护理文书质量管理检查评价分析

关键词： 产科 病历 缺陷 护理

护理文书质量管理检查评价分析（共12篇）

篇1：护理文书质量管理检查评价分析

2009年一季度护理文书质量检查评价分析（为样本，九院旧的，未修改）

一、科室护理病历检查评分情况：附后。

二、分析小结：

１、体温单、医嘱单：⑴无长期给药单科室：传染科、神经外科、产科、急诊科。⑵体温单上记录不全：老年科病人入院11天无大便记录；传染科8天无大便记录；理疗科5天无大便记录。⑶未执行医嘱或执行医嘱与开医嘱时间同步：大多数科室有此情况。⑷污染、破损、涂改：大多数科室存在该种情况。

2、病人入院评估表：主要为评估不全。

３、问题项目单：⑴护理问题不准确：心肾科、骨科、神经外科、产科。⑵护理问题无动态记录：老年科、呼吸科、消化科、儿内科。⑶护理问题类同：泌尿外科、胸外科、理疗科。⑷效果评价不完善或不准确：老年科、呼吸科、中医科、传染科、消化科、胸外科、腹外科、眼耳鼻喉科。

４、护理记录单：⑴护理措施未落实。⑵书写简化，书写语句不通顺，记录内容无连续性。⑶涂改⑷护士长未检查签名。⑸出院带药时间不具体。⑹护理诊断不确切。⑺未写周小结。⑻护理问题与措施不吻合。⑼病情好转无记录。⑽组长未签字。⑾术中用药未签字。

５、交班报告单：⑴护士长未签字。⑵生命体征记录不全。⑶护理记录上未体现晚间护理记录。⑷无12小时小结或24小时总结。⑸交班报告缺治疗措施。⑹报告病情顺序较乱。⑺未记出入量。⑻护理

措施实施不够准确。⑼涂改多处。

6、质量：⑴出院病历排列顺序错误。⑵报告单张贴不准确。⑶破损、涂改。⑷眉栏填写不全。⑸书写内容不完整。⑹首页不全。⑺护士长未签字。⑻术前、术后访视没有生命体征。

三、改进措施：

1、护士长会议上通报，同时进行讨论分析。

2、纳入科室综合质量管理。

3、按《护理质量考核实施细则》执行。

4、交叉学习，取长补短，共同进步。

5、护士长加强督促、检查，加大奖惩力度。

6、护士长把好病历出科质量关。

护理部 2009年3月

篇2：护理文书质量管理检查评价分析

一、检查、监督护理文书书写质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：在院和出院归档前病历的三测单、住院首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单、医嘱单。

三、质控护士:

四、查方法：根据护理部制定的《护理病理书写质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对在院病历抽查10份，周三对上周出院归档前病历进行系统检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将在院病历抽查及出院归档前病历检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月护理病历书写合格率。

换药室工作质量检查管理规定

一、检查、监督换药室工作质量，对不足之处提出改进，提高质 量。

二、检查内容：见《换药室质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《换药室质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对换药室工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月换药室质量得分。

产房质量检查管理规定

一、检查、监督产房工作质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《产房质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《产房质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对产房工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月产房质量得分。

护理单元管理质量检查管理规定

一、检查、监督护理单元管理工作质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《护理单元管理质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《护理单元管理质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对护理单元管理工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月护理单元管理质量得分。

基础护理质量检查管理规定

一、检查、监督基础护理质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《基础护理质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《基础护理质量考核内容及评分标准》，质控护士每周抽查5位病人的基础护理落实情况，检查内容对应过程相符，对不符合要求的当即进行改正，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月基础护理合格率。

危重（特、一级）护理质量检查管理规定

一、检查、监督危重患者护理质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《危重患者护理质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《危重患者护理质量考核内容及评分标准》，质控护士每日对危、重、一级护理患者工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，对不符合要求的当即改正，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每日检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月危重患者护理合格率。

护理安全质量检查管理规定

一、检查、监督护理安全质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《护理安全质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《护理安全质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对护理安全质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、对重点环节如护理缺陷登记及压疮管理落实进行跟踪管理。

3、统计本月护理安全质量得分及护理缺陷发生率。

健康教育质量检查管理规定

一、检查、监督健康教育质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《健康教育质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《健康教育质量考核内容及评分标准》，质控护士每周抽查5位病人的健康教育落实情况，同时查看病历，检查健康教育记录，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、每月科内召开一次病员工休会，有记录及跟踪反馈。

3、科内每月做一次病人对护理工作满意度测评。

4、统计本月健康教育质量得分及病人对护理工作满意率。

专科护理质量检查管理规定

一、检查、监督专科护理质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《专科护理质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《专科护理质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对专科护理质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月专科护理质量得分。

观察与输液病人质量检查管理规定

一、检查、监督观察与输液病人质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《观察与输液病人质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《观察与输液病人质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对观察与输液病人质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月观察与输液病人质量得分。

手术室质量检查管理规定

一、检查、监督手术室工作质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《手术室质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《手术室质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对手术室工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月手术室质量得分。

急诊科管理质量检查管理规定

一、检查、监督急诊科工作质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《急诊科管理质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《急诊科管理质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对急诊科工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月急诊科质量得分。

急救物品管理质量检查管理规定

一、检查、监督急救物品管理工作质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《急救物品管理质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《急救物品管理质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对急救物品管理工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月急救物品完好率。

供应室安全管理质量检查管理规定

一、检查、监督供应室消毒安全质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《供应室消毒安全质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《供应室消毒安全质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对供应室消毒安全质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月供应室消毒安全质量得分。

观察与输液病人质量检查管理规定

一、检查、监督观察与输液病人质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《观察与输液病人质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《观察与输液病人质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对观察与输液病人质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

篇3：护理文书缺陷分析及环节质量管理

1 资料及方法

2007年1月—2007年12月, 由护理部组织各护士长进行护理病案质量随机抽查, 每月平均随机抽查住院病历200份, 共2 400份, 对体温单、医嘱单、执行单、护理记录单等进行质量评价。

2 结果

2 400份病历中查出有缺陷的病历188份, 不合格率为7.83%。其中体温单缺陷42份, 约占22.34%;医嘱单及医嘱执行单缺陷40份, 约占21.28%;护理记录单缺陷106份, 约占56.38%。

份

由表1可以看出, 病历缺陷率呈逐月递减趋势。

3 主要缺陷

3.1 体温单的缺陷

常有缺项、漏项、字迹潦草、住院号写错等;未如实记录体温, 如病人擅自离院外出, 护士为使体温记录完整而随意记录;填写项目不全、记录不准确, 如体温单与护理记录单在同一时间的体温、脉搏、呼吸、血压不相符, 体温单中液体出入量数值与护理记录单不一致等。

