颅脑损伤人员伤残鉴定中的伪装与识别研究

关键词：伪装

一、伪装的概念及临床表现

伪装 (Fake) 或诈病 (Malingering) 是指个人为了避开对自身不利的情境, 逃避应有的责任或谋求私利的一种针对病情的不实行为, 使个人在躯体或精神方面的伤残鉴定更深, 进而产生有利于自身的倾向或趋势。

(一) 伪装智力障碍。临床表现为说话语速较慢, 且在回答问题的过程中含糊不清, 对明显的事实不予回答或转向其他方面进行回答;同时, 如果是在回答较快的情况下, 在问题还没有问完就会假装胡乱回答, 毫无思考。比如, 对自己的性别、年龄等相类似的提问故意做错回答, 对于相对简单的题目也要故意思考很长时间, 其思维滞留在“如何才能让伤情鉴定更为严重”上, 而刻意做出一些有违常理的回答或举止。

(二) 伪装记忆障碍。其临床表现为在回答问题时故意拖长回答时间, 多以“想不起来”等为借口, 故意表现出反应迟钝, 对数字刻意表现的不敏感。

(三) 伪装人格改变。主要表现为对于临床提问不合作, 故意找借口搪塞、任性、狂躁等, 对提问的人恶语相加、颐指气使, 回答较快但明显没有经过思考而故意脱口而出错误答案, 或根本不作答。

(四) 伪装神经症样症状。临床表现为头痛、头晕、意识不清, 躯体无感等, 对任何问题多数回答无法思考, 走路需人搀扶, 并伴有叹气、呻吟的表征。

(五) 伪装近似回答。临床表现为对于简单提问多故意回答出近似答案, 如一年有11个月, 鸡有4条腿等, 估计回答出错误答案, 并且存在与之相类似的情况, 如滑板说成是小汽车等。

(六) 伪装选择性作答。临床表现为对事情经过有一定的认识, 不过避重就轻或者夸夸其谈, 但是对一些常识性或者事件的关键点故意兜圈子或略过, 有些则干脆回答“不知道”。

(七) 伪装精神运动性抑制。临床表现为少言寡语, 行为被动, 反应迟钝, 对任何提问反应时间较长, 多数回答“不清楚”来敷衍了事。

(八) 伪装抑郁障碍。表现为情绪低落、郁郁寡欢, 对任何问题没有心情回答而置之不理, 心理波动较大, 甚至会对人破口大骂。

(九) 伪装情感爆发。临床表现情感起伏较大, 拒不合作, 稍有不顺心便撒泼耍赖, 甚至会故意伪装成打人毁物, 但有一定的理智, 行为较为保守, 并不会造成严重的后果。

(十) 装聋作哑。这种情况在临床中最为常见, 对提问拒不合作, 表现为严重口吃, 表述不清, 并且不会写字, 只会乱涂乱画, 依此来应对鉴定人员的检查。

二、伪装评估与识别

(一) 伪装智力障碍。对于表现为智力障碍的颅脑损伤者, 在鉴定过程中会出现神情紧张、心神不宁, 多动或僵硬, 双手颤抖等, 同时还存在呼吸与脉搏加快、血压升高, 多数回答存在语境的滞后性。

(二) 伪装记忆障碍。多数颅脑损伤者的瞬时记忆比较清晰, 在进行数字广度测试的过程中, 其获得的分数较低, 存在伪装的可能;如果对相对简单的事情很难作答, 而对复杂的问题却有一定的反应, 并且多以“不知道”作答, 与遗忘规律相违背。

(三) 伪装人格改变。平时脾气暴躁者伪装的性情温和;而平时少言寡语者则表现出烦躁、狂怒等与平时相反的性格, 这时需要根据家属提供的信息来综合进行考量。针对人格转变较大的情况, 可以通知家属下次来进行鉴定, 伪装者听后可能会改变原有的态度, 转而配合鉴定工作人员, 反而暴露了其伪装性。

(四) 伪装神经症样症状。这种情况多发于外伤初期, 随着时间的推延这种情况会逐渐消退。伪装者在鉴定的过程中会表现出做作、夸张等, 要结合家属意见以及相关病史来综合考量, 对躯体症状的持续性进行具体分析。

(五) 伪装选择作答。颅脑损伤导致智力缺陷会存在不同程度的选择问题, 对于常识性的问题表现出惊慌、矛盾, 而对其在其他选择方面, 通过其语言表达、神情等多方面考量, 来判断是否为伪装者。

