第一篇：安全事故典型案例分析
生产安全典型事故案例
(内部资料 注意保密)
2001-2008年生产安全 典型事故案例汇编
前 言
“安全第一，预防为主，以人为本，关爱生命”，治本之策在于防范。为了深刻吸取用生命和鲜血为代价换来的历史教训，避免类似事故的发生及一幕幕悲剧的重演，在全国第八个以“关爱生命，安全发展”为主题的“安全生产月”到来之际，公司安全生产办公室特编写了《2001—2008年生产安全典型事故案例汇编》。
本汇编选择了从2001年到2008年这八年内，部分生产单位所发生的生产安全事故典型案例。对每一起事故均介绍了事故的经过，分析了事故的直接原因、间接原因，提出了事故中应吸取的教训，力求从理论到实践方面对安全生产起到积极的指导作用，希望它成为公司和各分公司进行安全生产培训教育的生动教材。各生产单位和分公司要结合日常和专项安全活动的开展，组织全体施工人员认真学习。“他人教训，我之镜鉴”。剖析过去所发生的事故，旨在用这些发生在我们身边活生生的案例，警示和教育全体员工，特别是施工一线的操作人员、管理人员，举一反三，从事故中汲取教训，防患未然，防微杜渐，不再重蹈覆辙，真正做到由要我安全变我要安全、我会安全、我能安全，从而避免再次付出沉痛的代价。
2009年5月30日
公司安全生产办公室
典型安全事故案例之一：
挂滑轮进行天线吊装。施工人员汪某在铁塔下 帮助拉吊装天线的绳子。11时20分，所吊天线已经拉到离地面3米多高时，塔下人员听到用来吊装天线的滑轮从上掉下的声音，已吊到3米高的天线也坠落下来。在场其他施工人员都向铁塔上望去，只看到郑某站在二号平台的开口处，双手抓着平台的护栏没有动，都认为吊装天线滑轮不牢
高空违章一命归西
事故经过：
2001年9月5日上午，劳务技工(南京XX工程技术服务有限公司输出)郑某在常熟移动D网王市基站铁塔2号平台(离地41米处)上
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他没有事，但过了两分钟，郑某就顺着梯笼坠下，摔在铁塔下的黄杨树边。经求助，“110”公安人员到达现场，并派来了王市医院医生，经鉴定郑某已当场死亡。 事故原因：
直接原因：郑某在挂滑轮时选取的吊挂点和吊挂方法不妥，未将滑轮挂牢，在拉动吊绳时滑落，滑轮正好砸到郑某未带安全帽的头部，使其头脑部受伤，导致脑部受击震荡引发晕眩，瞬间失去知觉。而此时的郑某又没有系保安带，失去平衡摔进平台的开口处，从41米高处顺着塔笼摔落地面死亡。 间接原因：
1、郑某平时安全意识淡薄，无视安全规定，在事故发生前一天，因在塔上作业未系安全带曾受施工班组长批评。事故当天，郑某虽然带了安全带上塔，却嫌累赘麻烦，把安全带放在平台的工具包中，未系安全带。
2、 施工班组长未能及时发现和制止郑某的违章行为，没有及时消除重大安全隐患，现场管理不力。 事故教训：
1、登高作业为特种作业，必须取得特种作业操作资格证书。经了解，郑某没有接受正规的登高作业培训和获得安全培训机构颁发的特种作业操作资格证书，只是在上岗前进行了简单的登高及安全操作规程的培训。这一教训极其深刻，特种作业必须100%持证上岗，未经过正规的登高作业培训和获得安全培训机构颁发的特种作业操作资格证书的人员应一律禁止上塔从事高空作业!这是我公司一条死纪律，各生产单位和各分公司必须严格遵照执行。
2、严格执行安全操作规程是安全的保证。挂滑轮是吊装天馈线的一个重要步骤，应严格执行安全操作规程。郑某在平台挂好单片滑轮后，没有认真仔细检查其可靠性，在不检查的情况下，就开始吊绳，疏忽大意，才造成殒命。
3、登高作业的安全控制必须引起高度重视。登高作业存在重要危险源，事前应对危险
源进行充分辩识和风险评价，进行详细的安全技术交底，施工现场应设置安全警示标志，做好危险源和违章后果的告之制度，应配备分公司专职安全员和班组兼职安全员进行监督检查，及时消除不安全的因素，地区和项目负责人、施工班组长也应切实履行安全职责，开好班前班后会，反复提醒班组成员注意安全生产的每一个环节，发现违章行为及时制止。可惜上述中的任何一条，在当时都没有做到。
4、安全帽、安全带等防护用品是施工人员的“生命之宝”，应教育施工人员珍惜自己的生命，按使用规则正确佩戴和使用。但往往有一些人总要违反禁令。因此，只有强化安全生产管理，严惩重罚违章者，才是根治这类顽症的良方。
5、作为施工人员，也应从此事故中吸取教训引以为戒。事实证明，“生命就掌握在自己的手中”，如果思想麻痹，违章操作，必然会导致事故的发生。同时，施工人员还应具备一旦发生意外时如何处置的心理准备。如果郑某在受击头晕后，采取就平台躺下或下蹬的应急处理措施，而不是仅用双手扶住围栏，或许能挽救年轻的生命。
典型安全事故案例之二：
登高作业勿侥幸
稍有疏忽要人命
事故经过：
2001年10月20日下午，劳务技工(南京XX工程技术服务有限公司输出)朱某(1968年6月出生，江都宜陵人)在位于兴化陈堡邮电局内的陈堡移动基站进行G网五期施工。当日下午1：50分，朱某主动上塔帮助进行天馈线安装。在完成塔上作业下塔时，瞬间不慎，失足从距地面50米高的铁塔平台开口处的笼
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梯外高空坠落。在落下过程中，先碰到离地10多米的天桥，后又摔在水泥地上。在场人员将其紧急送往兴化市人民医院，急诊室大夫确认其已死亡，并开出死亡证明，后送兴化市殡仪馆。 事故原因：
直接原因：朱某在下塔的瞬间麻痹大意，一时疏忽，一脚踏空，身体失衡后从平台和笼梯结合处坠落。 间接原因：
1、分公司日常对管理人员、施工人员的安全教育、安全生产知识培训方面欠缺，分公司日常对施工现场安全方面的检查不够及时、有效。分公司在落实公司安全生产方面的管理规定、制度存在真空。
2、朱某的自我防范意识较薄弱，对安全隐患程度的辨识不够透彻，对相关的防范措施不够到位。 事故教训：
1、生产活动的主体是人，人的不安全行为是许多事故发生的根本因素。之所以发生这起悲惨事故，主要是朱某下塔时思想麻痹，注意力分散，如果精力集中，双脚踏稳，双手抓紧，小心谨慎就不会造成失衡而坠落。因此，加强对施工人员的安全意识和自我保护意识的教育，使他们真正认识到：“安全是幸福家庭的保证，事故是人生悲剧的祸根。”做到警钟长鸣，木鱼常敲，才能做到确保万无一失。
2、要搞好安全，真正做到安全为了生产、生产必须安全，除了严格按照各项安全操作规程规定作业外，最重要的一点就是要“自己管住自己”。各分公司经理、地区负责人、施工队长、专兼职安全员，但都不能时时处处跟着你、看着你、附在你身上，钻进你心里。你工作走神，思想溜号，有意违章，违章操作，事故往往就在这种情况下找上门来。有位工作多年，从未发生过任何事故的施工人员说过这样一句话：“我的安全经验就是自己管自己”，这句话言简意赅，值得品味再三。
典型安全事故案例之三：
操作防护不当 造成右手骨折
事故经过：
2002年6月5日19时30分左右，某分公司在山西路颐和大厦12楼进行网通垂直布线工程施工。当技工王某在小竹梯上工作时(小竹梯总高度2米，民工站位为离地面1.2米左右)，不慎连人带梯一起滑倒，落地时右手撑地，造成右手腕骨折。事故发生后，施工队负责人及时将王某送到鼓楼医院治疗，经诊断，为右手粉碎性骨折。后判定为一般安全事故。 事故原因： 直接原因：
1、在操作中王某思想麻痹，操作时双手腾空，瞬间失去重心。
2、王某在竹梯上操作时，施工班组长没有安排其他人员进行作业期间的看护。 间接原因：
1、现场大理石镜面砖太滑，使用竹梯前没有检查竹梯底脚的防滑效果，调查时发现使用的小竹梯根部一侧有防滑橡皮，另一侧橡皮已脱落。
2、王某未能掌握安全操作规程进行作业，竹梯使用方式不正确，摆放角度过大，过于倾斜，在外力作用下，造成梯子滑倒。
3、王某对施工中存在的危险源隐患辨识不清，不掌握重大危险源的控制措施和方法。 事故教训：
1、施工人员自我保护意识缺乏。所谓“多看一眼，安全保险;多防一步，少出事故。” 麻痹大意必然要出安全事故。根据有关部门统计资料表明：百分之九十以上的事故，都是由于
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思想麻痹和“三违”造成的。
2、施工人员进入施工现场，应对施工环境、施工工具、用品等每个细小环节进行认真安全检查，发现安全隐患，应采取防范措施后，才能施工作业。
动规律)教育十分重要。
2、施工现场安全管理存在极大的漏洞，如果施工班组长王某和班组安全员能够加强对登高人员的监护，及时制止陈某的违章行为，作业中做好安全保护，切实做到“不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害”，也可以避免事故的发生。
3、事故发生后，该分公司违反事故报告制度，隐瞒了事故事实，私下自行进行处理。直到三个多月后陈某家属到公司提出报销医药费的要求后，在不得已的情况下，该分公司才向公司有关部门作了口头汇报，给整个事故的处理造成了很大被动。分公司领导为此受到了公司的严厉批评和经济处罚，这一教训也应该记取。
典型安全事故案例之四：
身体失衡当“飞人” 足关节骨折腰也折
事故经过：
2003年6月25日，某分公司施工队在广东顺德大良工商基站安装CDMA设备中，施工人员陈某在离地四米的抱杆上失足掉下，双足着地后摔倒，在佛山市第二人民医院骨伤科诊断为双足踝关节骨折和腰骨骨折。 事故原因： 直接原因：
陈某在离地四米的抱杆上捆绑扎带时，违反安全生产规定，未佩戴保安带及安全帽，当肢体动作不当造成重心失衡的一瞬间，就从四米高的抱杆上往地面上跳，双足着地后摔倒，造成双足踝关节骨折和腰骨骨折。 间接原因：
1、分公司对施工人员的高空作业规定培训和要求不够，施工人员陈某平时自我的防范意识淡薄，经常性违章作业。
2、施工班组长平时对班组的安全生产要求不够严格，对组员违章作业的行为不及时制止和防范，同时还存在纵容的现象。 事故教训：
1、这起事故再次警示人们：“安全靠规章，严守不能忘。”如果陈某在抱杆上系了安全带，即使身体重心失衡，也不会有从高处往地面跳的不当行为，就可以避免事故的发生。因此，加强“三违”(即违规作业、违章指挥、违反劳
典型安全事故案例之五：
安全生产勿侥幸 不听劝告要丧命
事故经过：
2003年7月20日，南京某公司施工队伍在承建分包工程中，在建邺区电台村66号附近进行挂电缆施工时，发生了一起触电事故，造成一名施工人员死亡。
当时，该施工人员董某坐在悬挂的工作架上，一边向前滑动一边往前挂钢铰线上的挂钩。11∶30左右，董某突然说有电。杆下监护人员和施工负责人立即叫他不要动，并叫其他施工人员赶快抬梯子到此处。董某想从钢铰线上下来，就向电杆处(此时离电杆0.5米)滑去，结果工作架的滑轮碰到脚下交越的380V电力线。由于此处电力线外皮破裂，董某当即触电，身体僵硬。施工负责人立即安排用木棍挑开滑板与破皮裸露处的电线。15分钟左右民警到达现场，联系供电局，大约1小时后断开变压器，
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但董某从钢铰线放下后经医护急救人员判定已死亡。经南京市安全生产监督管理局《关于对南京XX通信公司董XX因工死亡事故的结案批复》宁安监三处字(2003)161号)，认定这是一起严重的责任事故。 事故原因： 直接原因：
董某上杆挂线一段时间后，突然感觉到有电(对下面保护人员讲)，安全员叫他不要动，但他不听劝告，执意向有电源的电力杆方向移动，结果触电死亡。 间接原因：
此项工程的路由是水上公安分局指定，由南京长航通信公司设计。由于地势原因，钢铰线与电力线相距较近，加之电力线老化，外皮破裂，项目管理人员、安全员和施工人员没有及时察看到这一情况，对电力杆上施工环境熟视无睹，对安全隐患估计不足。 事故教训：
1、这起触电事故按理说是完全可以避免的，如果董某听从劝阻，不向有电源的电力杆方向移动，而等梯子放好后从梯子下来，也不会发生触电身亡的事故。事实说明基层一些施工人员安全意识和自我保护意识淡薄，侥幸盲动，才酿成惨剧。要教育员工珍惜生命，从“要我安全”转变为“我要安全”，用鲜血换来的教训，不必再用生命去检验。
2、如果项目管理人员、安全员和现场施工人员切实履行各自的安全职责，在上杆前能注意和观察到钢铰线与电力线相距较近，电力线老化、外皮破裂的重大危险危害因素，采取必要的安全防范措施，并反复提醒施工人员注意操作，也是可以避免这起事故发生的。
典型安全事故案例之六：
客户业务重要?还是员工生命重要?
事故经过：
2003年8月27日下午2点，某分公司在南京水佐岗市农村道路拓宽工地进行联通光缆杆路维护时发生一起电击事故，所幸的是仅造成一名施工人员轻伤。
8月27日下午，某部施工人员张某(男，37岁)在一处挂有低压变压器的电杆支架上进行光缆与电力设备的交越处理(穿保护套管)。套管穿过后，张某准备下杆时，可能是脚下打滑，不慎接触到变压器上方的电力输出线(裸线)，虽然当时张安全帽、保安带、绝缘鞋均穿戴，但仍遭电击，人从支架向后仰倒。由于保安带还系在电杆上，人被横向吊在半空。杆下其他人员立即采取措施，用绳索将张某从杆上救下，并拨打120将张送中大医院救治。到医院后进行了创伤治疗，右脚趾缝合三公分，伤情主要为：右脚拇趾组织电击烧伤，右脚前脚掌约1/3处有两处烧伤，左股内侧靠下有一烧伤点，头部撞击部分由于当时有安全帽保护，没有大的创伤。为避免感染考虑，张某本人同意将右脚拇趾截除。 事故原因： 直接原因：
张某杆上作业时操作不慎，脚部误触电力设备。 间接原因
此工程是南京联通光缆线路维护中的抢修。由于此段联通光缆与供电共杆，因此施工环境复杂且有一定的危险性，施工班组长张某在现场安排和施工过程中对电力设施附近杆上作业重视不足，未能及时提醒张某注意避开电力设施。 事故教训：
1、经了解，南京联通与供电局签有协议，凡供电杆路附挂光缆的维护、施工均由供电局
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负责。但南京联通与供电局联系布放市农村光缆时，供电局队伍没有时间。而联通急于施工，便要求某部施工。某部先以没有供电杆路施工能力婉言拒绝，但在联通的压力下最终只好答应。该事故很重要的原因是南京联通要求我公司不具有相应工程能力的某部队伍施工，而在不具相应能力的条件下冒险施工，发生事故的结果可以说是难免的。这一教训是极其深刻的，在市场经济条件下，客户就是上帝，满足客户的需求是我公司不懈的追求。但前提是要符合法律法规的规定要求，在危及员工生命的大是大非面前，我们必须坚持原则，死守这条高压线，绝不能拿员工的生命当儿戏!正如胡锦涛总书记所指出的：“中国是社会主义国家，发展不能以牺牲精神文明为代价，不能以牺牲生态环境为代价，更不能以牺牲人的生命为代价”。正确的方法是向客户晓之有理，动之有情，说明后果，并替客户想出其他的方法，实在拒绝不了的，应立即向公司报告，求得公司的帮助，而不能因为怕得罪客户而违心答应，冒险施工。
2、就事故过程而言，当事人思想麻痹、操作不慎;分公司安全员、施工管理人员及班组长对电力设施附近杆上作业重视不足，未能及时采取稳妥措施避开电力设施也是值得吸取的深刻教训之一。
仅次于童卫路南京农业大学3号门附近的施工现场，打开人井盖，并将井盖放在旁边的路面上，用自己的黄色安全帽放在路面上当作警示牌，随后就进入了人井。不久，他面向南面爬出人井时，一辆由北向南行驶的牌号为苏AW749×的长安面包车从人井上高速驶过，张某当即被汽车保险杠撞中头部并掉进了人井里。面包车在约30米后紧急停车。目击者拨打了报警电话，约20分钟后消防队员下井将其救出，经120急救人员确认已死亡。 事故原因： 直接原因：
当事人的安全防范意识和自我保护意识极差，在施工现场未设置任何安全警示标志的情况，只用自己的安全帽放在路面，就下井作业，同时，上人井时又选择了背向车辆行驶方向的方法，降低了对突发危险的发现和处理能力。 间接原因：
施工现场的安全管理混乱，生产安排上存在严重失误，在繁忙公路上的下人井作业未安排地面专人看护，打开后的人井周围没有摆放安全护栏和警示标志，对来往车辆等起不到拦阻和提示作用。 事故教训：
1、在公路上施工，存在重大危险源，一定要按规定设置明显、醒目的安全警示标志和安全防护围挡。
2、安排公路人井作业，不能派一人操作，应有专人看护。
3、从事故经过来看，暴露出该公司在施工安全管理方面存在严重疏漏及其员工的安全生产观念淡薄和自我保护意识欠缺的现象。应加强对员工的教育培训，加强对施工现场的安全监督检查，从而有效防范事故的发生。
典型安全事故案例之七：
不设安全警示标志，招来人员死亡祸端
事故经过：
2004年4月21日，南京某公司接到南京电信分公司下达的童卫路宽带工程施工任务后，安排具有10年以上工龄的职工张某沿施工路由对管孔进行光缆放装现场资料的确认。4月21日下午3点40左右，张某独自一人来到
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典型安全事故案例之八： 人员轻伤和部分财产损失，如果造成人员死伤，后果将不堪想象。经了解，该车辆在贵州安顺地区临时租用，没有按规定流程办理租车合同，对车况和驾驶员的技能、经验等情况也缺乏考察和了解，出了事故后无法进行责任划分和追究。今后各分公司在外省临时租用车辆时，一定要严格执行公司车辆管理规定，杜绝擅自租车或先斩后奏的现象，按流程办理租车手续，加强对车况和人员的考察，签定用车合同或协议，规避安全风险。 山区驾车不慎
险酿安全大祸
事故经过
2004年9月3日下午，某分公司贵州安顺地区施工人员周某(劳务技工)、吉某两人乘坐租用车辆贵G-05373双排座货车前往紫云县四大寨基站调试开站。吉某中途在对端站下车，准备和周某对光路。15:30在距施工基站还有四百米的地方，因避让路面的石头没有控制好方向，货车从路面翻滚下山坡，高度约40米，坡长约150米，驾驶员张某在距路面10米处被甩出车厢，周某随车一直滚到坡底，自己敲碎玻璃爬出车厢爬到路面上。当时周某神志清楚，半身布满划痕，并有渗血，左前额左后颈有血迹，右边肩膀后部擦伤有鸡蛋般大小，主要还是腰部疼的厉害，但好在主要是皮肉和软组织受伤。鉴于当地的医疗条件差，分公司连夜将周某送回安顺第一医院进行检查治疗。9月4日凌晨4:00作了拍片检查，上午10:00作了CT检查，幸好两项检查结果均为正常，未发现内伤或骨折现象。
事故还造成如下财物损失：损坏一根90度17dB的摩比单极化天线，丢失光功率计一台(向联通公司借)，丢失周某手机一部，车辆已经报废。 事故原因： 直接原因：
驾驶员张某思想麻痹，凭以往的行车经验，出现路况后，处理不够冷静，操作失误所致。 间接原因：
贵州地区山高路窄，路面崎岖，给安全行车带来严重的安全隐患。 事故教训：
车辆安全管理历来是安全生产管理中的重中之重，特别是在外省施工和外租车辆的情况下，更要做好车辆“租赁关、考察关、教育关、检查关、行车关”。上述车辆事故仅造成了施工
典型安全事故案例之九：
临时保护措施不当，引发供电电缆燃烧
事件经过：
2005年4月23日上午9：30左右，某分公司南京景观路改造管道工程中央路玄武饭店附近工地发生一起供电线缆起火燃烧事件。4月22日某分公司已完成中央路玄武饭店以南约100米处的西侧人行道附近的管道沟槽的开挖，在开挖过程中有一根380V直埋供电电缆裸露在沟槽内交越在电信管道上方。4月23日9：30左右，裸露的供电电缆突然冒烟、起火并伴有火花声。该分公司现场施工人员立即拨打119火警电话，消防人员迅速赶到后开始扑救，但由于供电电缆没有断电，仍反复燃烧，后通知供电指挥中心停电后，该缆燃火于10时50分终被扑灭。但由于该缆燃火时间较长，火苗窜至通信电缆人孔井内，导致一条鼓楼——中央门300对电缆(电缆号7103)被烧伤，同时有6条光缆外护套被烧损坏严重。事后，南京电信传输中心、网管中心在23日下午分别收到的用户报障和测试证明，上述电缆纤芯已经损坏、中断。南京电信分公司除采取临时调通受损电路外，组织了抢修队伍实施抢修，分别于24日、25日零时对受损电缆进行了更换割接。事件发生后，南京多家报纸、电视等媒体进行了报道，其中一些媒体报道失真，还点出了单
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位的名字，对企业的形象造成了较恶劣的影响。因此可以说，此次事件造成了一定的直接损失和无形损失。 事件原因： 直接原因：
由于该条电力电缆原先敷设方式不妥，外绝缘性能不良，局部暴露在外后，23日夜又下雨，电缆受到雨水浸泡后又长时间直接与潮湿土壤接触，绝缘电阻下降，电缆长时间大电流通电，因其电流没有达到上一级变压器“空开”跳闸的短路电流，导致电缆发热燃烧。这是造成本次光电缆受损的。 间接原因：
某分公司施工人员在施工中发现有电力电缆与通信管线贴近交越、对通信线路可能会构成安全威胁时，没有采取临时保护措施，也没有及时通知电力部门、线路产权单位或建设中心的工程管理人员做好相应的安全处理，这是造成本次光电缆受损的。 事件教训：
1、分公司在施工前，对地下综合管位图、质量安全要求、应急预案等未向施工人员交底;现场施工人员发现不明缆线或新的危险源和环境因素时，不知如何辩识和处置，反映了分公司在危险源辩识、管线保护安全教育方面尚显缺乏。如果分公司事先制订了应急响应流程，如果施工现场人员果断采取临时保护措施，及时通知电力部门、线路产权单位或建设中心的工程管理人员做好相应的安全处置，是完全可以避免此次事件的发生的。
2、社会媒体在现场了解和报道时，分公司没有及时、正确地进行解释说明，化解危机，致使媒体报道失真，对企业的形象造成了难以挽回的影响。
典型安全事故案例之十：
违章占道，酿成死亡事故，带来血的教训
以包代管，迟报安全事故，造成负面影响
事故经过：
某分公司在承揽安徽移动安庆分公司9.2期基站小型土建安装项目工程中，采购了南京某公司外协施工队进行施工。2005年5月12日，该外协队混凝土搅拌机在调往工地的路上车轴发生了故障，导致搅拌机无法正常行驶，在临时修理无效的情况下，该施工队在未做防护和未悬挂安全警示标识、警示灯的情况下，将搅拌机停放在路边。当晚21时35分，当地村民项某(男性，48岁)在未取得机动车驾驶证驾驶一辆无号牌二轮摩托车由南向北行经此地，撞上了停放在道路西侧的混凝土搅拌机，造成项某受重伤经抢救无效死亡。 事故原因： 直接原因：
根据安庆桐城交警部门2005年6月6日的《交通事故认定书》，认定：项某未取得机动车驾驶证驾驶无号牌二轮摩托车驶入道路左侧且未确保安全行驶。 间接原因：
南京某公司外协施工队占用道路放置搅拌机从事非交通活动，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十一条关于“未经许可，任何单位和个人不得占用道路从事非交通活动。”之规定。 事故教训：
1、在施工生产过程中，不论发生何种安全事故，不论事故大小、责任归谁，必须在第一时间(8小时内)迅速上报公司工程建设部、安全生产办公室和公司安委会。绝不能自作主张，自行其事，擅自处理。更不能以各种理由拖延迟报、漏报、慌报甚至隐瞒不报。在以上事故发生后，该分公司为了避免造成不良影响，在6天时间内都未向公司报告，自行处理，结
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果是适得其反，不仅贻误了最佳处理时机，对事故的善后处理及赔偿带来被动，而且使公司的声誉受到严重损坏。
2、此事故反映出了该分公司安全生产管理工作上存在严重漏洞，对外协队伍的督促不够有力，以包代管，外协单位部分施工人员法律法规意识淡薄，安全措施不到位，安全警示标志不配备，施工设备保养不善，结果是用人的生命代价换来了血的教训。
3、南京某公司外协施工队是事故的责任人，在混凝土搅拌机发生故障下，未在安全距离内做有效的防护和悬挂醒目的安全警示标识，占道置放，属占道从事非交通活动，反映了该公司部分施工人员安全意识淡薄，设备检修保养不善，事故发生后又处理不力，致使事态扩大。这一教训，值得记取。
典型安全事故案例之十一：
火、通信中断和经济损失，但发生此类事件的性质是十分严重性的。事件的原因很简单，胡某平时并不抽烟，但看到别人抽烟并且递给他一根时，就把禁烟场所禁止抽烟的规定抛至脑后，认为“无所谓”，可以说是安全意识淡薄，明知故犯。 事件教训：
1、若酿成机房火灾，其后果不堪想象。尽管公司三令五申，但仍有极个别人视规定而不顾，2005年就发生过施工人员在南京新生圩机房抽烟而遭业主投诉事件。在机房等禁烟场所抽烟，极易发生机房火灾，它不仅会严重影响我公司的市场声誉，而且会使我公司苦心经营来的局面和各级工程技术管理人员付出的千辛万苦毁于一旦;更重要的是将给国家财产和人员生命安全带来不可估量的损失。
2、公司所有分公司施工班组、施工人员在进入施工现场，尤其是进入局方大院和机房，都应严格执行公司制度和业主管理规定，严禁抽烟。如发现有人抽烟，任何人都有权、有责任、有义务当场给予制止和检举，同时要对有章不循，明知故犯的人员给予重罚。
3、要高度重视机房防火工作，除禁止抽烟外，在设备安装、线缆布放、备件堆放等必须符合机房防火需要，不得影响机房通风散热和消防通道;电焊、锡焊和材料加热前必须清理作业区易燃物品，正确使用电烙铁，不得违章使用大功率电器、照明和明火;不得在室内使用切割机等。
违章抽烟引发明火
险些造成机房火灾
事件经过：
2005年10月28日15：30分，某分公司施工人员胡某在广东中山移动分公司通信机房施工时，违反在通信楼内严禁抽烟的规定，在机房四楼卫生间抽烟，并将烟头丢入4楼洗手间垃圾篓内，未熄灭的烟头引燃起火，幸被巡查的保安人员发现并动用灭火器材及时扑灭，阻止了火情蔓延而未造成重大安全事故。事发后，广东中山移动分公司有关部门对这一重大安全隐患非常重视，经过调查，确定了胡某为这一重大安全隐患的责任人。广东中山移动分公司有关部门除对胡某当即进行罚款外，还责成该分公司写出了书面检讨报告。 事件原因：
本起事件，虽然侥幸未造成重大的机房失
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典型安全事故案例之十二： 了防范事故发生的外在力量。 事件教训：
1、“安全第一”绝不能成为一句空洞的口号，必须要各级领导重视，坚持安全发展理念，实行有利于安全生产的政策措施。
此事故的发生，决非偶然，有其深层次的因果关系。它再次给我公司敲响了安全警钟，使人清醒，发人深思。它充分暴露了我们在外协队伍和分包项目的监管上还存在着漏洞!充分暴露了我们有些部门安全生产责任制并没有真正落实到位!到头来，以牺牲人的生命为代价，既丢失了市场和客户，又要遭受到惨重经济损失。更为重要的是对企业的施工资质、安全许可证等企业声誉产生不可估量的负面影响!
