关键词：
瓣膜置换（精选十篇）
瓣膜置换 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男19例, 女29例。年龄32～63岁;体重41～105 kg。NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级, 心胸比0.69～0.92, 左室射血分数33%～68%, 左室舒张末期心腔内径60～91 mm。肺动脉收缩压 (PASP) >60 mm Hg者33例;合并心房纤颤者38例。手术种类:二尖瓣置换16例, 主动脉瓣置换9例, 二尖瓣+主动脉瓣置换13例, 二尖瓣置换+三尖瓣成形8例二尖瓣+主动脉瓣置换+三尖瓣成形+右房折叠2例。
1.2 术前准备
①控制心衰、强心利尿, 改善心功能;②纠正电解质平衡、使血钾维持在正常水平;③间断吸氧, 纠正慢性缺氧。
1.3 麻醉方法
术前用药:吗啡10 mg、东莨菪碱0.3 mg术前30 min肌肉注射。入室常规面罩吸氧, 监测ECG、SpO2、建立连续动脉压监测。麻醉诱导:咪达唑仑0.1 mg/kg, 依托咪酯10～20 mg, 维库溴铵0.08～0.1 mg/kg, 芬太尼5～10 μg/kg。气管插管后行深静脉穿刺置管, 监测中心静脉压 (CVP) 。麻醉维持:间断静脉注射芬太尼镇痛量25～35μg/kg, 间断静脉注射维库溴维持肌松, 辅以七氟醚1～3%吸入, 丙泊酚4～10 mg/ (kg·min) 静脉微量泵输注维持麻醉深度。麻醉机控制呼吸。根据呼气末二氧化碳 (PETCO2) 调节呼吸参数, 维持PETCO2:32～35 mm Hg。监测体温、尿量及血气等参数。
1.4 体外循环 (CPB) 管理
采取中低温CPB, 鼻咽温25～30℃, 中度血液稀释 (HCT0.18～0.25) , 心肌保护:主动脉根部和/或左右静脉冠状窦灌注4:1高钾温血停跳液, 首次剂量15-20 ml/kg, 间隔30 min灌注10 ml/kg, 心脏局部冰屑降温保护心肌。维持平均动脉压50～80 mm Hg, 本组体外循环转机时间64-2 14 min, 阻断主动脉时间31～165 min。
1.5 术中处理
麻醉后即输注多巴胺或多巴酚丁胺3～8 μg/ (kg·min) 支持心功能, 肺动脉高压者输注硝酸甘油0.5～1.0 μg/ (kg·min) , 心脏复跳后视情况加用米力农:负荷量25～75 μg/kg, 10 min内缓慢静脉注入, 维持0.25～1 μg/ (kg·min) 输注。心律失常者胺碘酮:负荷量3 mg/kg, 然后以1～1.5 mg/min维持, 6 h后减至0.5～1 mg/kg, 一日总量1200 mg。以后逐渐减量。使用血管活性药物以达到扩张血管, 增强心肌收缩力的目的。术后适量给予血管活性药物支持循环功能几延长呼吸支持时间。
2 结果
2.1 血压、心率变化
麻醉诱导期心率与诱导前比较无明显变化 (P>0.05) 而血压降低有显著性差异 (P<0.05) (见表1) 。动脉血气分析及CPB变化 (见表2) 。
注:与麻醉前比较, *P<0.05, 表示差异有统计学意义
注:与麻醉前比较**P<0.05, 表明差异有统计学意义2.2 心脏复苏过程 开放主动脉后心脏自动复跳22例, 19例经电击1次后复跳, 7例电击2次以上复跳, 术后1例复苏无效死亡, 术后安装心外膜起搏导线25例, 其中8例术后以起搏器维持心率, 47例安全转至重症监护治疗病房。
3 讨论
重症心脏瓣膜病患者一般病程长, 术前常有反复心力衰竭史, 心肺功能受损严重, 尤其是心肌收缩力和能量储备功能下降, 对麻醉和手术的耐受性降低, 术中会出现严重心律失常, 低心输出量、心脏复苏困难甚至不复跳, 围术期死亡率高。麻醉处理关键是在围手术期尽量保护各种代偿机制以维持有效的心输出量[1]。
3.1 完善术前准备
改善患者全身状况及心肺功能, 伴有快速房颤者注意控制心率。积极纠正水电解质酸碱平衡, 并由于利尿剂的应用及摄入不足、特别警惕低血钾症[2]。本组由于术前的积极治疗, 除一例死亡外, 其余都较顺利的度过了麻醉手术关。
3.2 选择对心肌及循环抑制轻的麻醉剂
此类患者心功能差, 多半有心律失常、血流动力学改变, 对抑制心功能的药物较敏感。对于药物的选择、给药速度、浓度以及给药时机都要合理掌握。本组采用小剂量分次给药的方法, 适当延长诱导时间, 以芬太尼为主辅以咪唑安定及依托咪酯、利多卡因、维库溴铵诱导 (诱导时可给少量的正性肌力药, 在维持循环稳定的前提下保证足够的麻醉深度) , 既达到镇痛、抑制应激反应, 又不至于因其严重的心肌抑制。术中要做到合适的麻醉深度, 减轻机体的应激反应, 又要防止麻醉过深导致血压下降, 心律紊乱而加重心肌损害。
3.3 术中应做好心肌保护及体外循环
良好的心肌保护不但是手术成功的基础也是直接影响术后能否顺利恢复的关键环节之一[3]。心表面覆冰屑, 采用含血高钾停跳液灌注 (血液与晶体液的比例为4:1) , 使心脏停搏于有氧环境, 心肌细胞无氧酵解降低, 减轻心肌缺血再灌注损伤[4]。尽量缩短阻断主动脉时间, 对于心脏复苏时出现持续性时颤, 经反复电击难以除颤者, 应注意是否存在灌注压过低、高钾血症, 酌情给予利多卡因、胺碘酮后再电击除颤, 必要时从新阻断灌注, 有助于心脏复苏[5]。辅助循环时间要足够, 一般认为辅助循环时间应为主动脉阻断时间的1/3～1/2。停机标准:①鼻咽温度及肛温>37℃及35℃;②Hb>80 g/L;③MAP>70 mm Hg;④血气参数正常, 血钾4.5～5.5 mmol/L;[5]ECG无严重心律失常和心肌缺血, 心率>90bpm;⑤术野无活动性出血。
3.4 血管活性药物的应用
本组麻醉后, 即微量泵静脉输注多巴胺或多巴酚丁胺支持心功能, 以维持循环稳定。心脏复苏后, 联合使用多巴胺、肾上腺素和硝酸甘油等血管活性药物以达到扩张血管、增强心肌收缩力、降低心脏负荷、维持循环稳定的目的。部分心率失常的患者, 静脉泵注胺碘酮。
3.5 术后呼吸支持治疗
有严重的肺动脉高压患者应采用机械通气 (PEEP) 呼吸, 适当延长辅助呼吸时间对维护和改善心肺功能极为重要。本组适当延长呼吸支持时间, 一般在24～48 h, 并发呼吸或其他多脏器功能衰竭者, 辅助呼吸时间更长。
参考文献
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[3]刘秀文, 陈月文.重症心脏瓣膜病瓣膜置换术麻醉体会.中国药物与临床, 2009, 9 (1) :67-68.
[4]刘玉妍, 刘琴湘, 李嘉维, 等.88例心脏瓣膜置换术体外循环管理体会.世界最新医学信息文摘, 2003, 2 (3) :696-697.
