在社区卫生服务中心开展慢性病患者自我管理的体会

关键词： 慢性病 管理状况 社区 管理

在社区卫生服务中心开展慢性病患者自我管理的体会（精选9篇）

篇1：在社区卫生服务中心开展慢性病患者自我管理的体会

在社区卫生服务中心开展慢性病患者自我管理的体会

康勇，钟斌

（内江市市中区壕子口社区卫生服务中心，四川，内江 641000）

[摘要] 我中心根据创建慢性病示范区的要求，建立了两个慢性病患者自我管理小组，通过一年的活动，取得了较好的效果。我们认为，开展慢性病自我管理小组活动，流程规范、形式多样是活动的核心；物色合适人选是顺利开展活动的关键；人性化服务是取得效果的保障；领导重视，多部门协作是产生示范效应的推手。

[主题词]社区慢性病，自我管理

慢性病已经成为当今世界的“头号杀手”，已经成为危害我国人民健康、社会和经济可持续发展的严重公共卫生问题和社会问题。慢性病相关危险因素在人群中普遍存在，在传统的医疗保健服务中，患者自身管理疾病的作用往往被忽视。在社区开展“慢性病患者自我管理”是目前社区防治慢性病健康促进项目最流行的模式，国内外也已有大量资料证实慢性病患者自我管理活动对控制高血压、糖尿病等有着良好的效果。2012年内江市市中区创建慢性病示范区，按照慢性病示范区创建的要求，我中心在内江市率先开展了慢性病自我管理小组活动，现就开展过程中的一些情况总结如下：

一、中心的基本情况

我中心卫技人员配置达到标准，具有较好的健康教育管理资源。通过基本公共卫生服务项目的贯彻实施，已经有固定的慢病管理对象，辖区高血压患者管理率65.43%，规范管理率91.79%，糖尿病患者管理率44.27%，规范管理率89.78%。调查显示，服务对象对我中心综合满意度≥90%，社区居民对我们的服务有较充分的了解和信认。2012年开展了社区卫生诊断，诊断结果显示，45-60岁中年人群的慢性病患病率（12.8%）上升速度迅速，同时超重（31.1%）和肥胖（5.6%）、中心性肥胖（44.2%）、体育锻炼不足（不锻炼比例68.9%）、吸烟（男性42.0%）和不良饮食习惯等多种慢性病危害因素流行情况仍然严重。

综合以上情况，我中心具备了开展患者自我管理的基本条件。

二、具体做法

1、根据实际，制订了《内江市市中区壕子口社区卫生服务中心慢性病患者自我管理活动实施方案》和服务流程图，建立了领导小组，明确了职责分工，选择两个比较支持工作的居委会，通过发放“参加高血压/糖尿病患者自我管理小组的邀请信”的方式，分别邀请了20名以内的高血压/糖尿病患者，组建了一个高血压患者自我管理小组和一个糖尿病患者自我管理小组。

2、慢病自我管理的小组长在小组成员中物色，分别挑选了一名退休教师和一名医务室退休医生，副组长由社区医生担任。小组长和社区医生均接受了内江市中区疾病预防控制中心组织的慢性病自我管理小组师资培训，掌握了基本的沟通技巧和课程设计。小组的组员分别进行了做事自信心的测评和健康状况的评价，为制定个性化的干预计划打好了基础。

3、活动安排分为6个课时，每周1次，每次2个小时左右。内容以《健康素质66条》、《健康生活方式核心信息》等健康知识为主，分别从情绪管理、运动、合理膳食、控制体重、戒烟限酒、药物治疗等方面进行授课和讨论，课程开始后，组员逐个介绍自己的姓名、所患的慢性疾病和由疾病带来的身心问题，并承诺替别人保密，小组长向成员介绍解决问题的方法和技巧，课程结束每位成员都要制订行动计划，并在下次活动开始进行反馈。

三、效果及存在的问题

活动的效果可以说是一举几得，对患者来说，起到了控制疾病的目的；对社区卫生机构来说，既落实了基本公共卫生服务的健康教育、随访干预等工作，还提升了美誉度，政府、街道、居委会对活动充分认可，媒体也积极进行宣传和报道。活动开展至今，大多数成员都能积极参与，能准时出席每节课程，通过接受培训-制定行动计划-再反馈的循环模式，大多数参与者的各项病理指标都有了下降。在参与过程中，受到相互鼓励，产生了较大的自信心，心情开始变好，对下一次课程的开展表示了极大的期待。

虽然前期工作进展比较顺利，取得了较好的成效，但也面临一些问题，比如没有统一教程，活动内容不明确，活动组织欠规范；小组长的健康教育技巧不高，对于驾驭现场略显吃力；宣传力度不大，还没有形成患者主动参与的势头。

四、粗浅体会

（一）、流程规范、形式多样是活动的核心。

慢病患者自我管理的内涵丰富，应制定规范的流程，根据成员的特点和需求，采取灵活多样的形式。

患者自我管理的任务包括医疗行为的管理，角色管理，情感管理三个方面的内容。一方面知道定期服药或医学检查，改变饮食习惯等高危行为，另一方面病人不应将自己作为病人，而应像正常人一样参加工作、与家人朋友相处等，同时，妥善处理抑郁、焦虑等情绪的变化。值得注意的是我们不只是交给患者相关知识，而是更侧重于控制疾病的技能和战胜疾病的信心的培养，这也是区别于一般知识性的讲座、培训之处，因为技能和信心是自我管理能否成功的关键，也是自我管理的核心问题。

患者自我管理独到之处在于管理循环模式（PDCA），即患者根据自身的不同情况，有针对性地设定目标，在小组内部寻求帮助后，制订出实现目标的行动计划，采取一定的措施后总结评价行动的效果，然后再制订下一阶段的目标，不断循环，每一次活动需要完成规定的流程。对于初次接触自我管理的病人，需要一个适应的过程，课程安排以知识技巧介绍和讨论互动相结合，小组长和指导员要掌握好每一次活动各个阶段的时间，尽量让每一位成员都有参与的机会，并保证安排的内容顺利完成。尽量不要在课程中加入其他内容，如确有必要增加经过权威论证的内容，可以在其他时间进行讨论。在活动过程中，小组的组长和指导员还要密切注意小组成员的变化，根据多数成员的需求适当地调整学习进度。

由于小组成员的年龄、文化水平、自身修养、接受事物的能力等多方面都有着很大的差异，按照一个固定的形式进行自我管理工作，就会失去吸引力。在实际工作中，可以根据小组成员的特点和需求，采取灵活多样的形式，组织一些老年人喜欢参加的活动，除了授课、讲座、讨论以外，还可以组织郊游、徒步、厨艺比赛、知识竞赛、体操运动等等。在知识介绍时语言要通俗易懂，尽量使用本地方言，可以举一些贴近生活和实际的例子，尽可能的让成员容易接受并融入活动中来，让每一节课、每一次小组活动都在身心放松的状态中开展。

