无骨折脱位型颈脊髓

关键词：

无骨折脱位型颈脊髓（精选七篇）

无骨折脱位型颈脊髓 篇1

1 资料与方法

1.1 一般情况

本组21例,男16例,女5例;年龄36～78岁,平均56岁。交通事故伤5例,坠落伤3例,生活伤13例。

1.2 临床表现与影像学检查

本组2例表现为完全性四肢瘫痪,19例表现为不全性四肢瘫痪,且大部分表现为上肢瘫重于下肢瘫,上肢的远端重于近端。X线和CT检查未见明显颈椎骨折脱位,CT与MRI检查发现单节段椎间盘突出4例,双节段椎间盘突出10例,三节段及多节段椎间盘突出7例。发育性颈椎管狭窄3例,退变性颈椎管狭窄6例。合并先天性C2~3椎体融合1例,C4~5椎体融合1例,合并黄韧带肥厚5例,椎体后缘骨赘压迫脊髓6例。脊髓前方致压物有颈椎间盘退变突出或损伤后突出椎体后缘增生骨赘脊髓后方致压物有增生、肥厚的黄韧带和后纵韧带。

1.3 治疗方法

入院后常规枕颌带牵引或颈托固定,急性期常规大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗。外伤后1周内手术8例,1~3周内手术10例,3周~3个月后手术3例。致压物主要来源于脊髓前方的单节段、双节段压迫,采用气管插管全麻,颈前路椎体次全切除减压自体髂骨植骨融合、带锁钛板内固定术,共14例(见图1~4)。三节段及以上多节段压迫脊髓,采用颈后路单开门或双开门颈椎管扩大成型术,共7例。若存在节段性不稳则行相应节段的门轴部位植骨或结合侧块钛板固定,或在开门侧应用微型钛板固定(见图5~7)。术后佩戴颈托3个月。

2 结果

本组21例,随访时间最长5年,最短8个月,平均30个月。2例完全性颈脊髓损伤术后难以忍受胸腹部束带感缓解,但四肢肌力、大小便功能无恢复。19例不全性颈脊髓损伤按JOA评分,术前平均5.58分,术后提高到11.46分。其中3例外伤后3周~3个月手术,术前平均5.21分,术后平均7.02分。

3 讨论

3.1 充分认识无骨折脱位型颈脊髓损伤的病理基础,重视临床检查与MRI检查相结合

无骨折脱位型颈脊髓损伤多见于成年人和老年人,伤前一般存在不同程度如黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘形成、颈椎间盘膨出或突出等颈椎退行性病变、退变性颈椎椎管狭窄,椎体先天性畸性、发育性椎管狭窄等病理基础,使之柔韧性降低,程度不等的外力可造成外伤性颈椎间盘突出。退变性椎管狭窄和发育性椎管狭窄使椎管有效储备间隙减少,过伸外力可使皱褶的黄韧带与突出的椎间盘、增生的椎体后缘骨赘由前后方向嵌压脊髓,造成脊髓损伤。本组单节段椎间盘突出4例,双节段椎间盘突出10例,三节段及多节段椎间盘突出7例。合并先天性颈椎椎体融合2例,合并黄韧带肥厚5例、椎体后缘骨赘6例。在此病理基础上,一般外力作用即可发生无骨折脱位型脊髓损伤。因此,当检查发现病人头面部外伤,有或无颈部疼痛,表现四肢完全性或不完全性瘫痪,虽X线及CT检查未发现颈椎骨折脱位,但应进行MRI检查,以发现无骨折脱位型颈脊髓损伤。自MRI应用以来,为无骨折脱位型颈脊髓损伤的诊断提供了直接、客观的影像学依据,反应出脊髓损伤不同阶段的病理改变,显示无骨折脱位型颈脊髓损伤的致伤因素及脊髓损伤程度,为正确诊断、治疗选择及判断预后提供可靠依据[2]。当MRI显示前纵韧带撕裂、椎间盘破裂和颈髓水肿灶,说明颈椎损伤瞬间椎体前后位移,存在节段不稳定,对治疗选择至关重要[3]。

3.2 手术方法的选择

手术方法的选择主要根据患者的具体情况,对于局限性脊髓腹侧受压,诸如椎间盘突出、退变性颈椎管狭窄、孤立性后纵韧带骨化等行前路减压手术。对于发育性颈椎椎管狭窄、多节段退变性颈椎管狭窄、多节段或广泛的后纵韧带骨化等,则以选择后路为宜[4]。减压应彻底,去除所有致压因素,包括变性突出的椎间盘组织、椎体后缘骨赘,直接去除脊髓前方致压物[5]。当后纵韧带质软时,因其不构成致压因素,可以不切除,且后纵韧带对防止术中损伤脊髓有一定作用。但当后纵韧带质较硬肥厚,尤其钙化、骨化构成致压物时,应小心切除,以达到彻底减压的目的。同时应注意恢复颈椎生理曲度,在完成彻底减压重建颈椎生理曲度过程中,应用Caspar椎体牵开器,调节牵开器张力,恢复椎间高度和颈椎生理曲度。根据颈椎生理曲度植入髂骨三面皮质骨楔形骨块,带锁钛板亦应根据需要预弯成合适角度,以适应颈椎生理曲度[6]。本组14例单节段及双节段且主要位于脊髓前方的压迫,采用颈前路椎间盘切除或椎体次全切除减压植骨融合带锁钛板内固定术。7例三节段及以上病变,行颈后路单开门或双开门椎管扩大成型术,利用“弓弦原理”,达到脊髓减压[7]。19例不全性颈脊髓损伤经颈前路手术7例、颈后路手术12例,术前JOA评分平均5.58分,术后平均提高到分例完全性颈脊髓损伤虽术后神经功能、大小便功能未恢复,但胸腹部束带感、疼痛缓解,生活质量提高。

3.3 手术时机的选择

以往一般认为无骨折脱位型颈脊髓损伤先行保守治疗,当保守治疗无效时,才考虑手术治疗。由于无骨折脱位型颈脊髓损伤大多存在发育性颈椎管狭窄、退变性颈椎管狭窄等病理基础,尽管保守治疗可取得一些效果,但脊髓的压迫并未解除,易导致后期创伤性脊髓病,甚至随压迫程度、压迫时间的增加,脊髓可出现前角神经元脱失,神经细胞脱髓鞘、轴索变性,形成不可逆性损害[8]。早期减压可以减轻脊髓水肿、降低脊髓内部压力,改善脊髓血液循环,避免或减轻脊髓继发性损害,为脊髓功能的恢复创造良好条件,提高综合治疗效果,促进神经功能恢复及早日进行康复训练,防止晚期神经功能恶化[9]。本组3例外伤后3周~3个月手术,术后神经功能恢复较差,JOA评分术前5.21分,术后7.01分,可能与病程较长、出现创伤性脊髓病有关。因此,对于无骨折脱位型颈脊髓损伤应积极争取早期手术治疗,避免后期发生创伤性脊髓病,以提高疗效。由于本组病例相对较少,且缺乏术后长期随访,如何提高手术疗效有待进一步研究

参考文献

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无骨折脱位型颈脊髓 篇2

1 临床资料

1.1 一般资料

2002年7月至2006年3月, 我院应用颈椎管扩大成型术治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤24例。其中男性14例, 女性10例, 21~68岁平均年龄48.6岁。

