医院病案电子化管理（精选十篇）
医院病案电子化管理 篇1
一、电子病案的概念
通常来说，电子病案即医务工作人员应用计算机技术，通过一个特定的计算机系统，储存、管理、传输、记录病人的基本信息，是对个人医疗信息及其相关处理过程综合化的体现。电子化管理不仅将纸张病案实现电子化保存，而且实现了声像图文的完整保存，方便对病案的网络传输、统计分析，可以提供大量丰富的临床决策信息，有利于分析病情，有利于病人的治疗。
二、电子病案的特殊特点
电子病案与传统的纸张病案相比较，具有明显的优点，一般表现在以下几方面：1.键盘输入医疗信息，字迹工整，避免了手工填写字迹潦草、填写不够规范等问题的出现。光盘、硬盘或网络存储以后，方便储存和管理，节省了人力、物力，减少了纸张的消耗，更加环保，节省了大量纸张档案所占据的空间，存储时间更长，不易被损坏。2.电子病案能够方便档案检索，容易翻阅，尤其是在不同地点不同医院就医时，避免了重复检查，通过病人在各个医院就诊信息的共享，可使患者在医院之间获得连续的医疗服务，为病人得到及时诊治争取了时间。3.电子病案能够存储大量的病案信息，更加安全，而且统一的模板实现了病案的规范化与标准化，避免了以往纸张病案在长时间存放后，由于环境的变化，出现虫蛀、霉变等形式的破坏。4.传输快，增强效率。通过各种检索技术，可以快速实现检索查询，可以在单机或HIS?网络中实现，减少了大量的工作量，彻底把病案管理人员从繁重的收集、编目等过程中解放出来，提高了工作效率。5.使用电子病历后，为医护人员提供了完整及时的病人信息访问，有助于提高医疗质量。同时，结合医疗知识库的应用，还可有效降低医疗差错。通过电子化的信息传输共享，有利优化医院内部工作流程，为医疗管理、科教等提供数据源。
三、病案电子化过程中遇到的问难
（一）相关法律对电子病案的认定尚不健全
病案是具有法律效率的文件，可作为报销、审判的依据，纸张形式的病案是清晰可见的，而电子病案是计算机系统自动生成的，是虚拟的，它的阅读需要特定的计算机设备辅助完成。所以，在一定用途上，可以说，电子病案并不能满足纸张病案所具备的一些优越性，不能被国家相关法律认可。
（二）电子病案难以确定是否真实
电子病案在计算机系统里具有容易被删除、复制、修改等特点，难以确定目前的病案是否是最原始的记录，所以，在医疗纠纷过程中，患者往往对医院提供的病历产生疑义，这一点已经成为激化医患矛盾的重要因素。此外，网络给电子病案带来的安全性隐患较大，网络病毒、黑客的入侵是常见的事情，难以避免那些具备患者完整记录及患者隐私的电子病案系统始终保持安全可靠的运行。当电子病案平台系统一旦遭到破坏，就会引起电子病案系统瘫痪、程序和数据丢失等严重后果。
（三）档案信息管理人员的素质参差不齐
具有高素质的受过高等教育的人才是档案电子化管理的关键。因为，管理者自身的计算机技术和档案管理知识的丰富程度，直接决定了电子病案管理的方方面面。实际上，目前，很多医院的病案管理部门缺乏集计算机知识和档案知识于一体的复合型人才，甚至有些病案管理人员不会使用现代化设备，严重缺乏计算机知识，也不能及时掌握档案相关新知识。
四、针对电子病案发展过程中的问题所采取的对策
（一）加强对电子病案管理人员的培训
当今，是知识迅速扩张的年代，不学习就等于倒退，尤其是需要一定计算机知识的电子病案管理人员，更需要不断的学习计算机新知识，不断了解档案管理相关法律法规和专业知识，医院每年应该定期培训电子病案管理人员，把他们打造成懂档案信息与管理的高科技复合型人才。有些管理人员当中是护士改行从事病案工作或是经过短期培训的医务人员，对这些非病案管理专业的人才应该送进高校去深造，使其在继续教育中，丰富专业知识，增强法律意识和职业道德，以适应病案计算机管理的技术要求，最终达到本职工作所具备的能力，促进电子病案的电子化发展。
（二）加强电子病案的安全管理
安全保密性是档案工作的重点，也是医院电子病案必须高度重视的问题，安全问题的解决需要在制度上加强管理，在技术上给予支持。
制度上：针对电子病案的自身特点，建立一套合理的使用流程，包括签收、追踪、归档、借阅、复制、更改等，每一环节都要有配套的保密设备，防止泄密、窃密事件的发生。各个环节都要设定工作权限，不能越权访问，对所有使用过电子病案的访问人员，都应该根据访问时间、内容建立详细的记录，在未经许可的情况下，任何单位和个人都不能以任何借口擅自调阅、复制电子病案。目前我院已全面开展的电子病案打印记录有出院记录、死亡记录、入院记录、首次病程记录等。电子病案系统必须设置医务人员审查、修改，确保病案数据库安全，从而保证电子病案的真实、完整、有效。
技术上：相关管理人员应该定期对装有电子病案管理平台的计算机进行杀度，更新杀毒软件，消除记录，同时对重要的数据进行备份，并按规定异地保存，防止病案信息遗失和遭到破坏。在需要上网传送时，要经过计算机管理系统对用户使用权认可后，病案部门才能提供使用。
（三）利用新技术确保电子病案的真实性
要想保留医院最原始数据的真实性和不可抵赖性，就必须从源头上保证电子病案的"原件"安全。计算机新技术可以通过设置严格的流程保护电子病案系统，可以防止随意更改病历实践的发生，通常情况下，可以设置双重密码权限进行控制，每个医师都有自己的用户名和密码，病历归档后就不能修改，病案管理员对本人身份标识的使用负责。住院电子病历在患者出院后，上级医生审核后归档。患者的电子病历一旦建立，归档后就不能修改。医务人员修改时，电子病历将保存修改痕迹、时间和修改人信息。
五、结束语
电子病案是计算机技术功能的延伸，电子病案的发展是一个过程，实践证明，在发展过程中遇到了很多困难，但在也显示出了它的独特优势。相信在困难面前，只要医院领导及电子病案管理者高度重视，共同努力，电子病案发展将更加完善，电子病案将大大减轻医院工作灵，将更加方便患者查询使用，将逐渐取代纸质病案。
摘要：医院里每天都会产生大量的病案资料, 病案资料管理一直是医院里的重点工作之一, 传统纸张病案资料管理具有工作量大、容易损坏、管理方式单一等缺点, 随着病案资料使用的逐渐频繁, 传统的病案资料管理方式已经不能满足广大用户的需求, 已经成为医院病案现代化管理发展的瓶颈。随着信息技术的发展, 信息存储介质被广泛应用到档案管理工作中, 病案资料的管理逐渐实现了电子化。本文首先介绍介绍了电子病案的涵义, 其次介绍了电子病案的优势, 最后介绍了针对电子病案发展过程中的问题所采取的对策。
关键词：医院档案,电子病案,电子化管理,信息技术
参考文献
[1]季宏波, 董艳红, 赵莉.运用光盘存储磁卡查询和打印病案的体会[J].中国病案, 2007 (10) .