人工瓣膜置换术的适应症有哪些 篇2
于二尖瓣病变(狭窄或/和关闭不全)患者，如果患者有明显症状(活动后胸闷、气短、心慌等)，心脏超声证实二尖瓣有严重狭窄或关闭不全，瓣叶僵硬、钙化，瓣下结构病变严重，无法修复，且内科保守治疗效果欠佳的病例，就应该考虑实施二尖瓣替换手术。
对于主动脉瓣病变(狭窄或/和关闭不全)患者，如果有明显胸闷，心前区疼痛，频繁晕厥等症状，心脏超声提示：主动脉瓣口严重狭窄(有效瓣口面积<0.7cm2，跨瓣压力阶差>50mmHg)，左心肥厚劳损，心室扩大，左室收缩功能减退等指标，应该考虑手术。对于无症状患者，如果超声提示主动脉瓣重度狭窄，左心室收缩末径>55mm，舒张末径>75mm;左心室EF值<49%，或合并其他心脏手术，主动脉瓣亦应予手术。
瓣膜置换 篇3
【关键词】 风湿性心脏病联合瓣膜病 瓣膜置换术 观察 护理
【中图分类号】 R472.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）09-0168-01
下面本文选取我院2013年01月-2014年04月治疗的20例风湿性心脏病联合瓣膜病患者，对其临床护理资料进行回顾性分析，主要是包括在患者术后的观察和护理，有循环功能和呼吸功能监测、管道护理、术前、术后护理等，从而探讨风湿性心臟病联合瓣膜病患者的临床护理效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本文选取我院2013年01月-2014年04月在我院进行治疗的20例风湿性心脏病联合瓣膜病患者，其中男性患者12例，女性患者8例，年龄31到60岁之间，平均年龄42.6±3.45岁，患者的临床表现症状主要是胸闷、心悸、咳嗽等症状，休息后稍微得到缓解。患者心功能分级以后主要有II级患者9例，III级患者11例。本次试验患者全部采用气管插管全麻、体外循环下行二尖瓣，瓣膜置换术[1]。
1.2 护理方法
1.2.1 心理护理
患者由于缺乏必要的医学知识，对整个手术过程不了解，担心手术效果不好，同时手术费用也比较高[2]，给家庭带来比较重的经济负担，因此患者身体和心理上都承受着非常重的负担，患者很容易出现忧郁、害怕等不良心理情绪，因此在整个治疗过程中，护理人员需要加强对患者心理的开导和护理，充分地将整个手术治疗过程讲解给患者，同时给予患者必要的知识宣导，增加患者对疾病的认识，能够在心里正确的认识疾病，树立战胜疾病的信心，消除紧张、焦虑等不良情绪。
1.2.2 循环功能监护
第一，心电监护，患者在手术过后两天之内都属于危险期，因此要加强对患者的心电监护，注意观察患者的临床生命特征表现，比如心率、心律等[3]，一旦出现心率失常的情况，要立即禀报医生，或者是按照医生告诉的给予患者乙碘酮等药物治疗，将患者的心率控制在大约每分钟120次。第二，呼吸功能监护，患者术后需要利用呼吸机进行辅助呼吸，那么在患者利用呼吸机的过程中，就需要根据患者的身体状况和呼吸状况，将其调整为最适合的通气和氧合状态，加强对患者呼吸道的管理，在整个术后护理过程中，尤其是术后两天内的护理，一定要鼓励患者进行适当的咳嗽，深呼吸等，从而将气管内的分泌物排泄出来，必要时可以对患者进行超声雾化吸入，因为在利用呼吸机的过程中，由于气管插管的原因，会使得呼吸道温度升高，那么很容易造成呼吸道、气管干燥，造成堵塞，因此一定要加强润湿处理。
1.2.3 管道护理
在护理过程中，管道护理主要包括患者的尿管、输尿管、心包纵膈引流管的护理[4]等，在术后要严密观察患者的尿量和颜色变化，对患者在一天之内的尿量和颜色变化进行准确的记录，防止出现泌尿系统感染等情况。同时在患者术后，通常需要建立2条静脉通道，通过固定每条通路将药物静脉滴注或者是注入的患者体内，那么就需要加强对这些静脉通道的清洁处理，防止出现堵塞现象等。
1.2.4 出院健康指导
患者出院以后，也需要进行一定的自我护理，出院健康指导就是患者身体恢复健康的指南，患者出院后，主要从心理卫生、日常生活、饮食、用药等方面加强指导，通过在生活中实现自我调节、自我控制，保持乐观的心情，保证充足的睡眠，同时需要加强锻炼，使得身体机能得到锻炼，从而有助于增强体质，促进身体康复。最主要的就是术后的饮食和用药指导，患者在出院后，一定要制定合理的饮食计划饮食结构[5]，饮食过程中尽量以清淡、容易消化为主，合理地搭配饮食结构、避免出现暴饮暴食情况，要多使用含有维生素、纤维素、蛋白质等物质，同时在术后恢复过程中，需要按时服药，定期进行复检。
2 结果
通过开展有效的循环功能和呼吸功能监测、管道护理、术前、术后护理等，同时给予患者临床治疗，患者没有出现血栓，同时没有出现死亡，全部痊愈出院。
3 讨论
联合瓣膜病患者在术前都会出现一定程度的心功能障碍，并且患者的发病时间比较长，同时很容易出现肺部淤血，造成患者的肺动脉高压，期间出现质纤维化，造成患者的肺通气、换气功能受损，因此在治疗过程中，一方面要提高临床治疗方法和药物控制，另一方面也要加强对患者治疗过程中的护理实施，通过采取有效的临床护理，从而提高患者的治愈率，在最近几年的临床联合瓣膜病患者治疗过程中，发现对患者进行有效的临床护理，能够提高患者的临床护理效果，促进患者心功能恢复。
本文选取我院治疗的20例风湿性心脏病联合瓣膜病患者，对其临床护理资料进行回顾性分析，主要是包括在患者术后的观察和护理，有循环功能和呼吸功能监测、管道护理、术前、术后护理等，从而探讨风湿性心脏病联合瓣膜病患者的临床护理效果，结果证明给予风湿性心脏病联合瓣膜病患者在瓣膜置换术后有效的临床护理，能够降低并发症的发生率，值得在临床上推广应用。
参考文献
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[3]周红烨，张玉萍，程江波.心脏瓣膜置换术后脑出血的观察与护理[J].现代临床护理， 2007，06（03）：26-28.
[4]陈淑芳，卜秋丽.全心型巨大心脏瓣膜置换术后并发症的观察与护理[J].现代临床护理，2010，09（01）：40-41.