3.2 医嘱单及医嘱执行单的缺陷

主要存在执行后漏签名, 不知道医嘱是否执行;签名字迹潦草;执行皮试时, 不能做到谁执行谁签名或带教老师未及时签字等。

3.3 护理记录单的缺陷

主要有:①文字使用不严谨, 医学术语使用不恰当。②忽视时间记录, 执行医嘱的时间、病情变化的时间、抢救用药的时间、各项特殊检查时间、护理治疗的时间、出入院时间都存在差异。③护理记录中经常可以发现模棱两可或主观臆断性语言, 如生命体征稳定、无呼吸困难、病人无明显出血现象、未诉特殊不适、引流量明显减少等。④护理记录真实性的质疑。在危重病人抢救时, 忽视补充记录, 补记内容欠缺, 前后颠倒, 存在时间差异。尤其是抢救时间长、采取抢救措施多、涉及药物多、医务人员多时容易造成补记缺陷。记录中缺乏自我保护意识, 常出现字迹不清、随意涂抹、粘刮、重新抄写、裁断等现象, 破坏了护理记录的原始性。⑤护理记录的完整性欠缺, 有的危重病人护理记录中出现有病情记录却无处理措施, 或有病情处理措施但无效果观察记录等。如一位消化道大出血病人, 于下午17:00记录病人面色苍白、头晕, 便血约400 mL, 遵医嘱给予止血药物, 但未及时跟踪记录病人用药后的反应, 未体现病情的动态变化。⑥对重要观察数值进行修改, 有时出现非专业术语及欠科学性的描述, 部分书写错误时有整页重抄的现象。⑦存在记录内容与医生记录不相符的现象, 如手术时间与手术护理记录不相符;护士查体记录与医生体检记录不相符;既往史记录不相符等。

4 对策

4.1 加强学习

4.1.1 加强法律知识学习

分析发现, 忽视护理记录安全的相关因素中, 护理人员法律意识淡漠是根本原因。因此, 为预防医疗事故的发生, 必须认真学习相关的法律法规, 如《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等[1], 并严格执行各项规章制度和各项护理操作规程。在人们维权意识日益增强的形势下, 护士的每一次护理行为都可能成为有利或不利的证据。而护理记录则是为每一次操作留下证据, 所以护士应懂得如何运用法律进行自我保护。《医疗事故处理条例》中的规范要求是所有护理活动的行为指南。严格遵守相关法律、法规、规章制度, 进行规范化护理是防范护理缺陷的最根本保证。

4.1.2 加强业务知识学习

护理记录需要有丰富的业务理论知识指导。护士不仅要有心理学、伦理学、社会学等方面的知识, 还要做到准确描述, 提高专业理论水平和病情观察能力。保持护理文书与医疗文书之间的同步性是护理文书中必须重视的问题。护理人员应不断加强护理专业知识的学习和技能培训, 以熟练掌握本专业的操作技能。

4.1.3 加强书写能力学习

组织护理人员学习护理文书书写规范, 并要求其严格执行;定期不定期召开病历书写讨论会, 相互交流, 取长补短, 共同提高;对常见的错误进行原因分析, 强化正确的书写内容和格式, 不断提高文字写作水平。

4.2 加强环节质控管理

4.2.1 护理部要充分发挥职能作用

护理部的职能作用主要体现在两个方面:设立科室质控组长 (由各科护士长担任) , 并对其进行规范化选拔、培训、考评;确定工作职责和工作标准, 加强全体护理人员的质量意识, 提高质控缺陷的针对性。

4.2.2 建立护理质控网络

建立三级护理监控网, 即护理部、质控组长 (护士长) 、质控员 (安全监控护理) , 逐级收集护理危险因素, 每月组织护理记录安全讨论1次, 并提出切实可行的防范措施;要求质控组长每天对新病人、危重病人、一般病人的护理记录、各种执行单进行检查, 对病程长的慢性病人则应2 d～3 d检查1次护理记录。

4.3 加强护理文书质控信息的交流与沟通

定期召开各护士长会议进行质量反馈, 并以简报形式下发到各科室, 相互借鉴, 不断提高护理记录质量。

4.4 加大奖惩力度

根据护理记录书写质量评分, 将各科室成绩列入经济管理分配方案中, 按护理质量分值计算。对每月护理文书书写合格率≥95%以上的科室进行奖励;对存在护理记录安全缺陷的科室、护士长和责任人进行惩处;对全院前3名个人及后3名个人也给予一定的奖惩。

5 成效

通过质量考核, 分析偏差, 查找问题, 及时反馈信息, 根据这些信息, 及时修订标准, 制定改进措施, 并以护理持续质量改进的形式反馈给各护士长, 使全院护理质量处在提高—改进—再提高的螺旋式上升态势[2], 同时也遵循了PDCA循环原理。

6 体会

护理记录安全和护理质量是维系护士工作的生命线。护理安全产生高质量的护理效果, 护理效果体现护理安全水平。护理记录安全是护理质量管理的基本保证。加强护理记录的环节质控并结合三级查房, 有效地发挥了各级质控员的积极作用, 达到了环节质控的目的。既提高了科室质控员的管理意识, 又大大地调动了其工作积极性, 更好地发挥护理部在医院护理质量管理中的作用。通过对护理记录的缺陷进行分析, 用环节质控进行干预, 杜绝和减少了因护理记录缺陷而引发的医患纠纷。基本做到每天各科都有质控人员监控, 完善了护理记录环节控制, 促进了护理人员自我约束, 提高了现场监控效能, 避免了检查前搞突击、检查后放松滑坡现象, 形成了有力地院控、科控、责任组控以及自控、互控等相互配合、相互制约的护理质量控制体系, 保证了医疗护理安全。

摘要：[目的]通过护理文书环节质量检查, 提高护理文书书写质量。[方法]由护理部组织各护士长进行护理病案质量随机抽查, 每月平均抽查病历200份, 对发现的质量问题, 在护士长例会上进行反馈, 评出前三名和后三名, 并按规定给予奖励或处罚。[结果]书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了大幅度提高。[结论]注重环节质量管理, 加强护理人员法律意识和业务技能培训, 制定相应的奖罚制度并健全病历书写管理制度是提高护理文书书写质量的重要措施。

关键词：护理记录,环节质量,质控

参考文献

[1]王伟军.医疗事故处理条例实施全书[M].北京:中国致公出版社, 2002.

[2]黄燕妮.浅谈护理部对护理质量的控制[J].广西医学, 2003, 25 (10) :2078-2079.

