新型医疗保险

关键词： 致贫 农民

新型医疗保险（精选十篇）

新型医疗保险 篇1

2006年1月10日, 卫生部等7部委局联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》, 这预示着新型农村合作医疗制度将在全国范围内建立。经过试点和相当数据显示, 它有利于筹集社会卫生经济资源, 提高卫生服务效率并促进医疗服务社会化, 为政府制定的逐步实现全民医疗保险打下了基础。但是新型农村合作医疗制度作为一个以自愿参加为原则的社会保险形式, 也和商业保险一样会出现逆向选择的缺陷。①

1 新型农村合作医疗的制度的特点

新型农村合作医疗保险制度除了与其他基本医疗保险制度一样有普适性、广泛性、平等性等特点以外, 还具有以下特点。

大病统筹为主。新型农村合作医疗制度主要针对参保人住院医疗的费用, 缓解参保人的支付矛盾。在中国农村, 随着旧农村合作医疗制度的逐渐退出, 农村人口看病贵和看病难成为普遍现象。这极大地影响了农民生活质量并严重制约了农村的经济发展。这一制度实行大病统筹, 它更多地强调大病风险分担, 提高了农村医疗保障的社会化程度, 是农村初级医疗保障形式。②

更加强调互助共济的概念。农村人口与城市人口相比, 并不集中的居住在一个较为狭小的地域内, 且人均所占有的医疗资源较少、医疗质量也较差。而以县为单位的互助共济可以缓解医疗资源分配不足、居住面积相对分散所造成的压力。

强调自愿为主的原则。农村合作医疗与其他城镇医疗保险项目不同, 主要以自愿为原则, 即参加与否取决于农民, 而不是法定义务。

由此可以看出, 同其他自愿性保险一样, 新型农村合作医疗保险制度, 同样也很难解决医疗保险投保者向健康风险高的人群集中的问题。③即所谓的“逆向选择”问题。

2 逆向选择

一些研究表明逆向选择问题极大地鼓励了社会保险的存在④ (Boadway, 2002) , 其根源来自于社会保险的广泛性、普遍性、平等性和强制性。社会保险的缴费额度是根据收入作为评判标准, 同时社会保险的强制性, 防止高风险人群过度集中而低风险人群选择性退出造成的财务负担, 也为风险的平均再分配提供了基础。因此, 社会保险天生具有一定克服逆向选择的能力。但是作为允许个体选择是否参加并缴费权利的新型农村合作医疗保险而言, 逆向选择问题出现的概率就会增加。

3 新型农村合作医疗保险制度与逆向选择

(1) 医疗保险待遇支付非定额的性质。

个体对于疾病的发生时间、次数、持续时间均不可能事前得知, 而医疗费用的支出也由于医疗方的信息垄断地位而不可能事先知道。新型农村合作医疗保险实施的缴费方式是一年一缴的现收现付制, 不存在积累账户, 鉴于医疗保险待遇支付非定额的性质, 即根据每次医疗费用产生的多少, 依据规定按相关比例支付给参保缴费者, 对于健康状况良好的农民而言, 不确定性的因素过多, 选择性退出则成为必然。

(2) 强调自愿原则与逆向选择。

新型农村合作医疗制度从一开始, 政府就没有用强制手段来实施这项政策, 遵循并自始自终的强调自愿加入原则。在这个原则下, 参保人群的疾病风险不等, 个体的差异性大的情况下, “逆向选择”出现就不可避免:参保人员中高风险人群所占比例较大, 因为他们比医疗保险机构更为清楚自身的健康状况, 为了未来的医疗费用的支出, 他们较低风险人群更愿意参保缴费;低风险人群则由于医疗风险的承担与个人缴费不对等, 且政府报销的比例较低, 就全国来说, 报销比例一般在30%~50%;如果再结合地方财政状况和具体实施政策的灵活性, 很多地区根本达不到这一比例。⑤高的疾病风险带来高的医疗保险待遇支付, 高风险人群所占比例趋高则必然造成财政的深重负担以及保险基金的透支, 政府为了保证制度的正常运行及支付的正常进行, 势必会提高缴费的金额, 这样低风险人群的参保缴费欲望更趋于低下。

(3) 大病统筹的医疗待遇支付方式。

基于城乡二元化发展的结构模式, 以及疾病带来的风险高低程度, 新型农村合作医疗主要是针对大病的待遇支付, 政府的补贴以及农民的缴费主要用于政策规定的大病病种的治疗费用或者是对住院费用超过规定额度的农民医疗支出给予报销补助, 这样可以有效地降低由于大病治疗造成的农民的“因病致贫、因病返贫”的概率, 但大病统筹就意味着起付线高、受益面窄的问题, 基于现收现付制的医疗保险基金筹集制度的规定, 大多数健康的农民如果年复一年享受不到实惠, 让他们继续坚持参加合作医疗的积极性就会受到严重影响。大部分处于低风险人群缴纳了费用而无法从中受益, 预期收益的下降使得低风险人员常抗拒参保缴费。再加之政府实行自愿原则, 更加阻碍了新型农村合作医疗达到一定规模, 难以符合大数法则, 不能使疾病风险有效分散, 并且直接使资金减少, 使被保险人之间的互助共济效能降低。

而另一方面, 影响人口健康水平的多是常见病或者是多发病, 花费较多的也是由门诊产生的费用, 重大疾病发生的概率相对较小, 按照卫生部2008年的统计, 2007年医疗机构入院人数是98270938, 2007年各类医疗机构门诊诊疗人次为3332362654, 虽然2007年农村居民主要疾病死亡率及死因构成当中, 恶性肿瘤、脑血管疾病所占比例较高, 达到了28%, 20.59%, 排在首位和第二位, 但是呼吸系统类等其他常见病的比例基本和大病相当;按照现行的制度安排, 门诊小额医药费用支出虽然属于享受待遇支付的范围, 但是大部分省市的新型农村合作医疗保险实施细则可以看出, 门诊报销的费用无起付线, 但是封顶线是以家庭为单位的账户总额, 由于门诊费用报销的封顶线偏低, 参加新型农村合作医疗保险的对象大部分是老年人和留守儿童, 生病的概率较大, 门诊封顶线必然无法满足他们的需要, 此外, 以大病为主的医疗政策还可能诱发农民“小病大医、门诊改为住院”的道德风险, 从而加重合作医疗的资金运行及待遇支付的负担, 造成严重的恶性循环。

(4) 定点就诊制度。

政府的本意是希望通过规范就医秩序, 重新构建公共卫生资源结构, 从而达到医疗资源合理分布以及资源的再分配、并弥补因为城乡二元化发展引起的医疗资源质量的差异的目的。但这种政策性规定, 就医方而言, 缺乏竞争机制, 不利于医疗机构效率和质量的提高, 不利于维护患者利益, 而作为参保对象一方的农民, 有“自愿参保”的权利, 如果当地的医疗环境和质量符合参保人的医疗需求, 他不会放弃参与新型农村合作医疗保险, 转而由自己来承担所有的疾病风险, 参保对象会根据自身的状况的了解, 必然会选择较好的医院或者医疗质量得到保证的医院, 那么能够通过新型农村合作医疗保险报销的费用, 则不会在参保人的考虑范围之内, 不参加保险就成为结果之一。

4 对策

本文针对目前我国新型农村合作医疗保险存在的逆向选择困境进行了理论探讨。总的来看, 目前我国新型农村合作医疗内在的制度以及激励机制的不完善, 不能适宜农民群体的需要。

为了降低逆向选择的发生率, 对策有:

(1) 引入强制性, 即在一定程度上以牺牲自愿原则为代价强制实行, 要求所有人不论健康状况好坏、自愿与否, 只要符合参保条件则一律参保, 使新型农村合作医疗由强调自愿原则走向强制参加, 由此形成对疾病风险的平均再分配, 降低逆向选择发生的概率。但是, 不能简单地改自愿性原则为强制性原则, 这样可能会引发农民负担反弹的担忧。

(2) 将工作重点工作放在提供预防保健措施, 普及保健知识的制度上, 只有做好预防保健工作, 才能从真正意义上保大病。避免逆向选择现象的产生, 确保新型农村合作医疗制度的广覆盖、公平性和可持续发展。

(3) 商业保险领域的“柠檬定价” (Rothschild and Stigliz, 1976) 的方法也可以在一定程度上克服“逆向选择”问题, 即, 可以通过提供具有针对性地不同保费、保险范围的规定, 构建一个可以对人群中不同风险进行分离均衡地动态保险系统, 并让投保者自主选择, 从而克服“逆向选择”问题。

(4) 加大政策的宣传力度, 加强立法保障。农村人口不太愿意参加新型农村合作医疗有一部分原因是因为对政府的机关部门, 尤其是基层机关的宣传不到位, 有些甚至在宣传过程当中由于解释不当, 误导了参保对象。而农村人口和农民工由于周围环境、受教育程度以及所处的地域的限制, 对于新型农村合作医疗保险机制的理解程度也不一定, 这也会影响农民选择是否参加合作医疗保险的决定。让更多的参保对象理解新型农村合作医疗的作用以及对他们的意义, 也是降低逆向选择发生概率的手段之一。

(5) 同时, 要完善新型农村合作医疗的立法进程, 以立法的形式, 明确各级政府机关的任务、职责, 农民的权利、义务, 医疗机构的职责。这样一方面能保证合作医疗的稳定的发展, 政策的待续性、威严性, 保持政府的权威性。

注释

1[1]周浩杰.新型农村合作医疗制度:经验、挑战和对策[J].中国卫生经济, 2005 (1) :6～10.

2[2]朴英爱.新型农村合作医疗制度自愿保险的困境与出路[J].人口学刊, 2008 (4) :41～45.

3[3]雅诺什.科尔奈, 翁笙和.转轨中的福利, 选择和一致性—东欧国家卫生部门改革[M].中信出版社, 2003.

4[4]Boadway, R, Leite-Monteiro, M., Marchand, M.and P.Pestieau[2002], Social insurance and redistribution, in S.Cnossen (ed.) , Public Financeand Public Policy, New York:McMillan, forthcoming.