(1) 病史:根据受伤至手术治疗的时间分为:10d以内4例, 10~30d14例, 30~60d6例。保守治疗包括脱水、牵引、卧床、功能锻炼等措施。 (2) 致伤外力:平地跌倒2例, 轻物砸伤头颈部4例, 扭伤2例, 游泳头部过伸2例, 车祸10例, 高处坠落伤4例。 (3) 影像学资料:根据X线平片、CT、MRI (外院) 等检查, 诊断为发育性颈椎管狭窄者8例, 颈椎后纵韧带骨化者6例, 退变性颈椎管狭窄者6例, 发育性颈椎管狭窄合并急性颈椎间盘突出症者4例。 (4) 脊髓损伤:所有患者均为不完全性脊髓损伤。损伤当时出现脊髓休克而四肢瘫痪者12例;表现为上肢无力, 下肢瘫痪者4例;仅有四肢麻木、无力但未瘫痪者6例;一过性昏迷者2例。

1.2 评定标准

保守治疗与脊髓功能的恢复:采用日本骨科学会关于颈脊髓损害的功能评定标准 (17分法) 作为本组病例的脊髓功能及疗效评定标准。

2 结果

所有患者伤后经保守治疗均不同程度的恢复。其中2例平均恢复至20d时病情趋于稳定, 不再继续好转, 直到接受手术治疗时JOA评分5.40分。术后4周JOS评分9.50分。其它5例恢复至1.2个月时不再恢复并维持稳定JOA评分8.1分, 但是经过1.3个月后病情再次加重, 手术治疗时6.2分, 术后4周, JOA评分10.38分。受伤时瘫痪程度与脊髓功能恢复: (1) 本组中14例出现脊髓休克, 表现为四肢瘫痪, 经7d保守治疗JOA评分4.80分, 手术4周JOA评分9.50分。 (2) 4例上肢麻木无力、下肢瘫痪者, 经1.4个月治疗, JOA评分4.30分, 术后4周JOA评分8.70分。 (3) 6例四肢无力无瘫痪者, 恢复至停滞, JOA评分8.73分, 术后4周JOA评分13.50分。

手术前病重脊髓功能的恢复: (1) 伤后10d内手术者4例, 术前病情稳定, JOA评分3.20分, 术后4周JOA8.5分。 (2) 伤后10~30d内手术者14例, 其中6例病情停滞, 术前JOA评分5.0分, 术后4周11.0分。 (3) 伤后30~60d手术者6例, 病情均趋于稳定, 术前JOA评分5.50分, 术后4周9.50分。

3 讨论

3.1 脊髓损伤的特点

3.1.1 致伤原因

本组资料中轻度外力致伤者占41.8%, 表明较轻的外力也可导致脊髓损伤。从影像学资料中显示, 患者术前存在着一定的病理基础:发育性颈椎管狭窄, 颈椎后韧带骨化, 退变性颈椎管狭窄。

3.1.2 损伤程度

术前均经过一段保守治疗, 且不同程度地的所恢复, 表明脊髓损伤并不是很严重。

3.2 手术治疗时机

脊髓损伤的治疗原则在于防止或减少脊髓的继发损害。其外科治疗的基本原理在于解除脊髓的压迫改善局部血液循环。早期减压可以减轻脊髓水肿, 降低脊髓内部压力, 改善脊髓的血液循环, 避免和减轻脊髓的继发损害, 为脊髓功能的恢复创造良好条件。

(1) 本组病例中有14例经过20d保守治疗后, 脊髓功能不再好转 (JOA评分5.40分) 。另5例脊髓恢复停滞一段时间后, 继续加重。表明保守治疗的效果是有限的。术后4周, 脊髓功能便明显改善, 手术治疗明显优于保守治疗。

(2) 本组4例10d内手术, 术后4周达8.5分, 而其它病例术后1~2个月保守治疗JOA评分5.5分, 术后4周9.5分。由此可见早期手术治疗不仅可明显改善了脊髓的功能状况, 而且还可为患者争取宝贵的时间, 提高生活质量。

(3) 由于该类患者均存在一定的病理基础, 尽管保守治疗取得了一定疗效, 但其压迫未解除, 加上创伤等因素, 使颈椎出现后期不稳定, 从而引起继发性脊髓功能损害。因此, 积极争取早期手术治疗, 可以避免后期发生创伤性脊髓病, 为提高综合治疗效果创造条件。

参考文献

[1]赵定麟.现代脊柱外科学[M].世界图书出版公司, 2006, 11:2.

无骨折脱位型颈脊髓 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选取2003年4月至2013年4月我院收治的无骨折型颈脊髓损伤患者58例, 所有患者伤前均无明确的神经系统症状, 外伤后脊髓为不完全性损伤。致伤原因:车祸致伤39例, 摔伤12例, 重物砸伤5例, 坠落伤2例。按随机原则将采用保守法治疗的36例患者为对照组, 剩余的22例患者采取手术治疗为观察组。对照组男性20例, 女性16例, 年龄20~76岁, 平均 (49.61±2.27) 岁;观察组男性15例, 女性7例, 年龄17~70岁, 平均 (47.88±2.31) 岁。两组患者均无其他并发症, 且在性别、年龄方面比较, 差异无显著性, 具有可比性 (P>0.05) 。

1.2 治疗方法:

患者入院后立即进行术前检查, 调整患者状态。本研究中36例患者采取保守治疗。具体方法如下:枕颌带牵引, 甘露醇脱水, 甲基强的松龙按照美国脊髓损伤协会 (ASIA) 建议剂量静滴, 神经营养药物静滴。其余22例患者均选用手术治疗, 颈前路锥体次全切除加植骨融合术10例, 4例行颈后路单开门椎管扩大成形术, 8例行颈前路锥体次全切除加减压钛网植入钢板内固定术。

1.3 随访及疗效评价:

本研究采取定期门诊、电话方式对患者进行随访, 所有患者均获得随访, 随访时间6~115个月, 平均 (42.51±2.69) 个月, 观察治愈率。应用日本颈脊髓损害的功能判断标准[2] (JOA 17分法) 评价脊髓神经功能、对术后42.5个月后并发症发生率进行分析。

1.4 统计学方法:

应用SPSS16.0软件进行统计学分析, 其中计量资料用 (±s) 表示, 计量资料采用t检验, 计数资料用χ2检验, 以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治愈率比较:

观察组治愈19例, 治愈率为86.36% (19/22) , 对照组治愈17例, 治愈率为47.22% (17/36) , 两组间治愈率比较差异具有显著性 (P<0.05) , 具有统计学意义。

2.2 两组手术前后JOA评分比较:

观察组的短期JOA评分稍低于对照组, 而在术后42.5个月后的远期JOA评分, 观察组则显著高于对照组, 差异具有显著性 (P<0.05) , 具有统计学意义, 具体见表1。

2.3 两组随访并发症率比较:

对照组在42.5个月后有病症加重情况出现, 其中出现并发症4例, 症状加重3例, 总比率为19.44%;观察组42.5个月后出现并发症1例, 无症状加重情况出现, 总比率为4.55%, 显著低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