篇4：护理文书质量管理检查评价分析

【摘要】目的 分析护理文书书写中存在的原因，提高文书书写的内涵质量。方法 护理部2011-2013年通过每周下科室质量检查护理文书，将存在的问题进行归类总结、分析原因。结果 影响护理文书书写质量的主要因素是护理人员认识不足，书写不规范，法律意识薄弱，护理文书书写质控体系不完善。结论 通过分析护理文书书写中存在问题的原因，有针对性地采取措施，组织学习书写标准，提高书写水平，平时自查、互查、抽查相结合，可提高护理文书书写质量。

【关键词】护理文书；分析；对策

1.护理文书检查结果

（1）体温单楣栏项目填写不全或填写错误，每页的第一天记录为：2013-01-20或第一天填写正确的“01-20”，第二天却记录为“01-21”。未记录入院时的体重、血压，体重每周至少记录一次，病情不能测体重时，应该用“平车”或“卧床”表示。（2）与医疗记录不一致；患者请假外出未记录。或“外出”记录格式有误。“拒测”不能记录在三测单。患者应故外出，回病房后补测的体温应记录在相应时间栏内。（3）物理降温后无记录显示，或没进行物理降温却有物理降温的记录显示。心率和脉率护理记录单不一致或与病情不符。（4）危重患者出入量未统计在体温单。 （5）手术病人次日“1”“2”“3”的记数。（6）病人灌肠后无记录，或记录方法不正确。（7）体温、脉搏、呼吸监测频率不符合规定。 （8）医嘱单药物过敏试验结果漏填或无人签名。（9）医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。（10）口服药没签发药时间。（11）肝、肾功能、血常规、、血凝检查无人签执行时间。（12）临时医嘱执行后漏签字。（13）护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录，内容没有突出护理专业的特点。（14）输血病员血袋号记录错误或记录不全或无二人核对签名。（15）各种出入量记录只有量，对引流液性质及颜色无记录或记录不全，出入量小结、总结不准确。

2.原因分析

2.1部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。

2.2护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全、或者已经做了处理而不做记录等现象。护理措施记录不完整，护理记录重点不突出，护理效果动态评价不及时。护理文书记载了对病人治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。而有的护理记录重点的护理内容没有在护理记录中反映，或记录针对性不强，未能动态反映病人的病情、治疗和护理效果，在抢救危重病人时，因繁忙未能及时记录，这样就容易造成延误患者抢救和治疗的嫌疑，如遇医疗纠纷时是必究的法律责任[1]。

2.3个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。

2.4护士综合素质偏低。我国的护理教育长期以来以中专教育为主，特别是近年来，护士的来源以职业中专毕业者居多，护士的语言表达能力和综合素质较差，其理论水平亦不能满足临床护理的服务需求，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或只重视患者的精神、饮食，遵医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点及患者个性化特点。

2.5护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误.患者及家属对护士不信任。一直以来，护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。

3.对策

3.1增强护理人员法律意识，我院积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识：护理文书是根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料，是病历的重要组成部分[3]。为防范医疗护理争议，护理人员不仅要树立遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理常规的意识，还要树立证据意识和维权意识。

3.2加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的学习，提高护士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。严格规范医疗护理行为，做到做、说、写一致。护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程，为患者提供一流的护理服务，重视对患者进行健康教育及有效沟通，同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的法律依据，从而达到自我保护的目的。

3.3科室内组织护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并将书写不规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录。

3.4科室成立护理质量检查小组（根据科室人员分3-5组），由科室护理骨干任组长，每组1-2名组员，每周对护理质量重点检查1-2次，并有记录，对发现的问题及时报告科室护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及措施。

3.5建立良好的护患关系護士掌握良好的沟通技巧，加强与患者的沟通，了解并切实解决患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手资料，做到因人施护、因病施护，对作好护理记录都有非常重要的作用。

3.6依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实。

讨论

医院要发展，质量是关键。通过分析护理文书书写中存在问题的原因，有针对性地采取措施，我院的护理记录书写质量明显提高，2011年9月～2013年9月，我院检查以及抽查出院病历和在院病历638份，所有护理记录评分均高于90分，合格率为98%。护理文书书写过程中存在的问题有了明显改进，虽然仍有护理记录涂改、记录不及时、页码错误和楣栏项目填写不完整等问题，但通过以上数字可以看出，我院采取的对策是有效的、切实可行的。通过加强培训护士的专业知识法律法规知识、病历书写知识以及质量监控知识，增强了护理人员对护理文件书写重要性的认识，严格按照规范进行书写，从而使护理文件书写质量得以提高。护理管理者通过加强对护理文件质量管理和控制，对书写中存在的缺陷进行及时纠正，在进行护理记录的过程遏制了护理文件书写缺陷的形成，达到了保障医疗安全、提高护理质量、减少医疗纠纷的作用。

参考文献

[1]黄文娟，濮品洁，张红芳等.护理文书书写中存在的法律责任问题.中国实用护理杂志，2005，21（6）：71—72.

[2]江敏，邱根祥.从医疗事故技术鉴定看临床护理存在的缺陷及防范对策.华医院管理杂志，2004，12（20）：733.

篇5：护理文书与临床带教质量检查汇总

存在问题 共性问题：

1.住院病历未按照医院

1.护理评估单有空项，尤其是既往史，过敏史，疼痛，风险程度，与病人的关系空项，护理评估单打印错误，不利于装订 2.健康宣教单护士长质控及指控日期没有签名 3.医嘱执行漏签名，护士签字医生未签字

4.护理记录重点不突出，千篇一律，没有体现专科特色，有错别字，护理评估单风险评估与护理记录单填写不相符 5.护理病历排放无序 原因分析：

1.护士长对护理表单培训不到位，督查不及时。2.护士对护理评估单理解有误，填写有空项 3.健康宣教单质控没有认真落实

4.医嘱单漏签护士没有及时督促医生及时打印，不重视医嘱签字。临床科室于手术科室有纠结，没有及时沟通

5.护理记录单中体现专科病情观察，实施的护理措施，效果不突出，未体现护理工作量，责任护士专科知识掌握不全，理解不到位，护士不能准确观察病人的护理情况，护士记录病情不认真，不严谨 6.对护理病历排放没有要求

整改措施：

1.护士长针对护理病历排序，打印及护理文书书写规范进行培训，要求人人过关

2.医嘱单签字护理人员要重视及时与医生沟通

2.提高护理人员的汉字书写水平，护士长及责任组长每日质控，发现问题及时现场及晨间指导及时整改 3.加强护理人员专科知识的培训，定期提问

4.护理记录的书写规范培训，对地年资的护理人员进行危重患者及专科理论学习，加快掌握相关专业理论知识并运用于临床护理记录中 5.护士长及质控小组加强对护理文书的检查及指导，对护理文书存在的问题及时讨论，分析原因，采取相应的整改措施