心脏瓣膜置换术后患者的出院指导 篇4
1 临床资料
我院2004~2006年共收治31例瓣膜置换术患者, 其中, 男22例, 女9例;年龄最大61岁, 最小26岁。
2 指导方法
采用当面向患者及家属宣教健康教育知识, 或通过电话、随访、发放出院指导册等方法使患者及家属掌握饮食、药物、活动等方面的知识。
3 指导内容
3.1 心理
帮助患者保持良好的心理状态。指导患者家属给予支持、鼓励、形成良好家庭氛围。告诉患者心理因素对疾病的影响, 良好的心理状态便于疾病的康复, 并且能调动机体的潜能, 更好地适应新环境, 增强抗病能力, 保持健康状态。而不良的情绪则可能使机体的抵抗力降低, 促使疾病的产生和病情的变化[2]。
3.2 康复活动
术后半年内避免剧烈活动和重体力劳动, 回家后可自行料理家务、定时步行、上下楼梯、做保健操等, 锻炼可多样化, 以不引起心悸、气促为度, 注意劳逸结合, 可根据自身耐受适当锻炼, 但不要劳累, 3个月后可根据体力、心功能、工作性质进行半天工作, 术后3~6个月可适当增加活动, 功能锻炼应循序渐进, 量力而行, 心功能较差者遵医嘱行事, 不可勉强。6个月后在取得医生同意的情况下, 可以恢复全日轻工作。在日常生活中注意避免外伤和其他引起出血的因素, 避免受凉感冒。
3.3 婚育指导
瓣膜置换术后心功能的改变需要一个较长的过程, 但心脏功能及全身情况尚未完全恢复, 不宜过早开始性生活, 如果已经能爬二层楼梯, 可以恢复性生活, 换瓣术后患者心功能和体力均恢复良好可以结婚。女性患者术后2年内应该避孕, 以免增加心脏负担, 避孕不宜选用避孕环, 以免引起慢性
152中国医药导报CHINA MEDICAL HERALD炎症形成病灶, 可服用避孕药或应用避孕工具, 换瓣术至少2年后, 全身情况良好, 方可怀孕。
3.4 饮食
服用利尿剂者应补充钾类, 前3个月应注意控制饮水量, 3个月后可逐渐过渡到正常, 避免过度饮水和暴饮暴食, 饮食应注意多样化, 少量多餐, 进食低脂肪、低胆固醇、高蛋白、高维生素、含钾较多的饮食, 避免便秘, 避免过饱。禁忌烟酒、咖啡等刺激性食物, 心功能差的患者要限制钠盐的摄入, 服用利尿剂的患者, 应注意观察尿量及体重的变化, 保持摄入量及尿量基本平衡。
3.5 用药
生物瓣一般抗凝治疗3~6个月, 机械主动脉瓣术后抗凝治疗2~4个月, 机械二尖瓣术后需终生抗凝治疗, 服药期间不能擅自更改抗凝药的剂量。 (1) 口服华法林要定期抽血测定凝血酶原时间来调节药量, 患者出院后1周左右务必到医院复查凝血酶原时间, 若凝血酶原时间值在治疗要求范围内, 则不改变华法林剂量, 术后1个月内每周复查1次凝血酶原, 术后第2个月每2周复查1次, 术后第3个月起如凝血酶原值稳定后则每月复查1次, 6个月后病情稳定者延长至3个月1次, 一年后3~6个月1次。更改华法林剂量则需1周左右复查血凝血酶原值, 以后每隔2周复查1次凝血酶原值, 如连续3次均在治疗范围, 可2~3个月复查1次凝血酶原值。 (2) 抗凝药要在每天晚上固定时间服用, 若当晚忘服, 可于次日早上补服原剂量抗凝药。在服药期间要观察有无出血倾向, 如有黑便、血尿、皮肤瘀斑、呕吐出咖啡样物、鼻出血或牙龈出血、女性患者月经过多等现象, 应及时就诊, 复查凝血酶原, 在医生指导下减少抗凝药用量。 (3) 服用强心药者, 要进行自我观察是否有洋地黄中毒症状, 如食欲减退、恶心呕吐、头痛、烦躁不安、乏力、黄绿视等, 心率﹤60次/min等不适或不明问题应及时到医院就诊。 (4) 在服用抗凝药期间应用其他药物必须在医生的指导下进行, 有的药物与华法林有拮抗作用, 使凝血酶原的时间缩短, 如维生素K、巴比妥类、雌激素、口服避孕药等。有的药物与华法林有协同作用, 使凝血酶原时间延长, 如解热镇痛药、氯霉素、广谱抗生素、长效磺胺、水杨酸类等。菠菜、青菜、胡萝卜、番茄、猪肝等会减弱抗凝作用, 应单独食用, 酒精会增强抗凝作用, 应戒酒[3]。 (5) 有呼吸道感染及其他感染均需及时有效的治疗, 如需拔牙或小手术等必须使用抗菌素, 因为细菌一旦进入血液会导致心内膜炎, 影响人工瓣膜的活动度或因栓子脱落而造成栓塞[4]。
4 总结
通过对患者及家属进行系统化的出院指导, 使患者认识到出院指导知识的重要性, 切实掌握指导内容, 积极配合医务人员进行康复治疗, 对提高患者的生活质量及延长生命起到重要的作用。
摘要：目的:探讨出院指导对瓣膜置换术后患者的重要性。方法:对31例患者进行出院宣教, 使其掌握心脏瓣膜置换术后饮食、用药、疾病观察等方面的注意事项及并发症的表现, 及时发现问题、处理问题。结果:31例患者掌握了用药等方面的注意事项, 提高了患者自我保健和预防能力, 避免了并发症的发生。结论:及时系统地对患者进行出院指导, 能够减少并发症的发生, 对提高远期生存率、提高生命质量至关重要。
关键词：瓣膜置换术,出院指导,并发症
参考文献
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瓣膜置换 篇5
【关键词】 心脏瓣膜置换手术；再次心脏手术；围手术期护理；常规护理；个性化护理
文章编号：1004-7484（2013）-12-7367-02
心脏瓣膜病是一种十分常见的心脏疾病。心脏瓣膜病分为两种，先天和后天。该病症的病因有3种原因：①退化：随着人们年龄的增长，身体中很多器官都会发生退化的现象，其中心脏功能的退化尤为常见。因为心瓣出现退化，从而导致闭合不全等问题。②细菌感染：人体感染细菌后，细菌会在血液中流通扩散开来，当到达心脏内部后就会侵蚀心瓣组织，导致疾病。③疾病影响：风湿性疾病也是一列常见疾病，而如果这种疾病没有得到有效的治疗和护理，就会诱发产生心脏瓣膜病。心脏瓣膜病一般都进行置换手术，以达到治愈的效果。
心脏瓣膜置换术后再次心脏手术是因为某些原因人工瓣膜的功能出现障碍，导致急性或慢性的血流动力学紊乱，必须进行再次手术来矫正。一般瓣膜衰败后会出现肺动脉高压的现象，还有心脏周围组织出现粘连现象。这都大大增加了手术治疗的难度，术后并发症的发生率提高，无形中增加了患者的死亡率。
1 资料与方法
1.1 研究对象 研究对象为我院抽取的16位志愿患者。这16位患者都患有心脏瓣膜病，并且在进行置换手术后未能治愈，需要再次心脏手术。将16位患者每8人一组分为两组。在围手术期期间对照组进行常规护理，实验组进行个性化护理。
1.2 方法 常规护理仅仅按照医生的要求对患者进行护理，如检测、服药等护理。而个性化护理则是在常规护理的情况下进行以下护理。
1.2.1 术前护理
1.2.1.1 心理指导 由于患者已经进行过一次手术，患者本来已经心情放松。对于战胜疾病已经有了足够的信心。但当得知手术后又出现了特殊情况需要再次进行手术，这将导致患者出现恐惧和急躁的情绪，这些情绪对于患者的心脏会有很大的压力。因此术前的心理指导尤为重要。根据患者情绪的变化进行指导，开导患者使患者保持平和心态，以最佳的心理面对再次手术。
1.2.1.2 风险评估 检测调查患者身体特征，各项生理指标。根据患者身体各方面资料及时评估手术的风险，制定风险最小的手术方案，并向患者家属告知详细情况。
1.2.1.3 药物治疗 心脏是人体的发动机，因此不能有半点大意。根据手术方案对患者实施药物治疗，使患者达到手术方案要求在进行治疗。
1.2.2 术后护理
1.2.2.1 时时监护 因为患者随时可能出现特殊情况导致患者死亡。因此要定时检查患者身体各项指标，并记录在案。如果出现异常指标及时向医生通报，请医生判断。
1.2.2.2 药物更换治疗 虽然患者已经完成手术，但依然不能停下药物治疗。医生根据不同时间患者的不同情况，给予不同的药物的治疗。