新型医疗保险 篇2

关键词：城镇居民；医疗保险；新农合；并轨

中图分类号：R197；F842.6 文献标识码：A 文章编号：1671-864X（2014）08-0112-02

一、两种制度并轨的必要性和可行性分析

（一）必要性分析。

由于新农合和城镇基本医疗保险参保人员的身份和就业状态经常发生变化，人们通常需要在几种医疗保险制度中不断地进行切换，给医疗保险制度长期稳定的运行带来了一定影响。同时，参保人员在城乡之间和地区之间进行医疗保险制度的转换以及续缴保费也非常麻烦，现阶段由于人口的流动性大，许多人放弃继续缴纳保费。反之，这些限制措施又对人口的流动产生了一定的抑制作用，对社会的经济活动发展起到了阻碍。因此，为了解决上述存在的问题，早在2010 年1月人社部、卫生部、财政部就联合出台了《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》，对新农合和城镇居民基本医疗保险的缴费转移做出了明确规定，通知指出，城乡居民可以自愿选择参保类型，并依照当年的缴费类型享有相应的保障待遇，农民工可退出新农合参加其他类型的医疗保险，农民工回到农村后，可以继续参加新农合，但需要将以前的费用补齐。暂时性的新农合和城乡居民基本医疗保险缴费制度的交替实行，并不是长远之计。只有从体制上实现城乡之间、就业人员与非就业人员之间的医疗保险制度一体化才是化解问题的根本途径，才能够真正实现“城乡医保一体化”。将制度条件差别不大的新农合与城镇居民医保进行并轨是解决现存问题最现实、最可靠、最直接的办法。

（二）可行性分析。

两种医疗保险制度能否实现无缝对接，是在充分考虑它们在资金筹集和医疗保障水平的一致性基础上建立的。新农合与城镇居民医保在上述两方面是否具有一定的同质性。首先，从城乡经济发展水平角度看，城镇居民中未参加就业的人数与农村居民相差不多，并且这两种医疗保险制度的缴费额度都不高，缴费金额也没有很大差距。城镇基本医疗保险制度中规定，每年每人的缴费标准为560元，在新农合的缴费制度中，每年每人的政府补贴有就240元。在充分考虑两者所处的经济发展水平和承受能力差异的基础上，对并轨后的医疗保险缴金额稍作调整，把城市的缴费额度适当下调，农村的缴费额度适当上调，适当加大对农村医疗保险的财政补助力度，降低对城市医疗保险的财政补助幅度，在此基础上，实行两种医疗保险制度的并轨运行基本可行。

其次，随着城乡医疗卫生服务体系建设水平的不断提高，对农村基层卫生服务组织的投入不断扩大，医资力量、医疗设备水平与城市的差距逐渐缩小。因此，城乡之间的总体医疗服务水平差异也在逐步缩小，为促使两种医疗保险制度的并轨管理提供了有力的现实依据。

再次，这两者所提供的医疗保险服务对象都是以流动性较大的城市自由职业者和农民工为主。因此，他们在服务对象上没有本质的区别。在实行制度并轨方面无需做太大的调整。只需将医疗保险的服务对象进行完善整合，就可以完成并轨后的医疗保险制度。

二、新农合与城镇居民医保并轨实施中存在的瓶颈分析

在全国各地进行的并轨试点中，一般会把新农合由卫生部门整体划归给社会保障部门来进行管理。但这种并轨实施方法可能会带来一些问题。

（一）把新农合由卫生部门整体划归到社会保障部门来进行管理，可能会产生运行机制不畅和运行效率下降等问题。

新农合与城镇居民医保的并轨实施会涉及到领导机构和人事关系的变动，机构整合统一，资金集中管理。目前，我国新农合的整体运行和医疗服务等全部归属于卫生部门进行监督和管理，而城镇居民医保资金的筹集和报销手续则归属于人力资源和社会保障部门来完成，这其中的医疗服务部分又归属于卫生部门。

卫生行政部门在医疗机构管理方面发挥着重要作用。它掌握着充裕的卫生资源配置权和人们对医疗卫生服务的需求信息，通过统筹协调卫生资源的配置、合理提供医疗服务，最大限度地来满足人们对医疗服务的需求，合理引导就诊人员流向，促使基本医疗服务下沉，不断提高卫生资源的公共使用率，节约医药花销。将卫生部门向社会保障部门整体并轨后，新农合经办机构的人、事、物都将发生整体性的变革，新农合医疗服务的优势将会丧失，在并轨初期将会影响到新农合现有的正常运行及发展。此外，在现行的新农合体系中，乡镇卫生院和村卫生所在新农合运行中发挥着十分重要的作用。乡镇卫生院和村卫生所职工的管理工作是由卫生行政部门来负责，并对其进行考核奖励，职工的绩效水平与新农合的实施情况相挂钩。如果将新农合的管理机构与社会保障部门并轨后，可是乡镇卫生院及村卫生所的监管考核工作仍由卫生行政部门来实施，可能会出现待遇降低或职工积极性下降等问题，可能会造成人才的流失，对新农合的发展以及并轨后的医疗保险制度产生不利影响。

（二）并轨实施后的道德风险及其致使医疗成本上升的问题。

在新农合制度在运行中，其主导者是政府，主要参与者有以下三方：分别是作为医疗服务提供方的医疗卫生机构、作为医疗服务需求方的农民以及作为第三方支付机构的新农合基金组织。作为提供方的医疗卫生服务机构在为患者选择医疗方案时，会受到利益的驱使而选择价格较高、成本较低的方案来进行治疗。此外，一些定点合作医疗卫生机构在实施新农合制度时超出药品报销目录进行用药、违规使用有特殊限定条件的药品，或为患者开具大量价格过高的药品并进行一些不必要的身体检查等过度服务，或自行扩大医疗范围、延长营业时间、增加医治项目，有的医疗卫生机构甚至为患者提供有害的医疗卫生服务来换取更大的利益的道德风险。

作为需求方的患者同样也存在着道德风险。医疗保险为患者减免了大部分的医疗费用，参加医疗保险的城乡居民会借此优势出现小病大治、重病长治以及多购高价药品等道德风险。目前，医疗保险中门诊的报销比例小于住院的报销比例，参保的居民在患小病会倾向住院治疗，现行的新农合政策中规定，门诊的报销比例为30%—50%，住院的报销比例为60%—85%，这两者之间的最大报销差额高达35%，促使了更多的患者放弃门诊治疗而选择住院治疗。这种倾向会随着门诊的报销比例与住院的报销比例的差额增大而更加突出。而这些道德风险的背后所导致的就是医疗服务费用的直接上升。在新农合与城镇居民医保并轨实施之后，由于现行两者的报销比例不同，一定会提高其中一方的报销比例，由此也会引发一些道德风险特别是小病大治、重病长治等问题。医疗费用将会增加，这会对医疗保险基金的正常运行带来一定影响。

（三）新农合与城镇医保并轨实施后可能会出现以新农合基金补贴城镇医保以及医疗基金运行的安全问题。

从国家现行的补偿标准来看，新农合的补偿标准在50%—90%之间，而城镇居民医疗保险的补偿标准是40%—80%之间，从补偿率方面来看，农村高于城市，如果实施两种制度并轨后将统一补偿标准，这对于农民来说是一种不公平的调整。同时，根据国家统计局2012年的宏观数据显示，2012年，我国城镇居民人均可支配收入为24565元，同期农村居民人均可支配收入为7917元，且城镇的医疗成本相对于农村的医疗成本高出很多，两种医保制度并轨实施后，若缴费标准和补偿标准在城乡中统一，势必会出现利用新农合医疗基金来补贴城镇居民医疗基金的窘境。

在两种医保制度并轨实施后，医疗基金也会合并管理，但是由于目前的社保基金拖欠现象较为严重，很有可能会出现使用以前的新农合基金来填补城镇居民医疗基金不足的现象。

三、推行实施新农合与居民医保制度并轨的对策与建议

中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发【2009】6号）中明确指出，“随着经济社会的发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一”。国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（国发【2009】12号文件）要求各地“城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接，探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源”。不难看出，逐步推进基本医疗保障制度的城乡统筹，是新医改方案中所提出的既定方针和目标，与中央精神和医疗保障事业的发展规律相符合，为医疗保障制度的改革与发展提供不二选择。自2010年下半年起，各级财政部门统一了城镇居民与农村居民的生活补助标准，为实施城乡统筹的基本医疗保障制度提供财力支持。

将城乡医疗保障制度进行统筹管理并不是简单地将城镇职工医保、城镇居民医保、新农合进行合并，而是从科学、合理、可行的角度出发，根本上解决老百姓看病难、看病贵的问题。对现有的医疗保险资源进行整合，构建战略型的数据库。建立和完善社会统一的医疗保险制度，进一步提高社会全体成员的医疗保障水平。实现医疗保险行业的健康、有序发展。

综上所述，在新农合政策形势的推动之下，受城乡统筹发展、城镇化进程、户籍改革等条件的影响，让制度覆盖到全体受惠居民，是现如今面临的一个主要难题，而通过新农合与城镇居民医保并轨的途径，可以实现政策的统一化、系统化，进一步地促进我国医疗保障工作的升级。

参考文献：

[1]孙晓锦.农村医疗救助与新型农村合作医疗衔接对策研究[J].中国卫生事业管理，2011，6（6）：452-454.

[2]赵发范.关于新农合与城镇居民医疗保险并轨问题的思考[J].财税纵横，2012年第23期.

[3]李燕凌，李立清.新型农村合作医疗制度建设研究述评[J].中国社会科学院.

[4]郜宇杰，李汝德.新农合与城镇居民医疗保险并轨的探讨[J].中国医学创新，2013.3.

[5]姜敏.源于新农合与城镇居民医疗保险并轨的探讨[J].社保观察.

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新型医疗保险 篇3

一、河北省农村合作医疗保险制度现状分析

(一) 农户基本情况

农户基本情况从被调查人员的年龄分布来看, 主要集中在30~60岁之间, 占被问卷调查人数的70%左右 (见表1) 。从农村的整体情况来看, 这个年龄段的人大多数是家庭中的决策和领导者, 这对于我们确保调查结果的可信度十分有利。另外, 参加农村信用使用保险的成员占被调查者总数的91.44%, 其中女性占53.18%。从被调查者的年龄结构来看, 平均年龄为40岁, 年龄超过40岁的占61.56%, 以中老年居多。从文化程度的分布来看, 多数是中小学文化程度。从收入分布上看, 月收入800元以下的占30%, 家庭经济状况分布比较均匀, 代表性较强。 (见表2) 。

(二) 农民对新农合的了解方式及参保情况

在对国家实施的“新型农村合作医疗制度”政策的了解程度这一栏调查中, 大多数村民只知其一, 不知其二, 都不太了解。高达57%的人不太了解此政策, 34%的人基本了解, 只有7%的人认为自己十分了解。另外在回答“您通过哪种方式了解新型农村合作医疗”的问题时, 有29.48%的被调查者选择入户宣传, 26.59%的被调查者是通过其他方式获得的 (表3) 。可见政策的宣传效果和农民对政策的了解应该脱不了干系, 这也是新型农村合作医疗制度实施过程中的一个问题所在。

在访谈中也发现, 一些农民之所以不愿意参加新型农村合作医疗的主要原因在于, 多数农民对此了解不深, 总认为参加新农合是把自己的钱拿去补偿别人。而参加农村合作医疗的农民不满主要是由于保障水平低, 参加和办理报销的手续繁琐等。此外一些政策不公平等也导致新型农村合作医疗制度的社会满意度不高。

(三) 农民对村卫生室 (所) 和乡 (镇) 卫生院的满意度

农民生病的主要去处是乡镇医院和村卫生所, 调查结果显示, 农民生病首先选择去村卫生所, 占总就医人数44.66%, 其次是选择去乡镇医院就诊, 占总数33.86%, 这两个去处占总就医人数将近80% (见表4) 。另外在调查中还发现, 调查对象所在的村中没有卫生所的占总数的20%, 村中有乡镇医院的只占总数的5%。这种情况说明政府建设基层医疗卫生的力度很薄弱, 这对新型农村合作医疗的发展是很不利的。