临床带教

存在问题

1.2015年临床带教资料欠缺，资料排放顺序杂乱无序 2.临床带教管理制度欠缺 3.实习生没有专人带教

4.实习生没有与计划及培训相关资料 原因分析：

1.科室没有实习生，对新制定的临床带教标准没有认真履行 2.科室工作繁忙对实习生专人带教没有履行到位 3.2014年的实习生计划针对2015年没有改进 整改措施

1.护士长对临床带教标准逐条对照认真落实

篇6：护理文书质量管理检查评价分析

一、基本情况

第一季度归档病历2316份，其中抽查儿科35份，外一科12份，外二科12份，外三科12份，肿瘤科3份，内二科35份，内一科35份，内三科2份，妇产科30份共176份，合格167份，合格95%。

二、存在的问题

1、体温单

1.1 体温单楣栏填写用笔缺乏统一标准，有的科室用蓝黑钢笔，有的科室用中性笔。

1.2 体温单在40-42℃的相应格内填写的时间描述不正确.1.3 体温单上漏记血压、出入量、体重现象。

2、医嘱单

2.1 皮试结果有漏记现象.2.2 护士执行时间与医嘱时间不相符.3、辅助检查报告单

3.1 各种检查报告单粘贴缺乏统一标准.3.2 化验报告单粘贴不整齐.3.3 出院排序不正确.4、病危、病重患者护理记录单

4.1 记录内容空洞，不够具体,翔实,存在记流水帐现象.4.2 涂改严重,改正方式不对.4.3 记录缺乏完整性、连续性，不能动态反应病情变化，不能体现护理工作的效果和实绩。

三、整改措施

1、增强法律意识及自我保护意识，护理部将组织形式多样的讲座，教育护士认识护理记录的重要性。及时、准确、客观、完整的护理文书是处理医患纠纷的关键证据，同时也为保护自己预置了一份保险。

2、加强护理文书的培训及考核，护理部每季度组织一次护理文书的学习，每年组织一次护理文书的考核。要求护理人员认真学习《医疗事故处理条例》、《山东省病历书写基本规范》及其护理文书质量控制标准。客观、真实、及时、准确、完整地书写护理记录，观察到什么，做了什么，就记什么。同时，护理文件记录必须与医疗记录一致，以避免不必要的纠纷。

3、提高护士业务素质，护理文件记录是由护士群体共同完成的，因此要加强对各级护理人员尤其是低年资护士的业务素质培养。通过各式各样的学习班如：全院业务学习、护理小讲座、教学查房、疑难病历讨论等，对存在的共性问题进行讨论、分析，提出改进措施，提高护士的文字表达能力，同时鼓励支持护理人员参加高层次学历的学习及相关专科疾病和知识培训，提高护士对病情的评估观察和护理能力，以提高整体素质。

4、加强护理质量监控管理，护理部在护理文书质量监控过程中，对问题一抓到底，一定要落实到位，充分发挥质量小组的重要作用，使护理记录的内在质量大大提高，保证准确性、完整性、可靠性。

5、在护士长例会上，将各科室存在问题以书面形式反馈给科室，护士长针对存在的问题，进行分析，制定整改措施并逐一落实。

护理部

2013-3-30

2013年第二季度护理文书检查汇总

一、基本情况

第二季度归档病历2854份，其中抽查儿科40份，外一科16份，外二科17份，外三科15份，肿瘤科3份，内二科40份，内一45份，内三科2份，妇产科30份共208份，合格198份，合格率95.2%。

二、存在的问题

1、体温单

1.1 体温单的绘制有涂改现象.1.2 体温单在40-42℃的相应格内填写的出院时间与医嘱时间不符.1.3 换页体温单上漏记血压、体重。

2、医嘱单

2.1 皮试结果时间与医嘱下抗生素时间不符。2.2 长、临医嘱单打在同张纸上.3、护理交班报告

3.1 语法、文字组织错误。

3.2 交班报告记录重点不突出，不能体现专科护理特点及健康教育内容.4、手术护理记录单

4.1 手术名称、麻醉方式未写全名。

4.2 巡回、器械护士签名同一笔迹，有代签名现象。4.3 项目填写不全或填写错误。

三、整改措施

1、增强法律意识及自我保护意识，护理部将组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》、《山东省病历书写基本规范》及其护理文书质量控制标准.同时，护理文件记录必须与医疗记录一致，以避免不必要的纠纷。

2、加强护理文书的培训及考核，护理部及科室对发现的的问题及时反馈, 存在的共性问题进行讨论、分析，提出改进措施.尤其对低年资的护士加强业务素质培养,同时鼓励支持护理人员参加高层次学历的学习及相关专科疾病和知识培训，提高护士对病情的评估观察和护理能力，以提高整体素质。

4、加强护理质量监控管理，护理部在护理文书质量监控过程中，对问题一抓到底，一定要落实到位，充分发挥质量小组的重要作用，使护理记录的内在质量大大提高，保证准确性、完整性、可靠性。

5、在护士长例会上，将各科室存在问题以书面形式反馈给科室，护士长针对存在的问题，进行分析，制定整改措施并逐一落实。

护理部

2013-6-30

2013年第三季度护理文书检查汇总

一、基本情况

第三季度归档病历2522份，其中抽查儿科36份，外一科15份，外二科15份，外三科15份，肿瘤科2份，内二科36份，内一36份，内三科2份，妇产科36份共193份，合格185份，合格率95.8%。

二、存在的问题

1、体温单

1.1 体温单楣栏的填写用笔混乱。1.2 体温、脉搏有漏测现象。

2、出院病历的排列

2.1 各种检查报告单出院排序不正确.2.2 手术室各种表格排序无统一的标准。2.3 死亡记录放置错误。

4、病重（病危）患者护理记录单

4.1 记录中书写的英文缩写错误，时有错别字.4.2 病情变化未及时记录，未体现动态特点，有总结性、回顾性记录现象。

三、整改措施

1、加强护理质量监控管理，护理部在护理文书质量监控过程中，对问题一抓到底，一定要落实到位，充分发挥质量小组的重要作用，使护理记录的内在质量大大提高，保证准确性、完整性、可靠性。

2、加强护理文书的培训及考核，护理部每季度组织一次护理文书的学习，每年组织一次护理文书的考核。要求护理人员认真学习《医疗事故处理条例》、《山东省病历书写基本规范》及其护理文书质量控制标准。客观、真实、及时、准确、完整地书写护理记录，观察到什么，做了什么，就记什么。同时，护理文件记录必须与医疗记录一致，以避免不必要的纠纷。