医院病案管理存在问题 篇2
1、入院办给住院号时常出现一人多号或重号现象，有时病人刚刚出院，再住院时又给新号；有些病人姓名、年龄、住址不同也用同一住院号，建议入院办在办理入院时本着认真负责的态度。
2、经常大批量、多批次借出病案。首先，大批量借出病案违反病案管理借阅管理规定，而且大批量反复借出病案会造成病案的丢失、损毁、错放、病案室工作效率降低等等严重后果。
3、迟交病历现象严重，扣钱相对过重，导致经常刚刚交上来，录入完又批量借回去整改，导致病案管理工作效率降低、病案利用难等现象。
4、按规定终末病历应当100%质控，目前我院的终末病历质控不足20%。终末病历仍然存在许多缺陷，例如：首页缺项多、病人住址不祥细，只填写惠州市、出生年月与年龄不符、身份证号码不填或乱编、损伤与中毒的外因空白、为了治愈和好转率把其他诊断写成主要诊断、诊断名称和手术名称不规范、有输血病人血液成份不填、病人血型不填写、手术切口等级和愈合情况填写错误等等。
5、病案的主要内容常常缺少：如缺少出院小结、入院记录、首次病程记录、术前讨论、手术记录、术后记录、危重病人讨论记录、死亡讨论记录、出院病案排列顺序紊乱不统一等等
6、打印病历内容模糊看不清，化验单打印内容太淡看不清楚，检查化验报告病人姓名打错或出现张冠李戴现象常有发生。
7.随意增加病案内容或改变格式，病案纸装规格不统一，参差不齐，新旧不一。
8、病案库房已经接近饱和，没有按规定预留5年的存放空间。
9、运行中的病历不能给病人或家属自行带到病案室复印，以免造成病案丢失。
10、刚出院还未回收到病案室的病历，医生随意叫病人到病案室来复印，增加医患之间的矛盾和怨恨，建议临床科应该先与病案室勾通联系。
11、无恒温（14-22C）恒湿（45%-60%）设备，无防潮防虫防霉措施、病案库房又是信息科的通道，往来人员多，存在病案不安全性。
12、建议给病案室增加阅览室和2-3台电脑终端，供各科室各类人员查阅资料用。
试论电子病案在医院中的重要作用 篇3
【关键词】 电子病案；医务管理；优越性
【中图分类号】 R-0【文献标识码】 A【文章编号】 1007-8231（2011） 07-0296-02
电子病案是指计算机化的病案,电子病案是医疗信息发展的必然趋向,也是病案管理的发展方向,对于提高医疗服务水平,降低整个医疗成本,合理使用资源具有重要作用川。应用电子病案提高临床效率和医疗质量是不可缺少的环节,电子病案不仅是记录医疗过程的新工具,还将为医疗领域带来巨大的变革。
1传统纸张病案存在的问题
1.1效率低传统病案仍然处于单纯的资料保管、等待索取与被动提取状态,没有充分履行病案管理为医、教、研服务之职能,病案储存分散、占用空间大、保存残缺、数据保持时间较短,使医疗文档缺乏规范性、科学性和合理性。给临床工作造成了一定的影响,降低了工作效率。
1.2人力、物力、财力耗资很大。
1.3传统病案管理方式的局限性病案找起来困难、档案存储空间大、病案安全性差、大量的医学信息无法萃取利用。
2电子病案的优越性
2.1信息集中、使用方便,易检索电子病案管理系统只需一张光盘或一个服务器,就可以把纸病案记载的各项内容输叹电脑,将各科室患者信息汇集在一起存储起来,并且采用先进的数据检索技术,在网络上能快速检索住院患者信息、住院患者管理等动态数据,医生能在任何时间、地点为任意一个授权者提供任何所需要的患者信息,在很短的时间内就可以得到科学客观的结果,可以通过电子病案管理资源追踪患者疾病的发展情况,电子病案还方便医生查阅同一个在不同科室的患者诊疗情况。电子病案的省力性、规范性是最大的优点。人到哪家医院,都能提出自己的病案,为病案的使用带来便利,提供了更准确的患者信息,减少了医院差别,打开了分析资料的大门。
2.2病案具有共享性、二次开发享有医疗保险的患者在医院通过计算机网络与银行、医疗中心、保险机构发生关系,使医疗活动变得方便、快捷、简单。电子病案能增加医疗机构内部和外部的沟通,各部门能从电子病案中获得医嘱,医务人员能解释医嘱,回答有关患者的治疗问题,并获得资源。
外部医生可以互相联系,与其它机构分享彼此患者的信息、协调治疗,提高医务人员的业务素质,将一些著名专家的成功病案整理公开出版,使这些专家学者的成功经验得以发扬。电子病案是医院较高阶段所要执行的功能,也是国内外医院管理者和信息开发者十分关注的问题。
2.3病案保存完整、内容全面电子病案不仅包括纸张病案的全面内容,还记录了CT、MRI、核医学、超声波等影像、图片和声像动态、心电图、脑电图等,集文档病案、图像病案、影像病案为一体,运用了多项计算机技术,保持了病案的原始性、完整性、真实性、实用性。一方面,从根本上解决了病案储存占用空间大、难以长期保存等问题;另一方面,使病案在医疗、教学、科研中的作用得到充分发挥。
2.4数据利用广泛、保持时间长电子病案在诊疗、医学研究、统计分析、预防保健、医院经营等广泛利用,采用光盘作为数据备份介质,光盘可以保存100年。电子病案实现了病历信息的采集、存储传递、表现和加工利用的资源化。
3运用电子病案的对策
3.1转变观念、主动适用、更新知识病案管理人员必须全方位积累和掌握多方面的经验和技艺,既懂计算机,又有一定的医学知识,使自己成为高素质复合型人才,探索有效的管理办法,缩短实施电子病案的磨合期。
3.2完善管理制度为了确保电子病案的原始性和真实性,一定要完善电子病案的归档管理,实施电子病案的分级保密管理,做好电子病案的调用和交换管理,采用实时检查与终末检查相结合的方法,形成全过程管理川。
3.3打印病案,内容要准确完整,规格统一,字体统一,纸质统一,页眉统一,装订统一,行距统一。未按规格操作等应及时上报医院管理职能部门解决。
随着时代的进步和信息技术的发展,电子病案形成了传统病案所不具备的特性和优点,医院信息管理系统最近几年也很快发展起来,电子病案是医院信息化建设的基础工程,是计算机信息网络技术在医院领域应用的必然产物,是医院病案现代化管理的必然趋势。
参考文献
[1]刘爱民,陈玉才.国际病案管理[M].哈尔滨:黑龙江科学技术出版社,2003:191一199.