2、必须上下联动，形成机制，切实加强对合作供方及分包项目的监管。
《合作供方的选择评定和项目分包及结算付款的实施办法》和《对合作供方和分包项目的管理及考核办法》两个重要制度规定，目前落实仍不完全到位。事实说明，以加强对外协队伍的管理，首先要加强自己内部的管理，提高执行力!要强化外协队伍的安全意识，首先要强化自己内部的安全意识，树立安全发展理念!要叫外协队伍完善安全生产条件，首先要在内部实行有利于安全生产的经济政策，加大对安全生产的投入!要上下联动，各负其责，形成机制。否则，加强对合作供方的管理仅是一句空话。不出事故是侥幸，出了事故是必然!到时也就“亡羊而补牢，未为晚矣”!
3、必须严格执行安全生产责任制，实行问责制。对不履行安全职责的渎职行为和有关责任人必须严格查处!
实际上，万一本公司员工出了责任性死伤事故，相关部门和人员都将承担责任!构成犯罪的，安监部门将提请司法机关依法追究刑事责任。2007年6月1日以后，国家将按新颁布的《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)对事故责任主体、有关责任人的处罚将更加严厉。问题是现在大家没有切肤之痛!认为“狼电杆倒下 一命呜呼 企业关门 倾家荡产 包而不管 临阵退缩 事态恶化 险酿大祸
事件经过：
2007年5月16日18：30分，某分公司所用的某外协公司班组(共6人)在石港镇卞桥村中心路边进行通州移动G10.1基站接入光缆线路施工时，因施工人员操作不当等因素，一根电杆受外力从根部折断并快速倒下，造成姜姓两人受到重创，随即现场其他人员将伤者送往通州人民医院抢救，其中姜姓一人伤情较重，经抢救无效死亡，另姜姓一人经抢救后生还，另一名施工人员稍有轻伤。 事故原因： 直接原因：
在场操作人员虽佩戴了安全帽，但由于在使用葫芦收紧辅助吊线时，因辅助吊线夹板螺栓未上紧，铁丝缠绕绑扎不牢固，当葫芦拉力过猛，辅助吊线随夹板瞬间滑向电杆，在一边受力的情况下，电杆受到巨大拉力后齐根折断向东倒下。操作人员缺乏起码的安全意识和基本的防护常识，急于收工，马虎大意，偷减工序，违章作业，是导致这起事故的直接原因。 间接原因：
1、分公司对该工程项目虽编制了该项目的《施工组织设计》，但均未经过任何批准。“安全技术交底”也较马虎，在长达3个月施工期间，分公司仅到姜某队伍现场看过一次，但 “没有发现任何问题”。事实上，该外协老板顾某及姜某施工小队均无《施工证》，未经过任何培训，无登高证，也无购买过保险，其中受重伤的姜某年龄已经高达62岁。
2、老板顾某找来的姜某小队在电信维护人员要求再次迁杆以空留到杆距离的情况下，未向分公司报告，自行在石港镇卞桥村中心路边进行整体迁移杆线作业。5月16日事发当天，分公司和监理均无人在现场。由于缺失外在监督，错失
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来了”不会发生!还没有危机感和紧迫感。所以，在安全生产方面只有详细规定并落实了各级、各类人员的安全责任，明确责任主体，真正实行问责制，才能增强各级管理人员的责任心，使安全管理纵向到边、横向到底，责任明确，协调配合，把安全生产的各项要求落到实处。
典型安全事故案例之十三：
当天午后天气炎热，周某在未采取任何防护措施的情况下长时间蹲在近四米高的电梯设备间的楼顶墙边作业，由于思想麻痹，疏忽大意，身体失去平衡后造成高处坠落，脚跟着地，造成重伤。 间接原因：
该分公司安全责任制落实尚不到位，对危险源的辩识和对施工人员的安全教育培训不够，致使施工人员安全意识和自我保护意识较为淡薄，现场缺乏必要的防护措施。 事件教训：
1、员工在感到身体不适、或者情绪不稳定等情况下，本人应自觉的提出休息，班组长和管理人员应实时的询问和观察，建立互保联保。一经发现异常，不得进行作业特别是登高、涉电等危险性较大的作业活动。
2、在天气炎热的天气下施工，施工人员应做好防护，并做适当的休息和调整。
3、当任务工期、客户要求与安全生产发生矛盾和冲突时，要加强与用户的协调与沟通，毫不动摇地坚持“安全优先”的原则，真正把员工的生命健康安全放在第一位。
4、分公司应建立健全本部门的安全管理工作制度和安全考核奖惩办法，强化安全生产责任制的落实，建立起群防群控的安全管理体系，建立起有效的事故隐患报告制度，努力消除安全生产管理中存在的漏洞和缺陷。
典型安全事故案例之十四： 带病作业要不得
登高作业要小心 安全措施应到位 稍有不慎小命送
事件经过：
6月21日，天气炎热，某分公司所用陈某班组6名施工人员到北京朝阳区望京地区大西洋新城公寓北京联通花家地西里基站安装G网、C网基站，该基站机房位于地下负一层车库内，天线采用桑瑞公司三频伪装天线，外挂在该居民楼楼顶电梯设备间的楼顶，基站主设备与天线之间采用八分之七馈线通过电梯竖井槽道连接。下午两点左右，施工班组长陈某安排周某、史某、郑某三人到楼顶安装室外天馈线系统。下午三点左右，周某蹲在电梯设备间楼顶南面墙边安装GPS及其馈线，完成GPS安装及其馈线头子的制作后，在用扎带绑扎GPS馈线期间，不慎从电梯设备间楼顶坠落至居民楼楼顶，其作业位置与坠落高度基准面近4米。 事故原因： 直接原因：
安全隐患应排除
否则人财将必损
事件经过：
6月23日上午，某分公司所用范某某班组(4名施工人员和1名驾驶员)到浙江联通台州分公司仙居朱溪镇大加村基站安装室外H杆
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微蜂窝基站，12时20分左右到达该基站，施工人员发现H杆平台底部两对撑杆都是用单股铁丝捆绑在水泥杆上(应该是用扁铁抱箍固定在水泥杆上，因发货抱箍型号不对，土建施工人员就临时用单股铁丝固定)，施工队长经与台州联通网络部土建工程主管电话核实牢靠性后，就安排按原有施工流程进行施工作业。安装完天支、天线和微蜂窝后，为了将电源架从平台北面挪到平台的中间，施工人员范某、高某、王某分别站到平台南面的东侧、中间和西侧，刚一使劲，平台就坍塌了，致使3名施工人员与电源柜一起坠落，其中80公斤重的电源柜正面砸到施工人员高某腹部，侧角砸到施工人员王某左膝盖。
事故造成了施工人员高某的腰椎T
12、L4椎体压缩性骨折、S1椎体骨折。施工人员王某左膝盖软组织挫伤，属于轻伤。 事故原因： 直接原因：
1、平台生产厂家(浙江超前通信设备厂)所配平台撑杆抱箍型号有误，导致平台安装时撑杆抱箍不能使用;平台施工单位(台州长通建设总公司)违章使用单股铁丝临时代替扁铁抱箍固定平台撑杆，为事故的发生埋下了严重安全隐患。
2、浙江联通台州分公司有关工程管理人员对平台安装质量监管不力，当得知平台撑杆是用铁丝临时固定时，为赶工程进度，还向施工人员发出错误指令。
3、范某某等人明知平台存在安全隐患，在未采取有效防范措施的情况下，存在侥幸心理，冒险登台作业。 间接原因：
1、分公司未建立有效的群防群控安全管理体系，安全责任制不落实，未建立有效的事故隐患报告制度，对危险源的辩识和对施工人员的安全教育培训不够，致使施工人员安全意识和自我保护意识淡薄。
2、施工班组劳动组织不合理，在1440×
1620mm的平台上组织3名施工人员挪动800×800×1600m电源架(80Kg左右),且站在平台一边作业，致使平台一边撑杆受力过大，撑杆固定铁丝断裂，从而造成了平台坍塌。 事件教训：
1、对于H杆平台、三角杆平台以及各种天桥、过桥等高处作业面，施工前要进行安全检查，消除可能存在的物的不安全状态，确保作业面牢固可靠后方可上去作业。
2、当任务工期、客户要求与安全生产发生矛盾和冲突时，要加强与用户的协调与沟通，毫不动摇地坚持“安全优先”的原则，真正把员工的生命健康安全放在第一位。
3、分公司应结合项目施工的环境和特点，研究落实有效的安全组织措施，明确各地区第一责任人的安全职责，使安全投入与安全风险相适应，切实做到抓生产必须抓安全。项目(地区)负责人和专兼职安全员要按照公司《安全生产责任制管理细则》规定要求，切实履行职责，做好安全生产各项工作。
典型安全事故案例之十五：
安全防护要到位
心存侥幸要不得
事件经过：
2月14日，某分公司所用合作单位张某班组4名施工人员在苏丹喀土穆按照SUDATEL运营商Site 119基站，下午四时左右，为了配合施工班组长张某穿馈线进机房，施工人员邵某爬上了2.5米高左右的方舱(简易机房)顶部;穿完馈线后，邵某走向靠近方舱门的方舱顶部边沿处喊地面人员递送馈线C点接地线，刚走到方舱边沿，方舱边沿铝合金板撕裂塌陷，邵某坠落至水泥地面。事故造成了施工人员卲某的右跟骨粉碎性骨折。
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事故原因： 直接原因：
方舱顶部铺设是仅仅毫米厚的铝合金板，边沿部分根本上不能承受人员在上面踩踏。施工人员卲某安全意识缺乏，麻痹大意，心存侥幸。 间接原因：
分公司安全责任制落实不到位，项目安全防范不力，对危险源的辩识和对施工人员的安全教育培训欠缺，致使施工人员安全意识和自我保护意识淡薄，现场安全失控。 事件教训：
1、对于简易房顶、女儿墙边沿、简易平台以及各种天桥、过桥等高处作业面，作业前要进行安全检查和安全评估，存在安全隐患时不得冒险登高作业，只有在确保作业面牢固可靠的前提下方可上去作业。
2、当作业路途遥远、条件恶劣、任务又紧迫时，项目(区域)负责人、施工班组长更要毫不动摇地坚持“安全第一”的原则，开工前做好安全技术交底，到了现场后要事先识别危险源并做好相应防范措施，组织好员工之间的现场安全互保、联保，真正把员工的生命健康安全放在第一位。
3、分公司要根据公司各项安全管理制度规定，结合海外工程的特点，建立起切实有效的内部安全管控制度和措施，落实好各级各类人员的安全教育培训工作，确保项目安全管理和现场安全管理工作不留死角，进一步加强对项目负责人和班组长的安全考核，努力消除安全生产管理中存在的漏洞和缺陷。
典型安全事故案例之十六：
安全成本孰轻重
得不偿失方知晓
无证驾驶是禁令
酿祸之后悔无用
事件经过：
2008年6月8日17点30分，某分公司柬埔寨分公司所用派遣员工潘某驾车与臧某前往一熔接点测试，在距离STOUNG城市约10公里处，与一辆刚从小路驶上6号路的柬埔寨运输粮食的手扶拖拉机相撞，造成手扶拖拉机两名柬埔寨人重伤、一人轻伤的严重后果。 事件原因： 直接原因：
潘某在既无柬埔寨驾照更无中国驾照的情况下，无视公司禁令和制度规定，擅自驾驶车辆，反映出其法律意识、安全意识的淡薄;车速过快、处置不当。 间接原因：
分公司柬埔寨地区在项目实施过程中，没有认真落实各级人员的安全生产责任，制度不落实，管理不到位，缺乏安全教育培训，形成真空，致使部分人员安全意识极为淡薄，现场缺乏严格科学的管理和必要的安全防范措施。特别是项目进行到中后期，部分人员思想松懈，麻痹大意，缺乏纪律约束，现场监督失控。 事件教训：
1、分公司牵头组织对各施工区域对各自地区的所有危险源进行重新识别，积极有效的组织隐患排查，及时的进行整改关闭，特别是对施工区域内特定的自然状况、治安状况等制定针对性的管理方案。当作业环境恶劣，施工任务又紧时，地区(项目)负责人、施工班组长更要毫不动摇地坚持“安全优先”的原则，事先识别现场危险源，及时做好各项安全防护措施，真正把员工的生命健康安全放在第一位。
2、明确现场每辆施工车辆的责任人，严格落实车辆“十项禁令”等相关制度，对车辆和
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驾驶人员定期检查，明确规定不具备相关国家驾照的所有人员不得使用一切车辆。
3、分公司经理应定期的对施工区域进行现场的检查和指导，发动各地区的项目经理进行自查自纠，并严格实行《安全月报》和“零事故报告”制度。建立健全本部门的安全管理工作制度和安全考核奖惩办法，强化安全生产责任制的落实，建立起群防群控的安全管理体系，加强施工现场安全生产检查力度，努力消除安全生产管理中存在的漏洞和缺陷。杜绝海外作业的区域在各种情况下不安全行为的发生。
典型安全事故案例之十七：
经医院全身CT检查确认：该工人腰骨骨折，脑部有受伤的迹象，可能是淤血，虽然神志清醒，但需要住院观察。近60个小时后，即8月4日凌晨的2点，伤者病情突然恶化。凌晨4点，医院进行了手术。次日凌晨，接到医院通知：伤者方三赵因电击引起严重的脑水肿，医治无效死亡。 事件原因： 直接原因：
1、死者方某上杆前没有经过任何人安排，且该工程已经暂停，并不需要上杆作业。在没有经过现场管理人员的同意下，该施工人员随意操作。
2、该施工人员虽然有近两年的工作经验，但没有办理登高证和电工证，不具备相关操作必需的资质，对作业环境的危险程度认识不够，上杆前未分辨清楚即将靠近的线缆性质，抓住了紧贴竿梢的380V电源线(该电缆明显属于电力线)，直接导致事故发生。 间接原因：
该工人受电击的过程近20秒钟，但当时已经准备收工，挂杆等可用的辅助工具随车辆放在距离事发地点250米处，现场无可用的救助设施，导致该工人受电击时无法实施救助。 事件教训：
1、登高和电工作为特种作业种类必须100%持证上岗，方某未经过正规的登高作业培训和获得安全培训机构颁发的特种作业操作资格证书应禁止上杆从事高空作业。登高作业的安全控制必须引起高度重视。登高作业存在重要危险源，事前应对施工区域内的危险源进行充分辩识和风险评价，进行详细的安全技术交底，做好危险源和违章后果的告之制度。
2、上杆作业人员应配备正确的安全防护用品，方某如果佩戴带防电预警器的安全帽，当他靠近380V电压线的时候，安全帽发出报警，既便本人来不及反应，其他组员会及时提醒的。
3、本班组的所有施工人员必须听从班组长的指挥，但当有违章指挥时，组员可以拒绝作无证上杆是禁令
违章作业奔黄泉
事件经过：
2008年8月1日上午10：00左右，句容某通讯公司包括该公司负责人马某在内的11名施工人员， 在实施XX线路工程过程中，线缆放到一根引下杆时发现线缆穿孔的子管未准备好，准备暂停实施穿管作业，便安排四个人把线缆盘放在杆旁。当时，方某在没有任何工作需要的情况下，登上了那根引下杆，不清楚 出于何种原因，他双手抓住了一根紧靠杆稍的380V交流线大约20秒钟，就近的3名施工人员均未及施救，他已经从距地面约6米的高处坠落。下落过程中，该工人背后刮到附近的线缆，导致佩戴的安全帽脱落。背部落地后，该工人后脑受到碰撞有明显外伤，右耳有少量出血。负责人马某从相距约250米处赶到，立即拨打了
110、120寻求救助。十多分钟后，救助人员未到，现场人员自行把伤者送到就近的马杭镇医院紧急处置。120救护车随即赶到，把伤者紧急送到常州第二人民医院进行救治。
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业。施工班组应设立兼职的安全员。对本班组的安全生产进行监督和管控。方某作业前并未得到班组长的同意和安排，疏忽大意，才造成殒命。
4、严格执行安全操作规程是安全的保证。作业前必须用试电笔检测吊线是否带有强电。对杆上不明用途、性质的线缆，一律视为电力线。
5、防范安全事故的发生，我们必须先学习和落实各项规定和制度。同时，我们需要提高事故的承受能力，那就是施工单位必须为施工人员必须购买相关保险，以最大限度的保证施工人员的利益，最大限度的降低相关单位的损失。
典型安全事故案例之十八：
事故调查组调查时发现：(1)张某所登的通信电杆与10千伏供电变压器最近距离只有90厘米;(2)劳动组织及工作安排不合理，施工现场只有2人，且各做各的事;(3)张某所戴的安全帽没有配备防触电预警器，张某本人没有登高证和电工证;(4)施工项目负责人重进度，轻安全，未进行过安全技术交底，远离现场，遥控指挥。 事件原因： 直接原因：
1、施工人员缺乏现场危险源识别，冒险作业。该施工人员到达施工现场后，没有对现场危险源辨识清楚，在通信电杆与变压器最小距离只有90厘米时没有考虑从其它电杆上，仍旧从该处危险电杆上。张某安全意识淡薄，存在严重麻痹思想，冒险违章作业，是本次事故发生的直接原因。 间接原因：
1、 未经培训，无证上岗;
2、项目部及班 组日常安全教育严重缺失;
3、安全技术交底不落实，缺少防范措施;
4、劳动组织及工作安排不合理，单人从事危险作业，无人看护和提醒。 事故教训：
1、违反操作规程必然会付出惨重代价。安全操作规程规定：“在吊线周围70CM以内有电力线时，不得使用吊板”，张某违反规定因此而付出了生命的代价。
2、特种作业无证上岗必然会酿成大祸。
3、项目开工前如果不进行详细的安全技术交底和告知制度，作业人员就不清楚现场危险源及违章的后果。
4、安全责任制不落实，项目负责人擅离职守，必然现场混乱，事故不断。
5、如果张某佩戴了有预警器的安全帽，在接近变压器时会报警，也可对张某进行提醒，看来安全技防手段也是必须的。操作规程不执行
心存侥幸代价惨
事件经过：
2008年10月5日上午9点50分左右，某公司施工人员张某(1989年11月出生，徐州新沂唐店镇人，在该公司有2年线路施工经验。)到新沂时集镇街道施工，准备坐滑车将光缆复挂至吊线上，在登上电杆时身上背的滑车接触到了10千伏供电变压器带电部位，导致被电击从杆上坠落地面。事故发生后，当地群众立即报警，警务人员到达现场确认，该人员已经死亡。现场另一个施工人员电话报告了该施工项目负责人，施工项目负责人在11点10分到达现场，与警务人员暂将张某尸体送当地殡仪馆存放。
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第二篇：第六章 安全事故典型案例分析
第一节 坍塌事故案例分析
一、XX高速公路路基工程土方坍塌事故
(一)事故简介
2004年4月15日XX省XX高速公路工程，在土方施工过程中发生一起挡土墙基槽边坡土方坍塌事故，造成5人死亡，2人受伤。
(二)事故发生经过
2004年3月2日XX省某土建工程施工公司给非本单位职工王某等人开具前往建设单位—XX省某公司联系有关工程事宜的企业介绍信，并提供该单位有关资质证书(营业执照、建筑企业质量信誉等级证、建筑安全资格证等)。由王某等人持上述资料前往该建设单位，联系洽淡有关XX高速公路XX标段的路基挡土墙工程建设事宜。该土建工程施工公司又于当年3月3日和13日分别给建设单位开出承诺书及XX高速公路XX标段路基挡土墙施工组织设计。经建设单位审查后，确定由该公司承接XX标段路基挡土墙开挖和砌筑任务。
2004年4月5日，建设单位给施工单位发函，通知其中标并要求施工单位于2004年4月6日进入现场施工。协同承揽工程并担任施工现场负责人的李某未将通知报告某施工公司，擅自在该通知上签名，并于4月5日以该单位的名义与建设单位草签了合同。4月6日李某再次以土建工程施工公司十一项目部的名义，向建设单位递交了开工报告和路基挡土墙土方开挖砌筑方案。4月6日建设单位回复同意施工方案。4月7日开式开挖，10日机械挖土基本完成。13日，王某、李某从一非法劳务市场私自招募民工进行清槽作业，15日分配其中8人在基槽南侧修整边坡，并准备砌筑挡土墙。9时50分左右，基槽南侧边坡突然发生坍塌，将在此作业的7人埋在土下，在场的其他民工立即进行抢救工作。10时20分，当救出2人时，土方再次坍塌，抢救工作受阻，在闻讯赶来的百余名公安干警的协助下，至12时50分抢救工作结束，被埋的5人全部死亡。
(三)事故原因分析
1、技术方面
在基槽施工前没有编制基槽支护方案，在施工过程中未采取有效的基槽支护措施是此次事故的直接原因。在施工过程中既未按照规定比例进行放坡，也未采取有效的支护措施。在修理边坡过程中没有按照自上而下的顺序施工，而是在基础下部挖掏，是此次事故的技术原因之一，
293 也是导致此次事故的直接原因。
未按规定对基槽沉降实施监测。在土方施工过程中，应在边坡上口确定观测点，对土方边坡的水平位移和垂直度进行定期观测。由于在施工中未对土方边坡进行观测，因此当土方发生位移时，不能及时掌握边坡变化，从而导致事故发生，是此次事故技术原因之一，也是此次事故的主要原因。
2、管理方面
现场生产指挥和技术负责人不具备相应资格，违法组织施工。该工程现场负责人王某、李某和技术负责人刘某未取得相应执业资格证书，不具备建筑施工专业技术资格，违法组织施工生产活动，违章指挥，导致此次事故发生，是此次事故发生的重要管理原因。
建设单位违反监理工作程序，未经过监理工程师审查，建设单位回复同意施工方案，监理工程师现场未检查、未及时发现安全隐患，是此次事故发生的另一个管理原因。
(四)事故的结论与教训
这是一起严重的安全生产责任事故。表面上看此次事故直接原因是由于土方施工过程中没有根据基槽周边的土质制定施工技术方案、进行放坡或者采取有效的基槽支护措施。但实质上无论是建设单位，还是施工单位或者是监理单位，其中的任何一方如果能够严格履行管理职责，都可以避免此次事故的发生。
建筑施工企业经营管理存在严重缺陷。《建筑法》第二十六条明确规定：承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程……禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程。该施工公司违反《建筑法》的规定，允许非本单位职工王某等人以单位名义承揽工程，同时，也未对其行使安全生产管理职能。如果该施工公司能够认真落实《建筑法》，严格执行企业经营管理的规章制度，拒绝提供企业施工资质，就可能终止王某等人的此次违法施工的行为。
建设单位未进行有效的监督。在王某组织施工生产过程中，无论是在对土方施工工艺，还是对劳动力安排，建设单位、监理单位未能按照有关规范对其进行有效监督。如果建设单位、监理单位对施工单位严格进行审查，对施工过程严格监督管理，就完全可以预防此次事故的发生。
此次事故在施工技术管理方面有明显漏洞。土方坍塌是一个渐变的过程，它是因土质密度较低，在受外力作用下产生切变线，由此土方发生位移导致坍塌。若在施工过程中按照技术规范在土方边坡设定观测点定期观测，将可以预先发现槽壁变形，及早采取措施，避免事故发生。
294 因此，该工程现场负责人王某等人对此次事故负有直接责任，应当依法追究其刑事责任，建设单位和施工单位也应负行政管理责任。
(五)事故的预防对策
1、加强和规范建筑市场的招投标管理。建设工程的招投标应该严格依法进行，本着公开、公正、公平的原则，增加建设工程招投标过程的透明度，这样就可以减少其中的一些违法行为。
2、依法建立健全企业生产经营管理制度，加强企业生产经营管理。通过完善建筑施工企业资质管理等手段，强化企业自我保护意识，维护企业利益，充分保护作业人员的身体健康和生命安全。
3、加强土方施工的技术管理。土方工程应该根据工程特点，依照相关地质资料，经勘察和计算编制施工方案，制定土方边坡的支护措施，并确定土方边坡的观测点，定期进行边坡稳定性的观测记录和对监测结果进行分析，及时预报、提出建议和措施。
(六)工程建设各方的责任
此次事故反映出在该项建设工程中存在多方面严重违反规范的行为和管理缺陷。
1、在此项工程招投标过程中，建设单位对施工单位的施工资质和相关手续没有逐项认真审查，在缺少施工企业法人委托书的情况下，即将工程发包，未对工程承包人的执业资格进行严格审查。
2、某施工公司违反《建筑法》的规定，允许非本单位职工以本单位名义承揽工程，对参与招投标的过程不闻不问。同时对其组织施工生产疏于管理，既没有在施工现场设立安全生产管理机构，也没有对承接的工程项目派出专职安全生产管理人员。