3、提高护士业务素质，护理文件记录是由护士群体共同完成的，因此要加强对各级护理人员尤其是低年资护士的业务素质培养。通过各式各样的学习班如：全院业务学习、护理小讲座、教学查房、疑难病历讨论等，对存在的共性问题进行讨论、分析，提出改进措施，提高护士的文字表达能力，同时鼓励支持护理人员参加高层次学历的学习及相关专科疾病和知识培训，提高护士对病情的评估观察和护理能力，以提高整体素质。

4、在护士长例会上，将各科室存在问题以书面形式反馈给科室，护士长针对存在的问题，进行分析，制定整改措施并逐一落实。

护理部

2013-9-30

2013年第四季度护理文书检查汇总

一、基本情况

第四季度归档病历2448份，其中抽查儿科35份，外一科12份，外二科12份，外三科12份，肿瘤科3份，内二科40份，内一40份，内三科2份，妇产科30份共185份，合格180份，合格率97.3%。

二、存在的问题

1、体温单

1.1 体温单数据欠真实：体温、脉搏、大便次数等与实际不符。1.2 死亡填写为出院.2、医嘱单

2.1 医嘱时间与校对时间相差太长，不符合标准。2.2 皮试结果标注不及时.3、辅助检查报告单

3.1 有的科室心电图及胸透报告单未统一粘贴.3.2 化验报告单粘贴不整齐.4、护理交班报告

4.1 交班报告内容过于简单,不能体现专科护理特点及健康教育内容.4.2 涂改严重,改正方式不对.4.3 记录缺乏完整性、连续性，不能动态反应病情变化，不能体现护理工作的效果和实绩。

三、整改措施

1、增强法律意识及自我保护意识，护理部将组织形式多样的讲座，教育护士认识护理记录的重要性。及时、准确、客观、完整的护理文书是处理医患纠纷的关键证据，同时也为保护自己预置了一份保险。

2、加强护理文书的培训及考核，护理部每季度组织一次护理文书的学习，每年组织一次护理文书的考核。要求护理人员认真学习《医疗事故处理条例》、《山东省病历书写基本规范》及其护理文书质量控制标准。客观、真实、及时、准确、完整地书写护理记录，观察到什么，做了什么，就记什么。同时，护理文件记录必须与医疗记录一致，以避免不必要的纠纷。

3、提高护士业务素质，护理文件记录是由护士群体共同完成的，因此要加强对各级护理人员尤其是低年资护士的业务素质培养。通过各式各样的学习班如：全院业务学习、护理小讲座、教学查房、疑难病历讨论等，对存在的共性问题进行讨论、分析，提出改进措施，提高护士的文字表达能力，同时鼓励支持护理人员参加高层次学历的学习及相关专科疾病和知识培训，提高护士对病情的评估观察和护理能力，以提高整体素质。

4、加强护理质量监控管理，护理部在护理文书质量监控过程中，对问题一抓到底，一定要落实到位，充分发挥质量小组的重要作用，使护理记录的内在质量大大提高，保证准确性、完整性、可靠性。

5、在护士长例会上，将各科室存在问题以书面形式反馈给科室，护士长针对存在的问题，进行分析，制定整改措施并逐一落实。

护理部

篇7：护理质量检查分析

检查内容：全院各临床科室医嘱执行制度、抢救物品药品管理、健康宣教制度、护士长工作质量、消毒隔离制度、基础护理、危重患者护理、优质护理服务、病区管理、护理技术操作、住院患者满意度调查、患者安全等内容。对第一季度护理质量检查综合分析如下：

一、存在问题

1、处置卡停医嘱标记无工号，已执行临时医嘱及每日查对医嘱签字不及时，有漏签项。

2、抢救室氧气袋没有及时充气使之保持备用状态，抢救车无封条封存备用。

3、患者出现的阳性体征，护士没给予相应的疾病指导，患者不知晓疾病相关健康知识。

4、冰箱内胰岛素没有标注开启时间日期。

5、护士进行无菌操作时未按要求戴口罩。

6、病房床头卡填写不全，没填写责任护士姓名。

二、原因分析

1、患者数量增多，护士人力资源相对不足，工作量大，护士虽已核对医嘱但没有及时签字，质控人员、护士长管理力度不够，未很好的起到督导作用。

2、护士护理安全意识不强，对急救物品缺乏细节管理，没有保持急救物品的备用状态。

3、低年资护士理论知识薄弱，对病人出现的阳性体时进行健康宣教和疾病指导临床效果不好，不能理论联系实际。

4、个别护士自律性差，无菌观念不强，在进行护理技术操作时缺乏慎独精神。

三、整改措施

1．严格执行医嘱执行制度，组织护士认真学习医嘱执行制度，教育护士加强对工作严谨认真的工作态度，不得简化工作流程，质控护士加强监督检查，护士长不定期检查，停医嘱要规划整齐，时间工号齐全。按时核对医嘱、及时执行医嘱、及时签字、字迹工整。责护执行医嘱时要求及时、准确签字，每日下午双人核对医嘱时，审核者签字，核对完医嘱后质控组长检查医嘱签字情况，是否有漏签，护士长随机抽查，将考核结果纳入绩效考核。

２.抢救室各个抢救设备由医嘱护士负责，每周检查两次，责任组长负责定时检查（每周五），护士长随时检查三室。如发生管理不善，给予相应经济处罚。已封条的抢救车使用后，周一至周五由医嘱护士管理，夜间及双休日由当班护士进行整理及记录，药品及物品要及时补全，补足后贴封条。医嘱护士和当班护士互查，如果有问题由双人负责，责任组长对抢救车进行检查，护士长加强检查监督，发现问题记录在质控本上。

3.责任护士对患者进行入院及其他内容宣教时，能及时掌握分管病人的“十知道”内容，根据病人的阳性体征、病情制定相应的宣教指导内容。由于病人多数为年岁较大的老年人，有些宣教内容责护需多次进行重复，以免病人记不清楚。对检查前的注意事项必须由本人或陪同人员复述一遍，或给予书面材料，以确认宣教内容病人知晓。

4、冰箱检查由每天2次改成每曰3次，早、午由责任组长检查，夜间由夜班护士检查，查看冰箱内所有药品及冰箱温度是否符合要求，对存在问题记录在《护理质量监控记录本》上，组织全体护士学习制定整改措施并落实。

