神经切断（精选八篇）
神经切断 篇1
1阻断神经通路治疗内异症疼痛的病理生理学基础
解剖学研究提示,盆腔内脏的痛觉是由极少量有髓鞘的Aδ 和无髓鞘的C感觉神经纤维传导的,这些内脏感觉神经纤维和交感神经及副交感神经伴行,在盆腔形成周围神经丛传导来自盆腔的感觉[1]。因此, 子宫、卵巢、输卵管以及其他盆腔脏器的疼痛刺激可经脊髓上传到大脑引起不同的疼痛感受。
内异症疼痛的发生机制尚不明确,病灶对周围组织的压迫、致痛因子的分泌以及炎性因子的作用都可能参与其发生过程。研究发现,内异症病灶内出血刺激导致无菌性炎症,以及病灶神经异常生长导致中枢与外周神经敏化可能是内异症疼痛的主要发生机制[2,3]。反复的刺激促使脊髓背角细胞发生病理变化,产生逆向动作电位,神经末梢释放物质和神经生长因子,增强外周痛觉信号向中枢传递。同时诱发异位电活动,使异常神经在无外部刺激的条件下仍可产生电活动,导致痛觉过敏和感觉异常。疼痛刺激能激活通常不被激活的神经元或者增加激活的强度。因此,伤害性刺激因子、神经纤维、神经递质和信号传导通路的异常,可能单独或共同作用于疼痛的发生过程,从而神经切断术、神经阻滞等方法可能通过阻断疼痛的传导通路,减少神经递质的释放达到镇痛的目的。
2疼痛与神经纤维的关系
盆腔疼痛的程度与内异症病变的严重程度并不一定平行,却可能与内异症病灶的分布部位、病灶的浸润深度、粘连的程度、局部病灶中神经纤维的分布改变等具有一定的相关性。位于盆腔后部的深部浸润的内异症病灶,如发生于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、 阴道、阴道直肠隔以及结直肠等部位的内异症多引起较严重的疼痛症状,而发生于卵巢的内异症囊肿与盆腔疼痛的相关性较差。更有研究显示,腹膜型内异症病灶中的神经纤维密度与内异症相关痛经症状呈正相关[4]。因此,我们可以根据疼痛程度和部位的神经支配不同采取不同的治疗方法。
内异症疼痛涉及的神经主要有: 1盆腔内脏神经: 起自盆腔内脏器官的内脏传入纤维,经下腹下丛、 腹下神经、上腹下丛,至腰神经节、脊神经后根,经脊髓丘脑侧束到大脑皮层; 2骶丛: 由L4、L5脊神经组成的腰骶干和S1~ S4脊神经前支组成,重要分支为阴部神经; 3交感神经节: 来自盆腹腔内脏、腹膜的感觉纤维与交感和副交感神经运动纤维一样,沿相同路径经交感神经节到达脊髓后角,经脊髓丘脑束将感觉传至大脑皮层。
3内异症疼痛的神经通路阻断治疗
3. 1神经切断一种控制内异症相关的疼痛的替代策略就是阻断神经通路。随着腹腔镜技术的不断进步,神经切断术成为药物治疗无效的顽固性原发性痛经的选择之一。不少医生在临床实践中采用腹腔镜下神经切断术,并取得了一些疗效。腹腔镜下神经切断术包括腹腔镜下子宫神经消融术( laparoscopic uterine nerve ablation,LUNA) ,也称为腹腔镜下宫骶韧带切断术( laparoscopic uterosacral ligament resection) 和腹腔镜下骶前神经切断术( laparoscopic presacral neorectomy,LPSN) ,也有医生尝试采用腹腔镜下腹下神经切断术。
神经切断手术的目的是通过破坏盆腔疼痛相关的支配神经而达到治疗效果。处理子宫腺肌病的疼痛可以切断宫骶韧带时将其表面的神经一同离断,或者处理直肠子宫陷凹内异症病灶时部分切除近子宫侧骶韧带。由于切断宫骶韧带的范围是有限的,因此,LUNA手术的疗效受到一定限制。一项大型的随机对照试验结果提示,内异症的保守型腹腔镜手术与保守手术补充LUNA比较,手术后1年、3年患者复发痛经的比例是相似的[5]。消融一段宫骶韧带并没有证明是有效的,只能作为一种姑息的补充治疗。由于LUNA手术只能离断紧贴宫骶韧带的神经,而内异症疼痛往往是由于盆腔后部的深部浸润的内异症病灶引起的,如果在骶岬水平将骶前神经离断,则可以尽可能多地将支配子宫的神经切断,该手术对缓解疼痛的治疗更为有效。美国生殖协会实践委员会建议[6], LPSN可用于与月经相关的下腹正中疼痛,因为该手术对于其他部位的作用效果是不一致的。同时,必须注意到骶前神经离断在技术上是个挑战。LPSN的关键在于神经节的辨认,我们的经验是从腹主动脉分叉处找骶前神经干,在此平面神经分支不多,是一根较粗的神经纤维组织,很容易辨认,向下游离达腹主动脉分叉以下2 cm,再切断神经干,可以达到较完全的切除。我们切除的所有组织均经病理检查证实为神经组织。由于简化了手术方式,所以可以节约手术时间,减少出血量,还可以减少并发症的发生[7]。
随机对照试验显示,腹腔镜内异症病灶消融术结合骶前神经切断术( 在髂血管三角区边界内切除神经束) 对比单独施行消融术的病例,改善痛经和减少中线疼痛有明显的优势[8]。但是我们实践中发现,LUNA联合LPSN对原发性痛经症状的控制效果并不比单独LUNA手术的效果好,这与部分文献报道结果相似。并且联合手术增加了术后并发症的发病率,如血肿、大血管损伤、便秘和尿潴留等,其中便秘和尿潴留较为显著,因此以上两种手术目前临床多作为补充治疗。
3. 2神经阻滞疼痛感觉的传入神经纤维主要有Aδ 纤维和C感觉纤维,前者传导速度比较快,主要引起锐痛,感觉敏锐,定位明确,发生快,消失也迅速,一般不伴有明显的情绪变化; 后者传导信息的速度较慢, 引起的疼痛感觉多是钝痛,感觉较模糊,定位不清,发生比较缓慢,消退也要有一个过程,并且往往伴有不愉快的情绪反应。伤害性感受器采集的痛觉信息由传入纤维通过逐级的神经元上传至神经中枢,引起疼痛的感觉。同时内异症所致的慢性盆腔痛也可以引起因体位改变和肌肉收缩导致的骨骼肌疼痛[9],因此,美国生殖协会实践委员会建议[6],该类患者可以转诊精神卫生专家,解决与慢性盆腔疼痛相关的心理应激和抑郁问题,也可以寻求疼痛管理专家协助疼痛治疗,例如神经阻滞和精神病药物的应用。
神经阻滞疗法是指使用药物或物理措施,阻断局部感觉神经纤维的传导功能,以达到缓解或消除疼痛的目的。研究表明,化学性神经阻滞疗法中的上腹下丛神经阻滞、阴部神经阻滞和交感神经阻滞中的奇神经节阻滞及星状神经节阻滞术治疗内异症相关的盆腔疼痛有一定疗效,在临床上不失为治疗方法的另一个选择。但其治疗的长期效果、治疗的副反应及适应证的选择都有待进一步研究。