（二）、物色合适人选是顺利开展活动的关键

首先是小组长的选择。患者自我管理的小组长在活动中起关键的作用，毫不

夸张的说，选择好了小组长，小组活动也就成功了一半。因为，按照方案要求，小组长要负责日常小组活动的开展、组员的管理；了解、汇总组员的各类健康需求；定期与指导医生进行沟通；做好日常活动必要资料的收集，做好小组成员的榜样带头作用等等职责。所以选择一个责任心强、有组织能力、热心公益、乐于奉献的小组长至关重要，同时，他还得有一定的知识储备，充足的参与时间和精力。我们认为可以在慢病患者中的退休教师、机关干部、退休医务人员中挑选。另外，为了充分发挥小组长作用，还应建立机制，给予小组长一些学习、培训、交流的机会，让他了解自我管理的内容和技巧。同时，应该适当投入，可以匹配适当的待遇，才能保护好、调动好小组长的积极性。

其次是小组成员的选择。在初次建立慢病自我管理小组时，为了让小组成员接受新的管理模式，推动慢病自我管理小组产生示范效应，让更多的患者愿意加入到自我管理小组中来，逐步增加小组数量，小组成员应该要有所选择。尽量在报名参与患者中，考虑年龄小一点、体力精力充沛、文化水平高一些、能保证有时间参与活动的人员。

（三）准备充分、人性化服务是取得效果的保障

针对自我管理小组成员年龄偏大、居住分散的特点，每次培训的地点、时间、交通、就餐等方面都经过多方考虑、精心的准备。在保证参加人员安全的同时，尽量选择能让小组成员感到舒适、轻松的环境，坐位布置成圆圈或马蹄形，才利于参与者面对面地交谈，从而提高培训质量和保护参加人员的积极性。另外，每个小组应配备听诊器、血压计、体重秤、腰围尺、BMI转盘、纸、笔等必要的支持工具，方便参与者随时掌握自己的身体状况和制定行动计划。

（四）领导重视，多部门协作是产生示范效应的推手

慢性病自我管理活动形式要得到很好的推广，需要社会各级组织和部门为自我管理小组创造一个有利发展的环境，特别是街道办事处、居委会、疾控中心、卫生服务中心等相关部门联手协作。

首先，政府应增加投入，保障慢病控制必要的经费支出；社区、居委会要努力营造健康教育和健康促进必要的支持环境，提供健康教育活动室和活动场所，建立健康教育宣传栏，定期更新健康知识；疾控中心、健康教育所等专业机构，要发挥专业特长，传授健康教育的基本技能和技巧，在社区培养一批健康教育骨

干，才能有效的组织慢病自我管理活动。另外，各社区经常有不法游医打着免费健康教育的幌子，实施卖药骗钱为目的的非法集会活动，反而正规的健康教育活动还被推向一种说不清道不明的地位，执法部门应严厉打击社会不法游医的虚假宣传，只有严厉打击，才能创造风清气正的环境，也才能取得老百姓的信任。

篇2：在社区卫生服务中心开展慢性病患者自我管理的体会

【摘要】 目的：对慢性阻塞性肺疾病患者实施社区健康管理的体会。方法：选择2012年6月-2013年6月笔者所在社区收治的患有慢性阻塞性肺疾病的患者80例，按照患者就诊的先后顺序随机分为两组，每组40例，分别为对照组和试验组。对照组患者采用常规社区护理，试验组患者采用社区健康管理的模式护理患者，对两组患者的住院时间、患者满意度、肺功能以及生活质量问卷（SGRQ）评价等方面进行分析。结果：采用社区健康管理模式的试验组患者平均住院时间为9.5 d，采用常规社区护理方法的患者平均住院时间为11 d，试验组的住院时间少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；在对照组中，有2例患者对社区的护理服务不够满意，经过协商和有效沟通均得到解决，满意度达95%，试验组患者满意度为100%，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组和试验组患者的肺功能和生活质量问卷评价得分对比，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对慢性阻塞性肺疾病患者实施社区健康管理模式能够有效提高患者的肺部功能，使患者生活质量得到显著改善，具有非常积极的应用价值。

【关键词】 社区健康管理； 慢性阻塞性肺疾病； 体会

中图分类号 R563 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）1-0115-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.01.059

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是临床上比较常见的一种具有不完全可行性气流受限特征的呼吸道慢性疾病，COPD呈进行性特征，可能与有害颗粒或其他的异常反应有关[1-2]。其发病机制尚不明确，临床上多数人认为可能与炎症感染有关。这种病多见于老年人，并且随着环境污染的日益加重，COPD的死亡率呈不断上升趋势[3-4]。本研究以80例慢性阻塞性肺病患者为研究对象，随机分为对照组和试验组各40例，对两组患者的住院时间、患者满意度、肺功能以及生活质量问卷（SGRQ）评价等方面分别对结果进行分析。现报道如下。资料与方法

1.1 一般资料

按照COPD疾病患者诊治的标准[5]，选择2012年6月-2013年

6月在笔者所在社区收治的患有慢性阻塞性肺疾病的患者80例为研究对象，其中女35例，男45例，年龄43～75岁，平均年（70.4±2.7）岁。患病时间5～24年，平均病程（13.2±2.3）年。按照患者就诊的先后顺序随机分为两组，各40例，分别为对照组和试验组。两组患者年龄、性别组成、病程等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者精神状态良好，意识清楚，沟通护理无障碍，可基本阅读，无其他系统严重疾病，均自愿参加本次研究。

1.2 方法

对照组采用常规护理方法服务，试验组对患者采用家庭氧疗、定期心理辅导、运动训练、健康教育等社区康复管理，观察期限为1年[6]。期间以电话回访、上门随访、定期复诊等方式进行随访，并及时、详细的记录患者的心理状态、肺功能、生活质量等恢复状况。

1.2.1 心理护理及健康教育 患有COPD的多数为老年人，均有焦虑、抑郁、悲观的负面心理存在，因此，护理开展之前，与患者建立良好的有效地沟通。讲解疾病的知识、治疗方法时，语言应简单易懂，另外，疾病的知识讲解可通过视频、漫画、现场演示等方法，让患者充分理解家庭氧疗的使用方法，以及其他的注意事项。

1.2.2 创造积极的护理氛围 加强患者之间、医患之间的互动，建立病友俱乐部，定期组织社区文艺演出，并邀请COPD患者参与其中。让患者之间彼此交流沟通，相互关心，有利于患者走出焦虑的心理。

1.2.3 电话回访及家庭访视 社区医护人员每周一次电话回访，每个月一次家庭访视。回访时要热情有耐心，并要求家属参与，积极询问患者情况，为其家属讲解有关COPD的疾病的知识，让患者家属掌握该病的治疗及护理知识，并监督患者。

1.2.4 加强社会关怀与支持 为慢性非阻塞患者积极寻找社会的关怀与支持，包括医疗费用包销方式、参与社会组织的慈善活动等[7]。让患者感受到社会的温暖，积极乐观向上的生活。

1.3 评价指标

（1）患者对护理的满意度：采用笔者所在社区自制的调查问卷，对患者护理满意度进行调查评分，总分为100分，>60分（包括60分）为合格。（2）肺功能监测：在患者出院时，检测患者的肺功能指标，其中包括：PaO2、PaCO2、FEV1、FEV1/FVC。（3）生活质量情况问卷（SGRQ）：SGRQ的评分越低表示患者的身体健康程度越好，分值为0～100分。（4）比较两组的住院时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，SGRQ得分和肺功能指标计量资料行t检验；P<0.05为差异有统计学意义。结果