篇8：护理文书质量管理检查评价分析

关键词：产科,护理文书

护理文件是病案资料的重要组成部分, 既可反映患者的病情变化和治疗情况, 又日后医疗纠纷提供直接证据[1]。因此, 护理记录具有重要的意义。为了提高第三军医大学大坪医院野战外科研究所妇产科护理文件书写质量, 减少因记录缺陷引起的医疗护理纠纷, 对2008年1月至12月产科护理文书进行质量检查, 分析其存在的一系列问题即法律隐患, 制定干预措施, 取得较好效果。

1 资料与方法

第三军医大学大坪医院自2005年实行“军字二号”工程, 2007年7月所有医疗文书实行电子文档。2008年第三军医大学大坪医院野战外科研究所妇产科出院1952份产科病历, 按照总后勤部制定的《护理文件书写质量标准》逐一进行对照, 找出医嘱单、体温单、护理记录单中存在的书写缺陷, 进行缺陷统计和质量分析。

2 结果

2.1 体温单中存在的缺陷

血压收缩压与舒张压反记7份, 无血压、体质量8份、大便漏记2份, 缺降温标记2份, 绘制不及时或入院时缺体温、脉搏、呼吸8份;灌肠无标记2例。尿量数据错误1例。

2.2 医嘱单中存在的缺陷

长期医嘱:医嘱停止在患者出院前5份;测血压无次数1例;有青霉素过敏史, 长期医嘱无禁用青霉素1份。临时医嘱缺执行时间2条, 执行时间错误93条, 换药缺部位8例, 皮试与用药同一时间执行2例, 无皮试结果4例, 维生素B1单位错1例;输液途径错误1例, 10%KCl、胰岛素、维生素C直接静脉滴注各1例;医嘱下达在入院之前9例;静脉抽血未删除医师说明1例;缺出院医嘱1例。

2.3 护理记录单中存在的主要缺陷

护理单首次记录无时间及记录时间错各1例;姓名、年龄错误各5例;住院号错误18例;缺手签名3例;手术返回病房时间与出手术室时间矛盾32例;护理病情与记录不一致1例, 婴儿性别错误5例;出院小结日期错误2例;

2.4 生命体征单存在的缺陷

血压少记录1例;出入量计算错误6例;新生儿记录, 男左女右足印错误5例。

3 原因分析

3.1 护士不重视护理记录的重要性

在护理工作中, 护士认为与其发大量的时间作护理记录, 不如解决好患者的实际需要问题, 提高患者满意度;对护理记录草草应付了事, 出现漏记、错误记录等现象。

3.2 护士法制观念淡漠自我保护意识差

护士缺乏护理记录同样具有法律效力的意识, 记录不认真、代抄代写、代签名等, 在转抄医嘱后不签名, 医嘱执行后不及时记录或未观察病情就记录;造成执行时间与记录不一致。

3.3 护士缺乏工作责任心

在观察患者病情, 对患者进行治疗护理过程中, 不认真、不仔细。造成护理记录不能客观反映患者的情况。

3.4 护理专业知识差

特别是年轻护士, 未完全掌握护理文书要求及规范。

3.5 护理人员编制不够职责不清

护士成天忙于护理操作, 甚至非护理工作, 缺乏足够时间及精力用于护理记录, 并且重复记录多, 使护士身心疲惫, 记录时很容易出现错误。

3.6 缺乏有效的检查监督机制

科室未形成有效的检查监督小组, 对质控科反馈存在问题未重视, 造成同样问题反复出现。

4 对策

4.1 加强全科护理人员法律法规的学习, 《医疗事故处理条例》[1]实

施后, 护士法律方面的知识迫切需要提高, 积极参加各种形式的学习, 如发制讲座, 案例教育等;增强护士法制观念, 当出现护理差错事故的苗头时, 马上召集护士分析其与护理记录的关系, 使护士充分认识护理记录在医疗护理纠纷举证中的重要性, 树立正确执行医嘱, 及时正确做好护理记录的意识。

4.2 加强护士专科知识培训提高护士业务水平

鼓励护理人员参加各种形式的学习, 科室内多次组织护理文书书写知识的学习。

4.3 发现问题勤讲评

主动与质控科联系, 对质控科反馈的问题进行分析, 提出解决方法, 在科室内进行讲评, 促进学习, 提高护理文书的书写能力。每月质量分析时把护理记录内容列在其中, 对好的护理文书进行学习。

4.4 加强护理记录书写质量管理落实奖惩制度

科内质控小组严把书写关, 护士长狠抓出科关, 护士长对每份出科病历检查签名, 发现问题及时修改, 做到未检查签名的病历不出科。病案室把好全院入档终末质量关, 查漏补缺。做好质量互控, 即下班检查监控上班工作记录;做到护理记录扣分与奖金挂钩。

4.5 加强护患沟通, 确保医护记录一致性;

特别是危重患者护理记录和婴儿记录。一定要做到严格、及时、准确, 尤其是婴儿性别和出生时间不能错误。

4.6 依据标准, 不定期抽查

根据质量评价标准, 护士长和责任组长对住院病历采取不定期抽查和定期检查, 将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上, 护理措施是否可行、科学、合理, 记录是否客观、及时、真实等方面通过采取强化全体护士法制观念;提高护士专业知识;加强护患、医患之间的沟通;加强护理记录书写质量的控制与奖惩制度的落实, 第三军医大学大坪医院野战外科研究所妇产科护理文书书写合格率从95.7%上升到98.3%, 全年无医疗纠纷及护理差错事故发生。

参考文献

篇9：护理文书质量持续改进的管理

【关键词】护理文书；书写质量；质量控制PDCA方法

【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01836-01

护理文书是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的文字记载，是医疗文书的一个重要组成部分，是综合评价病人从入院到出院期间疾病的发生，发展以及转归的原始记录，是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映，是医生调整治疗方案的依据，也是护士业务水平和职业道德的体现，折射出医疗卫生机构的护理质量和管理水平。新的《医疗事故处理条例》将护理文书确定为患者有权复印的客观资料，一旦发生医疗纠纷，护理文书将成为医疗机构举证的重要依据。因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。为了应对护理文书质量管理带来的挑战，减少由于护理记录书写缺陷引起的纠纷，提高护理记录书写质量。我院于2013年1～12月针对护理记录书写存在的质量问题，运用PDCA（P： Plan（计划）、D：Do（执行）、C： Check（检查）、A：Act（纠正））循环的方法管理， 使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：抽取实施对策前的2012年12月与实施对策后的2013年12月住院病历各110份，进行对比。其中外科病历86份，内科病历90份，其他科病历44份。住院时间为5～28 d，平均12 d。

1.2 方法：按照PDCA循环的管理方法，于2013年1月～12月对我院住院病历进行质控，查找存在的问题，进行原因分析，并采取行之有效的措施，提高护理人员的护理记录书写水平。

