有机磷农药中毒救治过程中阿托品中毒原因分析

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我自1999年1月至2008年12月共救治急性有机磷农药中毒1652例, 其中32例发生阿托品中毒, 发生率为1.94%。现将其原因分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

32例中男3例, 女29例, 年龄18~45岁, 平均33岁。经口服中毒28例, 皮肤中毒2例, 非有机磷中毒误诊为口服中毒2例。

1.2 阿托品中毒原因分析

(1) 过分追求早期大剂量:有人认为阿托品的应用为“宁多勿少, 宁快勿慢”。照此原则用药部分患者将在治疗过程中发生阿托品过量而中毒。本组有11例重度有机磷农药中毒患者, 首剂阿托品20~30mg, 静注, 间隔15~30min1次, 总量达400~500mg时出现面色萎黄, 呼吸不规则, 昏迷加深等表现, 此时与重度有机磷农药中毒极难鉴别。此组病例在停用阿托品, 输血利尿等对症处理后, 逐渐出现阿托品表现, 病情好转。

(2) 片面观察瞳孔、颜面的变化:瞳孔扩大, 颜面潮红是阿托品化的重要指标, 但片面用瞳孔颜面的变化来指导阿托品的用量, 可造成阿托品中毒。其原因可能为:重度有机磷农药中毒时, 交感副交感神经协调功能乱, 瞳孔颜面的变化与阿托品用量相关性不显著[1];眼被有机磷农药污染;某些眼病患者;合并安眠药中毒等。本组有9例, 其中4例属极重型, 3例眼被洗胃液污染, 2例合并安眠药中毒。给阿托品10~15mg, 静注, 每10~30分钟1次, 总量达200~500mg时, 瞳孔不扩大, 颜面不潮红, 继续加大剂量出现阿托品中毒表现。

(3) 对肺部啰音原因认识不足:毒蕈碱样症状之一是肺部出现啰音, 阿托品能对抗毒蕈碱样性作用, 使肺部啰音减少或消失[2]。但引起有机磷农药中毒患者肺部啰音的原因还有肺部感染, 心功能障碍以及阿托品中毒。后者可能与阿托品所致肺毛细血管扩张, 渗透性增加有关[3]。全面认识肺部啰音的原因有利指导阿托品的应用。本组中有3例, 因片面以肺部啰音的变化指导阿托品的应用, 当阿托品总量达400~600mg时出现阿托品中毒症状。

(4) 担心反跳, 未及时减量:经口中毒的患者可因洗胃不彻底, 残毒继续吸收, 或有机磷农药经肝脏氧化增毒, 其代谢产物随胆汁贮存于胆囊, 当胆囊收缩时毒物进入肠道而再吸收中毒[4]。此时如复能剂用量不足, 阿托品减量太早太快, 可引起有机磷农药中毒反跳, 致抢救工作前功尽弃。此情况常发生在中毒后10h~6d。为防止此种情况出现, 有时不适当地延长阿托品用药时间, 可造成阿托品中毒。本组有4例中度有机磷中毒病人, 阿托品化后继续5mg每2小时1次, 第8~10天出现阿托品中毒症状。

(5) 病史来源不可靠:口服有机磷农药中毒患者常有自杀倾向, 此时不论病人神志是否清楚, 医务人员往往向家属采集病史, 导致病史来源可靠程度降低。本组有2例女性患者, 均与丈夫争吵后被家属以有机磷农药中毒强行送往当地诊所进行洗胃及静注阿托品, 总量分别达50mg和80mg时病人由清醒转入昏迷, 转我院后以阿托品中毒处理病情好转, 神志清楚后再问病人, 否认有口服有机磷农药史。

(6) 未合理应用复能剂:复能剂的应用是否合理, 直接关系到疗效。但临床上有时单纯追求阿托品化, 忽视复能剂的应用, 导致阿托品中毒。本组有3例重度有机磷农药中毒, 在基层诊所给予阿托品治疗总量达800mg, 病情仍无好转, 昏迷加深, 转我院后以阿托品中毒给予输液, 氯磷定每次1g, 肌注, 每2小时1次, 连续3次后改为每6小时1次, 第3天病情好转。有人认为合用氯磷定可使病人容易达阿托品化, 昏迷时间缩短, 并可直接对抗呼吸肌麻痹[5]。

2 讨论

在抢救急性有磷中毒时, 阿托品化是医务人员治疗目标之一, 但盲目应用阿托品, 可导致阿托品中毒。为预防此情况发生, 我们认为应注意以下几点。

(1) 全面确切采集病史:病史是中毒诊断的重要依据之一, 只有在全面采集病史的基础上作出正确的诊断, 才能采取有效的治疗措施。

(2) 正确认识阿托品化指征:阿托品化是指导阿托品用量的指标, 其指征包括:口干, 皮肤干燥, 血压、心率和体温等偏高, 瞳孔扩大, 颜面潮红, 肺部啰音消失。其中前三者是相对稳定的指标, 后三者是可以变化的指标[1]。只有正确全面认识这些指征, 才能正确掌握阿托品用量。

(3) 阿托品用量个体化:阿托品早期足量应用是公认的原则。所谓足量, 即有机磷中毒患者的阿托品实际需要量, 包括达到阿托品化的量和继续持续用药量。我们认为坚持小剂量高频度静脉注射, 增减适时的原则是阿托品用量个体化, 防止阿托品中毒的关键措施之一。

(4) 综合的治疗原则:对于急性有机磷中毒患者, 除正确使用阿托品外, 彻底洗胃, 导泻, 皮肤清洗, 复能剂的规范运用, 补液, 输血, 换血疗法等均为治疗的有效手段, 对于减少阿托品的用量, 防止阿托品中毒有着重要作用。

摘要：在救治急性有机磷农药中毒1652例中, 32例发生阿托品中毒。分析其原因分别为过分追求早期大剂量;片面观察瞳孔颜面的变化;对非肺部啰音原因认识不足；;担心反跳, 未及时减量停药;病史来源不可靠;未合理应用复能剂。为预防阿托品中毒, 应全面确切采集病史, 正确认识阿托品化指征, 阿托品用量个体化, 加强综合治疗。

关键词：有机磷,阿托品,中毒,原因分析