注:*表示与对照组比较, P<0.05

3 讨论

Pang在1982年将无骨折脱位型颈脊髓损伤 (SCIWORA) 列为颈脊髓损伤的一种特殊类型[3]。急性颈脊髓损伤的症状与体征, X线检查未发现颈椎骨折或脱位, MRI检查发现脊髓受压或信号异常, 是无骨折脱位型急性颈脊髓损伤的诊断据[4]。无骨折脱位型颈脊髓损伤的诱因多为外力因素所致, 如:平地跌倒、骑自行车跌倒、床上跌落、汽车撞车事故等。其发病机制中最常见的是过伸, 其次是过屈, 病理基础是原有颈椎退变, 或先天性、发育性或退变性颈椎管狭窄、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚等[5]。保守治疗早期一般采用糖皮质激素延缓和阻断损伤反应的继续发生, 其中应用甲基泼尼松龙对急性脊髓损伤的治疗效果已经得到广泛认证[6]。一般认为脊髓损伤保守治疗能够静态稳定不受影响, 经制动后能自然恢复稳定, 且保守治疗后脊髓功能均有不同程度地恢复, 损伤轻者更有完全恢复的可能, 然而脊髓一旦出现损伤, 其继发性的损伤反应是连续的, 保守治疗往往难以维持其已经取得的治疗效果[7]。本研究对我院近十年来收治的58例无骨折脱位型颈脊髓损伤患者的治疗效果进行分析, 结果发现, 采取手术治疗的患者术后治愈率达到86.36%, 高于对照组的47.22%, 且差异具有统计学意义 (P<0.05) 。同时由表1看出虽然手术治疗组8周及18个月的JOA评分略低于保守治疗组, 但是观察组42.5个月后的JOA评分显著高于对照组 (16.89±1.75) vs (9.24±1.22) , 这表明患者越早进行手术治疗, 其远期的疗效越好。最后, 随访并发症结果也显示观察组的并发症率为4.55%, 明显低于对照组的19.44%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

综上所述, 我们认为对于无骨折脱位型颈脊髓损伤患者, 越早进行手术治疗, 可以获得更为满意的临床疗效。

参考文献

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无骨折脱位型颈脊髓 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者男21例, 女7例, 年龄35~73岁, 平均56.8岁, 年龄>45岁23例, 占82.1%。其中交通伤12例, 摔伤6例, 高处坠落伤6例, 背后撞击伤4例。合并其他骨折8例, 合并脑外伤5例。19例有明确过伸位损伤病史。伤后2h~72h入院, 按Frankel分级标准A级1例, B级16例, C级9例, D级2例。入院时JOA评分2~10分。28例患者均伤后7d内根据患者的损伤情况采用3种手术方式行手术治疗。

1.2 影像学资料

本组颈椎正侧位X线均未见明显骨折脱位, 但28例患者均存在不同程度的影像学改变:其中发育性椎管狭窄5例, 多节段颈椎间盘退变突出12例, 4例存在颈椎多节段性不稳, 3例后纵韧带钙化。24例MRI显示与X线、CT相对应退变或发育障碍节段出现硬膜囊受压及珠网膜下腔狭窄或消失, 脊髓肿胀、髓内水肿。余4例无明显椎管狭窄及退变不稳, 但MRI显示椎间盘突出、脊髓受压水肿。

1.3 治疗方法

1.3.1 所有患者入院均首先行颅骨牵引制动, 使用糖皮质激素、脱水药、神经营养药治疗及术前准备, 28例患者均在伤后7d内行手术治疗。同期或Ⅱ期处理合并骨折。

1.3.2术式选择

(1) 对以单节段颈椎间盘突出或脱出为主要表现者, 选择颈前路椎间盘摘除减压cage植入钢板内固定术 (图1) , 共7例; (2) 对2节段椎间盘突出者, 同时存在椎管储备间隙减少的患者, 行颈前路椎体次全切除减压钛网植入钢板内固定术 (图2) , 共9例; (3) 对长节段脊髓信号改变, 存在各种原因致椎管储备间隙消失或明显减少的患者, 选择全椎板切除减压颈椎后路钉棒系统内固定辅以侧块间植骨融合术 (图3) , 共12例。

1.4 术后处理

围手术期加强护理, 继续应用类固醇激素减轻细胞水肿, 抑制氧化稳定溶酶体膜等, 加强脱水, 抗感染等对症支持治疗。引流管1~2d即可拔除, 术后第3天开始高压氧、神经营养药治疗。保护下行四肢康复活动治疗, 术后半年复查X片植骨融合后行适当体力活动。

1.5 疗效评定

治疗疗效评价标准采用Frankel分级及计算JOA改善率[JOA改善率= (术后评分-术前评分) / (17-术前评分) ×100%]进行评定。

2 结果

所有病例术中均无血管、神经损伤等并发症。术后28例均得到随访, 随访时间6~38个月, 平均18.5个月。随访中未有并发症发生。影像学复查提示减压充分, 内固定固定良好, 未见松动滑脱、断裂等现象, 融合节段1年后均获得良好骨性融合。28例患者住院期间及出院后神经系统症状均有不同程度改善。其中1例A级患者术后到C级;16例B级患者, 术后4例达C级, 10例达D级, 2例达E级;9例C级患者, 术后4例达D级, 5例达E级;2例D级患者, 1例达E级, 1例稍改善。术后JOA评分较术前平均增加7.34分, 术后JOA评分改善率为68.9%。

3 讨论

3.1 无骨折脱位型颈脊髓损伤的病理基础和受伤机制

无骨折脱位型颈脊髓损伤是指无影像学方面的骨折和脱位, 而颈脊髓损伤临床症状明显。多见中老年人, Koyanagi等[2]报道90%患者存在颈椎退行性变, 本组86% (24/28) 的病例在受伤前存在颈椎退行变、椎管狭窄。病理基础主要为发育性或退行性颈椎椎管狭窄、黄韧带肥厚钙化、后纵韧带肥厚或钙化, 颈椎不稳、椎间盘突出或脱出等。近年随着对本病的认识, 其受伤机制也基本清楚, 主要有: (1) 颈髓的一过性损伤:多见于过伸性外力损伤, 当椎管储备间隙较小, 脊髓有效退让空间减小时, 后伸使椎间盘、纤维环、后纵韧带向后隆起, 黄韧带向椎管内皱褶及脊髓矢状径的改变等多因素共同作用下轻微的外伤便可使精髓受到损伤。本组19例有明确过伸损伤病史。 (2) 颈髓的持续性压迫:多为屈曲损伤引起, 颈椎在暴力前屈下后纤维环突然受到较大的张应力, 髓核后移突破纤维环压迫脊髓。MRI特点为损伤节段髓核向后突出压迫颈髓。本组有4例无明显椎管狭窄及退变不稳, 但MRI显示椎间盘突出、脊髓受压水肿。脊髓受损急性水肿、血肿及髓外压迫等表现出明显的临床症状。藏磊等[3]将损伤分为颈椎间盘突出型、椎管储备减少型及在储备减少的基础上伴有节段性不稳或椎间盘脱出三型。因在颈椎退变、椎管狭窄病理基础上颈部过伸位损伤容易致颈椎不稳脊髓损伤, 故以后两型损伤多见。