上腹下丛神经阻滞多用于治疗盆腔脏器所致的疼痛,阻滞方法包括X线、CT、B超引导以及腹腔镜直视等,有前入法和后入法两种途径。上腹下丛神经阻滞有创伤小、易反复操作的优势。根据解剖学特点, 有不少改良的阻滞法,如骶前孔阻滞则可以作用于上腹下丛、双侧腹下神经、下腹下丛等更广泛的区域,可使颈管松弛利于经血排出,故镇痛效果完善。阴部神经阻滞对于盆腔阴部神经痛患者的疼痛缓解具有一定的效果,通常仅利用局部麻醉药行神经阻滞。奇神经节接受来自腰椎及骶尾部的交感与副交感神经纤维,部分节后纤维加入盆丛,对其阻滞或毁损主要适用于顽固的会阴痛、肛门痛、骶尾痛及各种盆腔疼痛等。有两种路径: 自肛门尾骨韧带入路及经骶尾联合部入路。奇神经节阻滞相关的并发症主要为直肠穿孔、感染、瘘管形成、尿粪便功能异常等。子宫合成和释放前列腺素是原发性痛经的重要原因,因此抑制交感神经紧张,可以减少神经传导物质释放。阻滞终止于星状神经节的交感神经感觉纤维是星状神经节阻滞治疗痛经的基础。此外,针灸也可被视为一个内异症相关的盆腔疼痛的辅助治疗。随机对照研究均得出针灸对比模拟针灸对于疼痛的缓解有显著性[10]。
神经切断 篇2
脑性瘫痪是指小儿出生前至出生后1个月，由各种原因引起的非进行性脑损伤形成的以中枢性运动功能障碍和姿势异常为主要表现的综合症。该病可给患儿带来终生残疾，是引起儿童肢体残疾最主要的疾病之一，且治疗过程漫长，疗效也不十分满意，给患儿家庭带来极大的经济负担和精神压力。脑瘫的发病率较高，统计显示接近新生儿的千分之一；脑瘫分型较多，最常见的是痉挛性脑瘫，下肢症状多见。选择性脊神经后根切除术（SPR术）是目前国内治疗痉挛性脑瘫首选方案，对解痉有肯定的疗效[1.2]。术中打开椎管，用电刺激仪寻找引起肌肉过度痉挛的脊神经后根，根据痉挛的程度选择性切断相应的神经束，从而达到降低肌张力，解除肌体肌痉挛的目的，为痉挛性脑性瘫痪患者的康复打下了坚实的基础。我院自2008年4月至2011年4月开展选择性脊神经后根切断术治疗痉挛性脑瘫以来，取得了较满意疗效，现将其护理体会报告如下：
1、临床资料
本组8例，男性5例，女性3例；年龄4-15岁，平均9岁。均在全麻下进行，手术方法切断L1-S1脊神经后根的1/3-2/3,平均手术时间为1．5小时，术中出血量少于100ml，术后取得满意的预期效果。
2、术前护理
2.1 心理护理
术前护理人员应主动和患者及家属交谈，使患者及家属了解手术治疗的目的意义，介绍手术麻醉以及手术有关的注意事项，以减少患者对手术的神秘感和恐惧心理，解除思想顾虑，树立信心，更好地配合手术。
2.2 胃肠道准备
术前1天禁食，术晨用生理盐水进行清洁灌肠至无肠黏液洗出。
3、手术护理
3.1 入手术室前准备
患儿由于手术极易哭闹，父母也表现出高度焦虑、紧张，巡回护士首先要安慰患儿父母，让其在指定位置等待；因患者肢体部分畸形，用平车推入，语言婉转，轻拍患儿后背，使患儿放松，整个过程巡回护士不能离开患儿，严密观察患儿的各种表现，防止出现意外。
3.2 建立静脉通道
因脑瘫患者下肢畸形较上肢畸形严重，且术中采用神经刺激器来刺激选择神经，观察其所支配的肌肉活动情况，所以静脉通道一般要求建立在上肢。
3.3 术中体位
体位多俯卧位，头偏向一侧，垫小型头圈，避免压住口鼻，上肢自然弯曲，肘部、腋下垫起以防臂丛神经受压，躯干部用中单包2个软枕卷成长型、中空的躯体固定垫，以免患儿向两侧倾斜，注意不要影响腹部换气，下肢自然分开，小腿部垫以软枕，约束带固定于床沿两侧，注意保暖，并避免皮肤与金属接触。
根据手术要求连接、调节吸引器、高频电刀、神经肌肉刺激器的输出参数，并在术中及时准确的调节，报告神经、肌肉刺激器的输出参数，为术者选择、分离神经提供依据。
掌握手术步骤，准确无误地传递手术器械。选择神经时，首先给予标志线双侧悬吊硬膜，打开硬膜后，递术者显微神经拉钩，分离神经根，笔式神经肌肉刺激器，用无损伤电流刺激来鉴别运动和感觉神经根，以显微神经剪刀选择性切断相应后神经根，完成后还要检查手术整体效果。
4.术后护理
4.1 饮食护理
术后患者8小时后可进流质;后给予高蛋白、高维生素等易消化的饮食，必要时通过静脉给予，以维持患者的营养平衡。
4.2 皮肤护理
应防止褥疮的发生，勤翻身，勤换衣服，翻身时应特别注意保护脊柱的轴线在同一水平，防止脊柱扭曲损伤脊髓。翻身后以软枕垫于背部，用50%酒精按按摩骨突部位。以后定时翻身，白天1次/2h，夜间1次/3h。术后卧床期间要防止大小便污染腰部伤口。
4.3 神经系统护理
观察下肢运动感觉功能，病理反射是否存在，肌张力有无下降，以及大小便是否失禁等骶丛神经损伤的症状。
4.4 伤口引流问题
严密观察伤口负压引流情况，若发现引流透明状液体，应及时汇报医生，必要时应及时拔管，防止术后脑脊液丢失过多。
4.5 术后高热
SPR术后高热，也是较常规并发症，术后3-4h开始，体温可达39°C，持续3-5天。这与手术过程中或术后有血液渗入脑脊液中，血液分解后脑脊液内蛋白量过高刺激丘脑体温调节中枢有关。可给予物理降温，如冰敷,50%酒精擦浴降低温度。如物理降温无效时，可给予安乃近退热，体温下降、出汗较多,应立即更换衣服和床单。擦干汗液保持皮肤干燥舒适，补充机体所需的液体，鼓励患者多饮水。
4.6 术后三天，开始床上功能锻炼。
一般开始运动力度较小，以后逐步增加。采用床上训练法，包括：①外翻外曲训练②踝背伸训练③髋后伸训练④坐姿训练⑤跪立训练⑥直腿抬高实验⑦腰背肌力量训练等待。
4.7 严格掌握下床活动的时间，4－6Ｗ后可给予下床，6个月内严禁负重。
下床后训练包括：①扶物张力②扶双杠站立③靠墙站立训练④张力训练⑤单腿站立训练⑥跨步训练⑦平衡板训练⑧行走步态训练等等。
5.体会
SPR术通过选择性切断肌梭传入的Ⅰa类纤维，阻断脊髓反射中γ-环路神经元的活动，使肌梭的敏感性降低而传入冲动减少，从而达到了降低肌张力，解除肢体肌痉挛的目的，为痉挛性脑性瘫痪患者的康复打下坚实的基础[3.4.5]。
SPR术为脑性瘫痪的治疗开辟了一条新的途径，为康复创造了良好的条件。手术是脑瘫全面治疗中主要组成部分，手术后康复是提高手术疗效的重要保证，决不能认为手术解决了一切问题，而忽略术后的康复。术后应在医护及康复人员指导下进行康复训练，并遵循循序渐进、持之以恒的原则，使之主动、自觉地配合。脑瘫患者手术后由于痉挛的解除，肌张力降低，必须注意加强肌力的训练；此外姿势与平衡能力的训练，站立及行走训练都要注意科学的方法，训练的时间需坚持6个月以上；术后训练要按患者的生长发育规则进行，以保证患者术后能得到较好的康复，为下一步的矫形手术打下基础。