1.2.2.3 出院指导 当一定时间后，患者情況稳定即可出院。指导护士要对患者出院后的生活进行指导，告诫患者应该注意的事项。提醒患者定期回到医院进行检查，查看身体恢复情况。
2 结 果
手术后两组患者手术都很成功，术后患者被转入重症监护室进行护理。护理后结果如下：对照组患者8人实施常规护理，护理后发现5人逐渐好转，但有3人出现并发症，其中1人更是因为病情严重，抢救无效而死亡。实验组8人进行针对性护理，其中7人逐渐好转，仅1人出现伤口感染。因为两组护理方式不同，所以固有可比性。
3 讨 论
在我国心脏瓣膜病是一列非常普遍的心脏疾病。社会制度的影响，如计划生育、多生罚款等现象；青年人观念的改变如晚生、不生的现象。这些都导致社会人口的老龄化加重。而老年人患心脏瓣膜疾病的患病率相对较高。因为老年人身体各个器官出现衰退现象，同时免疫力下降，这些都是老年人普遍患病的原因。在所有患病因素中风湿热损害瓣膜是最常见原因。因此患有心脏瓣膜疾病的患者越来越多，呈逐年增长的趋势。
通过临床治疗显示瓣膜疾病的根治方法就是置换术。但并不是所有患者都适合进行该手术，这要根据患者身体状况而定。这要求患者配合医生病情检查中的各种询问，不得隐瞒病情。如果不适合手术的患者进行手术将会出现死亡危险。
心脏瓣膜置换术后要再次心脏手术的患者也很多，同时手术后患者死亡率也很高。一方面2次手术时多数患者的心脏周围组织出现粘连，伴有肺动脉高压的现象，手术的死亡率和术后并发症发生率明显提高，另一方面因为是2次手术所以患者有很大的心理压力，这会增加患者心脏的负担影响手术的治疗。因此围手术期要对患者进行良好护理，这样会增加再次手术成功率和并发症的发生率。经过以上我院对比治疗显示，个性化、针对性的护理会增加患者的治愈率。具有临床推广意义。
参考文献
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心脏瓣膜置换术围手术期护理 篇6
瓣膜置换是治疗瓣膜病的主要手段,可以改善心功能,提高生活质量[1]。2009年3月至2010年7月,我院对32例心脏瓣膜患者实行了机械瓣膜置换术,效果满意,现将围手术期护理报告如下。
1 临床资料
本组32例,男15例,女17例,年龄13岁至60岁。其中先天性心病11例;单纯二尖瓣关闭不全7例,主动脉瓣狭窄并粘连4例;风湿性心病21例:二尖瓣关闭不全并重度狭窄9例,二尖瓣重度狭窄、三尖瓣关闭不全合并肺动膜高压、大量腹水1例,二尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全、心衰、脐疝4例,室缺、主动脉瓣置换7例。病史5-12年,均有反复心衰史,入院时心悸、气促、口唇发绀、呼吸困难,X线检查均有不同程度肺淤血,心胸比率为0.5-0.78(平均0.64)>0.7的患者11例,ECG示房颤9例。32例患者均在全麻CPB下行瓣膜置换术、主动脉瓣置换术,手术顺利,术后ICU监护2-3天,呼吸机辅助呼吸20-26小时,手术至治愈出院15-23天,平均19天均。
2 护理
2.1 术前护理(1)了解病人健康情况:
生命体征,心肺功能,协助做好术前检查,收集常规检验结果,行凝血酶原时间,血小板计数等检验,风湿性心病患者查抗“0”、血沉等。(2)宣教:a)鼓励病人做好心理准备,保持心情舒畅,避免情绪激动,消除恐惧、忧虑,减少活动,向其说明手术的必要性,拟行手术,麻醉方法,手术过程,手术切口等。b)讲解各种管道的作用,取得病人合作。c)讲解呼吸道治疗对肺功能回复的重要性与方法,并使其掌握深呼吸和有效咳嗽。d)指导患者保持口腔卫生,每日刷牙4次,饭前漱口,皮肤、会阴部保持清洁,戒烟酒。e)讲述术后早期活动的必要性,指导患者进行床上大小便的训练,指导床上活动肢体,避免剧烈运动。f)避免受凉,预防呼吸道感染,术前1周遵医嘱预防性使用抗生素。(3)低盐低脂饮食,根据病情,血甲指标给予静脉输注极化液,按时服用强心利尿药物,调整心肺功能,遵医嘱吸氧。(4)术前准备:术区常规备皮,测身高、体重,术前晚行普通灌肠一次,根据需要服用镇静药。
2.2 术后护理
2.2.1 循环系统监护
2.2.2 术后48-72小时内严密监测动态心电图,严密观察心率、血压、心律变化,动脉测压部位经桡动脉插管测压。
测压时应:(1)严格无菌操作,防止感染。(2)定时观察穿刺部位有无肿胀、出血,道管有无脱落,远端皮肤颜色、温度。(3)拔管后压迫局部,防止出血。
2.2.3 中心静脉压、心房压监测往往经内静脉,锁骨下静脉植入导管。
进行测压时:严格无菌操作,保持管道通畅,预防道管折断或道管头脱落、出血,拔管后压迫止血并监测心率、心律变化。
2.2.4 观察患者皮肤颜色、温度、湿度、动脉搏动以及口唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况并及时处理。
2.2.5 呼吸系统监测一般需要用呼吸机辅助呼吸24-48小时,
妥善固定气管插管,记录插管深度,听诊双肺呼吸音,协助床边拍胸片,了解气管插管及肺部情况,有自主呼吸者观察自主呼吸情况[2]。生命体征平稳2小时后可翻身扣背,行气管内吸痰,每次不超过15秒,严格无菌操作,每次更换吸痰管,痰液粘稠不易吸出者可向气管内滴(2-5毫升)无菌生理盐水。拔出气管插管后,鼓励患者自行咳嗽、排痰2小时/1次,雾化吸入2次/日,每次20分钟。同时经常听诊两肺有无呼吸音、湿罗音、哮鸣音,观察痰的色、质、量。
2.2.6 定时监测电解质术后72小时严格控制水、钠入量,维护心功能,控制液体量。
输液速度要根据中心静脉压或肺毛细血管楔压(8-15mm Hg)、尿量的多少而增减,要特别重视血钾的含量,维持血钾压4.5-5.5mmol/L,本组均采用0.9%NS.30ml+10%kcl.20ml微量汞泵入。
2.2.7 抗凝治疗的护理密切监测出凝血情况(引流、手术切口等),鱼精蛋白备用。
置换机械瓣膜患者必须终身服用抗凝药物,定期检测血酶原时间[3],要求凝血酶原时间维持在正常值1.5-2倍,注意观察病人有无出血倾向。本组患者均采用华法林抗凝治疗。掌握定时定量,药量准确原则,剂量为1.5-3mg,晚上口服一次。晨查血后根据凝血酶原时间调整剂量。为了正确抗凝要经常采血做化验。在摸索合适药量期间,一般每日或隔日验血一次,找到规律后可每周测一次,若反复多次测定均很稳定,可2-4周测定一次,一般维持华法林在3mg/日左右,但由于个体差异所需剂量不同,临床观察最多需7mg/日,最少只需0.5mg/日。需长期抗凝治疗者,出院时详细交代。
2.2.8 术后出血的监测密切观察每小时引流量及出血总量,血
流动力学情况,每隔15-30分钟观察一次,胸腔引流管保持通畅,每小时引流量小于100ml为正常,并注意观察有无牙龈出血、皮下出血、柏油便、月经量增多、头痛等症状,本组均正常。
2.2.9 饮食护理拨出气管插管后4-6小时进少量流食,次日起
应少食多餐,以高蛋白、低脂、易消化食物为主,以免肥胖加重心脏负担,不吃腌制食品及用碱或小苏打制作的食品,可使用含钾高的食物如海带、紫菜、桔子、瘦肉等。
3 结果
经过上述治疗和护理32例心脏瓣膜置换的患者均治愈出院,出院时均指导其定时定量服用华法林抗凝药物,定期复查凝血酶原时间;半年内注意休息避免活动量过大或劳累,后可逐步增加活动量;遵医嘱服用10%kcl、强心、利尿药避免服用影响凝血酶原时间的药物经过半年追踪随访,无并发症发生,疗效满意
参考文献
[1]李文娟.心脏瓣膜置换术后护理[J].现代医药卫生,2008,24(21):3239-3240.
