医院质量与安全管理委员会工作制度与工作职责

关键词： 工作

医院质量与安全管理委员会工作制度与工作职责（精选12篇）

篇1：医院质量与安全管理委员会工作制度与工作职责

医院护理质量与安全管理委员会工作职责

（一）负责医院各护理岗位的质量控制和质量监督。

（二）讨论制定和不断完善护理工作制度及各护理工作质量标准、护理质量考评、评价标准，并建立可追溯机制。

（三）不断完善疾病护理常规和护理技术操作规程。

（四）开展全院护理质量安全教育，提高护理人员质量安全意识。

（五）对全院护理质量实施检查和考核及对检查考核结果及时评价反馈，并提出整改措施，落实整改，体现护理质量持续改进。

（六）对全院护理安全实施监控，对护理不良事件、护理缺陷进行分析定性，及时发现和提出护理工作流程中的不足，及时做出整改意见，并制订确保护理安全的相关制度和措施。

护理部主任工作职责

一、根据医院发展规划，组织制定护理发展规划、工作计划，实施目标管理，定期总结、反馈及汇报。

二、建立健全二级管理体系，指导护理管理人员实施科学管理，组织领导持续质量改进和患者安全管理。

三、建立健全护理垂直管理，组织领导全院护理人力资源管理，并会同有关部门完成相关人事管理。

四、组织制定、修订护理工作制度、操作规程、护理常规、应急预案、岗位职责、质量控制标准等，负责监督执行。

五、主持召开护理部例会及护士长会议，贯彻护理工作决议，部署护理工作。

六、督促全院护士依法执业，提供优质服务，保障患者安全。指导并协助护士长处理护理投诉及不良事件。

七、组织突发公共卫生事件、危重症及特殊患者的抢救工作，进行技术指导及人员、物资调配。

八、组织领导各层级临床护理教学工作。

九、组织领导全院护理科研，开展对外交流与合作，促进学科发展。

十、了解护理人员思想、工作、学习动态，抓好政治思想工作和职业道德教育，并协同有关部门解决护理人员工作、生活中的困难。

十一、与各职能处室、医技科室沟通，协助解决临床护理问题。

十二、接受上级部门和医院领导督查，完成各项指令性任务护理部副主任协助主任负责相应工作

护理部科员工作职责

一、负责护理部日常工作。

二、参与护理质量与安全检查督导。

三、负责每月一次的病人满意度及健康教育调查工作，手术病人术前、术后访视调查。

四、负责护理不良事件及护理缺陷的登记、调查。

五、护理部文件、资料整理、管理。

六、护理部其它临时性工作。

篇2：医院质量与安全管理委员会工作制度与工作职责

一、目的：为加强我院病案的书写质量管理，建立病案管理机制，并确保质量的不断提高。

二、职责：

1、由分管副院长担任主任委员，医务科（副）科长任副院长主任委员，护理部主任、临床各科主任和护士长、病案室人员任委员，秘书由病案室负责人担任，常务机构设于医务科。

2、全面负责医院门诊、住院病历、病案质量的管理工作，学习贯彻有关

病历书写与管理的规范，制定医院的病案质量评价标准及病案管理规章制度。

3、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询各医疗业务部门对

病案管理工作的意见和建议，听取病案室关于病案管理及利用情况的汇报。

4、制定病案书写标准，根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，促进本院疾病诊断和手术名称书写的规范化、标准化。

5、在各专业科室之间、医务人员与病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的交流与协作，促进病案书写、使用及管理质量的不断提高。

6、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

7、定期召开会议，分析、讨论、通报病案质量，也可根据实际情况随时召开会议，研究存在问题，讲评有关病案质量与管理情况,提出改进意见；

8、定期向上一级委员会汇报工作情况。

三、工作制度：

1、每周1次对全院病历进行抽查，并对全院病历存在的问题进行归纳、总结。

2、每年1次对医院的青年医师进行培训，学习《病历书写规范》。

3、每年至少1次举办优秀病历展览，以督促医师提高病历书写质量。

4、每三个月召开一次会议，秘书于会议召开前二天通知与会人员，分析、讨论、通报病案质量。

5、会议由主任委员担任主持，主任委员因故缺席，由副主任委员代为主持会议，会议议题由（副）主任委员确定。

6、可根据实际情况随时召开会议，研究相关事宜。

7、会议主持视内容需要可邀请或指定有关人员列席，列席人员无表决权。

8、本会作出决议，必须有半数委员在场，以多数决定通过；同数时，由主任委员裁决。

输血管理委员会工作制度

一、目的：为加强临床用血管理，推进临床科学合理用血，保障临床用血安全和医疗质量。

二、职责：

1、分管业务院长任主任委员，医教科（副）科长任副主任委员，医务科相关人员、护理部主任、感管科科长、各临床科主任及输血科人员任委员，输血科主任任秘书。本会常务机构设于医务科。

2、按照卫生部行政部门要求，贯彻执行《中华人民共和国献血法》、卫生部《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》及《江苏省输血科建设规范》，制定临床安全用血的指导意见和措施，推动、促进、完善医院临床输血发展和管理。

3、建立临床输血质量管理体系，并监督运行，保证临床输血安全有效。提倡成分输血，科学合理用血，提高临床输血疗效。

4、审核输血科制定的各项制度及工作流程，履行对临床用血的规章制度监督实施，知导临床用血，针对血液来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。

5、制订继续教育和岗位培训计划，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。

6、执行用血审批制度及统计上报制度。定期向医院质量和安全管理委员会汇报医院输血工作中的有关事项。

7、督促医务部定期检查配血、输血和储血过程中的规范执行情况。

8、组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论通报输血管理工作动态，对存在的问题制订整改方案，及时整改。

9、监督输血科的日常业务工作，促进输血新技术的推广和运用。

10、做好无偿献血、互助献血、临床用血政策的宣传，并配合做好相关事宜。

三、工作制度：

1、经常深入临床科室，提出安全用血指导意见，评估临床输血治疗效果。

2、每三个月召开一次会议，秘书于会议召开前二天通知与会人员。

3、组织分析、评估临床输血治疗效果，特殊输血或不合理输血病例。

4、如需临时召开会议，由秘书及时通知与会人员。

5、会议由主任委员担任主持，主任委员因故缺席，由副主任委员代为主持会议，会议议题由（副）主任委员确定。

6、每年至少组织1次输血知识讲座或新业务新技术学习班。

学术委员会工作制度

一、目的：为加强医院学术管理工作，提高院内业务建设等重大的科学性、民主性、权威性，进一步推进医、教、研的全面发展，特成立丹徒区人民医院学术委员会。

二、职责：

1、本委员会由院长担任主任委员、业务副院长及医务科科长担任副主任委员、护理部人员、各临床科室负责人及副主任职称（包括副主任）以上专家担任委员，医务科副科长担任秘书，本会常务机构设于医务科。

