本医保”、“大病医保” 和“补充医保”体系下，其保障力度相对其高额医疗需求严重不足。以苏州为例，2004年4万以上大病病人人均住院费用为82428元，发生率约0.7%，统筹基金支付率约60%，大病患者自负费用平均在3.3万元以上，而且上下分布差异极大，同比620元的最低生活保障金，其支付能力严重不足，推及到全国，也应是合理的推断。

三、医保弱势群体的形成分析

近年来，随着经济形式变化，医保制度内参保人群大量流向制度外，又没有（合适的）新办法将医保制度外人群归入制度内，造成医保弱势人群增大，境况恶化，其原因是多方面的，从医保管理方面看主要有：

一是医保体系建设向纵深发展不足，制度内医保弱势群体的医疗需求形成制度真空，现有的“三位一体”医保体系建设有待完善、深化，多层次化；

二是制度缺失，非正规就业人员、职工家属、征地农民等人群的医保制度建设严重滞后。截至2003年底，全国实际参加医疗保险的灵活就业人员大约只有500万人，不到总量的4%；

三是制度缺乏创新，新政策的设计多是对基本医保政策的翻版，门槛较高，手续较繁、缺乏弹性、缴费年限与医保待遇脱节，负向激励、逆向选择和道德风险并存，制度外向制度内转移参保局面难以打开；

四是地方推动不力，一些地方出于减轻劳动力成本，增强地方投资吸引力考虑，对推动灵活就业人员参保不作为甚至阻挠；

五是思想保守，因循守旧，主观上不愿扩大城镇医保的范围和内容，医保管理奉行无为而治。

原因可以是多方面的，但政府的解决之道是不可或缺的。关注医保弱势群体，全力解决“制度外医保弱势群体”的“病有所医“问题，提高“制度内医保弱势群体”的保障水平，既是政府应尽的责任，也是构建我国和谐医保的必经阶段。

四、整合医疗资源，解决弱势群体医保难题

（一）构建多层次医保体系，提高制度内医保弱势群体保障水平

自基本医保改革实施以来，从量的角度看，全国医保参保人数增长明显，但从质的角度看，即使是在经济水平较为发达的苏州，在传统的“三位一体”的医保体系下，参保职工保障水平并不高，特别是大病患者、弱势群体境况更不理想，苏州0.7%的大病患者同比620元的最低生活保障金，其支付能力严重不足，推及到全国，也应是合理的推断。

为此，苏州创建“地方补充医保”和“医疗救助”两个办法，合并基本医保、大病医保，构建了“四位一体”的医疗保险体系，大大提高了“制度内医保弱势群体”的医疗保障水平。值得关注的是，从福利经济学角度看，苏州“地方补充医保”和“医疗救助”的实施符合帕累托改进：通过合理的医疗资源配置，在没有使任何人境况变坏的前提下，增加了“制度内医保弱势群体”的医疗福利水平，使其医保待遇和生活水平变得更好，从而提高了社会整体医疗福利水平。

1.完成从“单位补充医保”到“社会补充医保”的过渡

随着时间的推移，传统的“单位补充医保”问题逐渐暴露，特别是在企业改制、破产、关闭较为集中的几年，单位补充医保只解决了公务员医疗补助，面广量大的企业参保人员的补充医保形同虚设，职工门诊医疗需求得不到有效保障，建立独立于企事业单位的医疗保障体系，完成从“单位补充医保”到“社会补充医保”过渡是适应新形式发展的必然要求。

苏州于2004年顺利完成这项过渡，闪光点有三：一是由地方政府颁布实施，捆绑在基本医保下强制参加，确保弱势群体应保尽保；二是不额外增加个人缴费负担，基金由用人单位缴纳、统筹基金划拨和财政补贴组成；三是扶助对象为弱势群体的指向性很强，只有在个人帐户用完后，才能享受补充医保。

苏州地方补充医保的成功运作，提高了“制度内医保弱势群体”保障水平，实现了“单位、个人、基金”三赢的有效通道。有以下几个事实作证：

一是实施后切实提高了“制度内医保弱势群体”的医疗保障水平，累计为弱势群体减负5810万元，社会反响很好。政府的重视支持，是加快建立了独立于企事业单位的地方补充医保的源动力。

二是增加企业一个点的征缴比例，没有减弱地方投资吸引力，没有造成基金收缴率的下滑（保持在99.6%以上）。原因是增加征缴比例，虽然一定程度上加重了企业的征缴压力，但同时也释放了企业门诊医疗费用报销压力，并没有对苏州的投资吸引力产生任何负面影响。

三是从统筹基金里划拨一个点，没有对统筹基金产生不利影响。实施后结余率反而提高了三个百分点，累计结余也同步扩大。事实上，影响统筹基金结余的因素很多，目前我国医保还处于“三分政策，七分管理”阶段，综合管理才是抓好医保基金的关键，从统筹基金里划拨一定比例基金不是影响基金结余的主要原因。

四是通过自负段、封顶线和支付比例的政策设计，有效规避了基金支付风险，实施一年下来，地方补充保险基金收支平衡，结余可观。

2.实施医疗救助办法，进一步化解大病风险

苏州第一年实施地方补充保险，以2500元为封顶线，显然只能在一定程度上减轻弱势群体的医疗负担，自负费用最大的医保弱势群体医保问题仍然突出。

针对以上情况，苏州按照“以筹定支，帮困济贫”的原则，进一步针对自负费用最大患者实施医疗救助。特点有三：一是没有增加单位和个人缴费负担，基金来源为政府财政预算安排、大额医疗费用共济基金划拨和社会捐赠；二是减负效果非常明显，2004年对“自负费用”超过1万元的全部573名患者发放医疗救助金217.4万元，人均享受救助金3794元，最高救助金达10000元，三是实行“量入为出”的费用结算管理办法，有效规避了基金支付风险，确保了救助办法的可持续发展。

此外，在社保体系之外，苏州还有民政部门的医疗救助、单位补充医保和商业医保的补充配合，在体系建设方面，苏州通过整合各方面的医疗资源，优化各基金配置，走出了一条较为科学、合理的体系建设之路。各地可以根据自己的实际情况，因地制宜地确定基金征缴渠道及征缴比例，合理设置道德风险门槛。不管补助力度的大小，只要实施运行起来，就会产生大的社会效应，就有助于和谐医保的构建。

3.在医保体系内，局部调整医保政策，专项惠及医保弱势群体

在医保体系内，对医保政策作局部、专项调整，有针对性减轻医保弱势群体的医疗负担，从而带动社会医疗福利水平整体提高，也是一种福利经济学的帕累托改进。

医保政策的调整方式有两类，一是待遇普遍调整，惠及每一个参保人员；二是待遇局部、专项调整，仅惠及部分高额医疗费用患者。在医疗资源有限的情况，为了最大程度发挥医疗资源的使用效率，使用前者，更能明显提高社会整体医疗福利水平。以个人账户为例，相当一部分人的个人账户沉淀资金已经很大，若普遍调增，所需资金大，对前者仅是进一步加大了沉淀资金，医疗资源使用效应不能显现，又由于等额发放弱化了对弱势群体的补助，不符福利经济学帕累托效率的最优标准，也不利于和谐医保的构建。保险更需要的是雪中送炭，而不是锦上添花。

苏州每年账户调整都是集中增加退休人员的划入金额，而对在职人员的划入未作任何调整，这就是针对弱势群体的典型政策局部调整。除此之外，局部或专项政策调整还可以是：调高住院大病保险支付上限（如苏州由15万调高到20万）、增加门诊特定项目、放宽门诊特定项目药品使用范围等，这些政策的共同点是专项惠及高额医疗费用患者。苏州近两年连续实行了14项针对弱势群体的专项调整，实践证明由于所涉及的人数仅是不占多数的大病患者、医保弱势群体，并没有对统筹基金结余造成任何不利影响（实施后统筹基金结余率提高了三个百分点）。

（二）拓宽医保覆盖范围，保障“制度外医保弱势群体”合法权益

目前我国基本医保范围主要还是过去公费、劳保医疗享受者。改革开放以来，传统的就业格局已经打破，就业形式也日趋多样化，非正规就业人员逐渐成为劳动力就业的主要渠道；征地农民失去土地后，保障形式必须跟着发生变化；职工家属半费医疗制度难以落实后，其医保问题也必须跟进。将这部分人群纳入社会医疗保险，既是体现国家责任和构建和谐医保的需要，也有利于扩大医保覆盖范围，提升基金抗风险能力。但在扩面的步骤上，要坚持积极稳妥、逐步扩面的原则，在保障水平上，可以分步推进，门诊、住院递进解决。