3.2 无骨折脱位型颈脊髓损伤的诊治策略

早期诊治对本病预后尤为重要。Rosenfeld等[4]认为MRI能早期发现脊髓水肿、出血挫伤、脊髓受压、椎间盘突出、椎管狭窄、后纵韧带增生和钙化、黄韧带肥厚或钙化等, 对本病诊断价值较高。早期使用糖皮质激素、脱水药、神经营养药可以减轻细胞水肿、改善脊髓血运、阻止继发脊髓损害。随着机制及病理的认识, 目前很多学者都认为早期手术治疗临床效果明确[5,6]。积极早期手术减压、清理肿胀, 避免或减轻脊髓的继发损伤, 改善脊髓的血液循环, 保护未被损伤的正常脊髓组织, 防止脊髓损伤的wallerian变性, 手术效果优势明显。毛方敏等[7]认为无骨折脱位型颈髓损伤伤后至手术之间的时间与手术疗效有相关性。我们的经验是能在72h内进行手术的, 尽早安排手术;如超过72h, 则在1周后手术, 期间牵引制动, 药物治疗。脊髓损伤水肿高峰期在3~7d, 此期间手术水肿加重, 神经恶化, 会出现严重后果。Mirza等[8]也指出早期比晚期手术疗效好, 在伤后72h内行减压和稳定手术可促使神经系统功能尽快恢复, 减少并发症。

3.3 无骨折脱位型颈脊髓损伤的手术方式选择

手术是无骨折脱位型颈脊髓损伤治疗的中心步骤, 手术目的是使椎管充分减压, 稳定椎体, 避免继发性损伤, 为脊髓恢复创造条件。正确的选择手术方式关乎手术的成败。我们认为, 术式选择是据MRI提示脊髓压迫的来源和脊髓损伤的程度、范围决定前路或后路手术, 也应从彻底减压和稳定脊柱、患者的耐受程度、年龄多方面考虑。基本原则是对颈椎间盘明显突出或脱出、短节段的退变性颈椎管狭窄、孤立性后纵韧带骨化等造成的局限性脊髓腹侧受压者可行颈前路手术;对伴有发育性颈椎管狭窄、多节段退变性颈椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化、黄韧带骨化者选择后路椎管减压术。减压后颈髓可向后退让出一定的空间, 从而使来自颈髓前方的压迫亦得到解除。与文献报道[9]手术方式选择一致。本组患者我们根据患者的病理基础、受伤机制、影像学表现选用颈前路椎间盘摘除减压cage植入钢板内固定术, 全椎板切除减压颈椎后路钉棒系统内固定辅以侧块间植骨融合术, 颈前路椎体次全切除减压钛网植入钢板内固定术3种术式, 均取得良好疗效。

总之, 无骨折脱位型颈脊髓损伤在临床脊柱脊髓损伤上并非少见。根据病理基础及受伤机制、影像学表现采取合理手术方式, 早期手术治疗, 可以获得良好的临床疗效。

摘要：目的探讨无骨折脱位型颈脊髓损伤的手术治疗及效果。方法回顾分析深圳市光明新区光明医院2003年10月至2008年6月收治28例无骨折脱位型颈脊髓损伤患者, 依据影像学表现、致伤特点及病理基础采用3种手术方式:颈前路椎间盘摘除减压cage植入钢板内固定术7例。全椎板切除减压颈椎后路钉棒系统内固定辅以侧块间植骨融合术12例。颈前路椎体次全切除减压钛网植入钢板内固定术9例, 术后根据不同情况进行对症及康复治疗。结果所有病例术中均未发生血管、神经损伤等并发症, 28例均得到随访, 随访时间6～38个月 (平均18.5个月) 。术后按Frankel分级标准及计算JOA改善率进行评定。其中1例A级患者术后到C级;16例B级患者, 术后4例达C级, 10例达D级, 2例达E级;9例C级患者, 术后4例达D级, 5例达E级;2例D级患者, 1例达E级, 1例稍改善。术后JOA评分较术前平均增加7.34分, 术后JOA评分改善率为68.9%。结论无骨折脱位型急性颈脊髓损伤应早期手术治疗, 根据病理基础及受伤机理采取合理手术方式, 可以获得良好的临床疗效。

关键词：颈椎,脊髓损伤,无骨折脱位

参考文献

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无骨折脱位型颈脊髓 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

无骨折脱位型颈脊髓损伤患者按就诊先后顺序,分为A组共23例,男21例,女2例。年龄27～78岁,平均48岁。损伤后就诊时间为1天～7个月,1周内就诊的患者16例,3周内就诊的患者5例,3周后就诊者2例,平均17d。受伤原因:摔伤2例,高处坠落伤4例,重物压伤3例,交通车祸伤14例。B组共17例,男13例,女4例。年龄25～87岁,平均55岁,损伤后就诊时间为1～7d,伤后就诊的患者受伤原因:摔伤2例,高处坠落伤4例,重物压伤3例,交通车祸伤8例。A组、B组术前ASIA分级情况(见表2)。

1.2 治疗方法

A组所有患者均行常规术前颈围或牵引制动,伤后就诊者予以激素治疗,并予脱水、营养神经等辅助治疗,所有患者均行手术治疗。颈前路:2例采用颈前路单节段间盘摘除+椎间植骨融合内固定术;8例行颈前路2或3个病变间盘之间的椎体次全切除+病变间盘摘除+椎间大块植骨融合内固定术;1例行颈前路2个病变间盘之间的椎体次全切除+病变间盘摘除+Cage植骨融合内固定术。颈后路:9例手术采用单纯颈后路C3～7单开门椎管扩大成形术;2例手术采用单纯颈后路C3～7双开门椎管扩大成形术;1例采用颈后路C3～7单开门椎管扩大成形术+不稳定节段椎弓根螺钉内固定+小关节植骨融合术。所有患者均术后继续给予以脱水剂、激素及颈托制动等处理。B组所有伤后就诊者予以颈围3例,颌枕带牵引制动9例,颅骨牵引制动5例,沙袋固定。使用脱水剂、激素、高压氧治疗3周。

2 结果

2.1 随访

两组患者术后均获得随访,随访10个月。A组术后3个月内取髂骨区疼痛2例,后缓解。B组2例患者症状较前加重,本组患者未发生应激性消化性溃疡。

2.2 影像学评价

A组颈前路手术患者(11例)术后6个月随访X线正侧位见内置物无松动、脱落或断裂,固定节段均获得骨性融合;颈后路手术患者(12例)术后6个月X线正位片显示无再关门现象。A组MRI检查显示,椎管容积扩大,颈髓受压缓解。B组非手术治疗患者术后MRI检查显示:同术前。

2.3 神经功能情况

疗效评价:依国内标准[1]分四级:优、良、可、差。根据最后一次随访结果,获得神经功能改善优良率(见表1)。依据美国脊柱损伤协会(ASIA)2000年修订脊髓损伤分级标准[2],ASIA残损分级根据Fankel分级修订。A组术后ASIA分级情况见(表2);B组治疗后ASIA分级情况(表2)。

两组患者治疗后神经改善优良率分别为:A组82.60%,B组41.18%。所得数据经统计学χ2检验(P<0.05)。可以认手术治疗与保守治疗后对脊髓功能恢复的影响有显著性差异。说明手术治疗的疗效明显优于非手术治疗。