2.1 两组患者对护理的满意度

试验组的患者对采取社区管理模式护理方法的满意度为100%，而对照组采用常规的护理方法的满意度为95%，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组肺功能监测比较

试验组患者治疗前后FVC和FEV1占预计值比较，其监测结果差异有统计学意义（P0.05）。两组患者治疗后的肺功能指标比较，差异有统计学意义（P<0.01），结果见表1。

2.3 两组SGRQ得分比较

试验组患者接受社区健康管理模式治疗前后，其SGRQ得分比较差异有统计学意义（P0.05）。治疗后试验组与对照组相比较SGRQ得分差异有统计学意义（P

2.4 两组患者住院时间比较

采用社区健康管理模式的试验组患者平均住院时间为9.5 d，与采用常规社区护理方法的对照组的平均住院时间为11 d比较，差异有统计学意义（P<0.05）。讨论

因慢性阻塞性肺病患病初期难以诊断，不被患者关注与重视等特点，起病缓慢，病程长，容易反复，此慢性疾病护理也存在较大难题[8-9]。除临床常规治疗，近年来，越来越多的研究者寻求更有利于COPD患者的治愈方法[10]。

试验组的患者在治疗前的肺功能指标FVC、FEV1占预计值为（1.70±0.09）L、（53.90±6.79）%，通过社区健康管理，经常接受运动训练、参加社区活动、参加心理辅导和健康宣教、家庭氧疗等护理后，以上指标分别达（1.83±0.10）L、（63.21±6.19）%，治疗前后对比显著，差异均有统计学意义（P<0.05）。

SGRQ得分上，试验组患者通过对活动受限、疾病影响和呼吸情况的调查，总分值前后差异有统计学意义（P<0.01），试验组与对照组治疗后的指标比较，明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明采用社区健康管理治疗COPD，可明显改善患者的生活质量，有利于患有慢性阻塞性肺疾病的患者的治疗。试验组的患者满意度高于对照组，说明采用社区健康管理护理有利于患者的恢复。同时，采取社区健康管理护理的试验组的住院时间明显少于对照组，这对COPD患者来说既减轻了生活压力又为其带来了生活的自信。

对慢性阻塞性肺疾病患者实施社区健康管理模式能够有效提高患者的肺部功能，使患者生活质量得到显著改善，具有非常积极的应用价值。

参考文献

篇3：在社区卫生服务中心开展慢性病患者自我管理的体会

关键词：社区慢性心力衰竭,自我护理,疾病管理行为

慢性心力衰竭的发生是由于长期的心脏损害逐渐地消耗患者的心脏功能,严重者可危机患者的生命。现阶段临床上尚无根治此疾病的治疗方法,但患者的自我护理和其照顾者对患者的行为管理等可以较好的控制疾病的发展[1]。我科为了更加深入地研究此类疾病患者的自我护理水平和照顾者的行为管理情况,将接受调查的84例慢性心力衰竭患者和其照顾者的临床资料进行研究分析,现将研究结果报告如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例为2014年1月-2015年1月期间我科收治的84例慢性心力衰竭患者和患者的照顾者84例,患者中男患者48例,女患者36例,患者年龄为(58-80)岁,平均年龄为(68.7±10.3)岁,病程为(9-400)个月,平均病程为(200±190)个月;照顾者中男患者45例,女患者39例,照顾者年龄为(49-71)岁,平均年龄为(60.9±10.8)岁,其中小学及以下文化程度者15例、中专或中学文化水平者32例,大专等以上文化水平者37例。

1.2 方法

2014年1月-2015年1月期间有84例慢性心力衰竭患者在我医院接受治疗出院后均进行自我护理,并安排其照顾者对其行为进行管理。分别对患者和照顾者进行相关的问卷调查,患者自我护理水平调查问卷的内容为:(1)每天患者自己按时服用药物;(2)控制每天的液体摄入量不超过2L;(3)若在1周内体重增加2Kg、感觉异常疲劳、腿脚肿胀或呼吸急促时自觉联系主治医生;(4)每天低盐饮食;(5)每天适量规律的户外运动;(6)注意休息。在调查照顾者管理行为情况时问卷的内容为:(1)心理支持维度(2)督促患者改变生活方式维度(3)症状监测和处理维度(4)治疗管理维度[2]。

1.3 疗效标准

自我护理水平调查问卷的评分分级为:5分:从来都做不到;4分:偶尔会做到;3分:经常可以做到;2分:大多数情况可以做到;1分:全部做到。总分为60分,如果分数越高说明自我护理水平越差[3]。

照顾者管理行为问卷评分标准:4分:全部可以做到;3分:经常可以做到;2分:有时可以做到;1分:偶尔做到;0分:从来都做不到。总分为92分,若得分越高表明管理的越好。

1.4 统计学处理

统计分析时采用SPSS19.0软件包建立数据库,用(±s)等描述计患者的自我护理水平得分与照顾者的管理行为得分。

2 结果

2.1 患者的自我护理水平

慢性心力衰竭患者的自我护理水平总分数为(32.65±1.76)。详细情况见表1。

2.2 照顾者的管理行为分数

照顾者对患者疾病进行的管理行为的各维度的总分为(60.57±6.85),详细情况见表2。

3讨论

慢性心力衰竭患者需提高自我护理水平,同时其照顾者应细心管理约束患者的日常行为,明显降低此类疾病患者的死亡率。研究调查问卷过程中发现:慢性心力衰竭患者的自我护理水平总分数为(32.65±1.76)分。照顾者对患者疾病进行的管理行为的各维度的总分为(60.57±6.85)分。本研究结果表明:社区慢性心力衰竭患者的自我护理水平较低,尤其在发现自身情况变差时未做到及时通知主治医生,延误了对疾病的有效治疗,同时患者在对自身休息方面的重视程度也较低,增加心脏的负担因而加重疾病[4]。慢性心力衰竭患者在出院后,除了自我护理外,其照顾者对患者日常生活和行为等的约束管理也较为重要,观察中发现照顾者对患者的心理支持维度和治疗管理维度等方面的管理水平较低,患者需要足够的支持从而对治疗充满信心,所以照顾者需给予患者足够的心理支持[5]。

综上所述,社区慢性心力衰竭患者在出院后应该提高自我护理和照顾者管理行为的重视程度,降低死亡率且明显减轻患者的痛苦。

参考文献

[1]钱海兰,王君俏,缪爱凤,等.社区慢性心力衰竭患者自我护理水平及其照顾者疾病管理行为的调查[J].中华护理杂志,2013,48(5):447-450.

[2]邵欣,李峥,孙红,等.慢性心力衰竭患者自我护理行为的调查研究[J].中华护理杂志,2010,45(7):648-650.

[3]王丽萍,王丽姿,钟克丹,等.老年慢性心力衰竭患者自我护理行为的调查与分析[J].解放军护理杂志,2009,26(8):22-24.

[4]贺婷.老年慢性心力衰竭患者自我护理行为与其生活质量的相关性[J].解放军护理杂志,2013,30(13):22-25.