第一步，制定门槛更低、更人性化的非正规就业人员参保办法，将所有非正规就业人员纳入城镇医保体系。

根据国家有关部门劳动力就业状况调查推算，目前个体经济从业人员中已经参加基本医疗保险的只占11.2%，私营企业也只有23.9%。同时他们年龄较轻，绝大部分人有参保意愿和一定的缴费能力，非正规就业人员参保潜力很大。但在研究制订相应医保政策时，必须考虑其劳动关系不固定、收入不固定（总体水平较低）、工作时间不固定、工作岗位不固定的“特点，建议实行弹性的保险政策，总的政策设计应是参保办法灵活、参保门槛较低、有缴费时间及基数的自由选择度，同时又能有效规避道德风险。

苏州2004年出台的灵活就业人员参保办法，突破点有三：一是参保对象不区分农村、城镇户口，只要具有本市户口均可参保；；二是养老、医疗解除缴费“捆绑”，可单独参加医保，减少了参保费用，降低了参保门槛；三是人性化的操作，允许中断缴费，续保时均不再要求补缴。这三点的突破，极大拓宽了城镇医保覆盖范围，极有利于将更多的“制度外医保弱势群体“纳入医保范围。实施的第一个月，参保人数就同比翻了一番。

第二步，将征地农民逐步纳入社会医疗保险，先重点解决住院大病保险，近年来，我国信访受理的来信来访问题大部份集中在征地纠纷和征地补偿安置问题上，这意味着城市化和工业化速度愈快，失地农民问题就愈突出。解决其医保缺失问题也迫在眉睫。要研究制订适应征地农民社会医疗保险政策，可以从建立统筹基金起步，制定城镇医保和农保之间的转移衔接办法，分批重点解决征地农民的住院大病保险。

2005年苏州市正式实施征地保养人员基本医疗保险办法，依据逐步推进的原则，第一批被纳入城镇医保仅是第三和第四年龄段849名征地农民，重点解决的也是其住院大病保险（门诊保障是每月发给20元包干），其基金来源是从征地成本中按一定标准一次性划拨。苏州征地保养人员基本医疗保险办法的实施，解除了其“因病致贫、因病返贫”的后顾之忧，实现了苏州征地农民从“土地保障”向“社会保障”的突破。

第三步，逐步将职工家属（含少年儿童）纳入社会医疗保险范围，再逐步拓宽到城镇所有居民。

在多数国家医疗保险实践中，职工家属都被纳入保障范围。我国实施城镇职工基本医疗保险制度后，供养直系亲属的医保改革没有同步进行，导致职工家属半费医疗的制度在很多地方难以落实，向其提供医疗保障成为不可回避的问题。事实上，逐步将职工家属纳入社会医疗保险没有太大资金上的风险和管理成本的提高。这是因为医疗消费中“搭便车”现象早已普遍存在，现行医疗费用中，已经部分包含了职工家属的医疗消费，而家属却没有履行缴费义务。采用家属相对较低缴费、政府补贴、医保基金适当分担的办法，将职工家属纳入社会医疗保险，是比较容易接受和可行的。近几年来，我国一些地区已经实行了将职工家属纳入基本医疗保险制度的试点，事实也说明了其可行性。

将“制度外医保弱势群体”纳入城镇医保，既是国家责任，也是构建和谐医保的重要内容。扩大社会医疗保险的覆盖范围，关键是要解放思想，树立以人为本的服务理念，研究制订符合制度外医保弱势群体收入水平、就业特点、医疗需求的不同缴费档次、不同医疗需求的医疗保险政策。

在劳动保障部2004年开展的问卷调查中，30个省份医保管理业内人士对解决“弱势群体医疗保障问题”的前景预测时，对解决弱势群体医疗保障问题信心十足，非常乐观。有54.8%的人选择主抓这一问题，1-2年可以解决，有45.2%的人认为需要3-5年，没有人认为需要6年以上。事实上，就中国目前的情况分析，通过合理配置医疗资源，整合其他社会资源，逐步建立城镇医保弱势群体医疗保障机制的时机已经成熟。

三大基本制度

为了实现这一目标，我们要建成三个制度：基本医疗保险制度、基本卫生服务制度、基本药物制度。

基本医疗保障制度。只有建立广泛覆盖的基本医疗保障制度，发挥“互助共济”的作用，才能大大降低患者的财务风险，根本解决“看病贵”的问题。

基本医疗保障制度首先要扩大覆盖面。至少要达到80％以上，才能发挥比较好的作用。从补偿比例来说，至少要保障50％以上的费用。

其次，要逐步实现“城乡一体化”。未来的15－20年内，农村和城镇的医疗保障体系应当结合在一起。目前城乡是两套体系、两个部门在管，农村的医疗保障由卫生部主管，而城镇由社会保障与劳动部主管。今后应该统一到一个部门来管。而且从农村到城市打工的人，投保者家属，个体工商户等原先医保的“死角”也要纳入到一体化的医保体系中。

另外，应当优先解决弱势群体的医疗保障问题。目前城镇医保覆盖的主要人群是公费医疗的干部，城镇职工，这些都是待遇比较好的。而那些失业、下岗的人群都没有很好地覆盖到。基本医疗保障制度要优先解决老人，儿童、妇女，以及下岗人员等贫困救助人口的医疗保障问题。

基本卫生服务制度。所谓基本卫生服务体系，强调的是县一级以及县以下的医院体系，其中主要构成部分是社区的医疗服务和农村的基本医疗服务。也就是说，基本卫生服务制度的主要内容是面向基层的医疗服务，包括预防保健、基本医疗服务、康复、健康促进、计划生育和基本药物。

基本卫生服务制度和基本药品制度能够为基本医疗保障制度提供长期的低成本运转基础。毕竟国家财政能力有限，对于三级医院的很多项目，国家不应该投入很大的资金，因为这些项目可以靠市场机制运行。政府有限的资金，需要投入到它应该承担起来的公共服务里，比如公共卫生，公共服务的产品等等。

而基本医疗保障制度其保障范围的实现和扩大也有赖于基本卫生服务制度。老百姓受保障的医疗服务大部分可以由基本卫生服务制度提供，包括免疫等基本公共卫生服务，常见病、外伤等基本医疗等等。

基本药物制度。基本药物的内涵包括：有效，安全，而且有经济性，也就是说成本比较低而效果比较好。简单地说，就是能够以老百姓承受得起的低价格大批量生产、供应和使用。这里所说的基本药物，不但包括药品，还包括基本的医疗器械、消耗材料等。

我国原来也有基本药品目录，但是范围太大，有2000多种，城镇医保和农村合作医疗都是按照特定的范围来报销，结果财政支持不了，这个制度也就发挥不出应有的作用。

我们设想，首先把现有的2000多种基本药物重新选择一遍，缩小范围。建议缩减到300种左右。确定范围后，对于那些微利的药品，政府要制定政策来扶持，组织药厂生产，保证药厂一定的利润，适当给予税收减免等优惠政策。并且由国家收购所有的基本药物，这样，就不需要生产小包装，而是大包装生产，节约成本。还可以打上标志，如“基本药物”，把价格也定好。这就没有了药价虚高的问题，老百姓可以享用到实惠的基本药品。

至于那些高新药物，可以争取社会保险来支付，或者自费支付。这样就把层次分开。

这三项基本制度，核心的价值取向是公平可及。

过去在卫生改革当中，强调的是效率与公平，以效率优先，兼顾公平。然而，所谓的兼顾公平实际上并不是重点，重点在于效率。那么，什么体制的效率高？显然是市场体制。但是市场不可能考虑不同经济水平的人群的公平性。

从长远考虑，如果要提升整个国家的健康水平，政府必须保证公平可及的基本卫生服务——人人能够享用，人人能够支付得起。这是政府的责任。

近日，金坛市出台《金坛市居民基本医疗保险暂行办法》，将原城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗合并为由政府组织实施的覆盖户籍关系在本市行政区域内的不属城镇职工基本医疗保险参保范围的所有居民基本医疗保险，实现了医疗保险全覆盖。