采用秩和检验中Wilcoxon检验,两组间差异有显著性(P<0.05)。可以认手术治疗与保守治疗后对脊髓功能恢复的影响有显著性差异。说明手术治疗的疗效明显优于非手术治疗。

3 讨论

无骨折脱位型颈脊髓损伤的发生,主要来源于颈椎过伸性外力的直接损伤,外力作用的程度不一定很重。但是颈椎椎管狭窄是其重要病理基础,在此基础上较轻的外力也可以致颈脊髓损伤[3]。从治疗上来讲,脊髓损伤的治疗目的在于防止或减少脊髓的继发性损害,同时最大程度地创造脊髓功能恢复的条件。但治疗方法上仍然存在着诸多尚未解决的难题,意见尚未完全统一。采用非手术治疗的患者,均因入院时脊髓损伤临床症状较轻,家属对手术风险顾虑较大,或者经济承受力不足等,而采取了非手术治疗。非手术治疗虽然也可使脊髓功能得到部分恢复,但效果有限,且随着随访时间延长,有时还难以维持已有的效果。可能是由于高危颈椎的病理基础仍然存在,尽管非手术治疗取得了一些效果,但脊髓压迫并没有解除,加上退变、创伤等因素使颈椎出现后期的不稳定,从而导致创伤性脊髓病的发生。外伤后脊髓受压明显者,在经过一段时间保守治疗,脊髓功能有一定的恢复,但是脊髓受压未得到有效的减压,或者颈椎节段不稳,反复刺激引起脊髓慢性病变不利脊髓功能的恢复[4]。故无骨折脱位型颈脊髓损伤患者应早期手术,早期手术减压可减轻脊髓水肿,改善脊髓的血液循环,防止了脊髓的继发性损害,有利于脊髓功能的恢复。

减压和稳定性的重建是脊柱外科手术治疗的基本原则。术式的选择应视MRI检查的状况而定:本组研究结果表明,无骨折脱位型颈脊髓损伤的预后相对较好。在损伤后初期(10个月内),无论是非手术治疗还是手术治疗脊髓功能都有一定程度的恢复,而手术治疗能获得较理想疗效。手术组的脊髓功能恢复优良率高于非手术组,提示患者的脊髓功能已经明显得到了改善,可能是手术治疗去除了引起该病发生的高危因素,恢复了颈椎的稳定为脊髓功能的恢复创造了良好条件。临床上应根据颈椎损伤、失稳的类型、椎管狭窄程度及范围、颈椎退变类型,影像学表现,合理选择既安全简单又稳定可靠的手术方法,正确规范的手术操作,无论颈前路或颈后路减压,均能获得良好的疗效。

参考文献

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无骨折脱位型颈脊髓 篇6

1资料与方法

1. 1一般资料2002年5月至2013年8月泸州医学院脊柱外科收治颈椎创伤并根据相关资料诊断为颈椎管狭窄伴CSCIWFD并满足以下条件者58例,纳入标准: a) X线片颈椎无骨折脱位表现,无颈椎发育异常; b) 无颈椎手术史; c) 无明显的急性呼吸道感染; d) 排除颈椎结核、肿瘤及感染疾病; e) 行颈椎后路单开门椎管扩大成形同期颈前路椎管减压植骨融合内固定术。本组患者男性37例,女性21例,年龄34 ~ 71岁,平均( 51. 7 ± 8. 2) 岁,60岁以上25例。入院时JOA脊髓功能评分4 ~ 13分,平均( 7. 2 ± 2. 3) 分。所有患者均有明确的外伤史,受伤至入院时间平均( 24 ± 12) h,小于3 d者47例。受伤因素: 重物砸伤2例,颈部按压至颈椎过伸伤7例,高处坠落伤18例,车祸伤21例,平地跌倒伤10例。该组患者颈脊髓损伤均为不完全性,颈脊髓损伤类型: 脊髓中央损伤综合征26例,前脊髓损伤综合征14例,脊髓半切综合征 ( Brown-Sequard综合征) 6例,无法明确划分为四种不完全性损伤的某一类型12例。伴发其他损伤或疾病: 头皮损伤16例,右上肢骨折3例,慢性支气管炎5例( 无慢性支气管炎急性发作伴肺部感染) ,原发性高血压6例,糖尿病2例。

1. 2影像学观察内容及评价

1. 2. 1颈椎正侧位X线片或C型臂透视拍摄颈椎正侧位X线片,记录颈椎骨序列、颈椎退变及有无骨折脱位表现,测量颈椎管中矢径与椎体中矢径比值; 在C型臂透视下记录患者在清醒和麻醉状态下行颅骨牵引时有无椎间隙增宽,牵引重量4 ~ 5 kg,麻醉状态下观察时间10 min。

1. 2. 2 CT扫描行颈椎CT平扫及三维重建,记录颈椎有无骨折或脱位表现。

1. 2. 3 MRI扫描在T1WI、T2WI和Stir图像上观察颈脊髓、APLLD、EBC、EBCT、EH有无损伤、水肿或血肿信号改变。 颈脊髓损伤信号成长条形时以损伤信号中段所对应的椎间隙计算,若是孤立的两个部位信号异常则按两个部位计算, 前后纵韧带损伤、椎间盘损伤和椎间盘突出信号联合判断, 不单独计算前纵韧带、后纵韧带、椎间盘纤维环破裂和突出, 若出现其中之一,即算一个节段的损伤,EBC损伤信号、 EBCT损伤信号、EH损伤信号分别计算,不分左右[1]。

1. 3术中观察内容本组58例患者根据影像学表现及相关临床资料一期行经颈后路单开门椎管扩大成形 + 颈前路椎管减压植骨融合内固定术,记录术中探查发现APLLD、 EBCT、EBC损伤情况以及椎间稳定情况。

2结果

2. 1影像学诊断结果本组患者X线片示连续3个节段椎管与椎体中矢径比值小于0. 75,节段性后纵韧带骨化6例, 明显的椎体后缘骨赘形成55例; 颅骨牵引时在清醒状态下无椎间隙明显增宽而在麻醉状态下有椎间隙增宽患者5例5个节段。CT扫描发现椎体附件线性骨折3例: C3棘突骨折1例,C4棘突骨折1例,C5椎板线性骨折1例; 后纵韧带骨化6例。MRI显示脊髓无明显损伤信号5例,颈脊髓损伤信号53例61个部位,其中1个部位45例,2个部位8例; APLLD损伤38例45个部位,1个部位31例,2个部位7例; 椎间盘突出压迫脊髓6例; 椎间盘突出和椎体后缘增生的骨赘压迫脊髓8例; 增生骨赘压迫脊髓13例; 硬膜囊多节段前后均受压而成“串珠样”改变10例; EBCT损伤信号16例; EBC损伤信号21例; EH损伤信号15例,58例患者均有不同程度颈椎椎间盘退变,其中1 ~ 2级退变35例。

2. 2术中发现颈后路术中发现EBCT损伤 ( 挫伤、血肿、 撕裂等) 24例; 椎体附件线性骨折3例: C3棘突骨折1例,C4棘突骨折1例,C5椎板线性骨折1例。经颈前路术中发现EBC损伤29例; APLLD损伤47例57个部位,其中单部位38例,双部位8例,3个部位1例; 椎间不稳定56例68个节段, 其中椎间有不稳定而无APLLD损伤10例10个运动节段。 颅骨牵引时在清醒状态下无椎间隙明显增宽而在麻醉状态下有椎间隙增宽患者5例5个节段,经颈前路术中发现麻醉状态下牵引椎间隙增宽节段椎间不稳定,其中2例伴有APLLD损伤,3例无明显APLLD损伤。