在满意度的调查方面, 结果表明, 被调查人员对于新型农村合作医疗保险的总体评价是比较高的。“满意”和“基本满意”的比例超过80%, “不满意”的10%多一点。尽管大部分农民对统筹为主的新农合制度的评价是基本满意, 但在调查中也发现新农合结构制度过于复杂, 与农民的需求不匹配。

综上所述, 可以看出新农合的制度运行良好, 多数农民比较满意, 但是要使其积极有效地在全省运行仍有不少的障碍, 存在着诸多问题。

二、促进河北省新型农村合作医疗保险制度发展的对策

(一) 建立新型农村合作医疗保险的多元化投资渠道

政府应该改善筹资渠道, 使更多的社会资金进入农村合作医疗行业, 提高整体抗风险能力。在具体运行中, 可以对于经济基础较好的地区, 实行优惠政策, 以鼓励更多资金流向合作医疗。如某些家电公司在当地村民办理家电下乡业务时, 赠送合作医疗保险单。在农村合作医疗有关宣传资料中提供广告版位, 适当赞助宣传企业, 达到“双赢”效果。

(二) 完善新型农村合作医疗制度法制建设

以此规范实施中的权利义务关系, 改进原有的较为死板的医疗制度, 简化审批和报销程序, 增加农民自主选择的权利。通过大力发展农村社区卫生服务事业, 并将乡村社区卫生纳入新型农村合作医疗制度体系, 以保障农村居民的基本医疗需求, 并相应地加大合作医疗制度的宣传力度, 提高农民的参保意识。

(三) 加强农村合作医疗的信息化、网络化建设

加强农村合作医疗的信息化、网络化建设是解决农村合作医疗管理中不透明、不规范等问题的必由之路, 既可以提高资金运作的透明度, 提高管理效率, 降低管理成本, 又可以避免人工审核报销的弊端, 确保数据真实准确, 减少农民往返奔波的麻烦, 方便农民报销, 取信于民。因此, 我们建议有关部门应将实现新型农村合作医疗网络化管理作为主要工作来抓, 尤其是要加快县、乡两级信息化建设, 实现计算机联网, 通过网络来管理农民个人的就诊、缴费、报销等资金运作的各项数据资料。

参考文献

[1]林闽钢.我国农村合作医疗制度治理结构的转型[J].农业经济问题, 2006 (5) :31-34

[2]谢小蓉, 傅晨.广州市番禺区新型农村合作医疗的实践探析[J].农业经济问题, 2007 (2) :56-59

[3]崔凤, 胥振芳.关于完善农村医疗保障体系的探讨[J].辽东学院学报 (社会科学版) , 2008, 10 (3) :16-19

新型医疗保险 篇4

关键词：新农合；社区合作医疗；社会保险属性；学理分析

中图分类号：F323.89 文献标识码：A 文章编号：1009-9107（2016）04-0011-06

引 言

十八届五中全会通过了《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》（以下简称《十三五规划建议》），《十三五规划建议》中首次提出了健康中国的建设理念，内涵之一便是要建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度，并促进医疗资源向基层、农村流动。这体现出未来5年我国政府将更加注重农村医疗卫生服务提供的质与量，同时《十三五规划建议》还强调“十三五”期间要建立起更加公平、更可持续的社会保障制度，医疗保险方面要致力于推进城乡居民医保制度整合，可见作为保障我国7亿多农村居民基本医疗卫生服务获得权的主体制度安排——新农合制度将会在接下来的5年里发生重要的改革、调整和完善。

新型农村合作医疗制度从试点到推广已10年有余，作为我国基本医疗保险制度的三支柱之一，新农合为广大农村居民提供着以大病统筹为主的基本医疗保障，改变了自1978年旧农合瓦解以来农民医疗保障的真空状态，使看病难、看病贵的问题得到缓解，农村医疗卫生服务的公平性和可及性逐渐提高。诚然，我们在看到制度成效突显的同时，更要进一步关注新农合制度的公平性、可持续性以及在城乡一体化发展的大背景下如何与城镇居民基本医疗保险制度有效衔接和整合等问题。通过研究我们会发现有关新农合的诸多问题中尤以制度属性界定为起点及首要关键。模糊的制度属性界定将直接影响今后新农合制度的可持续发展并导致制度实践中的一系列问题和矛盾：是合作医疗，还是社会保险？是大病统筹还是门诊统筹？是自愿参保还是强制参保？如何防止重复参保？如何科学合理地定位“保基本”？如何实现城乡统筹范式下新农合的调整与完善等等。与以往的实证分析和规范分析不同，本文通过学理分析，深入挖掘新农合制度的社会保险属性，指出现行的某些“合作性”的制度设计已经不利于制度的可持续发展并提出新农合终向社会保险转变的发展建议。

一、合作医疗与社会保险制度概念辨析

社会保险和合作医疗是医疗保障的两种主要模式，此外还有以英国NHS为代表的国家保障模式、以美国管理式医疗为代表的商业保险模式以及以新加坡保健储蓄账户（Medisave Account）为代表的自我储蓄模式。从学理上看，合作医疗与社会医疗保险存在很大区别：

1.合作医疗是民间主导的社区公共品，而社会医疗保险是政府主导的社会公共品；前者强调社区互助共济，后者强调社会统筹。合作医疗通常以社区成员筹资为主，适当辅以政府补贴，形成医疗基金在社区成员的范围内进行互助共济以应对疾病风险，其管理机构和运营模式都具有居民自愿、合作、自治、自助、自主的特色[1]。而社会医疗保险讲求政府、雇主和雇员的三方筹资，以保险理论中的大数法则为基础形成医疗基金并在政府的主导下实现社会统筹，通常政府既是政策制定的主体，又是政策执行的主体。

2.关于统筹层次，典型的合作医疗是以社区为统筹层次，即合作医疗仅限社区内的居民参与和享受[2]。如我国计划经济时期的合作医疗以农村生产合作社为单位，由内部社员参加和受益，最大的合作社以乡为单位，通常是“村办村管”“村办乡管”“乡办乡管”等较低层次的统筹管理模式。而社会医疗保险在“大数法则”的指导下，通常统筹层次比较高。最低要以县（市）为单位进行统筹，理想状态是省级统筹和全国统筹。

3.从保障内容和保障水平上看，典型的合作医疗是一种社区医疗筹资计划，属于小额保险计划[3]，资金规模有限，一般重在保障初级医疗卫生服务。通常将公共卫生、预防保健与医疗保障捆绑在一起，旨在推进落后地区医疗卫生服务的公平性和可及性。社会医疗保险因为具有相对比较高的统筹层次，覆盖范围广，所以医保基金规模比较大，保障内容以大病统筹为主并逐渐向门诊统筹延伸。一般而言社会医疗保险的保障能力往往要高于合作医疗。

4.关于参与方式，合作医疗以自愿参加为主，而社会医疗保险通常以立法的形式强制参保，以防止逆向选择问题的出现。

综上，合作医疗是通常以社区为统筹范围、以社区居民为参保对象，自愿参加的医疗保障项目。具有资金规模小、覆盖人群有限、重点保障初级医疗卫生服务等特征，虽存在一些局限，但却是发展中国家以及落后地区，尤其是农村社区解决医疗保障问题的典范。从历史上看我国计划经济时期的农村合作医疗是典型的社区合作医疗模式，它是在农村合作社运动的基础上，依靠集体经济和个人筹资为农村居民提供基本医疗保障的一种社区医疗互助保障制度，其实质是一种低水平的农村集体福利事业[3]。与社会医疗保险不同，合作医疗更像是一种集体医疗保障制度。传统合作医疗的成功离不开特定与复杂的历史因素的促成，即集体经济的扶持、爱国卫生运动的推动以及以赤脚医生为主力军的农村初级医疗卫生服务递送体系将合作医疗这项事业推向了顶峰。

二、新农合试点中的合作医疗定位

2003年我国开始新农合制度的试点，在相关文件中明确了制度的性质是“农民医疗互助共济制度”。新型农村合作医疗作为对传统农村合作医疗的传承和重建，仍然延用合作医疗的名称，缴费标准低并适当辅以集体和政府补贴，结合自愿性原则吸引农民参保。这使得新农合制度诞生之初便具有了明显的传统合作医疗的烙印，虽然为了突出不同，加入了“新型”的字眼，但是制度设计及制度试点都有着十分明显的合作医疗定位，当然从历史唯物主义的角度看，任何制度变迁都有其路径依赖的规律，这在新农合试点最初也有一定的合理性和必然性。

1.新农合并未要求农民强制参保是出于特定的政策考量。我国自2000年开始试点减征或免征农业税的惠农政策，2003年在全国推广农业税费改革。2006年1月1日，国家正式通过立法全面取消农业税，终结了沿袭两千年之久的一项传统税收。结合全面为农民“减负”和“工业反哺农业”的发展方向，自愿参保原则更能防止农村居民产生集资摊派感。此时的新农合制度在筹资机制上选择自愿原则也是在宏观政策背景下所做出的权衡。此外，自愿原则还与农民的参合意愿相关。1998年全国卫生服务调查结果显示，愿意参加合作医疗者仅占51%，不愿意参加合作医疗的农民群众仍占相当比例[4]。1978年后，合作医疗制度走过了一个愈加艰难的历程。各地农村多次尝试恢复重建，几经起落，由于缺乏稳定的筹资来源，春办秋黄的现象频繁多见。为了打破信任危机的瓶颈，新农合在筹资机制设计上采取自愿原则并强调政府财政扶持是为了赢取更多农民的制度认同和制度信任。

2.继续延用“合作医疗”的名称，是源于20世纪60-70年代传统合作医疗取得的突出成绩，以及农民对合作医疗的普遍认同。但继续沿用合作医疗的名称是否就意味着要继续延续传统农村合作医疗的性质，这点并没有进行深刻的论证。相反国内学者从不同的角度纷纷对新农合和传统农合进行对比研究，提出了对新农合制度属性的思辨。“新时期农村健康保障制度的重塑不能简单地恢复当初的合作医疗。应该顺应已经变化的市场环境，构建与当前的市场经济改革大环境兼容的基本健康保障制度”[5]。“传统农村合作医疗的成功依赖强大的政治动员、人民公社基层组织和计划经济下低成本的医疗递送体系。目前中国重建合作医疗制度的努力正处在十字路口。国家有两种选择，一是继续在社区医疗筹资的框架中寻求制度的完善；二是逐步将合作医疗转型为国家福利，而社区只在服务递送方面扮演补充的角色”[3]。

可见，出于历史因素和制度惯性，新农合试点之初其制度设计难免是对传统合作医疗的复制和延续，但随着制度试点的推广和农村社会经济环境的发展变化以及农民医疗保障需求的变化，新农合制度也在与时俱进地不断调整和完善——制度中某些合作医疗的属性在渐渐褪去，而社会保险属性却在愈发的凸显。