[2]余永明.中国病案管理[M].中国协和医科大学出版社,2009:53一56.
医院病案电子化管理 篇4
依照2011年12月31日国中医药医政发〔2011〕54号《国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知》以下简称《通知》病案首页管理办法, 本人对某三甲中西医结合医院201年出院的300份电子病案首页进行随机抽取, 统计结果如下:
一、首页中存在的问题
(一) 基本信息。电话号码、现住址和邮政编码等项目漏填占缺陷率58%, 给今后医务人员了解、追踪医疗服务效果, 给予患者健康指导的随防工作造成不便。缺少联系方式, 患者住院期间万一病情发生突变, 联系亲属时也带来困难。
(二) 诊断信息。由于中西医结合医院, 诊断上除了有西医诊断, 还有中医诊断。
1.用西医诊断取代中医病名或者不按规定使用。如把西医诊断“瘢痕挛缩畸形”“尿道下裂”当成中医病名使用;急性阑尾炎用“腹痛”, 不用中医对应的病名“肠痈”, 慢性肾功能衰竭不按国家标准用“肾衰”, 用“水肿”等等, 导致中西医病名对照统计表不准确, 中医临床路径需要统计数据时, 不能从中医病名索引中提取。
2.西医诊断:主要诊断选择不当, 如确诊是室间隔缺损的先天性心脏病, 主要诊断仍然填写先天性心脏病;明确分型为心绞痛或心肌梗死的冠心病仍用冠心病作为主要诊断, 导致收治病种分类的疾病谱发生错误;损伤的外部原因笼统地填为外伤, 车祸, 未能尽量详细填写是小汽车驾驶人员与行人相撞的交通事故, 还是从楼梯或台阶上跌落造成损伤的外部原因等, 给病案编码造成困难, 也对上报的卫统表真实性产生影响。
(三) 手术信息。手术切口填写不准确, 如把阑尾炎切除术Ⅱ切口写为Ⅰ类, 使医院一类切口的例数增多;把大手术填写成小手术, 如把髋 (膝) 关节置换术手术级别错误的填写为1 (小手术) 。手术分级管理是医院医疗质量管理的重要组成部分和医院评审时主要评价项目之一, 手术分级管理明确各级医院和医师的手术权限;规范医疗行为、保证医疗安全;维护患者利益, 提高医疗服务质量;合理配置和使用医疗资源, 手术等级填写错误导致统计医院大手术的例数比例下降, 手术级别与医生权限不相符。
(四) 其它信息。危重病人抢救统计:病程记录有抢救记录, 但首页漏填写。住院危重病人抢救统计表反映医护人员抢救时机是否及时、诊断、抢救技术是否正确, 同时了解危重病人的疾病构成, 漏填写导致危重抢救统计表失真。
二、干预对策
(一) 强调病案首页质量意识。病案首页有164个空格, 每一项目的制定都有明确的意义, 是高效再利用病案资源的基础, 是临床、教学、科研进行病案查询检索的途径, 是上报卫统表4-2医疗统计最基础的数据来源, 病案首页填写的好坏将接影响到医院各项工作指标的统计和医院各项医疗统计上报的数据质量, 还直接影响医生工作量, 绩效考核, 职称晋升等等。使医生认识准确填写首页的必要性, 自觉重视并提高病案首页质量意识, 才能降低病案首页缺陷的发生频率, 保证医疗信息和各类统计报表数据的真实性、准确性和可靠性, 对促进医疗质量和提高医院管理水平起积极作用。
(二) 加强培训, 规范病案首页填写。1.通过举办培训班将病案首页项目填写说明下发到各位医生手上, 对新来的医生、实习生、研究生进行重点岗前培训, 对照《通知》一一讲解, 使他们掌握首页填写的标准, 从而提高病案首页质量。2由于第八版以前的医学院校的教材里无国际疾病分类知识, 许多临床医生对国际疾病分类基础知识不熟悉或者不了解, 必须请质量控制专家进行培训, 才能减少首页填写中出现的错误。3.加强西医医生的中医基础理论知识培训。中西医结合医院, 有部分西医医生入职后虽然接受100学时的中医理论知识的培训, 但中医理论知识仍薄弱, 从收集的数据可见, 对中医诊断病症仍然不熟悉, 因此, 将存在问题反馈给相应的临床科室, 临床科室针对本科室存在问题, 有针对性地对本科西医医师对照《中医病证分类与代码B/T15657-1995》国家标准进行培训, 从而保证中西医病案首页的质量。
三、加强质控
(一) 健全各项规章制度。根据法律、法规健全和完善医院的各项规章制度如病历书写制度, 住院电子病历书写管理暂行规定 (试行) , 病历质量管理规定, 病案复印制度, 住院病历等级标准及奖罚规定, 住院病历检查评分标准, 病案 (病历) 封存、启封制度等, 制定相应的奖惩措施及量化考评指标并保证落实到位, 使病案的每一项工作有法可依、有章可循。
(二) 落实三级质控。主管医生为一级质控员, 对病案首页填写负完全责任, 二级为各科室的质控医师, 对每份出科的病案进行质控, 三级质制为科室主任, 使缺陷病历在归档前得到修正。质控部和病案室负责病案质量评价工作, 按照医院制定的评价标准逐份检查, 发现问题及时反馈, 每月将评价结果汇总后分别报医务部和各临床科室, 通过评价反馈, 使病案首页填写质量持续提高。
(三) 开展优秀病历评选。优秀病案评展是医务人员学习借鉴的有效资料, 定期组织优秀病历评选活动, 展出优秀病历, 调动医务人员积极性, 促使医务人员从思想上提高认识, 重视病历的书写。
(四) 奖优罚劣。将缺陷病历与个人利益挂钩, 对有严重缺陷的电子病案首页如:未填写病案首页、血型填写错误等实行一票否决, 扣除主管医师2000元, 到病案室学习工作一个月, 重点学习《住院电子病历书写管理暂行规定》和《住院病案首页部分项目填写说明》, 促使医务人员高度重视病案首页填写质量。
四、 提高病案人员的业务水平