据了解，该《办法》给予了包括残疾人在内的特殊困难群体以特别优惠，规定这部分居民免除个人缴费，其涉及经费由政府补助。依《办法》规定的标准，2008年金坛市医保筹资标准为120元/人，个人缴纳40元。据概算，全市符合优惠条件的残疾人约有2万5千人，每年政府专项补贴就达100万以上。

该项政策使广大残疾人不掏一分钱，就可以享受到金坛市的医疗保险各项规定待遇，基本解决了他们看病难问题，是对残疾人在就业、教育等方面实施优惠政策后，推出的又一项新举措

针对有些农民“不生病参保不合算”的思想，2004年开始，金坛市从补偿模式着眼，推出新的医药费报销举措：“住院大病统筹＋家庭账户＋特殊病种”。这一补偿模式的显著特点是：不一定非要住院才能报销医药费，患者买药、看病通过家庭账户即可适当列支，特殊病种可以申请特殊报销。为使补偿准确、合理、及时、到位，金坛市投入52万元，用于结算中心、计算机、服务器、办公设备等建设。为16家镇（中心）卫生院配备电脑，安装宽带，启动“新型农村合作医疗管理网和医院管理系统网”，2005年6月起各镇卫生院可以随时、及时结报，合管办进行计算机结报、监督和跟踪纠偏。

与此同时，金坛市对参加合作医疗、两年内没有享受报销、年龄在35岁以上的农民，统一建立健康档案，免费安排一次健康体检，体检的内容包括三大常规、胸透等。同时推出一项重要举措：凡特殊大额检查费用（如CT、核磁共振、彩超、腹腔镜手术、伽马刀等）及特种病种的门诊医疗费（如肿瘤病人的门诊放疗、化疗费用，慢性肾炎尿毒症患者的门诊血透、腹透费用），均按30%计入报销范围进行补偿。补偿的封顶额也由1万元提高到3万元。

此外，金坛市在合作医疗资金管理方式、转诊制度上也作了新的探索。资金管理由市、镇二级统筹，两级管理，改为全市统一管理，统筹使用，统一结报。新型农村合作医疗基金纳入财政专户，封闭运行，实行收支两条线管理，专款专用、定期公布、定期审计。从2004年开始，按月将各镇参保人员报销情况及基金具体收支使用情况，定期向社会公示，各镇、村都有专门的公示栏。从2006年1月起，市合管办对报销补偿5000元以上的农民还实行电话回访制度。审计结果显示，运作近三年来，金坛市合作医疗资金没有出现违规使用情况。在转诊制度上，鼓励农民就地医疗，农民在本地治疗的，报销额度适当提高。凡在本市医院诊治的，不需要办理任何转诊手续；到市外就医的，只需办理登记手续，即可按规定报销。这些举措大大方便了患者，调动了农民的参保积极性，增加了受益面，2006年参保总人数为306866人，参保率达99.3%，远远超过常州市下达的85%的指标，提前14年达到了全国2020年期望完成的水平值。

新型农村合作医疗使金坛市农村劳动力的健康有了保障，提高了农民的创收能力。2003年至今，金坛市农村人均年收入每年平均以1200元的速度递增，农民平均期望寿命增加了2.43岁；金坛连续获得全国农村经济综合实力百强县（市）、全国首批80家小康县（市）、江苏省文明城市、国家卫生城市、国家环保模范城市。

目前，2007新型农村合作医疗资金征缴工作正在有条不紊地进行。农民参保额为每人30元，其中茅山老区（薛埠、茅麓、西岗）为每人20元。除茅山老区以外市政府确认的经济薄弱镇、村的农村居民每人缴纳25元。在金坛市从事农副业生产，持有二年以上暂住证的非本市籍居民参保额为每人90元。各镇（开发区）为单位的农民参保率必须保证在95%以上，市、镇两级财政对每个参保对象的保费补贴额度达60元。2007新型农村合作医疗资金总额可达2700万元以上，标志着金坛市农民将进入“小病不用扛，大病有保障”的医疗新境界。（一是城乡差别较为明显。表现在救助最高限额上，城市对象为10000元，农村对象为3000元，这种较大的城乡差别与几无差别的城乡群众医疗费用支出相比较，存在明显的不公平性。

二是医疗救助标准较低。虽然实施了医疗救助，但由于救助标准较低，困难群众的医疗费用往往仍是以个人负担为主。

三是大病救助效能不强。城市对象和农村对象一个自然内分别以10000元和3000元封顶救助，再无其他重大疾病相关救助内容，显见大病救助效能不强。

四是看病难未有效缓解。困难群体大多老弱病残，应该是患病就医的比例要比普通人群体要高。但通过对2007年金坛市医疗保险和医疗救助情况分析，可以看出两点：一是困难群体患病就医的比例不到普通人群的一半；二是困难群体患病就医的平均医疗费用是普通人群的1.7倍。说明了困难群体往往是小病拖、拖成大病才治疗，明显存在着看病难

篇2：以苏州为例论建立多层次的医疗保险体系

2013年03月04日 14:41 来源：《农业经济问题》2012年第11期 作者：姚海明 字号

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（2）小农户投保为主的特殊难题。苏州市政策性农业保险由于以小农户投保为主，存在反向的“拐杖逻辑”，许多农户不愿交纳哪怕金额微薄的保险费，因此，对保险公司来说，从点多面广的政府要求投保的农户收取保费非常困难，并会推升经营成本，促使保险费率上升。事实上，保险公司借助于基层协保员向农户收费，但他们挨家挨户地收费也深感难办。有的经济条件好的地区，干脆由村级组织代农产交纳，从基层调查得到的反映，太仓市政策性种植业保险，本应由农户自交的保费部分，全部由镇、村两级组织代交。可代交又违背了政策性农业保险的“自愿”原则。代交意味着完全免费，这对本来就缺乏保险意识的农民建立保险观念十分不利。因为非自愿且免费，希望所有投保的小农户都自觉接受政策性农业保险合同的约束配合政府和保险公司强化管理措施防范农业风险变得十分困难。况且，每户的投保标的种植面积、饲养数量不同，应承担的保费不同，统一由村组织代交也不公平，有的应交保费较少的农户有意见。

小农户投保为主还加大了对核保、损失查勘和理赔的困难。小农产投保为主，不仅要逐户收费，而且要逐户核保，损失发生后要逐户查勘定损，逐户理赔，工作量非常大，难度也大。以苏州市主要的险种——水稻保险为例，由于每户种植的土地面积不同，在农民不愿意交纳保费的情况下，就会尽可能隐瞒少报数量，基层的协保员就要逐一核查，将接受农资补贴的数量与农业保险的投保数量对等起来。在损失查勘时同样困难。一家投保户投保的水稻可能分布不同地区，遭受的损失可能有所差异，此外，还受耕种和管理水平、态度的不同影响实际损失不同。为尽可能准确估计损失，通常要两次定损（损失发生时首次查勘，收割后再定损失）。损失一旦发生，通常涉及多家农户，而是大面积同时受损，查勘定损时间紧、任务重，其难度可想而知。

苏州市政府参与农险业务的特别之处是，通过安农公司执行。安农公司接受政府委托，负责管理农险业务。安农公司搭建了政府与保险公司联系、合作的桥梁。在“委托代办”时期，政府是农险的主办者，保险公司是代办者，二者是委托代理关系。但是，委托代理双方存在信息不对称，委托者需要监督代理者。但作为地方政府的委托者具有庞大的管理机构，但对于农险这一新业务，并没有专业的机构实施监督。将这一监督职能托付给安农公司，类似于服务外包，管理成本应该比新组建一家政府机构节约。转换为“联办共保”后，政府作为农险的主办方之一，对农险经营和服务负有直接责任，安农公司需要协调政府部门的事项更多，需要管理的农险事项更复杂。但由于该公司是政府指定的，带有垄断性质，其服务质量极为重要。

与保险公司一样，安农公司也存在大力发展农业保险的激励，因为后者也是从农险保费中按规定比例提取管理费开展相关业务的。保险公司与安农公司的此类需求与政府扩大农险面、增加农险品种的要求契合。农业保险的发展有了坚实的供给的制度基础。