参考文献
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[4]陈崇文，孙广富.脑性瘫痪【M】.沈阳：沈阳出版社，1997,280-282
神经切断 篇3
关键词：交感神经,臂丛神经,神经肽Y,骨骼肌
临床上,许多中枢神经系统疾病可导致肢体肌肉痉挛性瘫痪,虽然缓解肌肉痉挛的方法包括中国针灸、按摩和中药,现代康复中的神经发育疗法、神经阻滞、肉毒素注射等,但其治疗相当困难,且疗效不一,对其机制研究也多从中枢控制理论和神经肌肉接头信号传递角度考虑,而对外周神经内部自身的神经肽类成分与肌痉挛关系的研究甚少。因此,本实验对大脑皮质损伤大鼠模型进行颈上节交感神经切断后,观察其臂丛神经内神经肽Y(neuropeptide Y,NPY)的改变,结合动物前肢活动和痉挛情况,分析臂丛神经中NPY与肢体骨骼肌痉挛之间的关系,探讨交感神经切断治疗肌痉挛的机制。
1 材料与方法
1.1 动物脑性瘫痪肢体痉挛模型的建立
参考Wright等[1]方法,简述步骤如下:将16只Wistar大鼠以戊巴比妥钠(300 mg/kg)腹腔麻醉后,采用改良的DeG-root定位系统,卧位固定大鼠于脑立体定位器上;在大鼠颅顶矢状缝作纵行切口,暴露前囟后6.6 mm,矢状缝右侧1.0 mm,用小型电钻在颅板上钻孔,直径约2.0 mm;将阳极针电极(直径0.5 mm)垂直插入9.7 mm,阴极接鼠尾,通直流电刺激以毁损椎体束,刺激后拔出电极,关闭切口。用10%活力碘消毒,缝合创口。
1.2 动物分组及颈上节交感神经切断
将造成模型的大鼠20只,雌雄各半,随机分成两组,每组雌雄各5只,于模型建立后第5天,在两组大鼠中随机选择一组,在手术显微镜下行患侧颈上节交感神经切断,另一组作为对照组。
1.3 动物神经症状的观察
参考Wright等[1]按中枢受损程度拟出的神经症状分级指标。
1.3.1 0级(1)未见活动异常,大白鼠被提尾悬空时两前肢向地面伸直;(2)置动物于软塑料板上,轻握鼠尾,在鼠肩后施加侧向推力使鼠滑动约10 cm,后感左右推动的阻力相等。
1.3.2 Ⅰ级(1)大鼠被提取尾悬空时,脑损伤对侧前肢呈屈曲、抬高、肩内收、肘关节伸直等;(2)基本同0级。
1.3.3 Ⅱ级(1)同Ⅰ级;(2)检查方法同上,但脑损伤对侧的侧向推动阻力明显降低。按此标准于神经切断后第2天始(对照组于相对应日期)隔日进行检查和评定,共2周。
1.4 左前肢屈肘肌群痉挛评定
参考人体Ashworth痉挛评定量表[2],实验前先测定正常大鼠前肢肘关节活动度;造模后对大鼠左前肢屈肘肌群痉挛程度评定。0级:无肌张力增高;Ⅰ级:肌张力轻度增高,肘关节被动屈伸时,关节活动之末突然出现卡住,然后出现最小阻力;Ⅰ+级:肌张力轻度增高,肘关节被动屈伸时,在关节活动度后50%范围内突然出现卡住,继续活动肘关节到终末点时均有小的阻力;Ⅱ级:肌张力较明显增加,通过关节活动度的大部分时,阻力均较明显增加,但肘关节仍能较容易移动;Ⅲ级:肌张力严重增高,进行肘关节活动检查有困难;Ⅳ级:僵直,肘关节不能屈伸。按此标准于神经切断后第20天进行检查和评定。
1.5 切取臂丛神经组织
于神经切断后第20天切取两组大鼠左侧颈根部部分臂丛神经组织,经固定,20%葡萄糖磷酸盐缓冲液(PBS)浸泡过夜,包埋后保存于-70℃冰箱中,对标本作连续横断面冰冻切片。
1.6 NPY的免疫组织化学染色
将所制备的切片按ABC法分别与NPY兔抗大鼠血清单克隆抗体反应,使用Elite Vectastain ABC试剂盒染色。经脱水、透明、封片后光镜下观察。
1.7 NPY的免疫组织化学染色的定量研究
将切片置于IBMS图像分析仪上对染色阳性细胞数进行计数(以横断面积表示),每张切片数4个视野,取平均值。
1.8 统计学方法
统计分析用SPSS 17.0软件包完成。计量资料使用均数±标准差表示,组间差异用t检验;计数资料用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 神经症状的改变
结果显示,实验组右侧大脑皮层损伤后进行颈上交感神经切断术9 d后,该组动物患肢神经症状较对照组明显改善(P<0.05),但无完全恢复者,见表1。
注:与对照组同级别神经症状比较,▲P<0.05
2.2 左前肢屈肘肌群痉挛评定
结果显示,实验组右侧大脑皮层损伤后进行颈上交感神经切断术2周后,该组动物患肢屈肘肌群肌张力较对照组明显改善(P<0.05),但无完全恢复者。见表2。
注:与对照组同级别痉挛评定比较,▲P<0.05
2.3 NPY阳性神经元百分率及定量改变
结果显示,实验组右侧大脑皮层损伤后进行颈上节交感神经切断后,臂丛神经内NPY阳性神经元百分率及定量较对照组明显下降,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
注:与对照组比较,▲P<0.05
3 讨论
脑性瘫痪所致的肢体痉挛在临床常见且棘手。现代医学治疗肌肉痉挛方面,在药物选择上有中枢解痉药和外周解痉药,如巴氯酚、A型肉毒毒素等,但此类药物对痉挛的抑制作用多是暂时的,需多次使用,可对患者的精神或胃肠存在一定的不良影响。外科治疗方面,有研究发现臂丛神经根分束切断治疗脑性瘫痪患者的手部痉挛效果明显[3]。本研究结果显示,对右大脑皮层损伤模型大鼠行左颈上交感神经切断术,其左侧前肢的神经症状在1周后出现改善,2周后左屈肘肌群痉挛程度也得到明显缓解,见表1、2,在动物实验方面进一步证实了颈交感神经切断术可以改善高级中枢损伤后的肢体痉挛症状;这与吴珊鹏等[4]对动物研究发现切断脑性瘫痪模型大鼠的颈交感神经可改善肢体痉挛性症状相一致,并且其认为可能是通过增加臂丛神经元内降钙素基因相关肽的水平实现的。
但当前交感神经切断术治疗肢体痉挛的具体机制仍不十分明确。研究发现,神经元中NPY水平在神经调节肌肉张力功能中起着作用。在生理情况下,NPY是由交感、副交感神经及脊髓神经元合成释放,然后到达外周神经组织与儿茶酚胺类递质共同贮存于相同囊泡中,当动作电位到达时共同释放,发挥神经递质作用[5]。病理情况下,NPY及其受体在调控躯体感觉伤害性信息(如疼痛)中发挥着重要的作用,周围神经损伤后,NPY及其受体mRNA在脊神经节的表达发生可塑性变化,例如周围组织炎症可以促使脊神经节中NPY的表达上调,神经切断可以改变NPYmRNA[6]。因此,中枢神经损伤后,除了支配梭内肌的神经异常活动导致肢体痉挛,关节肌肉疼痛刺激可使NPY水平升高,进一步加剧肌紧张。有研究发现某些抗癫痫药能降低脑皮质NPY含量,可能是减轻因癫痫发作引起的神经元损伤的机制[7]。笔者应用吴珊鹏等[4]研究方法,探讨颈交感神经切断术对臂丛神经元内NPY的影响,结果显示切断脑性瘫痪模型大鼠的颈交感神经可改善肢体痉挛性症状,降低痉挛侧屈肘肌群的肌张力,且其臂丛神经元内NPY水平下降,见表3。因此,笔者推测,切断高级中枢损伤后大鼠的颈交感神经,能降低伸肘肌张力,其机制与降低臂丛神经元内NPY含量有关。