病案编目人员除加强自身学习如档案学、病理、生理、解剖、医学统计学, 临床各学科外, 还应经常参与疑难编码讨论, 总结积累编码经验, 有条件的可外出进修, 与同行互相交流学习, 不断提高编码质量。
工作中, 注意查看入出院记录、病程记录、手术操作记录、病理、化验、检查等结果, 对有疑问的编码, 与临床医师沟通交流, 并结合国际疾病分类及中医病证分类知识以科学、客观、真实的态度完成首页诊断信息的编码工作。
五、 完善电子病案首页系统
利用计算机提高病案首页的书写质量与自动质控。基本信息、检验信息系统能提取的避免手工填写, 减少医生工作量, 提高准确性;对卫统报表4-2必填的项目进行自动检查及智能判断, 缺项漏项智能提示;手术级别自动关联, 将手术名称—手术级别—手术医师权限绑定, 手术日期大于或者等于入院时间, 小于或者等于出院日期;特殊信息系统进行关联、提醒:如肿瘤疾病必有形态学编码, 损伤、中毒必有外部原因编码, 新生儿必填出生时体重、死亡必填是否尸检;一些诊断进行特定范围设置:如B26.0、C60-C63……只限于男性, A34、C51-C58等只适用女性等, 自动质控提高首页质量。
在大数据背景下, 病案首页不仅为统计工作服务, 也成为医院医疗服务工作的客观数据反映, 所以病案首页在病案管理中占有举足轻重的地位, 营造全员抓病案质量, 并层层把关的氛围, 确保病案信息的准确、及时、完整、规范, 才能充分发挥病案的价值, 病案才能真正的被利用。
参考文献
[1]史新中, 胡立洋.加强病案首页信息填报的措施[J].中国医院统计, 2008, 15 (4) :375-376.
医院病案档案管理论文 篇5
病案管理工作是医院档案管理工作的重要环节，能够体现医疗工作的综合水平，反应当代医学科学的发展，并且为医学发展、医院管理提供可供查阅的资料，当发生医疗事故时，就可以为医患双方提供一定的证据，病案详细地记载了患者从入院诊断到疾病治疗的全部医疗环节，能够作为衡量医院水平的依据，对于提高医院的业务水平和管理能力有重要的影响。
1、反映医院的发展历程
病案管理能够反映整个医院的发展过程，是记录整个医院的发展史的重要参考文件，医院领导要进行观念转变工作，重视医院的病案管理工作，在实际工作过程中医院领导要制定相应的责任制度，保证责任制能够在实际工作中得以落实，实现病案管理工作的高质量开展。
2、提高相关人员的法制观念
病案是医务人员对患者进行诊疗护理工作的原始记录，在病案中详细地记录了患者的病情发展、治疗方法、用药情况等详细数据，在工作过程中要保证病案的详细、真实和完整。我国有关部门针对目前的病案管理工作制定了相关法律法规，在相关法律中规定了病案的书写规范和病案管理规范，最重要的是要保证病案的真实度，最大程度地保证病案的价值。医院领导人员要重视病案工作人员的工作能力的培养，需要及时开展相关的学习活动，提高医疗人员的法制意识，保证工作人员都在法律范围内进行工作，做好病案的管理工作。医院应该设立独立的部门来进行病案的回收、整理、复印和保管工作，尤其应该重视病案私密性的保护工作，制定相关的法律法规来保证病案管理工作的正确进行，使病案管理工作更加规范，促进医院服务能力的提高。
3、减少医患纠纷的发生概率
医院病案电子化管理 篇6
【关键词】病案管理；发展形势；发展趋势
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）04-0252-01
病案管理工作由来已久，在长期的经验积累过程中，病案管理工作已经形成了相当完备的体系[1]。医院病案是医院开展和总结医疗工作的主要依据，其中详细记录着病人的基本病情、治疗方案、临床表现以及治疗结果等内容，对日后的疾病治疗和研究具有非常重要的指导作用，该项工作的先进性和科学性对医院的长远发展有着非常深远的影响作用，因此，对其发展形式和趋势进行探究具有非常重要的作用。
1 病案管理工作目前的发展现状
理论上来讲，病案管理工作一直都是医院所需重点推进的内容，但是实际情况往往与理论中的观点并不一致，目前我国的病案管理工作实际上是喜忧掺半、利弊共存。
1.1病案管理工作的基本流程
总体来说，目前我国大部分医院的档案管理工作主要是包括了两方面的工作，一是对病案进行日常管理，二是对病案进行保管与供应[2]。
日常管理的工作流程相对简单，医院的病案管理部门需要对医院内部的病案资料进行统一的收集与管理，通常情况下，在本院治疗的病患在出院三日之内其病案就应全部交由病案管理部门进行保存，工作人员需要对其进行认真的核查和详细的记录。
病案的保管与供应工作相对复杂，病案属于一家医院比较机密的文件，具有高度的保密性，因此，病案是不可以进行随意的翻阅和审查的，本院的医疗工作人员想要使用病案也需要非常严格的审批，这个过程通常比较复杂，对医疗人员进行研究工作造成了一定的阻碍。
1.2病案管理工作中存在的问题
虽然病案管理工作的体系已经相当完备，但是该项工作的管理过程中仍然存在着一定的弊端。
第一，大部分医疗机构一味的将提升医疗水平和疾病治愈率作为工作的重点，对于病案管理的工作缺乏相应的重视和总结，这在一定程度上成为了制约我国医疗事业发展的阻碍性因素。虽然目前病案管理工作的相关设备已经十分完善，但是许多医院还是会忽略对这项工作进行必要的资金投入，医院病案管理工作无论是在人才层面还是在硬件设施层面都比较落后[3]。
第二，由于资金的缺少，大部分医院仍然采用纸质记录病案的方式进行病案归档，但是由于很多临床治疗医师对这项工作重要性的认识程度不够，在记录病案的过程中字迹潦草、敷衍了事的现象屡禁不止，很多专业医学名词的错误也时常发生。这种低质量的病案对后续的病案整理、分析和研究工作都造成了极大的困扰。