[2]梁继娟,方文,诸蕊玉,等.康复护理对心脏双瓣膜置换术后患者早期康复的影响[J].中华护理杂志,2004,39(10):724-726.
瓣膜置换术后的抗凝治疗 篇7
目前我们常用的抗凝药物是双香豆素类抗凝药,例如华法令 (Warfarin),主要作用机理是抑制血液里的部分凝血因子,从而达到预防血栓形成的作用。
抗凝药物的作用
置换人工心脏瓣膜手术后第一天开始抗凝治疗,每天晚上规律的服用抗凝药,例如您可以选择每晚八点左右服用抗凝药物。
剂量需要个体化,并根据验血监测药物的作用效果,由您的医生来调整剂量;
抗凝药用量不足时,有导致血栓形成、血管栓塞的危险;
抗凝药物过量时,有导致出血的危险;
所以抗凝不足或过量都会对您的健康造成影响,正确抗凝对您非常重要。
抗凝药应放在密闭的药瓶中,储存在室温15℃~30℃,儿童拿不到的方。
抗凝治疗的时间
置换不同类型的瓣膜,抗凝治疗的时间有所不同;
人工机械瓣膜置换:需要终生抗凝;
生物瓣膜置换或人工瓣环成形术: 抗凝治疗3~6个月。如有合并房颤和左房存在血栓的病者,亦需要长期抗凝治疗。
抗凝药物的监测
我们可以通过抽血化验凝血酶原时间 (PT) 的国际标准化比值 (INR) 来监测华法令的用量。
国际推荐瓣膜置换术的PT-INR值是2.0~3.0,目前国内大多数医院推荐PT-INR值是:1.8~2.5。
复查时间安排
术后第一周每天抽血检查;第二周隔天查一次。
出院后门诊复查:
1.术后第一月内:每周查一次;
2.术后第二个月:每两周查一次;
3.术后第三个月起:如PT-INR值稳定,则一个月查一次至终生;
4.如遇PT-INR值不稳定,而调整药量,应视具体情况随时抽血检查。
不良反应
华法令的不良反应主要是出血, 常在服药过量时出现:
出鼻血;
皮下瘀斑;
牙龈出血;
尿血,小便颜色呈浓茶或洗肉水样;
便血,小便黑色,呈柏油样,或有新鲜血迹;
腹内出血 (腹痛);
颅内出血 (头痛、昏迷);
月经过多等。
华法令药量不够抗凝不足时可能会出现人工心脏瓣膜的血栓形成和导致血管栓塞,可表现为:
人工心脏瓣膜上血栓形成使瓣膜活动障碍,而导致的心功能不全 (表现为心悸气促加重);
脑血管栓塞 (神志不清、偏瘫);
肢体动脉栓塞 (肢体疼痛)。
如有出血或栓塞征象,应立即与您的医院联系。
影响抗凝药物疗效的因素
服药期间,下列因素可能会影响抗凝药物的疗效及PT-INR的结果。
1.药物相互作用的影响
某些药物与华法令合用时可能会影响抗凝效果。
增强抗凝作用:例如阿斯匹林、 布洛芬 (分必得)、消炎痛、双氯灭痛 (扶他林)、对乙酰氨基酚 (扑热息痛、 泰诺、百服宁、幸福伤风素、散利痛等)、某些抗菌素 (如红霉素、氯霉素、青霉素、甲哨唑、磺胺类等)、部分抗真菌药、甲氰咪呱 (泰胃美)、雷尼替丁、奥美拉唑 (洛赛克)、胺碘酮 (可达龙)、苯妥英纳、奎尼丁、甲状腺素、氯丙嗪、苯海拉明、别嘌呤醇、 心律平、利尿酸、洛伐他汀、力平脂、 菠萝蛋白酶等。
降低抗凝作用:例如维生素K、 螺内酯、催眠药、利福平、卡马西平、 灰黄霉素、雌激素、口服避孕药、辅酶Q10、抗组胺药、消胆胺等。
中成药:有些中药可能对抗凝治疗有影响,例如红花、丹参、川芎、 当归等中药会增强抗凝效果,而三七、 甘草等中药则会降低抗凝效果,在使用中药或中成药前应咨询您的医生。
上述药物如果因病情需要时,应在医生指导下和监测PT-INR下使用。
2.部分食物
含维生素K丰富或有药酶诱导作用的食物可能减低药效,如动物肝脏、 萝卜、胡萝卜、绿茶、菠菜、韭菜、 生菜、芥菜、芦笋、卷心菜、花椰菜、 青花菜、白菜、油菜、芥兰、甜菜、 豌豆、大豆、小扁豆、蕃茄、马铃薯、 蛋、牛乳、金丝桃、蓝绿藻、海藻、 酪梨、鳄梨等。
只是在长期大量进食上述某种食品时,才有可能会影响抗凝药的作用, 正常饮食时,食物经常变换,一般不会导致某一种成分过量而影响抗凝效果。
3.不良生活习惯及身体状况的改变
吸烟及酒精:影响药物在体内的代谢,并会影响血液及血管的机能。
发热、腹泻、呕吐可影响药物吸收。
肝脏及肾脏疾病:影响维生素K合成和影响药物的代谢。
体重的异常变化,例如短期内体重减轻或加重。所以,应该选择健康的生活方式,身体出现异常变化时要及时联系您的医生。
特殊情况
手术:抗凝药物会影响手术伤口的止血,应告知医生您正在服用抗凝药。由医生为您决定服药方法,手术的时机和方式。
妊娠:由于抗凝药物对胎儿的发育有一定的影响,而且妊娠期间血液呈高凝状态,如抗凝药剂量不足,又易使人工心脏瓣膜上血栓形成。因此, 接受长期抗凝治疗的患者在计划怀孕前应详细咨询专科医生。
其他
家居安全:服用抗凝药后,有出血倾向,若有伤口则较难止血。所以注意安全,避免受伤。若有小的伤口, 压迫止血的时间要长,必要时请医生协助治疗。打针抽血时压迫针口的时间至少十分钟。
外出旅行:计划旅行前,您应该将身体状况和PT-INR的结果咨询您的医生,是否适合旅行。除了注意安全外,药物尤其是抗凝药物的准备是相当重要的。例如您计划外出一周, 携带的抗凝药至少多于7天的药量, 以备不时之需。
综上所述,正确的使用抗凝治疗非常重要,我们建议:
必须认识您现在服用的抗凝药物及每片的剂量;
定期监测PT-INR的结果非常重要;
有身体不适时,及时看医生;
必须告诉医生,你正在服用抗凝药物;
合用其他药物必须在医生的指导下,切勿自行用药;
必须戒烟;
人工机械瓣膜置换术后的护理 篇8
1 临床资料
1.1 一般资料
我科2007年1月～2009年12月共收治瓣膜置换术后23例, 其中男性8例, 女性15例, 年龄28～56岁, 均为风湿性心脏病, 其中二尖瓣狭窄合并关闭不全17例。二尖瓣狭窄 (MS) 伴二尖瓣关闭不全 (MI) 合并主动脉狭窄 (AS) 、主动脉关闭不全 (AI) 6例。手术方式:二尖瓣置换术 (MVR) 加主动脉置换术 (AVR) 6例, 其余均为MVR。术前心功能Ⅱ级2例, Ⅲ级17例, Ⅳ级4例。心电图示心房纤颤18例, 占78%。
1.2 方法
本组均在全麻低温体外循环下行二尖瓣和主动脉瓣置换, 同时行三尖瓣成形术7例, 左房血栓清除术10例。
1.3 结果
术后呼吸机辅助时间18～50h, 平均时间24.2h。监护室停留时间28～102h, 平均时间49h。本组术后发生低心排3例, 其中1例顽固性低心排不能纠正, 于术后65h死亡。其余效果满意。