本实验结果提示交感神经兴奋,NPY浓度增加引起肌肉痉挛可能是中枢神经系统损伤后肢体痉挛发生发展的重要病理生理基础之一;对中枢性损伤所致的肢体痉挛,进行颈上交感神经切断后,骨骼肌的松弛可能与NPY的降低有关。但神经病变所致的肌张力增高发病机制复杂,涉及外周和中枢多个层面,对于其具体的神经肽调节肌张力的分子机制还需进一步研究,也许神经肽调节剂会成为今后改善肢体痉挛的治疗手段。
参考文献
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神经切断 篇4
1 对象与方法
1.1 一般资料
本组6例中男2例, 女4例, 年龄19岁～34岁。患者主要症状为自幼出现不明原因的双侧手掌多汗, 在情绪激动或精神紧张时加重, 影响到学习、社交、工作而造成莫大的困扰。排除有甲状腺功能亢进等疾病导致手汗症的原因以后, 即可以诊断为原发性的手汗症, 施行胸腔镜下双侧T3水平胸交感神经干切断术治疗。
1.2 手术方法
由麻醉科医师进行单腔气管插管全身麻醉, 半卧位, 双上肢外展, 常规监测生命体征、手掌温度。切口2个, 分别为腋中线第四肋间, 置入胸腔镜;腋前线第三肋间, 为操作孔, 插入电凝钩, 两切口长度约0.5 cm～1.0 cm。胸腔镜进入胸腔后, 先往胸顶方向推进, 于脊柱肋骨小头旁找到胸交感神经干, 于第三及第四肋间将神经电凝烧断 (T3水平) 。为避免交通支存在, 可沿第三、第四肋骨表面向外烧灼3 cm～5 cm。术毕仔细检查术野无活动性出血后, 先关闭一切口, 另一切口置入导尿管外端浸入水中, 待麻醉师鼓肺胸腔排气后拔管, 缝闭切口。
2 结果
6例患者在胸腔镜辅助下顺利完成手术, 手术时间为40 min～80 min, 术中出血5～10 ml。术中监测交感神经干切断前后手掌温度平均升高2.2℃。5例术后手汗立即消失, 1例手汗减少, 其中3例合并出现脚汗减少, 1例出现躯干部代偿性多汗, 基本可以忍受。术后6 h后下床活动, 10 h后进少量流质饮食, 次日正常进食。术后观察2 d～3 d, 复查胸片无气胸后出院。
3讨论
据流行病学调查, 手汗症的发病率为4.6%, 其中12%的重度手汗症患者需要手术治疗[1]。手出汗是由于手的汗腺功能异常亢进所致, 分为原发性和继发性手多汗。继发性手多汗常见于一些系统性疾病, 如甲状腺功能亢进、糖尿病、肥胖症等, 另外结核病也可以导致手汗增多。术前应该行血常规、血生化、胸片、甲状腺功能方面检查, 排除继发性原因。
多数学者认为手术指征[2]是: (1) 年龄在10岁～50岁为最佳年龄。10岁以下患儿术后不能很好配合咳嗽、扩胸导致肺不张、肺炎;50岁以上患者可能因主动脉硬化弯曲扩张覆盖交感神经干导致术中寻找困难。 (2) 手汗症状严重者, 汗液淋漓不止, 给患者的生活、工作及社交带来不便和难堪, 影响患者情绪, 以至形成心理障碍。 (3) 排除继发性原因。
电视胸腔镜胸交感神经切断术 (endoscopic thoracic sympathectomy, ETS) 是一种微创、易于掌握的技术, 创伤小、疼痛轻、恢复快, 效果显著, 3 d～5 d后便可恢复正常的工作与学习, 患者及家属乐于接受。其并发症主要为出现除手掌外躯体程度不同的代偿性多汗, 主要分布在胸部、背部、臀部和下肢。按LAI分级标准, 可分为轻度、中度、重度[3], 轻度:躯体出汗增多, 但内衣干燥;中度:出汗有时浸湿内衣, 但可忍受;重度:大量出汗浸透内衣, 严重影响日常生活, 无法忍受。多数患者代偿性多汗的症状较轻, 一般6个月内可以得到改善或减轻。代偿性多汗的发生可能与体温调节或自主神经功能紊乱有关。T3水平切断较之T2～4水平切断, 出现代偿性多汗的并发症少, 程度轻[4]。其他并发症[5]有: (1) 气胸:术后部分患者胸腔内有少量气体残留, 通常术后3 d～5 d被吸收; (2) 肺不张:防治要点是术毕彻底鼓肺排气, 术后早期下床活动, 多做深呼吸和咳痰; (3) 术后疼痛:常出现在背部, 可能与术中电凝过深有关; (4) 一过性手掌多汗:常发生在术后1周内, 特点是出汗不分昼夜, 持续时间为数分钟到数小时不等, 可以无任何诱因; (5) 复发:一般由于手术中交感神经切断未彻底, 还遗留有侧支或变异有关。
外科手术是根治手汗症的惟一办法, 而电视胸腔镜下胸交感神经切断术是迄今为止治疗手汗症最理想、最安全的手术方式。胸腔镜下双侧T3水平胸交感神经干切断术治疗手汗症, 可以减少躯干部代偿性出汗的程度。
参考文献
[1]涂远荣, 李旭, 林敏, 等.福州市大中专学生手汗症患病情况及相关因素调查[J].福建医科大学学报, 2005, 39 (1) :128～129
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神经切断 篇5
关键词：鼻内镜,过敏性鼻炎,翼管神经切断术
过敏性鼻炎主要指特应性的个体在接触到变应原之后,多由Ig E所介导介质释放,且具多种免疫类活性细胞与细胞因子所参与引起的鼻黏膜类非感染性的炎性疾病[1]。本院对89例过敏性鼻炎患者予不同途径翼管神经切断术进行治疗,旨在探讨不同途径翼管神经切断术的效果,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:
回顾性的选择来自2012年10月至2015年5月于本院收治120例过敏性鼻炎患者临床资料,按治疗时不同方案分为a、b、c三组,a组30例,男女比例17∶13,年龄23~64岁,平均(33.2±2.1)岁;b组40例,男女比例22∶18,年龄21~66岁,平均(33.7±1.5)岁;c组50例,男女比例26∶24,年龄20~65岁,平均(33.5±1.8)岁;三组基线资料无显著差异(P>0.05),具可比性。