第三，医院重视程度的缺失导致病案管理的相关规范和管理条例也存在着巨大的漏洞，面对临床医生对于病案记录工作不专业的态度和行为，许多医院并没有给出严厉的整治措施，致使该种问题继续恶化，医院病案中存在着严重的病案无用、病案缺失、病案遗漏等现象，给医院的病案管理工作造成了极大的阻碍[4]。
2 病案管理工作所面临的发展趋势
首先，加强病案管理工作是我国医疗事业发展的内部要求，因此，随着国家对医疗事业重视程度的不断提高，病案管理工作在医院工作中的地位也将得到全新的重视和提升。笔者认为，在过去的很长一段期间内，许多医院的档案管理工作都处于比较被动的地位，但是今后，院方应该会通过加大投资力度的方式，引进更加先进的病案管理设备和病案管理的专业人才，病案管理在本质上看来也是档案管理工作的一种基本形式，因此，院方新引进的人才应该在档案管理及计算机技术方面有所研究。
其次，在计算机技术不断发展的过程中，医院的病案管理工作将逐渐向信息化管理和智能化管理的方向靠拢[5]。病案管理部门将利用全新的跟踪监测技术，对医生的临床治疗情况进行实时的观测与记录，记录结果将被直接收录于医院系统的病案管理库中。虽然这种病案管理的方式目前仅仅是一个设想，但是在科技飞速发展的今天，这种设想的实现也将为期不远。
此外，为了强化病案管理工作的地位，院方将会制定更加严格的管理条例，对该项工作的具体具体权责和具体流程进行详细的规范和说明，对于病案记录过程中存在的不够认真负责的现象将会给予严格的处罚。高质量的病案可以为医院后期的疾病研究和相关的课题研究提供针对性的指导，为此，医院应该制定一些具体的奖金或是职称方面的激励措施，对医院中病案记录工作认真负责的医生给予一定的奖励，这样可以有效的提高医护人员对该项工作的工作积极性和工作热情。
结语：
综上所述，面对不断发展变化的社会环境和科技水平，医院传统的病案管理方式和管理理念已经不能满足现代医疗事业对医院病案的使用需求，只有通过不断的改良和创新，才能保证病案管理工作的先进性，对我国医疗事业整体水平的发展起到良好的促进和推动作用，使更多人从中受益。
参考文献：
[1]李秀华.分析医院病案管理面临的形势及其发展趋势[J].中国卫生产业，2015（06）：113-114.
[2]江慰.信息网络环境下的医院病案管理的研究[J].经营管理者，2013（17）：275.
[3]刘小雅.醫院病案管理信息化体系建设中的问题与对策[J].中外医学研究，2014（22）：149-150.
[4]周丽丽.基层医院病案管理的现状与发展[J].中国病案，2012（03）：18-19.
现代医院病案管理发展趋势 篇7
关键词：病案管理,发展,趋势
1 病历档案的重要性
病历档案是医院临床医学的档案资料, 是医护人员在医疗过程中对患者疾病做的历次检查、治疗、诊断全过程详细记录的资料, 在医疗诉讼中也有着举足轻重的作用, 是医院临床、教学、研究的宝贵资料, 所以病历档案的重要意义不容忽视。
1.1 病历档案是医院必不可少的信息库:
病历档案是各医院临床实践的原始记录, 真实地反映了患者的疾病状况, 是医务人员对疾病的正确诊断和决定治疗不可缺少的重要依据, 是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。
1.2 病历档案是医疗教学研究工作的宝贵原始资料:
(1) 病历档案不仅是患者就医的医疗记录档案, 而且是临床进行正确诊断、选择治疗方案和护理的科学依据, 也是卫生统计机关资料来源的基础。 (2) 病历档案是生物的教学示范材料。 (3) 病历档案是医学科学研究的宝贵资料, 通过对病历档案的统计分析, 能够找出规律, 为医学科学的研究工作提供可靠依据, 推动医学的发展。
1.3 病历档案是为医疗纠纷提供真实有效的依据保障:
(1) 病历档案可为解决医疗纠纷提供真实、有效的依据。 (2) 病历档案还是处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要文件, 根据对病历档案所作的检查分析, 为做出正确的结论提供依据。 (3) 病历档案也为医疗保险业的健康发展提供可靠依据。
1.4 加强病历档案管理的重要意义:
病历档案管理的目的就是用科学的方法, 对病历档案进行收集、整理、编目、统计、保管和利用等一系列的处置, 以便保管好病历档案, 并充分利用它来为医疗、教学、科研服务。
1.5 建立和完善病历档案管理制度:
(1) 建立和完善病历档案管理制度, 使病历档案的管理趋向法制化、规范化轨道, 是做好病历档案工作的必要条件。 (2) 加强病历档案的整理, 大力开发病历档案信息资源, 是做好病历档案工作的基本要求。
1.6 要用现代化手段管理病历档案:
(1) 现代信息技术为档案管理工作开辟了新的天地, 利用计算机技术管理档案已成为大势所趋, 病案管理也应当充分运用计算机技术。 (2) 计算机技术已广泛地用于医学领域, 除处理科研数据、自动分析等外, 还广泛地用于临床诊断、治疗、监护、各种医疗仪器和医院的自动化管理等方面。 (3) 严格执行医疗管理方面的各项规章制度, 才能交出满意的病历档案。
2 病案管理面临挑战
2.1 医疗改革和医疗保险市场的发展对病案管理提出了更高的要求, 过去由于大部分病案室的病案管理是从手工方式逐步转变为计算机信息处理方式, 但工作方式的转变却未带来 (或没有) 相应的理念的改变。人们对病案的利用存在着偏差, 强调为医务人员服务而忽略对患者本身及社会的效益, 就病案管理本身而言, 也存在“重管轻用”的倾向。我国的医疗改革, 特别是《医疗事故处理条例》的颁布实施, 无疑推进了我国医疗事业的进步, 提高了病案信息使用的社会效益。我国医疗保险市场迅速发展, 投保人员住院期间的医疗记录文件, 是投保人健康状况的有力证明, 也是保险机构对投保人是否承保、理赔的主要依据。病案已不仅为院内服务, 而是越来越广泛地被社会重视、利用。病案的使用社会化已是大势所趋, 这也对病案管理提出了更高的服务要求。