2、在院长领导下，讨论并研究医院的业务发展规划，医疗、教学、科研、人才培养、管理等项工作中的重大问题。

3、审查、研究制定医院的科研计划及专业科室发展规划。

4、审查、研究医院的科学研究成果和学术论文，参与制定医院关于奖励科技成果的规定细则和办法。

5、为医院职称评定委员会提供有关咨询意见。

6、审查并研究医院有关部门的人才培养计划和落实情况。

7、为医疗、教学、科研用房和购置大型医疗器械等提供咨询意见和论证意见。

8、评议重要的科研成果、新技术引进、优秀学术论文等的奖励；

9、、受医院或上级委托参加医疗、护理、医技发生的事故和纠纷进行技术鉴定及责任人认定。

三、工作制度：

1、学术委员会应坚持辩证唯物主义，贯彻执行党对医疗卫生的各项方针政策，配合全院医疗卫生工作任务，开展积极有效地学术活动。

2、在开展学术活动中，应实行普及与提高相结合，基础理论与临床医疗、预防实践相结合，开展中西医结合，树立为人民服务的医学道德，实事求是的良好学风。

3、学术管理委员会的重要决议，采用无记名投票的方式决定，赞成票需达到委员数二分之一以上方能有效。

4、学术管理委员会对审议的事宜，一经形成决议应负责组织实施，如遇重大变更或较特殊情况，院长有否决权。

篇3：医院质量与安全管理委员会工作制度与工作职责

医院医疗设备质量控制,可谓是我国临床医学工程界近年来的一个热门话题。这是怎样的一项工作?产生的背景是什么?目前现状如何?存在哪些问题?怎么才能有效地推进?本文将通过近年来公开发表的相关文献和我们自己的实际质控工作体会,作一些分析和探讨。

1 医疗设备质量控制的概念

质量控制的概念,最早产生于工业制造领域,其目的在于控制产品和服务质量。医疗设备的质量控制是运用管理和医学工程技术手段,以确保患者安全为目的,实施的确保医疗设备应用质量的一项系统工程。医疗设备质量控制的理论基础是医疗设备风险管理理论。实施医疗设备质量控制,就是要基于从购置、安装、验收,到临床使用、工程技术保障全过程的风险分析、评估,提高医院相关人员的风险防范意识,积累安全文化与质量文化,最终建立起覆盖医院各相关部门的医疗设备质量管理体系[1]。

2 医疗设备质量控制理念产生的背景

20世纪90年代开始,伴随着社会经济、科学技术的飞速发展,各种类型的医疗器械,如雨后春笋般地涌入各级医院,大大地推动了临床医学诊疗手段的变革与进步。然而,科技是把双刃剑,医疗器械在为临床医疗提供多种便利的同时,也带来了诸多附加风险。由于当时整个社会的风险意识不强,对各种医疗器械临床应用风险更是认识不足,相关防控措施不到位导致后来因医疗器械应用引发的伤害、死亡事件屡屡发生[2]。现代临床医疗已经越来越离不开医疗器械的参与,如何在享受优秀科技成果的同时,规避或降低新技术带来的新风险,已是摆在国家有关行政管理部门及各级医院面前的一项重要课题。以确保患者安全为目的的医疗设备质量控制理念,就是在这样一种背景下诞生的。

3 医疗设备质量控制工作的进展概况

基于中国科技期刊网的相关文献统计分析,我国医疗设备质量控制的历程,大致可以划分为以下

3 个阶段。

第一阶段:1997至2005年,质控意识的启蒙阶段。1997年,刘仁清[3]在《中国医疗器械信息杂志》上发表了一篇题为《英国医疗器械的质量控制》的文章,意在提醒我国加强医疗器械质量控制工作。值得注意的是,他所提醒的仅仅是国家及医疗器械生产企业对医疗器械产品的质量控制工作。2003年,孟庆普[4]和常苏中[5]分别从2个不同的角度,阐述了开展在用医疗设备质量控制工作的重要意义。在当时人们对医疗设备应用风险普遍缺乏足够认识的情况下,这2篇文章的出现,其影响是深远的。2004至2005年,文献数量虽无增加,但却有一些新的医院入列,文献的内容开始偏向质控内容、制度或体系的设计探讨。

第二阶段:2006至2008年,质控工作的起步阶段。2006年,首次出现了比较具体的单一设备质量控制方法的文献,标志着一些医院的质量控制工作已经启动。特别是上海第六人民医院利用专业检测设备,开展的激光治疗仪、除颤器、监护仪的质量控制工作[6],更是为我国医疗设备质量控制工作指明了方向。2007年周丹[7]的《医院医疗设备质量控制体系的建立和实施》一文显示,2005年4月,经总后卫生部的批准,以解放军301医院为代表的4家军队总医院,启动了在用医疗设备质量控制方案的制订工作。2006年5月正式启动以安全、性能检测为基础,涵盖采购、临床应用、工程技术保障等多个环节的质控试点工作。首批质控对象为呼吸机、麻醉机、除颤器、高频电刀、输液泵、注射泵、高压消毒锅、体外起搏器、监护仪、X线机、X-CT和数字减影血管造影机等12种高风险设备。本次试点工作,为后来军地各级医院的质量控制工作的推广,奠定了坚实的理论与实践基础。

第三阶段:2009年至今,质控工作的推广阶段。2008年,比较有参考价值的文献主要还是4家军队试点医院。2009年起,试点医院以外其他医院的文献开始逐年大幅增加,这标志着质控工作已进入推广期。图1所示是我们通过中国期刊全文数据库,以医疗设备、质量控制为主题,搜索的2013年以前公开发表在国内各类期刊上的文献数量年度分布图。该图一定程度上反映出了我国医疗设备质量控制工作的发展历程和态势。根据统计,截止2013年底,全国有101家的医院启动了质量控制工作,其中31家医院购买了专用质量检测设备。

4 医疗设备质量控制工作的现状及成因

4.1 现状

单从近些年来质控文献的数量和质量的趋势来看,我国质量控制工作的发展状况还是不错的。但从总体的实际情况来看,还存在诸多问题,我国医疗设备质量控制工作依然是任重而道远。

(1)从总体推进速度上看,经过10多年的发展,全国仅百余家医院开展了质控相关工作,以占全国医院数量的比率来看,其中三级医院占比不足10%,二级以上医院不足1%,可见其推进速度相当缓慢。

(2)从医院类型看,百余家开展质控工作的医院,近一半是军队医院,文献的一大半也是来自军队医院(如图2、3所示),可见地方医院的质控积极性明显低于军队医院。

(3)从所采用的质控手段上看,根据公开发表的质控文献资料统计,全国仅有31家(其中15家军队医院)购置了相关质量检测设备,而且各级医院所配置的质量检测设备类型和数量也有较大差异。可见,目前已开展的质控工作不论是深度还是广度都十分有限,而且地方医院明显落后于军队医院。

(4)从开展质控工作的医院所属地域分布上看,目前还是主要分布在省会城市和经济相对发达的地区,所以从全国范围看,发展极不平衡。

总之,我国的医疗设备质量控制工作,不论是从开展的深度和广度,还是从推进的速度上来看,基本还处于一种刚刚起步的阶段。

4.2 问题形成的原因

4.2.1 政府的重视程度不够

早在2003年左右,民间就在呼吁在用医疗设备质量控制工作文件的出台,可在相关工作启动数年后,有关政府部门才间断性地出台相关法律法规,而且,在相关法律法规颁布后,并没有配套的推进措施予以跟进,所以各种法律法规基本上形同虚设,这在根本上导致了质控工作进展缓慢。

