胫骨远端骨折126例治疗分析

1 证据等级(治疗性研究Ⅳ级)

胫骨远端创伤外科常见创伤之一，近年来随着工矿业及交通的发展，其发生率逐年上升。而胫骨远端骨折涉及踝关节及骨质本身解剖学特点，一直为临床医生所关注，尤其是pilon骨折，涉及重要的关节面和干骺端，治疗难度大，并发症多，病残率高，是骨科难题之一[1]，其特点是踝关节干骺端压缩粉碎，不稳定，使关节面软骨损伤、愈后较差，又加上小腿下段皮肤是全身微循环最差的部位，而且骨折常造成局部软组织损伤，术后皮肤坏死，钢板外露。因此对手术条件手术时机，手术方式的选择，术中操作及术后的管理需慎之又慎，以期取得满意的疗效。本院2000年4月至2008年6月治疗胫骨远端骨折126例，现时治疗结果进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组126例,男：95例，女：31例，年龄18～74岁，平均年龄36.2岁。损伤原因：摔伤17例，交通事故31例，运动扭伤2例，重物砸伤49例，绞轧伤3例。合并腓骨下段骨折的72例，同时合并内、外踝骨折16例。闭合性骨折70例，开致性骨折54例，采取AO分类方法[2]可分为A型53例，(A126、A219、A38)B型38例(B116、B213、B39)C型35例，(C121例，C27例、C8例)。

1.2 治疗方法

胫骨远端关节外骨折，移位不明显，予手法复位后,石膏外固定。皮肤软组织条件差，且移位明显的，予踝骨牵引1～2周后石膏外固定，此组共46例。关节内的pilon骨折，若骨折移位不明显，关节完整，无移位，或严重粉碎性骨折伴关节囊完整者，予手法复位加石膏托外固定，2周后管形石膏外固定,此组29例。骨折移位明显，嵌插缺损，抽向对线不良，关节间隙>2mm，皮肤软组织条件尚可的，均予解剖钢板手术治疗，此共51例。手术方法.开放性骨折，软组织条件良好的闭合性骨折，受伤时间在6～8h内的急诊清创，Ⅰ期手术内固定，闭合性骨折尽量Ⅰ期闭合切口，开放性骨折根据皮肤组织情况酌情处理，Ⅰ期处理46例，其中2例切口延期愈合，有5例因受伤时间超过8h，并且软组织肿胀严重，先予跟骨持续牵引，伤后2周水肿消退后行切开复位内固定术，合并腓骨骨折的，先予克氏针或腓骨远端钢板固定腓骨重建外踝。再行胫骨远端手术，手术入路均采用平行胫骨前外侧缘做一直行切口，向下弧行延长至内踝。必要时切口可向第一柘骨延长，切开软组织直达骨膜，利用间接复位方法达到骨折复位，复位后根据术前X片及术中情况选用钢板内固定，远端以Φ6mm松质骨螺钉固定，近端Φ4.5mm皮质骨螺钉固定。生理盐水冲洗，开放性骨折，予稀释双氧水冲洗，严密缝合深筋膜层覆盖钢板，关闭切口。腓骨骨折超过外踝6cm以上的可不选择内固定，以免加重软组织损伤，本组有4例骨折远端关节面塌陷，术中整复关节面后骨缺损较多，选用自体骼骨植骨，重建胫骨关节面。围术期应用抗生素预防感染，脱水8～10d，不予外固定。术后等3d，开始不负重的踝关节被动屈伸活动，股四头肌肌力锻炼，逐步增加主动锻炼次数。

Mazur提出的踝关节症状与功能评分系统评分共评价标准为优>92分。踝关节无肿痛，步态正常，活动自如。良87～92分，踝关节轻微肿痛可65～86分，活动时疼痛，服用非甾体类药。差<65分，行走或静息痛，跛行踝关节肿痛。

(1)疗效:126例，全部获得随访，随访时间8～38个月，平均15个月，Maxur评分标准，优47例，良62例，可12例，差5例骨折愈合时间10～28周，平均12.6周，无骨折不愈合，无血管神经损伤，无1例发生深部感染，无内固定断裂。

(2)并发症:术后并发症包括创面不愈合2例，关节退变(12例)本组2例，术后皮肤坏死，钢板外露，骨折愈合后拆除钢板创面愈合，1例手术后6周行移行皮瓣愈合。

受伤机制对骨折预后非常重要[3]因为手术复位和治疗一般根据受伤的骨折移位的方向而定，合并腓骨骨折表现存在外翻剪切力存在，导致外侧关节面损伤外翻畸形，腓骨完整时表明有内翻剪切力存在，导致内侧成角[4]，放射性检查和诊断是胫骨远端骨折的金标准，而骨折损伤程度进一步指导手术，利于关节面的恢复，为康复良好功能打下基础。

摘要：目的探讨胫骨远端骨折的处理办法与临床疗效。方法本院自2000年4月至2008年6月治疗胫骨远端骨折126例,骨牵引加石膏外固定46例,手法复位加石膏外固定29例,解剖钢板手术治疗51例。结果术后随访8～38个月(平均15个月),疗效评定标准专用mazur等制定的踝关节症状功能评分标准。优47例,良62例,可12例,差5例。结论选择合适的处理办法,注意皮肤软组织条件,选择合适的手术时机及内固定材料,可以获得良好的临床疗效。

关键词：胫骨远端骨折,手术条件,手术时机,治疗分析