2.2 医学模式的转变要求病案管理改善服务职能
随着医学事业的发展, 医学模式从单一的生物模式向生物-社会-心理多元化模式转变, 人们对健康观念也发生了质的改变, 自我保护意识增强, 患者有权知道自己的健康状态, 有权详细了解相关的病案内容。为此病案管理服务职能也应有相应的改变, 从单纯的病情记录变成包括生理和心理健康的综合记录, 从单一的为院内管理提供信息资源, 转变为更多地作为全社会共享的健康信息资源。病案服务是要建立一整套服务体系, 这个体系包括有科学的病案处理方法、服务方式、服务要求、服务质量和服务能力, 并建立相应的服务管理制度, 以便能够为各类用户提供方便、快捷、实用、可靠、全面的服务。
2.3 计算机的发展将给我们带来病案书写无纸化、病案信息处理自动化 (临床人员处理和医技科室自动生成) 、病案资源共享等, 这一系列的工作病案管理人员参与的范围和程度越来越小, 病案无库房管理需要更新的管理方式, 这是每一个病案管理人员需要思考的问题。病案管理工作主要以病案质量考核 (书写质量和医疗质量) 、病案库房管理、以疾病为主体的简单分类体系为重点。
3 计算机对病案管理的影响
计算机对病案管理的影响是巨大的, 它对病案信息处理内容、病案保管方式、病案信息处理的质与量的要求、病案人员素质、病案服务范围、传递方式与速度等都有新的要求。可以说, 计算机的应用是对病案管理强有力的变革。要把病案管理工作的特点与计算机处理信息的优势结合起来, 才能对病案管理工作的发展有益处。计算机的应用应着眼于“服务”, 否则就是走形式。计算机应用于病案管理经历数据处理阶段、管理信息系统、决策支持系统三个阶段。随着人工智能及专家系统及数据库技术的发展, 正朝着智能决策支持系统发展。
3.1 计算机数据处理阶段:
这一阶段的形式为独立的计算机病案管理系统, 其目的是为了建病案目录和医疗统计, 缺点是不能反映诊疗对疾病的影响过程, 不能对病案质量 (医疗质量和书写质量) 作出评价与监控。
3.2 管理信息系统:
它强调信息管理系统功能的集成和有一个集成的数据库[1]。
3.3 决策支持系统:
这一系统目前在医院信息管理中应用的还很少, 这是由医院的性质所决定的, 医院之间管理方式不同, 在患者与患者之间, 患者与医师之间, 医师与医师之间均存在病情、处理方式等方面的不同, 这种差异使得缺乏统一的标准, 另一方面支持决策的要求不甚明确, 两者造成医院决策支持系统一时尚难建立。
3.4 智能决策支持系统:
它包括学习、理解、推理和解决问题等能力的一系列智能活动。智能决策支持系统充分运用了管理学、运筹学、数据库、人工智能和计算机的最新成果[2]。例如能否根据病案内容来对诊疗合理进行推理等。
简单机械, 局限于病案的收集、装订、编目、登记和保管, 忽视了病案质量的优劣, 以及病案利用率的高低, 病案的价值没有得到充分的体现。同时, 储存空间不够以及病案存放环境差, 使得很多有价值的病案资料流失, 病案的信息价值得不到充分的挖掘。因此, 为适应医院发展, 病案管理应顺应社会信息化的进程。
4 病案管理未来发展趋势
随着我国经济的高速发展, 卫生体制改革不断深入, 医疗保险制度和司法制度日臻完善, 人们对自身健康更加关注, 病案的利用率越来越高, 为医疗、教学、科研、医院管理提供服务。由于发达国家所带来的医疗技术、科技、管理制度等方面的影响, 给病案信息管理带来了巨大的压力、机遇和挑战, 病案信息管理已发生显著的变化, 数字化、高智能化的电子病案开发和应用已成为病案信息管理发展的趋势[3]。
4.1 未来病案信息管理为医、教、研、特别是医院管理提供服务。病案管理学是一门与医院临床、教学、科研有着广泛联系的一门综合学科, 能为临床、教学、科研提供大量的原始资料数据, 又是医学历史经验和总体水平的体现。病案还蕴含着丰富的组织协调、人力资源、经济效益等医院管理的重要信息, 是医院管理中最集中、最重要的信息源, 直接反映出医院管理的水平。病案数据库是医院发展最主要的数据源, 病案资料信息既可以准确统计分析各科在一定时间全院就诊人次的情况, 也可以统计分析各科室就诊情况;病案资料还能准确地统计分析出各类疾病的发生和治疗的转归情况、医院总体经济效益和各科室的收费以及各单病种的收费情况等。通过病案数据的分析研究, 可以了解各科室以及医务人员的工作情况以及基本的工作量, 为医院管理评估各科室和各医务人员的工作绩效提供依据。
4.2 加强病案管理的基础信息建设, 以科学理论和临床数据为基础, 着重于持续性的健康价值的提升, 以患者为中心, 针对特定的目标将病患者依据其情况制定出不同的预防治疗方案, 减轻人民群众的负担。
4.3 建立强大的病案信息网络, 通过数字化的管理为医院决策管理层提供最为快捷, 最为准确的医院经营和医疗情况, 为进行科学决策提供准确的信息。
4.4 开发利用病案信息资源是病案管理的最终目的。由于病案在法律程序中起到的举足轻重的作用, 同时也是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据, 病案已被各行各业更多的人们关注和利用, 它所拥有的巨大价值使其自身的发展趋势和前景将是无限美好的, 所以说开发利用病案信息资源是病案管理的最终目的。
参考文献
[1]王茜.医院病案管理的发展趋势[J].湘潭师范学院学报 (科学版) , 2007, 29 (1) :171-172.