2. 3统计学结果X线片、CT扫描发现及术中证实颈椎附件骨折3例( 3 /58 = 5. 1% ) ,MRI显示: 广泛多节段椎间盘退变,颈前路术中探查有椎间不稳定而无APLLD损伤的10例患者中有8例椎间盘1 ~ 2级退变,颈脊髓信号异常者53例 ( 53 /58 = 91. 3% ) 61部位,其中1个部位45例( 45 / 53 = 84. 9% ) ,2个部位8例( 8 /53 = 15. 1% ) ,未见脊髓信号异常5例 ( 5 / 5 8 = 8 . 6 % ) ; 出现APLLD损伤3 8例 ( 3 8 / 5 8 = 65. 5% ) 45个部位,1个部位33例( 33 /38 = 86. 8% ) ,2个部位7例( 7 / 38 = 18 . 4 % ) ; EBC损伤信号21例 ( 21 / 58 = 36. 2% ) ; EH损伤信号15例( 15 /58 = 25. 9% ) ; EBCT损伤信号16例( 16 /58 = 27. 6% ) 。术中发现: APLLD损伤47例 ( 47 / 58 = 81 . 0 % ) 57处 ,其中单部 位38例 ( 38 / 47 = 80. 9% ) ,双部位8例( 8 /47 = 17. 0% ) ,三部位1例( 1 /47 = 2. 1% ) ; 椎间不稳定56例( 56 /58 = 96. 6% ) 68个节段,其中椎间有不稳定而无APLLD损伤10例( 10 /58 = 17. 4% ) ; EBC损伤29例( 29 / 58 = 50. 0% ) ; EBCT损伤24例( 24 / 58 = 41. 4% ) 。损伤节段分布情况见表1。

对统计学数据应用SPSS 14. 0统计学软件进行分析,P < 0. 05为差异有 统计学意 义,对MRI显示和术 中发现APLLD损伤进行配对设计卡方检验( χ2= 6. 231,P < 0. 05) , MRI在诊断APLLD损伤时存在假阴性结果,术中发现更为准确( 见表2) 。本组病例术中发现EBC损伤、APLLD损伤、 颈椎不稳定以及MRI发现颈脊髓损伤信号情况见表1,术中发现EBC损伤和APLLD损伤行随机设计的两样本率比较的卡方检验( χ2= 11. 16,P < 0. 05) ,APLLD损伤和相对应的椎间隙平面颈椎不稳定行随机设计的两样本率比较的卡方检验( χ2= 7. 12,P < 0. 05) ,颈脊髓损伤部位和相对应的椎间隙平面APLLD损伤行随机设计的两样本率比较的卡方检验 ( χ2= 1. 70,P > 0. 05) ,颈脊髓损伤部位和相对应的椎间隙平面颈椎不稳定的行随机设计的两样本率比较的卡方检验( χ2= 1. 36,P > 0. 05) 。

例

典型病例: a) 67岁女性患者,外伤致颈部疼痛、四肢活动障碍8 h入院,手术前后影像学资料见图1 ~ 4。a) 52岁男性患者,外伤致四肢功能障碍2 d入院,手术前后影像学资料见图5 ~ 8。

3讨论

3. 1无骨折脱位型颈脊髓损伤的临床特点及机制CSCIWFD是指在X线片上未见颈椎骨折脱位但患者有颈脊髓损伤表现,此类损伤在临床上较为常见,其损伤机制认为在颈椎过伸时黄韧带向椎管内形成皱褶压迫脊髓引起脊髓损伤,因此,此类颈脊髓损伤也被叫做“颈椎过伸伤”或“挥鞭伤”。 也有人认为发育性颈椎管狭窄或椎体后缘增生形成的骨赘为颈脊髓损伤的重要因素[2],党耕町等[3]认为无骨折脱位型颈脊髓损伤是一种具有特点的损伤类型,颈椎管狭窄是颈脊髓损伤的基础,而外力是脊髓损伤的直接原因。对于CSCIWFD的发病机制目前尚无统一的意见,随着CT及MRI等影像学技术的发展,对于CSCIWFD的病变基础、损伤机制等有了更为深刻的认识。Newey等[4]认为脊髓损伤由颈椎间盘突出压迫脊髓所导致,突出的椎间盘可因颈椎退变而在颈脊髓损伤前已出现,也可因损伤暴力诱发出现或加重原有的椎间盘突出。当颈部遭受创伤时,颈部采取屈曲位姿势,颈椎椎间盘承受应力首先位于椎间盘的前部,且主要为压应力,椎间盘后部则为较大的牵张应力。随着额面部碰撞前方物体或其他受伤机制,颈椎由屈曲位转变为过伸位,椎间盘所承受的应力由前向后传递而压缩椎间盘,应力使得椎间盘内部压力升高,椎间盘髓核组织向后移并挤压后纤维环,使得椎间盘组织向颈椎管内突出或发生后纤维环破裂、髓核组织突出压迫脊髓,从而产生脊髓损伤。年轻者韧带坚强且柔韧性较好,多由较大暴力引起。Flanders等[5]认为在颈椎遭受外力快速屈曲时椎体向前移位造成椎管容积横切面积减少,若患者已存在后纵韧带骨化、颈椎间盘突出、发育性或退变性颈椎管狭窄导致颈椎管容积减少,这种椎管容积的减少将对脊髓产生剪切力而导致脊髓损伤,屈曲运动到一定程度后颈椎后方韧带结构紧张及后方肌肉收缩使损伤水平的上颈椎节段向后方跳跃并复位,因此伤后X线片可以显示为正常征象。在人体整个脊柱中颈椎的活动度最大,CSCIWFD多为不完全性损伤,但这种损伤可以引起脊髓炎症介质释放、脊髓水肿和出血,造成脊髓有效血液循环减少,影响脊髓血供, 从而引起脊髓变性坏死。Vaccaro等[6]也认为颈脊髓损伤或受压的主要损伤因素为颈椎管狭窄,当椎管狭窄时,椎管为脊髓提供的运动储备空间减少,创伤外力导致颈椎过伸时, 椎体间相对运动增加、椎间盘突出、黄韧带皱褶等导致椎管容积进一步急性减少,引起脊髓受压损伤。纳入本研究的58例患者均有明确外伤史,存在退变性或发育性颈椎管狭窄, 颈脊髓均为不完全损伤,MRI表现为颈后方软组织、椎前软图8行C3 ~ 4、C5 ~ 6单节段组织、硬膜囊前间隙、APLLD、颈脊髓损伤信号,脊髓损伤信号多位于椎间隙平面( χ2= 1. 70,P > 0. 05) ,且常伴有同节段的APLLD损伤及颈椎不稳定,因此我们认为颈椎管狭窄、椎体后缘骨赘形成、黄韧带肥厚、退变性颈椎不稳定等为颈椎管狭窄伴CSCIWFD的主要致伤因素。当颈椎遭受急性创伤时,颈椎管容积进一步急性减少,导致脊髓受压损伤,并特征性的形成颈脊髓急性、动态、有限的损伤过程。纳入本研究的患者颈脊髓损伤多位于椎间隙层面,这主要是因为颈椎的不稳定主要为椎体间的动态不稳定,椎间盘组织弹性差导致这种椎间动态稳定性差,当颈部遭受创伤时,应力使得动态稳定性较差的椎间隙发生颈后方软组织、椎前软组织、硬膜囊前间隙、APLLD、颈脊髓损伤。颈椎节段性不稳定是颈椎椎间盘退行性改变的早期表现之一[7],本组病例颈脊髓损伤、APLLD损伤及颈椎不稳定节段多发生于下颈椎的的上位节段,其主要原因是退变早而重的下颈椎变得较为稳定,使得颈椎在受到创伤时应力集中于退变晚而轻的下颈椎的高位节段。本组有10例( 10 /58 = 17. 3% ) 患者有颈脊髓损伤、 颈椎节段性不稳定,术前MRI显示不稳定节段有8例椎间盘1 ~ 2级退变,无APLLD损伤,术中探查也无APLLD损伤,术前MRI显示颈脊髓损伤信号位于术中探查颈椎不稳定节段椎间隙平面。我们认为颈椎间盘退变致颈椎节段性不稳定时,这种不稳定在颈椎遭受外力时颈椎的异常活动对狭小的颈椎管内的脊髓可产生损伤作用,颈椎退变性不稳定为颈椎管狭窄伴CSCIWFD的重要病理改变之一。