1.2 方法。
a组:于局麻下予常规的上颌窦翼类根治术,但是尖牙窝的凿孔需相对较大,在上颌窦的后壁取直径为0.8 cm左右的黏骨膜窗并进入至翼腭窝,将窝内脂肪剥离,并对上颌动脉进行银夹结扎,于显微镜下查找翼管开口,取尖刀将翼管神经切断,并电灼2~3次该开口处,3秒/次,功率为65 W,取碘纱条将窦腔填塞,术毕,于1周后进行拆线。b组:取平卧位,于局麻下取含高浓度的肾上腺素类丁卡因棉片对鼻腔黏膜进行收缩及麻醉,在鼻内镜下需先将部分的中鼻甲切除,使蝶腭孔较好显露,于中上鼻甲的后端之间对蝶腭孔进行探查及扩大,将蝶腭动脉分离,于翼管的开口处将翼管神经切断,取具绝缘层长探针进一步伸入至翼管口进行电灼,其功率为65 W,3秒/次,电灼2~3次,在术后取凡士林类纱条将鼻腔填塞,并予以10 mg泼尼松口服,2次/天,再酌情予以抗生素与抗组织胺类药物。c组:基本操作与b组一致,对合并鼻中隔的偏曲者或下鼻甲类肥大者,予常规的鼻中隔类矫正术或下鼻甲的部分切除,电灼的筛前神经部位是中鼻甲的内侧对应鼻丘黏膜、鼻中隔,而其强度与时间和翼管神经一致。
1.3 疗效判断与观察指标。
疗效判断:显效指流涕、鼻塞等症状均消失,且下鼻甲没有肿胀,颜色鲜红、大小正常,在停药3个月后没有复发;有效指喷嚏每次不超过3个,偶具鼻塞与鼻痒等症状,能见中鼻甲、鼻中隔,且下鼻甲具轻度肿胀,在停药后的发作次数有所减少;无效指没有达到上述标准[2]。观察手术指标及术后情况[3]。
1.4 统计学分析:
数据均采用SPSS20.0软件进行处理,以均数标准差(±s)表示计量资料,组间比较用t检验,用百分比(%)表示计数资料,采用χ2检验,P<0.05时表示差异具统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效对比:三组疗效对比,差异不具统计学意义(P>0.05),见表1。
2.2 两组手术指标对比:b组疼痛指数、出血量、手术时间均少于a、c组,均具统计学意义(P<0.05),见表2。
注:与a、c组比较,aP<0.05
2.3 两组术后情况对比:
b、c两组翼管神经的切断率均高于a组,且面部肿胀的发生率均低于a组,均具统计学意义(P<0.05);a、b两组眼干的发生率均低于c组,均具统计学意义(P<0.05),见表3。
3 讨论
目前,临床对过敏性鼻炎尚无特效疗法,多予以药物治疗,但不良反应多且远期疗效不佳[4]。手术治疗可避免以上不足,翼管神经类切断术主要通过使鼻腔交感神经与副交感类神经得以切断,进而使鼻腔过敏得以控制[5]。为探讨过敏性鼻炎予不同途径翼管神经切断术的效果,本院对120例过敏性鼻炎患者临床资料进行分析。
注:与b、c组比较,aP<0.05;与与a、b组比较,bP<0.05
本研究中,3组分别予以不同途径翼管神经切断术,观察三组疗效与手术指标,结果显示:三组疗效对比差异不明显,但b组手术指标明显优于a、c组,由此可知三种不同的翼管神经切断术均为治疗过敏性鼻炎有效手术,但经鼻内镜翼管神经切断术在减少疼痛及出血量,缩短手术时间等方面具明显优势。原因分析可能为:翼管神经多位于深且较隐蔽翼腭窝内,致使手术视野深而小,加上其中具多条神经与血管交杂为一起,如果没有一定标志,手术过程操作较困难[6]。而予经鼻内镜翼管神经切断术,手术操作均在鼻内镜视野下进行,视野较清晰,可准确迅速找到翼管神经,避免不必要的组织误伤,为此可明显减轻疼痛及减少出血量,缩短手术时间[7]。此外有研究发现,在进入至翼腭窝后,依据翼管神经、上颌神经、上颌动脉及蝶腭类神经节之间解剖关系,并以蝶腭类神经节为标志查找翼管神经较明确简单,由于蝶腭类神经节和翼管神经处解剖关系为固定不变,因此仅需找到蝶腭类神经节,于其深面垂直指向深部行走的即为翼管神经,且蝶腭类神经节较易找出[8]。而经上颌窦翼管神经切断术因视野小,解剖难度大,手术损伤大,出血量明显增多;行经鼻内镜切断翼管神经联合筛前神经电灼术联合鼻中隔矫正或下鼻甲部分切除术虽然同样予以经鼻内镜翼管神经切断术,但是其还需联合筛前神经电灼术等其他手术,手术操作复杂,明显延长手术时间及加大手术创伤[9]。同时结果显示:b、c两组翼管神经的切断率及面部肿胀的发生率均优于a组,而a、b两组眼干的发生率优于c组,由此进一步证明经鼻内镜翼管神经切断术的疗效好,不仅可提高翼管神经的切断率及降低面部肿胀的发生率,且可明显降低术后眼干的发生概率。综上所述,过敏性鼻炎予经鼻内镜翼管神经切断术的操作简单,创伤小、出血量少,且面部肿胀、眼干等并发症少。
参考文献
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神经切断 篇6
1 十二指肠溃疡的发病机制及外科治疗根据
已经有大量证据证实, 十二指肠溃疡的发生与Hp的感染有密切关系。Goodwin [1]将黏膜屏障比喻成屋顶, 胃酸比喻为雨, 由于Hp感染破坏了胃十二指肠黏膜屏障, 造成“漏屋顶”, 长久的持续“下雨”导致溃疡形成。但是, 有学者又提出了相反的证据, 理由是在Hp流行的地区, 十二指肠溃疡的发病率反而很低。特别是一项研究证实[2], 溃疡病患者Hp检测阴性者占42%。与此同时, Ernst[3]等研究又证实, 并非所有的Hp都具有产毒菌株, 只有50%～60%具有空泡毒素活性 (VacA) 或细胞毒素相关蛋白 (CagA) 的Hp与溃疡病有关。由此可见, Hp感染并不是十二指肠溃疡发病的唯一病因。
尽管内科三联治疗有很高的溃疡愈合率, 但停药1年后也有很高的复发率。同时, Hp新菌种的不断出现, 也给治疗增加了困难。在抗Hp治疗中, 耐药菌株约占20%[2], 目前, 耐药的问题仍未完全解决。规范化药物治疗也难以根除部分患者的症状, Hp重复感染复发率约25%[4]。另外, Hp阴性的溃疡患者比例高达42%[2]。这些患者不适宜进行抗Hp治疗。尽管质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂治愈了大部分溃疡患者, 使溃疡病择期手术率下降了50%～60%。但溃疡病的并发症如急性穿孔、出血发生率反而呈上升趋势[5]。对这类患者, 外科治疗无疑有强烈的适应证。
2 十二指肠溃疡的外科治疗
2.1 胃大部分切除术