[2]韦丽群.病案信息管理发展趋势[J].病案, 2007, 8 (9) :14-16.
医院病案电子化管理 篇8
1 重视病案管理, 提高病案信息和质量的重要性
随着医院的不断进步和发展, 病案模式的不断转变, 对病案进行全面的、规范的收集、整理、编号、登记并收入医院的管理程序使其更科学化, 对医院的管理和发展起到重要作用。病案资料的管理可直接反映出医院的发展好坏和质量的高低, 如门诊量、住院量的增减, 住院病种的变化、天数的长短、医疗费用的多少。作为医院的管理者和实施者, 可以清楚的对医院的医疗技术、医生的诊治和护理、医院的发展和管理情况进行评估并分析变化的原因;医院是社会中的特殊行业, 主要以病人为医疗对象, 容易发生医疗意外和事故, 产生医疗纠纷, 病案作为主要记录患者的情况和医生的诊疗、护理的文件, 具有一定的法律作用, 提高病案质量、完善病案信息可避免医疗纠纷, 减少医院的损失;病案是医疗、科研、教育的重要信息参考, 完整的病案可为临床医师提供完整的医疗信息, 对患者曾经的病患和治疗提供帮助, 有利于医生充分了解患者病情, 提供全面的后继治疗, 提高医疗质量, 还能对科研人员通过既往发生的病例进行分析总结, 找出某些疾病发生变化诊治的过程, 对提高医院医生的诊治、医疗水平, 促进诊疗技术和药物的使用提供有效地教学目的。所以, 提高病案信息和质量是提高病案管理的重要前提条件, 也是促进医院发展、提高医生诊疗、护理工作的重要方面[2]。
2 病案管理中存在的漏洞和不足
2.1 病案书写不规范, 责任意识弱
病案书写质量的高低是影响病案利用和引起医疗纠纷的重要因素, 病案在发生医疗纠纷时可作为最具有法律效力的文本, 部分医师对病案质量意识淡薄, 认为病案书写只是走形式而已, 主诉与现病史不符, 诊疗依据不充分, 记录不及时、内容不完整、病情记录和所下的医嘱不相符, 缺乏了真实性、客观性, 严重影响病案在医疗纠纷鉴定中的效果, 使病历失去了原有的法律效应和价值。
2.2 病案管理人员缺乏, 业务水平有限
随着近年来医疗机构人数的不断增多, 病历数量也随之增加病案管理人员日益缺乏, 导致病案管理人员忙于应付日常工作对病案信息的管理无暇顾及, 而且许多病案管理人员都是从医技护理改行当之, 没有经过正规的医学和病案归档整理知识培训, 缺乏专业技术, 检索速度慢, 编码不准确, 引起一个病人多个编号或多处存放, 严重影响了病案管理工作的实施和发展, 对医院进行调档、统计分析医院的管理、业务情况带来很大的不变。
2.3 病案管理不严密, 发生遗失
随着社会的进步, 老年患者反复入院的机率不断增加, 医生需要到病案室借阅旧病案, 或者有病人家属需要借阅或复印, 病案未及时归还, 或返还时缺数少页, 致使病案丢失或部分丢失, 严重影响了病案信息的正常管理, 增加了工作难度。
3 加强病案信息和质量的管理应注意的问题
加强病案信息和质量管理是病案管理和医院管理的重要前提, 也是保证医院管理和发展的重要条件。加强病案信息和质量管理主要表现在: (1) 规范病案书写、管理。医务人员应认识和对待病历书写的重要性, 结合单位的实际情况, 规范、完善病案的书写[3], 确保病案合格率, 保障病案质量。 (2) 加强病案管理人员的素质和业务培训。随着医院和医疗技术的发展, 不断提高病案的管理水平, 提高病案管理人员的工作能力和业务水平, 对其进行定期的培训和学习, 要求人员能够对病案信息进行加工汇编, 有效减少编码不准确, 检索速度慢的发生。 (3) 减少医疗纠纷和法律事故的发生。提高病案信息和质量可有效减少医疗纠纷和法律事故的发生, 根据国务院颁布新的医疗事故处理条例[4], 医院是否存在无过错或仅有轻微过错, 病案是最有例的证据, 规范、完整的病例可以使医院没有任何责任, 所以在新的医疗形势下, 医院应规范病案信息和质量管理, 加强病案管理, 为提高医院整体的管理和效益创造环境。
总之, 医院在提高管理质量和发展质量时必须加强病案管理工作, 加强病案信息和质量管理, 充分认识到病案管理的重要性, 及时、准确、完整地为医院管理、临床教学、科研、法律提供依据, 为医院的健康发展提供积极地作用, 产生更好的经济效益。
参考文献
[1]徐锐锋.浅谈病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的重要作用[J].中国病案, 2006, 7 (7) :25～26.
[2]于晓华.从病案的广泛用途谈加强病案质量管理的措施[J].中国病案, 2006, 7 (4) :19.
[3]中平.加强病案信息监控, 保证医疗质量和医疗安全[J].右江民族医学院学报, 2009, 31 (3) :332.