4.2.2 医院对医疗设备风险认识不足

医院是一个以医、护专业人员为主要群体的机构,而我国医院的医护专业人员普遍缺乏理工科教育背景。医院的这一特点很容易导致医疗设备应用风险认识上的盲区,这是造成医疗设备质控工作难以推进的重要原因。

4.2.3 医工部门的责任意识不强

保障医疗设备的临床应用质量与安全,本是医工部门的重要职责。然而,相当一部分医工部门依然还固守着传统的购与修的保障模式,按部就班地工作,或是根本没有质控的意识,或者虽有质控的意识,但因种种原因,仍持观望态度。

4.2.4 医工部门负责人的不稳定

一个单位、一个部门的发展,领头人是关键。一个相对稳定的、懂得专业发展规律并具有创新精神的领导,是一个部门健康发展的前提。而我国医工部门的负责人,多半都是来自其他部门的“匆匆过客”,这种现象在地方医院尤其突出。医工部门负责人的这种非专业化、非职业化的运作管理机制,必定会给本专业发展带来一系列不利因素。

4.2.5 医工人员的数量严重不足

各级医院的规模不断扩大,设备数量不断增多,但是大多数医院的医工力量却并没有得到相应的充实,造成保障任务与保障能力出现严重失衡。此外,质量控制工作的开展,除了必要的物质基础保障外,更需要有一定的人力资源保障,在日常技术保障工作都难以维系的情况下,又有谁愿意去思考并推进质量控制工作呢?

4.2.6 缺乏必要的行业标准、规范

质量控制工作关乎医疗质量、医疗安全,是一项非常严谨且又异常严肃的工作,必须有标准可依、有规范可循。然而,这些内容都还缺乏必要的顶层设计。

5 医疗设备质量控制工作的展望与建议

5.1 展望

尽管我国医疗设备的质量控制工作存在着诸多困难,发展并不顺利,但质量控制工作的目的与意义决定了其潜在的生命力。尤其是政府部门近2 a释放出来的、有关加强医疗设备临床使用安全管理的信息,必然会慢慢改善影响其发展的不利环境,并将产生出有助其生存发展的不竭动力。

(1)国家政府相关部门的质控意识不断增强。继2010年前后国家有关部门颁布《医疗器械不良事件监测与评价管理办法》《医疗器械临床使用安全管理规范》《医疗机构医学装备管理办法》之后,2014年3月7日,国务院又颁布了新的《医疗器械监督管理条例》(以下简称《条例》)。新《条例》使用了10个条款的篇幅,强调医院在医疗器械安全管理方面的责任和义务,同时还强调了食品药品监督管理部门对医院的监督责任。相对2000年版《条例》的医院“不得使用未经注册、无合格证明、过期、失效或者淘汰的医疗器械”的要求,新《条例》无疑传递出了一个非常明确的信息———医疗器械安全管理已是医院不得不推进履行的工作。我们有理由相信,新《条例》的实施,必将有助于改善医疗设备质量控制工作生存发展环境。

(2)各级政府部门正在加大质量控制工作的推进力度。2013年5月9日,国家卫计委向各省、直辖市、自治区卫生行管部门,下发了内含“医疗机构应当建立健全医疗设备应用质量控制管理制度”专门条款的《关于加强医疗机构医疗设备管理工作的通知》。另据不完全统计,目前,已有6个省、市卫生行管部门,依托本省、市医学工程学会,成立了医疗器械质量控制中心,期望借助行政力量,加快相关工作的推进。可以预计,随着时间的推移,更多的医疗设备质量控制中心将会诞生[8,9]。

综上所述,国家及地方政府部门质控意识的增强,监管力度的加大,预示着我国医疗设备质量控制的春天即将来临。

5.2 几点建议

5.2.1 给医院医工部门的建议

多种信息表明,质量控制工作势在必行。所以,对于尚持观望态度的医工部门来说,必须迅速转变观念,争取医院领导的理解与支持,结合本院的实际情况,尽快启动一些力所能及的工作。对于已经启动相关工作的医工部门,应借势发力,进一步推动相关工作朝着更深、更广的层次发展。

另外,应将各地质量技术监督部门基于《计量法》的医学计量检定工作,视为质量控制工作的重要组成部分,合理利用质监、医院各自的资源,争取最大的质量控制效应。

5.2.2 对各级学会的建议

各级医学工程学会既是医学工程技术人员进行学术交流的平台,也是本行业群体与政府沟通的桥梁与纽带。希望各级行业学会能够主动收集整理本行业内存在的各种热点问题,及时向有关行政管理部门提出必要的意见与建议,敦促并积极协助政府部门解决影响本行业发展的各种问题。

5.2.3 给政府相关部门的建议

加强医疗设备质量控制工作,保障医疗设备临床应用安全,是广大医工人员的责任,更是政府的责任。质控工作需要政策、标准、规范做保障,更需要全体医工人员去落实。医院里的医工部门,不仅“先天发育不良”,而且“后天营养不足”。体制的不规范,人员的匮乏,常常使他们处于一种非常尴尬而又非常无奈的境地。希望各级政府部门,多倾听各级医学工程学会的声音,通过行政渠道,解决他们现存的不利于发挥其应有作用的不良环境。唯有这样,才有利于临床医疗设备质量控制工作,才有可能得到比较顺利的推进。

5.2.4 给各级质控中心的建议

医疗设备质控工作没能得以快速推进,究其原因,除缺乏必要的内外动力之外,相关标准的缺失也是一项重要的影响因素。希望各级质控中心组织有关专家尽快编制出相关标准与规范,为各级医院医工部门提供一种类似“临床路径管理”的工作指南,并通过定期的质控督导检查,引起医院领导对相关工作的重视,促使医院将相关工作纳入整个医院的质量控制体系。只有这样,医疗设备质量控制工作和临床医学工程学科才能快速健康发展[10]。

6 结语

医疗设备质量控制是一件利国利民、利医院,更是有利于本专业生存发展的新兴工作。尽管存在诸多的困难,但基于当前已经显现的有利形势,只要全体医工同仁齐心协力,不等待、不观望,勇敢地面对困难、迎接挑战,一定能够克服各种难关,开辟我国医疗设备质控工作的新篇章。

摘要：通过对各种刊物发表的医疗设备质量控制文献进行分析,介绍了医疗设备质量控制产生的背景、进展情况和当前的现状。基于实际质量控制工作的感悟,分析了影响质量控制工作的原因,给医院医工部门、各级学会、政府相关部门、各级质量控制中心等提出了推进质量控制工作的建议。

关键词：医疗设备,质量控制,现状,建议

参考文献

[1]陈晓红,任国荃,周丹,等.医疗设备质量控制体系构建实践与研究[J].解放军医院管理杂志,2008,15(4):384-386.

[2]刘媛,李玉恒,靳婷,等.医疗器械安全隐患触目惊心[J].首都医药,2005(1):22-27.