国内目前已广泛开展胃大部切除术治疗十二指肠溃疡, 但是, 胃大部切除后, 常发生多种并发症, 常见的有邻近器官损伤、十二指肠残端破裂、术后胃出血、输入袢综合征、吻合口排空障碍, 远期有倾倒综合征、营养不良性贫血、碱性反流性胃炎、残胃癌等。基于上述原因, 胃大部切除术治疗十二指肠溃疡显然不是一种理想的方法。
2.2 迷走神经切断术
1885年, Regnand发现迷走神经对胃酸分泌起刺激作用, pavlow经实验证实了切断迷走神经可使胃酸下降75%, 这一理论成为二十世纪七十年代高选择性迷走神经切断术治疗溃疡病的基础。1901年, 全世界第1例迷走神经切断术在法国里昂实施。1943年, Lester Dragstedt对1例十二指肠溃疡患者施行了迷走神经切断术, 而且将胃生理学理论成功地应用于外科手术学领域, 不仅打破了以往单一的消化性溃疡手术模式, 还开创了手术治疗技术革新的途径[6]。1997年, Soll[7]证实, 壁细胞分泌盐酸的功能主要是通过壁细胞上三种受体刺激而实现的, 即乙酰胆碱受体、胃泌素受体和H2受体, 兴奋一种受体时可同时加强另外两种受体的功能。乙酰胆碱受体主要受迷走神经支配, 当迷走神经兴奋时, 其末梢释放乙酰胆碱, 刺激乙酰胆碱受体使壁细胞分泌大量盐酸, 反之, 抑制或切断迷走神经就会使壁细胞分泌减少或停止。李世拥等[8]研究壁细胞迷走神经切断术后, 壁细胞超微结构改变与胃酸下降相一致, 此为迷走神经切断术奠定了组织形态学基础, 所以迷走神经兴奋性增高导致高胃酸及十二指肠溃疡发病的重要机制和病因学起点, 也是迷走神经切断术的理论基础[9]。
3 迷走神经切断术概况
胃迷走神经分为前干和后干。迷走神经前干下行于食管腹段前面, 约在食管中线附近浆膜的深面。术中寻找前干时, 需切开此处浆膜才可显露。前干在胃贲门处分胃前支与肝支。胃前支伴胃左动脉, 在小网膜内距胃小弯约1 cm处右行, 沿途发出4～6条分支与胃左动脉的分支伴行, 分布于胃前壁, 最后在角切迹附近以“鸦爪”形分支分布于幽门窦及幽门管前壁。肝支有1～3条, 于小网膜内右行参加肝丛。迷走神经后干贴食管腹段后方下行, 在胃贲门处分为胃后支和腹腔支。胃后支沿胃小弯深面右行, 沿途分出分支, 伴随胃左动脉的分支至胃后壁, 最后同样以“鸦爪”形分支分布于幽门窦及幽门管的后壁。腹腔支则沿胃左动脉起始段进入腹腔丛。迷走神经切断术分为:迷走神经干切断术 (truncal vagotomy, TV) 、选择性迷走神经切断术 (selective vagotomy, SV) 、高选择性迷走神经切断术 (highly selective vagotomy, HSV) 三种类型。
3.1 迷走神经干切断术 (TV)
于膈下切断迷走神经前、后干, 即切断了整个腹腔脏器的迷走神经支, 阻断了腹腔脏器的神经传导, 使胰、肝、胆、小肠和部分结肠的神经支配受到影响, 尤其是幽门功能的丧失, 对液体或流质的排空加快, 而对固体食物排空明显延迟, 同时溃疡复发率高达10%～20%, 而且并发症较多, 如腹泻、胆囊结石, 胃潴留等, 目前临床已经很少采用此术式[10]。
3.2 选择性迷走神经切断术 (SV)
只切断支配胃的迷走神经支, 保留肝胆支和腹腔支, 从而保存了胆道、胰腺和小肠的功能, 减少了术后腹泻等并发症。但是手术同样切断了迷走神经支配幽门的神经, 故常发生胃潴留。因此, 在行此手术时, 常施行一些附加手术, 以解决胃潴留问题。此术式现已不用[11]。
3.3 高选择性迷走神经切断术 (HSV)
又称近端胃迷走神经切断术 (proximal gastric vagotomy, PGV) , 壁细胞迷走神经切断术 (parietal cell vagotomy, PCV) 是由Johnston提出的[12], 游离贲门及食管下段, 切断沿食管壁下行支配胃底部的神经纤维, 沿胃小弯切断支配胃体部的迷走神经支, 仅保留支配胃窦部的Latarjet神经及“鸦爪支”。这一术式仅切断了胃底体部壁细胞区域的神经, 达到减少胃酸分泌的效果, 保留了支配胃窦部及胃以外脏器的迷走神经, 使幽门、十二指肠的解剖及功能完整, 保持了胃窦部的正常运动、胃正常的排空功能及整个消化道的正常功能。这种手术设想合理, 既不切胃, 又不需作引流术, 死亡率低[13,14], 在欧洲很多国家很快成为首选术式。
4 HSV术式的改良
HSV也有并发症, 如胃小弯坏死、吞咽困难、腹腔内出血等, 其中包括评价疗效最重要的指标, 即溃疡复发率, 国际上几个研究中心报道十年复发率为2%～5%[15], 国内报道为2%～16%[16], 复发率高是该术式在我国难以推广应用的主要原因, 也是亟须解决的问题。为降低溃疡复发率, HSV术式经过了多年的不断改良。
4.1
经典的HSV以第一个“鸦爪”支作为胃体窦分界而保留, 但是有学者研究表明[17,18], 第一鸦爪支支配的范围包括92.5%的胃体黏膜, 换言之, 如果HSV不切断第一鸦爪支, 就有泌酸区残留, 所以应常规切断第一鸦爪支, 降低复发率。
4.2
迷走神经促进胃酸分泌, 与此同时, 胃交感神经抑制胃酸分泌[19], 胃交感神经沿胃左动脉分布到胃壁, 只要保留动脉及分支完整, 就可以保留交感神经, 进一步起到抑酸的作用, 但是, 经典的HSV术为了保护Latarjet神经, 沿着胃小弯把小弯侧的神经以及血管一并切断, 这样必然会切断了胃的交感神经系统, 因此, Coelho[20]提出保留交感神经的HSV, 仅切断支配壁细胞区域的迷走神经分支, 充分保留胃部血管及交感神经的支配, 降低胃酸的效果更显著, 我国刘民生等[21]的研究也表明, 保留交感神经可增强HSV的治疗作用。
4.3