三、新农合的社会保险属性分析

虽然沿用合作医疗的提法有一定的历史考量和合理性，但是新农合却具有明显的社会保险属性，与传统农村合作医疗相比，制度的性质已经发生了本质的转变。

（一）政府主导和财政扶持

政府主导突出体现在政府财政被定位为制度的主要筹资主体。新农合在2003年开始试点时首次明确强调中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗保障问题而进行大规模的财政投入，2014年各级财政对新农合人均补助标准已经达到320元。此外政府主导还体现在新农合的经办和管理机构上。2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中明确指出各级卫生行政部门内部应设立专门的农村合作医疗管理机构，具体负责新农合定点医疗机构的筛选和监督、药品和卫生服务的监督管理、基本医疗服务的界定等工作。可见与传统农村合作医疗不同，新农合由中央和地方政府领导，由卫生部门主管，已经是一项政府主导的社会公共品，与社会保险的政府主导原则相契合。

（二）大病统筹与门诊统筹

为防止因病致贫，新农合初始重在大病保障，其统筹基金主要用于住院费用和门诊大病的报销。与传统合作医疗注重初级预防保健不同，新农合旨在增强农民抵御大病风险的能力。随着筹资水平的不断提高，针对大病统筹所带来的受益面窄和制度满意度低的问题，新农合又探索了家庭账户模式。根据多年试行情况，家庭账户存在基金的互济性差、补偿力度差以及基金沉淀等问题。为了提高新农合基金的使用效率，自2008年上半年开始探索大病统筹加门诊统筹的模式，扩大农民的受益面。所谓门诊统筹，即将参保人的门诊治疗费用纳入医保报销，由医保统筹基金和个人共同支付门诊费用。与家庭账户模式不同，门诊统筹改变了目前参合农民在门诊阶段由家庭账户基金支付或者由个人自费支付的做法，实现了门诊阶段的互助共济，进一步减轻就医压力。门诊统筹是对大病保障的发展和延伸。2012年，《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》明确提出新农合门诊统筹覆盖所有统筹地区支付比例提高到50%以上。可见新农合的保障定位已经不再是延续传统合作医疗的初级医疗卫生服务，而是逐渐向多元化和高水平的大病统筹和门诊统筹过渡。

（三）准强制性参保

关于参保方式，各地新农合的实施方案大都要求自愿参保。虽然是自愿原则，但为了提高覆盖率，新农合在推进过程中已经具有一定的准强制性或隐性强制[6]。首先，自愿参保不是以农民个人为单位，而是以家庭为单位进行团体筹资，家庭成员要么全部参保，要么全部不参保。当家庭成员的参保意愿被团体绑定之后，个人选择的空间已经被限制的很小了。其次，农民参保还受到了行政力量和社会动员的推动。为有效地推广新农合制度，实现制度积极稳步地上升，参合率经常与地方政绩相挂钩，因此各地政府大都采取了“硬性规定农民参加合作医疗的指标、向乡村干部包干摊派、强迫乡镇干部代缴等简单粗暴、强迫命令的做法”[1]，以行政手段保证稳中有升的参合率。另外还运用社会动员的方法加强宣传引导，通过召开村民大会和村干部上门收缴等行政干预方法吸引农民参加新农合。农民参保不全是基于自身对医疗保险项目的需求，广覆盖中不乏“被参保”的现象。

（四）统筹层次

医疗保险的统筹层次主要指统一征缴、统一管理和使用医保基金的属地范围的高低，一般可分为全国、省、市级、县级甚至乡级等5个统筹层次。根据2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，新农合采取以县（市）为单位进行统筹。条件不具备的地方，在起步阶段也可采取以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹过渡。目前，除安徽、广西、湖南等几个省的个别乡外，全国范围内的新农合基金基本上实行的是县级统筹模式[7]。随着新农合制度的成熟发展，尤其是国务院出台了《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》以后，各地根据实际情况开展了提高新农合统筹层次的探索和实践。根据疾病风险理论和大数法则，随着统筹层次的提高和统筹人数的增加，疾病发生的频率愈加稳定，疾病损失的幅度愈加稳定，从而更加有利于提高待遇水平和提高医保基金的安全性。新农合突破了传统合作医疗的农村社区统筹，以县级统筹作为起点，逐步向市级统筹过渡，并结合医保城乡统筹的努力，力求构建起更加公平和可持续的制度。

（五）充足供给

最后，从保障目的角度分析，我国传统农村合作医疗的实施目的是为了保证当时缺医少药的农村地区能有医疗服务的充足供给。保健站是生产合作社的一部分，赤脚医生和赤脚护士通过集体经济获得供养，为村民提供近乎免费的基本医疗服务。传统农村合作医疗属于典型的医疗卫生服务提供体系，而新农合属于医疗费用补偿机制，具有社会医疗保险的内涵。与社区合作医疗不同，社会医疗保险是为了弥补参保人因疾病风险所带来的收入损失，保障方式是货币补贴或收入扶持，即对所发生的医疗费用或由疾病造成的收入损失进行一定的补偿。可见，新农合已经实现了从医疗服务递送体系到医疗费用补偿机制的转变。

综上，我们可以判断，虽然《意见》将新农合定位为“农村居民医疗互助制度”，但是新农合已经具有某些社会保险的内涵。与传统农村合作医疗相比，已经更加具有社会保险的性质。尽管仍坚持着“自愿原则”“集体扶持”低水平的保障等等，但新农合已经可以被视作社会医疗保险的一种初级形式。随着农村经济的发展和农民可支配收入的增加，以及结合我国社会保障城乡统筹的大趋势，新农合的社会化程度会逐渐提高，并日渐发展成为一项覆盖7亿农民的成熟的社会医疗保险制度。

四、发展方向：“合作医疗”向“社会医疗保险”过渡

通过学理分析我们会发现新农合制度已经具有十分明显的社会保险属性，但目前这项制度在合作医疗和社会保险之间的模糊定位导致实践中的一系列问题和矛盾。例如新农合因循合作医疗自愿参保之原则，却在实践中出现逆向选择和部分农民参合意愿不高的现象，进而影响新农合筹资的可持续性和保障能力的提升。为应对这个问题，各地又在试点中探索出了以家庭为单位参保，以及村干部动员参保的办法，虽然在一定程度上保证了参合率，但细思这种准强制参保的做法已然偏离了合作医疗的自愿参保原则，即问题的解决是通过新农合向社会医疗保险制度迈进来实现的。又如，为了适应社会经济发展新阶段下农村居民医疗需求的变化，新农合摒弃了传统合作医疗“村级统筹”和只“保小病”的做法，逐渐提高到县市一级统筹，同时既有大病统筹又有家庭账户，并逐渐将家庭账户规范为门诊统筹。这些制度细节的调整使新农合制度逐渐与社会医疗保险制度靠拢，而且在表现形式上逐渐与城镇居民基本医疗保险趋同，诚然这其中有国家和政府大力推进城乡一体化背景下整合城乡基本医疗保险制度的政策感召，但更多的也是新农合出于制度理性所作出的现实选择。可见问题的源头是新农合制度属性界定不清，而解决之道往往是以社会保险的原则重新规范制度。

总之，新农合正处在一个摇摆期，是困于路径依赖和制度惯性延续合作医疗的固有传统和固有理念，还是彻底转变为社会保险制度，这将影响新农合今后的制度走向。笔者认为新农合应逐渐蜕变为社会医疗保险。计划经济时期的农村合作医疗能够取得举世的关注和巨大的成功，然而位移到现在的农村社会却不一定能再铸佳绩。纵观世界各国成熟的社会保障制度，或是将农村居民与普通国民一样纳入国民保险体系，或是为农村居民单独设立福利制度，无论何种做法均采用社会保险的模式。在接下来的“十三五”期间，我国仍将在医疗保障领域继续深化改革，重点之一即是扎实推进全民医保体系建设，届时整合城乡基本医保将会被推上日程，政府也在努力酝酿制订整合城乡居民基本医疗保险管理体制的改革方案和试点意见。在城乡统筹的大背景下，我们应抓住历史机遇，将新农合真正转变为农村居民基本社会医疗保险制度，总体上讲，要构建起一个政府主导、农村居民强制参保的制度，资金来源上以农民年收入为基数，按比例缴纳医疗保险费，同时政府给予必要的财政扶持；改变以户籍所在地参保的做法，换以居住地参保；重点保障基本医疗需求，实施大病统筹与门诊统筹相结合，逐步提高统筹层次；在制度设计上逐步与城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险相契合，以期在接下来的“十三五”期间顺利实现城乡基本医疗保险的衔接和整合。

具体而言，转变主要体现在以下几个方面：

1.强制参保。经过10余年的试点推广，广大农村居民对新农合的制度信任度和制度认同感逐渐上升，参保自觉性提高。强制参保的时机基本成熟。

2.明确权利义务相对等的原则，农民参保缴费的同时国家各级财政要给予适当的财政补贴。基本上世界各国都对农民参保给予财政支持。财政补贴体现对弱势群体的扶持，也顺应我国工业反哺农业、城市带动农村的发展战略。

3.完善新农合补偿机制，将大病统筹与门诊统筹相结合。为提高新农合基金的使用效率，拓宽制度的受益面，切实保障农民的基本医疗需求，在住院统筹之外还要积极落实门诊统筹。这也是进一步巩固新农合制度建设成果、增强新农合制度可持续的关键举措。

4.改变以户籍所在地参保的原则，实施按居住地或工作地参保的办法，旨在避免重复参保以及流动农民参保缴费易获得待遇难的情况，同时也是顺应“十三五”期间深化户籍制度改革和提高社会保障制度对流动人口的适应性之客观要求。

5.新农合向社会医疗保险转变也会对整合我国碎片化的医疗保险制度起到示范的作用。综观新农合今后的整体发展思路，短期看要尊重中国仍处于社会主义发展初级阶段以及城乡经济社会二元差别长期存在的客观现实，通过建立新农合筹资的稳定增长机制、提高统筹层次、共享发展成果、提高待遇水平等等举措不断缩小新农合与城镇居民基本医保和城镇职工基本医保的制度差别；长期看，随着我国城镇化水平的整体提高，逐渐合并城乡二元的医保制度为普惠性的国民基本医疗保险制度。

五、结 论

基于新农合制度属性的学理分析，结合我国医保制度建设的路径和步伐，不论是出于医疗保险制度自身发展的规律，还是新医改方向的影响，亦或是新城镇化趋势下城乡统筹发展的迫切性等等诸多因素，都要求新农合应逐渐从传统的农村合作医疗向真正意义上的社会医疗保险转变。当然，转变并不是完全摒弃新农合的制度优势，而是在此基础之上通过制度创新实现对制度的升华。此外，从方法论的角度来讲，对新农合的研究不应再困于合作医疗的旧有定式，而是应该放在社会医疗保险的视阈下以发展的眼光寻求解决之道。对现有问题的分析不仅要看到问题的表象更要看到制度的本质和发展规律。新农合本质上已经是一种社会医疗保险制度，具有社会保险的制度要素，只是在某些方面还体现出它还是社会保险的一种初级形式。随着农村经济的发展，城乡统筹的发展和新城镇化建设的推进，新农合的社会化程度、统筹层次和保障水平会越来越高，并逐渐实现城乡整合、国民一元的社会医疗保险制度。

参考文献：

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[4] 王保真.我国农村合作医疗制度的发展与完善[J].中国卫生经济，2000（12）：13-14.