[3]刘仁清.英国医疗器械的质量控制[J].中国医疗器械信息,1997,3(5):7-9.

[4]孟庆普.肾透析机,用新的还是用旧的?——专家谈在用医疗设备引入质控管理的必要性[J].医院管理论坛,2003,20(3):29-31.

[5]常苏中.《医疗事故处理条例》与医疗设备质量控制管理[J].实用医技杂志,2003,10(6):649-650.

[6]张红蕾.医疗设备质量控制在我院的探索[J].医疗设备信息,2006,21(7):61-62.

[7]周丹.医院医疗设备质量控制体系的建立和实施[J].中国数字医学,2007,2(8):18-25.

[8]梅国江,马健.医疗设备安全管理与质量控制探讨[J].中国医学装备,2013,10(5):63-65.

[9]孙凤国,张巍娜.医院医疗设备质量控制和质量管理实践探讨[J].中国医学装备,2011,8(9):1-3.

篇4：医院质量与安全管理委员会工作制度与工作职责

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.388

医院消毒供应室是再生医疗器械消毒、清洗、灭菌处理和储存发放中心，根据感科要求供应室对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录和保存，实现对消毒物品的追踪。对实施供应室质量管理追溯召回制度过程中遇到问题进行分析，并制定了相应的对策，取得了较好的效果。

遇到的问题

护理人员对质量管理追溯制度的认知不同：在以往的供应室工作中灭菌过的物品发放到科室后未再实行追踪和召回，如今对此制度实施感到有一定困难，如：科室设施不完善、物品未做到统一回收、质量监测资料不全、有些物品上的标识内容填写不详细，工作人员对制度实施产生认识上的差异。

洗涤程序不规范统一：我院外科系统基本均设有换药室，其所需的器械均由由科室的护理人员负责洗涤和打包，这些护理人员没有参加过对诊疗器械、器具洗涤、包装程序等相关知识的培训，加之换药室条件的限制，没能按《CSSD清洗及灭菌技术操作规范》標准操作，造成洗涤后的器械质量有差异，记录简单。

器械的包布和盛装器械的容器不规范和统一：①科室自备消毒包的包布主要以棉布为主，同时各科室为了节约开支，包布反复使用至不能再用方丢弃，每天用的包不能做到一用一换洗，有些包布的制作未按照院感的要求进行制作。②个别科室使用无孔的铝盒、缸子装物品和油纱，不符合装载灭菌物品容器的要求。

消毒员的工作和责任心不到位，造成消毒登记、监测不到位：①消毒员灭菌前要求在待灭菌包上注明灭菌器编号、灭菌批次，此项工作在我科运行过一段时间后因忽视了监管就没再执行下去，影响物品追踪召回。②科室每周对灭菌器做1次生物监测。经56℃生物箱培养48小时方能出结果。针对手术室植入物器械灭菌科室因没自含式压力蒸汽生物指示剂、第五类化学指示物，不能做到生物监测合格后发放器械包，存在质量监测不到位，灭菌器械追溯依据不足的问题。③租赁手术器械送我科灭菌，与我院手术器械一样登记，未设专项灭菌、监测、发放登记本，存在管理缺陷，灭菌监测记录不详细影响器械追踪，遇到纠纷无法提供可靠依据。

对策

提高认识、转变观念：组织科室人员认真学习《CSSD清洗及灭菌技术操作规范》和《医院消毒供应管理规范》，从而提高消毒供应人员感染控制意识和专业能力。

统一洗涤程序：建议护理部、感科组织各科换药室护理人员学习《CSSD清洗及灭菌技术操作规范》，技术操作由供应室人员讲解诊疗器械的洗涤程序及注意事项。

加强灭菌质量的管理：完善和建立灭菌质量管理登记本，由消毒员进行器械名称及数量的核对并登记签名，根据器械性能选择高压蒸汽灭菌或低温灭菌，并对灭菌结果进行检测合格后方可放行［1］。对租赁手术器械科室要制定管理办法，同时加强与手术室沟通逐步实现规范化管理，也为科室及医院举证提供可靠依据。

加强硬件建设：依据《CSSD清洗及灭菌技术操作规范》要求，护士长积极向院领导反应供应室目前存在的问题以取得管理层的重视和支持。尽快改善供应室布局，购买清洗设备和快速自含式压力蒸汽生物指示剂、第五类化学指示物以满足器械洗涤与灭菌质量监测的需要。

主动创造条件：供应室应因地制宜，在洗涤间增加浸泡池，把科室换药碗、缝合包统一回收处理、发放，使许多科室的消毒灭菌物品得到规范化管理，也推进供应室质量管理追溯制度的落实。

参考文献

1 陈春丽,沈开翠,侯秋华.消毒供应中心对外来手术器械灭菌质量管理探讨［J］.中华医院感染学杂志,2011,21(22):4808.

篇5：医院质量与安全管理委员会工作制度与工作职责

一、加强领导、建立健全组织机构

为不断提高医院质量与安全管控能力，提升管理水平，进一步增强医院整体服务质量和能力，医院质量与安全管理委员会从加强组织领导、提升工作效率、确保医疗安全的角度出发，根据工作需要调整充实了领导成员，最大限度做到群策群力、管理科学、突出水平，以更好的服务医院总体发展战略。各委员会及领导小组也根据人员变动等实际情况调整充实了成员，优化了人员结构，使质量与安全管理工作科学有序开展，为全院质量与安全管理工作提供组织保障。

二、以创建三甲医院为契机，抓好重点工作

（一）2015年上半年医院质量与安全管理委员会召开了全院?质量与安全管理工作会议?，会议上审核通过了?关于调整各级各类委员会及领导小组的事宜?（乌一院【2015】21号文件）和?关于调整‘创建三级甲等医院’工作的事宜?（乌一院

【2015】51号文件），会议进一步明确了今年医院质量与安全管理工作的重点是紧紧围绕医院等级评审做好相关工作，严格按照等级评审条款的标准落实各委员会工作，服务医院创建三级甲等医院大局。

（二）建立长效机制，努力提高全院质量与安全管理水平。为了不断提高全院质量与安全管理水平，形成长效机制以及?创三甲?工作要求，质管科作为医院?质量与安全管理委员会?的下设机构，全权负责全院质量与安全管理的日常工作。质管科根据2015年医院质量与安全管理工作计划，督导各委员会按照三甲条款标准修订并审核了各委员会和领导小组工作职责及工作制度，督导各委员会完成了上半年召开会议工作，收集各委员会会议记录、检查分析整改报告及对本委员会质量与安全管理建议及提案。通过修订工作制度等一系列措施加强管理、形成长效机制，督导各委员会履行职责，使全院各委员会和领导小组工作制度化、科学化、规范化，不断推进全院质量与安全管理工作健康发展。

（三）强化管理，不断提高全院综合治理工作水平。上半年以来，按照上级要求和市卫生局综合治理目标考核要求，我院把全院综合治理工作摆在重要位置来抓，由分管副院长亲自督导，综治办主任亲自负责，按照全年综合治理工作目标推进各项工作有序进行。根据当前维稳新要求，我院积极开展医院综治工作，落实安全责任，强化安全措施，建立长效管理机制，着力整治安全隐患，确保医院安全生产形势继续保持总体稳定，为经济社会和卫生事业发展营造安全、稳定的环境。