2 现状调查

2.1 法律意识淡薄，未充分认识到护理病历书写的重要性，如护理记录不及时签名，或其他护理人员代签；护理记录与医嘱、医生记录不相符；皮试结果误写、错写；护理记录单有黏刮、涂改、错别字等现象。

2.2护理记录内容不规范、不认真、不完整，如症状、体征描写不全面，书写顺序混乱，针对相应症状护理措施不到位；术后护理措施千篇一律，术后进食时间不具体；护理记录缺乏连续性、完整性、客观性，不能反映患者的病情转归。

2.3护理人员专业知识水平不高，对患者的评估、护理、健康教育等不到位，由于长期以来医护工作的隶属关系以及受功能制护理思想的束缚，增加了护士的依赖性，使一些护士缺乏全面的观察、分析和判断问题的能力[1]。

3 对策实施

3.1加强法律法规知识培训。结合临床实例，在全院范围内开展《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《护士条例》等法律法规知识讲座，让护理人员进一步了解学习法律法规知识的重要性和必要性，增强自我保护意识的同时充分尊重患者的权利，准确、及时、客观地记录各种护理记录，减少医患纠纷。每月组织差错事故分析会和差错事故隐患研讨会，加强自我保护意识，强化护理工作的严谨性、合法性，提高护士的责任心。

3.2加强护理记录规范管理

3.2.1加强护理文书书写的培训力度。 护理部进一步加大《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的培训力度，积极组织对护士长和护理人员进行专业理论授课，并要求科室每月强化学习，使全院护理人员熟练掌握护理文书书写管理质量标准。督促临床科室科室加强业务学习，利用科内讲课、病历讨论、业务查房等形式学习科室常见病、多发病的临床表现、治疗、护理等内容的知识，并适当安排相关边缘学科的讲课，从而提高护士各专科知识水平和护理文件书写水平。

3.2.2 加强床头交接班评价工作。利用床头交接的形式，对患者进行现场评估，讨论有关措施，进行效果评价，巩固学习效果，提高护理人员的业务水平。

3.2.3 各科制订专科疾病护理记录路径表：包括新入院、手术前、手术后、住院患者、出院记录等的观察及护理记录要点。护士在工作时可根据其内容对患者有针对性地进行观察、评估，然后客观、真实、准确地按路径的内容记录患者的病情，并体现患者的个体差异，提高观察技巧和书写能力。

3.2.4加强低年资、新调入护士的培训力度。

（1）各科室定期组织学习专科疾病护理常规，并指定年资高的护士担任带教老师，书写护理记录时首先由带教老师进行检查，合格后再记录在病历中，本着观察到什么、做什么、写什么的原则，不能凭空想象。

（2）对于新招聘的护士、新调入我院的护士、产假返岗的护士、休假超过2个月后返岗的护士等，根据护士所在科室的专科特点，分别抽取死亡病历或疑难病历、输血病历、手术病历、顺产病历、跌倒∕压疮的高危人群病历和一级护理病历各一份，通过对护理文件书写规范要求和护士在实际书写中易犯的书写错误进行细致的讲解与剖析。使她们能在最短的时间内适应新的工作环境、规范护理文件书写、减少书写错误。以最佳的工作状态服务于伤病员。

（3）对低年资（工作年限在5年以内）、新调入护士进行规范化护士培训，3年内护理技术操作和护理基本理论必须人人过关，以不断提升护理人员的综合素养。

3.2.5加强护理人员职业道德教育，培养护理人员严谨的工作作风和慎独精神，树立以人为本的服务观念。坚持一切从实际出发，不断改进工作流程，提高工作效率。此外，还注意加强对护理人员的业务技能培训，以提高护理人员的业务水平和书写护理文件的能力。

3.3加强护理文书质量控制管理

3.3.1 成立护理病历质量控制小组，质控小组成员制订护理书写质量控制标准，组织全院护士学习护理文书书写要求，护理记录质量控制要点及控制方法。

3.3.2 设计并应用“护理病历书写质控本”：我院于2013年1月设计并应用了“护理病历书写质控本”。内容有日期、床号、姓名、存在缺陷、责任人、检查人、纠正情况，检查人员由各临床科室质控小组成员来担任，质控成员按要求每班必须检查并填写，即使未发现病历缺陷也要写上“质控无问题”并签名。同时由质控小组将护理质量检查登记本上的内容每月及时整理，综合反馈。对发现的问题及时报告护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及改进措施。

3.3.3科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与当事人进行有效的沟通。护理部每月对科室护理文书书写质量进行一次大检查，对个别科室的薄弱环节采取不定期突击检查方式进行检查，督察中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

4 效果评价

实施对策前后对全院住院病历各110份作统计分析，检查标准按《安徽省病历书写基本规范》，存在缺陷的护理病历分别为37份、14份，存在缺陷项数分别为53项、15项。2012年1～12月的出院病历反馈率由2012年1～12月的15～28%降至5～15%。

5 讨论 护理文件书写是临床护理工作中的重要组成部分。护理文件的书写规范与否直接影响护理质量，因此，在护理质量管理中，必须充分重视护理文件的书写质量。通过开展护理文件书写的持续改进活动，我院的护理文件书写质量明显提高，对规范护理文件记录，提高护理质量有着积极的作用。实践证明，质量改进是一个不间断的过程，没有终点[2]，加强护士素质教育，提高护理人员的整体素质及专业技术水平，不断提高护理记录书写质量，仍是我们下一步的工作重点。虽然护理病历书写质量有明显提高，但落实中发现，个别护士只重视护理记录书写，而忽视对患者落实相应的护理措施。故应加强对护理人员的素质教育，使记录的内容落实到实处，做到“写我所做的，做我所写的”。