3、由于该工程现场负责人王某等人未取得执业资格证书，不具备建筑施工专业技术资格，因此在组织施工生产过程中严重违反了《建筑法》和专业施工技术要求。
4、监理单位应当对施工单位的施工方案进行审查，并按照监理规范监督安全技术措施实施，发现生产安全事故隐患时果断行使监理职责，要求停工整改。在此次事故中，工程监理乏力，没有有效制止施工生产中的不规范、不安全的现象和行为。因此在此次事故中，工程监理也存在事实不作为。
二、某隧道施工中巨石坠落事故
(一)事故简介
某公路隧道改造工程，在洞口清土过程中，由于洞口上方崖石滑落，造成一人死亡事故。
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(二)事故发生经过
2003年12月11日下午，某项目部在某隧道整修过程中，临时工陈XX准备清理洞底泥土，由于清土工具放在洞口上方约3m的崖石上，陈即从洞里出来去崖石上取工具，由于该公司在整修隧道过程中，已经把崖石下的泥土碎石掏空，没采取支护措施，当陈XX爬上崖石准备取工具时，崖石失衡，从洞口上方滑落，陈XX随崖石滑落，在洞底被挤压在崖石下，送医院抢救无效死亡。事故直接经济损失8万元。
(三)事故原因
1、直接原因
(1)违反了《公路隧道施工技术规范》(JTJ042-94)中‚边坡、仰坡上浮石、危石要清除，坡面凹凸不平应予整修平顺‛的要求。
(2)违反了建设部建监安字[94]第15号《关于防止拆除工程中发生伤亡事故的通知》中第7条第2点‚在掏掘前，要用支撑撑实‛的要求，该公司在掏掘前，没进行任何支撑措施。
(3)违反了建设部《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)第3.0.5条基坑支护及模板工程中‚基槽施工，在施工前必须进行勘察，摸清地下情况，制定施工方案进行固壁支撑‛的规定，该公司在施工前对现场既不进行勘察，又不了解崖石的根基，且不制定固壁支撑施工方案，就进行施工。
2、间接原因
(1)项目部对工人没有进行安全技术操作规程的教育，工人安全意识差。 (2)监理单位对工人安全培训监督不够。
(四)事故教训
1、明洞地段土石方的开挖时，项目部应根据地形、地质条件、边坡及仰坡的稳定程度和图纸要求，提出施工方法、施工步骤、作业时间以及防护措施，报监理工程师审查批准，并认真组织实施。
2、隧道修整，涉及天然崖石的修整加固，必须执行《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)。当崖石根基不稳的情况下，应对现场勘察了解，制定施工方案，不能盲目施工。
3、崖石根基掏掘必须执行建设部建监安字[94]第15号文《关于防止拆除工程中发生伤亡事故的通知》中的第七条，应对崖石先支撑牢固，再掏掘整修。
(五)防范措施
1、基坑支护及一切工程改造只要涉及土石方工程的，必须执行公路工程有关施工规范和安全检查标准，对现场及工程先勘察了解，制定施工方案，经过审核，确认为安全可行，再组
296 织交底施工。
2、基坑及涉及类似该工程施工必须先固壁支撑牢固，再组织施工或掏掘崖石下的泥土碎石，以确保施工的安全。
3、加强对职工的安全教育，以提高自我保护能力。
三、上海某地铁车站工程深基坑滑坡事故
(一)事故概况
2001年 8月 20日，上海某建筑公司土建主承包、某土方公司分包的上海某地铁车站工程工地上(监理单位为某工程咨询公司)，正在进行深基坑土方挖掘施工作业。下午18点 30分，土方分包项目经理陈某将11名普工交予领班褚某，19点左右，褚某向11名工人交代了生产任务，11人就下基坑开始在14轴至15轴处平台上施工(褚某未下去，电工贺某后上基坑未下去)。大约20点左右， 16轴处土方突然开始发生滑坡，当即有2人被土方所掩埋，另有2人埋至腰部以上，其它6人迅速逃离至基坑上。现场项目部接到报告后，立即准备组织抢险营救。20时10分，16轴至18轴处，发生第二次大面积土方滑坡。滑坡土方由18轴开始冲至12轴，将另外2人也掩没，并冲断了基坑内钢支撑16根。事故发生后，虽经项目部极力抢救，但被土方掩埋的四人终因窒息时间过长而死亡。
(二)事故原因分析
1、直接原因
该工程所处地基软弱，开挖范围内基本上均为淤泥质土，其中淤泥质粘土平均厚度达9.65米，土体坑剪强度低，灵敏度高达5.9这种饱和软土受扰动后，极易发生触变现象。且施工期间遭百年一遇特大暴雨影响，造成长达171米基坑纵向留坡困难。而在执行小坡处臵方案时未严格执行有关规定，造成小坡坡度过陡，是造成本次事故的直接原因。
2、间接原因
目前，在狭长形地铁车站深基坑施工中，对纵向挖土和边坡留臵的动态控制过程，尚无比较成熟的量化控制标准。设计、施工单位对复杂地质地层情况和类似基坑情况估计不足，对地铁施工的风险意识不强和施工经验不足，尤其对采用纵向开挖横向支撑的施工方法，纵向留坡与支撑安装到位之间合理匹配的重要性认识不足。该工程分包土方施工的项目部技术管理力量薄弱，在基坑施工中，采取分层开挖横向支撑及时安装到位的同时，对处臵纵向小坡的留设方法和措施不力。监理单位、土建施工单位上海五建对基坑施工中的动态管理不严，是造成本次事故的重要原因，也是造成本次事故的间接原因，
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3、 主要原因
地基软弱，开挖范围内淤泥质粘土平均厚度厚，土体坑剪强度低，灵敏度高受扰动后，极易发生触变。施工期间遭百年一遇特大暴雨，造成长达171米基坑纵向留坡困难。未严格执行有关规定，造成小坡坡度过陡，是造成本次事故的主要原因。
(三)事故处理结果
1、 本起事故直接经济损失约为140万元。
2、 事故发生后，总、分包单位根据事故调查小组的意见，对本次事故负有一定责任者进行了相应的处理：
(1) 土方单位现场项目部领班褚某，在小坡施工中未能严格执行施工方案，造成小坡坡度过陡引发事故，对本次事故负有直接责任，决定对其作留厂察看一年处分。
(2) 土方单位现场项目经理陈某，未能根据工况实际对领班和操作人员作针对性的安全技术交底，同时也未能认真执行放坡规定，对本次事故负有直接管理责任，决定撤消其三级项目经理资质，并给予行政记大过处分。
(3) 土方单位总经理周某，对职工的日常安全教育和培训不够，对项目部及管理人员监管不力，对本次事故负有领导责任，决定给予行政警告处分。上海市建设和建筑管理委员会决定对土方单位暂扣资质证书六个月。
(4) 监理单位现场总监张某、监理马某对施工单位施工过程中的关键点、危险点未能以书面形式下达，对施工动态监控、管理不严，对本次事故均负有一定责任，决定撤销张某担任的地铁车站监理组总监职务，决定给予马某行政记过处分并调离地铁车站工作。上海市建设和建筑管理委员会决定对监理单位暂扣资质证书六个月。
(5) 总承包项目部副经理朱某，对分包队伍日常施工过程中的动态管理与安全技术交底的执行情况检查、督促不力，对本次事故负有管理责任，决定对其给予行政记大过处分。
(6)总承包项经部经理鲁某，对项目部及管理人员的日常监管不严，对本次事故负有领导责任，决定给予行政记过处分。上海市建设和管理委员会决定对总包单位暂扣企业资质证书六个月。
第二节 高处坠落事故案例分析
一、某桥梁工地升降机吊笼坠落事故
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(一)事故简介
1999年9月，某大型桥梁工地门式索塔施工现场，发生了一起升降机吊笼坠落事故，造成3人死亡1人重伤的严重后果。
(二)事故发生过程
1999年9月，某大型桥梁工地门式索塔，塔高约80m，采用卷扬机提升系统。9月5日晚10时左右，载有4名工人的吊笼离地提升，运行4min左右，听到上方有‚咔嚓‛的断裂声响，随后听到‚砰‛的一声巨响，吊笼坠地，造成3人当场死亡，1人重伤的严重后果。
(三)事故原因分析
事故发生以后，有关部门的调查人员深入施工现场，对卷扬机提升系统进行了全面勘察和实地测量，并对该升降机的设计图纸和有关的技术资料进行了审查，发现存在下列问题。
1、提升钢丝绳为ф16mm，有两处被拉断，一处位于吊笼上方的滑轮架处，钢丝绳断口整齐，另一处位于卷扬机与导向滑轮之间，此段钢丝绳有6-7m长，有挤压、松散的现象，呈现典型的拉伸破断特征。在卷扬机的卷筒上尚存有180-190m的钢丝绳，排列整齐。起升钢丝绳总长280m，说明卷筒已放出钢丝绳99-100m左右，塔高约80m，可以说明吊笼已升至塔顶端附近，吊笼是在塔顶端坠落的。吊笼上部滑轮架和滑轮有挤压损伤痕迹，证明吊笼顶部与支承架的横梁撞击过，吊笼已经冲顶，可是卷场机仍在旋转，造成卷场机与导向滑轮之间钢丝绳被拉断，而顶部的钢丝绳被拉紧挤压直至被剪断。
2、吊笼提升系统的控制，设有2个并联的按纽开关和闸刀开关，未设紧急开关和失压过流等保护装臵。按纽开关未设臵在吊笼内部，而是设在上面某个位臵，用来控制停止或运行，事故发生以后，按纽开关被打碎散落于地面。
3、在塔顶下方设有限位开关，但已不起作用;塔顶上方没有设臵上限位开关和上极限开关。在塔底没有设臵专用缓冲器，只是采用2个轮胎代替。
4、防止吊笼坠落的安全钳已经失效，安全钳上没有防护罩。在施工过程中，安全钳上落满了混凝土，联杆机构严重锈蚀，弹簧已经失效，根本起不了安全保护作用。
5、所有滑轮均系自制件，滑轮槽型不符合国家标准。导向滑轮的直径在170-200mm之间，与ф16钢丝绳不匹配，导向滑轮位臵布臵的不合理，在运行中钢丝磨擦塔壁。
6、没有安装使用维护说明书，没有电气控制系统图，没有任何技术文件规定额定起重量、钢丝绳型号以及卷扬提升系统的主要技术参数。
(四)事故结论与教训
根据以上现场调查的情况，可以归纳为以下几点结论和教训：
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1、该卷扬机提升系统采用按钮控制，按钮位臵设臵不合理。按钮控制应设臵在吊笼内部，以便随时能起到控制作用。若设臵在外部，应采取其它有效措施确保能实现有效控制，随时实现吊笼的安全运行或停止。该控制系统没有做到这一点。在按钮设臵处，没有专人负责控制。当吊笼上行至按钮处，由于笼内工人不能按动外面的控制按钮，或者此时按钮处于失灵状态(由于事故后按钮已被打碎散落，无法查证)，笼内人员无法与地面人员联系，吊笼本已运行至顶端，卷扬机却继续旋转，以至发生事故。
2、该升降机安全装臵不全，未设臵上升限位开关以便切断控制电路，也未设臵上升极根开关以切断总电源回路，致使吊笼失控后冲顶造成钢丝绳拉断使吊笼高空坠落。
3、安全钳失效，在钢丝绳被拉断后未能起到保护作用。这时本应由安全钳有效地钳往滑道钢丝绳，防止吊笼坠落。但是由于安全钳无防护罩，未能进行认真的日常维护，整个装臵上落满了混凝土，联杆机构严重锈蚀，弹簧失效，使安全钳失去断绳保护作用，造成吊笼坠落塔底。
4、底部没有按照国家标准装设良好的缓冲装臵，以吸收巨大的撞击能量。只是装臵了2个轮胎应付了事。按照GB10054《施工升降机技术条件》规定，‚缓冲器是一种装在升降机底座上，用以减轻冲击的缓冲装臵。……它可以吸收吊笼的撞击动能，有弹簧式和油压式等等。‛该升降机没有设臵缓冲装臵，造成重大的人员伤亡事故。
(五)事故的预防对策
1、升降机的吊笼属于高空作业设备，该设备的设计存在严重的缺陷和隐患，主要表现在开关设臵、安全装臵设臵、缓冲装臵设臵等一系列问题。该设备制造和安装质量低劣，表现在滑轮制造、导向滑轮安装等方面。劳动安全管理部门不应该发给这种设备以使用许可证，从根本上杜绝事故发生。
2、这是一起典型的野蛮作业。必须制定安全操作规程，杜绝野蛮作业行为，保证安全生产，做到有章可循，有法可依。
3、操作工人必须要进行岗位培训。经过培训、具有一定素质的操作者面对这样一台升降机一定会拒绝使用的。可是他们没有拒绝这台存在巨大隐患的设备，结果造成了悲剧。
4、工地负责人必须牢固树立安全生产意识。工地负责人对这起事故有着不可推诿的责任，他们须有一颗为工人生命负责的责任心，为工程安全生产的责任心，只有这样才能够发现上述隐患，并可采取积极的措施，消除不安全的因素。
5、必须认真贯彻设备的维修、保养制度。按规定定期检查钢丝绳、安全装臵等关键部位，是否处于良好状态。及时清除安全装臵上的杂物，察看钢丝绳的断丝、摩损情况，达到报废标
300 准坚决不准继续使用。
6、监理单位应加强督促有关方面对设备和安装的检查，发现存在安全事故的隐患并及时报告建设单位，同时应督促加强工人的安全生产教育和培训，树立安全第一思想，确保安全生产。
二、某桥梁工程引桥支架坠落事故
(一)事故简介
某桥梁工程在拆除引桥支架施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。
(二)事故经过
某大桥在主体工程基本完成以后，开始进行南引桥下部板梁支架的拆除工作。1997年10月7日下午3时，该项目部领导安排部分作业人员去进行拆除作业。杨某(木工)被安排上支架拆除万能杆件，杨某在用割枪割断连接弦杆的钢筋后，就用左手往下推被割断的一根弦杆(弦杆长1.7m，重80㎏)，弦杆在下落的过程中，其上端的焊刺将杨某的左手套挂住(帆布手套)，杨某被下坠的弦杆拉扯着从18m的高处坠落，头部着地，当即死亡。
(三)事故原因分析 1.技术方面
(1)进行高处拆除作业前，没有编制支架拆除方案，也未对作业人员进行安全技术交底，加之人员少，就安排从未进行过拆除作业的木工冒险爬上支架进行拆除工作，是事故发生的重要原因。
(2)作业人员杨某安全意识淡薄，对进行高处拆除作业的自我安全防护漠然臵之，不系安全带就爬上支架，擅自用割枪割断连接钢筋后图省事用手往下推扔弦杆，被挂坠地是事故的直接原因。
2.管理方面
(1)进行高处拆除作业，必须有人监护，但施工现场却无人进行检查和监护工作，对违章作业无人制止，是事故发生的重要原因。
(2)施工现场安全管理混乱，‚三违‛现象严重，隐患得不到及时整改。
(3)对作业人员未进行培训和教育，不进行安全技术交底，盲目蛮干，管理失控。 (4)监理单位对高处拆除作业监督不力。
(四)事故的结论与教训
301 1.事故主要原因
本次事故主要原因是个人严重违章操作，高处作业不系安全带，现场无人监护，冒险蛮干导致事故的发生。
2.事故性质
本次事故属于责任事故。该项目忙于赶工期、抢进度，忽视了安全管理，既没有制定详细的拆除方案，也不对作业人员进行安全拆除技术交底和培训，对违章作业无人监督检查，现场管理失控。
3.主要责任
(1)项目负责人施工前不编制安全拆除方案，也不进行安全技术交底工作，负有管理失误的责任。
(2)作业者杨某高处作业不系安全带，冒险蛮干，应负直接责任。
(3)现场管理人员不进行检查监督，对违章作业不及时纠正和制止，应负违章指挥责任。
(五)事故的预防对策
1.施工前编制拆除方案，制定安全技术措施。
《建筑法》和《安全生产法》都有明确规定，对危险性大的、专业性强的作业都要预先编制安全技术措施和方案，分析施工中可能出现的问题，预先采取有效措施加以防止。
2.先培训后上岗
项目应对高处拆除作业的人员进行相关知识的培训和教育后才能上岗。施工操作前，一定要进行安全技术交底，讲清危险源及安全注意事故。同时，在作业过程中，安全管理人员一定要进行现场监督检查，一旦发现不安全行为，要立即制止和纠正。
第三节 起重事故案例分析
一、门式起重机吊装模板滑动造成挤伤事故
(一)事故简介
2003年11月，某特大桥项目部的混凝土预制件场搬迁，用门式起重机吊装钢底模板，在往5t东风货车上卸载时，由于重心偏位，钢底模板在车厢铁皮板上侧滑，将搬运工甲挤在车厢尾部与挡墙之间，搬运工甲头盖被挤破裂，当场死亡。
(二)事故发生过程
2003年11月3日，某特大桥项目部的混凝土预制件场，搬迁工作已处于尾声，该场的工
302 长组织有关人员用门式起重机装车，将制作预制件的钢底模板运走，运输工具是东风牌5t载重汽车，当吊装第二车第一块钢底模板时，所吊的这块钢底模板面积为4×3.8m，重量为1.8t，一面两角裁切，采用2根吊索斜对角起吊。本应用4根吊索吊挂4个吊点，因为该场处于搬迁阶段且已接近尾声，当时只找到了2根吊索，因此钢底模板吊起时，重心有所偏位，钢底模板处于侧斜不平稳状态。当龙门起重机吊起后往东风货车上落钩时，侧斜的钢底模板与车厢底板铁板面先接触。这时吊装指挥(信号工)乙在汽车驾驶室一侧准备作调整，而搬运工甲则站在车厢尾部稳钩，该场的工长发现甲站位很危险，就喊他快躲开，而甲在没有接到乙发出指挥信号时，就喊落钩，落钩的同时，甲也看到了钢底模板在车厢底板上滑动，便慌忙从车厢的尾部往下跳，车厢尾部跟后面的挡墙有1.2m左右距离，挡墙高2.2m，这时侧滑的钢底模板正在车厢底板上往挡墙冲过来，甲躲闪不及，头部挤在砖石挡墙上，甲的头盖被挤碎，致使甲当场死亡。
(三)事故原因分析
1、钢底模板吊挂方法不正确，被起吊的钢底模板应该用4根吊索吊挂在模板的4个吊点上，可这次吊装作业却只用2根吊索吊挂2个吊点，而且挂钩部位不正确，使吊装的钢底模板处于不稳定状态。
2、搬运工甲在稳钩作业中站位非常危险，现场作业的领导工长虽然发现，但为时已晚。而作为现场的指挥乙却没有发现这种危险情况或者发现了竟无动于衷，没有采取积极措施制止。
3、甲在东风载重卡车上稳钩作业，他并不具备指挥资格，却在具有侧滑趋势的钢底模板接触东风卡车车厢底板时喊落钩，造成钢底模板滑动，并且最终造成事故。而真正的指挥人员却不紧盯着载重物，到司机室另一侧考虑调整钢底模板位臵，在指挥没有发出指挥号令的情况下，门式起重机司机竟然听取了甲的指挥，并且采取了快速落钩的不正确措施，这是典型的违章作业行为。从这三个人的表现可以看出，他们都没有遵守作业规程，最后酿成了这起严重事故。
4、该预制件场忽视安全生产，尤其在搬迁工作中放松安全管理。首先是从事这种大件的吊装，竟然连吊索都没有作好准备，野蛮作业;其次，在搬迁过程中，租用的东风货车，不具备运输大型构件的能力，东风载重卡车也没有采取任何铺垫措施。
(四)事故结论与教训
这是一起作业现场混乱，从领导到工人安全生产观念淡漠，在工场搬迁过程，毫无章法，凑凑乎乎作业，结果酿成这起严重事故，这起事故给我们留下了深刻的教训：
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1、起重吊装作业是具有一定危险性的作业项目，现场指挥人员、挂钩工人、吊车司机都应受过专门训练和培训，并应通过规定的技术考核取得资格证书方能上岗操作。在本起事故中，工人甲没有证书，但擅自发布落钩指令。指挥人员乙，在没有确保吊装安全的情况下，使吊车吊起重物，并且运移到载重卡车上方，待发现钢底模板重心偏位，模板侧斜，处于不稳状态时，并没有采取积极措施，将吊装重物迅速落在安全位臵，而是在吊起状态下准备调整，这不符合指挥人员的素质，没有按操作规程办事。吊车司机应该为安全生产把关，当吊装重物方法不当，没有确保安全情况下，应拒绝起吊操作，但门式起重机司机没有作到这一点，而且没有听从指挥人员的指挥，违背了操作规程，造成了事故的发生。
2、无论在什么样的条件下，不管从事什么作业项目，都应把安全生产放在第一位。本案例中工场搬迁，应该充分作好准备工作，使搬迁有条不紊的进行，准备好吊装配件、车辆、工具、吊具等，并应在现场有专职干部负责指挥，做好人员分工，各司其职，密切配合，绝不应出现混乱局面，不能‚凑乎‛、‚将就‛生产。
3、领导干部必须把安全生产放在首位，提高自身的安全素质，经常对职工进行安全生产教育，任何情况下，都不能放松安全管理。
4、监理单位应督促现场有关施工人员进行专门的培训，督促检查持证上岗，还应经常到现场进行巡视。
(五)事故的预防对策
1、凡从事特殊工种，起重工、起重机司机、挂钩工、指挥人员都应接受岗位培训，持证上岗。
2、坚决落实岗位责任制，这些特殊岗位，必须制定好岗位操作规程，落实责任，严禁违章作业，强调劳动纪律。
3、起吊装卸重物，最好使用专用吊具，如无专用吊具，吊装方法一定要科学和可靠，不能凑乎，马马虎虎就可能出大问题。
4、领导一定要提高安全意识，确实负起责任，除经常对职工进行安全教育以外，还应经常深入基层，深入现场，随时发现不安全因素，并且切实解决。
二、起重机在吊运钢板时产生挤伤事故
(一)事故简介
2002年7月，某桥梁工地材料仓库利用一电动单梁悬挂起重机在吊运钢板作业时，由于 304 起重机操作者站位不当加上误操作，操作者被载挤压在钢板垛之间受重伤而死亡。
(二)事故发生过程
事故现场为一材料仓库，发生伤人事故的部位是钢板垛之间，钢板垛之间距离较狭窄，吊载运行通道不畅。仓库光线较暗，起重机操作者受挤压重伤，经抢救无效而死亡。
从事起重运输的起重设备是一台地面跟随式操纵的电动单梁悬挂起重机，其起重量G=5000kg、跨度S=10.5m、起升高度H=6m、起重机运行速度Vk=45m/min。
当天的作业内容为从仓库内向外运输钢板，仓库内贮存待运的钢板每张长6m、宽1.6m、重450kg。每10张钢板为一组，每组间均匀地垫放3根方木，每垛钢板高约2m左右，每垛钢板之间间距大约0.4m左右。
正常情况下担任钢板吊运装卸车任务由一名专业吊装司索人员甲担任，当临近下班之前，一辆卡车开进仓库停靠在最外边的一垛钢板旁边，此钢板垛已运走一半之多，约有0.9m之高。由于甲当时脱岗不在现场，便临时由一位仓库管理人员乙替代甲吊运钢板装车，乙虽会操作起重机运转但不甚熟练。由于卡车停靠钢板垛太近，乙选择了站在两个钢板垛之间(约0.4m间距)吊装钢板，用钢板专用吊具装好一组重4.5t的钢板组，乙按动手门起升按钮使吊载起升距地面1.5m高左右，乙应该按动向卡车方向移动的手电门按钮，不料按动了向卡车相反方向移动的按钮，结果吊载4.5t重的钢板组以45m/min速度向操作者乙冲来，由于乙站在钢板垛的狭缝中躲闪不及，当时被挤压在吊载与钢板垛之间，经抢救无效而身亡。
(三)事故原因分析
根据事故现场调查，向卡车司机知情人了解情况及事后事故分析，这起伤人致死的事故原因如下：
1、发生这起事故灾害的直接原因是起重机操作者乙自身操作不熟练导致操作失误，从而葬送了自己的生命。
2、操作者操作起重机选择的站位错误十分明显，站在钢板垛狭窄的空间操作本身就是十分危险的，一旦有异常而不易躲闪，事实上站位不当也是造成亡命的原因之一。
3、起重机自身的操作方式有缺欠，操作方式为跟随或造成操作者距离吊载太近，势必存在有吊载撞击的潜在危险，操作者没有重视这一点也是造成事故的一个原因。
4、起重机运行速度为45m/min，作为地面操作速度有些快，再加上没有调速机能起动太快太猛，吊载的冲击力很强而加重了对操作者的撞击及挤压力量。
5、操作者违章操作，又无证上岗，缺乏自我保护意识。
6、监理单位对特种岗位工人是否持证上岗检查不严，以及巡视不到位。
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(四)事故结论与教训
这是一起严重的缺乏安全操作要领，违反安全操作规程，典型的误操作引起的人身伤亡事故案例。
1、地面操作的起重机由于采用跟随或操作使操作人员离吊载太近，经常发生吊载撞击、挤伤、砸伤操作者，所以凡是使用跟随式地面操纵的起重机操作者必须时时刻刻注意提高自我安全保护意识。