篇4：开展社区慢性病管理的体会

【关键词】 社区；慢性病；管理模式

【中图分类号】R197 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0345-01

最近几年以来，随着国家老龄化速度的加快以及老龄化社会的到来，慢性疾病如糖尿病及高血压等病的死亡率逐渐增加。面对庞大的慢性病患者的数量及治疗需求，大的综合性医院显然以满足不了目前的状态，因此社区就成了治疗及管理这类患者的第一阵线，社区医院作为管理慢性疾病患者的主要力量，必须有一个相应的管理办法及制度。本文针对社区医院对慢性病患者管理的方法总结如下。

1 一般资料：选取建档就诊的慢性病（糖尿病219、高血压425、冠心病213、脑卒中179）患者1036人的资料，其中年龄35-83岁，平均年龄58.6岁，男性605例，女性431例。

2 管理办法

2.1高血压病人的管理：首先需要将社区内的高血压患者进行分级，不同的分级对应不同的管理方案，社区医院可将高血压患者大致分为三个等级，依照高血压危险度分级将高血压患者分为低危、中危、高危三个等级。对于低危患者，主要进行宣传教育，帮助患者进行治疗性生活模式改变，未必要是不进行药物治疗，保证患者每月进行血压的测量及记录。中危患者的管理主要以指导药物治疗及改变生活模式为主，每两周进行一次血压监测，争取降血压控制在140/90mmHg以下。高危患者的管理：保证患者每周进行一次血压监测，加强患者的药物治疗，指导患者长期规律服用降压药，逐步完成控制患者血压，平稳降压的目的。

2.2糖尿病患者的管理：糖尿病患者的社区医院管理主要以宣传教育，协助患者进行生活方式的调整，通过提高糖尿病患者的自我管理能力，有效地帮助糖尿病患者控制病情，为病人建立病情记录，对于年龄以及并发症不同的病人及患者制定不同的血糖控制指标，做到个体化治疗，结合患者血脂特点进行治疗，从而达到综合性医院无法做到的细致的治疗效果。

2.3冠心病病人的管理：对冠心病患者进行分类建档，将冠心病病人按轻重程度进行分类，将冠心病患者分为稳定性心绞痛、PCI术后、冠脉搭桥术后、心衰等几个类别，根据不同的类型督促患者进行门诊随访，对患者进行冠心病的防治知识，保证患者的治疗意识，根据建档随时对患者的使用药物进行调整，保证患者治疗的连续性，定期组织患者到三级医院进行检查，发挥社区医院的双向性。从而保证患者以最方便的获得最合适的治疗。

2.4脑卒中病人的社区医院管理：社区医院在管理脑卒中患者在于指导脑卒中患者的康复训练以及防止再次卒中的发生，为社区内脑卒中患者建档立卡，记录病情的相关资料，病史，一般情况、临床检查结果等，经过社区医生的评估后制定适合病人的康复训练计划，并帮助患者进行康复锻炼，指导患者用药，对患者进行宣传教育，防止脑卒中的再次发生。

3讨论

3.1需要领导重视和大量资金投入[1] 随着我国进入老年化社会，慢性病病人逐年增加，慢病管理必须依托现代化信息技术，而信息化建设需要大量的资金投入，没有各级政府和领导的重视，这项工作难以顺利开展。

3.2 健康教育是一种治疗手段[2]。现代医学证明，许多疾病与人们的不良习惯有着密切关系，要治疗这些疾病，最根本的办法不是靠药物，而是通过健康教育来改变病人的不健康行为，突出作用为健康教育是一种增进健康的有计划、有目的、有评价的教育活动[3]，影响和改变人的不健康行为，引导人们养成有益的健康行为，使之达到最佳的健康狀态，对临床各种诊疗起到增效作用。坚持强化“慢病健康管理工程”理念，通过灵活多样各有特色的教育形式和方法，转变社区居民从“普及专科卫生知识”延伸到建立“健康行为”的健康观念，强调慢病早预防、早发现、早治疗的原则，帮助病人提高自我控制疾病及自我保健的能力，调整生活方式，提高生活质量， 同时对“看病难”、“就医难”的问题有缓解作用，取得了明显的社会效益。

3.3学习掌握适宜技术，提高社区医疗效果。社区慢病防治责任医生除了掌握全科医学外，还必须掌握适宜的技术（如入户的技巧、健康教育的技巧、慢病患者资料收集和随访技巧、门诊医生日常诊疗沟通技巧、心理学技巧、防病治病的临床技术等），可及时发现和纠正问题，不但提高患者治疗的顺从性和社区医疗效果[4]，才能将慢病防治工作做的更好。

参考文献

[1]叶金朝，程长松.示范社区卫生服务中心慢病管理的实践与体会.中华医学实践杂志， 2008（3）：282-284.

[2]王大伟，余红梅.校园警钟声声惊心[J].人民公安，2004，10：19

[3] 张振路.临床护理健康教育指南.广州：广东科技术出版社，2002.10

篇5：在社区卫生服务中心开展慢性病患者自我管理的体会

1 方法

1.1 社区护理教学查房形式

一般为每月1次。

1.2 社区护理教学查房组织的结构

有两种, 一种由社区教学组长主持;另一种由社区护士长主持。

1.3 参加查房人员

由社区医护人员 (包括社区医生、社区护士及社区其他人员) 、病室医护人员 (病人住院时所在病区的医护人员) 、其他科的护理人员、其他部门的医、技、药、康复治疗师等、社区实习学生。

1.4 社区护理教学查房前的准备

1.4.1 个案的选择

选择社区家访典型病例、疑难病例。由责任护士做好查房准备, 护士长提前制订计划, 通知参加人员预习病史, 查阅有关的资料。

1.4.2 查房时间

避开社区家访及工作繁忙时间, 让更多的医护人员参加, 一般选择在下午。

1.4.3 查房地点

查房前由教学组长或社区护士长跟随责任护士到护理个案家中探访, 了解病人情况;取得病人及家属同意后拍摄家居环境照片及重点护理的照片或录像, 以供查房时用。查房可选择在社区卫生服务中心的会议室或健康教育室进行。

1.4.4 查房物资准备

可根据病人的病情及专科情况, 提前准备各类物资。如病人的住院病历, 辅助检查资料 (X光片、CT片等) ;社区病历, 包括各种评估表、护理记录单、社区辅助检查资料等;与本病有关的书籍、国内外最新资讯;电脑、投影仪等教学用具。

1.5 社区护理教学查房程序

1.5.1 相关知识学习

由责任护士讲解与本次研讨相关的知识及国内外护理新动态, 让大家共同学习。

1.5.2 个案介绍

由责任护士播放家访相片或录像, 详细介绍个案护理情况:包括住院/就诊情况、现病史;家访时个案的一般资料、家居评估情况、现存护理问题、在家访过程中实施的护理计划及效果评价, 在护理过程中还存在哪些困难。

1.5.3 讨论

教学组长或社区护士长组织全体人员有导向地进行讨论。对责任护士所做的工作, 好的给予表扬, 对重点、难点问题给予正确指导, 提出更好的处理方法。其他专业人员也提出相应的专业指导意见, 让没有接触过类似个案的社区护士借鉴和学习, 从而营造一个和谐共勉、互相提高的学习氛围。

1.5.4 研讨小结

由教学组长或社区护士长作总结发言, 对不正确的护理问题重新进行评估, 根据护理诊断修订护理计划[2]:如家访频次的调整, 社区护士如何与病人/家人沟通, 以前所碰到的困难如何解决, 如何让病人获得社区的支持等。并对责任护士修订计划、实施护理及效果评价作进一步跟进。