（四）强化医疗、护理质量安全，构建和谐医患关系。上半年以来，督导?医疗质量与安全管理委员会?及?护理质量与安全管理委员会?进一步加强医疗、护理质量管理，确保医疗安全。医务科、护理部重点健全医疗、医技、护理各?专业技术标准?，?疾病诊疗规范?及?技术操作指南?，落实医疗、护理核心制度等工作，持续提高医护服务质量与水平，加强医患、护患沟通，构建和谐医患关系。

（五）督导?药事?、?院感?、?安全生产?等各委员会日常工作，编写绘制了医院管理、行政、医疗、护理、门诊、感染管理、后勤、设备、应急预案等质量管理控制流程图，以及流程文字说明。用图文结合的方式，简明扼要地描述了医院质量控制体系的流程管理。

（六）完成临时性工作任务，不定期的对重点部门医疗质量方面工作进行抽查，发现问题及时反馈至相关科室，督促整改。

三、上半年工作中存在的问题

（一）按照三级儿童医院评审要求，我院部分科室有关质量与安全管理持续改进条款中要求达a级的条款仍需协调和督导各有关部门不断持续改进，完善相关资料。

（二）全院性质量与安全管理制体系不健全，对职能科室质量与安全管理检查范围有待进一步明确。

（三）按照我院质量与安全控制体系要求，全院性质量与安全管理性制度有待进一步完善，对各部门督导检查流程需进一步明确和细化。

（四）对全院性质量控制工作缺乏统筹安排，医院?大质控?工作有待继续探索和完善。

（五）临床、护理、药事等重点科室重点环节质量与安全管理工作职责不明确、任务划分不清、长效工作机制不健全，全院质量与安全管理工作中仍有盲点、盲区。

（六）各委员会工作有待进一步加强和规范。

四、下半年工作安排

（一）继续按照等级医院评审各项条款的要求，积极稳妥的推进创三甲工作顺利进行，确保我院创建三级甲等医院申报成功。

（二）加强法律、法规、各类质量管理制度的学习及培训，不断提高责任意识和服务能力。

（三）进一步完善和丰富医疗质控管理工作内涵，积极组织创建系统配套的文件材料，贯彻在实际工作中应用，切实把我院质量管理工作做实做细。

（四）加强医院质量管理控制体系建设，充分发挥管理职能。督促各委员会适时召开下半年工作会议，分析和讨论工作中存在的问题，督促各委员会下设办公室，健全会议纪要和工作报告，落实整改意见。

（五）继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量。

（六）将服务缺陷管理纳入全院质量与安全管理范畴，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。

（七）开展医院全面质量管理控制工作，将行政、后勤、设备、器械工作，增加到质量管理控制。将医疗安全不良事件报告管理工作，纳入质量管理控制。

（八）实施日常监控，深入科室监督各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范的执行情况，提出合理化建议，促进医疗质量的提高。xxx医院

篇6：医院质量与安全管理委员会工作制度与工作职责

1、护理质量与管理委员会是由分管护理院长、护理部主任、护士长组成的护理质量与管理组织，行使护理质量管理职责。

2、确立医院护理质量管理目标并加强监管，定期分析，提出整改措施，保证护理质量持续改进。

3、制定医院护理制度与护理质量检查标准，定期组织检查，及时总结、反馈，根据工作需要适时修订医院护理制度及护理质量检查标准，有修订标识。并检查落实情况，以达到护理质量与安全管理持续改进。

4、负责护士资格准入考核，负责对护理新技术准入考核及实施过程中的监管。

5、加强对护理人员规章制度、护理管理与安全制度及法律知识的培训，提高其护理安全与质量管理意识，保障护理安全。

6、定期召开会议，总结分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施，及时反馈，并实施质量监控。

7、负责调查、讨论分析护理不良事件发生的原因并判定其性质，提出处理意见。

8、护理质量管理委员会下设若干专项护理质量检查小组，负责专项护理质量的督导。

9、护理质量与安全管理委员会办公室设在护理部，负责组织各专项护理质量检查小组进行质量管理活动并做好记录。附：护理质量与安全管理委员会工作职责

1、在分管院长领导下，以患者为中心，制定全院护理质量标准。

2、以护理程序为核心，规范全院护理工作。

3、掌握各科室基础护理、急危重症患者护理、专科护理实施程度及健康教育计划的落实程度。

4、掌握各科室护士对患者心理护理及其服务满意程度。

5、评价各科室护理工作效率及护理人员技术操作水平，使其达到质量标准。

6、检查是否有护理缺陷，及时反馈总结，保证护理安全。

7、检查医嘱执行是否及时、准确、护理文件书写是否达到要求。

8、检查各项护理规章制度、工作流程及应急预案贯彻落实程度。

9、确立质量管理指标体系，进行质量控制，通过信息反馈，采取有效措施，解决存在问题，不断完善护理质量与安全管理。

10、对准入护士进行素质、理论及技能考核。

篇7：医院质量与安全管理委员会工作制度与工作职责

为进一步树立以病人为中心的服务理念，促进临床科学、合理用药。依据《中华人民共和国药品管理法》及《医疗机构药事管理规定》的相关规定，根据本院实际情况，成立药事管理与药物治疗学委员会。

一、药事管理与药物治疗学委员会工作职责

（一）认真贯彻执行《药品管理法》。按照《药品管理法》等有关法律、法规制定本院有关药事管理工作的规章制度并监督实施。

（二）确定本院用药目录和处方集。

（三）审核本院拟购入药品的品种、规格、剂型等，审核申报配制新制剂及新药上市后临床观察的申请。

（四）建立新药引进评审制度，制定本院新药引进规则，建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作。

（五）定期分析本院药物使用情况，组织专家评价本院所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见。

（六）组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。

（七）组织药学教育、培训和监督、指导本院临床各科室合理用药。

二、药事管理与药物治疗学委员会委员职责

（一）主任委员：负责医院药事管理与药物治疗学委员会工作，决定委员会全体会议和临时会议的召开。

（二）副主任委员：协助主任委员工作，并接受主任委员的安排。

（三）委员：参加委员会全体会议和临时会议，参与讨论和投票，并有责任督促执行医院药事委员会的决议。

（四）秘书：负责委员会的会议资料及场地准备，按照主任委员的安排通知开会时间，作会议记录及起草委员会各种决议和文件，负责医院上报资料的整理、归档和保存。

三、其他

（一）召开会议

药事管理与药物治疗学委员会原则上每季度召开一次会议，对全院的新药进行评审和遴选，提出淘汰品种，并及时处理临床用药所出现的重大问题，会议由主任委员主持，必要时经主任委员提议可提前或延期召开。有特殊情况，可由主任委员召集副主任委员及有关人员召开临时会议。临时会议讨论结果在下次全会通报。