2、地面操作式起重机的操作者在起重吊装作业中，必须善于观察好作业环境，选择好吊载的安全通道，选择好自己安全合理的站位。
3、看清看准操作按钮后再按动，以防误操作，为了安全可以采取先点动一下按钮不要直接起动。
4、起重机操作者要保持精神集中不可麻痹大意，不然后患无穷。
(五)事故的预防对策
1、地面操作的起重机一般没有固定司机，所以必须用制度加以管理，应持证上岗，没有经过培训的人不得随便操作使用。
2、加强管理，提高操作者自我保护意识势在必行。
3、为防止吊载伤害操作者，从根本上解决的办法是采用非跟随式操纵，将手电门悬挂在一单独滑道上，操作者可自由选择自己的合理站位。不具备非跟随操作的条件，经常在狭窄的空间或有障碍物作业时，可采取加长手电门悬挂的电缆，以利远离吊载操纵来保证自身安全。
4、当起重机启动过猛时，可以采取双绕组变极鼠笼电机或采用调频无级变速，使起动、制动用慢速以防起动、制动时吊载摆动冲击伤人，正常运转时采用快速以利提高工作效率。
5、加强现场安全监督，设专人负责安全以利减少事故发生。
第四节 触电事故案例分析
一、电气线路架设混乱触电事故
(一)事故简介
2004年8月12日，X X高速公路X X项目部的匝道工程施工中，由于工地的电气线路架设混乱，发生一起触电事故，造成3人死亡。
(二)事故发生经过
306 XX高速公路XX项目部的匝道由某建筑公司承包。该工程发生事故之前正在进行匝道的混凝土地面施工，匝道总长度90m，宽7m，匝道地面分为南北两段施工，南段已施工完毕。2004年8月11日晚开始北段施工，到夜间零点左右时，地面作业需用滚筒进行碾压抹平，但施工区域内有一活动操作台(用钢管扣件组装)影响碾压作业进行，于是由3名作业人员推开操作台。但由于工地的电气线路架设混乱，再加上夜间施工只采用了局部照明，推动中挂住电线推不动，因光线暗未发现原因，便用钢管撬动操作台，从而将电线绝缘损坏，导致操作台带电，3人当场触电死亡。
(三)事故原因分析
1、技术方面
(1)按《施工现场临时用电安全技术规范》规定，线路应按规定架设，否则会带来触电危险。
(2)按照规范夜间作业应设一般照明及局部照明。该匝道全长90m，现场只安排局部照明，线路敷设不规范的隐患操作人员很难发现。
(3)《施工现场临时用电安全技术规范》规定，电气安装应同时采用保护接零和漏电保护装臵，当发生意外触电时可自动切断电源进行保护。而该工地电气混乱，工人触电后死亡。
2、管理方面
(1)该工地电气混乱，未按规定编制施工用电组织设计，因此隐患多而发生触电事故。 (2)电工缺乏日常检查维修，现场管理人员视而不见，因此隐患未能及时解决。 (3)夜间施工既没有电工跟班，也未预先组织对现场环境的检查，未及时发现隐患致夜间施工的工人触电后死亡。
(四)事故结论与教训
1、事故主要原因
本次事故是因施工现场管理混乱，临时用电工程未按规定编制专项施工方案，现场电气安装后未经验收，施工中又无人检查提出整改要求，在线路架设、电源电压等不符合要求下施工，保护接零及漏电保护装臵未安装或安装不合格导致失误，再加上夜间施工照明面积不够，施工人员推操作平台误挂电线造成触电事故。
2、事故性质
本次事故属责任事故。施工现场用电违章操作，现场指挥人员违章指挥，管理混乱，隐患未能及时解决。
3、建设各方责任
(1)项目工程生产负责人不按规定组织编制用电方案，对电工安装电气线路不符合要求
307 又没提出整改意见，夜间施工环境混乱导致发生触电事故，应负违章指挥责任。
(2)某建筑公司主要负责人对施工现场不编制方案，随意安装电气和现场管理失控，应负全面管理不到位的责任。
(3)监理单位未严格审查施工用电组织设计、专项施工方案、电气安装后未督促参加验收应负监督不到位的责任。
(五)事故的预防对策
1、应该对企业资质等级进行全面清理。该施工单位对临时用电不编制方案，电气安装错误，保护措施不合要求，漏电装臵失灵，夜间施工条件不具备，触电事故发生后不懂急救知识等表现，都说明该项目经理及电工不懂电气使用规范，上级管理部门来现场也未提出整改要求。如此资质的企业如何能承包建筑工程，如何保障作业人员的安全。
2、主管部门应组织对企业管理人员和作业人员的定期培训。临时用电规范为1988年颁发，时至2004年已有16年之久仍不了解、不执行，却在承包工程施工，本身就是管理上的失误，应该采取定期学习法规、规范，针对企业的实际及施工技术进步，提高管理水平和队伍素质。
3、伤亡事故统计表明，建筑企业的五大伤害中触电事故占有较大比例。为加强施工用电管理，建设部颁发了行业标准《施工现场临时用电安全技术规范》，要求各地严格执行。
4、本次事故的施工现场严重违反了本规范的相关规定，因此当发生意外触电时造成死亡事故;现场用电不按要求设臵保护接零和漏电保护装臵，当有人触电时不能得到保护，作业人员实际上是在无保护措施条件下施工;夜间生产照明不足又无电工跟随班作业，当临时发生问题无人解决，给夜间施工带来危险。
5、施工用电是施工安全管理的弱项，现场管理人员多为土建专业，缺乏用电管理知识，而施工用电又属临时设施多被忽视而由电工自己管理，当现场电工素质较低，不懂规范、责任心不强时，会给电气安装带来隐患。必须加强专业电工的学习和对项目经理电气专业知识的培训，掌握一般基本规定以加强用电管理。
二、爬梯触压电缆线事故
(一)事故简介
某桥梁桩基工程，爬梯触电缆线造成一人死亡，二人电伤。 (二)事故经过
1998年8月12日上午8时，某公司两台钻机已安装就位，急需接通电源试钻。工地值班电工李XX到指定的配电箱处勘查，发现距钻机较近的21号配电箱周围有0.5-0.8m深的水坑，配电箱距水面高度约 2.5m，难以接通电缆，即向施工队长魏XX、副队长杜XX汇报，后魏、杜、李三人又向项目部副经理庄XX和安装处工程师童XX反映，庄和童让施工队自行解决。
308 下午16时，电工李XX将90mm2的输电电缆拖到21号配电箱去接电。因现场找不到木梯，李XX和唐XX找来一块床板做梯子，李用感应电笔测了水中无电，用床板试了一下，高度不够，两人又去宿舍附近找来活动板房铁栏杆作为登高梯子，长约3m，又叫上马XX共四人来到配电箱处，但仍够不着拉闸接电，就把90mm2电缆吊在配电箱下面，后李XX让马XX和刘XX找到2根长约2m的脚手管，将脚手管用铁丝绑在梯子下方(共长4.5m)。16时45分，马XX、唐XX、李XX、刘XX四人把梯子竖起来，马XX爬上梯子试稳不稳，这时，某局某公司的汪XX过来和李XX说话，等李XX转过来看梯子时，梯子上端已压在原打井队从21号箱引出的一根剥去一段护套的电缆线上，李XX边打势边喊‚别动，别动‛，此时，马XX等四人触电倒在水中。李XX边跑边喊：‚快停电、快停电‛，汪XX立即跑到总配电柜去拉闸。李跑到水边时，唐XX已爬到水坑边，李XX把唐XX拉上来，然后下水把刘XX和李某拉上来，因马XX同他们三人所处的位臵不同，李又跑到土台处，滑到水里把马XX的头托起来，这时电已停，近处的职工过来和李一起把马XX抬出水来，急忙进行人工呼吸抢救，同时拦截进料的卡车将四人送往医院抢救。XX等二人住院观察，医生认为没有伤害，于第二天重返工作岗位。而马XX因伤势过重，抢救无效于当日17时45分死亡。这起事故直接损失6万元。
(三)事故原因分析
马XX爬上靠在有积水的电杆旁的铁梯子试稳不稳时，梯子上端磨破打井队从21号箱引下的一根剥去护套的电缆绝缘层，电流经铁梯造成马XX触电，是事故发生的直接原因。
该工程项目部在制度落实、人员配备、机构建立没有及时到位的情况下，匆忙组织人员进场，忽视‚管生产必须管安全‛的原则，对施工现场用电不及时认真检查，设备不及时检测，积水不及时排除，以至隐患存在，没有为施工队提供安全生产条件。施工队安全教育不够，管理混乱，队长魏XX不积极排除隐患，而是依赖、等待，是事故发生的间接原因。
电工李XX擅自用活动板房栏杆和钢管脚手接长的铁梯接电，本人违章又使他人从违章作业，也是这起事故发生的又一原因。
监理单位巡视施工工人用电防护方面不到位。
(四)事故教训
公司部分领导放松安全管理，对该工程项目部安全监督不到位，特别是在施工准备阶段未能认真组织和督促有关人员到现场安全检查，发现事故隐患，不能及时排除，操作人员安全意识淡薄，违章作业、违章指挥，机械设备不及时检测，积水不及时排除等，导致了这起事故的发生。
(五)事故预防措施与对策
1、企业要加强自身建设，建立和健全安全管理网络，完善各项安全生产制度，组织全体职工学习安全知识和规章制度，提高职工的安全意识，杜绝违章作业、违章指挥现象。
2、加强对特殊工种的培训，做到持证上岗，现场所有钻机进行检测，确保机械设备完好。
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3、按照现场临时用电施工组织设计，对现场临时用电重新进行布局，所有线路进行架空，填平积水坑，加固周围防护栏杆。
4、对新开工程，必须根据规范要求进行操作，在设施方面，采用国家电工委员会认可生产的漏电保护装臵，设臵三级配电保护，减少触电伤亡事故的发生。在个人防护方面，按规定穿戴绝缘手套、绝缘鞋，带电作业应有人监护。在电器设施使用中，经常检查，发现有事故隐患要及时纠正，避免发生事故。
第五节 机械伤害案例分析
一、混凝土搅拌机料斗挤压伤人事故
(一)事故概况
2004年10月14日下午3时40分许，某县级公路工地发生混凝土搅拌机料斗挤压伤人，造成1人死亡。
(二)事故经过
10月14日下午3时40时许，蔡XX操作搅拌机时，当料斗提升到距地面1.4m时，发现料斗下降困难，经检查系搅拌机提升滚筒上钢丝绳跑出滚筒处，夹在转轴与轴承之间，此时蔡XX在搅拌机旁边寻找了一块150cm × 30cm的钢模支撑料斗后端中央底部，使料斗提升钢丝绳松动，以便将夹在转轴与轴承间的钢丝绳理顺出来。蔡某站在料斗后端右侧面用钢模支撑料斗后，料斗钢丝绳松动，而钢模受力后上端从料斗后端底部滑出。
由于料斗冲击力大，致使料斗制动刹无法刹住，导致料斗突然坠落，蔡XX来不及避让，被满载负荷的料斗(约350kg)压在底部，造成蔡某颅脑创伤，脑肋骨断残，经医院抢救无效死亡，时间为当日下午6时许。
受害者系该集团公司第一项目部搅拌机操作工兼机修工，已满62岁，为超退体年龄人员。
(三)事故原因分析
1、直接原因
(1)蔡XX在排除机械故障时未能采取安全可靠的措施，未将料斗挂牢。 (2)发现机械故障后，蔡XX未能及时报告工地负责人调动人员协助排除。
2、间接原因
(1)项目部对施工机具维修保养制度执行不严。 (2)项目部使用超退休年龄人员。
(四)事故防范措施
1、搅拌机料斗挂钩部分应完好，维修料斗时一定要将料斗挂好。
2、机械维修时一定要有辅助人员进行监护。
310
3、严格机修工持证上岗制度，不得使用超龄人员从事机修工作。
4、监理单位在巡视过程中，应检查混凝土搅拌人员是否持证上岗，对于超龄人员从事机修工作应当制止。
二、无证操作挖掘机造成死伤事故
(一)事故概况
某二级公路工程由某土建公司承建(总包)，其中挖土工程分包给某挖土工程公司施工。2003年5月19日下午16时30分由无证人员驾驶挖掘机造成一死一伤。
(二)事故经过
5月19日下午约16时30分，挖土工程公司安排胡XX进行挖掘机的操作，胡在没有取得场内机动车驾驶操作证、现场没有专人负责指挥，并在酒后情况下登机操作，在未确认作业区内无行人和障碍物的情况下，进行挖掘机倒行，把正在搬运钢管的水电工、电焊工压倒，造成一死一伤的事故。
(三)事故原因分析
1、胡XX在没有取得场内机动车驾驶员操作证、现场没有专人负责指挥，并在酒后情况下登机操作，在未确认作业区内无行人和障碍物的情况下，进行挖掘机的倒行，以致压倒2人，造成一死一伤的事故，这是事故的直接原因。
2、该挖土工程公司作为一个土石方工程施工企业，没有挖掘机的安全技术操作规章制度，在挖土作业中未派专职指挥人员(或现场监护人员)进行现场指挥(监护)，又缺乏必要的警示标志，就安排无挖掘机操作证的人员从事土石机械的操作，这是事故的主要原因。
3、某土建公司是某土建工程的总包单位，虽与分包单位有施工协议，但分包未经有关管理单位鉴证，在工程立体交叉作业中，缺乏统一协调，在安全管理上不严格，特别是在特别狭小的作业场所进行挖土，检查、监督不到位，这是事故发生的重要原因。
4、监理单位对分包监管不严，不到位也是原因之一。
(四)事故教训与防范措施
1、特种工作人员必须持证上岗。
2、工程立体交叉、多支队伍施工，现场项目部应有一个统一指挥、统一协调的安全管理网络，总分包之间严格按照安全职责，加强现场安全管理。
3、对作业危险区要设立明显的安全警示牌，设有专人监护。
第六节 物体打击事故案例分析
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一、吊运钢筋高空散落事故
(一)事故概况
1999年4月5日下午1:30，由某桥梁公司承建的某桥梁工程，2名钢筋工用井字架吊钢筋时，在吊运过程中索具断裂，钢筋坠落击中施工员头部，造成一起物体打击死亡事故。
(二)事故经过
4月5日下午1:30左右，2名钢筋工用井字架吊臂吊桥梁墩台钢筋，他们用直径18mm的生麻绳，捆绑了约74根平均长度为3.2m的直径14mm螺纹钢，重量约270kg。当吊物起吊至13m高处，工地施工员唐XX经过吊臂下，工地有人叫喊‚老唐，老唐，吊臂在吊钢筋危险‛，约喊了
三、四声，因当时工地上切割机、砂浆机杂音较大，唐ХХ未能听见，这时吊在空中的钢筋捆绑索具(生麻绳)突然断裂，钢筋在空中散落，正巧砸在唐XX的头部和身上，施工现场人员立即将伤者送医院进行抢救，经抢救无效死亡。
(三)事故原因分析
1、现场二名钢筋工负责捆绑钢筋，采用了生麻绳作为索具，现场所使用的直径18mm生麻绳破断力为254.34kg ，而起吊钢筋重量约270kg，索具的破断力不够是造成这起事故的直接原因。
2、施工员唐XX安全意识谈薄，站位不当，不应站在吊臂下，在吊运钢筋索具断裂时，散落的钢筋正巧击中唐XX的头部和身子，其中6根钢筋击穿安全帽，进入头部钢筋最深有12cm，这是故事的主要原因。
3、施工现场安全管理薄弱，安全教育不到位，施工安全技术措施不落实，对作业人员使用生麻绳吊运钢筋的违章行为没有及时提出制止，这是事故发生的间接原因。
(四)故事教训与防范措施
1、吊运物件起重索具必须有足够的抗拉强度。
2、在起重吊运过程中必须有专人指挥，设定警戒区。
3、加强现场安全巡回检查，发现违章作业为必须立即制上。
4、监理单位对施工安全巡视不到位。
二、钢模板坠落事故
(一)事故概况
2003年某桥梁工地，由具有一级资质的某桥梁公司承建。在墩台施工清理钢模板，发生钢模板坠落，造成一人死亡。
(二)事故经过
312 5月19日下午，柏XX等3人在工地2号墩台处清理钢模板，架子工谢XX将爬升架爬升受阻的情况向项目工程师蒋XX汇报，当时蒋说，你们自己拆一下(模板)，而架子工未答应。下午上班后，架子工谢XX看到木工王XX刚好在该处脚手架上加固模板，因此，谢XX就向王XX说了这个模板和钢管碍事爬升，王XX就一手抓钢管，一手拿鎯头自行拆除这块钢模板，因为钢模板与混凝土之间隔着木板，使钢模板没有水泥浆的粘吸附着力，当王XX鎯头击打掉回形卡后，钢模板就自行脱落，由于拆除时没有采取任何防护措施，因此钢模板从脚手架的空档中掉落，钢模板在下落时，击中了正在该处下方清理钢模板的柏XX头部，击破安全帽，造成柏XX脑外伤。事故发生后，现场人员当即栏车将柏XX急送医院抢救，因抢救无效，于当日15时15分死亡。
(三)事故原因分析
经事故调查组调查分析认为：
1、木工王XX未按高处拆模的安全操作规程拆除钢模板，是造成这起死亡事故的直接原因。《建筑施工高处作业安全技术规程》(JGJ80—91)第2.0.6条规定：‚施工作业场所，有坠落可能的物体，应一律先行撤除或加以固定。‛而木工王XX在没有采取安全防护措施的情况下，违章拆除钢模，是造事故的直接原因。
2、现场管理协调不力，安全防护设施不到位，其一，施工员未时安排有经验的工人清除障碍;其二，在上部有人作业的情况下，下部却安排工人作业，未实行交叉作业安全防护;其三，安全挑网未及时设一道;其四，地面人员作业无安全防护棚。上述四点构成了这起事故的间接原因。
(四)事故教训
这是一起因违章作业，施工现场管理混乱所造成的责任性事故。
1、当架子工反映架爬升受模板阻碍问题时，施工员应积极采取措施，及时安排清除障碍物，在此以前，在下方应设立安全禁区，派专人监护。
2、悬挑脚手架必须按规定设臵水平挑网，架体底部必须严密封闭，高层建筑底部作业人员必须在双层防护棚内进行作业。
3、施工作业人员必须服从施工管理干部指挥，既不得自作主张随意作业，又不得未经管理干部同意指挥他人作业。
4、施工过程是多工种配合过程，因此各工种必须按施工组织设计或施工方案的要求严格遵守施工工艺(施工流程中的相关要求)，精心施工，严防本工种作业不当引发他人发生事故。
5、监理单位对施工组织设计和施工方案审查不够细致。
(五)事故防范措施
桥梁施工现场的特点，是高空作业多，作业人员分散，在一个建筑群体中，每一位操作工人都必须有较强的安全施工意识，做到自己不伤害自己，自己不伤害他人，自己不被他人伤害，
313 才能避免和减少事故的发生，因此必须做到：
1、安全生产教育天天讲，使得施工现场的每一位管理人员、每一个工人都能保持警觉，自觉遵章守纪，抵制和防止违章作业、违章指挥。
2、安全生产检查天天查，通过天天查，就能够及时发现和消除事故隐患，确保安全施工。
第七节 爆破事故案例分析
一、某交通工程公司开山爆破事故
(一)事故简介及经过
某县要修一条县级公路，郭某通过关系承包了一段10公里。随后，郭某将其转包给张某，张某又将转其分为三段，分别承包给于某、范某和林某。林某承包的路段由于开山架桥的地方较多，因此雇用了较多的施工人员。为了尽量减少开支，林某明知刘某之子刘甲、刘乙、 刘丙无爆破员作业证书，仍以每天11元的报酬雇用，并要求刘甲既要完成其自己的爆破任务，还要管理好其两个弟弟的爆破作业和负责爆破现场的安全管理。为此，林某每天多给刘甲3元。
由于刘甲等人均是当地农民，根本不了解爆破安全操作远规程，在爆破过程中仅仅根据常识进行判断。同时，林某也没有制定或要求刘甲制定安全措施。因此，爆破施工中，经常发生一些小事故。但林某不以为然，直至在一次爆破作业中，刘甲因操作失误，造成2人死亡，多人重伤。
(二)事故的原因分析
1.根据《安全生产法》第35条规定，生产经营单位进行爆破。吊装等危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。本案中，正是由于施工者没有加强作业现场的安全管理，作业人员不具备相关操作规程资格、违章作业，结果造成人员死亡事故。实践表明，发生爆破事故的原因大多是因为没有遵守操作规程和落实安全措施。血的教训要求我们在进行危险作业时必须确保操作规程的遵守的安全措施的落实。
2.此案中，林某应当专人负责爆破现场的安全管理，但其为了减少开支，没有派专人负责安全管理，而是让刘甲兼任安全管理员。
3.《安全生产法》还要求爆破现场必须采取必要的安全措施，确保爆破人员遵守操作规程。但是林某既没有做到这一点，也无视多次事故的发生，没有及时采取相应安全措施防范重大的生产安全事故隐患。
4.另外，林某还违反了《安全生产法》第四十一条关于工程承包的规定。根据其规定，生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或出租给不具备安全生产条件或相应资质
314 的单位或者个人。
(三)事故的责任性质
这是一起由于作业人员缺乏安全作业资格，以及违章作业程序等原因引起的生产安全事故，事故属于责任事故。
(四)事故的主要责任者及其处罚原则
1、《安全生产法》第八十交条规定，生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，导致发生生产安全事故给他人造成损失的，与承包方、承租方承担连带赠赔偿责任。首先刘甲作直接作业人员，不具备操作资格，施工失误造成事故，应承担事故的直接责任;工程郭某是第一承包人，将其工程转包给张某，张某分段组织实施，两者负有承包组织施工的施工管理责任;同时，林某与刘氏兄弟也应当承担相应连带责任。
2、监理单位对分包不具备安全生产条件或相应资质条件的单位或个人审查不严。
二、某桥梁工程项目部锅炉爆炸事故
(一)事故简介
1998年9月16日下午4时10分，某桥梁工程项目部一台锅炉在运行中爆炸，造成1人死亡，1人重伤的重大事故。
(二)事故发生经过
9月16日上午10时30分，当班锅炉操作工周某以锅炉进行点火升压。1个多小时后，锅炉压力达到0.2Mpa，操作工周某就擅自脱离工作岗位到食堂吃饭，中午1时多才返回工作岗位，开始操作锅炉。当锅炉压力升至0.3 Mpa时，开始供气。下午2时50分左右，项目部停电，锅炉也停止运行。当第二次来电时，因锅炉房灯泡不亮，周某让相邻锅炉房操作工张某照看自己操作的锅炉，他去找锅炉班长领灯泡，就在周某返回距锅炉房20多米远时，锅炉突然爆炸，时间是下午4时10分。
(三)事故原因分析
事故发生后，对锅炉爆炸现场进行了勘查和对锅炉的损坏情况进行了全面的检查，结果如下：
1、现场勘查情况是：锅炉爆炸后，强烈的冲击波造成锅炉房全部倒塌，周围的房屋、库房遭受不同程度的破坏。
2、爆炸锅炉情况是：
(1)锅炉前烟箱盖冲出距锅炉本体15m;后烟箱盖冲出4m;炉门、炉条分别冲出距锅炉本体28m和46.4m;操作工作某倒卧在距锅炉正前方向26m处。
315 (2)锅炉前管板烟管以上区域，存在着明显的过热现象，在炉胆的正上方大面积已变色，存在着严重过烧现象。
(3)锅炉炉胆曾大面积挖补过，补板不规则，呈梯形状，补板纵向长度为2440mm，坏向长度分别为1180mm、1200mm。炉胆补板纵向爆炸撕裂长度有三处，在距炉胆口1067mm处(爆炸口比较对称)，左侧长度为1015mm，右侧长度为900mm;在炉胆右侧1610mm处，爆炸长度为500mm (4)从爆炸的断口可以看出，爆炸撕裂的断口呈刀刃状;爆炸撒裂的补板焊缝中，存在严重的夹渣，其中一处在炉胆左侧补板焊缝中，未焊长度为420mm，补板与炉胆焊接错边10mm，可以说，根本就没有焊透，焊接质量无法保证。
(5)安全阀超期无校验，两台安全阀分别是：A47型，弹簧压力范围0.65-0.90 Mpa;A48型，弹簧压力范围1-1.27 Mpa，全部都超出核定工作压力范围。右侧水位表汽、水连接管全部堵塞，根本不起任何作用;左侧水位表水连接管堵塞，汽连接管堵3/4，锅炉水位反映不准确，不真实，没有安装高低水位报警器和低水位联锁保护装臵，安全附件起不到应有的作用，从而导致事故的发生。
(6)锅炉操作工无证上岗，没有经过严格的专业知识培训，盲目操作，违规违纪，串岗作业，擅离工作岗位，这些都为事故的发生提供了先决条件。
(7)项目部在管理上也存在一些漏洞。如制度不健全、不完善，没有建立设备运行各项记录，事故发生后，无据可查。
(四)事故原因
1、锅炉没有安装高低水位报警器和低水位联锁保护装臵，由于水位显示不准确，造缺水干烧，在操作工判断失误的情况下，盲目操作给水，致使锅炉产生大量蒸汽，压力骤增，炉胆不能承受外压产生爆炸。
2、补板焊缝质量不符合规程要求，焊缝结构本身存在着严重埋藏缺陷，致使锅炉炉胆不能承受工作压力的要求，是造成锅炉爆炸的主要的原因之一。
