43例保留肾单位手术治疗小肾癌临床分析

随着现代医学的发展, 医疗手术技术的提高, 预防缺血性肾损伤技术的改进, 保留肾单位手术已经在国内广泛开展。其主要的特点是不但能有效治疗肾肿瘤, 而且能最大限度地保留有效肾单位组织, 很大程度上使患者免除了术后血液透析或肾移植的后顾之忧。

1 对象与方法

1.1 对象

2006年2月1日至2008年5月30日在我院泌尿外科接受NSS治疗的43例肾细胞癌患者, 其中, 男27例, 女16例, 平均年龄55岁 (21~79岁) 。均为查体发现的无症状早期肾癌, 根据2007年版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》, 其中2例对侧肾因外伤已经被切除, 对侧肾功能不全14例, 对侧肾正常4例。术前CT等影像检查肿瘤直径1.5~3.0cm, 平均2.6cm。肿瘤位于肾上极18例、肾下极25例。术前临床分期均为T1N0M0。所有患者术前行B超及CT、检查肾血流图、胸片, 肿瘤位置较深的选择行静脉肾盂造影检查。

1.2 方法

硬膜外麻醉, 患者侧卧, 第11肋手术入路, 沿肾周筋膜表面游离肾脏, 不要挤捏肿瘤, 确认肿瘤没有扩散或转移到肾脏周围组织, 方能进行手术。肾脏周围脂肪外沿游离肾脏, 暴露游离肾脏动脉和静脉血管;若肾蒂脂肪粘连游离困难, 则直接使用肾蒂钳把血管连同脂肪一并阻断。4例肿瘤直径≤3.5cm而且有比较完整的假包膜者, 可以进行肿瘤剜除术:在肿瘤周围1.0cm处用尖刀把肾纤维囊切开, 然后绕假包膜1.0cm外将正常的肾脏组织切开, 把肿瘤和肿瘤表面的脂肪组织一起剜除。剜除后对创面取材做快速活检。肾脏断面的血管用4-0可吸收线八字缝合, 配合用电刀电烧止血完成后轻松心耳钳, 进一步止血。处理彻底后使用正肾素盐水纱布压迫断面5min, 将心耳钳取下。待切除部分断面快速病理证实无肿瘤组织后, 4-0可吸收线连续缝合断面的肾盂 (盏) 切口用适量的肌浆 (肌肉组织剪成浆状) 涂盖在肾断面上, 切取适当大小的腹膜覆盖在肾断面上用4-0可吸收线结节缝合。

2 结果

2.1 手术情况

手术过程中误扎1根肾上极副肾动脉和2根左肾分支动脉, 由此引发这几根肾脏血管所供应的部分肾组织缺血坏死的失误。术后3例出现继发性出血状况, 其中经保守治疗控制2例;另1例术后5h第2次手术中发现有一条动脉端出血, 于是缝扎止血。手术切除肾组织范围平均距瘤体0.4cm (0.2~1.0cm) , 术中平均出血量为180m L (50~1000m L) 。手术过程中阻断肾蒂时间均不超过15min剜除肾上极肿瘤的同时切去同侧肾上腺和腺体周围的脂肪组织, 肾周留置常规血浆引流管, 术后平卧7d。

2.2 结果

29例显示肾透明细胞癌, 7例乳头状肾细胞癌, 5例颗粒细胞癌, 2例混合细胞癌。所有手术均为阴性切缘活检。手术后放置常规引流管, 引流量大约200~700m L, 于术后4~7d拔除。过程顺利, 患者均平安, 没有出现肾周感染、尿路感染或者出血等问题

2.3 术后随机访问

平均随访时间21个月 (13~45个月) , 2例术后6个月局部复发者行根治性肾切除, 2例患者出现远处转移死亡 (双侧肾癌患者) , 其余病例未发现局部复发和远处转移。

3 讨论

大量研究证实对侧肾正常的单侧局限性小肾癌, 施行NSS手术是安全有效的, 并且NSS患者术后的生活质量显着高于NS患者。

有60%以上的肾癌患者是在偶然进行腹部检查时发现的。通常情况下这种肾癌的体积小且不容易发生癌细胞转移, 比较适用于进行NSS手术治疗。根治性肾切除一直是外科治疗肾癌的金标准, 但随着医疗技术的改进和提高, NSS的应用范围逐渐扩大。目前保留肾单位手术适应证状分为三大类, 即包括孤立肾肾癌以及双侧肾肿瘤的绝对适应证、相对适应证 (包括单侧肾癌并发对侧肾可能发生威胁肾功能的病变如高血压肾病、慢性肾盂肾炎、轻中度肾功能不全、膀胱输尿管反流、肾结石、肾动脉硬化糖尿病肾病、肾结核) 和选择适应证。选择性适应证是指肿瘤直径<4cm且在单侧肾, 对侧肾功能正常情况下的患者可选择性施行本手术。

NSS并不仅仅是肿瘤剜除术, 单纯肿瘤剜除术容易造成肿瘤残留及局部复发。所以, 确定适当的安全切除范围进行保肾手术, 既能保留足够多的肾单位, 又可以避免肿瘤残留。

摘要：近年, 笔者发现小肾癌及偶发癌病例患者对侧肾大多正常的, 于是对此类患者采取NSS研究。

关键词：保留肾单位手术,治疗肾癌