（二）表决 药事管理与药物治疗学委员会对各项重大事务的决定进行讨论时，参加人数不得少于会议应到成员的2/3，投票结果以超过到会人数半数以上为有效。

篇8：医院质量与安全管理委员会工作制度与工作职责

7日,换届改选工作会议在上届主任委员高居忠院长主持下召开。中国医院协会曹荣桂会长出席了会议。在广泛征求意见的基础上经民主投票选举产生了第二届医院经济管理专业委员会,新一届委员会由98名委员组成,其中常委34名,卫生部中日友好医院许树强院长当选为主任委员,江苏省人民医院王虹院长、复旦大学附属中山医院王玉琦院长、华中科技大学同济医学院附属同济医院陈安民院长、北京大学第三医院陈仲强院长、广东省人民医院曾国洪副院长等5人任副主任委员。会议决定专业委员会挂靠在卫生部中日友好医院。新的一届专业委员会由实践经验丰富的全国大型综合性医院的院领导及专业素养深厚的国内经济界知名专家组成,而且特别注意选拔了一批优秀的中青年管理骨干进入专业委员会,使委员会充满活力,具有学历层次高、知识结构完备的特点,为医院管理事业的发展奠定了良好的基础,开创了更为广阔的前景。

8日,国际医院经济管理高峰论坛隆重召开。卫生部陈啸宏副部长、中国医院协会曹荣桂会长、卫生部规财司赵自林司长、中国医院协会章友康副会长等领导出席了会议。来自全国各省市知名医院的院长、国内卫生经济界专家及英国、日本、芬兰、香港等地区的医院管理专家参加了本次会议。大会开幕式由医院经济管理专业委员会主任委员、中日友好医院院长许树强教授主持。中国卫生经济研究中心副主任李玲教授、英国剑桥大学医院首席执行官Gareth J Goodier教授、日本医院管理研究协会常务理事中村彰吾教授等7位国内外知名专家分别围绕医院经济管理的主题做了精彩的报告。约350余人参加了大会。

篇9：医院质量与安全管理委员会工作制度与工作职责

关键词：检委会工作；检务督察；案件管理

作者简介：熊发明，男，福建将乐人，福建省三明市泰宁县人民检察院研究室主任。

中图分类号：D926.3 文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1672-3309（s）.2012.02.41 文章编号：1672-3309（2012）02-97-02

人民检察院组织法第3条第2款规定：“各级人民检察院设立检察委员会。检察委员会实行民主集中制，在检察长的主持下，讨论决定重大案件和检察工作的其他重大问题。”检察委员会既是人民检察院工作的指导和决策机构，也是人民检察院工作的内部监督机构，它是通过民主决策来实现对检察工作的内部制约。由于检察委员会机构和人员都是松散型的，影响和削弱了它的议事、决策和监督能力。最高人民检察院按照中央关于深化司法体制和工作机制改革的意见精神，制定了《关于深化检察改革2009－2012年工作规划》，提出要继续深化检察委员会制度改革，进一步提高检察委员会决策的质量和效率。检察委员会决策机制改革应当遵循司法规律，以民主、高效、权威为目标，重点改革议决方式、优化决策体系、兑现责任机制。

一、检察委员会的性质、职能和主要工作

我国检察机关内部，实行检察委员会民主集中制与检察长负责制相结合的领导体制和决策机制，“检察委员会是中国特色社会主义司法制度之一，它的产生和发展就是一个不断创新完善的过程。检察委员会是中国特色检察制度的一项重要内容。”[1]根据法律规定，检察委员会在检察长的主持下，为检察长民主决策，提供法律政策保障和检察业务监督、指导。其职能主要体现在几个方面：

(一)议事和决策职能

这是检察委员会体现其作为检察机关最高决策机构的本质特点，也是检察委员会的首要职能。集中反映在对那些属重大案件和其他检察工作重大问题审议的重点和焦点内容的把握，有针对性地提出意见和决定。

(二)监督职能

检察委员会除了对其决定、决议的执行情况进行督办以外，还应当对在检务督察和案件管理中发现的其他违法办案情况进行监督。虽然，检察机关的内部有相关的制约机制约束，但出了问题就需要督促纠正，总结经验教训，建立纠错机制。所以需要从检察业务角度和加强检察人员管理上，来提高监督的权威性和成效。

(三)管理职能

检察委员会作为人民检察院的领导机构，应充分发挥对检察人员和检察事务的管理能力。选拔、任用检察官是这项能力的集中体现。主要包括以下四项内容：第一，选任检察官；第二，考核考评检察官的工作业绩；第三，研究决定检察人员法律职务的晋升；第四，学习和培训。这包括政治、业务理论学习和专门业务、技能培训。

(四)调查职能

检察委员会对办案人员执行法律的情况和办案的质量进行调查。如对检察官工作定期或不定期的抽查，检查是否有出现错立案、错捕、错诉等错误执法行为产生等。

二、案件管理和检务督察的主要职能和作用

﹙一﹚案件管理的主要职能和作用

福建省人民检察院《关于开展案件管理试点工作的意见》指出：“案件管理是按照高检院关于执法规范化建设的部署和要求，将流程管理与专门监督相结合的检察机关内部办案质量和效率管理体系。”《意见》指出：案件管理“以案件质量与效率管理为核心”。建立科学统一的执法办案流程管理制度，使案件管理由静态变为动态，由松散变为集中，由事后监督变为全程、适时监督。成立案件管理中心，案件管理中心在检察长和检察委员会的领导下，履行职责。其办事机构挂靠在研究室。案件管理工作有利于完善内部监督制约机制；有利于提升执法规范化管理水平；有利于提高办案质量和效率；有利于促进公正廉洁执法。

﹙二﹚检务督察的主要职能和作用

福建省检察院下发的《关于实行检务督察制度，加强执法活动内部监督制约的若干规定（试行）》第2条指出：“人民检察院加强执法活动内部监督制约，应当在检察长领导下，加强和改进检察委员会工作，建立以纠正违法办案、保证案件质量为中心的检务督察制度。”从该条可以看出，检务督察制度是促使检察机关更加严格执法、公正执法的一项重要措施，它具有发挥内部制衡、个案监督、宏观预警、惩戒启动功能，突出把执法办案的过程纳入检委会及检察长的监督视野，遵循决策、执行和监督相分离的原则，赋予督察机构“知、审、查、报”四项权能，并从监督机构、监督范围、监督方式上与人民监督员制度互为补充、衔接，从而保证法律监督职能的有效实现。其主要作用是保障检察机关及其工作人员依法履行职责，正确行使职权，严肃办案纪律，保证检令畅通。

三、正确处理检察委员会工作、案件管理与检务督察的相互关系

如何进一步加强和改进案件管理和检务督察工作？笔者认为应当把案件管理和检务督察纳入检察委员会工作机制中考察论证，优化检察机关内设机构的设置，把案件管理、检务督察和检察委员会秘书处合署，都作为检察长和检察委员会的办事机构。在检察委员会工作机制中应当规定：