3、安全附件失灵，在出现异常的情况下，不能有效地起到安全附件应有的作用。
4、锅炉操作工无证上岗，盲目操作，违反操作规程，对事故的发生起了推波助澜的作用。
5、管理混乱，职责不明确，只注重生产，轻视安全管理，违规违纪的现象从不同方面表现出来。
(五)事故的预防对策
为了吸取事故教训，确保锅炉安全运行，应采取以下措施：
提高对锅炉安全管理重要性的认识，建立健全各项规章制度，做到有章可循;对于特殊工作岗位的职工，必须先培训，后上岗，严格执行《锅炉司炉工人安全技术考核管理办法》的规定;对于锅炉重要受压元件的修理和改造，必须申报劳动监察部门同意，杜绝无安装修理资格
316 的单位和个人从事安装修理工作;对安全附件应该定期进行校验和维护，安装高低水位报警器和低水位联锁保护安臵，确保安全附件的灵敏性、可靠性。
监理单位对项目部特殊岗位职工必须检查持证上岗情况。
第八节 拆除工程的事故案例分析
一、某桥梁工地拆除施工电梯的事故
(一)事故概况
2000年6月14日13时40分，某桥梁项目部在某工地进行拆除58m高的ST-2A型人货两用施工升降机作业中，发生电梯笼失控，从52m的高空坠落的重大事故，造成4人死亡。
(二)事故经过
6月9日，某桥梁项目部研究电梯拆除工作，成立了有机械技术员宋某等11人的拆除小组，由项目经理黄某负责领导和地面指挥，项目安装工程处安监科主任邹某负责制定安全措施和安全交底，宋某具体负责电梯拆除工作。
6月14日，正式开始电梯拆除工作，上午10时左右，第一节立柱和四个滑轮顺利拆除。准备把梯笼下滑到预定位臵拆除第二节立柱时，限速器发生动作，梯笼被锁卡在导轨中不能升降。当时梯笼内有宋某和王某二人，宋喊在脚手架上的雷某下来两个人帮忙。雷到梯笼内后，宋打开限速器闸，发现调节螺栓松不动，无法调整，就用管钳扳手拆限速器南面的螺栓，雷拆限速器北面的螺栓，限速器整体拆除，宋把梯笼滑到预定位臵，由王某固定好保险钢丝绳后，拆除第二节立柱。11时30分左右，第二节立柱顺利拆除，然后，将梯笼停在第三节立柱的位臵上，距地面高度为52.8m，作业人员从楼梯下楼吃饭。
13时20分，宋某等5人通过外脚手架到梯笼上，其中2人留在梯笼顶部工作平台上负责扶小扒杆。松动立柱螺栓，三人在梯笼内。黄经理在地面指挥。当宋操作电气开关，梯笼下降500mm后，又被卡阻在导轨中，既不能下降又不能上升。宋叫雷用手压开电磁抱闸，扳动一下传动轮，但传动轮扳不动。宋又用电气开关启动，梯笼仍然不动。宋就拿管钳和扳手调整刹车，螺栓松了约1.5个螺纹之后，继续用电气开关启动，梯笼还是不动，就命雷出梯笼检查。雷没有发现什么异常情况，宋想再试一下，就在这时只听‚哗啦‛一声，梯笼失去控制，从52.8m的高空坠落下去，造成梯笼内2人和梯笼顶部2人死亡。
(三)事故原因
1、该设备在拆卸立柱作业中，平衡重业已拆除，电梯在不平衡状态下运行，依靠自重和涡流制动下降，依靠电磁制动器刹车、限速器保证安全、而宋在发现限速器发生动作后，不是设法修复，却擅自将限速器整体拆除，使梯笼失掉了安全保证。
317
2、限速器被拆除后，电梯已处于安全没有保障的情况下，电磁制动器的制动力矩只能增加，绝不允许有丝毫减少，以确保刹车。但是宋违章松开电磁制动器刹车和调松电磁制动器，减少了制动力矩，加速了坠落速度。
3、保险钢丝绳挂设不当又未进行验算。致使直径12.5mm的钢丝绳在梯笼失控自由坠落时，抵不住巨大冲击力，被导轨架上角铁切断，没有起到保险作用。
4、厂方提供的人货两用施工电梯说明书的型号和设备电气原理因与实物不符，使现场技术人员对设备的技术性能了解不够，也是造成事故的原因之一。
5、监理单位巡视不到位也是原因之一。
(四)事故责任者的处理
1、建筑安装工程处处长，抢工组组长王某，因对公司的拆除方案，未按规定进行审批把关，是造成这起事故的重要原因。对本次事故负有主要领导责任，决定给予行政降职处分。
2、建筑安装工程处党委副书记、抢工组副组长王某;副处长、抢工组副组长刘某，对本次事故负有领导责任。决定分别给予记过处分。
3、某公司经理，拆除电梯的现场指挥黄某，工作马虎草率，指挥失职，对本次事故负有直接领导责任。决定给予撤销公司经理职务，降为一般干部处分。
4、某公司党总支书记熊某负领导责任，决定给予记大过处分。
5、安监科主任监察员邹某，6月14日13时30分未按时和拆卸人员一起上班，履行监察职责。14时才到达工地，对本次事故负有监察不力的责任，决定给予记过处分。
二、脚手架拆除的事故
(一)事故概况
某桥梁工地一号墩台，在拆除脚手架时，发生一起高处坠落死亡事故。
(二)事故经过
2002年4月7日14时04分左右，总包单位的架子工张XX、黎XX、詹XX、张XX四人执行脚手架拆除任务，当K4处的脚手架拆除基本结束，张XX从K4 —K5之间的次梁经25#双拼斜撑向K5方向转移，拟拆除K5处的脚手架，在距K5处尚有1m多远时，不慎从斜撑上坠落(标高67m)，急送医院，抢救无效死亡。
(三)事故原因
1、作业人员在拆除脚手架时，虽然系了安全带，戴了安全帽，穿着防滑鞋等防护用品，但在转移行走时，安全带无处可挂，从次梁走过，失足坠落，是造成这次事故的直接原因。
2、在拆除墩顶67m高处脚手架时，未采取任何防范措施，是造成这次事故的主要原因。
3、总包单位对分包单位施工现场安全管理不严，监督不力也是造成事故的原因之一。
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(四)事故教训
总包单位对分包单位审查不严，对分包单位的施工现场的安全管理不力，监督、检查不够，放任自流，是造成该事故的重要原因。分包单位在安全措施不力的情况下盲目蛮干，违章作业是造成事故的主要原因。这次事故教训是深刻的，是一起严重的由于防护措施不力，违章操作造成的恶性事故，要以这次事故为教训，加强安全常识教育，加强总包对分包的管理与协调，对特殊工程施工的安全措施要全面细致地制订和落实，真正把安全工作放在首位，科学组织、严密施工，确保安全无事故。
监理单位对分包单位安全(审查)不到位。
(五)事故防范措施
1、总包单位应切实对分包单位安全生产负责，要召集所属各工地和各外包队伍负责人会议，举一反三吸取事故教训，并重新对所有外包队伍的安全资格进行一次认真的审查。
2、对所属施工范围进行一次认真的安全、文明施工检查。
3、严格执行施工安全措施的要求外，在墩台下方架设安全网以杜绝事故的重复发生。
4、总包单位要加强管理力度，认真审查和完善分包单位的各种有关手续，按建筑市场有关规定严格执行。
第九节 交通事故案例分析
一、工地便道岔路口发生撞车事故
(一)事故简介
2003年12月20日XX省XX高速公路的便道与某二级公路交叉的路口发生一起交通事故，发生两车相撞，一人死亡，三人受伤。在工地便道的岔路口，下夜班的几名工人，听到一声巨响，只见两车相撞，乘员被抛出车外，血流满地。公安交通干警接到报案及时赶到现场，见‚面包‛车倾翻于路口内，两车相距18米远，倒地的伤者，有的呻吟、有的昏厥过去的。公安干警急忙标记人倒的位臵。并将作者全部护送到医院抢救。据查，当夜某厂司机何某驾驶吉普车送出差的干部去火车站，由西往东行驶，而另一方是工地司机王某驾驶‚面包‛车送病号去医院，由南往北行驶，两车驶进路口，因双方司机事前均未发现对方，临近时措施不及，以致‚面包‛车因左前角与吉普车右前门相撞，造成两车翻覆，吉普车内乘员龙某颅骨骨折救治无效死亡，‚面包‛车上的乘员3人轻重伤。两车严重损坏。
(二)事故发生经过
‚面包‛车头东南，尾西北向左侧翻于岗亭迤南路面上遗有该车右侧前后轮呈西南向东北走向不规则的挫痕，分别长11m和13m，两条挫痕起点分别距岗亭东西延长线为4m和6m，从而证明该车在接近路口中心时与对方车撞触的;吉普车头西北尾东南停在路口迤东北侧机动车
319 道内，该车迤西的路面上遗有大面积绿色漆物挫痕，长12m。漆物经与吉普车表漆比对，是在该车翻滚时与地面挫划而造成的。在漆特物挫痕迤西4m处，遗有一条轮胎挫印，长13m，起点距岗亭南北延长线5m，从而证明该车也是在接近路口中心时与对方车接触。
经勘查发现‚面包‛车前保险左端及转向机横直拉杆损坏变形，左前角及车门凹进、左侧车身大面积挫痕，吉普车两侧前后门、门柱、车底盘、车棚支架变形，右前座向后移位。因两车严重损坏对其制动效能无法检测。
经勘查未发现路面有两车刹车印痕，证明在发生事故瞬间均未采取刹车措施。
(三)事故原因分析
1、路口黄灯信号闪烁法定效力问题。
路口只有黄灯闪烁，是按有信号灯路口管理，还是按无信号灯路口管理。经请示公安部交通管理局答复：‚黄灯闪烁通常是夜间单独设立在路口，用以提醒各方向的车辆驾驶人员和行人注意交叉路口的信号，它不具有控制交通先行和让行的作用。因此，设有黄灯闪烁信号的路口，不同于红绿灯变换控制的路口，应视为没有交通信号控制的交叉路口。车辆、行人通过设有黄灯闪烁信号的路口，既要遵守《道路交通管理条例》第10条(5)款的规定，即‘须在确保安全的原则下通行’，也要执行《条例》第34条关于‘车辆通过没有交通信号或交通标志控制的交叉路口’的规定。‛
2、支、干路等级定性问题。
故事发生在路口内，在认定故责任时涉及路口各方来车谁让谁先行的问题，这就是必须首先弄清当事双方各自驶来方向的道路是支路还是干路，因此，对路口两侧道路、交通状况作了实际比较，其结果是便道属支路某二级公路属干路。
3、认定吉普车车速问题。
通过两车相撞，吉普车向前挫滑翻车及路旁证人的证言来认定其车速不低于70km是不可靠的，因此，聘清汽车科研所技术人员对此进行了试验。经鉴定认为吉普车初速度为70—80km/h，如将吉普车翻滚损失的能量考虑在内，该车速度将高于80km/h。
4、对吉普车翻滚运动过程的分析问题。
两车进入路口，‚面包‛车左前角与吉普车右前门相撞，吉普车右前侧受撞击力，加上本车的巨大惯性力，致使吉普车顺时针旋转90。，向左侧滑13m后，向左翻转180。立起。
(四)事故原因分析及责任认定
双方车辆驶抵路口时，根据两侧停车线至接触点距离基本相当的情况，如若双方司机认真瞭望两侧是完全可以发现对方的，但双方司机的事前均未瞭望。当两车临近时措施不及造成了事故，属双方混合过错。但王某的车是从支路驶来，按交通管理法规的规定，王某应让行驶在干路的车先行，由于其忽视交通安全未避让，违反《道路交通管理条例》第43条‚车辆通过没有交通信号或交通标志控制的交叉路口，必须遵守下列规定依次让行中的第1款支路车让干
320 路车先行。让行车辆须停车或减速瞭望，确认安全后，方准通行‛的规定。何某驾车通过路口虽是优先行驶方，但其车超速，违反《道路交通管理条例》。
鉴于双方违章行为在交通事故中的作用，依照《道路交通事故处理办法》的有关规定，认定王某负主要责任;何某负次要责任。
(五)事故预防对策
1、工地便道与其它干路交叉时白天应设臵红黄绿信号，夜晚设黄灯闪烁。
2、对工地司机应加强对《道路交通管理条例》的培训。
3、监理单位对工地司机培训应进行督促与检查。
二、农村进城务工人员驾驶拖轮致残事故
(一)事故简介
2001年5月19日某桥梁工地水上作业时，农村进城务工人员徐某由于违反操作规程，造成伤残。
(二)事故经过
某桥梁工地从外地招了一批农村进城务工人员在拖轮船上工作。为了节省培训费，项目部只对他们简单交代了安全注意事项，而对水上作业存在的危险、防范措施以及事故应急措施根本没有提及。5月19日下午，项目部所属的115号驳船在码头装油完毕后，项目部安排一艘拖轮拖带驳船离开码头。当拖轮船首接近115号驳船左舷2号与3号系缆桩之间时，农村进城务工人员拖轮驾驶员王某指挥115号驳船船员带缆作业，而同为农村进城务工人员的115号驳船船员徐某及同船水手李某并未提出反对意见，二人共同接过拖轮船员递交的一根包头缆开始作业。
在此过程中，拖轮驾驶员王某没有明示缆绳该系哪个桩位，徐、李二人也未主动询问，便将包头缆套在2号系统桩上。钢缆套好后，拖轮驾驶员王某指挥将钢缆由2号桩换至3号桩，徐某便将钢缆由桩底往上拉。由于拖轮正随水流后退，钢缆绷紧，徐某的双手被轧在钢缆与系缆桩之间，致使双手除拇指外其余八指前二节被轧断。经医院鉴定，属于三级伤残。
(三)事故原因分析
1、这是一起由于从业人员未经过安全生产培训、违反安全操作规程造成伤残的生产安全事故，是一起责任事故。
2、《安全生产法》第21条规定，生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训合格的，不得上岗作业。第36条规定，生产经营单位人应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
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3、由于桥梁工地项目部没有对招收的农村进城务工人员进行安全生产教育和培训，导致作业人员安全生产知识缺乏。在此条件下，作业人员违反安全操作规程进行作业，从而造成此次生产安全事故。
4、监理单位对项目部对农村进城务工人员进行安全教育和培养工作未监督，监督不力也是原因之一。
(四)事故责任与教训
桥梁工地项目部应对事故承担主要责任。
三、翻船事故
(一)事故经过
某公路工程公司第四项目经理部在WH公路大桥施工中，发生了一起渡船翻倾事故，造成1人淹溺死亡。
1989年6月10日，WH地区刮起了5-6级大风。该公路工程公司第四项目经理部领导研究决定：因风大，全队放假3天，主要领导去市里联系工作，购买机械配件。6月11日，领导出发后，风力渐渐变弱了。于是，该队职工G(有船工证，负责出水桩头的处理和驾驶渡船)吃过午饭后，在大约12：40时想起江中某桩头还没有处理完，就叫上一名民工同他一起上了船，船开动后径直向目标前进(与水流方向呈90°角，属于违章行为)，当行至岸边约150米处，风力突然加强，江水流速加快，渡船尚未来得及调整行驶方向，已经被掀翻。船上二人同时落水。码头上值班人员发现后，急忙呼救，项目的职工沿着江水往下追去，大约追出400米时，在岸边浅水水面上发现了那名民工，一些人对民工施行抢救，其他人继续往下追。追出大约2公里后，仍不见G的影子，遂放弃了追赶，改为在江两岸寻找。寻找工作同样没有结果。直到6月12日下午16：00左右，G的尸体才被下游2公里左右的某村村民在一个水湾中发现。
(二)事故原因分析
1、技术方面
G违反操作规程，在禁止行船的大风情况下驾船，并不按规定航线，不按规定的逆水角度前进，人员未穿救生衣，导致死亡事故发生。
2、管理方面
(1)领导全部离开项目经理部，且未指派人员负责项目经理部工作，使项目经理部处于无人管理状态。
(2)该项目经理部没有完善的渡船安全管理规定和船工的安全技术操作规程以及渡船管理
322 人员的职责，虽然项目领导研究决定全体职工放假3天，是出于对安全生产的考虑，但并没有明确强调不准开行渡船。致使看守渡船码头的人员无法制止G出船行为。
(3)疏于对职工的安全教育，安全意识淡漠。
(三)事故结论与教训
1、事故主要原因：
项目经理部安全管理有漏洞，安全规章制度不齐全，船舶码头管理人员职责不清，现场安全监管不到位，发生事故前后项目处于无人指挥状态，驾船者违章行船偏离航线，逆水角度不符合规定而引发事故。
2、事故性质
本次事故属于责任事故。该项目经理部安全管理有漏洞，安全规章制度不齐全，重点部位安全控制措施和手段不到位，项目领导不在岗的情况下没有指派专人负责，同时，缺乏对船舶等特种设备及其特种作业人员的安全管理，导致事故发生。
3、主要责任
(1)船舶驾驶员擅自违反操作规程驾驶船舶是引发事故的直接责任者。
(2)项目主要负责人失位，导致现场处于无人指挥状态，加之，该项目安全规章制度不齐全，管理职责不清，各项安全措施不落实等情况。因此，项目主要负责人应负主要领导责任。公司主要负责人对安全工作以及项目主要负责人疏于管理，负全面领导责任。
(四)事故的预防对策
1、根据施工过程，全面进行危险源辨识和重大危险源评价工作。并针对重大危险源制定详细的安全控制措施，明确相关人员的职责。渡口码头，船只使用、出行应建立安全管理控制程序。
2、项目经理部建立领导值班制度，并认真执行。
3、渡口码头等重点部位应有项目派出的管理人员现场监控。
4、进行全员安全培训教育，经考核合格方准上岗。
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第三篇：煤矿安全事故典型案例
(一)矿井概况
铜川矿务局现有9对生产矿井和1处在建矿井，核定生产能力910万吨/年。陈家山煤矿1982年12月15日建成投产，设计能力150万吨/年。
该矿井田走向长5.5km，倾斜宽3.7km，面积约20.4km2。井田采用走向平硐单水平上、下山开拓，沿走向开拓四个石门布置四个采区，目前只有四石门生产采区在生产，布置一个综采放顶煤工作面，3个延伸下山掘进工作面。矿井主采煤层为侏罗系延安群4-2#煤层，井田内煤、油、气共生，水、火、瓦斯等自然灾害严重，煤层具有自然发火危险，发火期一般为3-6个月，最短24天，煤尘爆炸指数为35.42%。
四采区皮带下山2月16•日由综掘三队开始掘进，掘至180米后，改掘415准备工作面运输顺槽，事故发生时已掘进42.5米，工作面掘进至74米时遇到断裂构造，瓦斯涌出量最大达8 M3/Min 。随着瓦斯涌出量的增加，掘进工作面的风机从开始的一台到发生事故时已增加到4台，总回风量为720 M3/Min。4月1日开始进行边掘边抽。
矿井通风方式为多风井分区抽出式通风，
(二)事故发生及抢救经过
2001年4月6日四点班，在四石门采区生产区域有4•个单位，分别是综采二队在412•综采放顶煤工作面出煤、综掘一队在施工总回风下山延伸、掘三队采用炮掘施工轨道下山延伸;综掘三队施工延伸皮带下山，事故前，由于瓦斯浓度大，瓦斯浓度比较高，部分职工在横川附近清理溜子、皮带。21时25分，矿调度室值班员李继龙接到掘进三队工人尚桂岭在井下四泵房汇报，他听到一声巨响，井下发生了瓦斯爆炸事故。
事故发生后，陈家山矿立即成立了救灾指挥部，组织抢救工作。矿救护队于4月6日21时45分下井抢救。局救护大队和下石节救护队也于当天24时赶到现场，参加抢救工作。13时37分现场抢救工作结束。4月6日四点班四石门下井作业的76人中， 22人安全升井，死亡38人，受伤16人。
(三)事故的直接原因
1、事故类型
由周围巷道受冲击的动力现象分析及，事故类型为瓦斯爆炸。在井下现场勘察中未发现煤尘爆炸产生结焦的明显痕迹和残留物，确定事故类型是瓦斯爆炸，煤尘没有参与爆炸。
2、爆源点位置分析
煤矿安全事故典型案例
根据现场勘察情况，从巷道的破坏及设备受冲击的状况分析，在皮带下山延伸交叉点机头处爆炸冲击波对四周形成明显的放射状。因此确认爆源点在四采区皮带下山与左右横川交叉点皮带机头附近。
3、瓦斯积聚原因分析
415皮带下山延伸巷道在掘进工作面到发生事故前已安设四台局扇为其供风。现场勘察证实，爆炸发生后四趟风筒均完好，说明在事故发生时四台局扇没有正常通风。因此，瓦斯积聚的原因是：415掘进工作面的局扇没有正常运行，造成瓦斯积聚，并达到爆炸界限。
4、引爆火源分析
通过调查、现场勘察和分析认定，电器设备引起瓦斯爆炸的可能最大。
综上所述，事故的直接原因是：415掘进工作面的瓦斯涌出量大，在掘进的过程中没有按《煤矿安全规程》的规定及时采取瓦斯抽放措施，致使工作面瓦斯时常超限。事故当班415掘进工作面的局扇没有正常运行，造成瓦斯积聚，并达到爆炸界限，电气失爆产生火花引起瓦斯爆炸。
(四)事故的主要原因和教训
事故的主要原因是矿井违反《煤矿安全规程》的有关规定，管理不善，违章指挥和违章作业造成的。存在的主要问题是：
1、山西陈家山煤矿生产区域全部集中在四采区，而四采区下山部分在没有构成主要通风系统的情况下进行回采和掘进回采巷道，违反原《煤矿安全规程》第118条“在准备采区时，必须在采区内构成通风系统以后，方可开掘其它巷道。”的规定。且生产布局不合理的集中。在新修订的《煤矿安全规程》第113条规定：“”。
2、415掘进工作面的瓦斯涌出量达8M3/Min,在实际工作中采用四台风机和四趟风筒为其供风，在4月1日采用边掘边抽措施前已掘进巷道180米，违反《煤矿安全规程》第150条关于“一个掘进工作面瓦斯涌出量大于3M3/Min,采用通风方法解决瓦斯问题不合理时，应采取瓦斯抽放措施。”的规定。为杜绝此类问题的发生，新修订的《煤矿安全规程》第128条规定：“严禁使用三台以上(含三台)局部通风机同时向1个掘进工作面供风。
3、虽然按有关规定在四采区的三个掘进工作面和回采工作面安设了瓦斯监控系统，但瓦斯监控系统不能实施超限断电，且瓦斯传感器严重失修，不能正确反映瓦斯的变化情况。矿井也未按《矿井通风安全监测装置使用管理规定》第25条的规定报送瓦斯监测日报。
煤矿安全事故典型案例
4、矿井入井人员携带的是过滤式自救器，违反《防治煤与瓦斯突出细则》第101条关于“突出矿井每一入井人员，必须随身携带隔离式(压缩氧和化学氧)自救器。”的规定
综上所述，认定这起瓦斯爆炸事故是一起责任事故。
五、责任分析及处理建议
依据有关规定，对事故有关责任人提出如下处理意见：
铜川矿务局局长被撤职，4人被开除公职，1人被移送司法机关立案审查。12人受到党纪政纪处分。(其中：厅局级以上5人、处级6人)
二、贾汪区贾汪镇“7.22”瓦斯煤尘爆炸事故
2001年7月22日，江苏省徐州市贾汪区岗子村五副井发生特大瓦斯煤尘爆炸事故，造成92人死亡，直接经济损失538.22万元。
事故发生后，国务院领导极为重视，朱榕基总理、李岚清、吴邦国副总理和罗干同志当即作出重要批示。国家安全监管局、国家煤监局局长张宝明、副局长赵铁锤于当晚赶赴事故现场，指导事故抢救工作。并成立了以赵铁锤副局长为组长事故调查组。事故调查组按照法定程序进行事故调查，提交了事故调查报告，并对有关责任人进行了党纪、政纪处理。涉及犯罪的移交司法机关处理。
(一)矿井概况
岗子村五副井于2000年2月投入生产，生产能力3万吨/年，实际年产量约4万吨。现有职工350人左右。
该井采用立井单水平开拓，共有12个采掘工作面。采煤方法为巷道式，人工装煤，人力推车运煤，立井双罐笼提升。矿井为独眼井，在井筒内安设了硬质风筒，抽出式通风，主扇排风量178m3/min,向韩桥矿采空区漏风量180 m3/min。矿井绝对瓦斯涌出量2.95 m3/min，相对瓦斯涌出量4.84m3/td，属低瓦斯矿井。煤尘爆炸指数为46%。
五副井在未取得地方主管部门批准擅自以建五井风井的名义按主提升井建设，从开工到投产直至事故发生，从未取得任何有效合法证件。据此可以认定，五副井是一个未取得有效合法证件并得到地方政府及有关部门默许认可的非法生产的独眼井。
(二)事故简要经过及抢救过程
7月22日8时许，该矿早班工人入井与夜班工人交接班，夜班工人陆续升井，早班工人进行正常作业。当时井下共有105人作业。9时10分左右，刚走出罐笼几步的一名工人听见了爆炸声并看到井筒冒浓烟。此时矿长庄金才正在离
煤矿安全事故典型案例
井口不远处验收木材，当他意识到发生事故后，向当地有关部门作了汇报。徐州矿务集团公司救护大队和权台矿中队于11时20分赶到事故现场进行抢救。
事故发生后，国务院领导相继作了重要批示。国家安管局、国家煤监局局长张宝明、副局长赵铁锤、全国总工会书记处书记纪明波、江苏省委书记回良玉、副书记李源潮、省委副书记、常务副省长梁保华等先后赶到事故现场，组织抢救和善后处理工作。