[5] 朱俊生.对我国农村合作医疗变迁的制度经济学解释——制度的均衡、非均衡、变革与制度供给[J].人口与经济，2009（5）：77-83.

[6] 孙淑云.新型农村合作医疗制度的自愿性与强制性[J].甘肃社会科学，2013（2）：131-135.

[7] 李尧远，王礼力.关于新型农村合作医疗统筹层次的探讨[J].西北大学学报：哲学社会会科学版，2011（1）：85-88.

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[10] 李珍，王平.新型农村合作医疗的社会保险学分析[J].华中师范大学学报：人文社会科学版，2010（5）：8-13.

新型医疗保险 篇5

农村合作医疗保险制度是我国社会保障体系中的重要环节,是切实解决“三农”问题,全面建设社会主义新农村的重要保障。为了进一步提高句容市新农合管理系统规范化建设水平,保障和推进新农合制度持续健康发展,逐步实现新农合信息系统的全省集中统一管理,建立省、市级管理平台和县级业务系统,满足省、市、县管理一体化的要求。我们设计和开发了句容市新型农村合作医疗信息管理系统。

1需求分析

1.1网络体系结构

新型农村合作医疗保险信息管理系统由高速网(中心信息处理主干网)、中速网(中心内部局域以太网、连接信息中心和定点医院网)二个部分组成。各级用户可以通过计算机网络进行方便高效的信息浏览、检索、查询和数据交换。新型农村合作医疗保险管理信息系统网络体系结构如图1所示。

1.2业务流程

农村合作医疗保险系统业务流程如图2所示。

2设计

2.1系统功能设计概述

本系统以新农合组织、管理与运行的基础信息收集和业务管理为主,主要分为参合、补偿、基金管理及会计核算、统计查询等,实现以县为单位的在线审核、结算、实时监控以及数据上传等功能。中心业务系统与辖区内的所有新农合定点医疗机构实现网络互联互通,与所有医疗机构的医院管理信息系统HIS进行无缝对接,并做到与省级信息平台的无缝对接。以Windows系统为平台,Oracle数据库为支撑。实现门诊和住院结算时实时计算出合作医疗补偿费用,并直接从总费用扣减,实现实时报销的要求。中心对报销情况可以进行审核及查询等功能。功能模块如图3所示。

2.2功能设计说明

程序主要划分成以下五大部分:

(1) 系统参数设置 主要完成医保系统相关的各类参数及操作员及权限管理。

(2) 参合人员管理 该模块主要完成人员信息的录入审核等信息并进行续保管理。

(3) 参合补偿管理 该模块主要对病人的门诊和住院数据进行补偿操作,并记录补偿历史。

(4) 数据查询 该模块提供进行多种条件的组合式查询补偿结果。

(5) 报表统计 该模块提供多种样式的报表格式对补偿信息进行分析处理。

2.3开发工具选择

开发工具采用当今流行的面向对象的第四代语言Delphi 7.0;数据库采用大型面向对象关系数据库Oracle9i或更高版本;中间件采用专为Delphi针对Oracle编程设计的Odac控件(直接通过网络IP与数据库连接,前台不需要安装任何软件,实施维护方便);网络平台为流行的 Windows Advance Server 2000或更高版本;前台适应Windows 家族的各个版本的产品。

2.4三层体系结构

由于传统的二层Client/Server结构存在部分局限,因此本系统采用三层Client/Server计算模式。三层程序结构的优点是大量的用户化修改在用户界面层进行,而不影响数据层的稳定性(即系统的稳定性)。

以后随着获得愈来愈广泛的应用,同时基于结构的特点,系统将采用信息发布与查询模式,即对于参保单位投保、领导查询、决策支持、网络扫描、信息发布等功能采用B/S结构。

3部分实现技术

3.1存储过程

存储过程是存储在服务器上的一组预先编译好的PL/SQL语句。它是一种封装重复任务操作的方法,支持用户提供的变量,具有强大的编译功能。

年度结转的存储过程部分代码如下:

3.2触发器技术

触发器作为一种特殊的存储过程,它不由应用程序调用,而是在触发事件时由DBMS自动执行。触发器建立在表这一级,它与指定的数据修改操作相对应。这些操作包括对表中数据的插人、修改和删除,当这些操作发生时,无论是手工操作还是应用程序的操作,触发器都会被自动激活。在触发器中可以使用SQL语句和控制语句,使它具有比一般事务处理操作更强的功能,在修改一个表中数据的同时,还可以读取另一个数据库中表的数据。触发器的这些特点,使它成为数据库中保证数据完整性的重要手段。在Oracle中我们可以利用DBMS提供的约束条件来保证简单的数据完整性维护,而使用触发器来实施更为复杂的数据完整性维护。另外,我们还可以利用触发器完成输人数据的有效性检验、审计信息的维护和数据备份等操作。

入院日期处理的触发器代码如下:

3.3数据角色定义

Oracle使用角色的方法来限定各种用户的权力,在系统中可以有许多用户,各种用户有各种不同的角色,拥有不同的权力。实践表明与其很明确的赋一组权限给一个角色,不如赋给一个角色,然后把这个角色赋给一组用户。这样就可以实现动态的权限管理,当这组用户的权限必须改变时,只需改变角色的权限就可以了。

3.4系统备份

为了防止计算机灾难事故的出现,数据的备份和恢复就成了不可缺少的非常重要的系统管理工作。为了保证数据的永不丢失,我们利用Oracle提供的联机备份模式,可以在数据库打开时进行热备份,备份策略如下:每天进行联机日志的备份,同时对Oracle进行逻辑备份;每周进行数据文件及联机日志的备份;每个月进行系统的冷备份。所有的备份数据即存放在硬盘上,同时也存放到磁带上。

4接口设计

为了更好地加快城市新型农村合作医疗建设,并能与县内外各级农合合作医院平台的对接,对于新农合报销算法的准确性、可控性、可维护性和安全性等多方面的考虑,在对医院原有系统的改造的过程中,我们以动态连接库形式提供给HIS开发商调用,名为“kminterface.dll”。

5结语

本系统自运行以来,己基本达到句容农村合作医疗的建设目标,采用了住院补偿加门诊补偿的模式,能根据实际情况灵活调整补偿范围和比例,使资金更有效的利用。此外,本系统可实现住院直接报销,更加方便农民,减少农民报销成本,受到了农民的欢迎。新型农村合作医疗参保率逐年提升,运行质量不断增强。

参考文献

[1]顼庆坤,孙梅青,杨林.城镇职工医疗保险管理信息系统的设计与实现[J].河北省科学院学报,2003,20(2):90-95.

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[5]王丽珍,常胜利.县级医疗保险信息管理系统的设计与应用[J].内蒙古科技与经济,2007,136(6):94-95.

浅谈新型模式下的大病医疗保险试点 篇6

一、甘肃省大病医疗保险现状

2013年, 甘肃省以金昌市、定西市、庆阳市为试点开展了大病医疗保险工作。资金渠道是从城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗资金中划拨 (按照参保清算人数乘以每人每年30元划拨财政专户) 作为大病医疗保险基金。甘肃省财政厅会同省发改委、省卫生厅、省民政厅、中国保险监督管理委员会等部门制定下发《甘肃省城乡居民大病医疗保险实施方案 (试行) 》 (甘发改社会[2013]536号) 、《关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险的财务列支办法的通知》的通知 (甘财社[2013]195号) 等制度。三个试点市州分别成立了由发改、卫生、人社、财政、民政等部门负责人为成员的城乡居民大病医疗保险工作协调推进领导小组, 建立和完善了各项规章制度和工作职责, 制定实施方案, 加大宣传力度, 积极主动向群众宣传大病医疗相关政策, 进一步提高群众的知晓率和认识程度, 推动了试点工作顺利开展。截至2013年底, 三个试点大病医疗保险共赔付人员21751人, 赔付资金9016.65万元。

二、问题及成因分析

(一) 相关的法律法规不完善

商业医疗保险的加入, 必然会给大病医疗保险注入新鲜血液, 但随之而来的问题也会很多。如何平衡社会保险和商业保险的占有比重, 如何制定商业保险的准入标准, 如何实行大病保险, 以及如何监督大病保险的经办和报销等等的问题都需要相关法律法规的保障和约束。同时, 基本医疗以县为单位统筹, 各县的报销政策和报销比例不尽一致, 对大病保险的推进, 政策衔接上存在一定困难。

(二) 城乡医疗卫生资源不均等仍是制约大病医疗保险的瓶颈

市州卫生技术人员、医疗机构和病床数等卫生资源配置在城乡之间仍存在差距。在农村, 对于重大疾病的初诊、分流起到关键作用的执业 (助理) 医师非常缺乏, 农村群众人均能够享受的卫生服务远远低于城市人均水平, 绝大多数乡镇卫生院面临着工作用房破旧狭小、设备简陋老化、专业医务人员匮乏的问题。城乡医疗卫生资源不均等增加了大病医疗保险保障的难度。

(三) 商业保险承办大病医疗保险的方式亟需完善

大病医疗保险首次提出通过政府招标的方式选定承办大病保险的商业保险机构。凡符合基本准入条件的商业保险机构可以自愿投标, 中标后以保险合同形式承办大病保险, 承担经营风险, 自负盈亏。但商业保险是以盈利为目的的保险形式, 它是在取得更大利润的前提下积极参加大病保险商业联保的。多年来由于商业保险报销存在许多问题, 人们大多对其持有不信任的态度甚至负面意见很大, 赔付效果还不理想。

(四) 大病医疗保险难以实现跨地区保障

市州医疗保障实行属地管理, 医保水平也与当地社会发展水平相适应, 异地报销如果全进入当地报销, 即使是发达省份地区也难以承受超支的风险。在这种体制下, 就诊区域限制难以避免。此外, 大病患者异地报销手续烦琐, 各市州、不同等级的医疗机构对大病的病种定位、药品价格等方面门槛不同, 影响了大病医疗保障工作。

(五) 基本医保基金压力大导致大病医疗保险基金保障乏力

医疗服务的重心在于公立医疗机构系统, 医疗服务的重中之重是公立医院, 而公立医疗机构的资金来源有政府财政补助、药品收入和医疗服务收入。近年来, 政府医疗卫生投入占卫生总费用的比重越来越高, 但与其他省份相比仍处于较低水平。随着医保惠民政策力度加大, 群众就医意识不断增强, 住院率和报销费用增长较快, 基本医疗保险基金的压力增大, 大病医疗保险基金运行乏力。

三、完善大病医疗保险制度的对策建议

大病医疗保险在甘肃省实施时间还不长, 其保障范围、本质属性、管理经办等特征都需进一步明晰, 这对统一补偿标准, 指导市 (州) 实践具有重要意义。未来要实现大病医疗保险制度的持续发展, 应从制定相关法律、改善运行环境、加强对商业保险机构监管、完善配套制度等方面加以改进。

(一) 制定大病医疗保险相关法律法规政策

大病医疗保险需要利用法律法规手段, 保证大病医疗保险基金工作顺利进行, 确保大病医疗保险的基金来源。对应保未保或拖欠大病医疗保险费的单位和个人, 劳动和社会保障部门应依法强制征收大病医疗保险费用;强化大病医疗保险宣传力度, 提高用人单位依法参保缴费的自觉性, 提高国民依法维权的意识。确保大病医疗保险制度稳定、持久发展下去。