﹙一﹚检务督察及案件管理应有的地位

要保障检务督察及案件管理依法行使职权，就应当提升他们的法律地位和职能。虽然，《意见》和《规定》都赋予检务督察及案件管理在检察长和检察委员会的领导下开展工作，但都无法改变检务督察及案件管理行使职权的性质，实际上更多是执行首长的行政命令，缺乏法律职责，不具有法律权威。由于案件管理和检务督察没有依托，不是独立的部门，和检察委员会也没有明确的隶属关系，职级权别都没有定位，其在检察工作中的地位就难以确立。因此，“检察机关内设机构的改革，不仅直接关系到检察职权的行使，而且必然影响到检察机关的人事管理制度和检察权的运行机制，影响到检察机关法律监督整体能力的提升，具有牵一发而动全身的功效。”[2]由此，应当解决机构和人员问题：一是将案件管理和检务督察并入检察委员会办事机构，成立独立的检察工作内部监督管理部门。二是选拔、考核政治素质高，精通检察理论和检察业务的专职检委会委员和检委会办事机构人员。

﹙二﹚统一规范检务督察和案件管理工作

《意见》指出：“高检院已经开展的检务督察和我省即将开展的案件管理工作是有区别的。检务督察主要是针对检风检纪的内部监察制度，而案件管理制度则是以案件质量、效率管理为主要内容的检察机关内部管理制度。”其已经把检务督察和案件管理在工作中存在的主次矛盾说得很明了，关键如何把两者有机衔接起来。首先，要修改和完善检务督察和案件管理规定，使其更符合检察委员会议事和工作规则；其次，要理顺检务督察、案件管理和检察机关其他内设机构之间的制约和管理关系；其三，与检察机关其他内设机构之间建立良好的业务协调关系。要敢于监督，善于监督；要大胆管理，科学管理。

﹙三﹚工作相互联系，信息共同享用

案件管理和检务督察要经常和其他业务部门沟通联系，要力争做到“四个联系”、“四个沟通”：一是发现反映检察人员违法办案的情况及时联系；对拟撤案、拟不批捕或改变定性、删减事实等“八类重点案件”及时沟通。二是发现办案人员与案件当事人私自接触的及时联系；对违反诉讼程序办案的及时沟通。三是发现办案人员私自占用发案单位、案件当事人车辆、通讯设备等物品的及时联系；对违法扣押、冻结、处理款物的及时沟通。四是发现办案人员泄露办案机密及其他检察人员为案件当事人说情的及时联系；对超时限办案或办案效率不高的及时沟通。

﹙四﹚要建立和完善责任机制

对检务督察和案件管理工作的责任和责任追究机制，《检务督察工作实施意见》和《案件管理规定》作出了相应的规定，但仍有空白和不完善之处，应当在检察委员会工作机制中加强。

﹙五﹚要建立和完善纠错机制

要“对执法活动的重要环节和重点案件实施督察，对执法水平和办案质量进行考评分析，发现和纠正违规、违纪、违法办案行为以及追究错案责任，确保检察权的正确行使，促进执法公正。”

﹙六﹚建立完善议事决策机制

“目前检察委员会也存在着机构尚未形成完备的体系,议事范围模糊不明确，程序不规范，议事效率和水平不高，检察委员会的决定不能及时贯彻执行等突出问题。”为此，检委会对检务督察和案件管理提交的文件和事项要及时认真研究，提高议事和决策能力。对做出的决议事项要抓紧落实，提高决策成效。

参考文献：

[1] 宋军.中国独特的检察机制——检察委员会[N].检察日报，2008-05-30.

[2] 张智辉. 应当重视检察机关内设机构改革[N].检察日报，2011-08-19.

篇10：医院质量与安全管理委员会工作制度与工作职责

工作制度及职责

一、工作制度

（一）成立由分管护理院长、护理部主任（副主任）、护士长组成的护理质量管理组织，负责全面护理工作督导、检查。

（二）负责制定各项护理质量检查标准，每季度组织检查，发现问题及时反馈。

（三）质量管理组织成员每月召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈单全体护士。

（四）实行护理部、科室护理质控网络管理，科室质控小组每周检查一次，护理部每月检查一次、每季度全面检查，并有相应记录。

（五）将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量改进记录表的形式反馈给相应科室。

（六）科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进记录表的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

（七）护理工作质量检查结果作为科室进一步持续质量改进的重点及护士长管理考核重点。

二、工作职责

篇11：医院质量与安全管理委员会工作制度与工作职责

2013年年初以来，根据我院2013年医疗质量管理委员会工作要点，拟定了各项工作指标，并逐步落实完成。但仍存在许多不足之处，在今后工作中不断改进和完善，现将2013年全年医疗质量管理委员会工作总结如下：

一、依法执业管理：

为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医事法规科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实，要求全年组织2-4次全院性法律法规学习，科室每月学习1-2次。学习内容以《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《中医药条例》、《母婴保健法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理办法》及《麻醉药品和精神药品管理条例》等，加强执业准入管理，要求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业，违反者严格进行惩处。通过学习，提高了全院职工依法行医的意识，保障了医疗安全，减少了医疗纠纷的发生，至目前为止，今年全年全院医疗纠纷发生2件，无医疗事故发生。

二、制度建设

（一）继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量

1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：（1）首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，二级医师查房、交接班记录、疑难、死

亡病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。（2）加强前五位住院病种的管理：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。（3）为进一步确保医疗安全，今年拟定了医疗风险预警机制和4种疾病的临床诊断路径下发（准备于2013年开展临床路径管理工作）。（4）病历书写和病案管理：严格执行《中医病历书写规范》，把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题，发现其中一项评为丙级病历，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定处罚。

2、加强三基培训与考核制度的执行与落实

为提高我院的医疗技术水平，根据我院实际情况，年初拟定了三基培训计划，从外派人员进修，科室组织学习和全院性业务学习相结合，尽量提高医疗技术水平；医务科每年组织8-9次培训学习，在各科业务周会上进行随机口头考核，年底进行1次书面考核。

三、质量管理初见成效

1、实绩：

今年1-12月，门诊量24012人次，非药物中医技术治疗人次2851人次，占门诊总人次的11.9%；急诊1235人次，120出诊43次、接诊35人次，平均留观时间2.88天；入院人数为1902人次；出院病人数为1896人次，全院病床工作日为16250天、同比增长6.5%；病床使用率为111.6%,同比增长16.4%；,病床周转次数48.16、同比增长

16.2；平均住院天数8.54天、同比减少2.16天；住院病人手术例数为248例，同比增长5.23%；健康检查人数：1205；

各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高：其中：胃镜检查156人次，放射检查3327人次，其中CT检查812人次，阳性率为66.7%；心电图检查2305人次，B超检查3311人次，阳性率67.5%；临床检验4634人次，生化检查2656人次；服务理念改善了,加强医患沟通,促进了医患关系的和谐发展,医患矛盾减少，医疗纠纷下降,加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作。

2、医疗质量

近一年来，全院总的来说，医疗质量较上年有所提高，主要是多数科室主任覆行了核心制度，大部分医生医疗质量安全意识增强；病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。

3、服务

（1）加强医患沟通，构建和谐医患关系

近一年来，加强医患沟通建设,把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情、所作检查、治疗手段及本科、本院的情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。

（2）找缺陷，抓整改，提高病人满意度

医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。

（3）医患矛盾减少，医疗纠纷下降

四、本主要存在的缺陷

1、医疗质量：（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录（与首次病程记录相同者多）少，病历首页内容填写不规范，术前讨论记录不规范。（2）抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。（3）门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。