为竭尽全力抢救井下人员，徐州矿务集团、大屯煤电公司、江苏天能集团等单位参加的事故抢救工作。经过历时5个昼夜的抢险，共找到88名遇难者。至今尚有4人下落不明，经分析认定已在井下遇难。
(三)事故直接原因分析
1、爆源点分析：根据事故现场勘察分析，认定这起事故发生在1701回采工作面。
2、事故类别的分析认定
根据现场勘察、样品检验和技术分析，认定这起事故是一起瓦斯煤尘爆炸事故。
1)从现场的破坏状况看，爆炸的威力很大。在巷道支架上发现有明显的煤尘爆炸结焦物，调查组委托中国矿业大学安全技术及工程实验室对井下结焦物的样品进行化验，化验结果证实煤尘参与了爆炸。
2)该矿煤种为气肥煤，煤尘的爆炸指数为46%，具有很强的爆炸危险性。
3、瓦斯积聚原因
该矿井为独眼井，在井筒内安设直径为0.7米的铁风筒，主扇抽出式通风，风量只有178m3/min。事故发生前，主扇一直未开，因该矿井下巷道与相邻的徐州矿务集团公司韩桥煤矿的采空区连通，矿井通风主要靠徐州矿务集团公司韩桥矿采空区漏风，据韩桥矿测定，实际漏风量为180 m3/min左右。韩桥矿韩桥井为低瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量为2.95立方米/分。
发生事故的矿井井共有12个采掘工作面，井下又有多处盲巷，通风系统复杂。因此，该井采掘工作面基本处于微风甚至无风状态。
1701工作面虽然与东巷和280回风巷相通，但由于该工作面是巷道式采煤，巷深10-12米，局扇经常停开，造成瓦斯积聚;新开采的巷道又经常与采空区贯通，造成采空区瓦斯涌向回采工作面。因此，1701工作面具备瓦斯积聚的条件。
4、爆炸火源的认定
煤矿安全事故典型案例
从1701工作面现场的情况分析，工作面在放炮。且当班没有使用放炮器放炮，采用明火放炮。这次爆炸的火源是工人违章放炮产生的火焰。
5、事故的直接原因
综上所述，这起事故发生的直接原因是：由于该矿采用独眼井开采，主扇未开，井下采掘工作面处于微风甚至无风状态，造成工作面瓦斯积聚;不按规定洒水防尘，工作面和巷道煤尘很大，煤尘又具有很强的爆炸性;放炮产生的火源引起瓦斯爆炸，煤尘参与爆炸。
6、对有关责任人的处理
这次事故共查处相关责任人 46人,其中：死亡和自杀免于起诉2人，已逮捕8人，建议移送司法机关追究刑事责任15人，留党察看二年1人，开除党籍1人，取消预备党员资格1人，双撤2人，行政撤职14人，撤销党内职务1人，行政降级1人，行政记大过1人。
(九)事故的教训和启示
1.地方政府没有认真贯彻执行国务院关于乡镇煤矿治理整顿和安全生产的一系列规定和要求，致使辖区内的采矿秩序相当混乱，将本应按国务院有关规定予以关闭的五副井纳入日常管理，收取税费，客观上使之合法化;对有关职能部门包庇、纵容五副井非法建井、生产的行为失察，在某种程度上充当了非法小煤矿的保护伞。
2.地方政府有关职能部门存在着失职、渎职行为。煤炭部门违规为五井变更煤炭生产许可证;地矿部门对五井超层越界、五副井非法开采行为熟视无睹，不予制止;劳动部门对五副井大量女工从事井下作业行为失察。公安部门明知五副井为非法矿井，违规允许以五井的名义购买炸药。致使五副井能够长期存在并非法组织生产。
3.矿主庄金才明知五副井没有取得有效合法证件，长期冒用五井的相关证照非法组织生产，违章指挥、冒险蛮干、要钱不要命;为使五副井合法化，弄虚作假，行贿办证;违反《劳动法》非法雇佣大量女工从事井下劳动，导致23名女工在事故中遇难。
4.五副井不具备最基本的安全生产条件，非法独眼井开采。严重违反《煤矿安全规程》和《小煤矿安全规程》，无基本通风、防尘、排水系统;明火放炮;采用落后的巷道式采煤;电器设备失爆严重。
三、江西省丰城矿务局建新煤矿“12 30”煤与瓦斯突出事故
2001年12月30日17时28分.丰城矿务局建新煤矿-600水平东采区西翼1008西风巷切眼掘进工作面在放炮过程中发生煤与瓦斯突出事故，突出煤量
煤矿安全事故典型案例
1396吨，瓦斯量86670立方米。造成20人死亡， 28人受伤。直接经济损失 184.6万元。
(一)矿井概况
该矿1958年建井，1961年投产，1975年核定生产能力为60万吨。，矿井相对瓦斯涌出量51.32m3/吨,绝对瓦斯涌出量为48.86m3/分.煤与瓦斯突出矿井。
发生事故的1008西风巷切眼位于一600水平东翼采区的西翼，设计长度140米，于12月26日开掘，该掘进工作面属煤与瓦斯突出危险区。采用一台28KW局部通风机送风.迎头风量126m3/分。
(二)事故经过
12月 30日中班17时28分，1008西风巷在放炮时发生了煤与瓦斯突出事故，放炮调室内的安全员即刻打开压风自救开关，有6人钻到压风自救袋内，只有一人获救;高浓度瓦斯将撤至进风流的1008西皮带措施巷、在2#底板下山扩削的、进风措施巷扩修的和1103措施巷扩修的一些人员窒息致死。
(三)事故原因和教训
1.施工的1008西风巷切眼处于卸压带范围之外，而且处于应力集中异常带，未采取有效防突措施。
2.1103东回采工作面开采违反设计、回采工作面上段越过设计停采线回采30米，受采动应力影响，周边巷道破坏严重，导致1008西风巷切眼掘进回风系统不畅通，瓦斯逆流蔓延，使事故扩大。
3.“四位一体的综合防突措施没有得到落实，安全防护措施中的在2#底板上山西措施巷设置的门和压风自救设施不合要求。
4.1008西风巷切眼放炮时，该区域两个掘进工作面，三处巷道维护人员未按规定撤至安全地点。
5.采掘关系严重失调，生产系统不完善，违反《煤矿安全规程》第
条的规定，在2#底板上山一段进风，一段回风，通风系统混乱。
第四篇：生产安全事故典型案例
唐阳煤矿
全事故典型案例汇编》学习警示教育会
2017年8月
《山东省较大及以上生产安
前 言
事故之殇，教训惨痛。深入剖析事故，不难发现，每一起生产安全事故都是企业主体责任不落实造成的。因此，汲取血的事故教训，推动企业安全生产主体责任落实是防止事故发生的关键。近年来，总书记多次对安全生产工作作出一系列重要指示，指出要把发展决不能以牺牲安全为代价作为一条不可逾越的红线，要做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”。省委、省政府高度重视，对加强安全生产工作、落实企业主体责任、开展警示教育提出明确要求，作出部署安排。省政府专门出台了《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》，督促企业依法落实主体责任，强化企业安全管理。
为认真贯彻落实总书记重要指示精神和省委、省政府一系列决策部署，全面落实企业安全生产主体责任，有效防范事故发生。省安监局确定利用事故案例在全省企业中开展安全警示教育，从近年来已经批复结案的较大及以上生产安全事故中选取了87每一起较大生产安全事故带来的都是毁灭性灾难，生命凋零，家庭破碎，企业重创 个典型案例，编制形成《山东省较大及以上生产安全事故典型案例汇编》。
希望广大生产经营单位以此案例汇编为教材，组织开展事故警示教育活动，切实做到警钟长鸣，举一反三，用血的事故教训和严重的法律后果，落实企业主体责任。要认真学习《安全生产法》《山东省安全生产条例》《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》《山东省危险化学品安全管理办法》等法律法规和规章，树立安全生产红线意识和法治信仰，做到依法生产。要加强安全生产全员培训，严格落实三级教育和特种作业人员培训上岗制度，组织职工群众学习掌握安全生产规章制度、标准规程和岗位安全操作技能。要健全落实全员安全生产责任制，制定完善企业厂级、车间、班组、岗位员工的全员责任清单，实现照单尽责。要依法建立安全生产风险分级管控制度，定期排查整治安全隐患，加快推进安全风险管控和隐患排查治理“两体系”建设，不断提高企业安全管理水平，确保企业生产安全，保障广大人民群众生命财产安全。
山东省安全生产监督管理局
2017 年 6 月 曲阜市防山镇东张家村采石厂 “8·23” 山体滑坡导致较大生产安全事故案例
2014 年 8 月 23 日 10 时 15 分许，曲阜市防山镇东张家村 采石厂发生一起山体滑坡导致较大生产安全事故，造成 3 人死 亡，直接经济损失约为 330 万元。
一、事故发Th经过
2014 年 8 月 23日上午 10时许，该采石厂现场负责人李宪帅安排工人孔维玉去采石厂西部采面矿山查看情况。10时
15分许，西部采面山体突然发生滑坡，在西部采面半山腰查看山情的孔维玉的腿被山石压住，无法脱身。孔维玉大声呼喊救命，在山下碎石机旁(距离孔维玉事发地点200米左右)维修设备的的工友曹振斗、张宪印、薛勇听到喊声后立即跑到山上施救。在三人施救过程中，大约三分钟后，山体又发生二次滑坡，大量山石从山上滚落，把
孔维玉及参与救人的曹振斗、张宪印和薛勇压在山石中。张宪印因被夹在大石块缝中，侥幸脱逃，其余三人被滚落的山石掩埋。截止24日18时，三名被困人员全部被救出，并确认全部死亡。
二、事故原因及性质
(一)直接原因
经专家组现场勘验，事故调查组调查分析认定该事故的直接原因是山体滑坡导致的较大生产安全事故。
(二)间接原因
1.采石厂安全生产主体责任落实不到位。采石厂未对闲置采面进行安全评估，现场负责人李宪帅在未排除险情的情况下即违章安排工人去查看现场，对采石厂存在的安全隐患未按有关规定先排险后作业;采石厂安全教育培训不到位，事故受害人员孔维玉、曹振斗、薛勇均为新进工作人员，采石厂没有对其进行安全教育和岗前培训即安排上岗;作业现场缺乏安全警示标志，企业安全管理薄弱。
2.职工安全意识不强，自救互救能力差。发生山体滑坡后，参与救援的曹振斗、张宪印和薛勇没有对事故现场进行认真观察，在发生险情的情况下，未对现场存在的危险因素进行分析和处置即盲目施救，自我防护意识不强，造成人员伤亡扩大。
(三)事故性质
经调查并经山东省政府安委会办公室认定，该事故是因山体滑坡导致的较大生产
三、对企业及企业相关人员的处理情况
(一)对事故发生单位的责任认定和处理意见
曲阜市防山镇东张家村采石厂主体责任落实不到位，事故隐患排查治理不到位，安全责任事故。
对员工的安全教育培训不到位，作业现场缺乏安全警示，对事故的发生负有主要责任。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，由曲阜市安监局对其处以23万元罚款的行政处罚。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，吊销其安全生产许可证。并由曲阜国土、安监部门提请曲阜市政府对该采石厂依法进行关闭。
(二)对有关责任人的处理意见
1.张奉银，系采石厂法定代表人，企业安全生产第一责任人，未组织员工进行安全教育培训，隐患排查治理不到位，对事故的发生负有重要责任。依照《安全生产法》第八十一条第二款之规定，由曲阜市安监局对其处以5万元罚款的行政处罚。
2.李宪帅，系曲阜市防山镇东张家村采石厂现场负责人员，未对查看的采面现场评估，没有按照先排险后作业的操作规程，违章安排职工孔维玉去查看山体情况，对事故的发生负有主要责任。依照《生产安全事故调查和处理条例》第四十条第一款之规定，由发证机关曲阜市安监局吊销其安全培训资格证书。由公安机关对其违规行为调查，如涉嫌犯罪依法追究其刑事责任。
曲阜市八宝山氧化钙厂 4·4较大中毒事故案例
2016年4月4日11时35分许，在曲阜市书院街道办事处西瓦头后村曲阜市八宝山氧化钙厂，发生一起较大中毒事故，造成4人死亡，直接经济损失约400万元。
一、事故发Th经过
2016 年 4 月 4 日 11 时 35 分许，该企业负责人孔宪君妻
子王子爱指挥5名工人(刘双、娄玉田、娄景法、娄尚芹、杨立文)垒砌厂东部墙头，在干活过程中，因缺少铁锹，刘双便到该氧化钙厂东北角的一口石灰窑底拿铁锹。工人孔庆龙在一旁维修叉车，发现刘双过了几分钟没有回来，便到窑底寻找刘双，孔庆龙发现刘双躺在窑底的传输皮带旁，并闻到强烈的刺激性气味，便大声呼喊救人，在东边垒砌墙头的工人娄玉田、娄景法、娄尚芹、杨立文4人听到叫喊声后，立即跑到窑底救人。 4
施救现场因一氧化碳等有毒有害气体浓度过高，在组织施救过场中，救援人员陆续中毒倒下，王子爱在施救过程中拨打了 120、119电话求救。120急救车来到后，医护人员把中毒人员救出并实施救治后送往医院，刘双、娄玉田、娄景法、娄尚芹四人经抢救无效相继死亡，孔庆龙、杨立文两人因中毒较轻，经抢救脱离危险并出院在家进行恢复性治疗。
二、事故原因和性质
(一)直接原因
经现场勘验、检测认定，事故发生的直接原因是：因窑口密封，窑底通风设备未开启，致使一氧化碳大量积聚，无法排出，造成一氧化碳浓度过高;进入窑底人员刘双未严格执行有限空间作业操作规程，没有实施通风措施，违规进入有限空间，吸入大量高浓度一氧化碳等有毒有害气体，中毒死亡。其余施救
人员进入有限空间内也未采取任何安全防范措施，盲目施救，造成人员伤亡扩大。
(二)间接原因
企业安全生产主体责任落实不到位。
1.企业没有组织开展隐患排查治理。八宝山氧化钙厂主要从事氧化钙的生产，主要工艺就是将石灰石和燃煤混合装入石灰窑，经高温煅烧，把石灰石中碳酸钙分解成氧化钙和二氧化碳;在封窑期间，因燃煤燃烧不充分，会生成大量一氧化碳和二氧化碳等有毒有害混合气体，因通风不畅，混合气体在窑底积聚;该企业隐患排查不到5 位，没能排查消除这一重大生产安全事故隐患，工人擅自进入窑底后，容易发生中毒窒息。
2.企业安全防护措施不力。该企业对有限空间作业存在的危险因素认识不足，作业前和作业过程中未对现场有毒有害气体进行检测。企业安全防护设施不到位，窑底未安装有毒有害气体检测报警仪器并与通风设备连锁，事发现场无安全警示标志和 安全操作规程。事故发生时，排风扇未开启，工人未穿戴任何劳动防护用品。
3.企业安全教育培训不到位。该企业雇佣的员工多为周边村务农人员，大多年龄偏大(四个死者中有三个年龄超过
60周岁)，且文化程度较低;企业没有组织对员工的安全教育培训，员工不了解进入有限空间的安全措施，不掌握相应的安全生产知识，缺乏事故预防和应急处理能力。当刘双中毒倒下后，其他参与救援人员未对救援现场存在的危险因素进行分析和处置即盲目施救。
4.企业安全生产管理混乱。调查发现，该企业主要负责人、安全管理人员均没有经过专门的安全教育培训，不具备相应的安全生产知识和管理能力;未建立安全生产管理制度;未与员工签订正式劳动合同;未制定生产安全事故应急救援预案;未开展职业卫生防护工作。
(三)事故性质
经调查认定，该事故是一起较大生产安全责任事故。
三、对企业及企业相关人员的处理情况
(一)移送司法机关处理的责任人员
孔宪君，系曲阜市八宝山氧化钙厂法定代表人，事发单位安全生产第一责任人， 组织企业进行隐患排查治理、安全教育培训不到位，未针对重点隐患部位制定安全防护措施，对事故的发生负有主要领导责任，移交司法机关追究其刑事责任。
(二)对事故发生单位的处理
曲阜市八宝山氧化钙厂，作为事故发生单位，该企业安全生产主体责任落实不到位，未开展隐患排查治理，作业现场缺少安全警示和安全防护措施，对员工的安全教育培训不到位，安全生产管理混乱，对事故的发生负有责任。由曲阜市安监局依照《安全生产法》第一百零九条第
(二)项的规定对八宝山氧化钙厂处以60万罚款的行政处罚;依据《安全生产法》第九十条第二款的规定，由曲阜市安监局对其主要负责人孔宪君处以5万元罚款的行政处罚。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，由曲阜市工商行政管理局依法吊销其工商营业执照，由曲阜市人民政府依法对其实施关闭。
烟台蓬莱市 “11·19”重大道路交通事故案例
2014年11月19日7时24分，在烟台蓬莱市潮水镇平小路(平畅河到小雪村的乡村公路)与烟台蓬莱国际机场连接线
(以下简称新机场路)交叉路口，一辆由东向西沿平小路行驶的接送幼儿园儿童的小型面包车(车载14名儿童)与一辆由南向北沿新机场路行驶的重型自卸货车相遇，货车在避让时，重心发生偏移向右侧翻，车体砸压在面包车上，所载沙子将面包车掩埋，造成12人死亡(其中11名儿童)，3名儿童受伤，
直接经济损失 916.8 万元。
一、事故发Th经过
11 月 19 日 7时许，戴世林驾驶的鲁 FN7610重型自卸货车从烟台金进建材有限公司沙场装沙出发，到潮水镇永慧通搅拌站送沙，沿302省道、泊柳路潮水镇小雪村处 进入新机场路，烟台蓬莱市“11·19”重大道路交通事故现场
在新机场路由南向北行驶至事故发生地点。
11 月 19 日 7时许，张爱敏驾驶的鲁 Y9P118小型面包车从潮水镇郭家村出发沿途拉幼儿到潮水四村幼儿园，在大柳行镇道头村及潮水镇小雪村、峰山葛家村、峰山朱家村等4个村
接上14名儿童后，沿平小路经临时土路由东向西驶入新机场路至事故发生地点。 11 月 19 日 7 时 24 分，重型自卸货车在新机场路由南向北行驶至事发路段，发现由东向西行驶的小型客车后先采取制动措施，继而向左转向避让，在转向过程中重型自卸货车向右侧倾翻，其货厢右前上部砸在小型客车左前顶部，两车又共同向前运动一段距离至最终位置，在此过程中小型客车严重损坏，重型自卸货车所载的沙子将小型客车掩埋。
二、事故原因和性质
(一)直接原因
张爱敏驾驶的鲁 Y9P118 小型面包车和戴世林驾驶的鲁
FN7610重型自卸车在新机场路与临时土路交叉路口相遇，由于临时土路坡度过大、12
安全视距不足，两车驾驶人均不能在安全距离内发现对方;重型自卸车被私自加高货厢挡板，严重超载，造成制动效能及横向稳定性下降，在向左打方向避让时，转向过急，在离心力的作用下，车辆向右侧翻，加高的货厢压砸在小型面包车左前顶部，倾 倒出的沙子将小型面包车掩埋，造成事故发生。小型面包车严重超员，导致伤亡扩大。
(二)间接原因
1.蓬莱市潮水镇潮水四村幼儿园安全管理混乱，长期雇用不具备校车条件的鲁Y9P118小型面包车接送儿童且严重超员，未按规定向当地教育行政主管部门报告，逃避监管。
2.烟台金进建材有限公司私自加高鲁 FN7610 重型自卸车货厢挡板，违法超载运送沙子。
(三)事故性质
经调查认定，蓬莱市“11·19”重大道路交通事故是一起重大安全责任事故。
三、对企业及企业相关人员的处理情况
(一)免予追究责任人员
张爱敏，肇事小型面包车驾驶员，在事故中死亡，免于追究责任。
1(二)司法机关已采取措施人员
1.戴世林，男，蓬莱市大柳行镇东流院村人，烟台金进建材有限公司驾驶员，2014 年 12 月 27 日，因涉嫌过失致人死亡罪，经蓬莱市人民检察院批准逮捕。
2.张阁，男，蓬莱市大柳行镇石家村人，烟台金进建材有限公司法人代表，2014 年 12 月 27 日，因涉嫌过失致人死亡罪，经蓬莱市人民检察院批准逮捕。
3 3.张玉红，女，蓬莱市潮水镇潮水四村幼儿园负责人，
2014 年 12 月 27 日，因涉嫌过失致人死亡罪，经蓬莱市人民检察院批准逮捕。 4.郭君平，男，蓬莱市潮水镇郭家村人，小型面包车车主，
2014 年 12 月 27 日，因涉嫌过失致人死亡罪，经蓬莱市人民检察院批准逮捕。 5.张虎，男，蓬莱市大柳行镇石家村人，烟台金进建材有限公司实际控制人，2014 年 12 月 15 日，因涉嫌过失致人死亡罪，被取保候审。
以上五人是中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检机关或者有管辖权的单位及时给予相应党纪处分。
(三)相关行政处罚
由烟台市政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对事故中所涉及的北京鑫旺路桥建设有限公司、山东泰华路桥工程有限公司等企业及相关人员的违法违规行为作出行政处罚。
荣乌高速烟台莱州段 “1·16”重大道路交
通事故责任案例
2015 年 1 月 16 日 17 时 52 分许，荣乌高速烟台莱州段 饮马池大桥上发生一起 4 车相撞的重大道路交通事故，造成 12 人死亡，6 人受伤，4辆车不同程度损毁，直接经济损失约 1100 万元。
一、事故经过
2015年1月16日17时52分许，烟台龙口市石良镇平里院村驾驶人曹宇驾驶鲁 YMA331 号“五菱牌”小型面包车沿荣乌高速公路由西向东行驶至305KM+449.13m处(饮马池大桥)，因路面结冰，小型面包车失控，与中央隔离带钢板护栏碰撞后停在1应急车道上，驾驶人下车查看情况后，向保险公司报警。之后烟台栖霞市臧家庄镇东林村驾驶人柳敬宏驾驶冀JR2887号“解放牌”重型罐式货车行驶至305KM+409m处，车辆发生侧滑，后尾部与桥南侧水泥护栏发生碰撞刮擦，向前行驶中撞到鲁 YMA331 号“五菱牌”小型面包车左后尾部，共行驶71.55米后，货车的左前部又与中央隔离带钢板护
5 栏刮擦后，车辆向右后方移动2.98米，斜向停于左侧车道和右侧车道。之后行驶至此的烟台市芝罘区驾驶人王海鹏驾驶鲁
F28955号大型普通客车右前侧与冀JR2887号“解放牌”重型罐式货车的左后尾部发生碰撞，车体朝东北方向停在左侧车道、右侧车道和应急车道上，碰撞造成罐式货车卸油口损坏，所载汽油泄漏(约2吨)。威海市火炬高新技术产业开发区卧龙山小区驾驶人李榕晟驾驶鲁K92039号小型越野客车行驶至此，小型越野客车的右前部撞到鲁F28955号大型普通客车左侧中前部，撞击产生的火花引起冀JR2887油罐车泄漏的汽油蒸汽与空气的混合物爆燃，引燃4辆事故车辆，造成12人死亡(8人烧死，4人跳车坠桥死亡)，6人受伤，重型罐式货车的后尾部烧损，其他三辆车烧毁的重大事故。
二、事故原因和性质
(一)直接原因
冀JR2887号“解放牌”重型罐式货车超载并在冰雪路面超速行驶，因操作失误造1成车辆失控，向右侧滑后，又向左偏驶，在向左偏驶的过程中追尾碰撞鲁 YMA331 号6
“五菱牌”小型面包车后，继续向左偏驶，在刮擦中央隔离带钢板护栏停车后，后溜2.98米，停在左侧车道和右侧车道内，堵塞了由西向东行驶的行车道。后方驶来的鲁F28955号大型普通客车在冰雪路面超速行驶，操作不当，右前角与冀JR2887号“解放牌”重型罐式货车左后角相撞，并向右旋转，尾部碰撞南侧水泥护栏停车。冀JR2887 号“解放牌”重型罐式货车押运员违反油罐车安全操作规范，未关闭紧急切断阀，在与鲁F28955号大型普通客车碰撞中，货车罐体卸料口损坏，所装货物(汽油)泄漏。
鲁K92039号小型越野客车在冰雪路面超速行驶，驾驶人发现鲁F28955号客车和冀JR2887号“解放牌”货车停在路面后，采取措施过晚，直接撞在大型普通客车的左侧中前部，产生火花，引起冀JR2887货车罐体泄漏的汽油蒸汽与空气的混合物爆燃，造成12人死亡，6人受伤，4车损毁。这次事故导致多人伤亡是多种因素叠加的结果，主要原因是油罐车押运员在非装卸时未关闭紧急切断阀，违反了紧急切断阀操作规程，导致油罐车泄露了大量汽油。
(二)间接原因
1.河北省沧州临港广通运输有限公司危险货物运输安全生产主体责任不落实。安全管理制度形同虚设，日常安全管理严重缺失，所登记车辆全部为挂靠车辆并放任自由运行，对挂靠车辆挂而不管，对挂靠车辆驾驶员未进行安全教育培训，致使肇事重型罐式货车长期存在重大安全隐患。