1.5.5 报告书写

设立护理教学查房记录本, 由专人负责登记, 记录护理查房的过程及讨论结果。护理教学查房结束后, 由责任护士重新修订护理计划, 并将修改后的计划纳入社区病历资料。

2 效果与体会

2.1 提升社区护理的内涵和质量

通过在社区卫生服务中心组织各医疗团队人员共同参与查房, 为查房提供了有效的技术支持, 有效地控制了社区护士在独立家访过程中容易出现的薄弱环节, 纠正社区护理工作中的偏差与不足, 并提出相应的预防性护理措施, 使病人获得更为安全、优质的社区护理服务。

2.2 提高了服务对象对社区护理工作的满意率

每季度社区护理满意度调查, 满意率均达到95%以上。开展社区工作8年来, 社区护理服务零投诉。

2.3 提升社区护士的专业能力

开展社区护理教学查房前, 社区护士必须查阅大量的相关资料, 用扎实的理论知识做铺垫, 并需了解国内外最新护理动态, 运用护理程序实施护理教学查房。这样, 促使社区护士的专业水平、语言表达能力、沟通技巧、心理适应能力、组织协调能力都得到了较大的提高。

2.4 建立社区护士教育训练的长效机制, 形成传帮带的管理过程

通过查房, 使社区中心形成了一种互帮互学的工作氛围, 从而提高了社区护士的参与意识、管理意识, 增强了他们的责任心。有护理疑难点大家一起讨论、交流, 共同制订和完善护理计划, 为服务对象提供优质护理服务, 体现了社区护士的团队精神[3]。

3 小结

在社区卫生服务中心开展护理教学查房, 促进了护理计划的落实, 提高了社区护理服务质量, 促进了全人护理在社区护理服务中的深入开展;提高了社区护士的学习积极性, 提升了社区护士的专业素质和独立解决问题的能力[4,5,6,7,8], 建立了社区护士教育训练的长效机制。

摘要：[目的]探讨在社区卫生服务中心开展护理教学查房对社区护理质量及社区护士工作能力提升的影响。[方法]介绍社区护理教学查房的形式、结构及查房前的准备、内容。[结果]在社区卫生服务中心开展护理教学查房能较好地解决社区护理存在的问题, 不断提升社区护理的内涵和质量, 提高病人对社区护理工作的满意率;提升社区护士的专业能力, 建立社区护士教育训练的长效机制, 形成传帮带的管理过程。[结论]通过在社区卫生服务中心开展护理教学查房, 提高社区护理质量及提升了社区护士专业素质和解决问题的能力。

关键词：社区卫生,社区护理,教学查房

参考文献

[1]程丹丹, 陈凤平.三级护理查房的实施与体会[J].中国误诊学杂志, 2009, 9 (2) :361.

[2]黄晶.浅谈新型三级护理查房[J].吉林医学, 2009, 30 (8) :751.

[3]郭永萍.三级护理查房在临床护理中的应用体会[J].全科护理, 2009, 7 (7) :1960.

[4]于红, 邓凤羽.基层开展新型的三级护理查房探讨[J].新疆医科大学学报, 2009, 32 (3) :349.

[5]吴春燕.阶梯式教学法在护理教学查房中的应用[J].护理研究, 2009, 23 (3B) :740-741.

[6]陈玉英, 彭利芬, 梁丽军, 等.临床护理教学查房的干预及效果[J].全科护理, 2008, 6 (11B) :2916-2917.

[7]李艳春, 田芳英.概念图在护理教学查房中的应用研究[J].护理研究, 2009, 23 (5C) :1398.

篇6：在社区卫生服务中心开展慢性病患者自我管理的体会

【关键词】 社区；慢性病的管理；医疗保健服务

文章编号：1004-7484（2013）-12-7787-02

随着我国经济社会的发展，人口老龄化现象越来越严重，其中以高血压、糖尿病为首的慢性病占我国疾病谱和死因谱的首位，另外我国的慢性病有一个鲜明的特点，如高血压具有“三高三低”，即高发病率、高致残率和高死亡率，低知晓率、低服药率和低控制率；而糖尿病则是“四高”，即高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率^[1]。而我国的城镇化的进展速度很快，大量的报道称控制慢性病的关键是社区防治^[2]。而本次研究的主要内容也是关于社区慢性病的管理情況和医疗保健服务的研究。现在报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 以2011年6月——2012年11月本社区的慢性病230例作为调查对象，男104例，女127例；年龄（35-83）岁，平均（52.1±6.2）岁；病程平均（6.4±0.6）年。慢性病中调查的内容是高血压和糖尿病的情况。

1.2 方法 根据本社区的卫生服务系统平台显示的情况，以1名医生和1名护士负责的社区居民健康档案进行调查。调查的内容以居民的满意度调查为准，其中调查的项目主要有：①对你的疾病，他们是否关心过你，或者在门诊就诊时是否提出相关的建议；②社区提供服务的次数和频率（由表格和核对回答是否一致）；③你认为他们的态度如何；④你认为他们的服务对你的疾病的控制是否有帮助；⑤以后再提供类似的服务你是否接受；⑥对自我身体健康的评估以及对医疗保健的认识和建议；⑦医疗保健内容的获取途径和方式以及接受度。

1.3 评价标准 参考有关的文献^[3]结合《社区高血压、糖尿病的防治工作指南》进行评定。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ±s检验，且以P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

社区慢性病的管理状况：230例调查的档案中，累计建卡数223例，随访人次总共为13020次，管理的覆盖率为95.2%（219例），管理的规范性为80.9%（186例），血压（糖）的控制率为84.7%（195例）；每个专业的医护人员的随访次数为6510次，以每年260个工作日计算，每日需要随访人数为25人；在随访的方式中，以上门为主，占55.7%（128例），群组其次，为33.0%（76例），而门诊最低，为11.3%（26例）；在所有的调查慢性疾病社区居民中，对以上的各项内容均不满意的在3.9%（9例）以下，对慢性病的随访时间的知晓率在本次的研究中最低，为25.6%（59例），完全认可医生对高血压和糖尿病控制的例数分别为89例和95例，比率分别为38.7%和41.3%。

3 讨 论

从以上的研究分析中我们看出，社区慢性病的管理虽然建档率高，但是在管理上还有很多的问题，对慢性病的预防和控制以及医疗保健服务等方面均存在着缺陷，我们的分析如下：①慢性病的种类多，但是居民对慢性病的认识不足，因高血压、糖尿病等目前是以药物控制为主，而居民往往对药物的依从性并不是很高，对社区保健服务的信任度较低。②投入低，经济的发展造成了文化之间的差异性明显，特别是对于老年人，对于慢性病的认识不足，国家缺乏对社区医生的管理和规范化培训，造成社区医生的素质参差不齐，进一步降低了居民对社区服务的信任程度。

结合有关的报道^[4-5]以及服务后的体会，我们认为对于慢性病的管理和医疗保健服务的提高可以从以下几个方面入手：①开展以个人为中心，以家庭为单位，小区和全科医生共同参与的全人群的社区卫生服务中心，建立高血压、糖尿病等慢性病管理网络中心机制，医护人员定期走访居民，督促定期服务和观察服药情况和加强监控措施，减少各种慢性病的并发症，提高生活质量。②完善全科医生的培养机制，加强社区保健服务人员的素质^[6]。③定期对社区内的中老年人进行健康查体，建立个人档案，筛选重点人群进行监测，通过专家讲座、发放书本等形式加强慢性病的宣传，增强居民自我保健能力和意识。

总之，要重视慢性病的管理的规范性和持续性，因为随着我国进入老龄化和城市化，医疗保健服务是社会发展的需求，人民健康的需要，带来的将是在健康观念上、管理体制上以及卫生单位职能上的重大改革。要在新的医学模式下，由治疗服务扩大到预防服务，由技术服务扩大到社会服务，实施社会预防的预防—保健—治疗—康复型卫生保健体制的逐步建立完善^[7]。

参考文献

[1] 葛彩英.北京市方庄社区慢性病管理情况调查[J].中国全科医学，2011，14（4）：194-196.