五、持续改进措施

1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。

2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。

3、安装电子病历管理系统，加强各类文书的书写训练工作，以提高病案质量，规范门诊病历书写工作。

4、加强抗菌药物的使用管理，减少抗菌药物使用率，严格控制抗菌药物使用权限。

5、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系

篇12：医院质量与安全管理委员会工作制度与工作职责

1、科室质量与安全管理小组名单

2、科室质量与安全管理小组职责

3、科室质控员职责

4、科室质量与安全管理制度

6、科室医疗质量与安全控制指标统计

7、科室质量与安全管理工作计划(含业务学习、培训计 划）

8、科室质量控制小组月度活动记录

9、科室质量控制小组活动季度小结、半年、全年总结 备注：

1、该台帐为 第四章 4.1.1.2（第 48 页 科主任是科室质量与安全管理 第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务）的支撑材料。

2、制度、职责、表格等格式请参加创建办要求。

3、各科室除第 8 项外可先存为电子档的，待职能部门检查认可后统一打印 装订。

科质量与安全管理小组成员名单 组长： 组员： 姓名 组长 组员 职务 职称

科室质量与安全管理小组职责

1、科室质控管理小组由科室负责人、护士长以及质控 医师、护士等相关人员 3-6 人组成；科室主任是科室质量第 一责任人。

2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量 与安全管理规章制度；

3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；

4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；

5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾 病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室 的质控工作制度、人员职责。

6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护 理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗 文件书写质量工作。

7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；

8、建立风险预警机制，协调处理医患关系；

9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室 轮转培训的青年医师的业务培训及考核；

10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做 好、临床路径、单病种质控管理工作；

11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送 院内主管部门。

12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研 究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病 人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处 理，并做好有关记录。

科室质控员职责

1、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期 管理，并保存其检验证复印件以备查。

2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医 院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种 医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各 阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写 规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行 一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。

4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全 科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提 高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工 作改进建议。

科室医疗质量与安全管理制度

一、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的 医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每 月质控。、二、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每次 应认真分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提 出整改措施，并认真做好质控活动记录。

三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过 具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各 级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意 识。

四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

五、医疗质量与安全管理重点项目：

（一）医疗制度、医疗技术

1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级 医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患 者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制 度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、医 患沟通制度等。

2、加强医疗质量关键环节的管理。

3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意 识，提高全员质量管理与改进的 意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质 量评定表》讲解和学习；

2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3、体检的全面性和准确性；

4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5、日常病程记录的及时性和完整性，包括上级医生的 医疗指示，疑难危重病人的讨论 记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病 理结果的记录和分析，会诊 记录、死亡记录和死亡讨论记录、临床路径与单病种管理相 关记录要求等。

6、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人知情同 意谈话记录，特殊检查、治疗的 知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情 同意谈话记录等）；治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗 生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报 告和记录，处方的合格率；

7、归档病历是否及时上交，项目是否完整。

（三）护理及医院感染管理

1、各班职责落实情况；

2、基础护理符合率及并发症发生率；

3、专科护理到位情况；

4、病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；

5、护理文书书写的规范性；

6、急救药品、器械的管理；

7、医院感染突发事件应急处理能力；

8、医院感染散发病历报告落实情况；

9、清洁、消毒、灭菌执行情况；

10、手卫生与自身防护落实；

11、抗菌药物合理使用；

12、一次性无菌物品是否按规范使用；

13、多重耐药菌的预防与控制；

14、医疗废物的管理；

15、加强医院感染预防与控制的各项工作。年 月 XX 科室医疗质量与安全控制指标统计 备注：请各科室根据自己的专业对指标进行增减，括号备注 的说明删除。临床版 门诊人次 开放床位平均住院日 住院患者人均费用 实际药占比 门诊抗菌药物使用率 危重患者例数 抢救次数 手术例数（手术科室）三级及以上手术例数（手术科室）非计划二次手术例数（手术科室）甲级病案率 院内感染率 入出院诊断符合率 出院人数 床位使用率 床位周转次数 住院患者药品费用 入院患者三日确诊率 住院抗菌药物使用率 死亡患者例数 抢救成功率 手术死亡例数（手术科 室）平均术前住院日（手术 科室）手术后并发症发生例数 成份输血率 切口感染率（手术科室）主要诊断与病理诊断符 合率 有无医疗纠纷发生 医疗纠纷发生的原因 科主任签字 年 月 日

医技版 检查人次 检查报告误诊率 急诊（检验、心电图、影 像）常规检查项目自检查 开始到出具结果时间 超声检查预约时间 超声检查与主要诊断符合 率 大型Ｘ光机检查阳性率 POCT 项目比对率 成分输血比例 处方复核率 检查报告科学性和准确率 报告及时性平诊（检验、心电图、影 像）常规检查项目自检查 开始到出具结果时间 超声检查阳性率 X 线诊断报告与手术病理 对照符合率（诊断符合率）CT 检查与主要诊断阳性率 报告单审核率 输血适应症合格率 调配处方出门差错率 药品收入占总收入比例 采购抗菌药物品种数 住院患者抗菌药物使用率 门诊患者抗菌药物处方比 例 抗菌药物使用强度 I 类切口手术预防使用抗 菌药物比例 住院患者外科手术预防使 用抗菌药物时间控制在术 前 30 分钟至 2 小时 比例 接受抗菌药物治疗住院患 者微生物检验样本送检率

I 类切口手术预防使用抗 菌药物不超过 24 小时 科主任签字 年 月 日

XX 科质量与安全管理小组工作计划（根据各科情况自行拟定，参考模版如下）1.加强抗生素合理使用 2.加强科室应急、消防安全及建立无烟病房工作 3.落实临床路径及单病种工作 4.加强手术质量与安全管理 5.加强病案质量监控管理 6.迎接等级评审工作部署 7.病案质量检查与十大安全目标学习8.病案质量检查与三级医师负责制学习9.抗菌药物处方专项总结会 10.年终工作总结，制定下一工作计划（科室根据自身情况，各点展开形成详细计划，可再补充工 作计划要点）备注：1.每月必须开展的内容:运行病历质量检查（每月开 展一次），对运行病历的质量，应有总结性评价或点评。2.重点开展的内容:抗菌素的合理应用分析、危急重症 患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超过 30 天患者的管理等。3.定期开展的内容：各类统计指标的分析，如住院重点 疾病的总例数、死亡例数、两周与一月内再住院例数；非计

划手术例数、合理用药监测指标等；各类技术准入、人员资 质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。活动的内容和频次，参照医院等级医院评审标准第四章相关 要求进行。4.其他事项：科室质量与安全管理小组活动，是做好科 室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工 作，每月切实组织科室成员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，逐步 将科室质量与安全小组活动建设成为加强科室规范化管理 的长效机制，并实现与综合质量目标管理相挂钩。

月份科室质量与安全管理小组专题活动记录（格式模板）地点： 参加人员（签名）： 主持者： 记录者： 本次活动内容： 发现的问题： 改进目标和措施： 效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：