四、太仓温氏养鸡保险：农业保险制度运行的案例分析

（一）太仓温氏养鸡保险的基本情况

太仓温氏养鸡保险是中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司（以下简称太保公司）与太仓广东温氏家禽有限公司（以下简称温氏公司）合作开办的一种养鸡保险（以下简称温氏养鸡保险），是2007年太仓市推出了该市重点政策性险种。太仓温氏公司采取“公司＋农户”的经营模式，实行从育种制种到种苗生产、饲料加工、动物防疫、饲养管理服务和产品销售等产业链全程管理，工厂化的养鸡车间建在农民家里，养殖户负责其中的养殖环节。具体到太仓温氏公司的养鸡业务，养殖户向温氏公司交纳一定的周转金后，公司向养殖户提供鸡苗、饲料、药物、疫苗等，并负责技术指导。养户负责养殖的场地、设施和劳动力，以及到公司指定地点领取物资等所需费用。鸡苗养大后，成品鸡由温氏公司负责按合同预定价格回收。对每家养殖户而言，交付成品鸡的价值扣除之前领取的鸡苗、饲料、药物、疫苗等物资价值即为养鸡收益。

为转移养殖户的养鸡风险，稳定农民的养鸡收益，2007年太仓市政府决定将养鸡保险纳入政策性农业保险范围，对养殖户投保养鸡保险进行财政补贴。太保公司主动与温氏公司联系，经过磋商，双方达成了养鸡保险业务合作协议。另据温氏养鸡保险的有关政策文件，每只鸡应交保费0.30元，苏州和太仓两级财政给予补贴0.18元／只，养户理论上应交纳0.12元／只，但保险公司和温氏公司给予养户优惠，养户实际只交纳0.02元／只，温氏公司为养户补贴0.02元／只，所以太保公司实际收取0.22元／只。保险公司承担自然灾害和意外事故等造成的损失。一旦发生保险合同约定的风险事故，根据鸡龄不同进行赔偿，几年来，太仓温氏保险承保的鸡只数量和保险金额稳步增长，太保公司与温氏公司合作的养鸡保险业务实现了可持续发展。

（二）多方共赢的温氏养鸡保险

.kg-温氏养鸡保险，创造了一种有关各方共赢的良好局面。首先，由于政府的补贴，养殖户乐于投保，能以较低的保费获得风险保障，养户的养鸡收入预期较稳定。其次，实现了其根据本地养鸡业繁荣的实际，开辟新的政策性农业保险，惠及广大农民的政策目标，政府实现了“以工补农”的政策意图；再次，太保公司借助于温氏公司“公司十农户”业务模式，顺利地获得了大量的客户，省去了大量的组织成本，开拓和发展了保险业务。最后，温氏公司由于与太保公司的合作，消除了养殖户在养鸡风险方面的后顾之忧，从而稳定和扩大了其养鸡业务，其雄厚的养鸡市场供给能力得以释放，并凭借其技术、管理和市场网络方面的实力和优势获得可观的利润。

（三）激励相容的保险机制

值得注意的是，温氏养鸡保险业务中，产生了一种激励相容的保险机制。为配合太保公司的养鸡保险，温氏公司积极开展养鸡风险管理，积极帮助养殖户防治养鸡的疫病，以至于太保公司实际上免除了鸡病死的风险责任，这在养殖业保险市场中是罕见的。之所以能做到这一点，一方面是因为，温氏公司有防治鸡病技术和经验，另一方面是因为尽最大努力减少鸡的病死率可以增加自己成品鸡的回收，从而获得更多的收益。实际上温氏公司的鸡病死率非常低。温氏公司如此行为与太保公司降低损失率和道德风险，减少赔付率的经营目标不谋而合。此处看到的激励相容不是教科书中常见的发生在委托人与代理人之间或企业与员工之间，而是发生在业务合作的两方之间。温氏公司不是被保险人，也不是保险代理人，只是根据双方的合作协议为太保公司代办部分业务，但由于保险业务对自身发展的重要性，予以积极配合。这种激励相容机制终于产生了积极效果，温氏养鸡业务得以不断扩大，太保公司的养鸡保险业务获得了可持续发展。这种激励相容机制还进一步放大了正面效应：2009年在养殖户的要求和政府的允许下，太保公司与温氏公司的保险业务进一步深化，在温氏公司养鸡保险的基础上推广开办了温氏公司养鸡户鸡舍保险。政府未增加补贴，养户未增加负担，政府补贴中的0.18元／只中拿出0.02元／只用于鸡舍保险，太保公司仍是收取aX元／只的保费，但增加承担相应的鸡舍风险。鸡病死的风险责任由温氏公司承担，保险公司免责。受此激励，当年养鸡保险的投保鸡只数量同比翻番，由2008年的1111万只增长到2491万只。

五、政策建议

（一）对大规模的种养业投保户实行政策倾斜

鉴于许多农险业务小农户投保为主和普惠制短时期内不会改变的现实，可对种养业大户实行政策倾斜，如保费优惠。其好处是：有利于保险公司降低单位经营成本和道德风险，改善公司经营；有利于鼓励发展规模化、集约化农业生产，促进土地流转，这符合国家的农业政策。今后，对小户实行真正的自愿投保，不必追求100%投保率。随着规模化生产的发展，对小于某一规模或未达到规定的风险管理条件的小规模生产农户不予承保。

（二）因地制宜，完善现行的农业保险政策

我国幅员辽阔，各地差异大，应因地制宜地制定和完善农业保险政策，暂时不必强求全国建立统一的农业保险政策。以当前苏州市实行的“联办共保”政策为例，仅仅两年就按照省里要求从“委托代办”过渡到“联办共保”政策，可能操之过急。毕竟现在还是政策性农业保险的试点时期，短短两年时间，江苏各地的农业保险经营、赔偿等数据积累不足，问题暴露也不够充分，而且江苏各地经济发展水平和农业生产条件存在差异，农业风险也不相同，实行完全统一的保险政策，特别是统一的保险条款，未必合适。今后，可以在“联办共保”大方向不变的前提下，允许各地进行探索，允许各地根据本地实际对现有的保险条款进行调整，如保险金额、赔偿责任范围、理赔标准等方面的调整。

（三）改进政策措施，创新经营技术

对基层普遍反映的保费收取难问题，可考虑对有关政策作适当变通，从农户的一通卡上直接扣除保费，但事先应与农民签订代扣协议取得农户的事先同意和授权。

农业保险中查勘定损一直是一个非常复杂、困难且易引起争议的难题，特别是小农户投保为主的情况下。为解决这一难题，今后可在适当时候引进指数保险。所谓指数保险是以某种易于观测的与农业或畜牧业密切相关，且难以人为干预的指数作为触发赔付的标准。如果实际的指数高于或低于合约中设定的指数值，则保险公司进行赔付。指数保险可以摆脱逐户查勘定损的困扰，降低经营成本；较好规避道德风险和逆向选择；指数保险合约标准化，公开透明，便于理解和推广。

（四）鼓励保险公司与农业龙头企业、农业中介组织合作，开展政策性农业保险业务

随着现代农业发展，将会产生越来越多的农业龙头企业、农业中介组织。各地在探索政策性农业保险时，保险公司通过与专业的、相对独立于农户的农业龙头公司（类似于温氏公司）、中介组织合作，建立起一种激励相容的保险机制。

（五）适时推出合作制农业保险

随着传统农业比重的逐步降低，农业经济组织化程度逐步提高，可适时推出合作性农业保险，政府对这种保险形式也给予贴补和政策优惠。合作制农业保险可以在很大程度上降低投保农户的道德风险，可以促进防灾防损工作，组织和管理成本也较低。

参考文献

1.姚海明，赵锦城.合作保险：我国农业保险模式的理性选择.农业经济问题，2004（9）

2.姚海明，梁坚.江苏省农业保险三模式调查分析.农业经济，2008（2）

3.孙颖士.中国农业政策性保险论文选.中国农业出版社，2007

4.柯武刚，史漫飞.制度经济学：社会秩序与公共政策（中译本）.商务印书馆，2004

5.林毅夫.中国经济专题.北京大学出版社，2008

6.庹国柱，朱俊生.建立我国政策性农业保险制度问题探讨.首都经济贸易大学学报，2004（6）

7.刘京生.落实“反哺”政策推进政策性农业保险业务.中国金融，2005（8）

8.刘春广，刘跃林.北京市政策性农业保险制度建设的实践与思考.保险研究，2010（3）

篇3：以苏州为例论建立多层次的医疗保险体系

【摘 要】把医院、养老院和养老社区三者结合起来，是建立一个高效、经济的养老模式的必要手段，但建立一个怎么医养结合模式目前尚值得探索。本文从医院学科设置角度，对医院、养老院和养老社区的建立模式进行分析探讨。