(二) 改善大病医疗保险的运行环境, 解决城乡医疗资源不均衡的问题

改善大病医疗保险的运行环境, 解决城乡医疗资源不均衡的问题。政府加大对大病保险的投入和补贴以改善农村的医疗条件。并联合公益基金会从更大程度上扩展大病报销病种, 提高大病报销比例。继续深化医疗体制改革, 加快推进大病医疗保障制度建设。

(三) 加强对商业保险机构的监管力度

对于商业保险机构的招标管理要统一标准, 规范口径, 实现公平竞标。要制定科学有序的筹资政策, 健全招标机制, 规范招标程序, 依法进行招标。大病医疗保险需要综合实力强、经营网点多、开办经验丰富的大型保险公司来经营, 招标时要适当提高准入门槛, 同时适度降低保险价格的评分权重, 提高保险公司的综合实力、资质经验、服务方案等方面的权重;要建立价格动态调整机制, 把合作期限适当延长到三至五年, 以增加大病医疗保险经营的稳定性和服务的持续性。同时, 通过保监会、财政社保方面、大病医疗政策制定部门相互合作、相互监督, 共同实现大病医疗保险的健康运行。

(四) 统筹城乡医疗保险政策, 解决大病医保的“转移”和“续接”

统筹城乡医疗保险政策, 解决大病医保的“转移”和“续接”。政府需发挥主导作用, 加快建立全省医疗统筹机制, 实现城镇职工医疗保险, 城镇居民医疗保险以及新型农村合作医疗在不同地区间制度的统一, 尤其是筹资标准、参保补助、报销比例等方面的统一。实现城镇居民医保与新农合的“两网合一”, 统一筹资标准, 让城乡居民享受同等待遇推行参保人员医疗保险“一卡通”, 建立一体化平台, 使参保群众享受“一站式”报销流程。促使大病医疗报销工作紧跟工作流程, 更好的满足保障大病患者的需求。

(五) 完善大病保障配套制度, 缓解大病医疗保险基金压力

明确大病保险的范围和标准, 实现基本保险的普惠性、共济性与补充保险的自愿性和选择性的平衡。目前的城乡居民大病保险是与基本医疗保险相配套的公共产品, 是基本医疗保险功能的拓展延伸。建立多渠道筹资机制, 提高公共卫生水平。财政部门通过和卫生等其他部门协调, 来吸引私人部门向公共卫生投资, 减轻财政负担。税收部门可以对投资公共卫生的私人部门实行税收优惠, 银行也可以实行贷款优惠。政府应积极探索基层医疗机构产权制度改革的新途径, 借助市场力量, 吸引更多的资金投入到公共卫生事业中来, 改善基本医疗基金压力, 降低大病患者负担, 实现互助共济和可持续发展。

参考文献

[1]陈文.商业医疗保险与补充保险[J].中国卫生资源, 2001 (3) .

新型医疗保险 篇7

关键词：合作医疗,医疗保险,医疗服务网络

一、河北省新型农村合作医疗保险发展现状及意义

农村合作医疗制度是中国首创的一项保障广大农民健康的保障制度,对缓解广大农民因病致贫、因病返贫发挥了积极作用,在一定程度上有效保障了广大农民的身体健康和抵御疾病风险的能力。

2002年10月《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出:要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。从此,合作医疗跨入了一个新的历史阶段。

根据《中共河北省委、河北省人民政府关于进一步加强农村卫生工作的决定》和国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》,结合河北省实际,制定了《河北省新型农村合作医疗管理办法》。

新型农村合作医疗制度是一种由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。具体办法为:农民以家庭为单位自愿参加,乡镇、村集体给予资金扶持,中央和地方每年安排一定的专项资金。具体出资额为:每个参合农民至少交10元,中央和地方的出资额由原来的20元每人每年增加到40元每人每年。合作医疗同时也是一项救助制度,由民政部门资助五保户、特困户农民每人10元,并对特别困难的五保户、特困户合作医疗补偿外的医疗费用给以资助。

从2003年起,河北省首先选择枣强、曲周、迁安3个县(市)先行试点,各市也相继开展试点工作,从2004年起逐步推开,到2010年,在全省农村基本建立起新型农村合作医疗制度。同时《河北省新型农村合作医疗管理办法》还规定了各地要把建立新型农村合作医疗制度与小康建设相结合,同步推进,凡是达到小康标准的县(市)必须建立新型农村合作医疗制度。石家庄、秦皇岛、唐山、廊坊市要率先实现上述目标,保定、沧州、衡水、邢台、邯郸市要提前实现上述目标,张家口、承德市要确保如期实现上述目标。

目前,河北省试点工作已显示出初步成效。据了解,从2003年7月开始运行至2003年10月底,3个试点县(市)应参加新型农村合作医疗的农民为128万多人,已参加116万多人;合作医疗基金共为5万多人减免门诊、住院医药费用达100多万元。

这项制度对河北省这样一个农业大省有着极其重要的意义。河北省6 700多万人口有70%以上在农村,由于缺乏有效的合作医疗制度,他们难以抵御重大疾病风险,因病致贫、因病返贫的现象还很突出。一项调查显示,河北省农民患病后应就诊而未就诊和应住院而未住院的分别为52.96%和53.12%,贫困户中61%是因病致贫或因病返贫。建立新型农村合作医疗制度,对提高农民健康水平,促进农村经济发展,维护社会稳定具有重大意义,同时在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫、因病返贫方面发挥了重要作用,新型合作医疗的实施给广大农民群众带来了较大的好处:

1.解决了过去老百姓完全自费治疗的状况,在一定程度上缓解了农民因病致贫、因病返贫的问题,减轻了农民的经济负担。

2.改变了农民的就医观念。以往农民没有任何医疗保障,因此患病后或者不看,或只到小诊所看一看。实施合作医疗后,农民看病的情况有了明显的好转。

3.带动了农村卫生事业的整体发展。这次农村合作医疗制度的实施是在国家进一步加强农村卫生工作的基础上,使中央政府和地方财政都加大了对农村基础卫生设施建设和公共卫生的投入,改变了医疗卫生服务条件,扩建了乡镇卫生院、村卫生所,改进了医疗设备。

二、河北省新型农村合作医疗保险存在的主要问题

新型农村合作医疗制度给农民带来的利益是有目共睹的,然而作为一项新制度,其自身也还存在着一些问题。2006年7月,笔者利用暑期社会实践的机会,对河北省张家口、唐山地区的农村合作医疗情况进行了一次专门细致的调查,从中发现了一些问题,主要体现在:

(一)制度设计的问题

1. 起付线设置偏高,难以达到救助效果。

一般乡镇卫生院起付线为100元,县级医疗单位起付线设在500元。在实际调查中,有40%的人(调查数据如表1所示)认为起付线较高,而起付线水平低的乡镇卫生系统又几近瘫痪,难以达到救治效果。这使得农民小病不治疗,扛成大病送医院,大病又治不起,导致贫穷、返贫现象的产生,合作医疗的保障作用难以充分实现。

2. 药品品目及价格未予公开。

新型农村合作医疗是以大病统筹为主,而实际调查也显示了有65%的人认为应该大小兼管,以大病为主。所以从数据上看,新型农村合作医疗是一项合民心、顺民意的制度(如图1所示)。

看起来合乎民心、民意的制度,在实际运行当中并没有发挥它应起的作用,这是因为什么呢?不只在于起付线偏高,也不仅仅是45%的报销比例不科学,而主要是药品品目、价格未予公开,农民根本不知道哪些是合作医疗报销范围内的药品,用药的花费为多少,使得在实际治疗过程中农民无法选择,实际花费很高,但真正报销的部分很少。既没有达到大病统筹的目的,又未能减轻农民的负担。村民王某向我们说道,他住院花费将近5 000元,而实际报销只有100元。

3. 慢性病治疗不给予报销。

在我们调查过程中,很多农民反映:慢性病虽然不需要住医院,但因需长期用药,花销也很大。有关各种慢性病如:心脑血管系统疾病、消化系统疾病、内分泌系统疾病、泌尿系统疾病、呼吸系统疾病、骨骼系统疾病、各类肿瘤术后治疗等尚未制订相应的报销政策,也未给予相应的补偿。那些终年被慢性病缠身的患者的负担依然未能得到减轻。

(二)宣传中的问题

新型合作医疗已经实施了一段时间,但很多村民对其基本情况还是一知半解(如图2),可知,45%的人对合作医疗不是很了解,35%的人知道一点,15%的人知道,仅仅5%的人很清楚。据笔者对宣传工作的调查了解,60%的村民认为宣传工作做得一般,30%的村民认为做得还行,5%的村民认为做得很好,5%的村民认为做得很不好。

宣传不到位,虽然做了大量的工作但是效果不明显。农民对其实施办法的不甚了解,对其带来好处认识不足,导致其对这项利民工程存有疑虑,这些又影响到合作医疗的继续开展,有的村子的参合率甚至出现回落。

(三)运行及管理方面的问题

1. 转诊手续复杂。

调查中一位曾经办过转诊手续的村民向我们谈到,到合作医疗经办机构报销医药费,转诊手续很复杂。首先需要医院出具需转诊的证明,再到合作医疗经办机构开具已参加合作医疗的证明,再转到其他合作医疗定点医院,开具在此治疗的证明。然而,需转院的一般为重病或急病,由于转诊手续复杂有些农民在转诊时便放弃了合作医疗报销的权利,从而挫伤了农民参保的积极性。

2. 机构设置不科学,监管缺乏力度。

经调查得知,合作医疗办公室是合作医疗管理委员会下设的经办机构,负责具体的日程工作,然而,这个经办机构就设在县医院内,虽属于不同的部门,职责不同,但寄人篱下,且有些经办人员又为县医院内部人员,在这种关系的牵制下,难免在监管中出现或多或少的折扣。既当运动员又当裁判员的组织设置本身就不科学,然而又缺少必要的规章制度和审计,使医疗机构有可趁之机。增加农民的服务项目、滥检查、开大处方的现象时有发生,一方面导致农民的负担增加,另一方面又导致合作医疗基金的透支。

3. 账目公开问题。

在调查中(如图3所示),竟然有70%的人不关注账目公开问题,也许正是这样的原因,我们制度的执行者也同样忽略了这个问题,合作医疗基金的使用情况,报销人员及报销金额未作公示,农民参加合作医疗,享受合作医疗保障的权利,全是在朦胧状态或不知情的状态下进行的,这直接导致农民对新型合作医疗的疑虑或排斥,对执行人员及执行过程的不满意。

三、解决对策

针对河北省新型农村合作医疗实施的现状和在实施过程中存在的问题,笔者仅提出一些建议,以供参考:

1.增强宣传引导,做好公示制度,让公民更好地了解这一制度。各乡、镇、县定点医院应向外界公布属于合作医疗报销范围的药品及价格,让患者有选择权、知情权,切实降低参合患者的医疗总费用,也便于医疗机构之间的良性竞争,给患者带来好处。