2.烟台交运集团有限责任公司及其牟平运输分公司客运安全生产主体责任落实不到位。对驾驶员安全教育培训不力，对肇事客车在冰雪路面超速行驶、驾驶员应急处置管理不到位。肇事客车未完全按照规定线路行驶。
3.山东神龟餐饮管理有限公司交通安全主体责任落实不到位。所属车辆安全管理制度不健全，车辆使用安全管理不到位，对肇事越野车驾驶员安全教育不到位。
4.济南鲁联集团专用汽车有限公司、济南泽群机械制造有限公司未取得强制性产品认证，非法生产并销售肇事重型罐式货车罐体。济南鲁联集团专用汽车有限公司在没有取得强制性产品认证的情况下，由济南泽群机械制造有限公司租借本公司厂房、以本公司名义生产并销售肇事重型罐式货车罐体。济南泽群机械设备有限公司没有取得强制性产品认证，违法生产肇事重型罐式货车罐体，且罐体实际容积大于公告要求的容积，属“大罐小标”。
5.济南新北方车辆销售服务有限公司违规销售肇事重型罐式货车，违规提供肇10 事重型罐式货车整车合格证并开具整车销售发票。
6.德州正科特种设备检测有限公司违法出具虚假检验合格报告。在未对肇事重型罐式货车罐体容积进行实际测量的情况下，违规出具罐体容积符合要求的虚假报告。
7.山东华星石油化工集团有限公司履行危险货物充装安全生产主体责任不到位。公司装卸管理人员不具备从业资格，未严格落实危险化学品充装查验制度，违规为肇 事重型罐式货车超载充装汽油。
(三)事故性质
经调查认定，荣乌高速烟台莱州段“1·16”重大道路交通事故是一起道路交通生产安全责任事故。
三、对企业及企业相关人员的处理情况
(一)免予追究责任人员
王海鹏，鲁F28955号大型普通客车驾驶员，在事故中死亡，免于追究责任。
(二)司法机关已采取措施人员
1.崔国辉，冀 JR2887 重型罐式货车实际车主，涉嫌危险物品肇事罪，2 月 3 日已被检察机关批准逮捕。
2.崔洪范，冀 JR2887 重型罐式货车押运员，涉嫌危险物品肇事罪，2 月 3 日已被检察机关批准逮捕。
3.柳敬宏，冀JR2887重型罐式货车驾驶员，涉嫌危险物品肇事罪，因事故中受11
伤正在医院接受治疗，2 月 26日被公安机关采取取保候审强制措施。
4.张勇，沧州临港广通运输有限公司股东，涉嫌危险物品肇事罪，2月3日已被检察机关批准逮捕。
5.张玉振，沧州临港广通运输有限公司股东，涉嫌危险物品肇事罪，2月3日已被检察机关批准逮捕。
6.李仁臣，济南泽群机械设备有限公司销售经理，涉嫌生产、销售伪劣产品罪，2月13日已被检察机关批准逮捕。
7.刘明元，济南泽群机械设备有限公司生产技术人员，涉嫌生产伪劣产品罪，2月13日已被检察机关批准逮捕。
8.于明生，济南泽群机械设备有限公司法定代表人，涉嫌生产、销售伪劣产品罪，2月13日已被检察机关批准逮捕。
9.杨亮，德州正科特种设备检测有限公司法定代表人，涉嫌提供虚假证明文件罪，2月13日已被检察机关批准逮捕。 10.李榕晟，鲁K92039小型越野客车驾驶员，
涉嫌过失
致人死亡罪，因事故中受伤正在医院接受治疗，2 月 10 日被公安机关采取取保候审强制措施。
以上10人是中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检机关或者有管辖权10 的单位及时给予相应党纪处分。
(三)给予党纪、政纪处分人员
1.李忠岐，中共党员，烟台交运集团有限责任公司牟平运输分公司安全保卫处处长。对驾驶员安全教育培训不力，对肇事客车在冰雪路面超速行驶、驾驶员应急处置管理不到位。对事故发生负有直接监管责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第 一百三十三条、参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条等规定，给予其党内严重警告、撤职处分。
2.董文浩，中共党员，烟台交运集团有限责任公司牟平运输分公司经理、书记。落实企业安全生产主体责任不到位，对驾驶员安全教育培训工作督促指导不力。对事故发生负有主要领导责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条等规定，给予其党内严重警告、降级处分。
3.孙伟国，中共党员，烟台交运集团有限责任公司安全保卫部部长。对所属牟平运输分公司驾驶员安全教育培训工作督促指导不力。对事故发生负有重要领导责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条等规定，给予其党内严重警告、降级处分。
4.董忠民，中共党员，烟台交运集团有限责任公司副总经理、安全总监。对所属牟平运输分公司落实企业安全生产主体责任不到位、客车未完全按照规定线路行驶问题失察。对事故发生负有重要领导责任，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定，给予其记大过处分。
5.郑超，中共党员，济南鲁联集团专用汽车有限公司总经理、法人代表。在公司没有取得强制性产品认证的情况下，由济南泽群机械制造有限公司以本公司名义生产
11 并销售肇事重型罐式货车罐体。对违规生产销售货车罐体负有直接责任，对事故发生负有间接责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，给予其留党察看一年处分。
6.丁晓敏，中共党员，济南新北方车辆销售服务有限公司总经理。违规销售肇事重型罐式货车。对违规销售罐式货车负有直接责任，对事故发生负有间接责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，给予其留党察看一年处分。 7.徐广军，群众，山东华星石油化工集团有限公司储运部发货区四班班长。不具备装卸管理人员从业资格，未严格落实危险货物充装查验制度，违规为肇事重型罐式货车超载充装汽油。对事故发生负有直接监管责任，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十一条、第十七条之规定，给予其留用察看处分。
8.牟兵杰，群众，山东华星石油化工集团有限公司储运部部长。落实公司危险化学品充装查验制度不到位，对装卸管理人员无证上岗并为肇事重型罐式货车超载充装汽油监管不力。对事故发生负有主要领导责任，参照《安全生产领域违法违纪行为10
政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定，给予其降级处分。
9.田爽，中共党员，山东华星石油化工集团有限公司首席技术官。对储运部危险化学品充装环节监管不到位，对装卸管理人员无证上岗并为肇事重型罐式货车超载充装汽油监管不力。对事故发生负有重要领导责任，参照《安全生产领域违法违纪行 为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定，给予其记大过处分。
10.孙学义，中共党员，山东华星石油化工集团有限公司常务副总经理，主持公司全面工作。落实企业安全生产主体责任不到位，公司长期存在危险化学品充装查验制度落实不到位、超载充装问题。对事故发生负有重要领导责任，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定，给予其记大过处分。
(四)相关处罚
1.由烟台市安监局、威海市安监局依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，分别对事故发生单位烟台交运集团有限责任公司、山东神龟餐饮管理有限公司及其主要负责人作出行政处罚。2.由济南市政府责成有关部门依法对济南鲁联集团专用汽车有限公司、济南泽群机械制造有限公司、济南新北方车辆销售服务有限公司及相关人员的违法违规行为作出行政处罚。德州市政府责成有关部门依法对德州正科特种设备检测有限公司及相关人员的违法违规行为作出行政处罚。东营市政府责成有关部门依法对山东华星石油化工集团有限公司及相
11 关人员的违法违规行为作出行政处罚。由省质量技术监督局按照相关法律规定，取消德州正科特种设备检测有限公司认证资质。
荣乌高速烟台莱州段“1·16”重大道路交通事故现场
聊城市济聊高速“2·4”较大道路交通事故案例
2013 年 2 月 4 日 7 时 10 分许，济聊高速公路 40km+900m处发生一起 5 人死亡、3 人受伤的较大道路交通事故，事故直接经济损失约 350 万元。
一、事故发Th经过
2013年2月4日7时10分许，王永康驾驶京AF6289号“中通”牌大型客车(核载：53人，实载：35人)沿济聊高速公路下行线自东向西行驶至40km+900m处(茌平县境内)时，车辆发生侧滑后向右前方冲出，撞断路北侧波形梁防撞护栏后侧翻至路北侧边沟内，造成5人当场死亡、3人受伤，车辆及高速公路设施损坏的较大道路交通事故。
二、事故原因及性质
(一)直接原因
25 王永康驾驶非法营运车辆未按规定降低行驶速度、遇情况采取措施不当致使车辆撞断护栏后侧翻至便沟内，导致事故发生。
(二)间接原因
1.事故发生地段为雪后未完全融化路段，路面湿滑，是导致事故发生的间接原因之一。
2.北京鹏睿恒通汽车租赁有限公司，超范围经营，非法从事长途客运，对所属车辆管理松散，缺乏日常动态监管，放任车辆实际所有人雇佣驾驶人从事长途客运，是事故发生的间接原因之一。
(三)事故性质
经调查认定，济聊高速“2·4”较大道路交通事故是一起道路交通生产安全责任事故。
三、对企业及企业相关人员的处理情况
1.王永康驾驶车辆未按规定降低行驶速度、遇情况采取措施不当的行为，分别违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第二款和第二十二条第一款之规定，对事故发生负全部责任。根据《最高人民法院关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第二条第一款第一项之规定，由司法机关以涉嫌交通肇事罪追究其刑事责任。
2.肇事车辆实际控制人孔祥敏明知车辆没有长途客运资格，指使王永康驾驶大型客车从事长途客运，造成了5人死亡的较大交通事故，且肇事驾驶人王永康涉嫌交通肇事罪。根据
《最高人民法院关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第七 26 条之规定，由司法机关以涉嫌交通肇事罪追究其刑事责任。
3.北京鹏睿恒通汽车租赁有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度不健全，对所属车辆管理松散，缺乏日常动态监管，放任车辆实际所有人雇佣驾驶人从事长途客运，
4.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》
(国务院令第493号)等有关法律法规的规定，由北京市交通管理部门对鹏睿恒通汽车租赁有限公司及其主要责任人给予相应的行政处罚。
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聊城市济聊高速“2·4” 较大道路交通事故现场
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聊城市济聊高速“2·4” 较大道路交通事故现场
聊城市东阿县 “2·25”较大道路交通事故案例
2013 年 2 月 25 日 8 时 10 分许，聊城市东阿县境内省道 324 线 82 公里 +100 米处，发生一起较大道路交通事故，造成
2 人当场死亡，2 人经抢救无效死亡，1 人重伤(3 月 4 日经抢救无效死亡)，直接经济损失 265 万元。
一、事故发Th经过
2013年2月25 日凌晨4 时许，汝长伏驾驶鲁RB5778号(挂鲁 RL398)半挂车从德州平原恩城卸完货后空车沿 105 国道返回济南市平阴县。8 时 10 分许，鲁 RB5778 号(挂鲁 RL398)半挂车驶入 S324 线由东向西行驶至 82 公里 +100 米处时与逆向行驶的桑学成驾驶的鲁PEH862 号轿车(核载5人，实载5 人)相撞，导致鲁 PEH862号轿车严重损坏变形，轿车内 2 人当场死亡，3 人重伤。当日 12 时 54 分许，两名伤20
员经医院抢救无效死亡，3 月 4 日，另一名受伤人员经医院抢救无效死亡。事故共造成 5 人死亡，两车损坏，直接经济损失 265 万元。
二、事故原因及性质
(一)直接原因
桑学成驾驶的鲁PEH862号轿车逆向行驶与汝长伏驾驶的未按规定车道行驶、未保 持安全车速的鲁RB5778号半挂牵引车相撞，导致事故发生。
(二)间接原因
1.事故发生的当天为大雾天气，能见度不足 10 米，是导致事故发生的间接原因之一;
2.菏泽市郓城恒顺运输有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度不健全，对肇事鲁RB5778号半挂车实际管理人及驾驶员安全培训教育和监督管理不力，是事故发生的间接原因之一。
(三)事故性质
经调查认定，东阿县“2·25”较大道路交通事故是一起道路交通生产安全责任事故。
三、对企业及企业相关人员的处理情况
1.菏泽市郓城恒顺运输有限公司，安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度不健全，对肇事鲁R21B 5778号半挂车实际管理人及驾驶员安全培训教育和监督管理不力，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》
(山东省人民政府令第236号)等有关法律法规的规定，由菏泽市相关部门对郓城恒顺运输有限公司及其主要责任人给予相应经济处罚。
2.汝长伏，鲁 RB5778号半挂牵引车驾驶人，驾驶机动车未保持安全车速，未按规定车道行驶，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第二款、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十六条第三项、《山东省实施
〈中华人民共和国道路交通安全法〉办法》第四十六条第一款之规定，是该事故发生的次要原因。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第九十条之规定，由聊城市公安交警部门给予相应的行政处罚。
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聊城市东阿县“2·25”较大道路交通事故现场
烟台市福山区 “3·10”较大道路交通事故案例
2013 年 3 月 10 日 14 时，烟台市福山区境内 204 国道 31KM+300M 处发生一起 2 车相撞的较大道路交通事故，造成 7 人死亡，11 人受伤，直接经济损失约 430 万元。
一、事故发Th经过
2013年3月10日上午，烟台海伦化工制品有限公司员工孙益鹏持借用公司鲁F6H798号江铃牌轻型普通货车回家拉树苗。14时许，孙益鹏驾驶鲁F6H798号江铃牌轻型普通货车，沿204国道由东向西行驶至31KM+300M处时，越过中心隔离带驶入对行车道，与由西向东行驶的临沂交通运输有限责任公司临沭分公司驾驶人张志年驾驶的鲁QW3407号宇通牌大客车相撞(货车前部与客车前部左侧接触碰撞)，大客车侧翻，共34 造成7人死亡(其中，货车内2人、大客车内5人)，大客车
内 11 人受伤。
二、事故性质及原因分析
(一)直接原因
鲁F6H798号轻型普通货车驾驶员孙益鹏醉酒驾驶机动车、越过中心隔离带驶入对向车道，是导致事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.烟台海伦化工制品有限公司公车借给职工私用，对驾驶员安全教育不到位。 2.鲁 QW3407 号大客车承包人王山，对承包车辆及驾驶员管理不到位。 3.临沂市交通运输有限责任公司临沭分公司GPS动态监控工作不到位、驾驶员管理不到位，其管理的鲁QW3407号大客车未按照核定的行驶路线行驶，超速行驶，未落实《道路旅客运输企业管理规范(试行)》中关于驾驶员每次停车休息不小于20分钟的规定。
4.临沂市交通运输有限责任公司对其临沭分公司管理不到位。
(三)事故性质
事故调查组综合各方面调查取证材料，分析认为此次事故是一起较大道路交通生产安全责任事故。
三、对企业及企业相关人员的处理情况
H798号轻型普通货车驾驶员，醉酒驾驶机动车、越过中心隔离1.孙益鹏，鲁 F356带驶入对向车道，导致事故发生，对事故的直接发生负有全部责任。鉴于其在事故中身亡，不再追究其责任。
2.张志年，鲁QW3407号大客车驾驶员超路段限速标准行驶，未落实《道路旅客运输企业管理规范(试行)》中关于驾驶员每次停车休息不小于20分钟的规定，对事 故的发生负有重要责任，由临沂市交通运输有限责任公司收回其即时驾驶证明，调离驾驶岗位。
3.王山，鲁QW3407号大客车承包人，对承包车辆及驾驶员管理不到位，对事故的发生负有重要责任，由临沂市交通运输有限责任公司按照《客车承包经营合同》给予处理。
4.烟台海伦化工制品有限公司公车借给职工私用，对驾驶员安全教育不到位，对孙益鹏公车私用期间醉酒驾驶引发的事故负有重要责任，撤销其三级安全生产标准化企业称号。
5.临沂市交通运输有限责任公司临沭分公司管理的车辆未按照核定路线行驶、未落实《道路旅客运输企业管理规范(试行)》中关于驾驶员每次停车休息不小于20分钟的规定，对事故的发生负有重要责任，向临沭县人民政府交通运输局作出深刻书面检查;并由临沂市临沭县交通运输部门依照《中华人民共和国道路运输条例》第六十九条第(一项)的规定，对其管理车辆不按核定路线行驶的行为给予罚款人民币贰千元的行政处罚。
6.临沂市交通运输有限责任公司对其临沭分公司管理不到位，对事故发生负有重要责任，向临沂市人民政府有关主管部门作出书面检查。 36
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烟台市福山区“3·10”较大交通事故现场
章丘埠东粘土矿 “5·23”重大透水事故案例
2013 年 5 月 23 日 8 时 20 分，济南市章丘埠东粘土矿发生重大透水事故，造成 9 人死亡，1 人失踪，直接经济损失
1046.5 万元。
一、事故发Th经过
经调查核实，2013 年 5 月 23 日，埠东粘土矿早班当班下 井人员为 48 人，其中，管理人员 3 人，四层煤东平巷及下山 平巷 14 名工人，四层煤西平巷 9 名工人，三层煤 22 名工人。
8时20分左右，四层煤-5m水平东平巷工作面4名工人正在非法盗采煤炭时，突然发生透水，水流迅速淹没该工作面，进入 -5m东平巷、西平巷、下山集中巷及其 3条水平巷道，现场勘查痕迹最高水位约1.7米，距巷道顶部约0.2米。约11时，透水点水量迅速衰减，水从多处泄入深部老空区，东、西平巷已基本不见明水。11时30分，东平巷下山集中巷积水基本流干，此时突水点剩余动水量50-60立方米/小时，综合分析估算，本次总透水量约5000-6000立方米，透水瞬间最大透水量达到 2000-3000立方米/小时。事故共造成9人死亡，1人失踪。
二、事故原因及性质
(一)事故原因
39 埠东粘土矿无视法律法规，在批复的粘土矿区域外，有目标、有目的地组织人员对粘土矿斜井进行掘进延伸，非法盗采已关闭的原埠村镇一号煤矿残留煤柱，并在 F16断层和原埠村镇一号煤矿老空区附近，进行非法盗采活动，导致老空区积水溃入工作面，是透水事故发生的直接原因。
(二)事故性质
经调查认定，章丘埠东粘土矿“5·23”重大透水事故是一起由于非法盗采煤炭导致的生产安全责任事故。
三、对企业及企业相关人员的处理情况
(一)司法机关已采取措施人员
1.杨有建，埠东粘土矿矿长、法人代表。2013年5月25日，因涉嫌非法采矿、重大劳动安全事故罪，被章丘市公安局刑事拘留;2013年5月31日，被章丘市人民检察院批准逮捕。
40 2.贾宝国，埠东粘土矿副矿长，分管安全工作，2013 年 5 月 26 日，因涉嫌非法采矿、重大劳动安全事故罪，被章丘
市公安局刑事拘留;2013 年 5 月 31 日，被章丘市人民检察院批准逮捕。 3.孟凡怀，埠东粘土矿副矿长，分管技术工作，2013 年
5 月 27 日，因涉嫌非法采矿罪，章丘市公安局决定对其取保候审。 4.李共顺，中共党员，埠东粘土矿副矿长，分管生产工作，
2013 年 5 月 27 日，因涉嫌非法采矿罪，章丘市公安局决定对其取保候审。 以上人员属中共党员的，待司法机关作出处理后，由相应纪检机关给予相应的党纪处分。
(二)相关行政处罚
埠东粘土矿因非法盗采煤炭资源引发重大生产安全事故，对事故发生负有重要责任，且存在瞒报事故情形，对埠东粘土矿依法予以关闭，章丘市有关部门依法吊销有关证照，停水断电，拉倒井架，炸毁井筒，填平夯实。并给予以下经济处罚： 1.依
据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院
第493号令)第三十七条第
(三)项和《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》(安监总政法〔2011〕91号)第十三条第
(三)项的规定，由济南市安监局就重大事故责任，对埠东粘土矿处200万元的罚款。
2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第三十六条第
(一)项和《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》(安监总政法〔2011〕91号)第十二条第
(一)项的规定，由济南市安监局就瞒报事故情形，对埠东粘土矿处200万元的罚款。
3.依据《山东省安全生产条例》第四十七条的规定，由济南市安监局依法没收埠东粘土矿非法所得2000万元，并对其处以非法所得 5 倍罚款。
41 临沂市平邑县万庄石膏矿区 “12·25”采空区
重大坍塌事故案例
2015年12月25日7时56分，平邑县保太镇境内万庄石膏矿区发生采空区坍塌，该区域内平邑县玉荣商贸有限公司玉荣石膏矿(以下简称玉荣石膏矿)井下作业的29名矿工被困。
经全力救援，截止 2016 年 2 月 6 日，有 15 人获救升井，1 人死亡，13 人失踪，直接经济损失 4133.9 万元。
一、事故发Th经过
据中国地震台网和山东省地震台网测定，2015 年 12 月
25 日 00 时 17 分，在万庄矿区西部曲阜市小雪镇武家村(北纬 35.50，东经
42
117.00)发生 M2.4 级地震，震源深度 10 公里，在万庄矿区东约10公里的费县牛岚山地震台网也有测定。
2015年12月25日7时56分，又测得万庄石膏矿区能量相当
于 3.5 级地震，之后记录到 7 次能量相当于 0.9 ～ 2.9 级地震， 持续震动时间 14 分钟。
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临沂市平邑县万庄石膏矿区 “12·25”采空区重大坍塌事故现场