参考文献：

[1] 肖又姑 我院护理文书书写中存在的问题及管理对策[J] 护理管理杂志， 2006， 6（5）： 51

篇10：1月份护理质量检查分析记录

项目 病房管理 基础护理 技术操作 消毒隔离 护理文书 整体护理平均数 得分

597.6 99.6 99.6 99 100 99.7 99.7 99.60 护理质量分析：

本月进行护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将存在问题总结分析如下：

一、病房管理：个别病人物品放置过多、过乱。

二、基础护理：个别夜班新入院病人卫生处置不够及时，三短七洁未达到质量标准。

三、技术操作：有5名护士考核静脉输液，存在问题：棉签蘸消毒液过饱和，一次排气不成功。

四、消毒隔离：对4个班次进行检查考评，未发现存在问题。

五、护理文书：检查20人次，存在问题：临时医嘱漏签名；护理记录漏记录1次。

六、整体护理：检查病人及家属18人次，存在问题：个别病人对用药了解不全面，个别病人虽经反复健康教育、多次强化仍对健康教育内容了解不全面。

篇11：护理文书质量管理检查评价分析

一、护理组织管理：

1、个别护士仪表不符合要求，上班有玩手机的现象

2、护理规章制度、岗位职责、疾病护理常规及技术操作流程进一步完善、落实

3、个别科室需要完善晨会及交接班制度（没有床头交接）

4、按要求完善业务学习，次数不够

5、完善科室质控、要有记录

6、护士长手册按要求及时填写，有人员变动的及时登记

7、科室应急预案没有培训

二、病房管理、安全管理

1、重症病人的床单元进一步完善，床下物品放置杂乱，窗台有杂物

2、无床头牌，过敏标识不完善

3、办公室物品放置杂乱，加强高危药品的管理

4、氧气筒用后要放余气并关总开关，“空”“满”标识按要求挂（不要自己写的）

5、输液瓶签加药后未签名及时间。无菌观念差，有不消毒就换瓶的现象，输液瓶有留在病房的现象

三、基础护理、专科护理、健康教育

1、无输液卡，有输液卡的个别没签名及时间

2、个别床单元晨间护理不到位

3、管道没有标识,静脉留置针穿刺完没有记录日期

4、各种仪器、设备处于完好状态，要有标识

5、健康宣教进一步完善，个别做的不到位

四、消毒隔离

1、有过期物品的现象,吸痰器没有及时清理

2、压脉带用后没有及时消毒

3、冰箱内有杂物，肝素液当天用当天配

4、治疗车用后及时擦拭干净，治疗盘不要放病人床上

5、消毒液更换后没有记录

五、急救药品、物品

1、有交接不及时的，有质控不及时的，有没有记录的

2、个别科室有“两卡一本”不健全的

3、急救药品有没固定数量的

4、有有效期不明确的，有过期的

六、护理文书

1、体温记录单（原始）要规范记录，写床号、姓名，新入院的写下面，按表格要求书写，并保存。体温单有漏项、涂改、刮，新入院病人15:00之前血压要靠前

2、医嘱单打印不及时(督促)、漏签名,血压记录单在同一年内写了两次（应写一次）

3、核对医嘱没核对病历

4、个别科室没有核对医嘱登记本

5、个别科室没有出入院登记本

6、护理交接本漏项，涂改

护理质量检查问题分析：

1、个别护士对护士素质及纪律认识不足，护士长监督力度不够。

2、基础护理重视程度不够，认识不到基础护理对于病人疾病康复的重要性，或认识到但执行力度不大。

3、急救药品：个别护士对急救药品知识欠缺，个别科室缺乏急救药品知识的学习，交接班流于形式不认真不及时，质控不到位。

4、消毒隔离存在的问题反映出个别护士无菌观念差，护士长对院感工作的认识不足，缺乏监督和检查。

5、护理文书存在的问题主要是质控人员未认真履行职责，护士长督查力度不够。

整改措施：

1、落实规章制度，建立监督机制：各科组织护理人员认真学习护理各项制度及护理文书书写要求，严格落实各项护理制度和岗位职责。

2、充分发挥质控小组职能：提高护士自身素质，加强人人参与科室管理的意识及科室质控小组的检查力度。

3、加强基础护理：特别是危重、特、一级护理的病人的管理，达到“六洁、四无”

4、急救物品专人管理，每日严格检查有登记，护士长每周认真检查及时发现问题，必须保证完好备用。

5、护士长要严格按照护士长工作质量标准和工作检查标准以及护理质量质控要求履行好职责。

6、对检查中发现的问题组织全体护士认真分析、讨论，制定切实可行的整改措施并再次检查落实。

篇12：护理文书质量管理检查评价分析

检查时间：2013-1-279：00

检查内容：护理文书、急救物品、基础护理、护士素质、护理安全、消毒隔离、优质护理、满意度调查

检查者： 毛立华詹显文罗忠灿聂卿杨辉符腊梅

伍丹史春霞王小蓓高阳

一、存在问题

1、护理文书： 大小便及医嘱执行签名欠及时；术后患者未及时观察排气情况；个别患者呼吸欠真实；个别人员字迹欠工整；护理记录书写欠具体。

2、急救物品：个别科室登记本书写欠规范；登记本药品数量与实数不符；个别科室急救车内物品更换不及时。

3、基础护理：床单位欠整洁，物品摆放较凌乱；个别患者指甲未修剪；个别留置针及导尿管无标识；晨晚间护理落实欠到位。

4、护士素质： 新近人员专业素质待加强；个别护理人员不熟悉护理核心制度；个别护理人员进行穿刺操作未戴口罩。

5、护理安全：微波炉无专人管理；个别病房无安全标示；输液卡抄写欠规范。

6、消毒隔离：器械清洗欠干净；个别科室一次性管道用后未及时毁形；个别科室垃圾混放。

7、优质护理：健康教育未形成习惯，护士主动宣教意识薄弱；护士侧重于治疗，岗位职责履行欠到位。

8、满意度调查：儿科家属建议更换新被单，延长开空调的时间。产科家属建议护理工作可以更好的改进。

二、原因分析：

1、病历书写意识仍待加强，科室环节质控力度不够。

2、基础护理未形成具体规范，相关护理措施未能有效落实到患者身上，主动宣教意识欠缺。

3、护士长未将相关记录本的书写规范及时传达给科室内，急救物品清点更换不及时。

4、新近护士理论知识未能与临床相互结合、巩固，个别护理人员专业素质待加强。

5、消毒隔离较意识薄弱，器械未按照规范化程序清洗。

6、优质护理相关制度措施欠全面，护理人员未能透彻理解优质护理的涵义，相关工作未能及时开展落到实处。

三、整改措施：

1、科室继续加强病历书写督导力度，严格环节质量控制，提高病历书写水平。

2、护士长及时规范本科室各记录本的书写格式，并指定专人对急救物品进行及时的清理，完善登记。

3、基础护理不能依赖于家属，护士要不时走到床头对患者进行各项护理，逐步规范，形成长效机制。

4、除院内组织的岗前培训外，各科室要根据本科室的特点对新进人员进行培训，安排专人带教，由带教老师指定带教计划，加快对新进人员对自己岗位的熟悉了解。

5、护理部不定期下科室时检查护理安全问题，各科室护士长到病房勤走动多观察，将存在的隐患及时上报、解决，杜绝护理安全事故的发生。

6、制定优质护理工作方案，认真履行各项工作制度，稳步推进优质护理工作。