2.建立疾病预防机制,建立科学有效的参合农民体检制度,不做秀,不走过场,让农民真正得到实惠。虽然每年的体检不可能对所有的参合农户上门体检,但是可以对某些重点人群,譬如妇女、老人、儿童、在校学生等进行体检或对某些传染性疾病进行预防检测。这样做既有利于节约国家医疗资源,同时又有利于广大农民的身体健康,提高农民的身体素质。

3.理顺合作医疗管理办公室的管理体制、强化经办机构的监管职责,县合作医疗管理办公室可成为一个独立的机构,从卫生院独立出来,工作直接对县合作医疗管理委员会负责,业务上接受卫生部门的领导,也可随着城乡一体化的发展,将城镇医保和农村医保联为一体,直属劳动保障部管理,改变现在卫生系统在新型农村合作医疗的管理中既当裁判员又当运动员的情况。

4.健全合作医疗的规章制度。各试点县应按照国家关于新型合作医疗的意见,根据本地的实际情况制定具体的规章制度,约束管理部门的行为。

5.实施组织监督与群众监督相结合。一是实行公示制度,定点医疗机构每月向社会公示合作医疗基金使用情况、报销人数及报销金额。二是审计部门每年对合作医疗基金进行审计。成立由有关部门和农民代表参加的监督组织,定期对合作医疗的实施情况进行监督检查,特别是对医疗基金的筹集、管理和使用情况要进行严格审计。

6.加大政府的投入,增加新型合作医疗的预算,对于贫困地区应该投入更多的资金,发展医疗救助,弥补“保大不保小”的不足,使农民不但通过合作医疗保障大病的治疗,还可以缓解部分贫困农民由于常年小病带来的沉重的家庭负担。

7.进一步完善农村的基础卫生设施建设,逐步形成县、镇、村三级卫生医疗服务网络。鼓励大学生下基层,支援乡镇卫生事业的建设,使几近瘫痪的乡镇卫生系统得以恢复。此外,乡镇卫生院施行直接向厂家统一采购药品,减少中间环节,降低药品进价,加强对药品的购销监管。在此基础上,制定新型农村合作医疗的基本药物目录,实行药品价格公示,强化农民群众对其监督的权利,让农民明明白白看病买药,切实减轻农民负担。

参考文献

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[6]詹晓波.新型农村合作医疗基金管理模式的选择[J].卫生经济研究,2005,(3).

新型医疗保险 篇8

1 对象与方法

1. 1 对象从某市 ( 市区) 承担新农合医疗服务的三级医疗机构中 ( 一甲医院、二甲医院、三甲医院) 各确定1 个医院, 作为入驻调查医院。为了保证样本的代表性, 本调查采用多阶段分层随机抽样方法, 于2012 年7月—2013 年6 月, 每个月蹲守每1 个医院出院结算处, 随机调查经该院住院治疗、现已出院的100 个新农合参保患者。

1. 2 调查方法在文献研究的基础上, 自设计《新型农村合作医疗“过度医疗行为”问卷调查表》, 有12 个问题, 其中11 个问题由新农合参保患者回答, 1 个问题由医院住院结算处工作人员填写。调查内容主要包括新农合参保患者的基本信息、有无过度医疗经历、过度医疗基本形式、过度医疗费用多少、住院费用情况 ( 人均住院费用、检查费用、药品费用、治疗费用和人均自费金额等) , 以及遏制“过度医疗行为”的措施。有关过度医疗行为方面的信息, 主要是通过对新农合参保患者住院治疗经历和主观体验的询问调查来获取。实际共发放《新型农村合作医疗“过度医疗行为”问卷调查表》3 600 份, 由调查对象亲自填写或委托调查人员填写, 调查人员不得诱导。回收有效问卷3 496 份, 其中, 一、二、三级医院分别回收969、1 161、1 366份, 有效回收率达97. 11%。

1. 3 统计方法调查数据的录入统一采用Excel 2003软件, 由参与驻院调查的本科生进行双人重复录入及核查, 保证数据的准确性和逻辑有效性; 数据的统计分析采用SAS 9. 1 软件; 计数资料统计描述用百分率 ( %) 表示, 3 组间比较用 χ2检验; 以P < 0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 过度医疗在新农合中存在状况在3 496 份有效问卷中, 有2 315 例 ( 一至三级医院分别406 例、813例、1 096 例) 出院患者回答有过度医疗行为, 占66. 22% ; 1 181例回答没有, 占33. 78% 。分析过度医疗行为, 1 758 例是医方直接安排或诱导形成的, 占75. 94% ; 557 例是患者及其家属自主意愿引起的, 占24. 06%。

2. 2 新农合过度医疗形式及其主要项目所占比例经统计, 过度医疗形式包括过度检查2 271 例占98. 10%; 过度用药2 261 例, 占97. 67%; 过度治疗2 299 例, 占99. 31% 。过度医疗项目前6 位的是: 检验套餐化2 060例 ( 88. 98%) , 提高护理等级1 204例 ( 52. 01%) , 延长住院时间1 134 例 ( 48. 98%) , 大剂量使用抗生素1 065例 ( 46. 00%) , CT、MRI和彩超检查972 例 ( 41. 99%) 和辅助用药繁多949 例 ( 40. 99%) , 见表1。

2. 3 新农合过度医疗前6 位项目按医院级别比较过度医疗前6 位项目所占比例, 三甲医院显著高于一甲医院 ( P <0. 01) , 也高于二甲医院 ( P <0. 01) ; 而二甲医院高于一甲医院 ( P < 0. 01) , 见表2。三甲医院CT、MRI和彩超检查所占比例为781 例, 明显高于二甲医院 ( P <0. 01) , 而一甲医院没有此项目。

2. 4新农合过度医疗费用集中档次及其按医院级别分析经统计, 过度医疗费用主要集中在< 500 元档次; 其中: 过度检查为1 586 例, 占68. 1%; 过度用药为1 463 例, 占63. 20% ; 过度治疗为1 192 例, 占51. 49% 。过度医疗费用0 ~ 500 元档次所占比例, 三甲医院明显高于一甲医院 ( P <0. 01) , 也高于二甲医院 ( P <0. 01) ; 而二甲医院高于一甲医院 ( P < 0. 01) , 见表3。

2. 5 新农合过度医疗监管举措统计结果经统计, 过度医疗监管举措, 按新农合参保患者认可比例由高至低是: 医务人员收入与住院费用脱钩3 319 例 ( 94. 94%) , 抑制防御性医疗行为3 182 例 ( 91. 02%) , 国家制定“疾病诊疗规范”3 176 例 ( 90. 84%) , 成立第三方“疾病诊疗咨询中心”2 796 例 ( 79. 97%) , 以及建立有效的社会监督机制2 484 例 ( 71. 05%) 。

3 讨论

本调查结果显示, 新农合住院患者普遍产生了过度医疗, 且多数是由医方直接安排或诱导形成, 少数是患者及其家属自主意愿引起的。过度医疗是指“由于多种原因引起的、超过疾病实际需要的、诊断和治疗的行为过程”。其基本特征是: 诊疗手段超出疾病诊疗的根本需求, 不符合疾病发生、发展与转归的规律和特点; 与基本诊疗需求无关的过度消费超出当时个人、社会经济承受能力和发展水平[4]。医生过度医疗行为产生的原因, 一个是为了追求经济利益, 其源头为现行医疗体制和社会分配模式; 另一个是为了避免自身陷入不必要的医疗纠纷和诉讼, 采取防御性医疗, 提供各种不必要的检查、化验、药物、专家会诊和转诊等过度医疗服务[5]。

本调查结果还显示, 新农合过度医疗形式包括过度检查、过度用药和过度治疗; 这说明过度医疗行为可以出现在住院诊疗的每一个环节。这一结果同时说明, 过度医疗前6 位的项目是检验套餐化、提高护理等级、延长住院时间、大剂量使用抗生素、CT、MRI和彩超检查和辅助用药繁多。前6 位项目所占比例, 三甲医院明显高于一甲医院和二甲医院; 而二甲医院高于一甲医院。表明医院级别越高, 检查设备、药品配备和治疗手段越丰富, 在利益驱使和规避风险的机制作用下, 更方便、更容易产生过度医疗行为[6]。

本调查结果进一步显示, 过度医疗费用集中在0 ~ 500元档次, 三甲医院所占比例明显高于一甲医院和二甲医院, 而二甲医院高于一甲医院。这表明, 医院级别越高, 过度医疗费用越高。一个新农合患者, 在一次住院过程中, 若同时遇到过度检查、过度用药和过度治疗, 他的过度医疗费用有可能达到1 500 元之多, 势必加剧新农合患者“看病难、看病贵”的困境[1-2]。

本调查结果显示, 治理过度医疗, 必须政府主导, 多管齐下, 多方法并举, 才能真正遏制过度医疗的源头与行为过程。新农合患者认可度较高的监管举措有[6-7]: ①医务人员的收入与患者住院费用脱钩, ②抑制防御性医疗行为, ③由国家卫生行政主管部门制定常见病、多发病“疾病诊疗规范”或临床路径, 并由国家监督执行, ④由第三方成立“疾病诊疗咨询中心”, 为新农合患者服务, ⑤建立有效的社会监督机制。建议有关方面试一试, 可能会产生有效共鸣。

总之, 在新型农村合作医疗运行过程中普遍存在过度医疗行为, 政府应采取科学、合理、有效的监管办法, 遏制过度医疗行为的发生。

摘要：目的 对十堰市新型农村合作医疗 (新农合) 过度医疗及其产生原因和费用进行调查, 探讨预防过度医疗发生的措施。方法 通过自设计《新农合“过度医疗”问卷调查表》, 于2012年7月—2013年6月, 随机调查3 600个新农合出院患者的过度医疗相关信息, 并对其进行比较分析。结果 ①66.22%新农合出院患者产生了过度医疗, 其中75.94%由医方直接安排或诱导, 24.06%是患者及其家属自主意愿引起的。②过度医疗形式包括过度检查、过度用药和过度治疗;过度医疗前6位项目所占比例, 三甲医院明显高于一甲医院 (P<0.01) 和二甲医院 (P<0.05) ;而二甲医院高于一甲医院 (P<0.01) 。③过度医疗费用集中在0500元档次;三甲医院所占比例明显高于一甲医院 (P<0.01) 和二甲医院 (P<0.01) ;而二甲医院高于一甲医院 (P<0.01) 。结论 在新农合中普遍存在过度医疗行为, 政府应采取合理的监管办法, 遏制过度医疗行为的发生。

关键词：过度医疗,对策,新型农村合作医疗

参考文献

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新型农村合作医疗问题探讨 篇9

关键词：赣州；新农合；参合率

赣州市是江西省面积最大的地级城市，常住人口800余万人。赣州市自2003年建立了新型农村合作医疗制度（简称新农合），已经取得了不错的成效。农村新农合运行机制基本确立，农村居民看病问题得到初步解决，因病致贫的情况得到了明显缓解，农村医疗卫生工作有了很大的进步。同时，新农合的落实还存在一些急需解决的问题。