[2] 陶丽丽，陈开红，韩晓燕.北京市某区社区卫生服务站慢性病管理现状及对策分析[J].中国全科医学，2011，14（34）：67-69.

[3] 吕冬梅，张雪坤，张志文.机构养老人员慢性病管理调查[J].中国老年学杂志，2012，32（12）：109-111.

[4] 华思敏，郑轶玲，戴俊明.高血压、糖尿病患者的社区管理现状研究[J].中国全科医学，2012，15（7）：394-396.

[5] 李君，魏占英.社区慢性病管理人员培训补偿模式分析[J].中国卫生经济，2008，27（11）：7-9.

[6] 肖美玲.社区慢性病管理的意义与服务模式探讨[J].现代预防医学，2010，37（11）：47-49.

篇7：在社区卫生服务中心开展慢性病患者自我管理的体会

随着经济的发展, 生活方式的改变和老龄化的加剧, 疾病谱和死亡谱发生了重大变化。慢性非传染性疾病成为人类健康的头号杀手。慢性病是指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称。从广义上讲, 慢性病是由不良的生活方式、行为习惯、环境污染物暴露、长期忽视心理保健与平衡逐渐积累而发生的疾病。其病致残率、致死率高, 一旦防治不及, 会造成经济、生命等方面危害和负担。

1 服务提供体系

1.1 常规服务

1) 提供常规诊疗服务

慢性病为多见病, 常发病, 一般发病缓, 病程长, 病情稳定。经过多年的发展, 针对高血压、糖尿病、慢性支气管炎、脑卒中等常见慢性病己经形成了规范化的防治指南。在社区接受服务的慢性病患者大多处于病情稳定或康复状态, 社区医生对慢性病患者进行规范化治疗。在慢性病的诊治方面, 社区医生主要做到规范治疗, 定期随访, 指导患者合理用药。而个体化治疗方案的制定和调整主要是由专科医院或综合性医院做出的。

2) 建立健康档案

社区医生要对慢性病患者提供连续性、综合性、协调性、整体性的服务, 就必须掌握患者的疾病资料, 建立慢性病档案尤为重要。机构为每位患者建立了健康档案, 便于定期的对患者的健康状况进行评估 (对体重和血压监测) , 制定个性化的生活方式指导, 运动和营养膳食处方。

3) 开展内容丰富、形式多样的健康教育

健康教育是提高慢性病人群生活质量的重要手段之一, 也是最困难的环节。健康教育的目的是要改变患者不健康的行为生活习惯, 建立积极的健康行为, 而行为的改变与其对自身行为认知态度密切相关, 有效的健康教育不是简单的灌输说教, 健康教育的内容也不是服务提供者单方就能考虑周全的, 应选择患者自觉需要和与其切身相关的方式, 注意感染力和吸引力, 让群众理解, 随后做出行为方式的选择, 长期专业的健康教育是健康教育质量的有效保证。

4) 完善随访管理制度

对慢性病病人分级分类进行随访管理。了解患者的病情, 评估治疗情况 (包括药物和非药物治疗) 的执行情况, 监督患者生活方式改善状况, 对相关指标进行检查和监测, 对患者进行个体化健康教育和自我管理的指导。随访管理有以下几条途径:定期预约患者到门诊进行随访;对行动不方便的患者, 社区医生主动上门进行随访;通过电话进行随访;对某一特定患者群进行群体随访等。

5) 双向转诊

在出现重症患者或者发现患者的临床指标达到转诊要求时, 社区卫生服务机构及时向上级医院或专科医院转诊患者;当患者病情稳定进入康复期后, 及时转回社区。社区卫生服务机构与专科医院之间的“双向转诊”, 实现有效的临床路径, 专家与社区医生共同参与管理慢性病, 可以优势互补, 提高慢性病管理的有效率。

1.2 特色服务

1) 成立慢性病社区健康俱乐部

对于慢性病患者而言, 社区是他们最亲近的场所。利用社区地理辐射的优势, 开展以休闲保健为特色的服务中心, 能够有效的吸引慢性病患者参与其中。调查结果显示, 对此类需求较多的为离退休或者没有工作的人群, 他们有比较充裕的时间接受各类健康服务。

2) 设立家庭保健员, 建立家庭照顾者支持系统

家庭成员相似的遗传背景好共同的生活习惯使慢性病常表现为家族内多发的现象, 比如糖尿病、心脏病等有很大的遗传因素。国内外时间证明, 以家庭为单位防治慢性病可以起到事半功倍的效果。通过自愿报名或者门诊患者中筛选, 以及社区公示招募“家庭保健员”, 签署“家庭保健员志愿书”, 有能力而且愿意为家人承担家人的健康指导。

3) 开设慢性病家庭病床服务

家庭病床是医疗单位对诊断明确、适合在家庭中进行医疗的患者, 在其家中为其提供诊疗、护理、康复、健康教育、预防保健等一体化的综合性服务。相对于住院繁琐的手续、过高的费用、片段式的服务, 以及门诊有限的间断式的治疗方式, 家庭病床有着方便、经济、连续的优点。

4) 开设针对慢性病的中医药特色服务

中医药的特点是整体观和辨证论治, 中医不仅讲治病, 还包括运用预防、养生、康复等多种手段来维护人的健康, 与现代“生理-心理-社会”的医学模式不谋而合。

2 协作体系

2.1 社区卫生服务机构和综合医院的联盟

从患者的角度讲, 理想的医疗机构是集就近方便与服务质量与一体的医疗单位。社区医院就近方便, 服务态度好, 但普遍服务质量不够高, 缺乏高水平的医务人员和精密的检测仪器;而综合医院诊疗技术高, 检测手段齐全, 但是一般距离较远, 且费用高, 等待时间长。两者之间可以取长补短, 达成联盟共同为慢性病患者提供服务。

2.2 社区卫生服务机构和健康体检中心的联盟模式

社区卫生服务机构与健康体检中心合作的途径是:社区卫生服务机构提供健康状况信息, 并进行健康状况评估预测, 建立健康档案并进行动态管理, 健康体检中心利用其优势, 协助完成社区卫生服务机构无法完成的检查项目, 参与疾病的确诊和健康指导方案的设计。健康体检中心有一批受过专业训练的健康管理师、理疗师、营养咨询室等专业人员, 社区机构可以聘请健康体检中心的讲师到社区开展健康讲座等活动, 一方面可以作为社区开展疾病防治工作的一部分, 另一方面健康体检中心也可以利用这个机会吸收顾客。