3. 2颈椎不稳定的定义及分类在颈椎创伤中,颈椎不稳定性损伤常伴有颈脊髓损伤,一旦延误诊治则可能使颈脊髓发生继发性损伤甚至危及生命,如同时遗留颈椎不稳定还将对后期颈椎功能的康复以及对患者的生活质量产生不利影响。因此,对颈脊髓损伤患者早期做出颈椎稳定性的准确判断尤为重要。近年来,对脊柱稳定性的定义主要有以下几种观点: 在生理载荷下脊柱限制其结构不激惹脊髓或 /和神经根,并防止颈椎结构变化而出现变形和疼痛的能力[8]。Den is[9]认为脊柱稳定性是指脊柱对抗应力时无进行性变形或神经损伤的能力,脊柱变形增加或神经功能损害加重即为脊柱不稳定,只有当两个相邻的解剖区域即前中柱或中后柱同时发生损伤时便可造成脊柱不稳定。Panjabi[10]提出脊柱的稳定性由主动性、被动性和神经性这三个元素共同维持了外力作用下颈椎动态稳定性。当主动性和神经性元素在颈椎丧失自我控制能力时即出现颈椎不稳定,这种主动性和神经性元素功能失调导致的不稳强调颈部主动系统和神经系统功能。Holdsworth等[11]认为脊椎附件及椎管在内的后方韧带复合体对于脊柱不稳的产生具有决定性作用,此理论忽视了前柱损伤也可能引起的潜在不稳定。从以上对脊柱稳定性定义不难看出,脊柱的稳定性主要体现在载荷下脊柱结构限制其过度形变而不致神经损伤、不出现疼痛的能力,因此当颈脊髓受到了激惹或损伤便可视为有颈椎不稳定表现,只是这种不稳定能否在现有的影像学检查上得到显示。目前临床上对颈椎稳定性的判断主要基于White和Panjabi[12]对人类尸体的颈椎韧带序贯性切除后生物力学实验结论,颈椎椎体间前后移位超过3. 5 mm或椎间运动成角超过11°表明颈椎有不稳定,通过这些实验和临床上的观察并制订了用以评估颈椎稳定性的量化表,但颈椎只有在严重不稳定时才出现上述表现。创伤所造成的脊柱不稳定性损伤常常会导致较为严重的后果,颈椎创伤后准确判断脊柱的稳定程度是脊柱损伤诊断和治疗的关键。脊柱不稳定性损伤大多需要手术治疗以恢复和重建脊柱的稳定性,由此方可避免畸形的产生或加重神经组织的进一步损伤。CSCIWFD无上述典型不稳征象,对其不稳定的判断更为困难。脊椎的稳定性主要体现在对脊髓功能的保护以及载荷下颈椎不发生病理性形变或产生疼痛,本组患者统计学资料显示颈椎管狭窄伴CSCI WFD患者颈脊髓损伤部位和相对应的椎间隙平面颈椎不稳定的发生率差异无统计学意义,颈脊髓损伤节段相对应的椎间隙平面多伴有颈椎不稳定表现( χ2= 1. 36,P > 0. 05) 。

无骨折脱位型颈脊髓 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2005~2012 年收治的合并各种颈椎疾病的无骨折脱位颈脊髓损伤41 例, 其中男性31 例, 女性10 例;年龄29~73 岁, 平均55 岁。外伤原因:交通事故22 例, 高处坠落伤9 例, 跌伤7 例, 挤压伤3例。合并颈椎疾病:颈椎管狭窄21 例, 颈椎病15 例, 颈椎后纵韧带骨化5 例。

1.2 影像学检查

所有患者伤后均行颈椎正侧位片及颈椎CT、MRI检查, 颈椎正侧位片未见明显骨折脱位征象, 椎前软组织影增宽。伤后早期颈椎MRI检查可见软组织损伤征象, 表现为椎前咽后等处软组织肿胀、脊髓水肿、脊髓肿胀, 部分患者可见脊髓内出血, 脊髓内血肿的T1加权像表现为圆形、梭形、长圆形或不规则形状低信号, T2加权像可见弥漫性或灶性高信号。有25 例出现T2WI加权像上脊髓高信号改变。椎管矢状径小于13 mm的患者21 例, 单间隙椎间盘突出者11 例, 2 个及2 个间隙以上颈椎间盘突出者4 例, 颈椎后纵韧带骨化者5 例。

1.3 评价指标

参考日本骨科学会 (JOA) 脊髓型颈椎病疗效评价指标进行评价, 满分17 分。上肢运动功能:不能用筷或匙自行进食0 分;用匙进食1 分;用筷进食, 较困难2 分;用匙进食稍困难3 分;正常进食4 分。下肢运动功能:不能行走0 分;扶持在平地行走1 分;扶持上下楼2 分;行走稍困难3 分;行走正常4 分。感觉功能:上肢严重感觉障碍或疼痛0 分;轻度感觉障碍1 分;感觉正常2 分。躯干和下肢评分同上肢各0~2 分。膀胱功能:尿失禁0 分;排尿严重困难1 分;排尿轻度困难2 分;正常3 分。本组患者中0~8 分19 例, 9~12 分7 例, 13~16 分15 例。治疗前后JOA评分改善率= 治疗前评分- 治疗后评分/17- 治疗前评分×100%。

1.4 治疗方法

对于颈脊髓水肿, 尚无明显压迫, 仅临床症状轻的患者行保守治疗。入院后给予颅骨牵引、甘露醇、激素、神经营养药物等治疗。伤后8 h入院的患者根据美国国家急性脊髓损伤研究会1997 年建议使用大剂量甲基强的松龙冲击治疗[3], 首先以30 mg/kg静脉内快速冲击, 休息45 min后, 继续以5.4 mg/ (kg·h) 维持23 h。颅骨牵引3 周后, 改用头颈胸支具保护8 周。