正如Amdrup[22]所言, HSV临床效果差异较大以及溃疡复发的主要原因为, 未能完全切断迷走神经分支, 由于迷走神经的解剖变异约占14%[23], 这样容易导致迷走神经切断不全或损伤Latarjet神经。经典的HSV术常残留食管下段、胃底和胃体神经支配的酸分泌区, 据Rosati[24]和Civalero[25]等研究发现, 迷走神经前后干均有分支分布于大弯侧的胃短和胃体血管之间, 在此有一个胃酸分泌区, 是导致术后复发的一个重要因素, 此外, 迷走神经前后干也有数分支分布到食道下段, 所以食道下段要游离5～7 cm, 使其肌层充分暴露, 这样有利于完全切断食管周围和胃底的神经小分支, 对于降低溃疡复发率同样具有重要意义。所以, Dunn等提出食管下段全周径游离5～7 cm, Rosati提出离断His角至脾上极之间的组织, Civalero建议结扎右胃网膜神经血管束。1993年, Dondhue[26]确定迷走神经进入胃壁的位置, 在行HSV的同时切断这些位置的迷走神经节前纤维, 称之为扩大迷走神经切断术 (extended highly selective vagotomy, EHSV) , 术后随访1～18年, 溃疡复发率为2.9%。国内李世拥[27]也报道了他们设计的扩大迷走神经切断术, 比Dondhue简化了手术, 共报道321例, 平均随访14.1年, 溃疡复发率为5.5%。1999年, 我国陈道达[28]设计的逆行游离高选择性迷走神经切断术 (retrograde liberated highly selective vagotomy, RLHSV) , 可完全彻底切断在食管表面及浅层肌纤维中的迷走神经的任何变异支, 治疗十二指肠溃疡65例, 随访2～10年, 平均7.5年, 溃疡复发率7.69% (5/65) 。针对迷走神经的变异, 国内肖平[29]等通过术中内窥镜刚果红实验 (endoscopic congo red test, ECRT) , 可以提高变异迷走神经的识别, 最大限度切断迷走神经支配的泌酸区, 降低HSV术后溃疡复发率。
4.4 Koop[30]认为HSV后溃疡复发率高的另一个原因是术后胃窦G细胞增生, 造成高胃泌素血症。
从而, 产生了HSV的附加术式, 如HSV+胃窦切除术、HSV+胃窦黏膜切除术[31]等, 也取得令人满意的疗效, 但手术步骤较为复杂。
5 HSV的展望
HSV的术式多种多样, 对于十二指肠溃疡, 目前尚无单一的术式能够适合于绝大部分的溃疡患者, 术者的训练、经验、认识和习惯, 均影响着HSV的疗效。由于现代医学发展趋势是逐步由开腹手术向微创手术、无创方发展, 近年来集诊断和治疗于一体的腹腔镜飞速发展, 很多手术都可以在腔镜下完成。1992年, Katkouda等[32]在腹腔镜下首次开展了迷走神经后干切断术治疗十二指肠溃疡;到1994年, Dallemagne等[33]报道46例应用腹腔镜行高选择性迷走神切断术, 术后随访3～22个月未见溃疡复发。Rishko等[34]报道310例腹腔镜下行穿孔修补术或加高选择性迷走神切断术, 术后复发率仅为2%。由此可见, 腹腔镜下行高选择性迷走神切断术, 其技术已比较成熟, 具有创伤小、恢复快的优点, 是近年发展的趋势[35,36]。我国也有报道, 腹腔镜下行HSV术[37,38], 效果令人满意。HSV在我国完全可以取代胃大部分切除术治疗十二指肠溃疡。
摘要：迷走神经切断术是治疗十二指肠溃疡的首选术式, 目前在欧洲已经取代胃大部分切除术, 但在我国, 迷走神经切断术仍然未普及, 最大的原因是迷走神经切断术术后溃疡复发率较高, 迷走神经切断术至今已有六十多年的历史, 术式不断地改良, 以降低溃疡复发率。
神经切断 篇7
关键词：阴茎背神经,选择性,切断术,原发性早泄,效果
近年研究发现, 除心理因素外, 器质性因素是原发性早泄 (PPE) 形成的主要原因, 原发性早泄患者阴茎背神经兴奋性, 特别是阴茎龟头部感觉神经兴奋性比正常人高, 引起射精反射弧縮短, 射精刺激阂值偏低而导致早泄[1]。心理行为疗法及药物疗法均未能取得确切的临床疗效。2009年3月至2012年1月我院通过进行阴茎背神经选择性切断术降低阴茎的敏感性来治疗原发性早泄取得了良好效果。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组96例, 均为2009年1月至2012年1月来本院门诊就诊的原发性早泄患者, 年龄为25～39岁, 平均为31.3±8.1岁;体长167～182cm, 平均为174.17±8.3 cm;体质量53～78kg, 平均 (72.3±7.3) kg。本组患者全部是原发性早泄 (就是说从第1次性生活以来, 患者持续发生早泄) 。所有患者从首次性生活以来射精潜伏期一直少于2min, 同时性伴侣满意率小于50%, 精囊炎、前列腺炎、尿路感染等原因引起的早泄患者均被排除观察范围。
1.2 方法
1.2.1 手术治疗方法
常规备皮, 术前用碘伏消毒会阴部皮肤, 抽取2%利多卡因5mL刺入阴茎根部行神经根部环形阻滞麻醉。麻醉成功后, 包皮过长或包茎的患者先行包皮环切术, 再顺着原切口边缘小心地环行切开, 包皮脱套撸到阴茎中段。手持长弯血管钳向阴茎两侧向钝性分离阴茎深筋膜、海绵体白膜, 直达阴茎腹侧尿道海绵体处, 暴露出淡黄色的有明显光泽的阴茎背神经末梢分枝就马上停止分离, 阴茎背神经末梢分枝直径约0.3～1.0mm, 一般有2～3根, 原发性早泄患者可达7～8根, 大部分处于阴茎背动脉外侧, 少部分处于内侧, 但极少部分阴茎背神经末梢分枝与阴茎背动脉表面相伴行。手术要保存好左右两条较细小的分支, 其他分支均游离剪断, 切除2.5 cm左右。然后分层缝合、包扎。手术后常规抗炎, 10d拆线。
1.2.2 疗效观察
分别观察术前及术后45d患者射精潜伏期、配偶性生活满意度。计算3次性活动的成功阴道内射精潜伏期平均值作为射精潜伏期。疗效评价标准为显效:阴道内射精潜伏期平均值5min以上;有效:阴道内射精潜伏期平均值3～5min;无效:性交时间无明显改善。配偶性生活满意度采用HEF问卷方式记录计算, 配偶性生活满意度评分 (HEF中10、13、14项评分, 0～15分) 。
1.3 统计学方法
采用SPSS11.5软件进行统计学处理, 计量资料用均值士标准差表示, 检验采用t检验, P<0.05表示有差异性统计学意义。
2 结果
96例患者手术全部成功, 没有发生切口感染病例, 切口瘢痕不明显, 阴茎整体外形没有明显变化。未发生明显慢性淋巴性水肿等并发症。所有患者均未影响阴茎勃起功能。2例患者术后感觉局部轻微疼痛, 能耐受, 不需特殊处理, 2周后自行缓解。96例原发性早泄患者中术后射精潜伏期显效为67例 (69.8%) , 好转25例 (26.0) , 总有效率为95.8% (92/96) , 无效4例, 无效率为4.2%。患者配偶性交满意度在术前评分为 (8.1±1.5) , 术后为 (10.3±1.2) 。患者配偶的性交满意度评分在术后较术前显著提高。经统计学分析, 差异有显著性意义 (P<0.05) 。
3 讨论