3 支持体系

3.1 政府重视与投入

从财政上, 完善社区卫生服务的政府供给机制和财政补偿机制, 强化社区卫生服务的公益性和非营利性, 不断加大政府对社区卫生服务的投入。从政策上, 由政府相关部门制定完善慢性病社区卫生服务制度, 包括医务人员职责、义务范围;组织多部门协作, 制定切实可行的分类分层的社区慢性病防治管理条例;明确慢性病社区卫生服务在医保中的绝对优势, 并加强宣传, 使更多的慢性病患者了解, 并且自愿到社区就医。

3.2 疾病预防机构指导监督

社区卫生服务机构提供慢性病的防治服务, 各级疾病预防控制中心对社区提供技术指导和业务培训, 并及时提供各类材料辅助社区慢性病卫生服务的开展。疾病控制中心还要慢性病督导小组和制度, 定期对社区开展的慢性病防治工作如健康档案、治疗、随访、双向转诊等服务进行督导, 及时发现并解决问题。

3.3 网络信息技术支持

规范化的网络信息平台能够为社区卫生服务提供及时、有效、准确、可持续的保障。推进电子化健康档案, 记录居民的基本健康状况、血型、既往史、过敏史和慢性病患病状况等信息, 为医生的诊疗提供了很大的便利。

4 结束语

社区居民普遍缺乏慢性病防治基本知识和技能, 决定了再社区开展慢性病防治和管理的必要性。充分利用社区资源和环境优势, 在社区范围内开展慢性病的预防和治疗、康复、健康指导、健康促进等活动;把社区作为慢性病管理的基本单位, 既符合我国国情, 同时又具备覆盖大量慢性病患者的优点。S

摘要：慢性病的患病率和发病率呈快速上升趋势, 其致残率、致死率高, 严重影响患者的身心健康, 并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此, 慢性病的防治显得尤为重要。而慢性病防治的重心在社区、在基层, 慢性病的社区防治是慢性病防治最有效的手段。

关键词：社区卫生,常见慢性病,服务模式,以人为本,和谐社会,体制创新

参考文献

[1]王立义.社区慢性病管理面临的挑战与对策[J].上海预防医学杂志, 2003, 15 (9) :475-476.

[2]陈永, 叶选怡, 黄玉萍, 等.社区卫生服务中心慢性病防治模式的探讨[J].丽水学院学报, 2005:2.

篇8：在社区卫生服务中心开展慢性病患者自我管理的体会

【关键词】社区卫生；医疗；慢性病；管理

【中图分类号】R9.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0843-02

伴随着工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，是重大公共卫生问题。慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高。因慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡率的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%[1]。未来的20年，中国40岁以上人群患五大慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）的人数将成倍增长，慢性病在中国已经提前“井喷”[2]。是群众因病致贫返贫的主要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。

社区卫生服务作为居民健康的“看门人”和“守护神”，被WHO公认是防控慢性病的有效载体和举措[3]。但仅凭社区卫生服务中心的人、财、物现状，发挥不了应有的作用，陕西煤业化工实业集团医院管理中心（以下简称“医管中心”）针对这种现状，大胆提出了“以健康档案为依托，以专业化医疗为基础，探索慢性病管理模式”的理念。

医管中心现有医疗卫生机构五十多家，其中一级院所有四十多家，有资质的社区卫生服务中心（站）15家。经调研决定，2013年元月起，在所屬铜川陈家山社区卫生服务中心进行试点，该中心与陈家山矿医院（二级乙等）是一套机构、两块牌子，2012年被陕西省卫生厅授予省级示范社区卫生服务中心，取得了显著的社会效益和经济效益，现介绍我们的做法与体会，供同道参考。

1 方法

1.1以健康档案为依托。

1.1.1开发了健康档案查询系统软件。在原有的社区卫生服务软件、医生工作站的基础上，又开发了健康档案查询系统文件，根据输入的健康档案信息可以随时、快捷查询各种慢性病患者的诊断、人数、姓名、年龄、住址、联系方式，及时掌握辖区居民健康状况的动态变化，有助于决策和进行针对性管理。

1.1.2“死档”变“活档”。任何一位慢性病患者就诊、住院时可随时调取患者的健康档案，了解患者既往史、过敏史、家族史等健康信息，使治疗具有连续性、科学性；服务群体外患者初次就诊，也可建档，纳入慢型病管理范畴；患者复诊时症状体征、检查结果、诊疗方案及时添加到健康档案中，真正做到“死档”变“活档”。

1.2全科医生“专科化”。目前，患者主要集中在三级医院和区域性大医院，基层院、所工作量不饱和，全科医生能力是决定双向转诊成功的主要因素之一。针对这种情况，我们按照全科医生“专科化”的思路，根据筛选出来的发病率居前五位慢性病疾病谱，结合医生人数，制定了培训计划，每人对应1—2种疾病，轮流到三级医院专科进修半年以上，掌握该疾病的病因病理、诊断治疗、发展转归、健康教育、注意事项等，有效提升了全科医生业务素质，慢性病诊治方案与上级医生基本保持一致，逐步赢得患者的信赖。通过与三级医院建立联系，方便了业务指导、会诊、双向转诊的实施。

1.3细化慢性病管理。

1.3.1成立慢性病管理团队。针对辖区居民发病率居前五位的慢性病、对患者健康威胁极大的疾病（如肿瘤患者）、需医疗机构协助实施治疗措施的慢性病患者成立了对应的慢病团队做技术支撑。每个慢病团队由兼职的一名医生、一名护士、一名公卫人员组成，负责1—2种慢性病管理，从健康访视、咨询、教育，复诊，个性化诊疗方案的制定，会诊，转院，健康档案的建立、更新、使用等方面全程管理。

1.3.2制定慢性病管理常规。每个慢性病团队按照卫生部相关的防治指南、诊疗规范，结合《国家基本公共卫生服务规范》，根据本单位的医疗资源、服务群体需求制定每种慢性病管理常规。内容包括：访视频次及形式，复诊间隔时间及项目、安排，健康教育频次、形式、内容，健康知识知晓、行为方式干预、治疗效果评估等。管理常规的落实实行团队负责制，团队内部分项到个人，与绩效考核相结合。

13.3对患多种（2种以上）慢性病的患者，根据疾病进展程度，评估当前对其健康危害最大的因素，纳入相应的慢病团队进行管理，其他疾病对应的团队协助治疗。

1.3.4发放便民联系卡。慢病团队给所管理的慢性病患者发放了便民联系卡，卡上有慢病医生联系方式，患者有健康服务需求时，可随时拨打慢病医生电话，采用不同方式（如电话咨询、上门服务、就诊、住院等）满足患者需要。还可凭便民联系卡免除挂号费，方便患者就诊。

1.3.5签约责任医师，建立家庭病床。对筛选出来长期卧床、且有治疗需求的慢性病患者，与患方签订责任医师服务协议，慢病团队按需上门服务，极大方便了患者。

1.3.6技术协作，双向转诊。与上级医院建立了技术协作机制，对治疗效果不理想的慢性病患者，请上级医院专科医生进行集中会诊指导；对于诊断不明确、急危重症需转院患者，由慢性病医生联系床位，随救护车护接送患者出、入院，对患者的病情、治疗方案、复诊安排、注意事项等进行交接，使患者的健康管理具有连续性。