据目击者描述，先感觉地震，后看到黄色烟柱先后从万枣石膏矿竖井、玉荣石膏矿5#、4#、3#和1#井口喷出，再听到类似飞机起飞的刺耳啸叫声，之后看到地面塌陷变形。感觉塌陷时地面像跳舞状起伏波动，方向由万枣石膏矿自西向东。塌陷涉及万枣石膏矿、玉荣石膏矿，原保太石膏矿地面出现陷落坑。坍塌造成玉荣石膏矿当班29名井下作业人员被困。
二、事故发Th的原因和事故性质
(一)直接原因
万枣石膏矿采空区经多年风化、蠕变，采场顶板垮塌不断扩展，使上覆巨厚石灰岩悬露面积不断增大，超过极限跨度后突然断裂，灰岩层积聚的弹性能瞬间释放形成矿震，引发相邻玉荣石膏矿上覆石灰岩垮塌，井巷工程区域性破坏，是造成事故的直接原因。
44
(二)间接原因
玉荣商贸有限公司未落实采空区监测治理主体责任是事故发生的主要原因。
(三)事故性质
经调查认定，该事故属于长期停产整合的万枣石膏矿采空区顶板逐渐冒落，上覆巨厚灰岩形成大面积悬空，达到极限跨度突然垮落形成现有技术手段无法准确预测的矿震，波及相邻玉荣石膏矿大面积坍塌的生产安全事故。
三、对企业及企业相关人员的处理情况
(一)公安机关已采取措施人员
1.尹升，平邑县玉荣商贸有限公司执行董事、总经理，玉荣石膏矿法人代表。 2.刘运旺，平邑县玉荣商贸有限公司玉荣石膏矿生产经理。
3.管庆刚，中共党员，平邑县玉荣商贸有限公司玉荣石膏矿安全经理。
2015 年 12 月 30日，以上三人因涉嫌重大劳动安全事故罪被平邑县公安局刑事拘留;2016 年 2 月 5 日平邑县人民检察院对三人以涉嫌重大责任事故罪批捕;4 月 4 日，平邑县公安局对上述三名犯罪嫌疑人移送平邑县检察院。
以上人员是中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检机关或者有管辖权的单位及时给予相应党纪处分。
4.马丛波，平邑县万庄石膏矿矿长、万庄膏业有限公司总经理，2015 年 12 月 28日井下救援时自杀身亡，公安机关对其不予追究刑事责任。
(二)对企业的行政处罚
由省安监局根据《安全生产法》第一百零九条的规定，对平邑县玉荣商贸有限公45
司处以300万元罚款。
平邑县范加新花岗石矿 “11·13”较大坍塌
事故案例
2014年11月13日20时，平邑县范加新花岗石矿在钻孔作业期间上部岩石发生坍塌，造成 4人死亡，直接经济损失
262 万元。
一、事故发Th经过
平邑县范加新花岗石矿在监管部门责令停产整顿的情况下，仍利用夜晚时间安排工人冒险作业。2014 年 11 月 13 日
17：30，孙宝刚(班长)、付德法、于凤红、孙宝成、巩祥忠、巩祥义6人根据矿46 长范加新的安排，在D1矿段开段沟南端部持凿岩机钻孔，20时，作业地点上部边帮岩石突然坍塌，将正在作业的于凤红、孙宝成、巩祥忠、巩祥义4人砸倒。事故发生后，带班班长孙宝刚立即呼救并组织铲车司机等人员抢救。范加新接到事故报告后立刻拨打120救护车请求救护，并拨打了110报警。120救护车到达现场后，经确认，2人当场死亡(于凤红、孙宝成)，3人受伤，其中2人重伤(巩祥忠、巩祥义)、
第五篇：典型生产安全事故案例解读分析材料
附件
国内几起典型生产安全事故案例解读
分析材料
一、青岛“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评
(一)事故的基本情况。
2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。
(二)事故的直接原因。
输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。
(三)事故的间接原因。
1.企业安全生产主体责任不落实：
中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和青岛站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底，存在死角、盲区，
- 12
司输油管道安全生产工作不力问题失察，对事故发生负有重要领导责任，被给予行政记大过、党内严重警告处分。
中石化股份公司副总裁、安全总监，未认真履行职责，指导督促中石化股份公司及中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不力，对负有安全生产监管职责的部门不正确履行职责的问题失察，被给予行政记大过、免职处分。
中石化股份公司生产经营管理部主任，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导、督促检查不到位，被给予行政记大过处分。
中石化股份公司生产经营管理部副主任，对东黄输油管道存在的安全隐患督促整改不力，被给予行政降级、党内严重警告处分。
中石化股份公司国内原油处处长，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导、督促检查不力，对东黄输油管道存在的安全隐患整改不力，被给予行政撤职、党内严重警告处分。
中石化股份公司炼油事业部主任，对归口管理的板块企业及其下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位，被给予行政记过处分。
中石化股份公司炼油事业部副主任被给予行政记大过处分。
中石化股份公司安全监管局局长，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理
人员未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位，被给予行政记大过处分。
中石化股份公司安全监管局2名分管副局长，未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，均被给予行政降级、党内严重警告处分。
中石化股份公司安全监管局安全监督处处长，指导督促中石化管道分公司及其下属单位管理人员贯彻落实安全生产规章制度、开展安全生产教育培训工作不力，被给予行政撤职、党内严重警告处分。
中石化管道分公司党委书记，贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对企业干部、职工安全生产思想教育和培训工作不到位，指导应急处置工作不力，被给予撤销党内职务处分。
中石化管道分公司总经理，作为中石化管道分公司安全生产第一责任人，被给予行政撤职、撤销党内职务处分。
中石化管道分公司分管工程、设计、质监站和抢维修的副总经理被给予行政降级、党内严重警告处分。
中石化管道分公司分管运销、安全、管道的副总经理被给予行政撤职、撤销党内职务处分。
中石化管道分公司安全环保监察处副处长，对输油管道泄漏事故危害性辨识不清、判断失误，被给予行政降级、党内严重警告处分。
中石化管道分公司管道管理处党支部书记、处长，对潍
- 56
对管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责不力、原油泄漏应急处置不力等问题失察，被给予行政撤职、撤销党内职务处分。
开发区分管安全生产、应急的管委会副主任，作为政府分管领导，履行安全生产领导职责不力，督促检查安全生产监管、监督部门履行职责不力。管道泄漏事故发生后，未按规定参与现场救援，拖延、压制事故信息上报，同意谎报事故信息。对事故发生负有主要领导责任。被给予行政撤职、留党察看二年处分。
黄岛区黄岛街道办事处主任，督促指导黄岛街道办事处执法中队监督检查工作不力，对青岛丽东化工有限公司在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察。对事故伤亡扩大负有责任，被给予行政记大过处分。
此外，责成山东省人民政府向国务院作出深刻检查，责成青岛市人民政府向山东省人民政府作出深刻检查。
管道保护主管部门追责8人：
山东省油区工作办公室主任，督促指导管道企业和山东省、青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大检查不彻底等问题失察，被给予行政记过处分。
山东省油区工作办公室副主任，作为行业主管部门分管领导，被给予行政记大过处分。
山东省油区工作办公室综合管理处处长，未认真履行油
气管道保护工作监管职责，被给予行政降级、党内严重警告处分。
青岛市经济和信息化委员会主任，督促指导青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位，对青岛市油区工作办公室存在的东黄输油管道安全隐患排查治理不力、安全生产大检查不彻底、指导应急救援不力等问题失察，被给予行政记大过处分。
青岛市经济和信息化委员会分管青岛市油区工作办公室的副主任，作为行业主管部门分管领导，履行油气管道保护工作监管职责不力，督促指导市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不力，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力。东黄输油管道发生泄漏事故后，对危险程度认识不足，指导应急处置不力，被给予行政撤职、撤销党内职务处分。
青岛市油区工作办公室主任，作为行业主管部门负责人，未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力，安全生产大检查不彻底，东黄输油管道发生泄漏事故后，对原油泄漏事故风险辨识不足，被给予行政撤职、党内严重警告处分。
青岛市油区工作办公室调研员，未认真履行油气管道保护工作监管职责，被给予行政降级、党内严重警告处分。
开发区安全监管局党组书记、局长，领导组织安全生产监管和油气管道保护工作不力。泄漏事故发生后，督促本单
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内严重警告处分。
二、晋济高速公路晋城岩后隧道“3.1”特别重大道路交通危化品燃爆事故分析点评
(一)事故的基本情况。
2014年3月1日14时45分许，位于山西省晋城市泽州县的晋济高速公路山西晋城段岩后隧道内，两辆运输甲醇的铰接列车追尾相撞，前车甲醇泄漏起火燃烧，隧道内滞留的另外两辆危险化学品运输车和31辆煤炭运输车等车辆被引燃引爆，造成40人死亡、12人受伤和42辆车烧毁，直接经济损失8197万元。
(二)事故的直接原因。
晋E23504/晋E2932挂铰接列车在隧道内追尾豫HC2923/豫H085J挂铰接列车，造成前车甲醇泄漏，后车发生电气短路，引燃周围可燃物，进而引燃泄漏的甲醇。
(三)事故的间接原因。
1.企业安全生产主体责任不落实：
(1)肇事车辆属于山西省晋城市福安达物流有限公司，该企业应急预案及应急演练不符合规定要求，不按照设计及批准要求充装介质，对从业人员安全培训教育不落实，行车记录仪发生故障后仍然违规从事运营活动。
(2)被追尾车辆属于河南省焦作市孟州市汽车运输有限责任公司，企业存在“以包代管”问题，不按照设计及批准要求充装介质，驾驶员和押运员习惯性违章操作。
(3)晋济高速公路煤焦管理站违规设置指挥岗加重了
车辆拥堵，其上级主管单位晋城市公路煤炭有限公司对管理站的监督检查和工作指导不力。
2.政府及相关部门履职不到位：
(1)山西省晋城市和泽州县政府及其交通运输管理部门对危险货物道路运输安全监管不力，存在安全生产大检查和专项检查工作不深入，隐患排查整改不到位，重审批、轻监管，执法不严等问题。
(2)河南省焦作市交通运输管理部门和孟州市政府及其交通运输管理部门对危险货物道路运输安全监管不到位，存在安全生产大检查和专项检查工作不深入，对企业隐患问题督促整改不力，未能及时纠正企业违规经营等问题。
(3)山西省高速公路管理局履行高速公路安全运营监管职责不到位，对下级单位安全运营工作指导督促不力，应急预案针对性和可操作性不强，对拥堵信息处置不到位。
(4)山西省公安高速交警部门履行道路交通安全监管责任不到位，存在对事故路段交通巡查、疏导不力，业务培训教育不到位等问题。
3.其他方面责任：
(1)湖北东特车辆制造有限公司(肇事车辆销售单位)、河北昌骅专用汽车有限公司(被追尾车辆销售单位)生产销售的半挂车的罐体未安装紧急切断阀，属于不合格产品。
(2)山西省锅炉压力容器监督检验研究院违规为未安装紧急切断阀的肇事车辆出具了“允许使用”委托检验报告。
(3)河南省正拓罐车检测服务有限公司违规为未安装紧急切断阀、罐体壁厚不达标的被追尾车辆出具了“允许使
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动与高速交警、煤焦管理站沟通协调，解决车辆拥堵措施不得力，被给予党内严重警告、撤职处分。
晋城市公路煤炭销售有限公司总经理，对下级单位和部门的监督、指导不力，致使晋济高速公路煤焦管理站指挥岗长期违反设计要求运行，被给予记大过处分。
晋城市公路煤炭销售有限公司副经理，抓日常监督、检查和指导工作不到位，应该发现而未能发现指挥岗违规设置问题，致使该指挥岗长期违反设计要求运行，被给予党内严重警告、降级处分。
晋城市公路煤炭销售有限公司站务管理部主任，在对晋济高速公路煤焦管理站日常的监督、检查和工作指导中，均没有对该指挥岗的不合理设置提出异议，致使该指挥岗长期违反设计要求运行，被给予降级处分。
晋济高速公路煤焦管理站站长，对指挥岗违规设置并长期运行的问题未督促整改，被给予党内严重警告、降级处分。
晋济高速公路煤焦管理站分管指挥岗的副站长，未及时发现指挥岗设置的问题，致使指挥岗长期违反设计要求运行，被给予党内严重警告、撤职处分。
(3)相关行政处罚及问责：责成山西省安全监管局、河南省安全监管局对相关责任企业及其主要负责人处以法定上限的罚款;由当地质量技术监督部门对公安司法机关立案查处并采取措施的相关车辆生产企业进行处罚。
2.对政府监管责任的追究(共41人)： (1)刑事追责19人：
山西省晋城市道路运输管理局副局长、山西省晋城市道路运输管理局货运科科长、山西省晋城市泽州县道路运输管理所客货运场管理办公室主任、山西省晋城市泽州县道路运输管理所客货运场管理办公室工作人员、山西省高速交警三支队八大队大队长、山西省高速交警三支队八大队民警、山西省高速公路管理局晋城路政大队大队长、山西省晋城高速公路信息监控中心值班班长、山西省锅炉压力容器监督检验研究院罐检站副站长、山西省锅炉压力容器监督检验研究院罐检站技术员等10人涉嫌玩忽职守罪被司法机关刑事拘留并逮捕。
河南省焦作市道路运输管理局副局长、河南省焦作市道路运输管理局货运管理科科长、河南省焦作市道路运输管理局货运管理科科员、河南省焦作市质量技术监督局计量科科长、河南省焦作市质量技术监督局特种设备科副科长、河南省孟州市交通运输局局长、河南省孟州市公路运输管理所原所长、河南省孟州市公路运输管理所党支部原副书记、河南省孟州市公路运输管理所维修科原科长等9人涉嫌玩忽职守罪、滥用职权罪、受贿罪等被司法机关立案侦查并逮捕。
(2)党纪政纪处分24人： 属地政府追责7人：
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大过处分。
山西省晋城市交通运输局局长，贯彻落实国家危险货物道路运输法律法规不力，在2013年下半年省市开展的安全生产大检查专项整治中，对危险货物道路运输企业专项整治只提出一般性要求，未组织提出专项整治方案，对分管领导和有关部门督促指导不力、监督检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，被给予记大过处分。
山西省晋城市道路运输管理局局长，督促落实“两个主体责任”不到位，组织开展危险货物运输安全监管和隐患排查不深入，安全生产源头管控不到位，日常检查和隐患排查整治不彻底，对晋城市福安达物流有限公司存在的安全管理制度不落实等安全隐患失察，被给予党内严重警告、降级处分。
山西省晋城市泽州县交通运输局局长，对泽州县道路运输管理所督查指导不到位，对危险货物运输安全生产日常监管中存在的问题失察，被给予党内严重警告、降级处分。
山西省晋城市泽州县交通运输局分管安全生产工作副局长，代管泽州县道路运输管理所，对泽州县道路运输管理所开展的安全生产管理工作督查指导不到位，对危险货物道路运输专项整治工作组织不力，对晋城市福安达物流有限公司存在的安全隐患失察，被给予撤销党内职务、撤职处分。
山西省晋城市泽州县道路运输管理所主持全面工作的
副所长，对危险货物道路运输安全生产管理工作重视不够、组织开展安全专项整治不力，对客货场站办公室履行日常监管职责不到位，对晋城市福安达物流有限公司安全生产监督检查不到位，被给予党内严重警告、撤职处分。
河南省焦作市交通运输局局长，贯彻落实国家道路运输安全法律法规不到位，对分管领导及相关科室履行监管职责监督检查不到位，对相关人员未履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，被给予记过处分。
河南省焦作市交通运输局分管运输管理科、道路运输管理局的副局长，对运输管理科、道路运输管理局安全生产监督管理工作指导不到位，对分管部门未认真履行监管职责的问题失察，被给予党内严重警告、降级处分。
河南省孟州市交通运输局分管法制安全科、孟州市汽车运输有限责任公司的副局长，没有认真吸取2012年包茂高速陕西延安“8•26”特别重大道路交通事故的教训，对暴露的问题督促整改不力，对分管的科室和公司有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，被给予党内严重警告、降级处分。
河南省焦作市道路运输管理局局长，没有认真吸取2012年包茂高速陕西延安“8•26”特别重大道路交通事故的教训，对暴露的问题督促整改不力，对道路运输管理局相关科室未认真履行监管职责的问题失察。对事故发生负有重要领
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违法行为进行坚决彻底地查处。
(4)广州工商局越秀区分局及光塔工商所日常监管缺失，有关人员收受建业大厦实际控制人好处后，对其违法经营行为未依法查处取缔。
(5)越秀区光塔街道办事处作为建业大厦属地监管单位，存在检查记录不规范，整改记录不完全。并长期收取建业大厦缴纳的房屋出租综合税，客观纵容了非法出租经营行为。
(6)越秀区政府办公室履行办文职责不到位。光塔街道办事处于2012年8月向区政府书面报告了建业大厦存在严重消防隐患问题，建议采取联合行动封停大厦一切经营活动，区府办未跟进督促相关部门回复意见，也未呈报相关领导批处，导致隐患未得到及时制止查处。
(四)事故的性质。
经调查认定，广州市越秀区起义路建业大厦“12•15”火灾是一起较大火灾责任事故，事故有关责任人员(总计41人)及责任单位被严厉问责。
(五)事故有关责任人员和责任单位追责情况。
1.对企业主体责任的追究(共11人)： (1)刑事追责11人：
建业公司、信龙公司、信浓公司实际控制人，信浓公司股东、建业大厦的安全(消防)责任人，信浓公司负责建业大厦的电工，信浓公司总经理、出纳、建业大厦物业经理，信浓公司法定代表人，信浓公司负责建业大厦的2名值班员、管理员，建业大厦一楼1D仓库承租方万利达鞋业公司负责
人，承租建业大厦一楼1D仓库的承租方万利达鞋业公司管理仓库员工，信浓公司会计，信浓公司员工等11人分别涉嫌消防责任事故罪和失火罪被司法机关刑事拘留并逮捕。
(2)行政处罚：
由广州市越秀区工商行政管理部门对建业公司等无照经营行为依法进行查处;由广州市越秀区国土房管部门对信龙公司违法经营行为依法进行查处，并由越秀区工商行政管理部门对该企业进行清算注销;由广州市越秀区公安分局对信浓公司消防违法行为进行查处，并由越秀区国土房管部门对该公司违法经营行为依法进行查处。
2.对政府监管责任的追究(共30人)： (1)刑事追责6人：
广州市司法局社区矫正工作处副处长(时任市调处办工作人员)、广州市建委房地产开发建设处副处长、越秀区公安分局交防大队前任副大队、消防民警、越秀区公安分局光塔派出所前任所长、消防民警等6人涉嫌滥用职权罪、玩忽职守罪、受贿罪等被司法机关立案并刑事拘留。
(2)党纪、政纪处分24人： 属地政府追责7人：
越秀区光塔街道前任办事处主任，作为建业大厦消防安全属地监管单位的街道办主要领导，收受建业大厦实际控制人好处，对街道办检查记录不规范、整改记录不全、缺少复查记录等问题失察，在上报建业大厦消防安全隐患问题后未能及时督促跟进反馈情况，对不符合出租条件的建业大厦征
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越秀区公安分局交防大队分管消防执法工作的副大队长，未督促大队片区民警依法履行消防安全监督管理职责，指导开展消防监督管理工作不力，对消防工作领导不力，被给予行政警告处分。
越秀区公安分局前任光塔派出所所长，督促、指导派出所开展辖区内消防监督管理工作不到位，对辖区范围内消防工作领导不力，利用职务之便收受建业大厦实际控制人好处，未能严格落实建业大厦消防安全责任，被给予撤销党内职务、行政撤职处分。
越秀区公安分局光塔派出所前任分管消防工作的副所长(2011年4月至2012年2月)，未能严格落实辖区消防安全责任，督促、指导派出所开展辖区内消防监督管理工作不到位，对民警消防监督检查不到位、不规范等问题失察，对辖区范围内消防工作领导不力，被给予行政警告处分。
越秀区公安分局光塔派出所现任分管消防工作的副所长，未能严格落实辖区消防安全责任，督促、指导派出所开展辖区内消防监督管理工作不到位，对辖区范围内消防工作领导不力，被给予行政警告处分。
越秀区公安分局光塔派出所专职消防民警，贯彻落实有关消防法律、法规和规章制度不力，未严格落实消防安全责任制，开展消防监督管理工作不力，也未按《消防监督检查规定》的要求，将建业大厦存在的重大消防安全隐患书面报分局交防大队，对事故的发生负有监管方面的直接责任，被
给予行政记过处分。
越秀区公安分局交防大队负责光塔街消防工作民警，对建业大厦未经消防验收对外出租经营的消防违法问题未依法查处，被给予行政警告处分。
越秀区公安分局光塔派出所前任分管消防工作的副所长(2011年12月至2013年6月)，未能严格落实辖区消防安全责任，督促、指导派出所开展辖区内消防监督管理工作不到位，对辖区范围内消防工作领导不力，被给予行政警告处分。
越秀区公安分局光塔派出所所长，未能严格落实辖区消防安全责任，督促、指导派出所开展辖区内消防监督管理工作不到位，对辖区范围内消防工作领导不力，给予其通报批评。
司法、工商、城管、信访综治、督查办等部门追责6人： 市司法局前任调解工作管理处处长，收受建业大厦实际控制人的好处，利用职务之便为建业大厦违法出租搭建协调平台，致使建业大厦重新对外出租作仓储使用。其签发的协调会会议纪要，导致属地政府、街道及区职能部门怠于履行消防违法的查处职责，致使消防隐患未从根本上整治，被给予行政降级处分。
光塔工商所所长，收受建业大厦实际控制人的好处，对信龙公司、信浓公司出租建业大厦的违法经营问题不依法查处取缔，对事故的发生负有直接责任，被给予行政降级处分。
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