一、赣州市新农合面临的问题

1.重视程度不够，管理措施不当。赣州市部分区、县党委、政府相关部门对新型农村合作医疗认识不足，对相关政策理解不到位，对农民医疗问题重视不够，导致农村合作医疗没有被放到重要的位置上。党委、政府工作涉及农民医疗保障的内容较少，而且缺乏切实可行、可操作性的配套措施。另一方面，农民本身对于新农合政策不够了解，小农意识较为严重，只关注医疗资金补助，对权利维护流程和手续不熟悉。还有部分村民对农合的可靠性产生怀疑，对医疗政策心存顾虑，合作医疗意识淡薄，认为没必要参加新农合。

2.流动人口多，参合难度大。部分乡镇规定具有本县农村户口的村民才能参加新农合，而且要在年底之前将费用交齐。调研结果显示，目前没有参加新农合的人还很多，分四种情况：第一种是对新农合制度不了解，犹豫是否要参加新农合的；第二种是愿意参加新农合但是属于非农业户口；第三种是家庭主力在外打工，错过了参加新农合的机会；第四种是刚搬过来的村民，户口不在当地，不能参加。

3.过分追求参合率，其实际效用难以发挥。卫生部要求，农民参合率达不到70%，该项政策无法执行，赣州市政府部门将70%的参合率作为底线，各区县要达到这个水平才会得到财政补贴。因此，一些地区为了完成指标和提高参合率，将责任下放，这样就无形中加重了基层干部的压力，基层干部为了完成任务对农民软硬兼施，这种过分注重参合率的方式很盲目，也容易引起农民的不信任。

二、赣州市新农合改进措施

1.加强宣传力度，提升广大农民的维权意识。农民缺乏认识和了解是新农合发展受到制约的一个重要因素，因此，在广大农民中间做好新型农村合作医疗制度的宣传工作十分必要。当地卫生相关部门要加强新农合的宣传力度，宣传内容要涉及新农合的宗旨，新农合的实施规范、新农合的典型案例，让农民了解自己的权利与义务，以及新农合报账的程序和流程，定期组织农民进行新型农村合作医疗制度法律法规的学习，加强其维权意识。

2.加强相关部门的组织领导。一方面，赣州市各级政府要尊重广大农民的合法权益，建立新农合的政绩激励机制，领导干部要重视农村医疗问题，基层政府向农民提供公共服务的职能要加强，合理使用合作医疗的管理费用。另一方面，监督部门要加强监督，建立完善的监督管理机制，完善信息披露制度，保证广大农民对合作医疗的知情权和监督权，发动全体农民对政府行为进行监督，保证农民代表参与制度的管理。此外，政府和相关部門要按照精简、能效的原则，建立协调的监督管理体系，克服管理上的松散状态，使医疗组织管理机构根据当地的实际情况选择合适的医疗保障模式。

3.改善农村医疗卫生环境。一方面，加大基础设施建设，加强乡、镇、村卫生室的建设，政府和相关部门要给予资金支持，保证公立卫生院的资金供应；加大软件建设，对在职医护人员进行定期培训，提高医护人员水平，还要加强医德医风教育。另一方面，整合资源，完善农村医疗服务网络，加强卫生工作管理，发挥农村卫生网络的功能，推进卫生服务管理一体化。此外，要有效控制医疗费用，建立方便农民看病的定点机构，行医要规范化；药品流通和药品消费环节要抓好，并做好农村药品物流配送的监督；提高基层医疗机构服务水平，建立转诊制度；明确医方、患方、付费方的权利和义务，形成相互制衡的关系；建立健全医疗救助制度，通过各级政府或社会资助，解决农村五保户和贫困家庭看病的困难。

赣州市新型农村合作医疗制度自建立以来为保障农民获得卫生服务，缓解农民就医压力做出了突出贡献。针对存在的问题，积极采取相应的解决措施，才能进一步建立深刻化、特色化、专业化的医疗保障模式，加快农村合作医疗的发展步伐，促进赣州市可持续发展。

参考文献：

[1]任刚，付晓光，汪早立.关于国家扶贫开发工作重点县新型农村合作医疗制度建设的几点思考[J].中国卫生经济，2010，29（2）：29-31.

新型医疗保险 篇10

但是在不断增加财政补助和个人参保费用的同时，我区参保人员住院费用也呈逐年上升趋势，极大地增加了城乡居民的医疗负担，每年人均医疗费用增加值达到了10%。近年来，随着医疗保险工作的深入开展，补偿比例逐年提高，参保人员的次均住院费用也随之提高。过快的住院费用增长和过快的住院人数增加必将拖累合作医疗工作的发展。分析我区新型农村合作医疗工作的历程，从2004年区外医院就诊人数占全区住院人数的1/3，三级医疗机构均分的局面，到2007年度各级医疗机构住院人次所占比例为镇级医院34%，区级医院41%，区外医院25%，直到2008年区、镇两级住院人数占到82%，区外占18%，这充分体现了镇级医疗机构为基底，区级医院为龙头，区外医院为补充的合作医疗新格局。适当的控制和引导病人的就医流向对我区城乡居民合作医疗保险的健康发展有着至关重要的作用。虽然区外就诊人数减少，但是人均费用的居高不下，始终对我区的医疗保险有很大的影响。由于新型农村合作医疗工作的开展和保障力度的不断加大，参保农民敢看病、看得起病。从2004年度总住院人次数2.2万人次，到2008年度的3.56万人次，每年住院人次数都增长近10%，面对日益增长的医疗需求，控制住院费用成为保障我区新型农村合作医疗工作首要任务，从2008年开始我们制定了一系列的措施并取得了一定的成效。

元

1 具体措施

1.1 控制参保人员单次住院费用的增长

从表1历年的费用情况可以看出，各级医疗机构的费用都有较明显的增长，结合周边地区的医疗费用情况，我区的人均住院费用远远高于全国4 700元的水平，也高于周边发达地区1 500元左右。控制医疗费用的增长是目前减轻农民医疗负担和新型农村合作医疗基金安全的关键环节。我们采取了以下措施：一是和区内各定点医疗机构签订目标责任书，2008年、2009年连续2个年度人均住院费用考核都参照2007年度平均水平，保持一定的稳定性。如某单位平均住院费用超过2007年的水平，可以采取扣发保险金的办法，在全年最后一笔给付的保险金中按照比例扣除，目前已经实施。二是适时采取医院双向转诊的办法。建立农保转院的医疗集团，部分病人在选择区级医院就诊以后，在手术后3天或者治疗稳定以后转出区级医院到相对应的镇卫生院继续治疗，在方便家属照顾的同时减轻医疗费用的压力。针对病人对镇卫生院的医疗技术的不信任，采取倾斜政策，考虑在转诊病人费用结算方面在转出区级医院的时候只记账不结账，病人在镇卫生院出院的同时进行结账和补偿，补偿比例可优惠享受镇级医院的补偿比例，结账后由卫生院和区级医院进行住院费用的内部结算。这样可以减少部分后续治疗费用同时增加病人的实际补偿比例。三是部分淡化住院病人药占比的考核。控制药占比的出发点本来是想减轻病人的医疗费用支出，但是在实际操作过程中，由于病人尤其是内科病人的特殊性，医生为了降低药占比，重复检查，过多的使用高费用的检查手段，实质上是加重了部分病人的负担。

1.2 控制转诊

2008年我区的城镇医保和常州市12家医疗机构实行双向转诊，按照我区新型农村合作医疗运行情况，市级医疗机构的费用过高和可报销比例过低直接影响着我区新型农村合作医疗基金运行的安全，只有进一步控制病人的盲目转诊才能更好地解决看病贵的问题。我们要做好病人转诊的宣传工作，化解由于城镇医保双向转诊造成的影响，门诊医生作为接触病人的第一人，要熟悉我区的农村医保政策，给病人清楚的解释;发放宣传资料，使参保人知晓政策，利用好政策。同时大幅度调整镇级住院病人补偿比例，直接调整为起付线以上报销70%。

1.3 合理调整补偿比例

按照常州市政府的要求及时调整收费标准，适时合理调整补偿比例，使广大参保群众享受到更多的补偿。到2010年我区新型农村合作医疗人均筹资总额达到260元，在保证基金不赤字的情况下将更多的补偿给参保人。

1.4 严格定点医院的管理，进一步提高可报销比例

在总医疗费用固定的情况下，提高可报销比例就意味着农民可以得到更多的报销，通过考核医疗机构，控制目录外药品的使用。推行目录外药品使用签字告知制度，各业务科室年度、月度考核制度对新型农村合作医疗的健康发展有着深远的意义。同时规范医院的医疗行为，从合理检查、合理收费和合理用药方面着手，减少不必要的费用支出，控制病人出院带药，规定出院带药不超过3个品种，用量不超过3天，特殊病人不超过1周。

2 成效

从2008年上半年控制前人均费用为7 691元至下半年开始控制费用后至2009年1—4月为6 836元，人均费用下降11%，取得了明显的成效。2009年度镇级医院住院病人明显增加，直接带来的就是医疗保险费用支出的减少。

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由表2可见，2009年度前4个月镇级医院住院病人占总住院病人的42%，镇级住院补偿占总补偿的25%，区镇两级住院人次数占82%，补偿金额占77%，比2008年度的镇级住院病人的33%，镇级住院补偿占总补偿的15%，区镇两级住院人次数占77%，补偿金额占70%有明显的提高。住院选择医院的变化导致了医疗费用的进一步下降。医疗费用的下降，没有引起人均补偿金额的下降。由于镇级医院补偿的调整，镇级住院人数的增加，全区人均补偿金额和2008年持平，实际补偿比增加5%，达到了37%，农民的医疗负担进一步减轻。

3 讨论

新型农村合作医疗作为国家新医改方案中的一个重要组成部分受到广泛的关注，尤其是参保人员关心自己的受益情况，卫生部门作为管理方要考虑参保人、政府和医院三方利益的平衡，努力做到三方满意，还有很多工作需要做。目前，各地探讨的新型农村合作医疗付费方式很多，也取得了一定的经验，其实无非是在保证基金逐步增长的基础上，在保证基金不亏损的前提下，怎样把基金运作好，在减轻参保人员就医负担的同时，促进医疗机构稳步发展。目前我们可以采取的方式主要有：

3.1 采取后付费方式，约束医疗机构的行为

后付费虽然对医疗机构的资金运转会产生一定的影响，但是它的作用还是很明显的，通过支付前的检查，可以在结算的过程中进行费用的扣发，对医院有震慑力。

3.2 采取单病种付费，控制医疗费用上涨

目前，很多地方采取了单病种付费的方式，取得了一定的成效，但是由于疾病发展的不确定性和医生的判断力，实行时问题很多，举个例子，如果一个急性阑尾炎患者入院，医生可以诊断为急性阑尾炎，也可以诊断为伴腹膜炎，也可以诊断为穿孔，怎样用统一的标准进行费用核算是管理者遇到的首要问题，整个诊疗过程医生的权利太大，会导致方案实施的困难。

3.3 总额分担方式

一个地区按照人口进行基金分割是目前有些地方采取的措施，这对总基金的风险控制有很大的益处，但是如果一个地区发病率提高，将导致保障水平的下降，实际是政府把风险转嫁给全体参保居民，也容易引起地方运作部门的腐败。