借助等级医院评审加强病案管理 篇9
1 病案管理的现状及工作中存在的一些问题
1.1 领导重视程度不够, 观念陈旧
在以医疗为中心的医院管理模式中, 医院的决策者普遍存在“轻病案、重效益”的倾向, 对病案管理工作的认识不到位, 投入较少, 监管不力。只是在应付对医院等级检查或上级工作检查中才临时抱佛脚, 从而影响了医院整体医疗水平的提高。
1.2 病案管理人员业务水平低下, 缺乏病案管理专业技术人才
由于我院是一家建院不足二十年的基层医院, 病案管理队伍建设相对滞后, 病案管理人员大多是由其他专业改行而来, 中途涉足病案管理领域, 他们虽具有一定的医学护理专业理论, 但缺乏一套系统规范的病案管理知识和技能, 再加上医院重视不够, 或是基于眼前的经济利益, 忽视了对病案管理人员的技能培训。
1.3 病案管理人员紧缺
根据医院病案管理工作规范的要求, 我院拥有400多张床位, 每年出院病历达到5 000余份, 而病案管理人员只有2人。人员紧缺, 病案管理人员每天只能勉强应付对病案的回收、装订、编目、登记、保管, 无法对病案信息进行开发和利用, 也无暇顾及自身的学习。
1.4 医护人员对病案质量和病案资料的管理重视不够医护人员普遍对病案质量和管理意识淡薄, 认识不到位。
2 应对措施
2.1 院领导要加强对病案管理的重视
在医院经营活动中, 不但要重视临床一线的医疗质量和数量, 同时也要重视病案的书写和管理, 从源头抓起, 积极鼓励医护人员和病案管理人员的技能培训。
2.2 提高病案管理人员的业务素质, 增强病案管理人员的工作责任心
随着医疗卫生事业的不断发展和医院管理工作的进一步完善, 对病案管理人员的要求也越来越高。病案管理人员除了具有医学基础知识外, 还要掌握计算机技术, 利用微机管理病案资料, 才能使病案信息化、规范化, 病案管理人员要积极参加病案管理学习班, 不断接受在职教育, 增长新知识, 以利于国际疾病、手术操作分类及病案质量检查等工作。同时病案管理人员在平时的病案管理工作中要增强工作责任心, 认真遵守病案管理职责, 严格加强病案的管理。
2.3 增加病案管理人员的配备
医院领导应重视病案管理工作, 适当地增加病案管理人员的编制, 配备病案管理专业人才从事病案管理工作, 从而使病案室的工作做得更细致、更到位, 更有效地服务于临床一线。
2.4 病案管理人员要积极配合医务部对临床医护人员病案质量的培训
医院领导对病案质量要真抓实干, 敢于较真, 坚持较真, 不容弄虚作假, 对照等级医院的评分标准、硬指标等, 建立健全各项规章制度, 制定行之有效的管理措施, 实行病案质量控制, 具体可以做到: (1) 要求各科室主任每月到病案室对本科出院病案进行审查, 修改并签字; (2) 设立病案质量检查人员, 选择高年资、有一定经验、又有一定权威的高级职称医师担任此项工作, 对全院临床科室的病案进行抽样检查, 将检查中发现的问题及时反馈到科室及个人, 使病案中存在的问题得到及时的纠正。病案室定期向医务处汇报病案质量存在的问题, 共同研究解决方法, 采取相应的措施, 使病案管理工作做实做好。
浅谈医院病案档案管理 篇10
一、病案档案的重要作用
1. 病案档案是临床实践的依据。
医生每天要对许多患者进行检查和治疗, 单凭记忆难以记住每个患者的基本情况, 因此需要填写诊疗工作记录, 形成详细的病案;患者住院接受诊疗时, 以前的病案又是医生了解患者不可缺少的既往资料, 尤其是在诊治某些疑难病症、危重病症时, 可以省去许多检查环节, 既减轻患者负担, 又不致延误治疗;患有同类疾病的病案资料更为珍贵, 将其集中进行综合分析, 可以总结出很多有益的经验, 应用于临床实践和医学研究。
2. 病案档案是医学教学的活材料。
病案来自临床医疗实践, 是真实具体的医疗实践成果, 也是最现实、有效的教材。在医学教学中, 一些典型病案和少见病、疑难病案常被用于教学案例。实习医生、进修医生, 也可从病案档案中学习经验, 提高自己的技能和水平。
3. 病案档案是考核医生技术水平和责任心的尺度。
医生的医疗技术水平、医疗服务精神和责任心, 都在病案档案中得到真实全面的反映。此外, 病案还可反映医生收治患者的疾病种类、治疗手段、治疗效果等, 为医院职称评聘和年终考核工作提供真实可靠的依据和参考。
4. 病案档案是有效的法律依据。
病案档案是客观的原始记录, 能可靠证明医疗单位或医生的医疗业务工作情况, 用于医疗业务查询;证明医疗工作的合理性和医疗措施的可行性, 用于解决医疗纠纷;证明患者真实的病情。如伤残程度、健康恢复情况、劳动力丧失程度等, 是判案和量刑的法律依据。此外, 病案档案还可作为出生日期、病休时间和死亡日期等证明的查实依据。
二、加强病案档案的实体管理和信息管理
1. 真实、准确、完整地填写患者个人资料。
按照有关规定, 患者住院必须凭身份证及入院通知书办理入院手续。因此, 主治医生填写患者的基本资料时应认真核对身份证, 准确填写患者的基本资料, 如姓名、性别、年龄、身份证号、工作单位等, 特别是身份证号要准确, 避免因填写不清或错误导致不必要的麻烦。
2. 提高病案书写质量, 完善病案档案信息管理。
随着社会经济的发展、科技的进步, 病案档案管理制度要不断完善和发展, 其完善和发展的依据大多数来自病案资料。而目前病历的质量尚存在很大的缺陷。提高病案书写质量、完善病案管理也就成了迫切的任务。同时, 要在原有的病案资料计算机管理的基础上, 有针对性增设相关信息的录入、检索, 为患者的疾病信息分析做好准备工作。
3. 主治医生应正确作出主要诊断。
随着病案档案透明度的增加, 患者的法律意识逐渐增强, 在一定程度上增加了因医生诊断选择的错误而导致的医疗纠纷。主要诊断选择错误的主要原因是由于临床医生不熟悉国际疾病分类、主要诊断的选择原则, 或个别医生为了追求治疗效果, 有意将治疗效果好的非主要疾病选为主要诊断。因此, 应当通过多种形式使临床医生了解主要诊断选择的意义和原则;其次, 病案编码人员应翻阅病案, 根据患者住院的诊治经过和主要诊断的选择原则, 正确选择主要诊断并正确编码。
三、努力提高病案档案工作者素质
病案档案人员应尽职尽责、不断学习、勇于探索, 尽快提高自身的政治素质和业务素质, 以高度的责任感、百倍的敬业精神做好医院病案档案工作。
1. 树立坚定的事业心。
病案档案工作者应树立坚定的事业心, 挣脱拜金主义诱惑, 愿为自己的事业贡献一切力量, 这是病案档案工作者应具备的基本素质。
2. 具备良好的职业道德。
病案档案工作专业性很强, 从收集、整理、保管、统计等每个环节都要求病案档案工作人员付出艰苦的劳动, 是一项既复杂又细致的工作, 所以要严谨细致, 准确无误, 稍有粗心, 出现笔误, 就会造成严重的后果。同时, 由于病案档案记录着患者的个人隐私和机密, 要求病案档案工作者必须具备良好的职业道德, 正确处理好利用与保密的关系, 确保病案档案的安全。
3. 努力学习掌握病案档案专业知识。