对于髓内出血、脊髓水肿形成压迫明显者或存在颈椎伤后不稳定及颈椎间盘突出严重者, 保守治疗效果不佳者, 行早期脊髓减压手术并稳定颈椎 (见附图) 。合并有单间隙椎间盘突出者行颈前路减压植骨融合内固定术, 合并两个间隙椎间盘突出或局限性后纵韧带骨化者行椎体次全切植骨融合内固定术, 合并多节段颈椎管狭窄、连续性或广泛性纵韧带骨化者行颈后路全椎板减压侧块螺钉或椎弓根螺钉固定术。

1.5 统计学方法

采用SPSS 15.0 统计学软件进行数据分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 治疗前后JOA评分行配对样本t检验, 以P <0.05 为差异有统计学意义。

患者，男，53 岁，术前诊断：无骨折脱位颈脊髓损伤。A 和 B：术前颈椎正侧位片；C：术前颈椎 MR 平扫；D 和 E：术后颈椎正侧位

2 结果

41 例颈椎过伸患者中手术治疗者24 例, 非手术治疗者17 例。手术组采用前路减压15 例, 后路减压9 例, 所有病例未发生血管、神经损伤等严重并发症。非手术组采取牵引、激素及脱水药物治疗, 无感染、消化道溃疡等并发症发生。随访24 周后, 治疗前后JOA评分及改善率比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见附表。

(±s)

3 讨论

3.1 颈椎退变与无骨折脱位颈脊髓损伤的关系

随着CT、MRI等影像技术的发展, 越来越多的临床研究发现, 无骨折脱位颈脊髓损伤患者在伤前椎管内已存在程度不一的脊髓压迫情况, 如发育性颈椎管狭窄、椎间盘突出、后纵韧带或黄韧带骨化、退变性颈椎管狭窄等。该类基础病理变化导致颈椎管的有效储备空间变窄, 脊髓在椎管内的有效退让余地减少甚至消失, 当颈椎活动尤其是过伸时, 黄韧带向椎管内皱襞、椎间盘向椎管内突出增加、骨化的后纵韧带压迫以及脊髓矢状径的变化等共同因素的作用, 使椎管的有效矢状径进一步狭窄[4]。由于脊髓长期受压, 缺血缺氧时间较长, 当患者受到外伤, 即使是轻微的外伤时, 来自脊髓前后方如突出的椎间盘、骨赘、骨化的后纵韧带或黄韧带及椎间关节轻度的位移, 正常情况下不会引起问题的因素, 此时都将压迫、冲击、挫裂脊髓, 引起脊髓损伤[5]。由此可见, 颈椎椎管狭窄是无骨折脱位颈脊髓损伤的主要病理基础, 贾连顺等[6]研究发现, 颈椎过伸性损伤与椎管的矢状径、形态和容积、椎管/ 椎体的比值等关系较为密切, 青少年时期的黄韧带正常生理伸屈活动时, 总体积不减少, 而形态发生变化。黄韧带在压应力作用时短缩、增厚, 但由于黄韧带厚度较薄, 突入椎管的程度相对较轻。随着年龄增加, 颈椎椎板间隙距离变小, 黄韧带退变加重, 弹性降低, 不易缩短而易折入椎管。笔者认为颈椎退变是无骨折脱位颈脊髓损伤的基础病变, 无骨折脱位颈脊髓损伤是颈椎退变外伤后严重并发症, 二者相互作用, 加重了脊髓损伤的程度。本组患者经CT、MRI检查发现均有不同程度的颈椎退变, 如椎体后缘骨赘、椎间盘突出、后纵韧带骨化或椎管狭窄等。

3.2 合并颈椎疾病的无骨折脱位颈脊髓损伤的治疗

无骨折脱位颈脊髓损伤的致伤机制较复杂, 在治疗上应综合分析患者的年龄、颈椎退变程度、有无椎管狭窄, 尤其是有无骨赘压迫、椎间盘突出等因素。采取保守治疗的基础是脊髓损伤为不完全性损伤, 无骨折脱位情况, 损伤部位影像学表现稳定, 颈椎动力位X线片无不稳表现, 临床症状轻, 病情无进行性加重。非手术治疗措施主要包括颈托或头颈牵引制动、理疗、激素、消肿、神经营养等。本组保守治疗患者入院后均给予轻重量 (<2 kg) 颅骨牵引, 同时配合消肿、激素及神经营养等药物, 牵引3 周后改用头颈胸支具保护8 周。本组保守治疗患者神经症状恢复良好的原因有:1入选的患者临床症状较轻, 主要表现为肢体的麻木、感觉过敏等症状, 无运动功能障碍, 脊髓压迫轻, MRI示脊髓信号改变较轻, JOA评分均高于12 分。2对伤后8 h内的患者早期大剂量甲基强的松龙冲击治疗。3保守治疗后效果不明显, 进行性加重者, 早期改为手术治疗。

对于临床症状表现严重或呈进行性加重, 影像学检查提示脊髓信号改变严重, 压迫明显者, 存在颈椎不稳定、颈椎间盘突出严重者, 保守治疗效果不佳者, 考虑行颈脊髓减压并稳定颈椎 (见附图) 。对于手术时机, 笔者的经验是一旦确定手术治疗, 手术时间越早, 术后效果越好, 最好在伤后3 d内手术。早期手术治疗可以解除脊髓压迫, 减轻水肿, 改善局部血运, 减少低灌注、缺血引起的继发性脊髓损害, 恢复脊柱稳定性。对于手术指征明确的无骨折脱位颈脊髓损伤患者, 早期积极手术治疗是良好预后的必要保证。动物实验表明, 神经减压的时间和神经的恢复呈强烈的反相关, 减压前时间越短, 神经恢复程度越大[7]。FEHLINGS等[8]研究也发现, 血液动力学稳定的患者, 手术时机应该选择在72 h以内。STEVENS等[9]对未到24 h以及超过24 h接受手术的患者进行调查, 发现24 h以内接受手术的患者住院时间明显缩短, 未见患者在术后24 h表现出神经系统恶化, 术后并发症也相对减少。

对于手术方式的选择, 尚无统一标准。手法方式的制定必须考虑颈椎基础疾病的特点, 有的放矢制定手术方案, 将该病与各种高危因素关联在一起, 做到术中减压彻底, 坚强固定, 避免医源性脊髓损伤[10]。本组24 例手术患者中, 结合影像学表现、临床症状体征, 采用前路减压15 例, 后路减压9 例, 术后神经功能均有恢复, JOA评分增加5.7 分。对致压物来自腹侧, 受累节段较少, 如单间隙椎间盘突出、孤立性后纵韧带骨化者, 行颈前路减压植骨融合内固定术;对致压物来自背侧, 椎管容积减少, 多节段退变, 如椎管狭窄、黄韧带骨化、连续性后纵韧带骨化者, 行颈椎后路椎管扩大减压固定治疗。

综上所述, 对于合并颈椎疾病的无骨折脱位颈脊髓损伤患者, 根据患者年龄、退变程度、临床症状体征及影像学检查, 有针对性地选择个性化治疗方案, 可以获得较满意的治疗效果。

参考文献

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