【关键词】医院；养老院；养老社区；医养结合

任何生命的个体都是向死而生的。老年是离死亡最近的年龄阶段，也是利用医疗资源最为集中的阶段。医养结合，把医院、养老院和养老社区三者结合起来，是建立一个高效、经济的养老模式的必要手段。因此探索一个合适的医养结合模式对于处于老龄化浪潮席卷下的当代中国而言，不仅对解决养老问题，而且对提振区域经济都会产生深远的影响。

一、以医院为中心的医养结合体

目前，我国在养老模式主要存在家庭养老、自我养老、社会养老等不同形式。从长远来看，家庭养老、自我养老都难以适应社会的快速老年化趋势，社会养老模式会最终取代其他养老形式成为未来养老体系的主导。医养结合模式是对传统社会养老模式的创新，区别于传统的单纯为老年人提供基本生活需求的养老服务，重新审视了养老服务内容之间的关系，对医疗机构和养老机构之间功能进行整合，将为老年人的健康提供基本医疗服务放在首位，将医护与养老相结合，有助于满足高龄、失能、空巢、患病老人的医疗与养老的多重需求。因此医疗服务是医养结合体的中心环节。一个患病老人，首先需要的得到该病的优质便利的医疗救治，如果同时其又社会养老需求的话，那他会倾向选择与其治疗有关的专业化养老机构。那么此人在疾病急性期是这家医院的住院患者，在疾病缓解期可以是该养老机构的客户兼作医院的门诊患者，因此我们建立怎样的医院是医养结合体经营成败的关键。笔者的建议是建立一个以老年多发疾病为特色科室的综合性医院，并配套以疾病为特色的养护院，可考虑从如下科室选择一至数个建立以该学科为特色的医养结合体。

1.医院的医疗学科设置

（1） 透析中心——肾脏病科——肾病养护院

截至2013年底，中国终末期肾脏疾病（ESRD）患者需要透析患者）数量达到200万左右，但实际接受透析治疗的患者人数仅34.5万左右。因此建立透析中心的市场广阔。肾透析是肾脏替代治疗，治疗方法分为血液透析和腹膜透析，单次治疗时间长，且需要频繁治疗，就近治疗非常必要。可以以透析中心为特色，吸引包括肾透析患者在内的各种慢性肾病患者来肾脏病科救治。并引导其就近养老，选择肾病养护院，保证其救治便利、养老服务专业，有利于提高他们晚年的生活质量。

（2 ）肿瘤治疗中心 ——肿瘤养护院

据2012年癌癥有关报告显示，我国每年新发癌症病例约337万。国家癌症中心全国肿瘤防治研究办公室在《国际癌症杂志》上发布我国2003年—2005年以人群为基础的癌症生存数据我国年龄标准化后的全部癌症5年生存率为30.9%。其中，女性乳腺癌的生存率最高（73%），其次是结直肠癌（47.2%）。而美国目前全部癌症的5年生存率约为70%，其中预后较好的前列腺癌、乳腺癌等癌症5年生存率都超过90%，因此癌症日渐成为慢性疾病。恶性肿瘤患者除需接受除手术、介入、放化疗外，还有很大部分的工作是癌症康复。这部分工作如果是由患者或其家属来完成，对其家庭来说是一个相对大的负担。因此在医院有能力吸纳癌症患者来接受治疗的同时，也应尽可能的将患者留在肿瘤养护院来完成养老。

（3） 神经精神病科——康复中心——神经精神病养护院

目前，我国神经精神疾病，尤其是老年相关的神经精神疾病，如脑血管病、老年退行性的中枢神经疾病发病率高，该类疾病的致残率高，除治疗手段特殊外，其远期康复、生活护理等也相当专业，依赖无专业背景的家庭成员恐难以奏效，因此神经精神病科-康复中心——神经精神病养护院的路径是该类患者难以拒绝的选择。

（4） 中医科——养生中心——传统医疗养护院

现代医学对有相当大部分的老年性疾病，尤其是功能性疾病缺乏一套系统的行之有效的治疗方法，而传统医学，主要是中医，其他如苗医、傣医、蒙医，甚至是印度传统医学都是可以用来帮助患者缓解病情，改善健康的。目前老年人关注健康，热衷养生也是一种普遍的潮流。与其放任这种潮流无序发展，不如建立一个中医科——养生中心——传统医疗养护院平台，引导他们成为科学的规范的救治手段，以期让这部分患者获得更大的助益。

（5） 其他多学科配套发展

从病人的需求上看，该模式需要建立在一个二级以上综合医院的框架上展开。强势的专科特色是吸引大量病员就诊的亮点，是继而进行分类性的专业养老的基础。但是老年人的生理特点是基础疾病多，如果缺乏多学科配套，缺少对其他系统常见疾病的诊治能力，就会导致病源流失，使专科-专业养护机构的模式难以为继。

2.学科设置的需注意的几个问题：（1）市场：可考虑目前需救治病人数量庞大，现有医疗资源相对紧张的领域：如肾透析；可适当考虑某疾病领域虽患病人数有限，但治疗上仍有盲点的（2）设备：后起的医院缺乏历史的沉淀，要在短时间内异军突起，宜优先选择高度依赖设备，从业人员可经短期培训即可上岗的专科。

3.应用该模式的几个优点

（1）将养老作为医疗的后续环节：赵艺研究认为医养结合养老机构普遍存在的问题是医疗服务层次有待提高，其在实地考察中发现，现有的医养结合型养老机构中能达到较高医疗层次的较少，只有少数专业医院附属的养老机构或由医院直接转为养老院的才具有较高的医疗服务，大多数医养结合型养老仅内设医疗机构，医疗水平还达不到专业医准，医护水平偏低，难以满足病患老人的需求。我们提倡的模式就是建立在医院基础上，可以满足大部分病患老人的医疗需求，而由医生推荐选择的有专科护理背景的养老机构使病人更放心入住。（2）分类管理：养老产业的大量人力投入注定其是一个微利行业。由医疗机构对老人进行分类，入住养老机构后实施专科管理，可以提供劳动效率，提高利润空间。理由如下：i 专业化对护理效率的提高：一个护理人员看护的对象由包含慢性肾功能不全、帕金森病、痴呆、糖尿病等多种不同类型老人组成，其护理是相当困难的。如果我们训练一个护理人员主要看护以帕金森病为主要疾病的老人，其看护的人数可以增加，护理的内容也更专业；ii 自护的成分增加：orem护理理论把护理分为自我护护部分和补偿护理部分，有类似疾病的病人聚集在一起通过健康教育，首先可以增加其自我护理的能力的，其次不同护理能力的病人在一起可以相互协作，互相帮助，是可以提高其完成其部分补偿护理的能力的，这也是减少护理人员劳动强度的一个重要途径。

二、医养结合体基础上的老年地产及老年社区建设

20世纪八九十年代，美国养老服务实现了社会化转向，大大小小数以万计的养老社区遍布全美各州，带动养老产业经济蓬勃发展，成为新的经济增长点。据有关报道，1986年美国老年人消费额达到8000亿美元，占当年美国GDP的18%，而在2008年以来的新一轮经济危机中，美国养老社区发展并未受到太大冲击，在普遍疲软的美国房地产可谓一枝独秀。。美国养老社区的发展经验告诉我们养老社区开发可带动养老产业发展，形成新的经济增长点，进一步促进社会繁荣与稳定。美国最早的养老社区开端于独立前的“凯斯利养老社区”（Kearsley Retirement