2 护理
2.1 循环系统的监护
2.1.1 心率
瓣膜置换术后因心肌水肿, 传导束受损, 常引起术后心率减慢。术中多安置临时起搏器, 一般将起搏心率设在80～100次/min。监护中应注意观察起搏器功能是否良好及起搏脉冲信号是否正常, 并根据自主心率恢复情况调整起搏频率。未安装起搏器者, 当心率低于60次/min时, 可用异丙肾上腺素或阿托品维持。本组5例安装起搏器术后2d, 2例恢复窦性心律, 3例恢复自主心率, 逐渐减低起搏频率, 于术后3天停用起搏器。
2.1.2 心律
瓣膜置换术后心律失常达60%, 且多发生于术后48h以内[1]。对于异常心率应及早识别。心房纤颤多发生于心房扩大者, 对于心率在60～100次/min, 一般不做特殊处理;若心率高于100次/min, 适当应用西地兰, 室性早搏及室性心动过速对血流动力学影响较大, 处理不及时可转为心室扑动或心室纤颤。出现此类心律失常最常见的原因是低血钾。因此, 术后注意监测血清钾, 早期3～4h监测一次, 严重低血钾需高浓度补钾者则及时复查, 维持血清钾在4.5～5.0mmol/L。补钾可以参照公式:缺钾量 (mmol/L) = (4.5-血清钾测得值) ×0.3×体重 (kg) +尿失钾, 一般100ml尿补充钾离子3～4mmol/L。频发性室性早搏首先应排除低血钾、缺氧及低血容量, 并及时给予抗心律失常药物。本组5例发生室性早搏, 及时发现, 急查血清钾, 其中2例血清钾3.5～3.8mmol/L, 予补钾, 30min复查血清钾在4.5mmol/L以上;2例于补充血容量;1例应用利多卡因, 心律失常均得以纠正。
2.1.3 调整前后负荷
术后为减少肺间质水肿, 需大量利尿, 加上术后渗血出血, 常致术后血容量不足。监护中应根据CVP、BP、尿量等综合判断是否有血容量不足, 及时调整。术后24h以输胶体液为主。2.1.4及时发现治疗低心排由于患者术前心功能差, 心肌收缩力减退, 术中转流时间长, 心肌保护差, 术后血容量补充不足及并发心律失常等, 使术后低心排的发生率增高。据报道[2], 低心排是瓣膜病术后首要死亡原因。本组发生3例, 其中2例经药物治疗得以纠正;1例药物效果差, 应用主动脉球囊反博辅助循环予48h死亡。因此, 护士应密切观察病情变化, 熟知低心排的表现。当尿量<0.5～1.0ml/kg·h, CVP>30cmH2O, 中心温度与体表温度之差>5℃, 且末梢血管收缩, 四肢湿冷、苍白、花斑或发绀;心率增快, 血压下降, 收缩压下降超过术前基础血压20%, 一旦出现2项或2项以上症状并持续2h以上, 即可诊断为低心排综合症[3]。该综合症发生后, 应控制心律失常, 改善心肌收缩功能和降低心室后负荷的治疗原则[4]处理, 并适当延长呼吸机辅助时间, 降低耗氧量。
2.2 呼吸系统的监护
2.2.1 一般护理
术后带气管插管回ICU后, 立即接呼吸机辅助呼吸, 正确设置参数、呼吸方式BIPAP, FIO 240%, f 14次/min, VT 8～12ml/kg。并根据病人的情况随时调节, 固定好气管插管, 测量距门齿的距离并记录, 防止更换体位时气管插管拔出或插入过深造成肺不张, 听诊双肺呼吸音是否对称, 密切观察病人有无缺氧症状, 入室后行血气分析一次, 以后每4h做一次, 注意p H值、PO2和PCO2的变化, 及时吸尽气道内分泌物。
2.2.2 呼吸机撤离
当病人清醒、自主呼吸好、血液动力学稳定、无活动性出血、无新的或难以控制的心律失常、血气分析正常, 可停用呼吸机, 拔出气管插管。23例中呼吸机辅助呼吸的最长50h, 最短15h, 平均24.2h。
2.2.3 拔出气管插管后的护理
做好胸部物理治疗, 进行深呼吸和有效咳嗽, 声音嘶哑, 痰液粘稠, 不易咳出, 给予超声雾化吸入, 定时拍背, 必要时鼻导管吸痰。
2.3 并发症的观察
体外循环常见的并发症为出血、低心排、心律失常、心包填塞、感染等。病人入ICU后, 密切注意纵膈、心包引流情况, 每30min挤压引流管一次, 及时吸出血凝块;观察引流量的变化, 若引流量每小时在100ml以上, 持续3h且心律增快、尿量减少、血压降低、CVP升高等症状时, 应警惕心包填塞的发生, 及时通知医生处理。在执行任何操作时, 严格按照操作常规进行, 加强无菌观念, 防止感染发生。密切观察体温的变化, 当体温超过38℃时, 给予降温处理;当体温低于36℃时, 做好保暖工作, 防止温度过低致血流缓慢, 静脉回流障碍, 回心血量降低, 而出现心排血量降低。同时, 低温易出现寒战, 立毛肌收缩, 增加耗氧量, 易增加心脏负担。
2.4 早期康复的指导及护理
2.4.1 首先, 对病人进行全面评估, 制定细致的护理计划, 包括呼吸功
能的锻炼、心率的自我监测方法、肺活量的训练等, 同时, 对病人的自护能力给予指导, 如:为减轻咳嗽时的胸骨疼痛, 用一小枕抱在胸口压住伤口;饮食上应注意增加营养, 多吃水果, 一些食物中含维生素K较多, 如菠菜、白菜、花菜、豌豆及猪肝等, 如食量过大就会降低抗凝药物的作用, 应避免在同一时间内进单一的饮食。
2.4.2 术后患者清醒与病情稳定后, 向其介绍所用仪器的作用及配
合, 身上所置管道的作用及保护, 各种用药的目的、作用及可能出现的副作用。特别是口服发华林, 作为机械瓣置换术后理想的抗凝药物[5], 但若因抗凝不当所致血栓栓塞和出血, 会威胁机械瓣置换术后患者的生命。因此, 必须反复强调机械瓣置换术后患者每天按时按剂量服药, 不可断服。
3 小结
心律失常、低心排综合症和呼吸衰竭是术后早期并发症, 重症患者发生率尤高[6]。因此, 监护人员应密切观察病情, 及时排除低血容量不足、低血钾等诱发因素, 维持水、电解质平衡, 加强呼吸道管理, 预防和减少肺部并发症。
总之, ICU护士应明确瓣膜置换术后的护理要点, 积极完善监护措施, 对术后并发症做到早发现、早报告、早预防。正确、积极、有效地监护措施是保证手术效果, 缩短监护时间, 促进疾病早日康复, 提高生存质量的重要环节。
参考文献
[1]陈红琴, 朱继先.实用ICU护理手册[M].北京:人民军医出版社, 2006:195.