2 结果

2.1慢性病管理工作得到了延伸。2013年截止9月底，陈家山社区卫生服务中心共筛选出高血压患者586人，管理489人，管理率83.4%；糖尿病患者128人，管理121人，管理率94.5；冠心病51人，管理48人，管理率94.1；精腰腿疼130人，管理112人，管理率86%；脑梗64人，管理56人，管理率87.5；工伤74人，职业病39人，共管理107人，管理率94.6.居民健康知识知晓率达90%，慢性病控制率62%、并发症发生率13%。

2.2职工服务理念转变。通过以专业化医疗拓展、深化慢性病管理，以临床医疗促进公共卫生服务，全体职工服务理念、服务方式发生了很大转变，由被动服务变主动服务，由“坐堂等诊”变“上门入户”，由面对患者转为关注生命的全过程，明显提高了患者的满意度和信任感，患者满意度由去年同期的88%上升到今年96%。2013年1—9月份门诊病人比去年同期增加11196人次，住院病人增加398人次。

2.3有效利用了医疗资源。社区卫生服务中心与医院人员共用，通过系统慢性病管理，合理调配、统筹使每个班次工作量达到了饱和，也解决了人员短缺问题，使医疗资源得到了充分的利用。2013年1—6月份总收入，由去年同期的134.37万元增加到了今年的279.14万元，增长率107.74%。

2.4探索企业医院发展的一种模式。随着国家医疗体制改革的深入开展，对企业医院的政策依然不明朗，又受企业经济效益的影响，致使企业医院发展遇到了瓶颈。按社区卫生服务模式用专业化医疗管理慢性病患者，起到了固化、拓展病源，增加营业收入的目的。

3 讨论

3.1有效预防和控制慢性病，是改善民生、推进医改的重要内容，但是面临着严峻的挑战，政府主导、多部门合作、全社会参与的机制尚未建立，尤其是企业医院工作的难度很大，需要从基础建设、人员编制、设备投入等多方面给予扶持。

3.2探索社区卫生服务与基本医疗相结合的方式来促进慢性病管理，既消除了医院服务的被动性、局限性，又弥补了社区卫生服务的专业性不强、不够深入的现状。

3.3受医学高校毕业生就业价值观和企业用人机制的影响，慢性病管理工作需要一批扎根基层、乐于奉献、善于学习的业务技术人才，也急需培养一批具有中、高级职称骨干技术力量。

参考文献：

[1] 卫生部等15部门.中国慢性病防治工作规划（2012—2015年）.卫疾控发[2012]34号.

[2] 杜雪平，王家骥，席彪.全科医生基层实践[J].北京：人民卫生出版社，2012：77.

篇9：在社区卫生服务中心开展慢性病患者自我管理的体会

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机抽取本辖区已建档的慢性病患者400例, 均符合《中国高血压防治指南》规定的诊断标准。排除标准:具有严重的心肝肾等脏器疾病、痴呆、精神病史、严重的认知障碍、不能配合随访者。随机分为2组, 每组200例, A组为签约家庭医生组, B组为非签约家庭医生组。

1.2 方法

对所有患者均使用校正后的血压测量仪进行血压测量, 记录基础血压值。按照高血压患者生活质量满意程度调查表, 由随访医师对所有患者进行生活质量满意程度调查。非签约组实行传统的慢性病管理模式。签约组采用综合干预管理的社区试验研究, 主要包括:定时检测患者血压, 提醒患者按时服药, 以村为单位组织患者定期进行健康宣教和知识讲座, 定期发放健康教育资料, 普及健康生活方式知识、改变不良生活方式、高血压的危害和并发症、患者自我管理方法等内容[2]。

1.3 统计学方法

计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

所有患者根据分级管理要求, 进行了为期12个月的分组随访, 达到规范管理的320例, 规范化管理率为80.00%。

2.2 血压控制情况

实施管理12个月后, 末次随访血压控制与基线调查时比较, 血压控制率签约组比非签约组明显提高, 2组比较差异有统计学意义 (P<0.01) 。见表1。

2.3 治疗依从性

通过随访管理, 签约组的患者治疗依从性比非签约组明显提高, 2组比较差异有统计学意义 (P<0.01) 。见表2。

2.4 高血压患者危险因素的变化

与基线调查结果比较, 管理12个月后签约组与非签约组患者在吸烟、饮酒、高盐饮食和锻炼频率等方面有显著差异 (P<0.01) 。见表3。

2.5 高血压知晓率

签约组与非签约组高血压知晓率比较差异有统计学意义 (P<0.01) 。见表4。

3 讨论

实施以家庭为单位的签约式服务模式, 核心是以责任医生为工作主体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标, 通过签约服务为居民提供连续、安全、有效、及时、适宜的综合医疗服务, 受惠最大的群体是老年人、慢性病等重点人群[3,4]。随着社区卫生服务工作的深入开展, 高血压等慢性病患者的随访管理已经成为社区卫生服务工作的主要内容, 也是社区卫生服务绩效考评的重要内容。联村责任医生签约服务, 加强对辖区高血压患者的定期随访, 在血压的有效监测、服药依从性、规范服药率、血压控制率方面都有了显著提高[5]。本研究结果也证明, 实施签约服务是有效控制高血压患者的血压水平, 降低高血压发病率的有效措施。

原发性高血压是一种与生活行为方式密切相关的社区常见疾病, 其发生、发展与不良行为生活方式有着重要的关联。有研究表明, 对于社区中的部分轻症患者, 以改善生活方式为主要内容的非药物疗法可以增加降压药物疗效, 减少降压药物剂量。因此, 限盐、戒烟、戒酒、适当运动、减肥等高血压的非药物治疗也越来越受到人们的重视。采用签约服务后, 社区责任医师可以针对每个患者的具体情况, 开展面对面的健康咨询和宣教, 鼓励和指导社区居民有效改变不良生活行为。生活行为的改变是一个长期、持久的过程, 因此通过签约服务来循序渐进地开展高血压危险因素的控制, 不失为一种可行的方法[6]。签约服务的另一重要作用是可提高高血压患者的疾病知晓率, 使患者充分认识早诊断、早治疗、早预防是控制高血压的有效措施, 是预防和减少并发症发生的有效方法。另外, 在社区卫生门诊服务和健康体检中, 我们开展35岁以上门诊患者首诊测血压, 也为及时发现高血压患者提供了有效保障, 可更多地发现高血压早期患者。高血压发病率高, 严重影响社区居民的身体健康, 实行签约服务, 加强了社区居民与责任医生的沟通, 有利于建立良好的医患关系、人际关系, 进一步提升了居民满意度, 同时也更好地促进了社区卫生服务各项工作的全面开展[7]。

摘要：目的 探讨责任医生签约服务在社区实施慢性病综合管理模式中的应用效果。方法 以原发性高血压管理为重点, 在社区开展责任医生签约式服务模式为主的慢性病防治工作, 对高危人群进行及时的社区干预。结果 签约组比非签约组在血压控制率、治疗依从性、知晓率等方面出现了显著的变化, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.01) 。结论 责任医生签约服务模式可有效规范社区慢性病的防治, 值得推广应用。

关键词：社区,慢性病管理,责任医生,签约服务

参考文献

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