Community）。1772年，费城教会根据约翰·凯斯利（John Kearsley）医生的遗嘱，用他的遗产在费城建立一所基督教堂医院（Christ ChurchHospital），占地13英亩，专门收容穷人和体弱的寡妇，后来逐渐发展成为一个独立的非营利性高级护理社区，为低收入老年人提供持续照顾，由此可见美国老年社区也是从医院发轫的。从西方国家的养老发展阶段上看，其初起阶段是基于老年生存需求和安全需求，建立养老院，继而是因健康需求和生活需求而建立养老公寓阶段，到当代为满足老人精神、社会、自我实现需求而设立老年社区阶段。中国的老年化是与生育政策相伴随的，来势汹涌，不再具有分阶段发展的历史机遇，可考虑三阶段合一，尝试在医疗健康产业上的三合一老年社区建立。

三、老年社区促进老年相关产业的集中化发展

以美国“太阳城”为例，在老年社区内必然要发展与社区规模相配套的衣食住行、娱乐、体育服务。另外，鉴于老年健康产业的巨大经济前景，老年社区注定是吸引各路资本进入、各种新生事物产出的平台，老年健康产业与老年社区结合必获得长足发展。中国目前的家庭和人口年龄特点，笔者认为老年产业不可能长期作为一个劳动力密集的产业，其劳动力替代手段的研究已迫在眉睫，老年社区也是其探索发展的重要舞台。

参考文献：

[1]孙雯芊.丁先存.公立医院医养结合模式可行性研究——以合肥市滨湖医院老年科為例.-安徽农业大学学报（社会科学版） 2013（5）：69-74

[2]http：//www.jkb.com.cn/news/depth/2014/1103/354070.html.

[3]刘旦中国养老社区开发和运营模式研究，经济论坛 2015（7）：79-84.

[4]张卫国 美国养老社区研究，世界经济与政治论坛 2012（5）：136-149.

[5]李沛霖.美国养老产业的发展及其对中国的启示.广东经济，2008（6）50.

作者简介：

篇4：以《丹柯》为例论“母题”式教学

近日，阅读了徐昌才老师的《比較拓展主旨——<丹柯>创意教学案例》（《中学语文教学参考》2016年第4期）一文，他将鲁迅的《药》与高尔基的《丹柯》进行求同的比较，认为两篇小说在“故事情节”、“人物设置”、“主题思想”上有诸多相似，进而得出结论“两篇小说均含有反思英雄，批评民众，启发民智的思想内容。”徐老师的分析引发了我的思考：这些相似是两位作者创作的偶然，还是某一类作品的应然模式？若非偶然，这一类作品遵循的是怎样的一种创作模式呢？

一、“母题”式教学的提出

《外国小说欣赏》在“写不厌的母题”中指出：“在文学作品中，会反复出现一些题材，比如‘爱情、‘战争、‘复仇等，有时我们也将他们称为主题。但这些主题都是一些宽泛意义上的主题，我们可以将他们称为‘母题。莎士比亚的《罗密欧与朱丽叶》和我国民间传说《梁山伯与祝英台》远隔重洋，却异曲同工地表现着爱情……我们会发现古今中外几乎所有的小说都可以纳入‘生与死、‘爱与恨、‘美与丑等宏大母题中去。”可见，每个作者对生活有不同的理解，但在各具特色的主体创作之下，存在一个共有的更为客观的“母题”。

母题（motifo），是一个舶来词，美国民俗学家斯蒂·汤普森在《民间故事类型索引》一书中将母题大致分为三类：第一类是故事中的角色，比如救世的英雄、残忍的后母；第二类是涉及情节的某种背景，比如奇特的信仰、不寻常的习俗；第三类母题是单一的事件，比如复仇、治水。不难发现，鲁迅的《药》与高尔基的《丹柯》存在着一个共同的母题元素——“英雄”。传统英雄母题作为一个叙述单元，在文学进程中逐渐成为一种模式。所以，在同一母题的影响下，两篇小说的诸多相似并非偶然。相似的“故事情节”、“人物设置”、“主题思想”实际上是共同沿用了母题链中了某些环节，是作者对同类母题的继承与发展。

《丹柯》是一篇民间传说，在教学过程中，我们不妨将小说放置到更宏大的“母题”中，寻找这类“母题”的普遍规律，并将其指导教学。学生或许能触摸到感性文字背后的一般性规律，提升自己对一类作品的鉴赏能力。

二、“母题”式教学的开展

“母题”式教学就是遵循某一类母题的客观规律，帮助学生找寻完整的母题链，并抓住每一个环节，进行有效的点拨，进而拓展分析同类母题的不同作品，比较异同，从而形成对该类母题比较全面的认知。遵循以上的教学思维，根据《丹柯》的情节发展，设计了以下五个环节展开有序的教学。

1.英雄母题之异貌

问：这篇小说对丹柯这个人物的出场，采用了什么描写？

原文：“丹柯是那些人中间一个年轻的美男子。美的人总是勇敢的。”

作者对丹柯的出场，最初采用的是外貌描写。丹柯带有主角光环，是一个年轻的美男子，同时作者告诉我们美与勇是形成因果的。这是不是一种强加的逻辑呢？古希腊神话中的太阳神阿波罗，他的形象是高大、端正的美少年，所以在西方文学作品中，阿波罗已成为“美男子”的代名词。可见，美勇兼具，这是西方文学中对英雄的一个共知。而中国文学作品中英雄的形象大多十分奇特，如《山海经》记载，刑天原是一个巨人，被砍掉脑袋后“以乳为目，以脐为口，操干戚以舞”。比较东西方文学作品，英雄的外貌都有过人之处，西方选择了俊美，东方选择了奇特，但都体现了异貌。简短的一句出场介绍，其实是对母题的继承。

2.英雄母题之困境

问：丹柯是在怎样的情况下出场的？

原文：“……然而正是在这个时候出现了丹柯，他一个人把大家全搭救了。”

小说开篇是对这群族人生活境况的描写，因为外族的入侵、可怕的森林，让原本“快乐的、强壮的、勇敢的”一群人开始向命运低头，甘为奴隶。这是凡人在困境中的常态，因为脆弱而步步妥协，但这恰恰是英雄降生的最佳土壤。西方神话中，当宙斯拒绝向人类提供火种时，普罗米修斯出现了；东方神话中，当烈日炙烤，大地龟裂时，夸父挺身逐日。特定的环境给了英雄脱凡而出的机会，也为英雄提供了发挥智勇的最佳舞台。

3.英雄母题之考验

问：丹柯在领导族人走出丛林的过程中，遇到了什么难题？

原文：“他们把他包围得更紧了，为着更容易捉住丹柯，弄死他。”

这是一群原本和谐地跟着丹柯走，并且相信他的人。但因为路途的艰辛，人性的软弱、自私开始作祟，他们归罪于丹柯，将所有的愤懑和埋怨都发泄到了他身上。在这途中，丹柯遇到的最大难题是人心的动摇，这成为他英雄之路的考验。高尔基又用了大量篇幅为英雄之路设置关卡，通过磨难的考验进一步丰富人物的精神品质。

4.英雄母题之神助

问：丹柯最后用什么方法消除了困境？

原文：“忽然他用手抓开了自己的胸膛，从那儿拿出了他自己的心来，把他高高地举在了头上。”

此时的丹柯如有神助，自掏心脏却屹立不倒，继续向前。同时这是一颗持续燃烧的心，树林也随即分开，为其开路，直至走出森林，他才倒下。这是超乎凡人能力的行为，类似的叙述在东西方文学作品中都存在。就本篇小说而言，高尔基在继承“神助”的基础上是有所改造的，之前的神助大多为外力，遵循的是“英雄秉天意而生，当其陷入绝境之时，总有天神相助”的原则。而小说里的丹柯是在困境中自己激发出了强大的神力。高尔基对“神助”这一母题的继承性改造，使得情节更为紧凑合理，让主人公的形象更加高大，也让悲剧的意味更为浓厚。

5.英雄母题之孤独

问：丹柯最终的结局如何？

原文：“充满了希望的欢乐的人们并没有注意到他的死，也没有看到丹柯的勇敢的心还在他的尸首旁边燃烧。只有一个仔细的人注意到这个，有点害怕，拿脚踏在那颗骄傲的心上……”

丹柯最终带领族人走出困境，为族人献出了生命，但却不被理解，没有获得应有的拥戴。英雄的结局有悲有喜，孤独式的英雄，大多是悲情人物。孤独既源于才能高人一等，比较难以搭建对话的平台。亚里士多德在悲剧三要素中指出的“矛盾双方片面的合理性与排他性”，正是造成了丹柯和族人之间矛盾冲突的必然性。