(六) 伪装近似回答多数都能够会意提问者的问题, 回答的过程中思路也比较清晰, 但选择偏近或近似的答案来作答。如果这种情况出现1次不能说明问题;存在2次, 极有可能是伪装近似回答;出现3次, 基本可以判定其存在伪装行为。

(七) 伪装精神运动型抑制的人对于情感方面的提问多会存在反应, 要看其回答过程中的动作、神态、表情等, 多数存在这类病征的患者多衣冠不整、蓬头垢面, 要结合家属提供的相关病例来进行综合分析, 必要条件下告知患者下次再来鉴定, 然后判断其是否存在伪装行为。

(八) 伪装抑郁障碍临床表征多存在抑郁、冷漠等, 在经过伤情评定后, 患者多会患得患失, 为以后的病情担忧。而伪装者则将小细节放大, 表情、神态、举止怪诞夸张, 对心理疏导置之不理, 在情感反应方面表现平平, 需要结合病史进行综合评定。

(九) 伪装情感爆发临床表现为牵强、做作, 当施以严厉手段对待时则会停止发作。需要结合病史查看有无同类病史, 如果存在癔症性人格要看其发病时间和具体的发病病征, 多数为非伪装行为。

(十) 装聋作哑临床中主要是通过矛盾行为来进行判断, 对于突然事件的条件性反射, 比如“有人走动会看”等, 同时要结合五官科以及是否有过气管切开术的病史, 部分人很可能伪装成哑巴或者聋子。

三、伪装鉴别与诊断

(一) 伪装智力障碍。需要与真性痴呆进行对比, 对粗浅问题能够进行正确回答, 但随着问题的难度提升, 其回答的错误会逐渐增多。并且通常伴有傻笑、痴笑等病征, 并且患者无焦虑症状。如果存在焦虑、烦躁则可能存在伪装行为。

(二) 伪装记忆障碍通常与器质性遗忘相比较, 表现为瞬时记忆存在障碍, 但远事记忆清晰, 还有可能存在虚构的现象。同时还要与虚弱状态进行对比, 精神状态表现萎靡、惰怠、注意力不集中, 在表达上比较凌乱无序。

(三) 伪装人格改变与器质性人格改变对比, 颅脑损伤后人格发生很大转变, 情绪波动较大, 敏感、激动甚至暴躁, 自控能力削弱, 经常与人争执。同时, 有额颞叶损害的证据。

(四) 伪装神经症样症状与器质性神经症样综合征进行比对, 脑外伤发生后常伴有头痛、头晕等症状, 不喜思考, 思考过度会烦躁, 并会加重头痛症状。

(五) 伪装选择作答与Ganser综合征进行对比, 作答时给出近似答案, 并在精神受到一定的刺激后, 意识状态有明显障碍, 并伴有行为怪异等情况。

(六) 伪装近似回答与心因性遗忘进行对比, 经常会想起生活中的痛苦经历, 回忆并不完整, 无选择性障碍, 智力良好。

(七) 伪装精神运动型抑制与额叶综合征进行对比, 两侧额叶部位受损, 通常伴有冷漠、行动力差、懒散、少语等, 智力存在障碍。

(八) 伪装抑郁障碍与器质性抑郁综合征对比, 智力与记忆力明显下降, 生活无法自理, 自卑心理强。

(九) 伪装情感爆发与癔症性情感爆发比对, 精神紧张, 甚至暴躁, 实施动作比较突然, 并伴有委屈、哭闹、打滚、扯头发、撞墙等过激行为来宣泄不满, 事后健忘。

(十) 装聋作哑与癔症性感觉障碍进行比对, 在受到刺激后突然丧失说话能力, 想说话却发不出声音, 但能够通过书写实现沟通, 电测听诱发电位检查无异常。同时还要与Gerstmann综合征进行比对, 左顶-枕-颞连接区损伤, 造成手指失去活动能力, 无法进行书写, 并且左右辨别存在难度。

摘要：颅脑损伤的鉴定与识别方面始终存在很高的难度, 由于对颅脑损伤者进行鉴定缺乏系统的依据, 同时实际情况与实验室模拟也存在差异, 必须要根据实际情况来对颅脑损伤者的伤情进行判断。临床医学中, 脑外伤导致颅脑外神经受损, 情况更为复杂, 在神经系统症状、认知功能方面以及病征等需要进行细致的观察, 才能对病情进行综合的评定, 并且不能排除其中存在伪装的嫌疑。本文主要针对近年来路脑损伤者的案例进行系统的分析与总结, 进而对路脑损伤的伤残鉴定提供一定的理论参考。

关键词：颅脑损伤,伪装与识别,伤残鉴定