原发性早泄的发病率较高, 性生活质量低下, 严重损害患者身心健康, 影响家庭和谐, 及婚姻幸福指数。以往多数学者认为早泄由心理性因素所致, 所以比较强调心理治疗, 例如使用性感集中训练, 但因疗效不佳且操作繁琐, 患者很快失去信心, 放弃配合治疗。随着现代泌尿进一步研究发现, 早泄患者不但存在精神心理的异常, 还有很多存在器质性的病变, 特别是从第1次性交活动以来就一直存在早泄的原发性早泄患者, 器质性病变或许可能是其主要致病因素, 比如阴茎感觉敏感或者阴背感觉神经兴奋性太高, 从而引起射精功能调节障碍。运用阴茎背神经选择性远端断离术, 断离一些阴茎背神经的分支, 降低阴茎感觉敏感度, 从而延缓阴道内射精时间。本文对96例原发性早泄进行了阴茎背神经选择性远端切断术, 术后平均射精潜伏期都有不同程度的延长, 总有效率达到95.8%, 而且手术治疗后HEF问卷中性伴侣的满意度评分亦有显著提高, 差异有显著性意义 (P<0.05) 。所有患者阴茎局部外观无变化, 均未影响阴茎勃起功能, 仅2例患者术后感觉局部轻微疼痛。本文研究结果显示采用阴茎背神经选择性远端切断术进行治疗原发性早泄能有效延长阴道内射精潜伏期, 改善性伴侣满意率, 疗效理想。且手术安全、简单, 创伤小, 值得临床推广应用。
参考文献
神经切断 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年9月—2006年10月因子宫腺肌病于我院行腹腔镜下子宫腺肌瘤切除术+PSN 12例 (PSN组) , 同期行单纯腹腔镜下子宫腺肌瘤切除术14例 (非PSN组) 。患者年龄28岁~44岁, 平均年龄36.17岁, 所有患者均有中度以上的痛经并希望保留子宫。患者术前均进行详细的病史询问、盆腔检查以及辅助检查, 包括血清CA 125测定以及B超检查, 术前检查子宫均为孕6周~10周大小。子宫腺肌病的诊断以组织病理学诊断为标准, 子宫内膜异位症的诊断以腹腔镜诊断为标准。术后定期随诊, 随诊内容主要为痛经症状改善情况以及对手术的满意度。痛经按程度分为: (1) 无痛经; (2) 轻度痛经:影响工作效率, 但不需服用止痛药; (3) 中度痛经:影响工作, 需休息, 常需服用止痛药; (4) 重度痛经:不能工作, 需卧床休息, 需要服用强效止痛药。
1.2 手术方法
所有手术在全身麻醉下进行。常规形成CO2气腹及闭合式腹部穿刺, 探查盆、腹腔, 记录子宫大小及腺肌瘤的部位及大小。如合并子宫内膜异位症, 则按美国生育学会1985年修订的子宫内膜异位症分期标准 (r2, A FS) 进行分期。 (1) PSN:以双侧髂总动脉的分叉为标志, 打开分叉下后腹膜, 暴露髂总静脉为标志。逐层钳夹, 双极电凝横断此处的骶前组织。 (2) 子宫腺肌瘤切除术:于腺肌瘤突起明显处电刀线性切开, 如病灶累及子宫浆膜层则于病灶外缘梭形切开。以单极电针或剪刀将病灶尽量切净, 镜下判断病灶切净的标准为:子宫体积基本正常, 创面组织弹性较好, 肉眼无明显病灶。最后连续或者间断缝合子宫创面。如果子宫均匀增大, 并无明显突起的病灶则行楔形切除术, 所有标本均送病理检查。术后24 h内复查血常规, 观察并记录术后体温及围术期并发症发生情况。
1.3 评估指标
(1) 痛经缓解即中、重度痛经患者术后仅有轻度痛经; (2) 手术满意度。术后3个月复查时由非手术者评估。
1.4 统计学方法
采用t检验及χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 围术期情况
2组患者的手术均在腹腔镜下完成, 无1例中转开腹。2组患者围术期情况见表1、表2.
2组患者手术时间比较差异有统计学意义, PSN组手术时间较非PSN组增加。
χ2=5.321, P>0.05, 2组手术疗效比较差异无统计学意义。
2.2 术后随诊结果术后随诊3个月~17个月, 结果见表3.
例 (%)
2组比较, PSN组术后痛经缓解率及满意度较非PSN组明显提高, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
3.1 腹腔镜下骶前神经切断治疗子宫腺肌病痛经的价值骶前神经切断术治疗痛经早在19世纪末就有人施行。
Black曾复习了1936年—1963年间的近10 000例经手术治疗痛经的患者, 骶前神经切断后, 疼痛的减轻在原发痛经者中占72%, 继发痛经者占83%.Perez[3]首先描述了腹腔镜下骶前神经切断术, 他对25例有子宫内膜异位症的妇女在腹腔镜下进行了手术, 并行骶前神经切断术, 术后随访至少6个月, 证实疼痛明显减轻。近年该项手术已在腹腔镜下开展, 国外已有多篇报道。本文报告12例子宫内膜异位症痛经, 经腹腔镜下骶前神经切断后, 痛经消失7例, 重度降为轻度3例, 提示疗效确切。
3.2 腹腔镜下骶前神经切断治疗子宫内膜异位症痛经的手术评价
腹腔镜手术为20世纪70年代发展的新技术, 由于腹腔镜手术的损伤小, 患者术后恢复快, 因此该项技术发展迅速, 目前妇科的大部分手术均可在腹腔镜下完成。以往骶前神经切断术必须经腹, 而且由于骶前神经位于后腹膜下方、骶岬骨膜上, 为了清楚地暴露视野, 手术切口不宜过小, 这样不但术后恢复时间长且影响腹部美观。腹腔镜下骶前神经切断术治疗子宫腺肌病的痛经, 具有以下优点: (1) 对患者损伤小、恢复快, 不影响腹部美观, 明显缩短住院时间; (2) 对痛经的治疗疗效确切; (3) 经过腹腔镜的检查对合并子宫内膜异位症患者可以同时得到诊断及进行A FS-r分期。
3.3 腹腔镜下骶前神经切断手术危险性分析
本文报告12例, 虽无合并症发生, 但腹腔镜手术如掌握不当, 一旦发生损伤, 常为重大损伤。本手术操作特别需要注意两点: (1) 术中出血:由于骶前神经的解剖位置, 术中特别应注意腹主动脉分叉处及左髂总静脉、骶骨前方的骶前静脉丛; (2) 脏器损伤:术中应明辨右侧输尿管的走行, 防止损伤。
参考文献
[1]Kim MD, Won JW, Lee DY, et al.Uterine artery embolization foradenomyosis without fibroids[J].Clin Radiol, 2004, 59 (53) :520-526.
[2]陈春林, 刘萍, 吕军, 等.子宫动脉栓塞术在子宫腺肌病治疗中的应用[J].中华妇产科杂志, 2002, 37 (8) :772-791.