三、“母题”式教学的思考

其一、相同母题，母题链并不相同。“异貌”——“困境”——“考验”——“神助”——“孤独”，构成了《丹柯》这篇小说的母题链。“考验”与“孤独”这两个环节在鲁迅的《药》中也有呈现，但夏瑜没有丹柯的“神助”，因为《药》是一篇现实主义的小说，而《丹柯》具有浪漫主义的色彩。而正是这一环节的取舍，让《药》对民众麻木愚昧的批判更有力，《丹柯》只是提出了一种思考。可见，由于作者创作风格、所处的社会背景、着力表达的主题思想的不同，会有所取舍。

其二、母题元素繁多，毋须全部具备。英雄母题的具体元素并非仅止于以上五类，并不是所有故事都要具备全部母题元素。翻阅四大名著，像“异生”（孙悟空出生方式）、“婚姻”（周瑜与小乔），“落难”（林冲屡遭迫害、家破人亡）、“结义”（桃园结义）、“成圣”（孙悟空最终得道成仙）等环节比较常见。同类母题，结局有悲有喜，主题有单一有复杂，作者会根据创作的需要有所选择，进行个体化的继承和创新。课文之外，教师不妨做一个拓展延伸，让学生的理解更全面、准确。

母题式教学，既可以从纵向研究一个故事的发生、发展过程，又可以通过横向比较研究，了解不同民族在相同母题下的文化差异。回归母题，有序教学，帮助学生了解小说在母题方面的一般规律和变化脉络，真正让学生学而生趣，学而有得。

篇5：以苏州为例论建立多层次的医疗保险体系

一.《桃姐》的镜头语言

该影片的叙事风格直白平叙，每个镜头里的场景真实而且朴素无华。许鞍华导演的魅力就在于通过平淡的看似一条直线的叙事结构来讲述故事，记得曾经有一个美国的剧作家说一部电影的动人之处就在于故事是否能够打动人心。关于这一点，是国内很多所谓的大片的败笔之处，但是许鞍华导演做到了，她的电影从来不设置跌宕起伏的悬念，没有华丽的场景和颠三倒四的情节穿插，她讲的故事从来就是如流水般平铺直叙，娓娓道来，如话家常。从《姨妈的后现代生活》到《天水围的日与夜》再到《桃姐》，讲述的都是社会底层小人物的故事，这些故事平凡，人物简单，从来不涉及那些国产大片爱讲述的爱恨情仇、性和暴力，故事只关注社会中的那些人情冷暖、爱与被爱、施予与回报的故事，这些故事不一定赚取观众洒泪一回，但是却触动了观众的内心。随这镜头的移动，光线的变化交织，我们同情剧中主人公，我们羡慕剧中主人公，这些情感的牵动不仅仅停留在观影那一瞬间，更多的是走出影院后的深思，关于爱的、关于道德的、关于欲望的、关于生存的深思。

二.《桃姐》的故事情节

《桃姐》讲述的是一个简单的故事，发生在老仆人和主人之间的故事，桃姐在罗家当了一辈子的仆人，将罗家的少爷罗杰从小照看到大，直到桃姐中风再也不能做事为止，为了感恩桃姐这一辈子的付出，罗杰帮桃姐找老人院，每个星期都去探访，带着桃姐散步，去看电影的上映仪式，这都是一些再平凡不过的事情，但是罗杰的那份真心感动了观影者的心。电影最开始的镜头多是桃姐、罗杰和一只猫共同生活的场景，桃姐照顾罗杰，给他做饭，和罗杰有一语没一语的聊天，桃姐像一位母亲那样对罗杰唠叨，罗杰和她的对话早已超越了主仆之情，一言一语都是将桃姐看成是自己的母亲。电影几乎一半的镜头的是桃姐去了老人院的生活，镜头里的老人院并不是一个美好的世界，人性在这里得到全面的阐释，孤寡老人的孤独，子女对父母的漠不关心，慈善公益的作假以及最感人的一幕：桃姐和罗杰时间的浓浓亲情。罗杰对桃姐的好是一种感恩，是一种深厚的爱戴和回报，那个到死都在等待儿子来看自己的老人的遭遇却告诉我们一种现实，那就是我们老了的时候可能会被自己的孩子抛弃；没有子女依靠的老人甚至去妓女那里寻找安慰。这告诉我们，老人更容易感到孤独；那些孤苦无依的老人每天都呆坐在哪里看着门口，等待着有人来探访自己，这告诉我们，老人更需要关爱。

三.《桃姐》想要传达的想法

中华民族的传统美德都说是幼有所养，老有所依。但是老人院的存在却告诉了我们老无所依的残酷现实，许鞍华就是想通过这种记录片似的镜头来描写这样一种现实，当一个人老了的时候，对社会和家庭来说是一种负担的时候，我们的社会和家庭可能会将这些老人扔在一个角落里，任其自生自灭。而桃姐和罗杰的主仆情谊，爱与被爱的暖暖温情又为我们提供了拯救心灵的方式。桃姐给予罗杰母爱般的关怀，而罗杰接受着这份爱，但是心里知道念着桃姐的好，当桃姐老了，生病了，他知道滴水之恩当用涌泉相报的感恩情怀，作为一个电影制片人，不管有多忙，他都会抽出时间陪桃姐聊天，散步话家常，而不是仅仅用金钱来回报，因为他知道桃姐在老年的时刻真正需要的是什么，那就是关爱。

当今社会是一个快节奏的社会，我们每天拼命工作，我们需要养家糊口，想要获得精神上的成功感和物质上的享受，于是我们将大把的时间和生命浪费在物欲的追求中，以至于脚步太快，灵魂走失。我们总是说培养一个小孩的不容易，却忘记了曾经给于我们一切的父母，他们也需要我们的陪伴，太忙不是借口，许鞍华用电影告诉我们，即使是像罗杰那样的大忙人，只要你有心，只要你心中有牵挂，时间永远都有，关爱他人的方式不需要花样百出，在细节上做好就可以了。

《桃姐》这部电影其实只告诉了我们两件事，一是从社会道德层面上来讲的，那就是关注人口老龄化的问题，关注孤独老人的生存状态；另一个就是，学会感恩，知道馈赠和回报，父母的养育之恩永不忘。这两个方面其实有一个内在联系，许鞍华用一个简单的故事呈现一种简单的生活，用镜头展现社会问题，用镜头教我们如何回报恩情。当你很久没有回家，没有给父母打个电话时，你的父母也会想老人院的那些老人那样翘首企盼和无尽等待，当你可以像罗杰对待桃姐那样用心去对待自己的父母，从生活的细节上关爱他们，这才是真正的孝顺。

四.结语

看完电影，我心中只有一个声音再回响，何其幸，罗杰有桃姐这样真心实意的爱着自己的仆人，何其幸，桃姐在晚年有这样一个罗杰的陪伴。如果我们心中还记得我们那如桃姐般爱我们的父母，何其幸也。如果我们是罗杰那样的儿女，我们的父母将何其幸也。

《桃姐》告诉我们，平凡的日子简单过，简单的生活真心过，那就将是最真的幸福。

参考文献

[1]http：//baike.baidu.com/linkurl=yT

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[2]https：//movie.douban.com/review/5

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篇6：以苏州为例论建立多层次的医疗保险体系

【关键词】佛教     莲花     诗歌      六朝

莲花在诗词中比较常见，常用的称谓就有十多个：荷花、荷华、芙蓉、水芙蓉、芙蕖、泽芝、水芝、六月春、中国莲等。东汉郑玄的《毛诗笺注》：“荷，芙蕖之茎也。”此“茎”指支撑荷叶的梗柄，细长的梗挺立着，撑着阔大的荷叶，表现出极大的负荷能力，故得名荷。莲花不但名字多，它的每一个部位，古人都为之取名。《诗经·陈风》中也有“彼泽之陂，有蒲与荷”“彼泽之陂，有蒲菡萏”的句子。

莲花同时也是佛教的重要意象。很多佛与菩萨都以端坐于莲台上的形象示人，观音菩萨也常常手执莲花，这显示出佛教的庄严，也体现出莲花与佛教的密切关系。六朝时期不仅是诗歌的兴盛期，也是佛教与中原文化进一步融合的时期。六朝时期文人隐居者多，大多醉心于山水诗歌，远离政治中心，这也给佛教的发展提供了契机。在六朝文人的诗文中，佛教不再是空洞的说理，而是夹杂了许多哲学范畴的“意象”来对佛法进行深刻地阐释。而莲花作为佛教重要的象征之一，也频繁出现在六朝诗作中，显示出六朝文人对佛法的理解与对莲花本身高洁特性的欣赏。