[2]陈林, 肖颖斌, 王学峰, 等.心脏瓣膜置换术后早期死亡病例分析[J].第四军医大学学报, 2005, 26 (24) :2286-2288.
[3]李树贞, 侯明君, 黄津苛, 等.现代护理学[M].北京:人民军医出版社, 2000:938-975.
[4]姜大升.实用胸心外科治疗[M].济南:山东科学技术出版社, 1996:138.
[5]谈锦艳, 张伟英.机械瓣置换术后的抗凝宣教[J].护士进修杂志, 2005, 15 (6) :437.
心脏瓣膜置换术患者围手术期护理 篇9
关键词：心脏瓣膜置换术,围手术期,护理
对各种原因导致的心脏瓣膜病变,心脏瓣膜置换手术是一种有效的治疗方法,心脏瓣膜置换手术可解除瓣膜狭窄或反流,改善血液动力学,长期改善心功能[1],加强围手术期处理可减少并发症的发生和降低死亡率。现将围手术期护理报道如下。
1 临床资料
2008年2月至2009年12月,我科收住心脏瓣膜置换术患者27例,其中男7例,女20例。年龄34~59岁。病程2个月~18年,其中风湿性心脏病16例,退行性瓣膜病3例,先天性心脏病8例。
2 护理
2.1 术前护理
(1)心理护理:关心体贴患者,真诚的和患者交流,帮助患者认识到疾病的病因,不手术的危害性以及手术的必要性。让病人与同类手术后恢复良好的患者接触、交流。消除其焦虑|恐惧心理。同时做好患者及家属的术前健康宣教工作,以取得患者及家属的配合。(2)提供安静、整洁、舒适的环境,保证病人充分休息。遵医嘱给增强心肌收缩力药物或扩血管药物,改善心脏功能。做好备皮、备血准备。(3)遵医嘱术前30min肌注吗啡10mg,东莨菪碱0.3mg降低心率,扩张血管,减少氧耗。
2.2 术后护理
(1)维持循环功能稳定:(1)持续动脉血压监测,根据病情补充的血容量,血压是衡量循环功能的重要指标之一,是心血管术后监测循环功能的重要指标。患者术毕返ICU即刻进行持续动脉血压监测,严密观察血压变化,同时密切观察出血量、心率、CVP,尿量变化及未稍循环等,根据病情补充充足的血容量。补充血容量首先用剩余机血,其次全血血浆,血浆代用品等。当患者CVP在10cm H2O以上,心率100次/min以下,平均动脉压75mm Hg左右,末梢温暖、尿量充足者,一般表示血容量已补足[2]。(2)微量泵泵注血管活性药物的护理。心脏手术患者由于心功能、麻醉、手术等影响,常常规应用多巴胺或肾上腺素维持血压,使用硝普钠或硝酸甘油扩张血管降低心脏前后负荷。血管活性药物一般根据体重计算药量,将血管活性药物[3mg×体重(kg)]加入5%葡萄糖溶液至50m L静脉泵注,根据病情增减浓度。微量泵上应标明药名、剂量、体重、配制时间。硝普钠避光使用,每4~6小时更换。血管活性药物禁止与输血、输液、测中心静脉压及其它药管道混用。泵注速度恒定,避免意外中断或加快,使患者血压波动。根据病情,血压水平调节药物用量。(3)维持体液平衡,密切监测电解质变化血压稳定,严格控制静脉补液量,以减轻心脏负担,消除组织间水肿,改善心肺功能。静脉输液速度应均衡,绝对不能超速、超量。精确掌握出入量,量出为入。定时监测电解质变化,保持血钾在4.5~5.0mmol/L之间,血钙2.25~2.75mmol/L,防止电解质紊乱而导致心律失常。(2)呼吸的监护:术后早期使用机械铺助通气,维持氧供与氧耗平衡。严密观察呼吸机的各项指标,根据血气分析结果调整呼吸机参数。对人工气道的管理要遵守“无菌、无创、快速有效”原则[3]。密切观察呼吸频率、节律、呼吸动度等。患者血液动力学稳定,自主呼吸有力及早拔除气管插管,减少不良刺激及呼吸系统并发症。
2.3 并发症的观察及处理
(1)大出血及心包填塞:术后密切观察心包纵隔引流量颜色。定时挤压引流管,及时发现大出血倾向。引流液多,成人>300m L/h,且颜色鲜红,可能胸腔内有活动性出血,及时通知医生进行处理。密切观察引流管内是否有凝血块形成。如引流液突然明显较前减少或引流不畅,经挤压引流管无效,同时伴有心率增快,血压进行性下降,CVP持续增高,烦燥不安应警惕急性心包填塞发生,应及时开胸探查止血。(2)低心排出量综合征:血压及中心静脉压的变化是衡量低心排的重要指标,尿量是反应低心排的敏感指标,未梢循环常提示低心排的发展趋势[4]。术后应密切监测血压、心率、中心静脉压、尿量、未稍循环的变化,准确记录每小时出入量,保持出入平衡,保证充足的血容量,避免加重心脏负担。(3)心律失常:有研究[5]报道,瓣膜术后室性心律失常发生率为10%~58%,以室性早博多见,可诱发室颤。术后严密监测心律,心率及心电图变化。电解质变化,特别是血钾对心律,心率影响极大,应注意电解质和血气分析变化。出现心律失常时,迅速查找并纠正诱因。必要时监督起博器应用。
参考文献
[1]阮坚丽,邵冲,谢永明,等.心脏瓣膜置换术后监护(附52例分析)[J].中国血液流变学杂志,2007,12(4):285.
[2]徐宏耀,吴信.心脏外科监护[M].北京:人民军医出版社,2003:81.
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[4]陈朝红.心脏瓣膜置换术后常见并发症的观察及护理[J].中国实用护理杂志,2009,25(10):31.
47例心脏瓣膜置换术的麻醉处理 篇10
1 资料与方法
1.1 临床资料:
心脏瓣膜置换术47例,男22例,女25例,年龄45~72岁;术前心功能Ⅰ~Ⅱ级23例,Ⅲ级12例,Ⅳ级8例;心胸比率0.52~0.88;病变类型为联合瓣膜病变27例,单瓣膜病变20例;合并左房血栓5例。伴心律失常如房纤17例,房室性早搏8例,不完全束支传导阻滞7例;心电图提示:11例左心室肥厚,5例右心室肥厚,4例双心室肥厚,12例心肌缺血;合并肝肾功能损害6例。手术包括:二尖瓣置换术(MVR)21例,主动脉瓣置换术(AVR)8例,AVR+MVR术10例,三尖瓣成形+MVR术6例,三尖瓣成形+AVR+MVR术2例。
1.2麻醉方法:
麻醉前用药吗啡0.1 mg/kg及东莨菪碱0.3 mg肌注;入室后在局麻下作桡动脉穿刺置管测压,严密监测BP、ECG、Sp O2下行麻醉诱导:缓慢静注咪唑安定0.1~0.2 mg/kg至患者入睡或BP开始下降,再注入芬太尼10μg/kg及哌库溴铵0.1 mg/kg,气管插管控制呼吸。然后行颈内静脉穿刺置管监测CVP;麻醉维持:分别在切皮、剧胸骨、转机时静注芬太尼5~10μg/kg,术中芬太尼总量控制在40~60μg/kg;间断静注哌库溴铵、咪唑安定或泵注异丙酚2~3 mg/(kg•h)维持麻醉稳定;术中出现HR、BP升高时追加芬太尼0.1~0.2 mg或吸入七氟烷加深麻醉;术中出现BP下降时静注去氧肾上腺素50~100μg或去甲肾上腺素4~8μg提升血压,对术前心功能Ⅲ~Ⅳ级的患者持续泵注多巴胺3~8μg/(kg•min)维持血压稳定。
1.3 麻醉监测:
持续有创血压监测,CVP,ECG、Sp O2,鼻咽温、肛温,ACT,尿量、血气、电解质,发现异常并及时纠正。
1.4 体外循环(CPB)及心肌保护:
建立体外循环后,维持MAP50~80 mm Hg,Hct25%~30%。术中通过全身浅低温30~33℃,心脏局部深低温,及主动脉根部灌注4℃晶体停跳液或4∶1温血停跳液等方法保护心肌,CPB停机后鱼精蛋白中和肝素(按1~1.5∶1)。
1.5 心脏复跳后处理:
视病情使用多巴胺3~8µg/(kg·min)增强心肌收缩力,硝酸甘油或硝普钠0.5~3µg/(kg·min)扩张血管,维持血压稳定。心率慢则用阿托品、异丙肾上腺素,必要时安装起搏器维持心率90次/分左右。
2 结果
2.1 心脏复跳情况:
CPB时间65~185 min,主动脉阻断时间40~140 min,开放主动脉后心脏自动复跳35例,应用利多卡因或肾上腺素及电击除颤1~5次才复跳12例,5例心动过缓药物治疗无效,安装心脏起搏器。
2.2血流动力学变化情况:
35例麻醉诱导至CPB前血压稳定,12例需要持续泵注多巴胺3~5µg/(kg•min)才能维持BP稳定;CPB过程MAP控制在50~80 mm Hg,CPB后期5例MAP高达100~120 mm Hg,通过加深麻醉后MAP仍高,则应用硝酸甘油或硝普钠0.5~3µg/(kg•min)维持MAP50~90 mm Hg;心脏复跳后27例应用多巴胺3~8µg/(kg•min),14例应用多巴胺+肾上腺素0.01~0.1µg/(kg•min),复跳后绝大部分患者应用硝酸甘油或硝普钠扩张血管及改善微循环,维持循环稳定。
3 讨论
心脏瓣膜置换术的麻醉处理原则:对瓣膜狭窄的患者,原则上避免心动过速,维持较慢的心率70次/分左右,使血流有更多的时间流过狭窄的瓣口,增加心脏充盈度,低血压时慎用缩血管药,以免血管阻力增加导致右心衰;对瓣膜关闭不全的患者,原则上适度提高心率,维持较快的心率90次/分左右[1]。麻醉用药既要考虑对心率、血压的影响,也要考虑对心肌抑制及心功能的影响,芬太尼对心率及血压影响小,对心肌抑制较轻,中至大剂量芬太尼的麻醉仍然是当今心脏手术麻醉的首选药物[2];咪唑安定对循环功能影响轻微,适用心功能较差患者及心脏手术的麻醉。近年来报道吸入七氟烷麻醉或持续泵注异丙酚在心脏手术中能减轻心肌缺血再灌注损伤,对心肌有保护作用[3,4],七氟烷也能改善心肌功能[5]。本文通过应用咪唑安定及芬太尼作麻醉诱导及维持,对部分高血压患者术中辅助少量异丙酚或吸入七氟烷麻醉,在循环稳定方面取得较好的效果。对术前心功能Ⅲ~Ⅳ级的患者,由于患者本身对麻醉耐受能力差,少量麻醉药也可引起低血压,因此麻醉诱导必须缓慢推注,适当延长诱导用药时间,并根据BP、HR变化来确定具体用药量,必要时应用多巴胺或去氧肾上腺素50~100μg维持血压稳定,以达到适宜的麻醉深度,既能预防诱导时的低血压,又能预防气管插管的应激反应。
血管活性药物的应用:麻醉诱导至转机前、心脏复跳后适当应用血管活性药物支持心功能,可维持血流动力稳定。转机前对术前心功能Ⅲ~Ⅳ级的患者,适当应用多巴胺维持血压稳定;转机后维持MAP50~80 mm Hg,转流开始时常出现MAP过低,一般通过调整灌流量及腔静脉引流量即可恢复,CPB后期MAP过高的患者,追加芬太尼0.1~0.2 mg及吸入七氟烷加深麻醉后,血压仍高则泵入1~3µg/(kg·min)硝酸甘油或硝普钠维持MAP正常。
心脏复跳早期,由于术前心功能差,心肌肥厚,术中心肌缺血、手术操作对心肌的机械性损伤,以及CPB炎性介质对心肌的损伤使循环处于低排高阻状态,可以通过血管扩张药降低外周阻力,改善组织灌注,降低血压,降低心肌耗氧量[6]。也有报道心脏手术患者术后2 h左右心功能明显降低,之后逐渐恢复[7]。因此,停机前常用多巴胺增强心肌收缩力,及应用硝酸甘油或硝普钠降低心脏的前后负荷,改善微循环,有利于心脏术后心功能的恢复。若停机后在多巴胺作用下心肌收缩仍无力或SBP<90 mm Hg,则加用肾上腺素增强心肌收缩力维持循环功能稳定;对HR<70次/分的患者,则安装心脏起搏器维持起搏心率90次/分。
心脏复跳期的处理:维持水电解质及酸碱平衡的稳定,复温到34℃以上有利于心脏复跳,开放主动脉后多数患者心脏能自动复跳;少部分患者出现室颤,须用利多卡因和(或)肾上腺素0.1 mg+电击除颤才能复跳。有报道给予肾上腺素100μg或200μg再除颤对心肌松软的室颤有效[8]。对心肌肥厚的患者,复跳期间出现室颤时应该维持心肌氧供需平衡的基础上,尽早使用抗心律失常药如胺碘酮5~10 mg/kg,待胺碘酮充分起效后,再行电击除颤,常能取得很好的效果,使心脏顺利复跳[9]。
参考文献
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