一、佛教中的莲花意象

净洁的莲花，“出淤泥而不染”，恰好喻指着佛教对出世的理解，透露出浓厚的出世思想。莲花在佛教中更多的是意指西方美好的极乐世界。《阿弥陀经》中对西方净土的描述有这样一段：“池中莲花，大如车轮，青色青光，黄色黄光，赤色赤光，白色白光，微妙香洁。”可见莲花是西方极乐世界中重要的组成部分，莲花的微妙香洁，也正寓意着佛法的高深与玄妙。另外，莲花在佛教中也常常用来喻指修行过程，突出表现了佛教的教义教理。佛教认为人生的过程是苦的，历来有“八苦”之说：生苦、老苦、病苦、死苦、爱别离苦、怨憎会苦、求不得苦、五阴炽盛苦，这些都是人生的苦。而造成苦的根本原因在于人的各种欲望，正所谓“苦海无边，回头是岸”，要想达到彼岸，就必须通过修行来消除这些无妄的欲望，并最终到达西方极乐世界。而莲花恰恰是佛教中代表“修行”这一过程的意象，莲花从淤泥中生长出来，但是却又做到了“出淤泥而不染”，这也正是人修行的意义。人从苦中来，但又可以通过自身的努力修行来摆脱各种苦痛。佛教素来有小乘、大乘之分，小乘主张用佛法度己，像莲花一样远离尘世的淤泥，做到真正的高洁素净， “不著世间如莲花，常善入于空寂行”;大乘则主张度人，而度人就不能离开世间，修行时也要保持与世间的联系， 譬如“高原陆地，不生莲花;卑湿淤泥，乃生此花”，强调莲花本就是生长在淤泥之中，寓意修行之人也本是世间之人。尽管大乘佛教与小乘佛教在对待修行的问题上提出了截然不同的方法，但都以莲花素洁的品质比喻佛法修行、脱离苦海的精神境界。

二、莲花意象与六朝诗歌

早在六朝之前，莲花作为一个文学意象已在诗歌中出现。《诗经·郑风·山有扶苏》： “山有扶苏，隰有荷华。不见子都，乃见狂且。”这里的景色描写中不著一字，而水边美景、莲花娇艳、莲花与扶苏的相映成趣，如在眼前。再如《诗经·国风·泽陂》： “彼泽之陂，有蒲与荷。有美一人，伤如之何。寤寐无为，涕泗滂沱。”《诗经·简兮》曰：“山有榛，隰有苓。云谁之思？西方美人。彼美人兮，西方之人兮。”可见，早在《诗经》中，就已经有了很多用莲花比喻心上人的类比手法的运用。以上三首诗虽没有对莲花的形体、颜色、姿态进行过多地着墨，只是一种写意的白描，但也营造出一种“清水出芙蓉，天然去雕饰”的独特美感。

到了魏晋时期，莲花作为一种意象在诗作中开始常常出现。如曹丕《杂诗》中的“兰芷生兮芙蓉披”、《秋胡行二首》中“芙蓉含芳，菡萏垂荣”的句子，都是对莲花从审美方面的描写，也都主要表现了莲花灵动的特征，读来感觉形象亲切。与曹丕同一时期的诗人曹植、刘祯、王粲等人，也写了大量关于“莲花”的作品。如曹植的《公宴诗》中“秋兰被长坂，朱华冒绿池”的描写，《芙蓉池诗》中 “逍遥芙蓉池，翩翩戏轻舟”写出了文人们泛舟莲池中的形态;刘祯的《公宴诗》：“芙蓉散其华，菡萏满金堂”; 王粲的《诗》中对莲花“幽兰吐芳烈，芙蓉发红晖”的描写也都体现出莲花灵动的特征。不过这时的诗人们还只是停留在对“莲花”这一意象表面上的描写，只是单纯地把它同桂花、兰花等植物一同来写，并没有发掘出莲花更深层的特性与意义。除了诗歌作品，曹植还专门写过《芙蓉赋》，开头四句“览百卉之英茂，无斯华之独灵。结修根于重壤，泛清流而擢茎”道出了莲花生于淤泥，却不与淤泥同流合污的美好精神，也提到了莲花“灵”的特征。此外，傅亮、闵鸿、潘越等也都做过《芙蓉赋》，如 “乃有芙蓉灵草，载育中川，竦修干以凌波，建绿叶之规圆”（傅亮《芙蓉赋》），“有自然之丽草，育灵沼之清濑，结根系于重壤，森蔓延以腾迈”（ 闵鸿《芙蓉赋》），“伟玄泽之普衍，嘉植物之并敷，游莫美于春台，华莫盛于芙蕖”（潘越《芙蓉赋》）。从这些对莲花的描写中，都可以看出六朝文人对莲花独特的认识，也都反映出莲花“灵动”的特点。

孙昌武在《禅思与诗情》中提出了六朝时期佛教对文人思想和诗歌创作的影响：“从历史上看，自东晋普遍习染佛说之后，佛教即开始影响于诗歌创作，禅思想和习禅生活早已进入诗的内容。”这就说明，佛教中的“莲花”意象与六朝文人诗作中的莲花“意象”确实有一定的共通之处。如对莲花“灵动”这一特点的感知上，便体现出佛教对六朝诗歌的影响。佛教在中国的传播，经历了一个由上到下的过程，东汉时在皇帝的倡导下传入中国，在六朝时期成为文人士大夫间的一种风尚，并逐步扩大影响力，直到渗透到普通老百姓之中。佛教在六朝时期的发展是飞速的，并受到了崇尚“魏晋风度”的文人士大夫们的欢迎与推崇，这更多的是来自于佛教讲究的“出世思想”契合了当时文人士大夫们的心理，让他们在个体与社会的对抗中找到了心灵寄托的场所，而这种心灵寄托，也同时表现在这些人创作的诗文中。在六朝之前，莲花的意象尚且停留在“比兴”之中，没有成为独立的审美意象，而在六朝之后，莲花便逐渐从“比兴”中脱离出来，真正成为带有一定思想意义的文学意象。

这种对莲花审美意象的改变主要体现在两方面，一方面是对莲花的描写更具体丰富，不再停留在单纯地与其他植物并举的阶段，而是更细致地描摹莲花的形态特征。如潘越在《芙蓉赋》中“舒绿叶，挺纤柯，结绿房，列红葩，仰含清液，俯濯素波，修柯婀娜，柔茎苒弱”的描写，已经具体到莲花叶子的颜色、花朵的形态、整体的样子这些细微之处。再如夏侯湛的《芙蓉赋》中，不仅提到了莲花“紫饰红敷，黄螺圆出，垂蕤散舒，缨以金牙”的外形之美，还有着“味甘滋而清美，同嘉异乎橙橘”对莲子味道的具体描写。另一方面表现在描写荷花的手法更加巧妙，不仅有传统的比喻手法，更有着白描、拟人等多种修辞手法的运用。如梁文帝在《采莲赋》中对莲花的描写，“紫荆兮文波，红莲兮芰荷;绿房兮翠盖，素实兮黄螺”，充分运用了比喻的手法，不仅描绘了荷花的样子，还特别把莲叶比作翠盖，把莲子比作黄螺，都显得生动形象，充满美感。再如陆云《芙蓉诗》中的“盈盈荷上露，灼灼如明珠”，并没有直接描写荷花，而是通过荷叶上的露珠，让人对荷花产生无限的遐想，这也是荷花描写中的创新之举。

总之，六朝文人诗作中的莲花意象不仅体现了莲花这一意象不断发展的过程，也体现了佛教中莲花意象对文人创作的积极影响。莲花在六朝的诗文中，变得更加灵动可感，对莲花的描写也更细致入微，这都使莲花作为一种固有意象体现出了别样的审美价值。

【参考文献】

[1]骆继光.《佛教十三经》上卷[M].石家庄：河北人民出版社，1994：343.

[2]（后秦）鸠摩罗什译.维摩诘经今译[M].北京：中国社会科学出版社，2003：5.